Il sistema di protezione e cura delle persone non autosufficienti

Prospettive, risorse e gradualit degli

interventi

a cura di Cristiano Gori

Progetto promosso dal

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali

Ottobre 2010

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Il sistema di protezione e cura delle persone non autosufficienti. Prospettive, risorse e gradualit degli interventi

a cura di Cristiano Gori

Progetto promosso dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali

SOMMARIO 1 Introduzione di C. Gori .................................................................................................................. 10

1.1. Gli obiettivi ................................................................................................................................ 10 1.2. La prima valutazione ex-ante di livello statale nelle politiche sociali....................................... 13 1.3. Il percorso ................................................................................................................................. 16

1.1.1 La prima parte ................................................................................................................... 16 1.1.2 La seconda parte .............................................................................................................. 17 1.1.3 La terza parte .................................................................................................................... 23 1.1.4 La quarte parte .................................................................................................................. 25

1.4. Il gruppo di lavoro ..................................................................................................................... 26 1.5. I prodotti .................................................................................................................................... 28 1.6. Ringraziamenti ......................................................................................................................... 29 1.7. Riferimenti bibliografici ............................................................................................................. 30

Prima parte: messaggi dallesperienza 31

2 I nodi dellItalia di C. Chiatti e G. Lamura ..................................................................................... 32

2.1 La non autosufficienza: definizione e politiche pubbliche di sostegno .................................... 32 2.2 Linformazione e lorientamento degli utenti: il Punto unico di accesso ai servizi ................... 37 2.3 Lofferta dei servizi sociali e sanitari ........................................................................................ 39

2.3.1 Lassistenza domiciliare .................................................................................................... 39 2.3.2 Le prestazioni residenziali per anziani e disabili .............................................................. 41 2.3.3 Le prestazioni semiresidenziali per anziani e disabili ...................................................... 44

2.4 Gli strumenti di sostegno della domanda assistenziale ........................................................... 47 2.4.1 La qualificazione delle assistenti familiari ......................................................................... 47 2.4.2 Lindennit di accompagnamento e le altre prestazioni di invalidit civile ....................... 49 2.4.3 La ripartizione della spesa tra utenti e servizi .................................................................. 51 2.4.4 LIndicatore della situazione economica equivalente ....................................................... 53

2.5 Le politiche pubbliche di incentivo del risparmio privato con finalit di cura ........................... 56 2.6 Riferimenti bibliografici ............................................................................................................. 60

3 Le precedenti riforme nazionali d F. Bertoni e B. Riboldi ............................................................ 65

3.1 Introduzione .............................................................................................................................. 65 3.2 La Legge n.1044 del 1971 sugli asili nido ............................................................................... 68 3.3 La Legge n. 18 del 1980 sullindennit di accompagnamento ................................................ 70 3.4 Legge Finanziaria n.67 del 1988 (art. 20) sulle RSA ............................................................... 72 3.5 La Legge n. 104 del 1992 sulla disabilit adulta...................................................................... 75 3.6 La Legge n. 285 del 1997 sullinfanzia e ladolescenza .......................................................... 77 3.7 La Legge n.162 del 1998 sulla disabilit adulta ....................................................................... 80 3.8 Il Decreto Legislativo n.237 del 1998 sul reddito minimo di inserimento ................................ 82 3.9 La Legge n. 328 del 2000 sulla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali .................................................................................................................................................. 85 3.10 Analisi trasversale delle diverse riforme nazionali ................................................................... 87

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4 I meccanismi nazionali di finanziamento di L. pelliccia ................................................................ 91 4.1 Parte I: LE POLITICHE NAZIONALI DI FINANZIAMENTO DEGLI INTERVENTI SOCIO-SANITARI E ASSISTENZIALI ............................................................................................................. 91

4.1.1 Le risorse del fondo sanitario nazionale (parte corrente)................................................. 91 4.1.2 Il Fondo Nazionale per le Politiche Sociali ....................................................................... 98 4.1.3 Il Fondo Nazionale per la Non Autosufficienza .............................................................. 100 4.1.4 Il finanziamento dellintegrazione socio-sanitaria ........................................................... 102 4.1.5 La spesa delle regioni per lassistenza domiciliare-residenziale-semiresidenziale: variabilit e necessit di intervento ............................................................................................... 105 4.1.6 Qualche considerazione dinsieme ................................................................................. 111

4.2 Parte II: LE INIZIATIVE DELLE REGIONI ............................................................................. 111 4.2.1 I criteri e le procedure generali di ripartizione del Fondo sanitario regionale tra le ASL 111 4.2.2 I fondi regionali per la non autosufficienza ..................................................................... 114

4.3 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 121 5 Le esperienze internazionali: messaggi per lItalia di F. Bertoni e G. Riboldi ........................... 123

5.1 Introduzione ............................................................................................................................ 123 5.2 I contenuti delle riforme .......................................................................................................... 124

5.2.1 1. Come si caratterizza lItalia per lo sforzo pubblico complessivo? .............................. 124 5.2.2 Come si caratterizza lItalia nellerogazione delle prestazioni monetarie? .................... 125 5.2.3 Come si caratterizza lItalia nei servizi domiciliari? ........................................................ 127 5.2.4 Come si caratterizza lItalia nei servizi residenziali? ...................................................... 128 5.2.5 Alloggi protetti e domotica. ............................................................................................. 129

5.3 Modalit e strumenti per la realizzazione delle riforme ......................................................... 130 5.3.1 Sono state realizzate riforme nazionali negli altri paesi ? .............................................. 130 5.3.2 Quale il ruolo delle politiche nazionali nei paesi federali/decentrati? ......................... 131 5.3.3 Come viene costruito il percorso attuativo? ................................................................... 132 5.3.4 Qual il ruolo dellassicurazione privata? ...................................................................... 133

5.4 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 134 6 Le politiche regionali di F. Bertoni e G. Riboldi ......................................................................... 135

6.1 Introduzione ............................................................................................................................ 135 6.2 Alcune traiettorie di cambiamento .......................................................................................... 136 6.3 Laccesso ai servizi ................................................................................................................ 137 6.4 Le modalit di valutazione del livello di non autosufficienza ................................................. 139 6.5 Le caratteristiche della domanda ........................................................................................... 140 6.6 Le tipologie di servizi offerti .................................................................................................... 142

Seconda parte: scenari di servizi e interventi 147

7 La porta unica di accesso di G. Devastato ................................................................................ 148

7.1 Introduzione ............................................................................................................................ 148 7.2 Le maggiori criticit della situazione attuale .......................................................................... 150 7.3 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni: .......................................................................... 153

7.3.1 IPOTESI 1: MANTENIMENTO DELLO SITUAZIONE ATTUALE .................................. 154 7.3.2 IPOTESI 2: MODELLO RETICOLARE ........................................................................... 155 7.3.3 IPOTESI 3: IL MODELLO SISTEMICO .......................................................................... 162 7.3.4 IPOTESI 4: IL MODELLO STRUTTURAL-FUNZIONALE ............................................. 170

7.4 Considerazioni conclusive ...................................................................................................... 187 7.5 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 189

8 Lo sviluppo dellofferta di servizi domiciliari di G. Guerrini ........................................................ 191

8.1 Introduzione ............................................................................................................................ 191

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8.2 Le maggiori criticit della situazione attuale .......................................................................... 191 8.3 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni: lampliamento dellofferta dei servizi domiciliari alle persone non autosufficienti ........................................................................................................ 195

8.3.1 Mantenimento della situazione attuale ........................................................................... 195 8.3.2 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari ...................................................... 198 8.3.3 Aumento dellintensit degli interventi domiciliari a parit di persone assistite ............. 202 8.3.4 Aumento globale dei servizi domiciliari (pi utenti con una intensit media di intervento maggiore) ....................................................................................................................................... 205

8.4 Il superamento delle differenze territoriali .............................................................................. 208 8.4.1 Mantenimento della situazione attuale ........................................................................... 209 8.4.2 Progressiva riduzione delle differenze territoriali, con finanziamento delle sole Regioni che non raggiungono lindice minimo di copertura dei servizi domiciliari. .................................... 211 8.4.3 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari senza alcuna riduzione delle differenze territoriali ....................................................................................................................... 212 8.4.4 Aumento del numero di utenti dei servizi domiciliari e contestuale progressiva riduzione delle differenze territoriali .............................................................................................................. 214 8.4.5 Definizione di un indice programmatorio vincolante per tutte le Regioni ....................... 214

8.5 Lindividuazione di criteri qualitativi nei servizi domiciliari alle persone non autosufficienti . 216 8.5.1 Nessun intervento da parte dello Stato in merito a criteri di qualit dei servizi domiciliari .. ......................................................................................................................................... 217 8.5.2 Definizione di linee guida per lo sviluppo qualitativo dei servizi domiciliari. .................. 219 8.5.3 Introduzione nei servizi domiciliari di criteri di qualit .................................................... 220

8.6 Bibliografia. ............................................................................................................................. 225 8.7 Appendice ............................................................................................................................... 228

9 Lo sviluppo dellofferta di servizi residenziali e semiresidenziali: il sistema di protezione e cura degli anziani non autosufficienti di F. Pesaresi ed E. Brizioli ............................................................ 241

9.1 Le maggiori criticit della situazione attuale .......................................................................... 241 9.2 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni ........................................................................... 244

9.2.1 Il riequilibrio dellofferta ................................................................................................... 254 9.3 I centri diurni ........................................................................................................................... 261

9.3.1 I centri diurni per anziani ................................................................................................. 262 9.3.2 I centri diurni per disabili ................................................................................................. 264

9.4 Le ipotesi di cambiamento. .................................................................................................... 266 9.5 Come tradurle in pratica ......................................................................................................... 279 9.6 Sintesi conclusiva ................................................................................................................... 279 9.7 Nota metodologica sulle previsioni di spesa .......................................................................... 284 9.8 Bibliografia .............................................................................................................................. 286

10 La qualificazione delle assistenti familiari di L. Beltramettii ....................................................... 289

10.1 Le maggiori criticit della situazione attuale .......................................................................... 289 10.2 Presentazione delle principali ipotesi di cambiamento .......................................................... 291

10.2.1 Status quo ....................................................................................................................... 292 10.2.2 Estensione degli incentivi fiscali ..................................................................................... 292 10.2.3 Estensione dellutilizzo del buono lavoro ..................................................................... 297 10.2.4 Buoni servizio associati allattivit lavorativa dei prestatori di lavoro di cura informale 301 10.2.5 Potenziamento dellindennit di accompagnamento per i casi pi gravi con erogazione parziale sotto forma di buoni servizio ............................................................................................ 307

10.3 Sintesi conclusiva ................................................................................................................... 311 10.4 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 314 Appendice: il modello di simulazione ................................................................................................ 315

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11 Le prestazioni di invalidit civile di G. Lamura e A. Principi ...................................................... 317 11.1 Le maggiori criticit ................................................................................................................ 317 11.2 Le principali ipotesi di cambiamento ...................................................................................... 319 11.3 Il mantenimento dello status quo ........................................................................................... 322

11.3.1 Rimuovere le principali criticit del sistema vigente ....................................................... 329 11.3.2 Superare la discrezionalit valutativa che caratterizza lattuale sistema ....................... 330 11.3.3 Riduzione delle principali iniquit verticali ed orizzontali esistenti ................................. 331 11.3.4 Percorso attuativo ........................................................................................................... 333 11.3.5 Impatto di questa ipotesi di riforma ................................................................................. 334

11.4 Trasformare lindennit di accompagnamento in Prestazione Assistenziale di Base (PAB), anche in sostituzione del sistema di prestazioni economiche per linvalidit civile vigente per let adulta 335

11.4.1 Applicazione della PAB alla sola popolazione anziana .................................................. 336 11.4.2 Estensione del modello alla popolazione complessiva, in sostituzione del vigente sistema di prestazioni economiche per linvalidit civile ............................................................... 338 11.4.3 Percorso attuativo ........................................................................................................... 340 11.4.4 Impatto di questa ipotesi di riforma ................................................................................. 340

11.5 Potenziare il sostegno ai soggetti pi svantaggiati, mantenendo gli attuali livelli di spesa .. 341 11.5.1 Applicazione della PAB mantenendo invariata la spesa complessiva ........................... 342 11.5.2 Incrementare il sostegno ai pi svantaggiati attraverso le risorse liberate grazie a pi efficaci controlli .............................................................................................................................. 342 11.5.3 Impatto di questa ipotesi di riforma ................................................................................. 343

11.6 Incentivare luso di servizi alla persona ................................................................................. 344 11.6.1 Incremento dei benefici concessi a chi opta per la fruizione di servizi .......................... 345 11.6.2 Obbligo di ricorrere a soggetti accreditati se si assumono assistenti familiari private .. 345 11.6.3 Impatto di questa ipotesi di riforma ................................................................................. 346

11.7 Osservazioni conclusive ......................................................................................................... 346 11.8 Bibliografia .............................................................................................................................. 349

12 Ripartizione della spesa tra utenti e servizi F. Pesaresi ............................................................ 352

12.1 Le maggiori criticit della situazione attuale .......................................................................... 352 12.2 Le ipotesi di cambiamento e le loro ragioni ........................................................................... 356

12.2.1 Il profilo delle quattro ipotesi ........................................................................................... 360 12.2.2 Percorso attuativo ........................................................................................................... 368

12.3 Sintesi conclusiva ................................................................................................................... 368 12.4 Bibliografia .............................................................................................................................. 372

13 LIsee di S. Toso ........................................................................................................................ 375

13.1 Premessa ............................................................................................................................... 375 13.2 LIsee: finalit e caratteristiche ............................................................................................... 377 13.3 Le criticit della situazione attuale: la definizione del nucleo familiare ................................. 378 13.4 Le criticit della situazione attuale: le modalit di calcolo dellindicatore .............................. 382

13.4.1 Problemi di valutazione della componente reddituale .................................................... 382 13.4.2 Problemi di valutazione della componente patrimoniale ................................................ 384

13.5 Presentazione delle ipotesi di cambiamento ......................................................................... 386 13.6 Valutazione delle ipotesi di cambiamento.............................................................................. 390 13.7 Sintesi conclusiva ................................................................................................................... 397 13.8 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 400

14 Gli interventi per le persone con disabilit: un approfondimento di P. Barbieri ........................ 401

14.1 Premessa ............................................................................................................................... 401 14.1.1 La vita indipendente delle persone con disabilit ........................................................... 401 14.1.2 Il cambio di paradigma .................................................................................................... 402

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14.1.3 Equit di trattamento ....................................................................................................... 404 14.2 Lanalisi dei bisogni e i diritti universali .................................................................................. 405

14.2.1 Intellettive medio lievi ...................................................................................................... 408 14.2.2 Relazionali ....................................................................................................................... 411 14.2.3 Intellettive e motorie gravi ............................................................................................... 414 14.2.4 Motorie gravi ................................................................................................................... 417 14.2.5 Motorie medio lievi .......................................................................................................... 420 14.2.6 Motorie progressive ........................................................................................................ 425 14.2.7 Sintesi delle tabelle ......................................................................................................... 430

14.3 Gli scenari ............................................................................................................................... 430 14.3.1 Ipotesi 1 ........................................................................................................................... 432 14.3.2 Ipotesi 2 ........................................................................................................................... 435 14.3.3 Ipotesi 3 ........................................................................................................................... 437 14.3.4 Ipotesi 4 ........................................................................................................................... 439

14.4 Osservazioni conclusive ......................................................................................................... 440 14.5 Bibliografia .............................................................................................................................. 441

15 Le assicurazioni integrative di V. Rebba .................................................................................... 443

15.1 Introduzione ............................................................................................................................ 443 15.2 Le criticit dellassicurazione Long-term care ........................................................................ 444

15.2.1 Criticit generali .............................................................................................................. 444 15.2.2 Caratteri e criticit del mercato italiano .......................................................................... 447

15.3 Principali scenari alternativi di sviluppo dellassicurazione Ltc integrativa ........................... 462 15.3.1 Scenario base: il mantenimento dello status quo ........................................................... 463 15.3.2 Scenario 1: Incentivazione dellassicurazione Ltc integrativa senza ridefinire lintervento pubblico per Ltc ............................................................................................................................. 465 15.3.3 Scenario 2: Schema pubblico-privato a tre pilastri - Incentivazione assicurazione Ltc integrativa con riordino dellintervento pubblico per Ltc a parit di bilancio ................................. 469 15.3.4 Scenario 3: Schema pubblico-privato a tre pilastri - Incentivazione assicurazione Ltc integrativa con riordino e potenziamento dellintervento pubblico per Ltc ................................... 475

15.4 Conclusioni ............................................................................................................................. 482 15.5 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 484

Terza parte: scenari di federalismo 489

16 Il finanziamento dei livelli essenziali per la non autosufficienza nella prospettiva del federalismo fiscale della L.42/09 di P. Bosi, M.C. Guerra e P. Silvestri ............................................................... 490

16.1 Introduzione ............................................................................................................................ 490 16.2 Il disegno del finanziamento dei Lep nella L.42/09 ............................................................... 491

16.2.1 I principi generali ............................................................................................................. 491 16.2.2 Le principali problematiche attuative .............................................................................. 493 16.2.3 Un modello di finanziamento debole ............................................................................ 497

16.3 Alcuni problemi generali per la costruzione dei Lep .............................................................. 499 16.3.1 Il ruolo degli enti decentrati nella definizione dei Lep .................................................... 499 16.3.2 La compartecipazione al costo dei Lep .......................................................................... 502 16.3.3 La capacit produttiva degli enti decentrati .................................................................... 504

16.4 Modelli di definizione del fabbisogno e del costo standard, fabbisogni informativi e ruolo della spesa storica ..................................................................................................................................... 505

16.4.1 Costi standard e approccio ingegneristico ................................................................... 506 16.4.2 Lapproccio macroeconomico ......................................................................................... 508 16.4.3 Un approccio intermedio: macroperformance per macrofunzioni .................................. 510 16.4.4 Quale livello di disaggregazione della spesa? ............................................................... 512

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16.5 Una proposta per ridurre il gap informativo e per una pi appropriata ricostruzione della spesa socio-sanitaria......................................................................................................................... 513

16.5.1 Caratteristiche e limiti dellindagine Istat. ....................................................................... 514 16.5.2 La proposta di un nuovo schema di analisi. ................................................................... 515 16.5.3 I primi risultati di una ricerca pilota in provincia di Modena. .......................................... 517

16.6 In conclusione: alcune proposte operative ............................................................................ 521 16.7 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 524

17 IL budget per la non autosufficienza e il calcolo dei fabbisogni standard delle Regioni - di V. Mapelli ................................................................................................................................................... 526

17.1 Verso un Servizio Socio-Sanitario Nazionale? ...................................................................... 527 17.2 Le prestazioni per la non-autosufficienza .............................................................................. 528 17.3 I percorsi sanitari-assistenziali ............................................................................................... 529 17.4 Le attuali fonti e modalit di finanziamento dei servizi sanitari-assistenziali e socio-assistenziali ....................................................................................................................................... 530

17.4.1 La componente sanitaria ................................................................................................ 530 17.4.2 La componente sociale ................................................................................................... 531 17.4.3 La componente familiare ................................................................................................ 532

17.5 La copertura dei rischi di non-autosufficienza e il budget nazionale ..................................... 533 17.5.1 La definizione dei LEP e dei rischi coperti ...................................................................... 533 17.5.2 La costituzione del budget virtuale per la non-autosufficienza ...................................... 534

17.6 Il calcolo dei fabbisogni standard e la ripartizione del budget nazionale .............................. 535 17.6.1 Il calcolo del fabbisogno standard .................................................................................. 535 17.6.2 Il metodo della quota capitaria ponderata (globale) ....................................................... 537 17.6.3 Il metodo analitico a costi (e quantit) standard ............................................................. 540 17.6.4 Il metodo di aggiustamento per il rischio o per lintensit assistenziale ........................ 541 17.6.5 Il vincolo di destinazione delle risorse per la non-autosufficienza ................................. 544

17.7 Una proposta per il calcolo del fabbisogno standard regionale per la non-autosufficienza . 546 17.8 Il monitoraggio e controllo delle prestazioni e della spesa .................................................... 548 17.9 Riferimenti Bibliografici ........................................................................................................... 551

18 Sistema informativo e monitoraggio per la realizzazione dei livelli essenziali per la non autosufficienza di E. Caruso .............................................................................................................. 552

18.1 Introduzione ............................................................................................................................ 552 18.2 La definizione del fabbisogno e del costo standard: una questione controversa ................. 553 18.3 Quale informazione allo stato attuale disponibile per il policy maker? .............................. 561 18.4 La programmazione socio-sanitaria e la necessit di definire flussi informativi coerenti ..... 573 18.5 Oltre il socio-sanitario, quali informazioni e quali risultati per quali LEA per i non autosufficienti? .................................................................................................................................. 582 18.6 Oltre la natura tecnica, quella politica: quale modello per monitorare i diritti esigibili .......... 585 18.7 Conclusioni ............................................................................................................................. 588 18.8 Riferimenti bibliografici ........................................................................................................... 592

19 Il ruolo di Regioni e Comuni: relazioni istituzionali verso il federalismo di A. Banchero e C. Casari .................................................................................................................................................... 595

19.1 Introduzione ............................................................................................................................ 595 19.2 Una prospettiva delle Regioni ................................................................................................ 595

19.2.1 I processi del decentramento amministrativo, i decreti di riordino del sistema sanitario, la legge 328/2000: i preliminari di una riforma costituzionale ........................................................... 595 19.2.2 Le Conferenze Stato-Regioni , Stato-Citt e Unificata ................................................... 598 19.2.3 Le Conferenze Stato citt e Unificata ........................................................................... 600 19.2.4 Osservazioni sulla governance tra istituzioni ............................................................... 602

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19.2.5 Le Modifiche costituzionali: La legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 " Modifiche al Titolo V della parte seconda della Costituzione" ........................................................................... 602 19.2.6 Il Federalismo fiscale: la legge 5 maggio 2009 , n. 42 Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dellarticolo 119 della Costituzione ........................................ 605

19.3 Una prospettiva dei Comuni ................................................................................................... 608 19.3.1 Premessa ........................................................................................................................ 608 19.3.2 Lintegrazione socio-sanitaria ......................................................................................... 609 19.3.3 I livelli essenziali di assistenza socio-sanitaria ............................................................... 610 19.3.4 I livelli essenziali delle prestazioni sociali ....................................................................... 611 19.3.5 I livelli essenziali della non autosufficienza .................................................................... 612 19.3.6 Verso quali meccanismi di integrazione socio-sanitaria ................................................ 613

Quarta parte: scenari complessivi 615

20 Il futuro dellassistenza continuativa in Italia: scenari a confronto di C. Gori ............................ 616

20.1 Introduzione ............................................................................................................................ 616 20.2 Un sistema nazionale di assistenza continuativa? ................................................................ 617 20.3 Scenario Grecia (status quo) ............................................................................................... 620 20.4 Scenario Italia anni 80 ........................................................................................................ 622 20.5 Scenario Stati Uniti .............................................................................................................. 626 20.6 Scenario Italia 1997-2007 .................................................................................................... 630 20.7 Lo scenario direzione Spagna ............................................................................................. 636 20.8 Uno sguardo complessivo ...................................................................................................... 645 20.9 Conclusioni ............................................................................................................................. 649

20.9.1 Come valutare questo progetto ...................................................................................... 650 20.10 Bibliografia .............................................................................................................................. 651

21 Stime di spesa a confronto di M. Baldini ed E. Ciani ................................................................. 653

21.1 Status Quo (Scenario Grecia) ................................................................................................ 654 21.1.1 L'equit del sistema di prestazioni monetarie ................................................................ 654 21.1.2 La diversificazione dell'offerta di servizi ......................................................................... 657

21.2 Scenario Italia Anni 80 ........................................................................................................ 659 21.3 Scenario USA: sviluppo delle sole assicurazione integrative private .................................... 661 21.4 Scenario Italia 1997-2007 .................................................................................................... 664

21.4.1 I possibili percorsi di sviluppo ......................................................................................... 664 21.4.2 Le caratteristiche dello scenario ..................................................................................... 666

21.5 Scenario Spagna ................................................................................................................. 668 21.5.1 Il primo passo: la riforma a 3 anni .................................................................................. 669 21.5.2 Il secondo passo: la riforma a 6 anni .............................................................................. 673

21.6 Conclusioni ............................................................................................................................. 677 21.7 Appendice ............................................................................................................................... 678 21.8 Bibliografia .............................................................................................................................. 680

10

1 INTRODUZIONE di Cristiano Gori

1.1. Gli obiettivi

Il presente progetto intende mettere a disposizione del Ministero del Welfare e del dibattito pubblico un insieme di dati, informazioni e analisi utili per affrontare la definizione delle politiche nazionali di protezione e cura delle persone non autosufficienti negli anni a venire1. Il prossimo futuro vedr le scelte concernenti tali politiche intrecciarsi indissolubilmente con quelle riguardanti i livelli essenziali delle prestazioni sociali e cos anche di conseguenza nello svolgimento di questo lavoro. Si propone qui un bagaglio di conoscenze concrete, fondate su dati di realt, e orientate al fare, cio alla costruzione delle politiche.

Lobiettivo complessivo del progetto :

Confrontare le principali ipotesi per le politiche nazionali. Si esaminano le principali ipotesi riguardanti le politiche nazionali di assistenza continuativa alle persone non autosufficienti da realizzare nei prossimi anni. Le ipotesi sono analizzate singolarmente e poi poste in comparazione tra loro.

Questa finalit generale viene tradotta in specifici obiettivi di contenuto. Infatti, per ogni ipotesi considerata sintende:

Simulare le modificazioni dellofferta. Sillustra in che modo lopzione considerata cambierebbe le caratteristiche dellassistenza erogata e il profilo dellutenza.

Stimare le conseguenze sul bilancio pubblico. Di ogni possibilit vengono calcolate gli effetti sul bilancio pubblico in termini di spesa.

Immaginare il percorso attuativo. Di ogni ipotesi sillustra come potrebbe articolarsi nel tempo, cio il percorso di transizione per giungere alla sua completa realizzazione.

Giudicarla da vari punti di vista. Infine, le opzioni sono giudicate secondo un insieme di differenti punti di vista (i vari criteri valutativi).

1 Lobiettivo coerente con le finalit indicate nel bando di gara per lo svolgimento del progetto, pubblicato nel dicembre 2007. Il committente la Direzione generale per linclusione e i diritti sociali e la responsabilit sociale delle imprese presso il Ministero del Welfare. Nel 2007 i Dicasteri che nella legislatura attuale hanno costituito il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali erano suddivisi in Lavoro, Sanit (da poco tornata autonoma) e Solidariet Sociale; il bando per fu emesso da questultimo Ministero.

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Trasversale ai diversi contenuti un obiettivo di metodo:

Costruire conoscenze accessibili. Si presta particolare attenzione alla chiarezza delle analisi svolte e a renderle fruibili - nel modo pi agevole possibile - da chiunque sia interessato.

La disamina delle ipotesi si basa sulla valorizzazione delle esperienze esistenti, mettendo al centro i dati e ci stato compiuto in passato. Innanzitutto, la costruzione degli scenari e lo sviluppo di ogni ragionamento sono fondati sullevidenza empirica disponibile. Inoltre, prima di discutere le diverse ipotesi si esaminano le precedenti esperienze realizzate regionali, nazionali ed estere al fine di raccogliere indicazioni utili per il futuro. Il presente lavoro intende contribuire alla diffusione delle prassi valutative nelle politiche di welfare. Si valutano qui non gli esiti di ci che stato realizzato (le valutazioni ex post) bens le diverse azioni che si potrebbero compiere - simulandone lattuazione cos come i risultati - e mettendole a confronto tra loro. Il progetto costituisce, dunque, una valutazione ex ante delle principali ipotesi per le politiche nazionali rivolte alle persone non autosufficienti. Abbiamo scelto le pi accreditate opzioni oggi al centro del dibattito, non fermandoci a quelle da noi condivise bens cercando di costruire il quadro complessivo delle ipotesi che ottengono maggior credito2. Il percorso di analisi compiuto ha inteso riflettere gli obiettivi indicati sopra. Abbiamo simulato come cambierebbero lassistenza erogata e il profilo dellutenza con lintroduzione di ogni ipotesi, per poi stimare quali sarebbero le conseguenze sul bilancio pubblico in termini di spesa e immaginare come si articolerebbe la sua graduale attuazione nel tempo. Infine abbiamo esaminato le ipotesi secondo i principali criteri valutativi abitualmente in uso (efficacia, equit e altri, cfr par 2.2.3), in modo da offrire un insieme di giudizi fondati sui principali punti di vista tra loro divergenti - considerati nel dibattito. Gli elementi cos raccolti hanno reso possibile la costruzione di un confronto tra le varie opzioni basato sui dati concreti e capace di prendere in considerazione diverse prospettive. I nostri risultati, come detto, sono a disposizione del Ministero del Welfare affinch possano costituire uno strumento utile per la definizione delle proprie scelte. Sono allo stesso tempo resi disponibili al dibattito pubblico al fine di stimolare il confronto in merito a questi temi basato sui dati empirici. Precisiamo ora loggetto del lavoro. Ci occupiamo delle politiche pubbliche di assistenza continuativa rivolte alle persone non autosufficienti di ogni et, anziane e disabili. Le dizioni assistenza alle persone non autosufficienti, assistenza continuativa e long-term care sono impiegate quali sinonimi,

2 Lunico vincolo posto consiste nella scelta di non considerare le opzioni che prevedono una riduzione dellintervento pubblico perch ritenute incompatibili con lo stato attuale dellassistenza continuativa e con le previsioni demografiche future (cfr. oltre).

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come accade abitualmente. Lassistenza continuativa/long-term care consiste in: una variet di servizi e prestazioni, sociali e sanitarie, erogati con continuit a persone che hanno bisogno di assistenza costante a causa di disabilit fisica o psichica. Questi possono essere forniti in strutture residenziali, a domicilio o nel territorio e comprendono assistenza informale offerta da familiari o da altri cos come servizi professionali forniti da singoli o da organizzazioni3 (Institute of Medicine, 1986, p. 398). Le politiche pubbliche costituiscono solo una parte del ben piu ampio universo di interventi dellassistenza continuativa, che in Italia sono perlopiu informali o forniti nel mercato privato. Appartengono a tali politiche gli interventi che vengano almeno parzialmente - finanziati dal bilancio pubblico e/o per i quali un soggetto pubblico definisca alcune regole riguardanti la loro erogazione (su qualit, criteri di accesso o altro). Le politiche pubbliche sono composte da varie tipologie di servizi e di prestazioni monetarie, principalmente: servizi residenziali (presidi sociosanitari e presidi socio-assistenziali), servizi semiresidenziali (centri diurni), servizi territoriali (assistenza domiciliare sociale e assistenza domiciliare sociosanitaria; inserimento scolastico e inserimento lavorativo)4 e sostegni monetari (indennit di accompagnamento, altri contributi economici e agevolazioni fiscali)5; una pi dettagliata presentazione di queste politiche si trova nel capitolo 1. Rimane, infine, da puntualizzare il livello di governo considerato. Il progetto fa proprio il punto di vista dellamministrazione statale e discute le azioni che potrebbe svolgere. Si assume qui, dunque, la prospettiva del decisore statale, promotore del presente lavoro (Box 1).

3 Lassistenza continuativa comprende anche le politiche per la salute mentale, che in questo progetto non sono prese in considerazione poich ci concentriamo sugli interventi rivolti ad anziani non autosufficienti e disabili. 4 Il progetto non analizza gli interventi di inserimento scolastico e lavorativo delle persone disabili poiche si rivolge esclusivamente al settore sociale e a quello sociosanitario. La scelta di non includere linserimento scolastico e lavorativo dovuta a motivi di fattibilita: sono settori ulteriori e avrebbero richiesto una serie di approfondimenti specifici, che con le risorse disponibili sarebbero risultati inevitabilmente superficiali. Piuttosto che offrirne una trattazione superficiale, dunque, abbiamo preferito non affrontarli. 5 Rientrano nellassistenza continuativa anche altre forme di sostegno qui non considerate: telesoccorso, modificazione alloggio, ecc. Vi e poi la funzione trasversale svolta dalla Porta Unica di Accesso, che pur non essendo rivolta esclusivamente alle persone non autosufficienti ha un ruolo cruciale per lo sviluppo dellassistenza continuativa; alla Porta e dedicato il capitolo 6 (si veda oltre).

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Box 1 I punti chiave del progetto

Il progetto in una frase

Una valutazione ex-ante delle principali ipotesi per le politiche nazionali di assistenza continuativa

Il tema

Le politiche nazionali di assistenza continuativa rivolte alle persone non autosufficienti di ogni et

Il livello di governo

Il livello centrale, si discutono le azioni che potrebbero essere intraprese da parte dello Stato

Gli obiettivi

Obiettivo complessivo

- Confrontare le principali ipotesi per le politiche nazionali

Specifici obiettivi di contenuto

- Simulare le modificazioni dellofferta

- Stimarne le conseguenze sul bilancio pubblico

- Immaginare i percorsi attuativi

- Giudicare le ipotesi da punti di vista differenti

Obiettivo di metodo

- Costruire conoscenze accessibili

1.2. La prima valutazione ex-ante di livello statale nelle politiche sociali In Italia la valutazione ex-ante6 utilizzata principalmente per analizzare, a livello regionale o locale, progetti o specifici interventi. E passaggio obbligatorio nella selezione da parte delle Regioni dei

6 Bezzi definisce valutazione ex ante quella realizzata prima dellapprovazione della successiva implementazione di un programma o un progetto; in questo caso la valutazione aiuta i decisori a scegliere fra scenari alternativi (derivati da possibili diversi impatti dellazione da avviare), o tra programmi e progetti alternativi, o tra modalit di esecuzione alternative dello stesso programma o progetto, oppure ancora, nel caso

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progetti finanziati o co-finanziati dai Fondi strutturali Europei (da ultimo i progetti promossi nellambito della programmazione 2007-2013) ed impiegata in altri contesti, come la scelta dei progetti locali da sostenere da parte della Fondazione Sud. Queste valutazioni riguardano il livello regionale/locale e si concentrano su singoli progetti e interventi, non sulle politiche; loggetto e il livello di governo considerati, pertanto, sono diversi rispetto a quelli del presente lavoro. Ad esempio, la differenza tra la valutazione ex ante di un progetto per lo sviluppo dei servizi alla prima infanzia che una Regione meridionale intende realizzare con i fondi FAS o di iniziative per promuovere la diffusione servizi innovativi per linfanzia in una provincia, e una valutazione ex ante delle diverse linee dazione che lo Stato potrebbe seguire in materia di servizi alla prima infanzia. Il presente lavoro costituisce - a mia conoscenza7 - la prima valutazione ex-ante mai commissionata dallamministrazione statale in materia di assistenza continuativa alle persone non autosufficienti. Pi in generale si tratta della prima valutazione ex-ante mai commissionata dallamministrazione statale nelle politiche sociali intese in senso ampio: servizi e interventi sociali, servizi e interventi sociosanitari, servizi e interventi socioeducativi8. La prima volta, detto altrimenti, che si chiede a un gruppo di tecnici di mettere a confronto le diverse azioni che si potrebbero realizzare nelle politiche sociali (nel nostro caso quelle rivolte agli anziani non autosufficienti), utilizzando i dati e le conoscenze disponibili al fine di simularne il percorso attuativo e i cambiamenti prodotti9.

non ci sia una reale possibilit di scelta aiuta a stimare i diversi effetti, positivi o negativi, del processo o evento in via di implementazione (Bezzi, 2007, p. 198). Non rientra tra gli obiettivi di questa introduzione discutere le tematiche riguardanti la metodologia valutativa, in merito si rimanda a: Bezzi, 2004 Moro, 2005, Palumbo, 2001, Stame (a cura di), 2007. Mi pare opportuno solo richiamare un aspetto: prima di scrivere lintroduzione ho chiesto a sei accreditati esperti di metodi e tecniche valutative se fossero a conoscenza di precedenti valutazioni ex ante di politiche sociali. Loro mi hanno risposto negativamente in merito a precedenti lavori e due di essi Alberto Martini e Ugo Trivellato mi hanno consigliato di non utilizzare la denominazione di valutazione ex ante per questo progetto, con la medesima argomentazione: il termine abusato nel nostro paese ed una locuzione ambigua perch dai mille significati, al posto della quale, pertanto, meglio impiegare la dizione simulazione di attuazione e risultati" (Comunicazioni personali, Settembre 2009). Ho deciso di parlare comunque di valutazione ex ante perch mi pare il termine che meglio rappresenta il nostro sforzo e perch la maggior parte della letteratura valutativa mi sostiene in queste interpretazione; si tratta, inoltre, della terminologia cui si fa abitualmente riferimento nelle scienze sociali pi in generale e il suo utilizzo penso permetta di illustrare al meglio il tema del presente lavoro a chi si occupa di assistenza agli anziani non autosufficienti e non specificamente esperto di tecniche valutative (il target del progetto). 7 I lavori di ricerca e consulenza promossi dallamministrazione statale sovente non sono particolarmente conosciuti. Dunque, nonostante abbia esaminato una variet di fonti e consultato numerosi testimoni privilegiati, potrebbero esistere precedenti attivit di valutazione ex ante di politiche sociali promosse dallamministrazione centrale di cui non sono a conoscenza. Nel caso me ne scuso anticipatamente con gli Autori e gli sarei grato se mi contattassero cos da conoscere la loro attivit (cristiano_gori@yahoo.it). 8 Detto altrimenti, lamministrazione centrale non ha mai promossi studi che utilizzando dati empirici mettessero a confronto le diverse strade percorribili in materia di servizi alla prima infanzia, interventi contro la povert, assistenza ad anziani non autosufficienti e disabili, e cos via. 9 Il progetto stato chiuso con i dati disponibili al 15 marzo 2010.

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In passato diversi Esecutivi hanno chiesto a gruppi di tecnici di elaborare specifiche proposte. Per quanto riguarda lassistenza alle persone non autosufficienti tre sono le commissioni/ i gruppi di nomina istituzionale che hanno operato dalla met degli anni 90 a oggi. Nel 1997 lallora Presidente del Consiglio Prodi nomin la Commissione per lanalisi delle compatibilit macroeconomiche della spesa sociale - nota come Commissione Onofri10 che elabor una proposta complessiva di riforma del welfare, contenente anche indicazioni per la non autosufficienza. Nel 2002 gli allora Ministri della Salute, Sirchia, e del Lavoro e delle Politiche Sociali, Maroni, istituirono la Commissione di studio sulla prevenzione e il trattamento della non autosufficienza con particolare riferimento agli anziani, che formul alcune proposte concernenti lassistenza continuativa. In anni pi recenti la Commissione nazionale per la definizione e laggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (Commissione Lea) in Sanit presso il Ministero della Salute ha dato vita ad un sottogruppo responsabile del sociosanitario. Il sottogruppo ha presentato nel 2006 una proposta di revisione dei livelli riguardanti le cure domiciliari rivolte ai non autosufficienti di ogni et e nel 2007 una proposta di revisione in merito alla residenzialit. Lobiettivo di tutti i gruppi menzionati era formulare le proprie proposte, non valutare scenari alternativi11. In altre occasioni, equipe di tecnici sono state incaricate di approfondire temi e metodi attinenti la valutazione nel sociale, il caso del Gruppo di lavoro per la predisposizione di piani di azioni per la valutazione e il monitoraggio del sistema integrato dei servizi, attivo tra il dicembre 2005 e il marzo 2007 presso il Ministero del Lavoro e delle politiche sociali12. Mai, si detto, lamministrazione statale ha finanziato un gruppo di tecnici affinch svolgesse una valutazione ex ante basata sullevidenza empirica in materia di politiche sociali. Si tratta - pi generale - di sforzi piuttosto rari nel panorama del welfare italiano, pure con interessanti eccezioni. Infatti, negli anni recenti molto stimolante la valutazione ex ante di diverse strategie di politica fiscale tese al rafforzamento dei sostegni economici rivolti alle famiglie con figli promossa nel 2007-2008 dal Ministero dellEconomia insieme alla Scuola Superiore Ezio Vanoni (Scuola superiore dellEconomia e delle Finanze Ezio Vanoni Ministero dellEconomia e delle Finanze, 2008). Allestero - come noto - questi esercizi sono svolti abitualmente in numerosi paesi e la mappa della loro presenza in Europa ha conosciuto, di recente, cambiamenti rilevanti. Fino a 10-15 anni fa il loro utilizzo nelle politiche di welfare si concentrava nei paesi anglosassoni e scandinavi mentre gli ultimi anni hanno visto una maggiore diffusione anche in paesi pi simili al nostro, come la Francia, Germania e Spagna13.

10 Dal nome del suo Presidente, Paolo Onofri. 11 Una disamina delle proposte elaborate dai gruppi richiamati si trova in Gori, 2008 12 Chi scrive ha fatto parte del gruppo, si vedano i ringraziamenti. Alcuni componenti del Gruppo ne hanno sviluppato il lavoro sino a giungere allelaborazione del volume di De Felici et alii, 2009. 13 Mi permetto di segnalare in particolare due recenti valutazioni ex ante di scenari di riforme dellassistenza continuativa agli anziani realizzate in Gran Bretagna, una promossa da un soggetto indipendente il Kings

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1.3. Il percorso I risultati del progetto sono raccolti in questo rapporto di ricerca, articolato in quattro parti in modo da riflettere il percorso logico seguito nello svolgimento del lavoro. Lo apre la presente introduzione, che ha lo scopo di illustrare ragioni e confini del nostro sforzo.

1.1.1 La prima parte

La prima parte colloca il progetto nel contesto spazio-temporale di riferimento. Ha lobiettivo di valorizzare lesperienza disponibile al fine di ricavare indicazioni utili a discutere le politiche future. Lanalisi di ci che stato fatto sinora in Italia e degli interventi realizzati allestero qui compiuta costituisce, dunque, uno sforzo propedeutico al confronto tra opzioni che inizia nella parte successiva. Lipotesi di base che esista nellesperienza un grande patrimonio di messaggi e suggerimenti sulle strade da seguire cos come quelle da evitare da far fruttare. La logica dei capitoli la medesima ma leterogeneit dei temi toccati ha suggerito di costruirli in modo differente luno dallaltro. Si comincia con un capitolo che ha la funzione di mettere sul tappeto le principali criticit dellassistenza continuativa alle persone non autosufficienti in Italia, indicando cos i limiti del sistema attuale e le sfide da affrontare (cap. 1). Presentati i problemi, ci si chiede quali siano i messaggi che lesperienza fornisce in merito alle strategie per superarli. Si comincia dalla disamina delle riforme nazionali introdotte sinora, nei servizi e interventi di assistenza continuativa e nei settori pi simili (servizi e interventi sociali, sociosanitari e socioeducativi). Se ne discutono i punti di forza e i punti di debolezza, cos da cogliere indicazioni utili alle politiche del futuro (cap. 2). Laltro nodo delle politiche nazionali che si ritiene prioritario approfondire, nella prospettiva di un miglioramento futuro, sono le modalit di rilievo nazionale impiegate fino ad oggi per finanziare gli interventi socio-sanitari e socio-assistenziali dellassistenza continuativa. Si esaminano le metodologie utilizzate per stimare i fabbisogni regionali, la natura dei fondi trasferiti egli eventuali meccanismi incentivanti utilizzati dallo Stato (cap. 3). Lanalisi dei precedenti interventi nazionali accompagnata da quella delle politiche regionali dellultimo decennio, con particolare attenzione alle numerose riforme realizzate nei diversi territori. Questo approfondimento serve a comprendere i vincoli e le opportunit che le realt regionali pongono agli interventi nazionali (cap. 4). Lultimo passo consiste nella disamina delle esperienze

Fund di Londra (Wanless, 2006) e laltra contenuta nel Libro Verde presentato dal Governo britannico nel luglio 2009 (HM Goverment, 2009). Ad entrambi i lavori hanno contributo in misura significativa i colleghi del PSSRU (Personal Social Service Research Unit) presso la London School of Economics and Political Science, dove lavoro part-time. I due lavori menzionati hanno influenzato il disegno del presente progetto.

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internazionali, compiendone una lettura mirata a capire quanto avvenuto negli altri paesi cosa suggerisce allItalia in termini di strade da seguire e percorsi da evitare (cap. 5) (Box 2). Box 2 La prima parte: obiettivo e contenuti

Obiettivo

Valorizzare lesperienza disponibile al fine di trarne indicazioni utili per le future politiche nazionali

Contenuti

- Esame delle precedenti politiche nazionali: messaggi dal passato

- Esame delle politiche regionali: vincoli e opportunit per gli interventi nazionali

- Esame delle politiche realizzate negli altri paesi: messaggi dallestero

Struttura dei capitoli

Differenziata

1.1.2 La seconda parte

E la parte che comprende il maggior numero di capitoli. Considera i diversi servizi e interventi che compongono le politiche di assistenza continuativa, dedicando ad ognuno un approfondimento. Per tutti i servizi e interventi lobiettivo valutare le principali ipotesi sul loro futuro e metterle a confronto. I diversi capitoli sono costruiti allo stesso modo: vengono inizialmente illustrate le maggiori criticit della situazione attuale e poi si considerano le principali ipotesi future oggi al centro del dibattito, partendo dal mantenimento dello status quo. Di ogni ipotesi sillustrano le caratteristiche, immaginandone il percorso attuativo, le modificazioni nel profilo dellofferta e limpatto sul bilancio pubblico nel breve (3 anni) e nel medio periodo (6 anni); la si esamina poi attraverso una comune griglia di cui fanno parte vari criteri valutativi14.

Al fine di fornire al decisore uno strumento completo le ipotesi esaminate non sono necessariamente le preferite dagli Autori bens quelle di vari origini ed orientamenti oggi pi accreditate nel dibattito. In linea con le risultanze confronto tra tecnici, concordi nel ritenere inadeguato lo sforzo pubblico

14 Le modalit di stima della spesa e i contenuti della griglia valutativa sono oggetto dei prossimi due

sottoparagrafi.

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attuale, non vengono considerate ipotesi di riduzione della spesa pubblica dedicata e tutti gli scenari ne prevedono linvarianza o la crescita. I capitoli come detto toccano i principali servizi e interventi destinati alle persone non autosufficienti. Sinizia dalla funzione di orientamento, informazione e accesso15 svolta dalla Porta unica di accesso (cap. 6). Si passa poi alle politiche riguardanti lofferta di servizi, cominciando da quelli domiciliari (cap 7) per dedicarsi successivamente a residenziale e semi-residenziale (cap. 8). Il passo seguente riguarda le azioni a favore della domanda, cio il contributo alle spese dovute alla non autosufficienza che le persone coinvolte e le famiglie devono sostenere. Ci si occupa qui del sostegno al costo economico delle assistenti familiari (cap. 9), dellindennit di accompagnamento (cap. 10), della suddivisione delle responsabilit di spesa tra sociale e sanitario (cap. 10) e dellIsee (cap. 11). Diversi capitoli di questa parte riguardano sia gli anziani sia i disabili, mentre qualcuno concerne solo i primi. Al fine di completare il quadro pare, dunque, opportuno inserire un approfondimento trasversale che riconsideri linsieme delle ipotesi analizzate dallo specifico punto di vista delle persone disabili (cap. 13). La disamina delle politiche pubbliche viene conclusa, infine, con una discussione dei possibili interventi per sostenere le modalit di risparmio privato attraverso le assicurazioni integrative (cap. 14). I temi trattati nella seconda parte sono illustrati in maggior dettaglio nel prossimo capitolo.

15 In materia di accesso sono decisive le modalit di accertamento e valutazione della non autosufficienza e le loro ipotesi di riforma. In merito si rimanda ai progetti svolti dallASR Friuli-Venezia-Giulia per il Ministero del Welfare.

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Box 3 La seconda parte: obiettivo e contenuti

Obiettivo

Valorizzare le principali ipotesi per il futuro di ogni servizio o intervento, e metterle a confronto

Contenuti

- Funzione di orientamento, informazione e accesso (Pua)

- Offerta di servizi (servizi domiciliari, residenziali e semi-residenziali)

- Sostegno della domanda (spesa ass. familiari, i. accompagnamento, confini sanita/sociale, isee)

- Approfondimento trasversale su disabilit

- Sostegno al risparmio privato (assicurazione integrativa)

Struttura dei capitoli

Per ogni servizio o intervento considerato svolgiamo il medesimo percorso:

- breve disamina delle maggiori criticit della realt attuale

- esame delle pi note ipotesi del dibattito:

Ipotesi a (mantenimento dello status quo)

Ipotesi b

Ipotesi c

Ipotesi d

Ipotesi e

- per ognuna:

simulazione delle modificazioni dellofferta a 3 e 6 anni

stima delle conseguenze sul bilancio pubblico a 3 e 6 anni

simulazione del percorso attuativo a 3 e 6 anni

disamina secondo differenti criteri valutativi

1.3.1.1. La stima dellimpatto sul bilancio pubblico16

L'obiettivo principale delle elaborazioni economiche svolte nellambito di questo progetto stimare limpatto delle diverse ipotesi sulla spesa pubblica; in alcuni capitoli ne sono stati anche calcolati gli

16 Questo paragrafo di Emanuele Ciani

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effetti redistributivi. L'approccio segue nella sostanza il lavoro di Baldini, Gori, Mazzaferro e Morciano (2008), i quali elaboravano una serie di ipotesi di riforma dell'assistenza sociale e socio-sanitaria per gli anziani non autosufficienti. Seguendo la prima parte del loro lavoro, ci soffermiamo prevalentemente sulla stima dell'impatto di breve periodo sulla finanza pubblica, fornendo per anche indicazioni sulla sostenibilit nel futuro delle proposte elaborate e sui problemi legati alla fase di transizione. Le simulazioni proposte sono, quindi, di tipo statico rispetto alle caratteristiche demografiche. In sintesi, stimiamo quale sarebbe la variazione di spesa legata allintroduzione delle diverse riforme, con riferimento alla struttura attuale della popolazione per classi di et, sesso e altre caratteristiche. Non proponiamo invece nessuna elaborazione sulleffetto di queste proposte allaumentare, nei prossimi decenni, del tasso di dipendenza demografica. La conseguenza negativa di tale scelta la mancata valutazione quantitativa delle variazioni di spesa dovute allinvecchiamento della popolazione italiana. Non riteniamo per che tale scelta vanifichi i nostri sforzi. In primo luogo, le stime offerte ci permettono di discutere la sostenibilit delle riforme nel breve e medio periodo, un aspetto che ha un peso decisivo nella loro valutazione. In secondo luogo, l'utilizzo di un approccio dinamico per tutti gli aspetti considerati richiederebbe di discutere un insieme molto ampio di ipotesi. Per introdurre in modo corretto i processi demografici dovremmo introdurre diverse varianti per ogni riforma analizzata, per tenere conto di scenari in cui, ad esempio, il processo di invecchiamento sia meno rapido, oppure nei quali i tassi di disabilit si riducano. Considerata lampiezza della presente ricerca e il numero di aspetti presi in esame riteniamo che seguire queste strada alternativa complicherebbe significativamente la lettura e linterpretazione delle diverse stime. Seguendo queste motivazioni, si deciso, anche per ragioni di coerenza, di proporre stime statiche in tutti i capitoli, lasciando a successivi lavori la rielaborazione dinamica degli scenari. Ci si limitati, quando possibile, a riportare i valori assoluti di utenza al 2009, assunto come anno base, utilizzando le previsioni per la popolazione residente (scenario centrale, disponibili online su demo.istat.it). La presenza di eterogeneit nell'ultimo anno disponibile per i diversi dati ha infatti reso necessario questo passaggio, per permettere di confrontare le variazioni di spesa riferite a capitoli diversi. Per agevolare i confronti, tutti i valori di spesa sono stati espressi in euro 2009.

Due sono i metodi seguiti nelle elaborazioni. Il primo, adottato per l'assistenza domiciliare e l'assistenza residenziale, si basa su dati di spesa e utenza a livello nazionale o, quando possibile, con dettaglio regionale. Partendo dallesistente, sono state introdotte alcune ipotesi per poter stimare la variazione dei costi complessivi. In questo caso, il livello di aggregazione dei dati disponibili non ci ha permesso di offrire un'indicazione di tipo quantitativo sugli effetti redistributivi. Il secondo metodo, adottato per lindennit di accompagnamento, l'assicurazione integrativa, l'assistenza privata a pagamento e lisee, quello della microsimulazione (si veda Baldini e Toso, 2004). I modelli di microsimulazione vengono costruiti a partire da campioni rappresentativi della popolazione italiana,

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contenenti informazioni sui redditi e sulle caratteristiche socio-demografiche dei componenti delle famiglie, rilevate attraverso la somministrazione di questionari. Sulla base di questi dati, allinterno dei campioni utilizzati vengono introdotte le principali caratteristiche del sistema di imposizione fiscale (stimando, ad esempio, lIrpef pagata da ciascuna famiglia) e di sicurezza sociale (nel nostro caso assumono particolare rilevanza le prestazioni per linvalidit civile). Modificando tali caratteristiche possibile simulare cosa succederebbe in seguito ad alcune riforme di questi sistemi, assumendo, in linea generale, che le altre variabili non cambino. Avendo a disposizione dati disaggregati a livello individuale e familiare, si pu prendere in esame non solo l'impegno finanziario necessario per il bilancio pubblico, ma anche il suo effetto sui redditi delle famiglie. Si rimanda ai singoli capitoli sia per la descrizione delle fonti dati utilizzate, sia per la presentazione delle elaborazioni svolte e dei problemi incontrati.

1.3.1.2. I criteri valutativi

Ogni criterio rappresenta un punto di vista rispetto al quale valutare le conseguenze attese delle ipotesi per il futuro. La tabella 1 presenta la griglia contenente i criteri utilizzati - nella seconda parte - per discutere le principali ipotesi riguardanti i singoli servizi e interventi. La medesima griglia, si vedra, viene impiegata nella parte conclusiva al fine di esaminare le ipotesi concernenti le politiche nazionali nel loro insieme. Questa, pertanto, rappresenta lo strumento che lega i singoli capitoli sui contenuti dellassistenza continuativa e li colloca in un discorso comune. La griglia contiene, innanzitutto, i principali criteri abitualmente considerati nelle valutazioni degli interventi nel welfare: la finanza pubblica (le conseguenze sul bilancio pubblico in termini di spesa), lefficacia (limpatto sulle condizioni oggettive e soggettive delle persone coinvolte e delle loro famiglie) e lequit (nella sua duplice accezione. Orizzontale: la capacit di tutelare allo stesso modo persone/famiglie nelle medesime condizioni; verticale: la capacita di tutelare in modo particolare persone/famiglie in condizioni di maggiore difficolt). A essi si aggiungono due criteri che assumono notevole rilievo alla luce delle peculiarit italiane, uno dei quali riguarda le differenziazioni locali (limpatto sulleterogeneit territoriale che segna lassistenza continuativa in Italia)17. Laltro concerne un punto meno discusso ma ugualmente cruciale, la fattibilita (cio la possibilit di realizzare nel territorio lipotesi delineata in modo coerente con le indicazioni statali18). Lultimo criterio di natura pi speculativa e tocca le possibili conseguenze degli interventi discussi sul welfare del futuro

17 Le differenziazioni locali costituiscono una tra le varie declinazioni dellequit ma sono trattate autonomamente dato il particolare rilievo che assumono nel nostro paese. 18 La disamina dei precedenti interventi nazionali condotta nel secondo capitolo mostra si vedr le estreme difficolt che si sono sempre incontrate in Italia nel realizzare nei territori politiche di welfare in maniera coerente con le indicazioni formulate dal centro.

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(limpatto sul sistema italiano di welfare tra 25 anni). Pur essendo privi di dati riguardanti il lungo periodo cfr par 2.2.2 - stato inserito perch non considerare gli effetti sul domani delle scelte per oggi risulterebbe miope e il materiale da noi raccolto fornisce comunque vari spunti in merito. I criteri valutativi sono stati scelti in modo da comprendere i principali punti di vista tra loro divergenti - abitualmente presenti nel dibattito tecnico e in quello politico. Si vuole fornire al decisore e al confronto pubblico un quadro il pi possibile completo di quale debba essere il giudizio da formulare sulle diverse ipotesi a seconda del criterio che si predilige (ad esempio se si assegna priorit allequit, alefficacia, o alla fattibilit). I singoli criteri che compongono la griglia sono intenzionalmente definiti in modo non troppo circostanziato affinch sia possibile applicarli alleterogeneo insieme di servizi e interventi che danno vita allassistenza continuativa. Si voluto costruire, detto altrimenti, un filo rosso capace allo stesso tempo di tenere legato il discorso su tutti gli elementi del long-term care e di adattarsi alle peculiarit di ognuno.

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Tab 1 La griglia valutativa

Criterio Contenuti Finanza pubblica Le conseguenze per il bilancio pubblico in termini di spesa Efficacia Limpatto sulle condizioni oggettive/soggettive delle persone non

autosufficienti e delle loro famiglie Equit Limpatto sulla capacit di tutelare:

- allo stesso modo persone/famiglie nelle medesime condizioni (e. orizzontale) - in modo particolare persone/famiglie in condizioni di maggiore gravit (e. verticale)

Differenziazioni locali Limpatto sulleterogeneit territoriale dellassistenza continuativa in Italia

Fattibilit Le possibilit di realizzare nel territorio lipotesi considerata in modo coerente con le indicazioni statali

Welfare futuro Limpatto sul sistema italiano di welfare tra 25 anni (2035)

1.1.3 La terza parte

Si congiunge qui il dibattito sulle politiche nazionali per i non autosufficienti con quello riguardante il cambiamento istituzionale richiesto dallattuazione del federalismo fiscale che impegner il nostro paese negli anni a venire. Si muove dalla constatazione che il federalismo fiscale condizioner profondamente le politiche nazionali dei prossimi anni, qualunque forma concreta assumer. Si tratteggiano, pertanto, le principali ipotesi applicative del federalismo e se ne discutono le implicazioni per lassistenza continuativa. Al centro dellattenzione si colloca la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, il passaggio cruciale nel determinare le conseguenze del federalismo sullassistenza continuativa. Per fornire un quadro completo del cambiamento istituzionale la discussione dei livelli accompagnata da quella dello strumento decisivo per loro attuazione, il monitoraggio, e da una disamina dei mutamenti nei rapporti tra Stato, Regioni e Comuni in cui si collocher la loro introduzione. Leterogeneit dei temi affrontati suggerisce a parit di obiettivi di differenziare la struttura dei capitoli. La legge sul federalismo fiscale stata approvata recentemente19 e i suoi contenuti sono ritenuti da tutti gli osservatori piuttosto vaghi. Inoltre, a differenza della sanit acuta, nellassistenza continuativa non esiste molta chiarezza, nel dibattito, in merito a quali siano effettivamente le diverse possibili traduzioni del federalismo in pratica. In questa parte del progetto, dunque, - in maniera diversa delle

19 E la Legge 5 maggio 2009, n. 42, della Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione

dellarticolo 119 della Costituzione.

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altre prima ancora di metterle a confronto si dedica uno sforzo particolare a tratteggiare quelle che potrebbero risultare le principali ipotesi applicative del federalismo e si costruisce un inventario dei nodi da affrontare. Le specificit del dibattito sul federalismo fanno s che gli obiettivi di contenuto del progetto (cfr. par 1) trovino qui una peculiare declinazione: - simulare le modificazioni dellofferta: ci si dedica a immaginare quali potrebbero essere le principali ipotesi di livelli essenziali, per poi discuterle; - stimare limpatto sul bilancio pubblico: il tema dellimpatto sul bilancio pubblico affrontato nella seconda parte anche per gli aspetti direttamente riguardanti il federalismo (a partire dalle differenze territoriali); - immaginare i percorsi attuativi: gli scenari della lunga transizione verso il federalismo fiscale e gli interventi da realizzare per accompagnarli efficacemente ricevono particolare attenzione; - giudicare le ipotesi da vari punti di vista: si realizza questo sforzo sia nei singoli capitoli sia tornando sui medesimi temi nei diversi capitoli con differenti prospettive, senza utilizzare una griglia valutativa. I primi due capitoli si concentrano sulla definizione dei livelli essenziali nellassistenza alle persone non autosufficienti (livelli sociali e sociosanitari), mettendone a fuoco i problemi aperti, le principali alternative e i rispettivi punti di forza e di debolezza. Le metodologie utilizzate e i punti di vista presentati rendono i due capitoli complementari (cap. 15 e cap. 16). Il contributo successivo intreccia il dibattito sui livelli con la riflessione sul sistema di monitoraggio necessario per la loro manutenzione, ne evidenzia le ipotesi applicative, le criticit e le possibili strade per superarle (cap. 17). Completa il ragionamento un capitolo riguardante i diversi scenari che si aprono - nel nuovo assetto istituzionale - per i rapporti tra lo Stato e gli altri livelli di governo, visto dalla parte delle Regioni e dei Comuni (cap. 18). Box 4 La terza parte: obiettivo e contenuti

Obiettivo

Individuare le principali ipotesi applicative del federalismo, con particolare riferimento ai livelli essenziali, e valutarne le conseguenze per lassistenza continuativa

Contenuti

- I livelli essenziali nellassistenza continuativa alle persone non autosufficienti - Il sistema di monitoraggio - I rapporti tra Stato, Regioni ed Enti Locali

Struttura dei capitoli

Differenziata

Il mio nome manca tra gli Autori della seconda e della terza parte, anche se di vari tra i temi toccati mi occupo da tempo e mi appassionano. Ho pensato, per, fosse opportuno rinunciare seppur

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malvolentieri alla responsabilit diretta di contributi al fine di disporre del tempo (ampio) necessario al coordinamento del progetto ed alla costante interazione con gli Autori dei singoli capitoli.

1.1.4 La quarte parte

La quarta parte compone i risultati dei capitoli precedenti al fine di delineare i principali scenari alternativi per le complessive politiche nazionali rivolte alle persone non autosufficienti che il nostro paese ha davanti a se. Lobiettivo consiste nel valutare le principali ipotesi dinsieme sul futuro dellassistenza continuativa in Italia e confrontarle. Anche in questo caso le ipotesi discusse non sono necessariamente le preferite dagli Autori, si vuole fornire un quadro di quelle che paiono oggi le pi accreditate ipotesi presenti nel dibattito20. Questa parte comprende due capitoli. Uno costruito con la medesima struttura di quelli della seconda parte, tranne lassenza della disamina delle criticit esistenti21. Si analizzano le principali ipotesi per il futuro oggi al centro del dibattito, partendo dal mantenimento dello status quo. Di ognuna si simulano le modificazioni nel profilo dellofferta, il percorso attuativo e limpatto sul bilancio pubblico nel breve (3 anni) e nel medio periodo (6 anni); la si esamina poi con la griglia valutativa gi utilizzata nella seconda parte. cos possibile, infine, mettere a confronto le varie ipotesi (cap. 19). Il capitolo successivo ripercorre le medesime ipotesi approfondendone le conseguenze economiche e le loro implicazioni. Volge lo sguardo sia allimpatto sul bilancio pubblico sia agli aspetti distributivi concernenti le condizioni economiche delle persone non autosufficienti e delle loro famiglie; propone una variet di analisi ed approfondimenti cos da costruire un quadro dinsieme in merito (cap. 20). La principale fonte di questa parte sono i dati e le analisi presentati nei precedenti capitoli del progetto.

20 Coerentemente con limpianto della seconda parte non vengono considerati scenari di riduzione della spesa

pubblica dedicata. 21 Le criticit sono gi ampiamente toccate nella prima e nella seconda parte del rapporto.

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Box 5 La quarta parte: obiettivo e contenuti

Obiettivo

Valutare le principali ipotesi per il futuro delle complessive politiche nazionali di assistenza continuativa e metterle a confronto

Contenuti

- Discussione complessiva di ogni ipotesi

- Approfondimento delle conseguenze economiche di ogni ipotesi

Struttura dei capitoli

- Esame delle pi note ipotesi del dibattito:

Ipotesi a (mantenimento dello status quo)

Ipotesi b

Ipotesi c

Ipotesi d

- Per ognuna disamina secondo la prospettiva del capitolo (uno concentrato sul quadro delle politiche e uno sugli aspetti economici)

1.4. Il gruppo di lavoro

Il bando di gara richiedeva di costituire un gruppo di lavoro che raccogliesse un insieme di qualificati esperti sulle politiche rivolte alle persone non autosufficienti. Si , di conseguenza, dato vita al gruppo presentato nel box 6. Al suo interno, il Centro per lAnalisi delle Politiche Pubbliche (CAPP) dellUniversit di Modena ha elaborato tutte le stime di spesa utilizzate nel progetto, riguardanti le varie ipotesi per i diversi servizi e prestazioni considerati: se ne sono occupati Massimo Baldini (responsabile) ed Emanuele Ciani (box 6)

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Box 6 Il gruppo di lavoro

Soggetto responsabile

Istituto per la Ricerca Sociale (IRS)

Coordinatore

Cristiano Gori (Irs, Milano, Univ. Cattolica, Milano e London School of Economics, Londra)

Gruppo di lavoro

Massimo Baldini (Univ. Modena), Anna Banchero (Agenzia Sanitaria Liguria, Genova), Pietro Barbieri (Fish, Roma), Luca Beltrametti (Univ. Genova), Francesco Bertoni (Provincia di Modena), Paolo Bosi (Univ. Modena), Enrico Brizioli (Gruppo S. Stefano, Ancona), Enza Caruso (Univ. Perugia), Carlo Casari (Comune Modena), Carlos Chiatti (INRCA, Ancona), Emanuele Ciani (Univ. Modena), Giovanni Devastato (Univ. Roma), Maria Cecilia Guerra (Univ. Modena), Gianni Guerrini (Comune di Brescia), Giovanni Lamura (INRCA, Ancona), Vittorio Mapelli (Univ. Milano), Laura Pelliccia (ASL Milano 2), Franco Pesaresi (Comune di Ancona), Andrea Principi (INRCA, Ancona), Emanuele Ranci Ortigosa (Irs), Benedetta Riboldi (ASL, Reggio Emilia), Paolo Silvestri (Univ. Modena), Stefano Toso (Univ. Bologna) e Vincenzo Rebba (Univ. Padova)

Si tratta di un gruppo ampio, 24 persone provenienti da 20 differenti istituzioni, costruito in coerenza con le richieste ministeriali sulla base di tre criteri:

- Primo, valorizzare le competenze esistenti. Su ogni singolo tema stato coinvolto un esperto (in alcuni capitoli pi di uno) portatore di una solida e riconosciuta competenza in proposito, con allattivo numerosi lavori e pubblicazioni in merito. Costruire una rete di affermati esperti che gi da tempo si confrontano con largomento del proprio capitolo parsa la strada migliore per provare a realizzare un lavoro completo e incisivo22.

- Secondo, intrecciare strumenti analitici diversi. Il gruppo comprende analisti di politiche, esperti di servizi, economisti, sociologi, geriatri, esperti di disabilit e altre professionalit. Si ritiene, infatti, che solo la multidisciplinariet assicurata dallintreccio di vari strumenti analitici consenta di comprendere le politiche rivolte alle persone non autosufficienti nella loro complessit.

22 Circa la met delle persone aveva gi lavorato insieme - sul medesimo tema - nellambito di un progetto finanziato ex art 12 D.Lgs. 229/99 dal Ministero della Salute, con lo stesso coordinatore (in merito si vedano i ringraziamenti).

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- Terzo, collocarsi allincrocio tra ricerca e operativit. Tutte le persone coinvolte sono state in vario modo impegnate nella concreta costruzione di politiche (in qualit di dirigenti, consulenti o altro). Dispongono, dunque, di quella conoscenza diretta che pare imprescindibile per elaborare idee e dati utili al decisore.

1.5. I prodotti

Il progetto ha dato vita a due tipologie di prodotti. Uno il rapporto di ricerca di cui questo scritto costituisce lintroduzione e che contiene tutte le riflessioni ed elaborazioni realizzate nel corso del lavoro. Il rapporto disponibile in versione cartacea e pu essere scaricato dal sito del Ministero del Welfare al sito www.welfare.gov.it/dadecidere. Laltro prodotto sono i lucidi di sintesi, preparati per ogni capitolo e che ne contengono le idee principali, anchessi disponibili sul sito del Ministero; i lucidi presentano in versione sintetica e pi divulgativa i principali contenuti dei capitoli. Tanto la scelta di rendere il rapporto scaricabile da internet quando quella di accompagnarlo con la preparazione dei lucidi coerente con lobiettivo generale di costruire conoscenze accessibili, che intende caratterizzare questo lavoro (cfr. par 1). Si spera - in tal modo - di raggiungere una platea di utilizzatori pi ampia possibile.

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1.6. Ringraziamenti

Il primo ringraziamento rivolto al Ministero del Welfare per aver promosso questo progetto. Sono altres riconoscente a Raffaele Tangorra e Romolo De Camillis, Direttore generale e (allepoca del progetto) Dirigente della Direzione generale per linclusione e i diritti sociali e la responsabilit sociale delle imprese presso il Ministero. Loro hanno coniugato unesigente richiesta di rigore metodologico con la piena autonomia accordata al gruppo di ricerca nel discutere le diverse ipotesi per le politiche, dando vita a mio parere ad un caso esemplare di rapporto tra pubblica amministrazione e studiosi. Voglio ringraziare, nondimeno, gli Autori coinvolti per la creativit con cui hanno ragionato sulle ipotesi e per il rigore con cui hanno saputo rappresentarle ed analizzarle, e pure per aver sopportato un coordinatore non poco rompiscatole. La mia riconoscenza anche rivolta allIstituto per la Ricerca Sociale, che ha costituito lambiente stimolante in cui svolgere la ricerca e la fonte di molte idee. Nel costruire e coordinare questo progetto ho beneficiato delle riflessioni maturate allinterno di diversi gruppi di lavoro cui ho partecipato in passato. Una lequipe che ha svolto la ricerca Finanziare i costi del long-term care: strumenti, previsioni esperienze finanziato da Ministero della Salute e Regione Lombardia nellambito dei progetti e