imagerie des lesions anoperineales de la maladie de crohn
DESCRIPTION
IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN. Mohamed GASMI, Hôpital Nord, Marseille. 11/12/2010. Epidémiologie. 4 à 52 % des maladies de Crohn précède le diagnostic dans 10 à 20 % des cas (2 semaines - 12 ans) LAP simultanées avec manifestations intestinales : 20% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE
LA MALADIE DE CROHN
11/12/2010
Mohamed GASMI,Hôpital Nord, Marseille
Epidémiologie
• 4 à 52 % des maladies de Crohn
• précède le diagnostic dans 10 à 20 % des cas
(2 semaines - 12 ans)
• LAP simultanées avec manifestations intestinales : 20%
• Facteurs de risque : localisation intestinale de la MV
Williams Dis Colon Rectum 1981;24:22-4Sangwan Dis Colon Rectum 1996;39:529-5Pescatori Dis Colon rectum 1995;38:121-4Orsoni Br J Surg 1998
Symptômes
• non proctologiques isolés:fièvre isolée 5%diarrhée isolée 20%
• proctologiquesdouleur anale 51%
incontinence 6%rectorragies 18%
Pescatori Dis Colon Rectum 1995;38:121-4
Conséquences et évolutions des LAP• évolution 10 ans après :
20 % fissures35 % fistules40 % guérison
• conséquences graves :incontinence 11-39%proctectomie 5-40%
• FDR amputation : atteinte rectale, >3 épisodes , début=fistule, 1ère LAP>30 ans
Frizelle Int J Colorect Dis 1996;11:227-37; McKeeDis Colon Rectum 1996;39:136-42;Regimbeau J Am Coll Surg 1999;189:171-6
Description des lésions et classifications
• Fielding 1972: abcès et fistules, marisques, fissures• Parks 1976: classification des fistules• Hugues 1978 modifié 1992:
système UFS: ulcération/fistule/sténosesystème APD:
A lésions anales associéesP atteinte intestinale
proximale D activité de la maladie
Hughes Dis Colon Rectum 1992;35:928-32; Frizelle Int J Colorect Dis 1996;11:227-37
ulcérations, fissures
Abcès anal
Fistules anales hautes et basses
fistules ano et rectovaginales
• séries consécutives de 235 et 127 patients:
. U fissure 24-33%ulcération 4-10%marisques 10%
. F fistule anale 41-73%fistule rectovaginale 7-32%abcès anal 36-44%
.S sténose 4-25%
Pescatori Dis Colon rectum 1995;38:121-4 ; McKeeDis Colon Rectum 1996;39:136-42
Modalités d’imagerie
• But : définir le type de lésion
la localisation
l’extension
évaluer le retentissement sphinctérien
• moyens : . Abandonnés : fistulographie, TDM
. Actuels : échographie endoanale, IRM
Technique et matériel
• Balayage linéaire• Sonde rigide• Diamètre de la sonde : 22 mm• Fréquence de la sonde : 7 – 10 MHz
Définition proximaleLésions distales
Abord anatomiqueTrajet fistule
ToléranceSténose anale
Barthet Int J Colorect Dis 2001;17 : 123-8
Echographie endoanale
• Type de balayage : sonde radiale
sonde linéaire
ou les deux ...• diamètre de la sonde• fréquence : 5 à 10 MHz• 11 études dont seulement 3 contrôlées :
précision diagnostique 78-94%
meilleure pour abcès et fistule
moins bonne pour orifice I et trajet IIOrsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4; Lunniss Lancet 1992;340:394-6; Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72
Mise en place canal anal
abcès supralévatorien (sonde linéaire sectorielle)
fistule anovaginale basse (sonde linéaire sectorielle)
fistule supraphinctérienne complexe (sonde linéaire sectorielle)
fistule transsphinctérienne (sonde hémiradiale sectorielle
abcès intersphinctérien (sonde radiale sectorielle)
IRM pelvienne
• 0,5 à 1,5 Tesla • antenne de surface, corps, endocavitaire• coupes multiples : frontales, coronales, transverses,
sagittales
IRM pelvienne
• séquences T1 : définition anatomique et trajet fibreux; séquence T2 : zones liquidiennes
• abcès : hypointense T1 et hyperintense T2• fistule : active : hypointense T1 et hyperintense T2
fibreuse : hypointense T1 et T2• contenu aérique : hyposignal ,T1 et T2
coupe axiale en pondération T2 avec saturation de graisse. Fistule transsphinctérienne droite avec orifice primaire à 7h
Fistule transsphinctérienne gauche(fléche fine).
séquence en pondération T2 (HASTE). Fistule ano vaginale. Le contenu aérique apparaît en noir (flèche).
Abcès postérieur
T2Sagittal/coronal
Quelle imagerie choisir ?
• Échographie endoanale ou scanner ?
Une étude prospective chez 25 patients (1993)
sonde écho radiale
abcès : pas de différence
fistule : EE > TDM
Schratter-Sehn. Am J Gastroenterol 1993; 88:1054-7
Référence, Fistule Abcès 0rifice primaire conclusionpatients (MC) EE IRM EE IRM EE IRM_________________________________________________________________________________Lunniss 1994 65% 85%* ND ND 70% 80% IRM > EE20 (5)
Hussain 1996 36% 64% ND ND 57% 86% IRM > EE28
Orsoni 1999 82% 50%* 86% 59%* 86% 18% EE > IRM22 (22)
Schwartz 2001 91% 87% ND ND ND ND EE=IRM34 (34) EE+IRM >
Gustaffson 2001 61% 48% 65% 48% 43% 74% EE=IRM23 (1)
Maier 2001 60% 84%* ND ND ND ND IRM> EE39 (17) MC+=MC-__________________________________________________________________________________
Quelle imagerie choisir ?EE ou IRM
Deux études prospectives comparant EE, IRM, explo sous AG
• 23 patients : précision diagnostiqueabcès : 100 % vs 55%fistule : 89 % vs 48 % sonde linéaire; IRM standard Orsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4
• 32 patients : précision diagnostiquefistule : 91 % vs 87 %combinaison EE et IRM : 100 %sonde linéaire et radiale; IRM phase pelvienne
Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72
EE ou IRM ?
• EE : facilement disponiblebilan des fistules+ appareil sphinctérienpeut être couplée à la chirurgiemais AG > 50 % , exploration à distance difficile
• IRM :exploration à distance ++possible si sténosemais disponibilité, étude sphincter
Orsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4; Lunniss Lancet 1992;340:394-6; Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72
Conclusion
• 2 méthodes performantes, complémentaires
• EE: pronostic fonctionnel• IRM: lésions à distance
• exploration idéale mais non systématique
= EE + IRM