IMPATTO DEI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT RIVOLTI A PAZIENTI CON MULTICRONICITA’ E NON OSPEDALIZZATI: UNA

REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA.

47° Congresso Nazionale 1-4 Ottobre 2014 Riccione

E.M. Frisicale1, E. Setola1, G. Silvestrini1, L. Bojovic2, M.L. Rega3, C. De Vito4, W. Ricciardi1, G. Damiani1.1 Istituto di Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma2 Eraweb Project, Facoltà di Medicina, Università di Niš, Serbia3 Coordinamento Attività Tecnico-Pratiche, Corso di Laurea Magistrale Scienze Infermieristiche - Ostetriche, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma4 Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma

BACKGROUND

Multimorbidità: coesistenza di due o più patologie croniche in un solo individuo (Mercer S., 2009)

- ↑ prevalenza: si ritiene che entro il 2030 171 milioni di cittadini americani avranno più di un’unapatologia cronica- Bisogni assistenziali complessi: ↑ costi assistenza sanitaria (2/3 delle spese relative all’assistenzasanitaria per la popolazione americana sono impiegate per soddisfare i bisogni assistenziali deipazienti con multimorbidità)- L’erogazione dei servizi è ancora incentrata sul trattamento di singole patologie, pertanto i pazientinon ritengono che l’organizzazione attuale dei servizi soddisfi i propri bisogni di salute.

Trattamento degli individui

con multimorbidità

Costi significativi per il Sistema Sanitario

Assenza di patologia indice, presenza di diverse condizioni croniche

Miriade di SintomiCoinvolgimento di diversi professionisti della salute

Assistenza Frammentata

Pazienti non motivati e senza adeguati supporti al self

management

Sfide nel trattamento della multimorbidità. Modificati da Sampalli T , 2012

L’OMS definisce un DMP come un “trattamento continuo di condizioni che può durare per un periodo dianni o decadi, tramite la fornitura e il miglioramento delle risorse necessarie e il supporto ai pazienti perpoter sviluppare le loro abilità nell’autoassistenza”. (Magnezi R, 2013)

Nel 1997 Ellrodt Cook et al hanno definito un DMP come un approccio all’assistenza del paziente checoordina risorse mediche per I pazienti provenienti da diversi servizi all’interno del nostro SistemaSanitario. (Gemill, 2008)

Le caratteristiche principali di un DMP sono:-Promozione del Self Management;-Case management;-Diversi setting assistenziali;

Il capostipite dei DMP è rappresentato dal Chronic Care Model, sviluppato da Wagner et al nel 1998, cheidentifica all’interno di un Sistema Sanitario sei elementi essenziali al fine di promuovere un’assistenzadi alta qualità ai pazienti cronici:

- Riprogettazione del sistema di offerta e di servizi;- Supporto all’autogestione da parte del paziente;- Sistema di gestione dei dati clinici;- Supporto alle decisioni;- Riorganizzazione del sistema sanitario;- Attivazione delle risorse provenienti dalla comunità.

Disease Management Program (DMP)

Valutare l’impatto dei determinanti presenti nei Programmi di Disease Management, rivolti a

soggetti non ospedalizzati ed autosufficienti con multicronicità, non oncologica, in termini di

appropriatezza ed esiti (soft e hard), in un settingcomunitario.

Revisione sistematicaOBIETTIVO

MATERIALI E METODI (1)• Revisione Sistematica della Letteratura- database utilizzato: Pubmed

- Snow-ball search

Keywords: “case management”, “comprehensive health care”, “disease management”, “managed care”, “comorbidity”, “outcome”,“process assessment”.

Criteri di inclusioneStudi sperimentali e osservazionaliElementi di Disease ManagementPazienti con una o più patologie croniche (inclusa la depressione) Pazienti autosufficientiSetting comunitarioLingua inglese

Criteri di esclusionePazienti con patologie croniche neoplastichePazienti con patologie psichiatrichePopolazione target selezionata a partire dalla presenza di interventi di ricovero posti in essere in contesti ospedalieri o in strutture residenziali a cui far seguire specifici programmi di Disease Management

• Valutazione della qualità metodologica

-Cochrane Collaboration’s Tool studi sperimentali

-Newcastle-Ottawa Scale (NOS) studi osservazionali

MATERIALI E METODI (2)

• Individuazione: popolazione target, tipologia di elemento del CCM, outcome hard,

outcome soft, output ;

multimorbidità, no depressione/distimia

• Suddivisione articoli in 2 categorie

multimorbidità, sì depressione/distimia

• Eterogeneità outcome/output (item) macrocategorie

• Cluster studi sulla base della presenza degli elementi del CCM

• Giudizio Item : Qualità degli studi:

+: intervento >> usual care0: intervento = usual care

- : intervento << usual care

Buona (3 volte il segno)Moderata (2 volte il segno)

Bassa (1 volta il segno)

MATERIALI E METODI (3)

Giudizio di sintesi:

evidenza sufficiente dell’impatto favorevole degli elementi del CCM sull’intervento rispetto alla usual care

evidenza sufficiente dell’impatto favorevole della usual care rispetto all’intervento

evidenza sufficiente di indifferenza dell’intervento rispetto alla usual care

evidenza insufficiente per poter esprimere un giudizio di sintesi se vi è un singolo item all’interno della macrocategoria considerata;

RISULTATI(1)

RISULTATI(2)• Intervallo temporale: 2001-2011• Campione: 56864 soggetti• Paesi: USA (9 studi), Canada, Germania e Olanda (1 studio)• Nel 33% degli studi il diabete era la principale patologia insieme a comorbidità quali patologie cardiovascolari, polmonari e disturbi depressivi• Nel 50% degli studi i pazienti erano affetti da depressione e nella metà di questi studi la depressione era la patologia principale.

Frequenza degli elementi del CCM riscontrati nei diversi studi

STUDI CON MULTICRONICITÀ EDEPRESSIONE/DISTIMIA

riprogettazione del sistema di offerta dei servizi 100%

supporto all’autogestione delle patologie da parte del paziente

83%

supporto alle decisioni 0%

sistema di gestione dei dati clinici 17%

attivazione delle risorse provenienti dalla comunità 0%

riorganizzazione del sistema sanitario 0%

STUDI CON MULTICRONICITÀ SENZA DEPRESSIONE/DISTIMIA

riprogettazione del sistema di offerta dei servizi 100%

supporto all’autogestione delle patologie da parte del paziente

100%

supporto alle decisioni 17%

sistema di gestione dei dati clinici 50%

attivazione delle risorse provenienti dalla comunità 33%

riorganizzazione del sistema sanitario 17%

Revisione: risultatiSTUDI CON MULTICRONICITÀ E DEPRESSIONEElementi del CCM:•Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi •Supporto all’autogestione della patologia

RISULTATI (3)

Elementi del CCM: Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi

Output

Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi

CONSULTI CON

PROFESSIONISTI DELLA

SALUTE

Katon, 2004 bassa +

sufficiente favorevoleKaton, 2004 bassa +

Output

Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi

CONSULTI CON PROFESSIONISTI

DELLA SALUTE

Vera, 2010 buona +++

sufficiente favorevoleJerant, 2009 buona +++

Koike, 2002 bassa 0

Outcome hard

Macrocategoria Autori qualità valore item evidenza impatto elementi

SEVERITA’ DELLA DEPRESSIONE

Vera, 2010 buona +++

sufficiente favorevole

Jerant, 2009 buona 000

Harpole, 2005 media ++

Harpole, 2005 media ++

Harpole, 2005 media ++

Koike, 2002 bassa 0

Revisione: risultati

STUDI CON MULTICRONICITÀ SENZA DEPRESSIONE

Elementi del CCM:•Riprogettazione del sistema di offerta dei servizi •Supporto all’autogestione della patologia•Sistema di gestione dei dati clinici •Attivazione delle risorse provenienti dalla comunità

RISULTATI(4)

DISCUSSIONE e CONCLUSIONI

- Criteri d’inclusione soddisfatti da pochi studi(12): l’assistenza destinata ai pazienti

multicronicità è ancora una tematica emergente in sanità pubblica e la letteratura ariguardo è ancora carente.

- L’assistenza rivolta ai pazienti con multicronicità sembra essere eterogenea, frammentatae maggiormente presente negli USA.

-Gli elementi del CCM “riprogettazione del sistema di offerta dei servizi” e “supportoall’autogestione da parte del paziente” rappresentano le componenti dei DMP impiegatinegli studi selezionati. Ciò sta a significare che è necessario sviluppare adeguate policy perfavorire l’implementazione degli altri elementi del CCM.

- A fronte di 37 item (outcome e output) analizzati complessivamente nei singoli 12 studi,tenendo conto della distinzione relativa alla presenza di depressione tra le malattie deipazienti con multicronicità e della combinazione degli elementi del CCM, solo su 6 si èpotuto constatare che gli interventi apportati potessero migliorare le condizioni dei pazientimulticronicità

• Appaiono necessarie ulteriori ricerche per capire esuccessivamente per progettare ed erogare la miglioreassistenza per questa tipologia di pazienti.

• Al fine di ottenere una gradazione migliore dell’evidenza, ilgruppo di lavoro sta lavorando all’applicazione dell’approccioGRADE ai singoli outcome.

DISCUSSIONE e CONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione!