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La impedanciometría: Consideraciones Pediátricas. Lic Mariana Maggio De Maggi Fonoaudióloga- Programa Infantil Phonak 1. Introducción y Fundamentos

Entre un 70% y un 90% de los niños experimentarán pérdidas auditivas de tipo conductivo fluctuante debido a la otitis media con efusión en los primeros dos años de vida (CWGCH, 2005). En los niños que además presentan una pérdida auditiva de tipo neurosensorial el diagnóstico temprano y preciso de los problemas de oído medio es fundamental para lograr, a través del tratamiento adecuado, un máximo aprovechamiento de su capacidad auditiva residual. En este momento la técnica no invasiva más eficaz para estudiar la funcionalidad del oído medio es la que se realiza a través de la medición de la impedancia acústica conocida como impedanciometría. La impedanciometría es un medio objetivo de medir la integridad y función del mecanismo auditivo periférico. A través de ella se puede determinar: la presión existente en el oído medio, la movilidad de la membrana timpánica, la función de la trompa de Eustaquio, la movilidad y continuidad de los huesecillos de la cadena osicular y los umbrales del reflejo acústico y su dinámica. Ello derivará en las correspondientes implicaciones clínicas que se detallarán más adelante. El empleo de la impedanciometría para la exploración clínica del mecanismo auditivo fue propuesto originalmente por Metz en 1946 y desde entonces se utiliza en los países escandinavos. A partir de la publicación de los trabajos de Jerger en el año 1970 donde se presenta una nomenclatura para clasificar los distintos resultados es cuando se difunde su uso de forma más generalizada (Northern y Downs, 1991). El término impedancia se refiere a la resistencia ofrecida por un sistema al paso de una corriente energética a través de él y hace alusión a la energía rechazada, mientras que la facilidad con la que un sistema permite el paso de la energía se denomina admitancia y está relacionada con la energía que este acepta. Por definición la admitancia o compliáncia es lo opuesto de la impedancia. El término que relaciona ambos conceptos y se refiere tanto a la energía aceptada como a la rechazada es el de inmitancia. El equipo con el que se efectúa la impedanciometría acústica es el impedanciómetro.

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Impedanciómetro o Medidor Electroacústico de Impedancia. Obsérvese la sonda microfónica en el CAE provista de sus tres orificios de acceso: a) del parlante que envía el tono de sonda de 220 Hz proveniente del oscilador, b) del sistema productor de presiones mediante una bomba y su correspondiente manómetro, c)del micrófono receptor para comparar el nivel de la presión sonora en el recinto hermético comprendido entre el tímpano y el extremo de la sonda microfónica con respecto al voltaje del puente de impedancia (Adaptado y reproducido de Northern y Downs, 1991.) Básicamente el impedanciómetro cuenta con una unidad central, una cánula o sonda microfónica, una pantalla donde se puede visualizar el curso de la prueba y un sistema de registro e impresión de los resultados. Dicha sonda microfónica, que debe ocluir herméticamente el conducto auditivo externo, presenta tres orificios. A través de uno de ellos se hace llegar al oído un tono de sonda de frecuencia constante con un nivel acústico situado entre 55 y 65 dB HL, en el valor máximo, para evitar el riesgo de desencadenar el reflejo estapedial. Esta frecuencia deberá seleccionarse en base a la edad del paciente. En los niños mayores de 7 meses es apropiado el uso de la frecuencia 226 Hz. Para niños menores de 7 meses debe utilizarse la frecuencia 1000 HZ (Ver apartado Timpanometría de alta frecuencia) El segundo orificio de la sonda microfónica corresponde a un dispositivo de presión aérea o bomba de aire capaz de generar presiones positivas, negativas o iguales a la presión atmosférica, en el espacio herméticamente cerrado por el extremo de la sonda. El tercer orificio comunica con un micrófono receptor que mide el nivel de la presión sonora de la reflexión del tono de prueba en el conducto auditivo. Este valor es inversamente proporcional a la energía sonora absorbida por el sistema y está determinado por la compliáncia o elasticidad de la membrana timpánica y la integridad del sistema del oído medio. El conjunto de pruebas impedanciométricos comprenden el estudio de: -La impedancia acústica o compliáncia estática -La impedancia dinámica - valorado a través de la timpanometría- -El reflejo acústico estapedial

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Desde el punto de vista clínico, y en base a los mismos principios de la impedancia dinámica, también puede estudiarse la funcionalidad de la Trompa de Eustaquio a través de las Pruebas de Función Tubárica. 2. Impedancia acústica o compliáncia estática La impedancia acústica es la resistencia que opone el sistema timpano-osicular al paso de la energía acústica. Se expresa en Ohms u ohmios acústicos y está determinada por la relación entre distintas variables tales como el rozamiento o fricción (R), que se produce en los ligamentos y músculos de la cadena osicular y tímpano ante su movilización, la frecuencia (f) en Hz del estímulo utilizado, la masa (M) relacionada con el contenido del oído medio –representada principalmente por el peso de la cadena osicular- y la rigidez (K) del sistema, determinada por la platina del estribo que debe vencer la resistencia del líquido contenido en los conductos cocleares . La fórmula que determina la impedancia acústica (ZA) del sistema osicular es:

De esta fórmula se deduce que la impedancia acústica aumenta con el rozamiento, la masa o la rigidez del sistema. Mientras el rozamiento es una variable independiente, la masa y la rigidez están inversamente relacionadas entre sí y son dependientes de la frecuencia. De esta manera al aumentar la frecuencia aumenta la masa pero disminuye el efecto de la rigidez. El Impedanciómetro funciona en base a la técnica del puente electroacústico de impedancia. Esta se basa en el principio de que el nivel de presión sonora (NPS) está dado en función del volumen de una cavidad cerrada. Así dado un estímulo sonoro de intensidad y frecuencia conocida en una cavidad cerrada, a medida que esta disminuya en volumen (en cm3) aumentará el NPS (en dB) con una relación precisa. Debido a ello, a partir de la captación de la energía sonora en el interior de la cavidad creada entre la extremidad de la sonda microfónica y la membrana timpánica se transforma esta intensidad en dB en cm3 lo que permite su interpretación. Así un sistema con alta impedancia reflejará una mayor resistencia al paso del sonido, un menor volumen y menor movilidad. La determinación práctica de la impedancia acústica exige la realización de dos mediciones de volumen equivalente con el tímpano en dos condiciones específicas considerando la compliáncia. La primera medición (C1) se realiza estando el tímpano sometido a una presión de +200 mm de H2O, en la que presenta una compliáncia mínima. Esta medición determina el volumen físico del conducto auditivo externo (medido desde el extremo de la sonda microfónica a la cara externa del tímpano en esa posición) y será en parte dependiente de la colocación de la sonda microfónica. Si la membrana timpánica está intacta, el volumen estimado a +200 mm de H2O debe promediar 0.7 cm3 en niños y hasta 1.1 cm3 en varones adultos. Si la membrana timpánica está perforada, el volumen estimado será mayor de 2 cm3 en niños y mayor de 2.5 cm3 en adultos La segunda medición (C2) se efectúa en el punto de máxima compliáncia del tímpano. Para obtener la compliáncia estática del oído medio deberá restarse el valor C1 al C2 en cm3, es decir: C2-C1. El resultado en cm3 se tansforma a través de una tabla de conversión en ohmnios acústicos en una relación inversamente proporcional, a mayor compliáncia menor impedancia y viceversa. La compliáncia estática o impedancia acústica es la prueba menos informativa de toda la batería de impedancia debido a la superposición de los valores de normalidad según las diferentes edades y patologías. Aplicaciones clínicas:

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Como pauta general puede decirse que el oído medio se considera anormalmente rígido con una compliáncia estática inferior a 0,28 cm3 de volumen, y demasiado fláccida cuando supera los 2,5 cm3.

3. Impedancia Dinámica – Timpanometría

Es el estudio de las variaciones de la compliáncia en función de alteraciones artificiales del sistema tímpano-osicular. A través de la modificación de la presión del aire en el conducto se somete al tímpano a presiones de aire variables, positivas y negativas, medidas en decaPascales (daPa) o milímetros de agua (mmH2O) (1 decapascal =1,02 mm H20) y se anotan las variaciones simultáneas de la compliáncia en ml o cm3.

El máximo de flexibilidad timpánica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpánicas están equilibradas, es decir cuando la presión en el conducto auditivo externo es igual a la presión existente en la caja timpánica.

a. Realización práctica de la prueba. La sonda microfónica, provista de una oliva, se introduce en el conducto auditivo externo. El cierre debe ser hermético y esto se comprueba mediante la estabilidad de la aguja del manómetro conectado a la bomba, para una presión positiva de +200 mm de agua o daPa. A continuación se reduce progresivamente la presión hasta llegar a -400 mm de agua; esta reducción puede realizarse en forma manual o automática, según las características del equipo. Se van registrando entonces las variaciones en la compliáncia según las modificaciones en las diferentes presiones. Estas variaciones se representan en un eje de coordenadas llamado timpanograma en cuya abscisa se valoran las variaciones de presión, desde +200 a - 400 mm de H2O, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes y decrecientes de la compliáncia en ml o cm3.

b. Valoración de los Resultados

La evolución de la distensibilidad, según las modificaciones de la presión, refleja de manera simultánea los siguientes factores:

- La facilidad de movimiento de la cadena a través del tímpano;

- El estado funcional propiamente dicho de la cadena de huesecillos;

- El estado de la caja timpánica.

Cuando el tono de sonda es de 220 Hz, predomina la influencia de los factores relacionados con la movilidad (rigidez), mientras que en la utilización de tonos más agudos (660 y 1000 Hz) tiene mayor influencia la masa.

Se definen así, una serie de gráficas tipo denominadas generalmente según la clasificación alfabética de Jerger (1970)

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Timpanograma Tipo A= Oído normal

La curva dibujada presenta un pico agudo de máxima compliáncia en la zona central, próxima a la presión O mm de H2O o daPa. Existen discrepancias en cuanto a qué presiones se consideran normales cuando hablamos de niños. Diversos autores han hecho estudios observando umbrales audiométricos y otoscopías normales entre los +50 a los -170 mm de H2O. Por regla general se considerarán como valores normales en niños aquellos comprendidos entre los + 50 hasta los -150 mm de H2O pero siempre deberá considerarse la situación clínica y otras posibles circunstancias (Northen &Downs, 1991).

Un timpanograma normal indica que el sistema del tímpano y los huesecillos funciona sin alteración alguna, pero no implica audición normal.

Timpanograma Tipo As= Fijación de la cadena osicular, otoesclerosis o tímpano esclerosis

El pico de máxima compliáncia queda centrado pero disminuye su amplitud en relación a la movilidad de la membrana timpánica normal. No es muy frecuente en niños.

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Timpanograma Tipo Ad= Desconexión

Se observan grandes cambios en la compliáncia ante mínimas variaciones de presión. Incluso en ocasiones el pico de máxima compliáncia se va de rango. Este tipo de curva se observa ante interrupciones de cadena osicular o membranas timpánicas con una gran superficie monomérica.

Timpanograma Tipo B= Contenido en OM

Se caracteriza por una curva plana, con escasa o nula compliáncia ante la variación de las presiones. No se obtiene un pico definido de máxima compliáncia. Es indicación de que existe contenido en el oído medio que impide o dificulta el desplazamiento de la membrana timpánica y aumenta la impedancia. Este contenido puede ser de distinta naturaleza (mucoso, purulento, epitelial, malformaciones, etc.). También se observa este tipo de curva en casos de conductos obstruidos por tapones de cerumen, en tímpanos perforados o con tubos de ventilación no obstruidos con la salvedad de que para poder determinar estos casos es necesario observar la compliáncia estática.

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Timpanograma Tipo C= Disfunción tubárica

El pico de máxima compliáncia se desplaza hacia la zona de las presiones negativas, más allá de los -100/150 mm de H2O. Este tipo de curva puede estar asociado con la presencia de líquido en la caja timpánica, en ese caso puede haber una disminución en la amplitud de la curva, pero la presencia de un pico implica que aún existe cierta movilidad de la membrana timpánica. Sin embargo, Bluestone y cols. En 1973 (Northern y Downs, 1991) comunican una baja incidencia de presencia de líquido en oído medio en niños con timpanograma tipo C a quienes se les practicaron miringotomías.

Timpanograma Tipo D =Tímpano cicatricial o bimérico:

Se presentan dos picos de máxima compliáncia debido a la diferencia en la masa y elasticidad de la membrana timpánica, por ejemplo en el caso de una perforación cerrada por una membrana monomérica. En este caso se considera como presión del oído medio a la más positiva.

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Timpanograma Tipo P

El pico de máxima compliáncia se encuentra en las presiones positivas. Este tipo de curvas suelen presentarse en casos de otitis media aguda.

La presencia de oscilaciones en el trazado corresponde a menudo a simples temblores musculares. Cuando estas oscilaciones se localizan exclusivamente en la pendiente de ascenso, ello puede corresponder a la existencia de un elemento vascular en la cavidad del oído medio (por ejemplo, tumor glómico que se ha extendido hasta esta zona y cuyas oscilaciones son entonces sincrónicas con el pulso). Cuando las oscilaciones son sincrónicas con la respiración, pueden corresponder a una trompa patulosa.

Al margen del empleo de estas categorías para referirnos a los distintos tipos de curvas es importante contar en cada caso con la reproducción de la curva timpanométrica indicando la presión en la que se produce el pico de máxima compliáncia –si lo hubiera- indicándolo como Presión en Oído Medio o POM y así poder valorar su configuración.

Todo esto debe complementarse con la observación otoscópica del estado de la membrana timpánica. Con respecto a la utilización del otoscopio neumático cabe señalar que las presiones aéreas utilizadas con este instrumento son mucho mayores a las que utiliza la impedanciometría por lo tanto puede dar lugar a falsos negativos indicando movilidad timpánica que luego no se demuestra en la timpanometría.

c. Timpanometría de alta frecuencia Existe evidencia de que la timpanometría con tonos de baja frecuencia (226 Hz) antes de los 8 meses de edad puede dar como resultados falsos negativos, siendo insensible a la presencia de fluido en el oído medio. En un principio se sugirió que esto se debía a la flexibilidad en las paredes del conducto auditivo externo en los bebés y que esto podía causar un falso pico y enmascarar la reducción en la compliáncia del tímpano (Paradise et al 1976), pero actualmente se trabaja sobre la hipótesis de un mecanismo dinámico más complejo que hace que se genere ese pico ante el uso de bajas frecuencias (Holte et al, 1990). Es por eso que se recomienda que en niños menores de 7 meses (de edad corregida en caso de prematurez) se utilice como tono de sonda a la frecuencia 1000 Hz. Quizás este criterio pueda extenderse en el futuro hasta los 13-24 m (Purdy & Williams). Sin embargo la utilización de esta frecuencia no es apropiada para los niños mayores ni para los adultos ya que se aproxima a la frecuencia de resonancia de las estructuras del oído medio lo que puede generar una variedad de picos de difícil lectura. Por el contrario el oído en el oído de

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los bebés donde predomina el componente de masa, es la utilización de las bajas frecuencias la que genera resultados confusos. Los nuevos impedanciómetros que permiten la utilización de tonos de sonda de mayor frecuencia utilizan como unidad de medida de la compliáncia al micromho o mmho. Debido a la gran variabilidad en la forma de los timpanogramas no es posible aplicar la clasificación de Jerger a las timpanometrías realizadas con altas frecuencias. Por esta razón se utilizan dos criterios de clasificación:

1) La presencia o ausencia de pico: normalidad ante la presencia de un pico o dos y sospecha de efusión ante un trazado plano.

2) Los valores absolutos de compliáncia: los parámetros de normalidad variarán según la edad –corregida-. Estos valores aún necesitan ser contrastados y se siguen realizando investigaciones al respecto pero inicialmente se ha establecido que valores ‹ 0.2-1.0 mmho son indicativos de efusión.

Implicaciones Clínicas La utilización de la Impedanciometría de alta frecuencia en los bebés de hasta 7 meses es necesaria para descartar los falsos negativos.

Comparativa de timpanometrías efectuadas en un mismo oído en un niño de 2-3 meses con distintas frecuencias de sonda. Nótese que mientras para la frecuencia 226 Hz se registra una timpanometría normal, no sucede lo mismo cuando se utiliza la frecuencia 1000 Hz. (Extraído y adaptado de Purdy & Williams).

4. Estudio del Reflejo Estapedial o Acústico Facial

La tercera serie de pruebas de impedancia consiste en la determinación del nivel sonoro de umbral capaz de producir una contracción en los músculos del oído medio, principalmente en el músculo del estribo y el estudio de su dinámica. Este mecanismo se produce de forma refleja ante un sonido de alta intensidad, por encima de los 70 a 100 dB del umbral auditivo (Metz, 1952; Jepsen 1963 en Northen & Downs, 1991). Su función es, a través de la rigidez que produce en la cadena osicular, aumentar la impedancia del sistema y así atenuar el nivel de intensidad que llega al oído interno, ejerciendo de esta manera un efecto protector. El arco reflejo acústico facial está constituido por una vía aferente que recibe el estímulo acústico (VIII par craneal, Nervio Coclear) y una vía eferente (VII par craneal, Nervio Facial) que ejecuta la contracción muscular.

La estimulación del oído sigue la vía acústica, que a nivel de la segunda neurona (núcleo coclear ventral) no sólo envía información a la tercer neurona del oído ipsilateral sino que también envía fibras a la tercer neurona contralateral (Núcleo olivar superior). A partir de allí, a través de la sustancia reticular ambos centros se comunican con los núcleos del

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nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. Por esta razón la estimulación de un sólo oído da una contracción de los músculos del estribo a nivel de los dos oídos efectores.

Una estimulación acústica unilateral a una intensidad superior a los 70 dB sobre el umbral desencadenará el reflejo acústico-facial o estapedial en ambos oídos.

A través de la medición del reflejo de forma ipsi y contralateral y del análisis de sus diferentes constituyentes es posible el diagnóstico topográfico de las estructuras afectadas.

a. Umbral del Reflejo

Para la determinación del umbral del reflejo estapediano debe considerarse el umbral auditivo del oído estimulado. La sonda que registra el cambio de impedancia producido por el reflejo recoge la respuesta del oído indicador. En el reflejo ipsilateral se envía el estímulo y se registra la respuesta en el mismo oído a través de la sonda microfónica. En el reflejo contralateral se envía el estímulo a un oído por el auricular y registra la respuesta en el otro con la sonda microfónica. Los umbrales contralaterales suelen ser mayores a los ipsitlaterales.

Debe comenzarse a una intensidad de 70 dB e ir subiendo en pasos de 5 dB hasta registrar el reflejo, según el máximo rendimiento del equipo y las manifestaciones de molesta del niño, cuidando de no considerar como respuesta posibles artefactos producidos por sus movimientos.

Todo esto debe realizarse en el punto de máxima complacencia de la membrana timpánica, es decir a la presión del oído medio.

b. Análisis de los resultados

Audición normal: Cuando el oído estimulado posee umbrales audiométricos de 0 dB en las frecuencias 500 a 4000 Hz, y el oído indicador presenta una timpanometría normal, el reflejo se registra entre 70 y 100 dB sobre el umbral auditivo de cada una de dichas frecuencias utilizadas a su vez como estímulo.

Anacusia del oído estimulado: en caso de cofosis del oído estimulado, el reflejo estapediano está ausente.

Hipoacusia de conducción del oído estimulado: la presencia o no del reflejo contralateral dependerá exclusivamente del umbral audiométrico del oído estimulado mientras que el reflejo ipsilateral no aparecerá ya que en los problemas de conducción no puede registrarse.

Hipoacusia neurosensorial del oído estimulado: en las pérdidas auditivas de origen coclear de menos de 60 dB existe un 90% de posibilidad de observar el reflejo acústico cuando se estimula el oído afectado y el oído indicador presenta timpanometría normal. Puede ocurrir que la diferencia entre el umbral audiométrico y el umbral estapediano sea menor de 70 dB, lo que es sinónimo de reclutamiento (fenómeno de Metz).

Patología retrococlear: en los casos de patología retrococlear, por ejemplo un neurinoma del acústico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenómeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ e implica una disminución en su amplitud

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superior al 50% antes de los primeros 5 seg. Esta prueba se conoce como test de adaptación auditiva o de Anderson.

Afección bulbar: en el caso de patología bulbar, otros signos clínicos preceden a la abolición del reflejo estapediano. Es más una confirmación que un signo de alerta. La comparación entre la afección ipsi y contralateral permite definir si existen una o dos vías afectadas.

Afección del nervio facial: en caso de parálisis facial, es posible explorar la integridad del arco reflejo; la abolición del reflejo ipsilateral respecto a la parálisis, permite hacer un diagnóstico topográfico de la afección del nervio facial. La conservación del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperación de este reflejo se hace siempre antes de la recuperación de otras ramas motoras del nervio.

Afección del músculo estapediano del oído efector: en los casos de otoesclerosis que han sido intervenidas quirúrgicamente, no existe reflejo estapediano debido a la sección del músculo del estribo.

Dis-sincronía auditiva en el oído estimulado: ausencia de reflejo

Patología del oído medio efector: toda enfermedad del oído medio va a comprender una disminución o en otros casos una abolición del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma sobre el oído efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.

c. Consideraciones en bebés

En los bebes menores de 7 meses, sin evidencia de patología de oído medio, los reflejos suelen estar ausentes ante la utilización de frecuencias graves para la sonda o la estimulación contralateral en una alta proporción de casos, teniendo un escaso valor diagnóstico. Por este motivo deberían realizarse las mediciones del reflejo ipsilateral con el tono de sonda de 1000 Hz y utilizando la frecuencia de estímulo de 1000 Hz. El objetivo no es establecer un umbral de reflejo preciso sino demostrar la presencia o ausencia de reflejo acústico. Se debería comenzar a una intensidad de 85 dB y confirmar al menos dos veces la positividad del reflejo. En los bebés menores de 6 meses el máximo nivel de estimulación no debería exceder los 100 dB debido a que la presión sonora en un oído tan pequeño puede superar hasta en 20 dB a la recibida por el adulto (CWGCH, 2005).

5. Aplicaciones Clínicas/Implicaciones Prácticas

El valor de las pruebas impedanciométricas (ZA) como diagnóstico diferencial radica en cuatro inferencias.

1) Si las pruebas audiométricas (objetivas o subjetivas) implican un componente conductivo y las ZA son normales debe considerarse la revisión de las primeras –siempre considerando la utilización del tono de sonda apropiado según la edad-.

2) Debido a que no es posible realizar la estimulación por VO con intensidades superiores a los 50 dBHL, es difícil detectar un gap cuando los umbrales de VA son superiores a 50 dBHL, por lo tanto una ZA anormal puede implicar un posible componente conductivo.

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3) Su realización es imprescindible ante un resultado negativo en las Otoemisiones Acústicas, ya que descartar una patología de oído medio que puede remitir antes de continuar con una batería de tests diagnósticos es fundamental.

4) La presencia del reflejo acústico generalmente está relacionada con umbrales auditivos inferiores a los 65 dB. Por esta razón si las pruebas audiométricas arrojan resultados de pérdidas auditivas severas o profundas deberán revisarse cuidadosamente ante la presencia de reflejoestapedial.

Si bien las pruebas impedanciométricas no determinan umbral auditivo son una forma rápida y efectiva de valorar la posible existencia de un componente conductivo por lo que son de gran utilidad complementaria en el momento de efectuar pruebas audiométricas y corroborar umbrales por vía ósea. Su aplicación en la audiología pediátrica es imprescindible. Bibliografía y referencias

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