imagenes moleculares de la mama -...
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INTRODUCCION
MEDICINA NUCLEAR
• Técnica de imágenes que reflejan
procesos celulares
• Fármacos ligados a radioisótopos que se
acumulan de forma anormal en tumores
• Emite radiación detectada por cámaras
• Radiación es convertida en imágenes
funcionales
IMAGENES FUNCIONALES Y
MOLECULARES
OBJETIVOS
Diagnostico temprano
Asistir al cirujano y al oncólogo
- proporcionar un mapa de la extensión
de lesiones invasivas y no invasivas
- guiar en la escisión precisa de márgenes
- evaluar extensión a ganglios axilares
- monitorear recurrencia
RADIOISOTOPOS EN IMAGENES DE
MAMA
• Intervencionismo: pre quirúrgico
- Biopsia del ganglio centinela
- Localización con semillas radioactivas
• Diagnostico /Tamizaje
- BSGI
- MBI
- PEM (estadificación local)
- PET (estadificación sistémica)
99mTc-Sestamibi 18F-FDG
Energy 140 keV 511 keV
Half-Life 360 min 110 min
Dose 5 mCi 5-10 mCi
Dose to Breast
Tissue 1.5 mSv 3.5- 7 mSv
RADIOISOTOPOS EN IMAGENES DE
MAMA
• MM 0.8 mSv
• Rad cósmica / año 3.1 mSv
IMAGENES MOLECULARES MEDICINA NUCLEAR DE MAMA
• BSGI & MBI
• PET
• PEM
Evalúan la actividad
metabólica del tumor
GAMAGRAFIA DE MAMA
Tc-99m-MIBI
• FDA aprobado para Imágenes de mama en 1997
Intechopen.com
Agente cardiaco Lipofilico
Captación por células tumorales debido a alto potencial eléctrico en la membrana mitocondrial
VENTAJAS
• Comodidad
• Uso fácil
• Fácil interpretación
• Bajo costo
• Sensibilidad similar
a RM
• Especificidad hasta
90%
DESVENTAJAS
• Disponibilidad
• Biopsia por BSGI
• Radiación
• Faltan estudios
clínicos prospectivos
que comparen RM &
BSGI
GAMAGRAFIA ESPECIFICA DE MAMA:
BSBI
Una cabeza de detectores multicristales
Na Iodide
Mejor resolución: tumores 5 -10 mm
25 mCi (925 MBq): 20 veces radiación
de MM
Dos cabezas de detectores CZT
Colimador angulado. Energía de
resolución de 3%: tumores de < 5mm
5-8 mCi (185 MBq): 3 veces radiación
de MM
BSGI MBI
PROTOCOLO
• No preparación de la paciente
• Revisión de estudios previos
• Tc 99m Sestamibi (4-8mCi) IV
5-10 min de circulación
• 4 proyecciones MM: 5 - 8 min c/u
• Revisar Imágenes y resultados a la pte
MBI Mamografía x imágenes
moleculares
MBI INDICACIONES
• Mamas densas
• Imágenes inconclusas
• Contraindicación a RM
• Estadificación
• Screening en riesgo intermedio (15 – 20%)
• Utilidad en múltiples escenarios
• Disponibilidad del radiofármaco
• Interpretación fácil: proyecciones similares
a MM
• Compresión mínima con buena aceptación
por las pacientes
• Disminución de estudios adicionales y
BIRADS 3
• Técnica de bajo costo
MBI VENTAJAS
MBI DESVENTAJAS
• Resolución (2D) < MM, US y RM
• Planar, no cuantitativo
• No capacidad de Bx (en desarrollo)
• Examen más largo que MM: 40 minutos
• Falsos positivos
• Lesiones de < 5 mm y posteriores
• Dosis radiación corporal
MBI
BRRH EXPERIENCE
• 18 months, 192 patients, 17 cancers
• Indications: Problem solving 27%
High risk 30%
Dense tissue 43%
• Sensitivity: 98%
• Specificiy: 89%
• PPV bx: 55% To be presented at SBI 2015
Alteraciones biológicas de células tumorales: - metabolismo de glucosa, proliferación celular - perfusión e hipoxia FDG análogo de la glucosa se atrapa en las células tumorales y no se metaboliza
PEM 2-DEOXY-2-(18F)FLUORO-D-GLUCOSE
PEM
• PEM visualiza esta acumulación
• T1/2: 110min, kev 511
• Dosis 5-10mci
• Resolución: 1.5mm
• La cantidad de captación depende de la densidad del tejido glandular y la patología
• Alta actividad metabólica de tumor: permite la diferenciación de lesiones benignas y malignas
ALTA RESOLUCION DE FDG-PEM: Phantom
PET/CT corporal
Resolución espacial: 4.8-7.1 mm
PEM
Resolución espacial : 1.5 mm
Detectores: múltiples, grandes y
lejos del objetivo
Menos contraste por radiación
difusa
Reconstrucción 3-D
Mayor dosis y tiempo de escaneo
Detectores: más pequeños,
menor en # y más cerca al objetivo
Radiación difusa es reducida
Compresión de la mama entre
2 paletas con detectores
Menor dosis y tiempo de escaneo
Costo reducido
FDG • Decae por emisión de positrones
• Positrón aniquila electrón
• Emisión de 2 rayos Gamma dirección opuesta
• El sistema detecta el par de rayos Gamma emitidos durante la aniquilación
• Detección simultanea del par de fotones permite la localización de la lesión
PEM PROTOCOLO
• Dieta baja en carbohidratos 24 horas antes del examen
• Ayuno 4 horas, glucemia antes de la inyección de FDG: <120mg/dl
• Reposo por 1 hora
• Imágenes PEM: 4 proyecciones similares a MM
• Imágenes tomografícas obtenidas con compresión suave ( menor de 8 cm)
• 10 minutos tiempo de adquisición por cada proyección
Compilación de adquiciones volumétricas dividas en 12
imágenes tomográficas: craneal a caudal & medial a lateral
INTERPRETACION: PEM LEXICO Narayanan D, AJR 2011; 196: 956-970
CAPTACION
TEJIDO: homogénea o heterogénea. Mínima, moderada o intensa PUV mean
LESION:
Cualitativa
- focos: < 4mm únicos o múltiples
- masa: morfología, tamaño y
localización
- lesion no masa: distribución
Cuantitativa
Captación: PUV max
LBR: Relación Lesión (puv/max)
Tejido (puv/mean)
Hallazgos asociados, correlación con otros estudios , Categorías BIRADS,
recomendaciones
ADH PAPILLOMA DCIS IDC IDC+DCIS ILC+ITC Squamous
1.6 1.6 2.1 3.6 4.1 3.0 34.4
1.6 1.1 6.5 5.3 8.7 2.7
2.1 12.3 5.1 9.3
7.6 4.0 2.5
8.1 3.3
5.2 5.4
2.1 3.4
7.7
3.0
3.0
6.0
4.2
1.6 1.4 3.6+2.5 5.7+2.9 5.0+1.9 3.9+3.2
LESION TO BACKGROUND RATIO
CARACTERIZACION DE CAPTACION DE FDG EN
CANCERES TRIPLE NEGATIVOS Y TRIPLE
POSITIVOS
Estudio retrospectivo: 281 ptes, 283 lesiones
18(6%) triple - ,16(6%) triple +, CDI BRG 2-3
triple Neg triple Pos
LBR promedio 13.7+/-9.3 vs 7.7+/- 6.2
PUV max 5.4 +/- 4.3 vs 3.7+/-2.1
Wang C, et al JNM 2010; 51: 1073
PEM: INDICACIONES
• Estadificación preoperatoria
• Recurrencia
• CA de origen desconocido
• Monitoreo a terapia Neoadyuvante
• Evaluación de casos problemáticos
• Contraindicación a la RM
CONTRAINDICACIÓN A RM
• Claustrofobia
• Peso > 300 lbs
• Implantes de Metal
• Marcapasos
• Insuficiencia renal
• Historia de reacción
al Gadolinio
EFECTIVIDAD DE PEM Y RM EN LA
PLANEACION PREQUIRURGICA
*Mastectomías no necesarias: 2.8%
Escisión más precisa: 8.5%
CÁNCER DE MAMA PRIMARIO
DESCONOCIDO
Ganglio linfático palpable
Aspiración con aguja fina: células malignas
Paciente de 39 años con prótesis mamarias y masa axilar
palpable
Carcinoma metastásico de probable origen mamario
CA Oculto :
- 4% de CA de mama
- RM y PEM detectan 70%
VPN: 90 -95%
- Usualmente < 2 cm
- Pronostico favorable AJR, June 2010
MONITOREO A TERAPIA
NEOADJUVANTE
Respuesta de carcinoma ductal invasivo grado 2, después de 4 ciclos de
quimioterapia
Response to Neo-adjuvant Chemotherapy
• Ayuda a confirmar fenotipos moleculares
• Herramienta para predecir respuesta basada en biomarcadores
Not all tumors respond the same
TAMIZAJE EN PACIENTE DE ALTO RIESGO
Paciente de 42 años con mutación BRCA 1
previa biopsia quirúrgica derecha: HDA
BENEFICIOS DE PEM
• Unidad compacta
• Fácil integración a los centros de mama
• Adquisición e interpretación de imágenes estandarizada
• Entrenamiento mínimo
• No se afecta por el estado hormonal o densidad del tejido
• Menor # de falsos positivos que RM: Menor indicación de mastectomía, y biopsias innecesarias
• Sensibilidad similar a la RM
DESAFIOS DE PEM
• Más investigación clínica
• Costo y radiación
• Significado clínico de captación adicional
• Screening
• Falsos negativos: diabetes, extravasación,
CA lobular (baja actividad metabólica),
micrometástasis y restricciones anatómicas:
69 años HX de mastectomía izquierda (marcapasos)
Dual time point scaning: 3 horas después de la inyección
• Necrosis grasa
• Inflamación
• Tejido de granulación postquirúrgica o post biopsia
• Fibroadenomas/ Papilomas
• Hematomas
• Ganglios hiperplasicos
FALSOS POSITIVOS
• Capacidad de BX : efectividad de la tecnología
- método que mejor visualice la lesión
- comodidad de la paciente
- fácil acceso
- disponibilidad de equipo
- experiencia del radiólogo
PEM: múltiples biopsias en un mismo estudio
• Objetivo: localización de la lesión y muestreo
adecuado
BIOPSIAS GUIDAS POR PEM
BIOPSIAS GUIDAS POR PEM
APROBADA POR FDA EN NOVIEMBRE, 2008
• Paciente en posición erecta con compresión
para inmovilizar la mama
• Localización con rejilla
• Marcación con línea de Germanium
• Biopsia con vacío
• Imágenes de la mama y el espécimen
• Alojamiento del Clip y mamografía post
procedimiento
FUTURO
Evaluar IN VIVO la biología de células tumorales de
cada individuo
Nuevos agentes:
- Marcadores de hipoxia tumoral
F-18 F-L-thymidine, F-18-FMAU, Fluoromisonidazol
- Marcadores hormonales
F-18 fluoroestradiol evaluar y monitorizar la respuesta a la
terapia hormonal
TRATAMIENTO DE CANCER PERSONALIZADO