imagerie des pathologies des sinus et des fosses nasales...
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Imagerie des pathologies
des sinus et des fosses
nasales de lenfantH. Opsomer, D. Elia, H. Ducou Le Pointe,
J.Ph. MontagneHpital dEnfants Armand-Trousseau
Paris
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Les sinus sont des cavits ariennes dveloppes au sein du massif facial. Elles communiquent toutes entre elles et avec la cavit nasale et sont tapisses par une mme muqueuse de type respiratoire
Le dveloppement des sinus est li au dveloppement du massif facial
Ils portent le nom de la pice osseuse au sein de laquelle ils se sont dvelopps
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Les sinus de la base du crne et de la face se dveloppent progressivement :
cellules ethmodales ds la naissance cellules mastodiennes ds les premiers
mois sinus maxillaires partir de 18 mois sinus sphnodal partir de 3 5 ans sinus frontaux partir de 6 7 ans
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1 an
12 ans
4 ans
6 ans
Sinus maxillaire partir de 18 mois
Pas dindividualitpropre avant 6 7
ans
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Plan
1. Techniques radiologiques2. Pathologie congnitale3. Infections4. Tumeurs
NB : dans les plans, les lments crits en rose et souligns sont des liens directs avec les chapitres concerns et les permettent un retour au plan
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1. Techniques radiologiques
En 2006, plus aucune indication de radiographie simple des sinus et des fosses nasales
Examen imprcis, irradiant, sans aucune valeur diagnostique ni aucun intrt pronostique
Dcouverte d anomalies chez plus de 50% de la population asymptomatique
Bilan des sinus et des fosses nasales par scanner et IRM
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Scanner
Technique : Scanner hlicodal avec reconstructions
multiplanaires Collimation millimtrique Basse dose soit 90 kV et 50 mAs
Indications : Dtection des calcifications Evaluation des tumeurs primitives de los
et du cartilage Evaluation de latteinte osseuse destructive
ou expansive
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IRM
Technique : T1, T2, injection intraveineuse de Gadolinium
Indications : Pathologie tumorale avec les rapports de la
tumeurs notamment lextension intracrnienne
Diffrenciation entre tumeur, sinusite et mucocle
Evolution tumorale
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2. Pathologie congnitale
Chez le nouveau n, la pathologie congnitale des fosses nasales est dcouverte le plus souvent par une dtresse respiratoire en rapport avec une obstruction nasale
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Pathologie congnitale
Atrsie des choanesHypoplasie des sinus piriformesImperforation des voies lacrymalesMningoencphalocleGliome et tratome
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Atrsie des choanes
Malformation congnitale de la base du crne caractrise par un dfaut douverture des choanes postrieures (orifices entre les cavits nasales postrieures et le nasopharynx)
Cavits nasales troites ou occluses par de los ou du tissu membraneux
La plaque atrtique est vomrienne ou ptrygodienne Latrsie choanale bilatrale est souvent syndromique
et dcouverte chez le nouveau n en dtresse respiratoire
Latrsie choanale unilatrale est diagnostique chez lenfant avec un coulement nasal chronique
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Atrsie des choanes
Vomer normal < 3mm
Choanes normales > 3.5mm
Atrsie des choanes membraneuse droite et osseuse gauche avec
vomer ddoubl et niveau hydro-arique
Atrsie des choanes avec fosses nasales en cne et vomer paissi en club de golf et niveau hydro-arique
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Atrsie des choanes
Fosses nasales en cne avec vomer pais ( en club de golf ) ou ddoubl dviation du septum nasal mur latral des fosses nasales incurv en dedans
et ventuellement fusionn au vomer Les signes associs :
comblement tissulaire des choanes postrieures niveau hydro-arique hypoplasie des cornets infrieurs hypoplasie du sinus maxillaire homolatral
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Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes
Orifice piriforme normal >8mm
Orifice piriforme
troit
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Incisive maxillaire mdiane unique
Anomalie de laxe hypothalamohypophysaire
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Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes
Fosses nasales avec : orifice piriforme
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Hypoplasie ou stnose des orifices piriformes
Anomalies associes : Anomalies craniofaciales (40%) Anomalies de la ligne mdiane :
incisive maxillaire mdiane unique holoprosencphalie Chiari 1 anomalie de laxe hypothalamohypophysaire kissing carotid arteris soit artres carotides
internes se touchent sur la ligne mdiane au sein du sinus sphnode
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Imperforation des voies lacrymales
Synonyme: dacryocystocle congnitale Kyste bien limit au niveau du canthus
mdial Elargissement du canal lacrymonasal Kyste du mat infrieur ou endonasal
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Imperforation des voies lacrymales
Kyste bien limit au niveau du canthus interne Kyste contenu hypodense
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Imperforation des voies lacrymales
Kystes endonasaux
Elargissement des canauxlacrymonasaux
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Scanner : Elargissement du canal lacrymonasal Kyste parois fines, contenu hypodense,
au niveau du canthus interne et/ou du mat infrieur
Si le kyste du mat infrieur est de grande taille il peut dvier le cornet infrieur et le septum nasal
Imperforation des voies lacrymales
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Mningoencphalocle
Dtresse respiratoire associe un effet de masse ou une masse dans les fosses nasales
Hernie mninge (dure-mre, arachnode, LCR) et crbrale par une dhiscence congnitale en gnral localise la lame crible de lethmode
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Mningoencphalocle
HypertlorismeAplasie des sinus frontauxRecherche de la largeur du collet et du dfect
osseux reconstruire
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Gliome et tratome
Le gliome est une tumeur bnigne congnitale du neuroectoderme nasal (htrotopie gliale)
60% extranasal, 30% intranasal et 10% mixteMningoencphalocle qui aurait perdu ses
connections intracrniennes
Gliome intranasal
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3. Infections
La pathologie infectieuse sinusienne rtentionnelle en dehors de lethmodite ne se rencontre pas avant lge de 5 ans et ne ncessite le plus souvent pas dexploration
En effet les sinus frontaux se dveloppent partir de 6 7 ans et les sinus maxillaires sont largement communiquant avec les fosses nasales. Les ostium sont libres
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Rhinosinusite aigu et chronique
Aigu : scanner quand contextes particuliers soit aspergillose, immunodpression et bilan pr-greffe
Chronique : scanner quand chirurgie endonasale envisage
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Sinusite fungique
Comblement lgrement hyperdense du sinus sphnodal
Hyposignal franc en T2 avec suppression de la graisse
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Ethmodite
Lethmodite est une urgence thrapeutique
Loedme inflammatoire dbute au niveau du canthus interne et stend ensuite la paupire
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dme palpbral
Abcs orbitaire sous priostComblement des cellules ethmodales
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Quand il existe une suspicion datteinte rtroseptale (exophtalmie, mydriase, anesthsie cornenne, ophtalmoplgie)
Il est impratif de raliser un scanner en urgence, pour rechercher : un phlegmon orbitaire un abcs sous priost une thrombose de la veine ophtalmique ou
des sinus caverneux
Ethmodite
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Polypose nasosinusienne
Dgnrescence oedmateuse de la muqueuse sinusienne partir des cellules ethmodales
Dans la majorit des cas, latteinte est bilatrale
La polypose isole est idiopathique Dans un tiers des cas, la polypose est associe
la mucoviscidose (polypose syndromique) Mucus pais et adhrent provoque obstructions
des canaux glandulaires et surinfections
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Comblement bilatral des cellules ethmodales et des sinus maxillaires avec des parois osseuses souffles
Polypose nasosinusienne
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4. Tumeurs
Tumeurs bnignes Polype antrochoanal Angiofibrome nasopharyng
Tumeurs malignes Rhabdomyosarcome Lymphomes malins non hodgkiniens Carcinomes indiffrencis du cavum UCNT
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Polype antrochoanal
Scanner : de densit intermdiaire ou hypodense Homogne, occupe le sinus maxillaire et s'tend la choane en traversant l'ostium Dans la fosse nasale, occupe l'espace entre le cornet moyen et la paroi latrale des fosses nasales En IRM cette lsion apparatrait en signal intermdiaire en squence T1 et en hypersignal franc en squence T2
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Angiofibrome nasopharyng
Tumeur bnigne, rare 1/10 000 Richement vascularise Adolescents masculins Cavit nasale postrieure avec insertion
rtrovomrienne au niveau de laile interne de lapophyse ptrygode
Fusionne au prioste et los avec dcalcification hyperhmique
La biopsie est contre indique Limagerie est spcifique et doit voquer le
diagnostic
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Angiofibrome nasopharyng
Scanner : Au niveau de la partie haute de la fosse ptrygopalatine qui
slargit avec refoulement en avant de la tubrosit maxillaire et en arrire du processus ptrygode
Se dveloppe dans le cavum et les choanes Isodense au muscle avant injection Se rehausse de faon intense et rapide aprs injection de
contraste
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Angiofibrome nasopharyng
En squence pondre T1, signal peine plus intense que le muscle
En T2, discret hypersignal souvent htrogne Aprs injection intraveineuse de Gadolinium,
rehaussement important au temps artriel
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Angiofibrome nasopharyng
Une embolisation propratoire diminue le saignement
En postopratoire, un contrle scanner ou IRM avec injection de produit contraste, permet d'identifier un reliquat tumoral ventuel et d'orienter la suite de la prise en charge
Un suivi endoscopique et radiologique tous les 18 mois permet de dpister prcocement une reprise volutive
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Tumeurs malignes nasosinusiennes de lenfant
Plus rapidement symptomatique que chez ladulte
La croissance tumorale est rapide La frquence de lhistologie tumorale
est diffrente de ladulte : Rhabdomyosarcome 49% Lymphomes malins non Hodgkiniens 27% Carcinomes indiffrencis du cavum 10%
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Rhabdomyosarcome
LIRM est lexamen de choix : Plus prcoce que le scanner dtectant linflammation avant lostolyse Offre un meilleur contraste tissulaire Permet dtudier lextension locale et en intracrnien Isosignal T1 par rapport aux muscles Relatif hypersignal T2 Se rehausse aprs injection de gadolinium sans tre hyper
vascularise Scanner :
rarement calcifi
Lyse osseuse de la paroi interne et latrale du maxillaire gauche
De la grande aile du sphnode
Du clivus
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Lymphome malin non hodgkinien
Masse htrogne en T1Comble la totalit de la lumire nasopharynge
Refoule le plancher de lorbite
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Lymphome driv des cellules B
Prdominant dans les pays occidentaux Dveloppement au dpart des sinus maxillaires,
pargnant les fosses nasales Le rle du virus dEpstein-Barr est voqu Des adnopathies cervicales peuvent tre la
premire manifestation Le bilan dextension inclut la recherche dune atteinte
crbrale, une localisation thoracique ou abdominale Bon pronostic
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Lymphome driv des cellules NK/T
Prdominant en Asie et en Amrique latine Dveloppement au dpart des cellules ethmodales
ou de la cavit nasale Atteignant les deux cts Une fine couche de tumeur enveloppant les parois
nasales, les choanes et le septum Stend vers le nasopharynx et le palais Dans 50% des cas on note une destruction des
structures de la ligne mdiane avec ncrose tumorale Latteinte ganglionnaire associe est rare Mauvais pronostic
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Isodense par rapport aux musclesPrend modrment le contrasteExtension de la tumeur le long des vaisseaux du cou et travers les foramens de la base du crne et le sphnode
UCNT
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Bibliographie
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