imagenologia
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DEFINICIÓN:
Es la lesión inflamatoria
infecciosa del
parénquima pulmonar,
caracterizada por una
exudación inflamatoria
localizada.
ANATOMIA PATOLOGICA
Poros de Kohn Canales de Lambert Árbol Bronquial.
LPMN, Exudación de proteínas
EdemaEritrocitos y
Células mononucleares
NEUMONIA LOBAR
NEUMONIA INTERSTICIAL
BRONCONEUMONIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAINFLAMACION INFECCION++
HIPOXEMIA
EPOC
HIPERCAPNIA
HIPERVENTILACION
ALCALOSIS RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGIAProporción ventilación-perfusión
Cortocircuitos
CUADRO CLINICO
Tos Disnea Expectoración Dolor Pleurítico Hemoptisis
Astenia Sensación Febril Anorexia Cefalea Mialgias
Manifestaciones Respiratorios
Manifestaciones Sistémicas
Exploración Física:
Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores
Soplo Tubarico Vibraciones Vocales Egofonía
COMPLICACIONES
ABSCESO PULMONAR
Colección localizada de
pus. Suele ser producto
de la destrucción tisular
de la neumonía.
EMPIEMA
Presencia de pus en el
espacio pleural
Patrones radiologicosPatrones radiologicos
Puede orientar al diagnóstico
Patrones variados e inespecíficos
Util para observar complicaciones y evolución
Puede orientar al diagnóstico
Patrones variados e inespecíficos
Util para observar complicaciones y evolución
Patrón focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: neumococo)
patron multifocal o bronconeumonía Neumonía Lobulillar (prototipo: estafilococo)
patron intersticial (focal o difusa): (prot: mycoplasma)
patron redonda u oval (niños)
Patrones radiológicos(neumonias): patrones No complicadas comunes
Características Neumonía Lobar Bronco-neumonía Neumonitis
Estado General Regular Malo (séptico) Regular o Bueno
Dificultad Respiratoria Mayor compromiso lactante
Severo No hay
Cianosis Raro Si (IRA) Infrecuente
Semiología Condensación foco localizado
Focos difusos y múltiples
Rales crepitantes y húmedosRales crepitantes secos (abajo
RX Alveolos lobar segmentario
Difuso o múltiples Nodulillar o en vidrio esmerilado
Patrón focal o lobar
Afecta a un lóbulo del pulmón Producida por el neumococo Las lesiones alveolares localizadas tienen
tendencia a la distribución lobar o segmentaria Se extienda a la pleura densidad homogénea que oblitera las marcas
vasculares normales está limitada por las cisuras
Apariencia de un lóbulo expandido Puede acompañarse o no de broncograma
aéreo Organismos que causan más
frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae (fig. 1a) y la Klebsiella Pneumoniae
Klebsiella Pneumoniae :tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación.
Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae
Opacidad limitada por las cisuras.
Detalle de radiografía posteroanterior en un paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.
Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.
Bronconeumonía
Se produce una intensa inflamación en las vías aéreas y el parénquima pulmonar contiguo
Opacidades en parches de contornos poco definidos que ocupan mas de un lóbulo todo un pulmón o de forma bilateral
Puede estar presente el broncograma aéreo Puede originarse con diversos organismos, aunque
el más habitual son las bacterias. Es fácil que se origine después de haber sufrido un resfriado
Grupos que mas afecta: los niños, los ancianos ,pacientes crónicos de diversas enfermedades como el asma, la diabetes o las cardiopatías
Bronconeumonía curso mas agresivo que neumonia lobar
Los sitios primarios de lesión son los bronquíolos terminales y respiratorios
con formación de úlceras e infiltración de sus paredes por leucocitos polimorfonucleares
engrosamiento peribronquial y tapones de moco
En contraste con la neumonía lobar que se caracteriza por atelectasia infrecuente, la bronconeumonía es una causa común de atelectasia la se ha denominado neumonía atelectásica.
Radiografía lateral de torax. Bronconeumonía con atelectasia.
Radiografía de torax, que muestra bronconeumonía en el pulmón derecho.
Bronconeumonía. (klebsiella)
Extenso moteado bronconeumónico bilateral.
Moteado bronconeumónico en ambos pulmones.
Lesiones inflamatorias en ambas bases pulmonares.
Patrón intersticial
Se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parenquima pulmonar
Patrón lineal o linfangítico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares
infiltrado intersticial inflamatorio y depósito anómalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a una fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrón en panal
Opacidades intersticiales de patrón reticular grueso, de predominio periférico, con áreas que sugieren patrón de "panal de abejas".
Neumonía intersticial descamativa: zonas de pulmón sano de inflamación, macrófagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmón en panal. heterogeneidad
Proliferación fibroblástica joven en el intersticio. Coloración de TN 10X.
Opacidades en "vidrio esmerilado". Y distorsión de la arquitectura pulmonar por fibrosis. Y panal de avejas
Patron redondo u ovalado La imagen de "neumonía redonda"es característica del
neumococo 2 o 2.5 cm.
Consolidación del espacio aéreo, esférico, usualmente frecuentemente posterior
Se observa mas en niños relacionadas con el pobre desarrollo de vías colaterales en los niños.
Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentación clínica la clave del diagnóstico.
Anexo: patron micronodular(TBC)
NEUMONIA NEUMOCÓCICA Más frecuente de N. Extrahospitalaria La infección genera inmunidad parcial
Infección vírica
Daña pulmones
Neumococo
INFECCIÓN
MANIFESTACIONESMANIFESTACIONESCLINICASCLINICAS
Fiebre
EscalofríosTos+expectoración
purulenta
Dolor Toráxico
Taquipnea
Soplo tubárico
Crepitantes
Leucocitosis
Los pacientes ancianos presentan otros cuadros patológicos coexistentes
surgen
COMPLICACIONESInsuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Choque Disrritmias auriculares
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal
Hemorragia gastrointestinal
Neumonía de lóbulo medio derecho
Neumonía del lóbulo superior derecho
Neumonía del LII con derrame pleural asociado
Neumonía lobar multifocal del LII y LSD este último con cavitación
CASO CLINICO
Paciente de 27 años, sexo masculino, no fumador, sin antecedentes patológicos importantes para destacar, que en la semana previa a la consulta presentó rinitis y tos seca, acompañados de mialgias, cefalea y fiebre. Se automedicó con antipiréticos y permaneció 3 días en cama. Dos días antes de su ser internado en el hospital había agregado expectoración mucopurulenta y hemática y dolor en hemitórax derecho. Desde el inicio de sus síntomas tuvo anorexia y fatigabilidad fácil.
Del examen físico se destacó: Tº axilar de 39º C, FR 28 p/m, soplo tubario en tercio superior de cara posterior de hemitórax derecho, taquicardia regular de 112 p/m.
En la radiografía de tórax se observó una opacidad densa homogénea de hemitórax derecho limitada en su borde inferior por la cisura horizontal.
NEUMONIA POR Staphylococcus
aureus
El humano es el reservorio natural de S. aureus, el 30-50% de los adultos sanos se encuentran colonizados .
Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía intrahospitalaria.
La incidencia es del 25% con una mortalidad alrededor de 30%,la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.
La neumonía a S. aureus ocurren por medio de 2 mecanismos:
a- Por diseminación hematógena al pulmón desde el sitio distante de infección.
b-Por diseminación aerógena, después de intubación orotraqueal en pacientes colonizados o después de aspiración de secreciones orofaríngeas.
NEUMATOCELE
Radiografía de control a las 3 semanas, con remisión casi completa de la consolidación y nuevamente la imagen del neumatocele basal izquierdo.
Radiografia de control a los 2 meses, con desaparición completa del neumatocele.
CASO CLINICO
Paciente de 19 años de edad, sexo masculino, presenta 10 días antes de la consulta traumatismo contuso-cortante de hombro izquierdo, evolucionando con dolor y aumento de la temperatura local e impotencia funcional del brazo izquierdo, sensación de cuerpo caliente, escalofríos y taquipnea por lo que consulta, constatándose tumefacción y flogosis en hombro izquierdo.
Examen físico
Febril 38,5ºC, Normotenso, FR 30/min. Tumefacción y flogosis en hombro izquierdo. Aparato respiratorio: matidez, hipoventilación en tercio inferior de ambos pulmones con rales crepitantes secos. Resto del examen físico sin alteraciones.
Se realiza punción aspiración de la lesión cutánea y hemocultivos aislándose en ambas muestras S. aureus Oxa-sensible.
El paciente evoluciona con mal patrón respiratorio, con uso de músculos accesorios, FR 30/min, por lo que pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) .
Tratado con Cefalotina 12 g/día más Rifampicina 600 mg/día, oxigenoterapia, y debridamiento de la colección. Presenta buena saturación de oxígeno con el suministro con máscara, mejorando paulatinamente el patrón respiratorio y descendiendo la FR, por lo que no requiere asistencia respiratoria mecánica.
Tratamiento
La penicilina es la droga de elección para tratar el S. aureus sensible.
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
Nombres alternativos: Neumocistosis; PCP; Pneumocystis jiroveci
El P. carinii es un organismo ubicuo que parasita la vía respiratoria durante la infancia y permanece latente hasta que una inmunodeficiencia celular permite su reactivación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS En R.N :comienzo insidioso, con pérdida de
apetito y fiebre, que progresa a distrés e insuficiencia respiratorias.
En el adulto inmunodeprimidos no infectados : disnea, fiebre y tos no productiva.
En los infectados por el HIV :enfermedad subaguda, fiebre, tos no productiva y disnea progresiva (síntoma principal).
En la exploración física: disnea, taquipnea y raras veces cianosis.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
FASE INICIAL
Focos dispersos de opacidades en vidrio esmerilado o consolidaciones
Radiografía de tórax obtenida al ingreso (compromiso intersticial )
Radiografía de tórax control a los 5 días del ingreso (opacidades tipo “vidrio esmerilado” )
Neumonía por P. Carinii en paciente VIH
Paciente VIH positivo con neumonía por Pneumocytis carinii (fase subaguda o en resolución)
Neumonía por Pneumocystitis carinii. Patrón pulmonar intersticial bilateral.
FASE AGUDAEngrosamiento de los septos alveolares
Paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.
Quistes aéreos de predominio subpleural
Neumotórax por Pneumocystis carinii , (en algunos pacientes)
Historia Clínica Paciente de 36 años de edad, HIV (+), homosexual, sin
tratamiento retroviral, sin profilaxis antibiótica, antecedentes de haber sufrido 4 episodios de neumonía, uno con derrame pleural.
Una semana antes de su ingreso consultó por tos irritativa, fiebre, calofríos, dolor en el centro del tórax y disnea progresiva.
Al ingreso, se encontraba polipneico, hipotenso, afebril Al examen físico existía candidiasis oral y crepitaciones en
ambos campos pulmonares. El hemograma mostró anemia, leucopenia, Linfocitos T CD4
23% Se efectuó fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar, que
mostró tinción y PCR positivas para Pneumocystis carinii.
Extenso enfisema buloso en los lóbulos superiores de ambos pulmones.
Hacia las bases hay aumento de la densidad radiológica
En la base derecha se observan imágenes quísticas
NEUMONÍAS VIRALES
VIRUS CAUSANTES DE NEUMONÍA
AGENTE
PORCENTAJE
Niños Adultos
Virus Sincitial (VSR) 36% 5%
Virus Parainfluenza 1 16% 3%
Virus Parainfluenza 3 14% 16%
Virus de la influenza B 5% 14%
Virus de la influenza A 5% 29%
Citomegalovirus (CMV) 1% 28%
InfecciónInfecciónnasalnasal
InfecciónInfecciónnasalnasal
TráqueaTráqueaBronquiosBronquios
TráqueaTráqueaBronquiosBronquios
Vías terminalesVías terminalesAlveólosAlveólos
Vías terminalesVías terminalesAlveólosAlveólos
INICIOINICIO
Periodo de inc.3-5 días
Respuesta inmune Disminuye de la mucosa
Epitelio infectado pierdeFx ciliar
Células alveolares Pierden su integridad
Pierde la producciónDe surfactante
InfiltraciónMononuclear
obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NIÑOS ADULTO
•Fiebre de bajo grado•Apneas•Taquipnea•Taquicardia•Aleteo nasal •Retracciones •Puede presentar cianosis
•Malestar, mialgias•Anorexia, escalofríos•Tos irritativa y no produc. •Dificultad respiratoria son menos severos que en niños menores •estertores crepitantes locales o diseminados.
Bacteriana Viral
Inicio Súbito Gradual
Facies Tóxica Normal
Tos ProductivaParoxística, no
productiva
Esputo Purulento Mucoide
Temperatura 39.4-40 °C < 39.4 °C
Derrame Frecuente Raro
Consolidación Frecuente Raro
Leucocitos > 15 000/mm3 < 15 000/mm3
Diferencial Neutrófilos Normal
Radiografía de tórax
Zonas de consolidación
Infiltrado no definido
Diferencias entre neumonía bacteriana y
viral.
Patrones radiográficosen neumonía viral
MAS FRECUENTE Infiltrados peribronquiales parahiliares (bronquitis)
FRECUENTE Infiltrados parahiliaresbilaterales con atelectasia
RARO Patrón intersticialreticulo-nodular
FRECUENTE EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS
Aumento del volumen pulmonar,sin infiltrados (Bronquiolitis)
Tomado de Swischuk L. In: emergency Imaging of the acutely III or Injured Child. Slipknot Williams & Wilkins. 2000.
•Infiltrado intersticial retículo nodular bilateral de predominio perihiliar y basal
•Infiltrado intersticial retículo nodular bilateral de predominio perihiliar y basal
• Infiltrado parahiliar bilateral difuso de tipo nodular que abarca ambos lóbulos inferiores.
•Aumento del perfil derecho e izquierdo del corazón
•Sobredistensión pulmonar
• Infiltrado nodular escaso basal bilateral.
•Sobredistensión pulmonar
•Cardiomegalia
• Infiltrado basal bilateral.
•Sobredistensión pulmonar
•Cardiomegalia
Caso Clínico
En 10/2000: lactante femenina de 7 meses de vida, recibe lactancia materna, esquema de vacunación completo. Sana hasta 2 días antes de la consulta. Consultó por dos días de fiebre hasta 38.5°C rectal, coriza, secreción serosa mucosa y tos emetizante. Primer episodio respiratorio.
Al examen físico estaba afebril, FR 44/min, FC 124/min, hidratada, sin dificultad respiratoria. En el examen se auscultaban espiración prolongada, sibilancias difusas bilaterales y algunos crepitantes medianos ambas bases.
Comentario: Los elementos a considerar para el diagnóstico y decisión terapéutica en una infección respiratoria son: historia, el examen físico, la edad, epidemiología local, características radiológicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la infección.
Existen tres patrones radiográficos de presentación: neumonías alveolares, compromiso intersticial y mixtas. Si bien esto permite una orientación etiológica inicial, los resultados son inespecíficos en cuanto a determinar el agente causal.
En niños < de 2 años con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, el hallazgo de coriza y conjuntivitis, asociados a signos obstructivos bronquiales orienta a etiología viral.
Dado el diagnóstico que hemos hecho en este caso sólo corresponde tratamiento sintomático y no se justifica el uso de antimicrobianos.
Cuidados de soporte para este tipo de neumonía
uso de mascaras humidificadoras aumento de la ingesta de líquidos y administración de oxígeno
NEUMONIA POR
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
La más frecuente de las causadas por gérmenes Gramnegativos adquirida en la comunidad.
Se produce por aspiración de secreción orofaríngea en individuos altamente colonizados.
Mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, alcohólicos, enfermedad broncopulmonar crónica y en inmunosuprimidos.
Comienza bruscamente con fiebre, escalofríos, tos productiva y el estado general suele estar muy afectado. El esputo, pegajoso y difícil de expectorar, puede ser marrón oscuro o sanguinolento.
Se afectan, sobre todo, los lóbulos superiores, aunque pueden extenderse con rapidez a los lóbulos contiguos.
El parénquima afecto aumenta de volumen, por lo que radiológicamente puede apreciarse que la cisura se comba.
A veces, las secreciones son tan tenaces que obstruyen los bronquios y producen atelectasias.
Radiológicamente no presenta datos distintivos especificos .
Es frecuente el compromiso de los lóbulos superiores y el abombamiento de la cisura interlobar; sin embargo, ambos hallazgos son inespecíficos
El diagnóstico debe hacerse con base en la bacteriología.
Los antimicrobianos de elección son las cefalosporinas de tercera generación combinadas con aminoglucósidos.
NEUMONIA DE FRIEDLÄNDER
producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un 1% de las neumonías de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas.
Se trata de una neumonía lobular atípica. Se distingue una forma aguda y una crónica.
La forma aguda comienza como focos neumónicos, que se hacen rápidamente confluentes hasta alcanzar una extensión lobular, predominantemente en lóbulo superior.
El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrágico y tiende a la transformación mucosa.
Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos.
En las formas crónicas, más del 80% de los casos presenta abscesos del lóbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural.
Simplemente por el aspecto del esputo y la placa de torax se debe establecer un diagnostico exacto
Neumonia del lobulo superior derecho por Klebsiella.Germen gram negativo que produce neumonias en lobulos superiores , abombando las cisuras.F
Frecuente en diabeticos , vagabundos , alcoholicos e inmunodeprimidos.
Es tipico el esputo en *jarabe de grosella*.
se trata con cefalosporinas de 3ª generacioncefixima oral ceftibuteno oral cefotaxima parenteral ceftriaxona parenteral
Asociando aminoglucosidos (genta , tobra ....) y vigilando la funcion renal
Caso 1: Radiografía lateral de tórax
Descripción:
Afectación de lóbulo superior derecho, con imagen radiopaca afectando el segmento anterior y posterior.
Presencia de broncograma difuso en región hiliar y apical, lobulación del hemidiafragma derecho.
Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella
Caso 2: Radiografía posteroanterior de tórax
Descripción:Se observa imagen de densidad heterogénea apical derecha. Además se distingue imagen de atelectasia radiopaca y homogénea con vértice pleural y base pulmonar en la región hiliar de hemitórax derecho, que provoca desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado y elevación del hemidiafragma derecho.Hemitórax izquierdo con sobredistensión y ensanchamiento de espacios intercostales.
Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella
Caso 3: Radiografía posteroanterior de tórax
Descripción:Imagen homogénea radiopaca de consolidación que abarca todo el lóbulo superior y lóbulo medio segmento lateral.
Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella
NEUMONÍA TUBERCULOSAEtiología y patogenia de la enfermedad producidos por Mycobacterium tuberculosis La lesión típica es el tubérculo pulmonar con
abundantes leucocitos y reemplazo por macrófagos apartir del segundo día
10 a 20 días los macrófagos forman las células epiltelioides y 15 a 30 días después la caseosis. Posteriormente aparecen fibrositos y tejido colágeno cicatricial formando una cápsula.
MANIFESTACONES RADIOLOGICAS
TBC primaria
Infección lobar Patrón ganglionar TBC miliar afectación pleural
TBC PRIMARIA
INFECCIÓN LOBAR: condensación homogénea, densa y bien definida, limitada a un segmento a un nódulo aunque la afectación puede ser más extensa.. La TPP casi siempre tiene adenopatías acompañantes.
Condensación basal izquierda con mala respuesta a tratamiento como neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.
TBC PRIMARIA :
PRESENTACIÓN GANGLIONAR : las adenopatías es prácticamente
patognomónica de la fase primaria de la enfermedad, (90%)
el grupo mas frecuentemente afectado es el traqueo bronquial derecho.
La combinación de una lesión neumónica lobar con adenopatías es muy típica de tuberculosis (complejo primario)
Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y Cá. pulmonar.
TUBERCULOSIS MILIAR
resultado de la diseminación hematógena fases iniciales, normal. una semana
después ,presencia de un halo difuso, mal definido en ambos pulmones y posteriormente la imagen típica de nódulos pulmonares miliares bien definidos.
Afectación es de todos los campos pulmonares, existen adenopatías hiliares
Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.
AFECTACIÓN PLEURAL
10% de los casos, mas frecuentes entre los 15 a 30 años primaria.
El DP tiende acumularse lentamente y sin dolor, la mayoría son unilateral
El resultado final es la presencia de una restitución total del espacio pleural o simplemente del ángulo costofrenico
Derrame pleural basal. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente
asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.
TBC SECUNDARIA
Mas común en los adultos área de afectación mas frecuente son los
lob. Sup. y tendencia bilateral Cavitación frecuente(37-75%)por necrosis Ausencia de linfoadenopatías
Condensación del lóbulo superior derecho, lugar frecuente de afectación en la
tuberculosis post-primaria.
Condensaciones múltiples, con un área sugerente de excavación, como
manifestación de tuberculosis.
Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD TEMPRANA asintomática síntomas inespecíficos como fiebre,
escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna
La instauración de los síntomas es gradual
Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD AVANZADA
tos productiva, principal síntoma respiratorio dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis La pleuritis tuberculosa, dolor pleurítico
agudo o recurrente ,derrame pleural
Caso clínico
paciente de 35 años con tendencia alcohólica refiere que hace 2 meses presenta tos productiva, esputo suele ser escaso y no purulento, sudoración, fiebre y perdida de peso. ligero dolor en el tórax.
Caso clínico
RESUMEN (NEUMONÍA)
PATRÓN LOBAR:
BRONCONEUMONÍA:
PATRÓN INTERSTICIAL:
NEUMONÍA TUBERCULOSA (primaria):
NEUMONÍA TUBERCULOSA (post-primaria):
NEUMONÍA VIRAL:
NEUMONÍA NEUMOCOCÍCA:
NEUMONÍA POR KLEBSIELLA:
NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:
EVALUACIÓN
GRACIAS