PER IL DIRITTO ALLA SALUTE, UN SISTEMA DI QUALITÀ

IL SERVIZIO SANITARIO

NAZIONALE: le risorse

il finanziamento la spesa

questo numero è stato curato da Roberto Polillo

responsabile politiche della salute

della Cgil

Quaderni del socio sanitario n. 1 parte

prima

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Segreteria di redazione: Velia Mariconda Progetto grafico: Daniela Boccaccini Stampa: Tipografia Cgil - Corso d’Italia, 25 - 00198 Roma Finito di stampare nel mese di maggio 2003 Disponibile on line: www.cgil.it/welfare

INDICE Presentazione………………………………………………………………... 05 Il Servizio sanitario nazionale: dall’universalismo alla proposta di devolution…………………………………………………………………… 07

1. La legge di riforma sanitaria n. 833 del 1978

e i Decreti Legislativi n. 502 e n. 517……...………………..…..…. 07 2. La riforma ter del Ssn, il D. Lgs. n. 229/99……………………...… 11 3. Il modello di welfare state delle destre………………………..…… 13 4. La riforma del Titolo V della Costituzione e la “devolution”

del Governo Berlusconi……………………………………………. 17 Bibliografia…………………………………………………………… 23

L’andamento della spesa sanitaria in Italia e nei principale paesi dell’Ocse: la performance del Ssn e le sue prospettive future…………………………. 24

1. Il trend di crescita della spesa sanitaria negli ultimi 10 anni……... 24 2. Le politiche neoliberiste del Governo…………………………….. 25 3. Il finanziamento pubblico della sanità……………………………. 30 4. L’andamento della spesa privata………………………………….. 35 5. Il rapporto dell’Organizzazione mondiale della sanità: i risultati

ottenuti dal Servizio sanitario nazionale……………………….…. 38 6. Le previsioni future……………………………………………….. 40 7. I dati previsionali sulla realtà europea……………………………. 44 8. Conclusioni……………………………………………………….. 45 Bibliografia………………………………………………………….. 47

L’andamento della spesa sanitaria nel triennio 1999-2001 e l’analisi della composizione dei costi…………………………………………………….. 48

1. La spesa sanitaria nei consuntivi delle aziende sanitarie

ed ospedaliere…………………………………………………...... 48 2. Il quadro delle principali regioni……………………………...….. 51 3. L’analisi economica della composizione della spesa corrente…… 52 4. Conclusioni……………………………………………………...... 56

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PRESENTAZIONE Crediamo possa essere utile una pubblicazione in grado di contribuire ad aumentare il bagaglio di informazioni e conoscenze in un campo, il socio-sanitario, di primissima importanza, innanzitutto per la salute e il benessere dei cittadini, ma anche per l’economia del paese. Una pubblicazione, innanzitutto, per diffondere informazione e radicare nell’Organizzazione più conoscenza sugli innumerevoli aspetti che compongono il settore; a disposizione di tutte le strutture che, ne siamo certi, non ci faranno mancare il loro attivo coinvolgimento. I “Quaderni del socio-sanitario” potranno rappresentare una sede nella quale la vertenzialità delle nostre strutture e la ricchezza dell’elaborazione che le percorre, possano formare un sapere collettivo la cui diffusione ne consenta l’ulteriore implementazione e la traduzione in una più elevata qualità della contrattazione; aperta alla riflessione e al confronto con chi, come noi, condivide gli obiettivi strategici della difesa del welfare e con le associazioni e i movimenti che vivono nel sistema arricchendolo di democrazia e partecipazione e, come nel caso del volontariato e del terzo settore, operandovi concretamente. Uno strumento che accompagni e diffonda il dibattito, accresca l’elaborazione che abbiamo definito con la Piattaforma programmatica (non a caso i “Quaderni” hanno lo stesso titolo) e contribuisca ad un’assunzione delle problematiche del socio-sanitario da parte della Cgil nel suo insieme, superando quella sorta di delega storicamente affidata alle strutture verticali più direttamente coinvolte o a chi, nelle strutture confederali, ricopre responsabilità specifiche. Con la Piattaforma abbiamo investito sulla capacità di tutta la Cgil di essere protagonista, attraverso la contrattazione, della difesa del sistema pubblico e dell’universalità delle prestazioni; della concreta esigibilità del diritto alla salute; dell’affermazione della qualità, quale asse strategico per un settore davvero in grado di essere soggetto attivo dello sviluppo del paese. Al contempo, abbiamo anche riaffermato la necessità di portare il nostro contributo all’affermarsi di una cultura della salute, fatta di democrazia e partecipazione dentro e attorno al sistema. Il nostro impegno, anche culturale, deve, quindi, rivolgersi affinché termini quali prevenzione, protagonismo del cittadino, partecipazione attiva di tutti i soggetti istituzionali e sociali, qualità, riacquistino la portata innovatrice che gli è stata propria, che si è forse un po’ affievolita nel corso degli anni e che, addirittura, questo governo, nella furia neoliberista che lo pervade, vorrebbe definitivamente cancellare. Se, in questa direzione, i “Quaderni” riusciranno a portare il loro contributo avremo raggiunto lo scopo per il quale li abbiamo pensati.

Achille Passoni

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IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: DALL’UNIVERSALISMO ALLA PROPOSTA DI DEVOLUTION 1. La legge di riforma sanitaria n. 833 del 1978 e i Decreti Legislativi n. 502 e n. 517

Il Servizio sanitario nazionale del nostro paese nasce nel 1978 con la legge di riforma sanitaria n. 833, colmando una profonda lacuna della legislazione sanitaria descritta con grande efficacia da G. Berlinguer e S. Delogu nel 1959 (1) “L’attuale sistema sanitario italiano rassomiglia ad una sezione di rocce sedimentate in cui si intravedevano l’una sull’altra, alternate e aggrovigliate le stratificazioni di epoche diverse”. Una legislazione che si dispiega priva di un filo conduttore coerente, frutto di interventi legislativi frammentari e a volte contraddittori fin dalle prime fasi dell’unità d’Italia e la cui storia secondo M. Soresina (2) può così essere sintetizzata: “Vuoto legislativo e indeterminatezza legislativa delle poche norme esistenti in materia previdenziale e sanitaria nel periodo della destra e sinistra storiche; relativamente intensa regolamentazione avviata dal dirigismo crispino e progredita per la spinta dell’intensificarsi dell’industrialismo di fine secolo; un’apnea nell’età giolittiana costellata dal revival del mutuo soccorso soprattutto a opera dei cattolici, e da tanti abbozzi soprattutto in tema di assicurazioni sociali. Poi la straordinaria regolation del ventennio fascista tanto sul terreno sanitario che più in generale in campo previdenziale, inefficienza burocratica, retorica della forma ed umiliazione della sostanza sono tratti negativi della legislazione sanitaria e previdenziale fascista. Sperequazioni, duplicazioni, sprechi che si perpetuano con inquietante costanza nel secondo dopoguerra”. E’ in questo panorama, per certi versi desolante, che trova collocazione la legge n. 833 che assume come proprio modello di riferimento il National Healt Service (NHS) inglese di tipo universalistico, costituitosi nell’immediato dopoguerra ad opera soprattutto di Lord Beveridge e del Primo Ministro laburista C. Atlee. La riforma sanitaria prende origine dal fallimento del previgente sistema basato sulla iscrizione dei cittadini a mutue differenziate per categorie professionali e venutosi a formare nel corso degli anni dopo l’importante fioritura delle leggi del

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periodo crispino di fine secolo. Il primo ente mutualistico ad essere costituito nel nostro paese nel 1925, era stato l’Istituto nazionale per i dipendenti degli enti locali e rispettive famiglie e le sue funzioni inizialmente limitate alla previdenza solo successivamente erano state estese, nel 1946, alla assistenza. A questo fece seguito poi la costituzione dell’Inpg nel 1926, dell’Enpdep nel 1928, dell’Enpals nel 1934, dell’Enpas nel 1934 ed infine dell’Inam, il più grande ed importante per numero di assistiti, nel 1943 (3). La sostituzione del vecchio regime mutualistico si rese necessaria, non senza resistenze e tentativi di impedire ogni cambiamento, perché il sistema nel corso degli anni aveva prodotto debiti progressivamente crescenti senza tuttavia riuscire a garantire equità nei livelli di assistenza ai cittadini. A tale proposito nel 1974 il ministro della sanità nella sua relazione sul disegno di legge sulla “Istituzione del Servizio sanitario nazionale” presentata il 12 agosto alla Camera, aveva evidenziato come la spesa sanitaria sostenuta dagli enti mutualistici fosse passata nel decennio 1964-1974 da 900 a 4.500 miliardi; di tale incremento la percentuale maggiore era a carico del settore ospedaliero (+678% rispetto a +409% per tutti gli altri settori) che riceveva in termini assoluti per il suo finanziamento 2.364 miliardi, una somma pari al 51,2% del totale (4). Soltanto in quell’anno poi, con la riforma dell’assistenza determinata dalla legge n. 387 che dettava norme per “l’estinzione dei debiti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri”, ricevette una copertura sanitaria il rimanente 10% della popolazione che ne era ancora totalmente privo; con tale atto veniva dunque finalmente aperta la strada alla costituzione del futuro Servizio sanitario nazionale in grado di offrire una tutela di tipo universalistica. La legge n. 387/74 nella fattispecie rendeva operativi una serie di provvedimenti, assolutamente indispensabili ai successivi sviluppi che avrebbe assunto l’assistenza nel nostro paese; tra questi vanno ricordati: trasferimento alle regioni dei compiti in materia di assistenza

ospedaliera; istituzione dal 1° gennaio 1975 del fondo nazionale per

l’assistenza ospedaliera da ripartire secondo determinati parametri per singola regione;

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abolizione della retta giornaliera di degenza per strutture pubbliche con passaggio ad una gestione a bilancio annuale e mantenimento della retta solo per il settore privato;

estensione del prontuario farmaceutico ex Inam a tutti gli enti e casse mutue.

Con la legge n. 833 del 1978 il lungo processo di istituzione del Servizio sanitario nazionale, iniziato fin dai primi anni settanta, trova definitivo compimento; gli enti mutualistici vengono definitivamente disciolti, si costituiscono le Usl a cui viene affidata la gestione degli ospedali, dei presidi territoriali e delle strutture della province, vengono nominati i cosiddetti comitati di gestione delle Usl. Nel nuovo Ssn il principio dell’uguaglianza del cittadino nei confronti del diritto costituzionale alla salute, da cui discende il diritto all’universalità delle cure, è posto come assunto fondamentale e su questo è costruito l’intero edificio della tutela sanitaria. L’assoluta prevalenza dell’intervento pubblico è l’elemento che caratterizza il neonato modello di servizio sanitario; la sua missione costitutiva rivolta alla tutela della salute, indipendentemente dal reddito posseduto e dalla condizione sociale dell’individuo, è articolata nei tre momenti della prevenzione, della cura e della riabilitazione. L’intervento sanitario così definito trova poi integrazione, al fine di superare la separatezza dei livelli di assistenza erogati, con gli altri interventi di tipo sociale e sociosanitario. A. Cicchetti e collaboratori (5) concordano che questo impegno volto a garantire a tutti i cittadini l’assistenza sanitaria, indipendentemente dalla condizione sociale, etnica e lavorativa, sia stato perseguito coerentemente fin dall’inizio dal nuovo sistema; a questo miravano infatti una serie di obiettivi identificati come assi portanti del provvedimento: la globalità della gestione sotto l’aspetto tecnico, clinico e

politico; l’unitarietà dell’approccio tecnico (pari dignità alla

prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione); l’uniformità gestionale; l’uniformità geografica e sociale; la programmazione e il controllo dell’attività assistenziale; la rilevanza della educazione e della promozione della salute

tramite la partecipazione dei cittadini.

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Nonostante dunque che la legge n. 833 avesse concretizzato in larga misura questo progetto di una radicale trasformazione dell’assistenza nel nostro paese, creando una cultura della prevenzione e dell’integrazione precedentemente sconosciuta, nel corso degli anni novanta altre esigenze si andarono progressivamente delineando e al modello di servizio sanitario furono apportate, tramite l’approvazione dei D. Lgs. del 1992 e 1994 n. 502 e n. 517, significative ma al contempo contraddittorie modificazioni; le revisioni legislative introdotte furono rivolte da un lato a favorire il processo di aziendalizzazione delle Usl, in seguito chiamate aziende sanitarie, per implementarne l’efficienza e superare le diseconomie spesso presenti nella loro gestione, e dall’altro ad introdurre una nuova modalità di finanziamento delle strutture sanitarie, basato sulla remunerazione delle prestazioni rese (D.R.G.). Nella definizione del nuovo sistema, come nella riforma complessiva della pubblica amministrazione avviata in quegli stessi anni, un ruolo di promozione ebbe sicuramente a svolgere la necessità di contenimento del debito pubblico ai fini del rispetto dei parametri di convergenza verso la moneta unica. Accanto a questa esigenza di una nostra partecipazione alla Uem tuttavia si inserirono delle spinte politico-culturali che hanno erroneamente portato il sistema verso una accettazione acritica di modelli gestionali propri delle aziende private, organizzazioni produttive for profit che nulla avevano a che fare con la promozione del bene salute. E’ in questa visione che ha trovato spazio l’idea di introdurre in sanità, sul modello di quanto avvenuto in altri paesi europei, un quasi-mercato costituito da erogatori di diversa natura giuridica pubblici e privati. La mercatizzazione della nostra sanità, fatte salve alcune eccezioni, è stata tuttavia parziale essendo stata in ogni caso subordinata alle necessità poste dalla programmazione regionale e alla definizione di idonee procedure di accreditamento e di verifica dei produttori (ancora oggi non definite); per quanto riguarda la gestione delle risorse umane, le nuove regole vigenti nella pubblica amministrazione portarono poi alla trasformazione del rapporto di lavoro dei dirigenti di natura pubblicistica, in quella di tipo privato, determinandone così l’approdo alla disciplina del codice civile.

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2. La riforma ter del Ssn, il D. Lgs. n. 229/99

Sul finire degli anni novanta, su impulso delle riforme avviate dai governi di centro sinistra nell’ambito di un processo di revisione complessivo del sistema di welfare del nostro paese, un nuovo provvedimento, il decreto legislativo n. 229/1999 (cosiddetta riforma Bindi) intervenne sulla sanità per correggere, a conferma delle critiche da noi a suo tempo sollevate, proprio quelle distorsioni eccessivamente aziendalistiche che erano state introdotte con i decreti legislativi n. 502 e n. 517 e che tra l’altro avevano pesantemente ridimensionato gli spazi di partecipazione alle scelte strategiche aziendali sia degli enti locali che delle associazioni di rappresentanza degli utenti e dei lavoratori. Con il decreto legislativo n. 229/99 viene ora affermato con chiarezza il principio che il Servizio sanitario nazionale deve assicurare, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza. Le competenze delle regioni trovano nel dispositivo legislativo un sensibile rafforzamento: sono le regioni infatti che devono assicurare, attraverso le aziende sanitarie locali, i livelli essenziali di assistenza (di cui all'articolo 1 della stessa legge) avvalendosi a tali fini anche delle aziende ospedaliere e Istituti a carattere scientifico (articolo 4). Le Usl vengono trasformate in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale tramite la definizione di un atto aziendale di natura privata che ne stabilisce mission e struttura organizzativa. La legge interviene poi per riconoscere il ruolo che gli enti locali devono svolgere nella programmazione sanitaria e nella valutazione degli outcomes ottenuti, colmando così proprio quel vuoto di partecipazione insito nei decreti n. 502 e n. 517. Nella nuova organizzazione del sistema trova valorizzazione il distretto sanitario e con esso la medicina del territorio; i distretti devono ora assicurare i servizi di assistenza primaria ed il coordinamento con dipartimenti ed ospedali inserendoli nel programma delle attività territoriali (Pat) per la cui realizzazione

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sono ora attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute. Trova dunque accoglimento una visione della sanità orientata verso la territorializzazione degli interventi, meno dipendente dalla precedente organizzazione ospedalocentrica e fortemente ispirata a quanto era già stato concretamente realizzato negli ultimi venti anni nelle regioni storicamente di centro sinistra. Con il D. Lgs. n. 229 ha così trovato definizione un modello di servizio sanitario in grado di coniugare efficienza, efficacia ed uso razionale delle risorse con l’equità nell’accesso per tutti i cittadini; un servizio in cui la forte impronta universalistica, è bene ribadirlo, è garantita dalla riaffermazione della centralità della programmazione delle attività da parte della regione e dell’ente locale.

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3. Il modello di welfare state delle destre

In antitesi a questa tipologia di servizio sanitario beveridgiano, la destra del nostro paese, sulla scia delle politiche conservatrici degli anni ottanta, avviate da Margharet Tatcher e da Ronald Reagan, si è andata riconoscendo in un manifesto programmatico di natura assi diversa e alla cui base è invece posta una concezione residuale dell’intervento statale sui sistemi di welfare state. Tale modello aveva trovato all’estero la propria definizione di sintesi nella emblematica formula dello “stato minimo”; su tale assunzione, e sui suoi corollari: la spinta alla privatizzazione di tutti servizi pubblici e l’espansione senza limiti del libero mercato, si è andato poi progressivamente strutturando un movimento di pensiero, ideologico e politico che ha preso il nome di neoliberismo e che ha trovato la propria formalizzazione nel cosiddetto “Washington consensus” degli anni ottanta. I danni prodotti dalle politiche neoliberiste, scaturite dal “Washington consensus” e fatte proprie dal Fondo monetario internazionale e dalla Banca mondiale, organismi nati a Bretton Wood nella prima metà degli anni quaranta, sono ormai tristemente noti; queste politiche imposte con il ricatto ai paesi in via di sviluppo, conditio sine qua non per poter accedere ai finanziamenti da parte della comunità internazionale, sono responsabili del fallimento di interi continenti come quello sudamericano (6); è la consapevolezza degli esiti infausti di queste politiche e non altro ad aver dato origine a quel vasto movimento di opposizione al neoliberismo che si è diffuso oltre i confini dei singoli Stati ed ha assunto ora una dimensione veramente globale. Un movimento che non crede nella mano invisibile del mercato e alla incompatibilità tra sistemi di welfare e competitività e che ritiene invece possibile uno sviluppo della società nel rispetto dei diritti delle persone, della solidarietà tra i popoli e della piena sostenibilità in termini ecologici. Rispetto a questa visione neoliberista dello schieramento conservatore internazionale, il modello di welfare state che le destre al governo nel nostro paese tentano ora di imporre, risente tuttavia di altre peculiarità; queste sono infatti strettamente legate alle diverse matrici storiche, spesso tra loro

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contraddittorie, che sono intimamente costitutive di tale schieramento politico. In questo contesto va collocato il cosiddetto Partito cattolico, storicamente trasversale agli schieramenti politici che un ruolo tanto importante ha svolto in ambito di politica sanitaria fin dall’800 e all’epoca della prima riforma Crispi “Sulle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza Ipab” (legge 17 luglio 1890 n. 6972). Il Partito cattolico, contrario a quei tempi ad ogni riforma che sottraesse l’assistenza al controllo e alla gestione del clero, non riuscì ad impedire l’approvazione della legge ma di fatto fu in grado, negli anni successivi, di neutralizzare gli effetti di questo primo tentativo di riforma dell’assistenza pubblica (7). Non è erroneo sostenere che l’arretratezza che ha caratterizzato per lungo tempo l’assistenza ospedaliera del nostro paese possa essere ricondotta proprio dall’opposizione esercitata da quel partito ad ogni serio progetto di riforma della sanità. Anche nella fase attuale, del resto, un ruolo del tutto simile ha continuato a svolgere lo schieramento cattolico più confessionale (Comunione e Liberazione in primis), in specie nelle roccaforti del nord, come la Lombardia, dove è stato esercitato un forte condizionamento sulle opzioni di scelta esercitate della regione tanto nel campo della sanità che dell’assistenza. La vicenda attuale della Lombardia, a partire dall’approvazione della legge regionale n. 31/97, assume dunque in tal senso valore emblematico. La strategia pervicacemente adottata dalla giunta regionale a favore di una sussidiarietà marcatamente orizzontale e il libero accesso al mercato sanitario concesso a tutti gli erogatori privati già “convenzionati”, successivamente mitigato con le modifiche apportate alla stessa legge n. 31 (L. rg. n. 26/2001 e successive D. rg. n. 8674 e n. 8867/2002) causa una vera esplosione della spesa, non ha mirato ad altro che a sostituire con gestori privati di un tipo particolare (il cosiddetto privato pubblico) i tradizionali fornitori pubblici di prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Ciò che conta per Formigoni e la sua giunta è infatti pervenire ad affidare totalmente i servizi ad erogatori privati e a cooperative che, guarda caso, nella stragrande maggioranza dei casi sono riconducibili alla Compagnie delle Opere; si tratta dunque di un disegno complessivo tendente a modificare la natura laica dello Stato e delle sue istituzioni, in primis la scuola e la sanità, per reintrodurvi una gestione di tipo confessionale.

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E’ dunque con l’affermazione del federalismo che il Partito cattolico riesce finalmente a cogliere quei risultati che erano stati perseguiti con costanza e che non sarebbero stati possibili con il mantenimento dello Stato unitario. Le altre componenti politiche laiche che costituiscono lo schieramento politico attualmente alla guida del paese sono invece più attente alle esigenze poste dall’industria sanitaria privata; per questo nuovo smalto hanno trovato altre opzioni di scelta, discutibili anche dal punto di vista esclusivamente tecnico, come quelle sostenute, già da alcuni, da Confindustria (vedi oltre) a partire dal suo progetto sulla sanità della metà degli anni novanta. Tali opzioni spingono per costituire nel nostro paese un mercato sanitario parallelo gestito dalle assicurazioni private assimilabile dunque, con i dovuti correttivi del caso, a quello vigente negli Usa, un sistema rivelatosi in realtà assai costoso, iniquo e meno efficace rispetto ai modelli universalistici. Nella tabella 1, tratta da Anthony Giddens, uno dei più grandi sociologi viventi, (8) vengono sintetizzate le caratteristiche salienti che hanno contraddistinto finora questi due modelli alternativi di welfare state (il modello della socialdemocrazia classica ed il modello neoliberista). Per Giddens tuttavia anche il modello socialdemocratico “classico” (nato sul finire della 2° guerra mondiale) risente ormai delle mutate condizioni che caratterizzano la società contemporanea; questo rende indispensabile per l’autore procedere ad un suo adeguamento, fermo restandone i principi ispiratori; in particolare un sistema di welfare riformato dovrebbe farsi carico per Giddens di aspetti importanti concernenti sia il tipo di modernizzazione in atto nella attuale società tardo moderna (tale processo infatti risulta di natura assai diversa da quella che ha caratterizzato la nascita e lo sviluppo della società fordista e viene definito dall’autore riflessivo in contrapposizione alla linearità del precedente modello di sviluppo in quanto capace di determinare una progressiva individualizzazione della persona umana, in riferimento alla collocazione sociale ed esistenziale) (9) sia il grado di consapevolezza ecologica che Giddens ritiene nel modello socialdemocratico classico del tutto insufficiente a fronte della drammatica immanenza di rischi di vere e proprie catastrofi ecologiche insiti nell’attuale modello di sviluppo.

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Tabella 1 SOCIALDEMOCRAZIA CLASSICA THATCHERISMO O

NEOLIBERISMO Intervento pervasivo dello Stato nella vita sociale ed economica

Stato minimo

Lo Stato prevale sulla società civile

Società civile autonoma

Primato dei beni collettivi Fondamentalismo di mercato Gestione keynesiana della domanda e neocorporativismo

Autoritarismo sociale associato a forte individualismo economico

Ruolo delimitato dei mercati: economia mista e sociale

Il mercato del lavoro funziona come gli altri mercati

Piena occupazione Accettazione della disuguaglianza

Forte egualitarismo Nazionalismo tradizionale Welfare state generalista che protegge i cittadini dalla culla alla tomba

Welfare state minimo come rete di sicurezza

Modernizzazione lineare Modernizzazione lineare Bassa consapevolezza ecologica

Bassa consapevolezza ecologica

Internazionalismo Teoria realista dell’ordine internazionale

Appartiene al mondo bipolare Appartiene al mondo bipolare Anthony Giddens: La terza Via

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4. La riforma del Titolo V della Costituzione e la “devolution” del Governo Berlusconi

La trasformazione in senso federale dello Stato avviata nel 2001 con la modifica del Titolo V della Costituzione (legge di modifica costituzionale n. 3/2001) ha determinato un vero rovesciamento della piramide istituzionale dello Stato-ordinamento: il comune e in via sussidiaria, la provincia, la città metropolitana, la regione e lo Stato-persona sono al centro di un nuovo paradigma basato su una condizione di “pariteticità” costituzionale. Alle regioni è stata ora affidata la potestà legislativa su ogni materia non espressamente riservata allo Stato, invertendo il principio precedente che affidava la competenza legislativa generale allo Stato e riconosceva alle regioni una potestà solo sulle materie espressamente indicate. In materia sanitaria la riforma costituzionale ha introdotto una nuova e significativa ripartizione delle competenze tra Stato centrale ed enti regionali; le regioni infatti, nelle materie della tutela della salute e tutela e sicurezza del lavoro sono ora titolari di capacità legislativa concorrente con lo Stato ed esercitano la loro diretta responsabilità nella gestione delle risorse economiche, (D. Lgs. n. 56/2000 sul federalismo fiscale); resta invece di riserva dello Stato solo ed esclusivamente la definizione di principi a carattere generale. L’attribuzione di potestà legislativa concorrente comporta come diretta conseguenza che le regioni potranno e dovranno organizzare il proprio servizio sanitario conformandolo alle proprie necessità ed esigenze in forma non più delegata rispetto alla legislazione nazionale; i modelli organizzativi dovranno dunque essere diversamente modulati in funzione del contesto epidemiologico proprio a ciascuna regione e tenendo necessariamente conto delle diverse condizioni strutturali, dello stato di reale attivazione dei servizi e dei distretti e delle dotazioni tecnologiche effettivamente possedute. In questo nuovo quadro di ripartizione di funzioni tra Stato ed enti territoriali tuttavia è bene sottolineare come alle regioni siano state precluse quelle competenze che, essendo indispensabili al mantenimento del livello di universalità del sistema su tutto il territorio nazionale, non possono non restare

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di attribuzione dello Stato centrale; tra queste materie rientrano sia le competenze relative alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti ovunque e sia quelle relative alla “perequazione delle risorse finanziarie” (articolo 117, comma 2° lett. e) a vantaggio degli enti territoriali (locale, regionale, interregionale e intraregionale) con minore capacità fiscale. Le competenze sulle materie fondamentali strettamente legate ai diritti universali di cittadinanza sono rimaste dunque di esclusiva riserva dello Stato; questo aspetto della riforma costituzionale, che rappresenta un elemento di universalismo insostituibile, va difeso con decisione essendo ora messo in discussione su fronti diversi, tanto da parte di alcune regioni che hanno richiesto titolarità legislativa anche su tali ambiti e tanto dal Governo che ha presentato un nuovo progetto di riforma costituzionale. In antitesi a questi principi ispiratori propri della legge di riforma costituzionale n. 3, l’attuale esecutivo di centro destra, che dell’arroganza istituzionale ha fatto un suo tratto distintivo, ha presentato un nuovo disegno di legge di riforma dell’articolo 117 della Costituzione, la cosiddetta devolution, che affida alle regioni in materia di sanità (oltre che di scuola e polizia locale) la competenza esclusiva e non più concorrente. Il disegno di legge, già approvato dal Senato, a cavallo della discussione della finanziaria, in un clima di violento scontro con l’opposizione, è ora atteso nelle prossime settimane alla Camera per completare il suo lungo iter legislativo. Se la proposta presentata dal Governo dovesse essere convertita in legge in forma immodificata rispetto al testo originale, non c’è dubbio alcuno, come riconosciuto anche da importanti studiosi della materia (10), che il Servizio sanitario nazionale, come è stato conosciuto finora, verrebbe a cessare per essere sostituito da 21 sistemi regionali diversi per ciascuna delle regioni. Si assisterebbe dunque ad una modifica radicale degli attuali assetti istituzionali con esiti assolutamente non prevedibili per quanto attiene al quadro delle garanzie costituzionalmente tutelate; le regioni infatti lungi dal rappresentare realtà tra loro omogenee si caratterizzano, al contrario, per profonde e radicate disuguaglianze e queste risulterebbero ulteriormente accentuate da una trasformazione così radicale dello Stato.

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In questo nuovo paradigma di ripartizione di competenze infatti anche i meccanismi di finanziamento delle regioni subirebbero una profonda modificazione, diventando sempre più dipendenti dal reddito effettivamente prodotto in ambito regionale. Fatto questo che determinerebbe inevitabilmente pesanti effetti in termini di liquidità sulla maggioranza delle regioni centromeridionali non baciate, certo, da un favorevole trend di crescita del proprio Pil. Tale previsione estremamente sfavorevole non sembra allo stato attuale una ipotesi esclusivamente dettata dal pessimismo; tutt’altro, sul concretizzarsi di un tale scenario, si è registrato il consenso quasi unanime di tutti i cultori della materia non ultimo certo per importanza quello dello stesso Fondo monetario internazionale, in un suo Report del 2000 dedicato proprio al federalismo del nostro paese (11). Per il Fmi, infatti, il trend attuale di crescita del Pil regionale mostra pesanti differenze tra regioni ricche e regioni povere, né al medio periodo si intravedono modifiche economiche e strutturali capaci di determinare un’inversione di tendenza del fenomeno. La crescita del Pil per le regioni meridionali pertanto ben difficilmente potrà essere in grado di compensare i costi crescenti in sanità dovuti tanto alla implementazione tecnologica che al progressivo invecchiamento della popolazione. In tale scenario, dove anche un eventuale incremento del livello di tassazione locale stante la bassa base imponibile avrebbe scarsa efficacia, la copertura finora offerta dal Fondo perequativo nazionale continuerebbe a svolgere un ruolo assolutamente insostituibile, per lo meno per mantenere i livelli assistenziali attualmente erogati. Proprio il Fondo perequativo invece, già penalizzato dalla modalità fin qui prescelta per il suo finanziamento di tipo orizzontale e comportante dunque un trasferimento diretto di risorse intraregionale, rappresenta l’elemento di maggiore criticità del sistema. L’attuale meccanismo di perequazione infatti è già stato messo pesantemente in discussione dalle regioni del nord che ne hanno richiesto una profonda revisione. In un quadro di federalismo di tipo competitivo, come è quello proposto dalla devolution, non sarebbe dunque più possibile preservare gli attuali meccanismi di solidarietà interregionali; così una regione come la Lombardia ben difficilmente sarebbe disponibile a continuare a contribuire al Fondo di solidarietà con

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le risorse finora messe a disposizione (circa 6.646 mila miliardi di vecchie lire) a fronte della necessità di dover incrementare il livello della propria tassazione; al pari la Campania, una delle regioni effluenti dal fondo, altrettanto difficilmente potrebbe sperare di continuare a prelevare dal Fondo perequativo l’attuale somma di 4.494 miliardi, assolutamente indispensabile, tuttavia, al finanziamento del proprio servizio sanitario (tabella 2).

Tabella 2: composizione del Fondo perequativo e la partecipazione ad esso di ciascuna regione sotto forma di concorso per le regioni che cedono risorse e di Fondo perequativo per quelle che le ricevono

Regioni a statuto ordinario

Concorso al Fondo di solidarietà

Fondo perequativo nazionale

Piemonte 949 Lombardia 6.646Veneto 1.461Liguria 420Emilia Romagna 1.382Toscana 6Umbria 354Marche 70Lazio 1.630Abruzzo 704Molise 329Campania 4.494Puglia 3.102Basilicata 625Calabria 1.977Totale RSO 12.074 12.074

Nella eventualità dunque che il quadro di modifica costituzionale dovesse risultare quello descritto, le regioni, potendo fare riferimento esclusivamente al proprio livello di crescita economica, saranno costrette ad affrontare un periodo di grande autarchia; per quelle più disagiate storicamente e/o gravate da deficit maggiori e minori prospettive, si offre allora come unico strumento, pena il dissesto finanziario, quello di ridimensionare sensibilmente la gamma dei servizi a

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disposizione dei propri cittadini; verrebbero infatti a mancare le risorse sufficienti al finanziamento degli attuali livelli di assistenza, livelli ora garantiti proprio dai trasferimenti pubblici, sottoforma di paracadute dell’Iva per citare M. Bordignon (12). La fine degli Stati-nazione e dell’ordine westafaliano, elementi tipici del passaggio dalla prima alla seconda modernità, come sottolineato più volte da U. Beck (13) rischia dunque di assumere nel nostro paese una dimensione di segno opposto rispetto a quella a cui tende invece il processo di globalizzazione; l’approdo sarebbe infatti la frammentazione in Stati-regione a velocità diversa con un peggioramento straordinario delle condizioni di vita delle regioni di tutto il centro meridione. In tale prospettiva si assisterebbe alla distruzione dei principi di universalità e di equità all’accesso alle prestazioni previste dai livelli essenziali e così questi ultimi, schiacciati nelle procedure di razionamento (implicito ed esplicito) messe in atto dalle regioni, risulterebbero svuotati di ogni significato ed efficacia. In tema di riforme costituzionali va dunque riaffermato con forza il principio che queste non possono e non devono essere approvate a colpi di maggioranza, come purtroppo inaugurato dal precedente governo di centro sinistra; le riforme costituzionali riguardano infatti le regole fondamentali di espressione democratica delle Istituzioni del nostro paese e come tali devono essere condivise da uno schieramento che non può coincidere in nessun caso solo con la maggioranza che si trova momentaneamente al governo del paese. Su tali riforme dunque ampio deve essere il consenso ed i cittadini, adeguatamente informati, devono potere esprimere il proprio parere consapevole. Contro questo tentativo di riportare indietro il paese e di sovvertire il nostro welfare state universalistico, le forze democratiche devono rilanciare al contrario l’idea di uno stato sociale fortemente solidale senza eludere tuttavia i problemi connessi alla inevitabile scarsezza delle risorse (14); il ruolo delle regioni nei momenti della programmazione ed organizzazione dei servizi deve essere ancora più rafforzato, ma al contempo devono essere previsti adeguati strumenti di controllo gestionale; in particolare tali sistemi dovranno consentire una concreta verifica dei singoli livelli di spesa sostenuti da ogni struttura sanitaria e dei loro scostamenti da

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quanto ragionevolmente atteso in relazione ai servizi e alle prestazioni erogate. Deve dunque cessare un sistema di finanziamento degli erogatori che non tenga in debito conto le eventuali diseconomie gestionali ma si devono al contrario identificare ben determinati standard di efficienza produttiva. Il raggiungimento di tali standard, definiti in accordi bilaterali tra azienda sanitaria e regione, dovrà essere identificato come obiettivo principale e dovrà essere realizzato in tempi certi, senza compromettere tuttavia i livelli e la qualità delle prestazioni. La responsabilizzazione delle regioni è infatti, insieme alla implementazione del finanziamento per la sanità, ancora insufficiente ed inferiore alla media europea, uno degli elementi che devono trovare sistemazione in una proposta che tenda a migliorare ulteriormente il nostro sistema di protezione. Il mutare del quadro demografico con il progressivo invecchiamento della popolazione e l’incremento dei costi, connesso alle innovazioni tecnologiche nel campo della assistenza della diagnostica e della cura, determinano infatti una crescente instabilità del sistema (9). La risposta a tali problemi, che interessano la globalità dei paesi industrializzati, non può essere certo la privatizzazione del servizio come vorrebbe la destra, ma è, a nostro giudizio, l’elaborazione di un nuovo progetto, basato ancora sulla centralità dell’assistenza pubblica e sulla solidarietà interregionale. In tale progetto, tuttavia, al primo posto deve essere collocata una strategia di ottimizzazione nell’uso delle risorse che implementi l’efficienza del sistema, attraverso un processo di verifica continua basato sull’utilizzo di procedure idonee e di specifici indicatori di risultato, e che incrementi al contempo il livello di qualità delle prestazioni e servizi resi.

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Bibliografia

1. G. Berlinguer, S. Delogu, La medicina è malata, Bari 1959 2. M. Soresina, La tutela della salute nell’Italia unita (1860-1980),

in Storia della Società Italiana, Teti editore, Milano 1987 3. I. Mastrobuono, Le forme integrative di assistenza sanitaria tra

passato e futuro in “Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999

4. E. Guzzanti, Introduzione a “Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999

5. A. Cicchetti e coll., Il fondo sanitario e le altre fonti di finanziamento in “Le forme integrative di assistenza sanitaria tra passato e futuro in “Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1999

6. J. E. Stiglitz, La Globalizzazione e i suoi oppositori, Einauidi, Torino 2002

7. D. Preti, in Storia D’Italia Malattia e Medicina Annali N. 7, Einaudi Editore, Torino 1984

8. A. Giddens, La terza via, Il Saggiatore 1998 9. U. Beck, A. Giddens, S. Lash, Modernizzazione riflessiva,

Asterios Editore, Trieste 1999 10. E. Granaglia, Il finanziamento e spesa del Ssn in un contesto di

federalismo fiscale. Il caso del federalismo solidale, Convegno nazionale per il sostegno e rilancio del Ssn, Roma 2001

11. Fondo Monetario Internazionale, IMF Staff Country Report No. 00/82, Washington DC 2000

12. M. Bordignon, N. Emiliani, L’Iva paracadute del federalismo, Il sole 24 ore del giorno 28 gennaio 2000

13. U. Beck, Che cos’è la globalizzazione, Carocci Editore, Roma 1999 14. V. Fuchs, Chi Vivrà Vita e Pensiero, Milano 2002

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L’ANDAMENTO DELLA SPESA SANITARIA IN ITALIA E NEI PRINCIPALI PAESI DELL’OCSE: LA PERFORMANCE DEL SSN E LE SUE PROSPETTIVE FUTURE 1. Il trend di crescita della spesa sanitaria negli ultimi 10 anni

L’andamento della spesa sanitaria registrato dagli anni novanta fino all’anno 2000, ultimo aggiornamento disponibile, è stato illustrato dall’Ocse in una sua pubblicazione del 2002 (1) che ha resi noti i dati relativi ai suoi Stati membri e agli Usa; una riproduzione parziale di tale analisi, relativa alla spesa totale registrata (pubblica e privata), viene riportata nella tabella 1. I dati relativi al 2000 mostrano che il nostro paese presenta un livello di spesa sanitaria totale (pubblico e privato insieme) pari all’8,1%, esattamente sovrapponibile a quello della media europea e dei paesi Ocse; questo dato tuttavia è decisamente inferiore a quello della Francia (9,5%) e della Germania (10,6%) che vengono assunti spesso come termini di raffronto. Se però si procede ad una scomposizione dei dati e si analizza la spesa sanitaria esclusivamente sostenuta dal pubblico, il quadro subisce una profonda e significativa modificazione (tabelle 2 e 3 e grafico 1). Risulta infatti evidente che la spesa sostenuta dallo Stato, pari nell’anno 2000 al 5,9% del Pil e corrispondente in percentuale al 73.7% sulla spesa totale, è costantemente inferiore di quasi 2 punti di Pil rispetto a quanto registrato in Francia ed in Germania; la nostra spesa pubblica è invece assai simile a quella sostenuta dal Regno Unito il cui Servizio sanitario (NHS), grazie alle politiche di stampo liberista dei precedenti governi tory, versa in condizioni talmente critiche da aver spinto Tony Blair a programmare cospicui investimenti per i prossimi 5 anni.

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2. Le politiche neoliberiste del Governo

Nonostante dunque la presenza di una spesa pubblica modesta, a fronte poi della validità del nostro sistema sanitario universalistico in termini di performance complessiva, come ampiamente riconosciuto da parte della Organizzazione Mondiale della Sanità in un suo rapporto dell’anno 2000 (2), il Governo di centro destra attualmente in carica tenta di modificare sensibilmente il sistema introducendovi forti elementi di privatizzazione. E’ questo infatti il fine a cui tende la proposta più volte presentata, a partire dal Dpef 2003-2006, di introdurre nel nostro ordinamento un sistema mutualistico integrativo-sostitutivo privato, in pieno accordo con le richieste avanzate già alcuni anni fa da Confindustria nel suo Progetto di sanità (3). Tabella 1: andamento spesa sanitaria totale (pubblico e privato) periodo 1990-2000*

Crescita reale pro capite 1990-2000

(in %)

Spesa sanitaria PIL

Spesa sanitaria in % del PIL

1990 1998 2000 Germania 2,2 0,2 8,7 10,6 10,6 Francia 2,3 1,4 8,6 9,3 9,5 ITALIA 1,4 1,4 8,0 7,7 8,1 Spagna 3,9 2,4 6,6 7,6 7,7 Regno Unito

3,8 1,9 6,0 6,8 7,3

Usa 3,2 2,3 11,9 12,9 13,0 MEDIA OCSE

3,3 2,2 7,2 8,0 8,0

Media EU

3,1 2,3 7,4 8,0 8,0

(*) La spesa sanitaria è basata sulla definizione Ocse ed include le spese in conto capitale,le spese correnti di amministrazione e quelle relative alle assicurazioni di malattia. Fonte : Ocse Health data 2002 (riproduzione parziale)

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Tabella 2: spesa sanitaria pubblica in % su spesa totale sanitaria 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Germania 78,1 78,3 76,6 75,8 74,8. 75,1 Francia 76,1 76,1 76,2 76,0 76,1 76,0 ITALIA 72,2 71,8 72,2 72,0 72,3 73,7 Spagna 70,9 71,1 71,1 70,5 70,2 69,9 Regno Unito 83,9 82,9 79,9 79,9 80,1 81,0 Usa 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3 Paesi Bassi 71,0 66,6 67,8 67,8 66,5 67,5 Fonte: Ocse Health data 2002 (riproduzione parziale) Tabella 3: Spesa sanitaria pubblica in % sul Pil 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Germania 7,9 8,2 8,0 7,8 8,0 8,0 Francia 7,0 7,3 7,1 7,0 7,1 7,2 ITALIA 5,3 5,3 5,5 5,5 5,6 5,9 Spagna 5,4 5,4 5,3 5,3 5,4 5,3 Regno Unito 5,8 5,8 5,4 5,4 5,6 5,9 Usa 6,0 6,0 5,8 5,7 5,7 5,7 Paesi Bassi 5,9 5,5 5,5 5,4 5,4 5,4 Fonte: Ocse Health data 2002 (riproduzione parziale) Grafico 1: spesa sanitaria pubblica in % sul Pil

0123456789

1995 1996 1997 1998 1999 2000

GermaniaFranciaItaliaSpagnaRegno UnitoUsaPaesi Bassi

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La singolare tempistica che ha contraddistinto l’elaborazione di quella proposta dell’associazione degli imprenditori rispetto al ciclo economico presente in quel periodo nel nostro paese merita di essere richiamata; questo, infatti, ci può aiutare a comprendere le vere motivazioni alla base del progetto e il perché l’attuale Governo lo abbia fatto proprio, senza tuttavia riuscire ancora a realizzarlo a causa della forte opposizione da questo suscitata nel paese. Il progetto sanità di Confindustria dunque, era stato messo in cantiere nella seconda metà degli anni novanta; quel periodo tuttavia, per quanto riguardava i costi della sanità, non si era caratterizzato per un trend di crescita fuori controllo, richiedente quindi urgenti correttivi, ma per un andamento di segno opposto. Le manovre di contenimento del deficit pubblico, messe in cantiere dai governi di quegli anni ai fini della nostra partecipazione alla Uem, avevano infatti determinato una progressiva contrazione dei finanziamenti pubblici, dando origine ad un'inversione di tendenza rispetto ai decenni precedenti in cui, invece, la crescita della spesa sanitaria era stata costante (9). Ad evidenziare questo fenomeno, in controtendenza rispetto il resto del mondo, è stato il Fondo Monetario Internazionale in un suo report del 2000 “IMF Staff Country report 00/82 (4) contenente l’analisi della situazione italiana; di tale rapporto è opportuno riportare un passo assai significativo: “However, a part of the reduction in public health care expenditure achieved in the first half of the 1990s may not have been sustainable. The share of public health expenditure in GDP started to increase after 1995, offsetting one-fourth of the reduction achieved earlier. This increase was partly related to weak growth and the continued increase in the share of elderly population, but also to the way the reduction in health care expenditure was achieved and … the way health care costs were budgeted and financed. In 1996 and 1997, the overruns in public health care expenditure were sizable, mostly financed by unpaid obligations to private suppliers” (Fmi, 2000, p.90). Nello stesso documento il Fmi, nella sezione dedicata alla macroefficienza del Ssn, definisce l’impegno dell’Italia nel diminuire la spesa sanitaria pubblica negli anni 1990-1995 come particolarmente efficace nell’ambito del contesto europeo. La porzione del Pil utilizzata per la spesa sanitaria diminuisce

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infatti dell’1,2% in termini reali, in un contesto nel quale solamente le nazioni scandinave riescono ad ottenere un risultato simile e al contrario la Germania si attesta su una crescita media del +1,7%, di fronte ad una media europea del +0,9%. Il Fmi rimarca tuttavia come nel paese la domanda sanitaria abbia registrato egualmente un incremento e come a questa abbia fatto fronte la spesa sanitaria privata, a diretto carico dei cittadini, cresciuta in modo del tutto speculare. La crescita della spesa sanitaria è infatti considerata dal Fmi un dato fisiologico ed ineliminabile, essendo questa intrinsecamente dipendente da una serie di fattori correlati allo stesso sviluppo economico dei paesi industrializzati; tra questi emergono per importanza: l’innovazione tecnologica, il consumo di farmaci sempre più costosi e soprattutto la mutata dimensione demografica del paese. In particolare per quanto attiene questo ultimo aspetto, il Fmi rileva che, sebbene i dati mostrino un accrescimento della popolazione anziana ad un tasso pari alla media europea, a questo non ha corrisposto un consensuale aumento della spesa pubblica e quindi dei finanziamenti; tanto basta per portare l’istituto a prevedere in breve termine un suo allineamento ai livelli presenti negli altri paesi europei, considerati i costi assai elevati derivanti in particolare dall’assistenza degli ultrasessantacinquenni fortemente rappresentati nel nostro paese. Tali previsioni sono state ampiamente confermate nel corso degli anni successivi che hanno evidenziato come le regioni, stante il livello assolutamente insufficiente di trasferimento di risorse da parte dello stato, abbiano fatto fronte alla necessità di garantire i livelli di assistenza ricorrendo ad un pesante indebitamento. Inoltre la tendenza demografica ad un progressivo invecchiamento della popolazione rappresenta un dato costante che come tale deve essere tenuta presente anche per il futuro, come dimostrano recenti proiezioni Eurostat (5) riferite all’Europa dei quindici; in questo studio della Commissione delle comunità europee viene infatti stimato che il numero di anziani con età superiore a sessantacinque anni passerà dagli attuali 61 milioni (2000) a quasi 103 milioni del 2050, mentre il numero di persone con età superiore a

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ottantacinque anni dagli attuali 14 milioni raggiungerà alla stessa data la cifra di quasi 38 milioni di unità. Nel grafico 2, viene evidenziato il fenomeno appena descritto. Una retta indica l’andamento decrescente del finanziamento pubblico registrato dal 1992 al 1997 in rapporto agli altri paesi e media europea; dall’anno 1998 si evidenzia invece una inversione del trend (6).

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3. Il finanziamento pubblico della sanità

Il finanziamento pubblico per la sanità si è dunque contraddistinto per una storica sottostima del fabbisogno effettivo; la prassi seguita in Italia infatti sia negli anni precedenti al 1995 (le cosiddette gestioni liquidatorie) che nel periodo 1995-1999 e seguenti è stata quella di stanziare sistematicamente delle somme largamente insufficienti a coprire le necessità del comparto sanitario;si è impedito così una corretta programmazione e si è determinata la formazione di un cospicuo disavanzo a cui si è dovuto far fronte con impegnative manovre di ripiano.

Grafico 2

Spesa sanitaria pubblica - % del PIL

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

% d

el P

IL

Italia

Giappone

MediaEuropeaStati Uniti

Canada

Lineare(Italia)

L’importo complessivo di tale indebitamento, suddiviso nelle diverse quote di spettanza tra Stato e regioni, solo recentemente è stato certificato dalla Corte dei Conti che, nella relazione dell’anno 2002 (7), lo ha contabilizzato in un importo di oltre 60.000 miliardi. La tabella 5 evidenzia la ripartizione del disavanzo nei vari periodi di gestione ed il ripiano e debito residuo posto a carico delle regioni.

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In relazione a questo ultimo dato di una grave insufficienza nei finanziamenti del Ssn, è la stessa Corte dei Conti nella relazione citata sulla gestione finanziaria delle regioni a statuto ordinario n. 13/2000 Rf. a sollevare pesanti critiche per le conseguenze da questo derivate; essa in particolare osserva: “come tale sistema, originato da esigenze nazionali, venga a coinvolgere di necessità le contabilità regionali, offuscando, non di poco, la trasparenza dei conti pubblici tramite il reiterato rinvio nella sistemazione contabile di partite finanziarie, le quali a fine gestione restano fuori dalla parte effettiva del bilancio. Sotto altro aspetto è altresì da notare come non infrequente sia lo sfasamento temporale di assegnazioni statali e di finanziamenti connessi a esigenze spesso non prorogabili; il che crea non poche difficoltà alle amministrazioni pubbliche e in particolare alla programmazione regionale degli interventi, la cui attuazione resta condizionata da meccanismi procedurali che rallentano i trasferimenti delle risorse di cassa dal bilancio statale e/o intralciano il prelievo nei propri conti di tesoreria. Va pure rilevato come gran parte dei finanziamenti attribuiti alle regioni, abbia sino ad oggi risentito di un sistema caratterizzato da decisioni annualmente adottate in sede di formazione della legge finanziaria nazionale e della legge di bilancio dello stato. Di qui le incertezze e le difficoltà nella impostazione dei bilanci regionali destinati ad essere reiteratamente modificati per tenere dietro alle esigenze di riaggiustamenti contabili di livello nazionale. Soprattutto il metodo della programmazione pluriennale ha scontato la precarietà previsionale delle stime, private del sostegno di obiettive coordinate di referenza.” (Corte dei Conti, p. 117: 2000). Il problema del sottofinanziamento si dimostra inoltre strutturale. Nonostante infatti dal 1995 i finanziamenti siano cresciuti in termini percentuali, anche tenendo conto dell’inflazione, gli incrementi tuttavia non sono stati tali da consentire l’eliminazione di disavanzi, come si può evidenziare nelle successive tabella 4 e figura 1 contenenti le variazioni percentuali annuali di spesa e di finanziamento corrente per il periodo 1996-1999. Il nodo dei sottofinanziamenti tuttavia continua a rappresentare un problema anche successivamente al 1998, anno in cui comunque era stata registrata l’inversione di tendenza chiaramente illustrata nei grafici 1 e 2.

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A riprova di questo è sempre la Corte dei Conti che nella citata relazione relativa all’anno 1999 e stime 2000, ribadendo quanto già sostenuto nel rapporto dell’anno precedente, estende le proprie preoccupate considerazioni all’anno 2000 e previsioni 2001: “L’impostazione delle politiche di finanziamento della sanità esigono maggiore trasparenza e ragionevole certezza evitando la reiterata sottostima dei fabbisogni. Nel 1998 gli stanziamenti sono risultati inferiori al fabbisogno per 12.234 miliardi. Tuttavia nel 1999 si è stabilito un volume di risorse inferiore alla spesa dell’anno precedente solo in parte colmata da una integrazione al Fsn per 4.950 miliardi. Si è pertanto determinato un nuovo squilibrio per 9.188 miliardi. Quanto all’anno 2000, a copertura del fabbisogno sanitario, sono stanziati, con l’integrazione dell’accordo di agosto, 123.331 miliardi che rappresentano lo 0,55 in più rispetto alla spesa del 1999, la cui evoluzione pur prevista nell’ordine del 6,2-6,4% (Istat) è già smentita dai suesposti dati del preconsuntivo riferibili all’assistenza sanitaria delle regioni di maggior peso percentuale nel comparto. Preoccupanti anche le prospettive per l’anno 2001 sulla cui genesi grava l’impatto del rinnovo dei contratti collettivi del personale dirigenziale medico veterinario, tecnico ed amministrativo del biennio economico 2000-2001 nonché gli effetti dell’abolizione dei ticket (pag. 32). Dall’analisi di tali documenti dunque risulta del tutto evidente come le motivazioni alla base delle proposte di Confindustria, e riprese dall’attuale governo, di privatizzare il Ssn introducendovi una progressiva mercatizzazione (quasi-mercato) con l’ingresso sostenuto di erogatori privati, non possono essere rinvenute nei costi eccessivamente gravosi del sistema; la formazione del disavanzo, infatti, fu determinata dall’insufficiente livello di finanziamento da parte dello Stato e non viceversa da sprechi e diseconomie fuori misura. A determinare la proposta di Confindustria fu dunque, a nostro giudizio, una necessità di segno contrario; ovvero quella di fare affluire una quota maggiore del finanziamento pubblico agli erogatori di assistenza sanitaria, privati e/o convenzionati con il Ssn, per sostenere in particolare quelli impegnati nel settore dell’ospedalità; tali settori infatti risultavano fortemente penalizzati nelle loro aspettative di crescita tanto dalla brusca

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contrazione del finanziamento da parte dello Stato, che imponeva provvedimenti di contenimento e taglio delle spese a carico delle regioni e tanto da una minore propensione dei cittadini a rivolgersi al settore assicurativo. Tabella 4

SPESA E FINANZIAMENTO CORRENTE DEL SSN 1995-1999 Variazioni % lorde e reali vs. anno precedente

1996 1997 1998 1999SPESA con mobilità var % al

lordo dell’inflazi

one

8,46 8,44 3,65 4,94

var % al netto

dell'inflazione

4,56 6,74 1,85 3,34

FINANZIAMENTO al netto riequilibrio e mobilità

var % al lordo

dell’inflazione

6,06 1,71 4,98 6,32

var % al netto

dell'inflazione

2,16 0,01 3,18 4,72

TOT. DISAVANZI var % al lordo

dell’inflazione

63,35 163,33 -8,79 -9,93

var % al netto

dell'inflazione

59,45 161,63 -10,59 -11,53

V ariaz ion i lo rde

02468

10

1996 1997 1998 1999

S P E S A conm obilità

FINA NZIA M ENTO al nettoriequilibrio em obilità

Variazioni al netto dell'inflazione

02468

1996 1997 1998 1999

SPESA conm obilità

FINANZIAMENTO alnettoriequilibrio em obilità

Figura 1 Fonte: Corte dei Conti, 2000 e dati Istat sull’indice dei prezzi al consumo

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Tabella 5: disavanzi 1994/2001 Disavanzi fino al 3/12/1994

Disavanzi 1995/1997

Disavanzi 1998/1999

Disavanzi 2000/2001

Totale Disavanzi

-4.523 -15.758 -17.642 -22.247 -60.170

Ripiano e debito residuo a carico delle regioni

Ripiani Totale Ripiani

Debito residuo a carico delle regioni

L. n. 39/99 e L. n. 498/99

Accordo 3 agosto e

1° luglio 2001

Accordo 8 agosto 2001

1° tranche anno 2001

acconto

2° tranche anno 2002 stima

3° tranche anno 2003 stima

Ripiano (2000)

Integra-zioni (2001)

6.000 7.000 6.000 3.000 2.700 6.606 31.306 28.752 Fonte : Corte dei Conti, 2002

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4. L’andamento della spesa privata

La spesa privata del nostro paese alla fine degli anni novanta ha raggiunto il 30% della spesa sanitaria totale, a fronte di una media del 25% circa degli altri paesi europei (8). Mentre infatti negli altri paesi dell’Ocse la crescita della spesa privata si è svolta in modo parallelo rispetto a quella pubblica, nel nostro paese l’andamento è stato a forbice; da questo ne è derivato che la percentuale della quota pubblica sulla spesa totale è progressivamente diminuita fino al 1995 per mostrare solo da allora una ripresa (9). N. Dirindin osserva come lo sviluppo della spesa privata sia stato possibile anche grazie alle agevolazioni fiscali presenti nel nostro paese: “le agevolazioni fiscali costituiscono infatti un vero e proprio sussidio al mercato privato delle coperture assicurative”; ma non solo “esse - infatti - generano una spesa pubblica nascosta, ovvero una spesa connessa al mancato gettito fiscale correlato ai trattamenti agevolati; la rinuncia al gettito corrisponde di fatto ad una spesa mediante imposta perché la pubblica amministrazione spende attraverso una rinuncia d una parte delle entrate per agevolare fiscalmente il mercato privato delle prestazioni o delle coperture assicurative. Tali agevolazioni, in presenza di una protezione universale qual è quella italiana, produce un eccesso di coperture assicurative.” La composizione della spesa privata mostra tuttavia profonde differenze rispetto agli altri paesi per quanto attiene il peso delle due voci di cui essa risulta costituita: assicurazioni private e finanziamento out of pocket. Nel nostro paese, infatti, la quota rappresentata dai premi assicurativi rispetto alla spesa privata totale non sarebbe superiore all’ordine del 4,1% nel 1977 (9) a fronte di un 12,5% della Francia (2000), del 17,7% dell’Olanda (1998) e di un 12,5% della Germania. In Italia dunque i premi assicurativi rappresentano appena uno 0,9% della spesa sanitaria complessiva, la percentuale più contenuta insieme alla Grecia tra tutti i paesi europei. Tali dati dunque sono un’ulteriore conferma di quanto da noi sostenuto in merito al fatto che il settore dell’ospedalità privata, la cui espansione è strettamente dipendente dallo sviluppo di un sistema assicurativo, e totalmente indifferente al mercato out of

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pocket, sia stato fortemente penalizzato dalle misure adottate per il contenimento del debito pubblico; in misura ancora maggiore risulta di ostacolo ora al suo ulteriore sviluppo la presenza di un sistema universalistico sufficientemente efficiente, che di fatto rende inutile il ricorrere dei cittadini agli erogatori privati. Il progetto di Confindustria, discutibile ma comprensibile se si tiene presente il ruolo di rappresentanza svolto nei confronti dei propri associati e di tutela verso ben specifici interessi, nasce per rispondere a questa necessità di riservare una consistente nicchia di mercato per tale settore; in tutto questo l’elemento di sconcerto è, invece, che tale esigenza sia stata assunta dal governo il cui ruolo all’opposto dovrebbe essere quello di tutelare solo e soltanto gli interessi pubblici privilegiandoli rispetto a quelli dei gestori privati. Larga parte di queste motivazioni, che dunque nulla hanno a che fare con una ottimizzazione delle risorse, permangono tuttavia e sono alla base della produzione legislativa messa in cantiere dal governo Berlusconi a partire dal già citato documento di programmazione economico finanziaria fino ad arrivare alla legge finanziaria per il 2003 fortemente penalizzante per regioni ed enti locali. Queste stesse motivazioni sono alla base della politica di alcune regioni governate dal centro destra, come la Lombardia ed il Lazio, che hanno introdotto nel loro sistema-quote crescenti di quasi-mercato, con risultati assolutamente discutibili in termini di spese e livelli di qualità raggiunti. Tali proposte, è bene ricordarlo, non hanno ancora trovato applicazione legislativa generalizzata per la forte opposizione riscontrata nel paese e per le grandi mobilitazioni che hanno visto la Cgil svolgere un ruolo fondamentale a difesa dei principi ispiratori del nostro welfare state. Contro tale progetto, inoltre, un ruolo di altrettanto rilievo è stato giocato dalle regioni di centro sinistra che in più di una occasione sono riuscite a portare le regioni poliste a fare fronte comune contro le proposte del governo; significativi episodi di questo vero e proprio scontro istituzionale sono rappresentati sia dal ricorso al Tar inoltrato da tutte le regioni contro il decreto del 29 novembre del ministro Tremonti applicativo della legge n. 246/2002 (cosiddetta tagliaspese) e sia la Conferenza Stato Regioni del 6 febbraio 2003 in cui è stato definito il riparto del Fondo sanitario nazionale per il 2003.

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Nel primo caso le regioni hanno impugnato un decreto che ha illegittimamente esteso alle aziende del Ssn e agli Irccs il taglio relativo al 2002 del 15% sulle spese di “funzionamento per gli enti e gli organismi pubblici territoriali”. Tale decreto infatti ha determinato pesanti conseguenze finanziarie per le aziende sanitarie compromettendo la loro solvibilità nei confronti dei fornitori in quanto, pur essendo intervenuto a fine dell’esercizio finanziario, non ha riguardato, come sarebbe stato logico aspettarsi solo il dodicesimo delle spese; esso invece ha interessato l’intero bilancio dell’anno 2002 nella totale indifferenza per le ricadute economiche derivanti alle regioni dagli impegni precedentemente sottoscritti. Lo stesso decreto inoltre ha invaso pesantemente le competenze proprie delle regioni, stabilendo con nuove norme in materia di contabilità che le riduzioni di spesa ottenute siano rese indisponibili, tramite collocazione in un fondo di accantonamento, fino a diversa determinazione da parte del ministro stesso. L’atteggiamento arrogante e centralista di questo governo, capace solo di scaricare sulle regioni le proprie incapacità a tenere sotto controllo i flussi di spesa, la dice lunga sulla sua vera concezione del federalismo e sul suo rispetto nei confronti dei diversi livelli di responsabilità propri degli altri enti dello Stato. Nel secondo caso invece le regioni hanno respinto la proposta formulata dal ministro della salute di una revisione della quota capitaria che eliminasse le correzioni attualmente presenti in funzione della composizione demografica della popolazione ed hanno costretto il governo ad accettare le loro proposte unitariamente concordate nell’incontro di Fiuggi. In questo stesso incontro, poi, le regioni hanno riaffermato il concetto di come il sottofinanziamento della spesa sanitaria abbia rappresentato una peculiarità costante del nostro paese a cui occorre porre ora definitivo rimedio. Nonostante questo tuttavia il livello di qualità raggiunto dal nostro Ssn ha ricevuto autorevoli attestati da parte di studiosi ed organismi internazionali; tra questi una menzione particolare merita, per la complessità dell’istruttoria svolta e per il numero di variabili in essa considerate, il giudizio in termini particolarmente favorevole espresso dalla Oms.

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5. Il rapporto dell’Organizzazione mondiale della sanità: i risultati ottenuti dal Servizio sanitario nazionale

Il modello di servizio sanitario adottato nel nostro paese ha consentito di raggiungere in termini di salute effettivamente guadagnata (outcomes), risultati unanimemente riconosciuti. Tali risultati, possibili proprio in virtù della sua natura universalistica, sono stati evidenziati dalla Organizzazione mondiale della sanità nella indagine “The world health report 2000. Health systems: improving performance”, svolta dalla stessa Oms sulla performance dei servizi sanitari di tutti i 191 paesi membri. In tale indagine, finalizzata ad una valutazione quanto più possibile neutra ed obiettiva della performance dei sistemi sanitari dei paesi aderenti, la Organizzazione mondiale della sanità, ha prioritariamente identificato due criteri guida di analisi e su questi poi ha impostato il suo lavoro di ricerca: risultato: inteso come la misura di quanto è stato ottenuto in

relazione ai cinque obiettivi che la Oms ritiene debbano essere perseguiti dai servizi sanitari (tabella 6). Per l’analisi di ciascuno degli obiettivi sono stati identificati gli indicatori opportuni in grado di fornire per ciascun paese un risultato numerico; sulla base del valore ottenuto i paesi sono stati ordinati in una graduatoria di merito;

performance: inteso come il confronto tra il risultato ottenuto e quanto si dovrebbe essere in grado conseguire ovvero il risultato migliore a parità di risorse (tabella 7). Per il raggiungimento di una buona performance l’Oms ritiene indispensabile una corretta gestione di quattro funzioni ritenute assolutamente fondamentali per ogni servizio sanitario; tra queste la Stewardship riveste un ruolo di prevalenza rispetto alle altre. L’indicatore globale della performance del sistema è stato a sua volta realizzato collegando i risultati raggiunti agli obiettivi minimi e massimi con l’impiego delle risorse. Raggiungere una buona performance significa per l’Oms “allontanarsi dal risultato minimo per avvicinarsi a quello massimo”. Lo studio della performance consente dunque di effettuare comparazioni tra gli stati in grado di “comprendere, per citare la stessa Oms, per quale motivo il Pakistan che spende quasi esattamente la

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stessa cifra pro capite dell’Uganda con un reddito individuale simile presenta tuttavia una speranza di vita più lunga di venticinque anni”.

Lo studio ha considerato separatamente il raggiungimento di due parametri: il risultato globale e la performance e ha ordinato i paesi membri in due distinte graduatorie di merito basandosi sul punteggio complessivamente realizzato a partire da una serie di subfattori. L’Italia ha raggiunto una buona posizione per quanto riguarda il primo fattore di valutazione (risultato), collocandosi all’11° posto della graduatoria (punti 91,4) dopo Giappone (93,4), Svizzera (92,2), Norvegia (92,2), Svezia (92), Lussemburgo (92), Francia (91,9), Canada (1,7), Paesi Bassi (91,6), Regno Unito (91,6), Austria (91,5); eccellente è stato invece quanto ottenuto nella valutazione della performance globale; il nostro paese si è infatti collocato al 1° posto per i livelli di salute raggiunti (Dale) seguita da Francia, Spagna Giappone, Grecia, Portogallo, Austria etc., ed al 2° posto per performance complessiva (indice 0,991) dopo la Francia (0,994) seguita da Spagna, Austria, Giappone, Norvegia, Portogallo, Grecia etc. Altri sforzi devono invece essere condotti per migliorare la nostra posizione nei confronti di quei parametri (rispetto della persona, riservatezza, autonomia nella partecipazione alle scelte, orientamento al cliente,attenzione ricevuta e qualità del servizio) che ci vedono indietro rispetto ad altri paesi. Le metodologie utilizzate dalla Oms, gli obiettivi prescelti, gli indicatori utilizzati e il punteggio realizzato dal nostro paese in ogni singolo parametro, sono sinteticamente riportati nelle successive tabelle 6 e 7 accompagnate da un breve commento esplicativo.

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6. Le previsioni future

In un primo documento del 2001 elaborato dal Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato sono state affrontate “Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e sanitario” (dati aggiornati al 2001) (10). Nel rapporto sono state dapprima affrontate le questioni relative alla crescita della popolazione anziana; secondo le previsioni questa presenterà un incremento costante fino al 2045 anno in cui la consistenza degli over sessantacinquenni raggiungerà “il valore di 18,5 milioni di unità, circa 8 milioni in più rispetto agli attuali (+78%) ”. L’attesa di vita alla nascita elaborata sui dati Istat, base 2000, vedrà anche essa un incremento significativo rispetto ad identica stima effettuata nel 1997. Nel 2050 infatti essa sarà pari a +3 anni per entrambi i sessi, raggiungendo 81,4 anni per i maschi e 88,1 anni per le femmine mentre l’indice di dipendenza degli anziani (popolazione con età 65 ed oltre su popolazione 20-64) passerà in valori percentuali dal 29,4 (anno 2000) a 68,6 (anno 2050). Il rapporto ha poi affrontato la stima della crescita della spesa sanitaria. Assumendo dunque come invariante il rapporto tra Cps (consumo medio standardizzato) e Pil (prodotto interno lordo), la spesa secondo la Ragioneria dello Stato passerebbe a sua volta dal 5,5% del 2000 al 7,2% del 2050 con un aumento di 1,7 punti (+31%); una crescita dunque assolutamente contenuta anche in considerazione del fatto già ampiamente evidenziato che già attualmente la media europea si attesta intorno a questi valori. A fronte di tale crescita complessiva tuttavia la spesa per acute care aumenterebbe del 26%, mentre quella per long term care del 61%; quest’ultimo dato, di particolare rilievo, è da addebitare proprio alle modificazioni demografiche previste; essendo infatti “il ricorso alla long term care molto più concentrato nelle età elevate” la rispettiva spesa risulta fortemente sensibile all’evoluzione delle numerosità degli anziani”. In conclusione il differenziale di crescita porta il peso della spesa per la long term care nel periodo 2000-2050 dall’11% al 14%. I dati succintamente esposti sono stati ulteriormente aggiornati al 2002 dalla stessa Ragioneria Generale che, in un nuovo

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rapporto, ha dunque proceduto ad una correzione delle stime; rispetto alle previsioni del 2001 la spesa sanitaria dovrebbe raggiungere nell’anno 2050 l’8% del Pil, registrando un aumento in ogni caso contenuto rispetto agli altri paesi europei causa soprattutto la “modesta dimensione della componente long term care che costituisce il macrolivello della spesa sanitaria pubblica maggiormente esposto all’invecchiamento della popolazione”. Rispetto alle precedenti previsione dunque la spesa registrerebbe un incremento del 10%. Le previsioni confermano dunque per la spesa sanitaria un trend di crescita decisamente modesto per un paese altamente industrializzato come il nostro tale da portarci ad impegnare solo nel 2050 la stessa percentuale di risorse che già attualmente utilizzano, per la sanità, la Francia e la Germania. Giova altresì ricordare che anche il Regno Unito, un paese che attualmente spende per la sanità una cifra in percentuale sul Pil simile alla nostra, ha attivato a partire dal 2002 un forte programma di riqualificazione del sistema sanitario; in particolare il governo inglese ha previsto un incremento delle risorse ad esso destinato ad “un tasso pari al 7,4% annuo nei prossimi cinque anni, con l’intenzione di arrivare al termine del periodo ad un rapporto tra spesa sanitaria complessiva e prodotto interno lordo pari al 9,4%” (11). Tutto questo non può non riconfermare il dato, ampiamente condiviso, che in un paese a capitalismo avanzato il finanziamento della sanità non può essere inferiore all’8% sul Pil, se ovviamente si vuole garantire universalità di accesso per i cittadini e adeguati livelli in termini di qualità del sistema.

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Tabella 6: risultato del Ssn italiano rispetto ai cinque obiettivi definiti dalla Oms (2000) I cinque obiettivi che il servizio sanitario deve perseguire

Gli indicatori utilizzati per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi

Commento Posto in graduatoria dell’Italia

1. Dale: “Speranza di vita pesata a livello di inabilità”

Il parametro può essere paragonato alla speranza di vita basato sulla mortalità ma consente rispetto a questo raffronti immediati tra i paesi.

L’Italia è risultata al 6° posto della classifica

Buono stato di salute della popolazione: (Punti in % 50) 1. Livello globale di salute Validità (migliore livello medio possibile) (Punti 25) 2. Distribuzione della salute tra la popolazione Equità (Minori differenze tra singoli e gruppi di individui) (Punti 25)

2. Mortalità infantile

La misura varia da 1 nel caso di assoluta equità a 0 in caso di disparità estrema.

L’Italia è risultata al 10° posto della classifica

Rispetto della persona

Peso Tot.50

3. Rispetto per la dignità della persona

16,7

4. Riservatezza

16,7

5. Autonomia nella partecipazione alle scelte

16,7

Orientamento al cliente

Peso Tot.50

6. Attenzione ricevuta e tempestività

20

7. Qualità del servizio di conforto

15

A ciascuno degli indicatori è stato attribuito un peso basato sulla importanza attribuita da circa 1000 intervistati. Al rispetto delle persone e all’orientamento al cliente è stata attribuita la stessa importanza globale. Il valore segnato a fianco di ciascun parametro indica il peso finale (in %) attribuito. Il punteggio globale attribuito a ciascuno dei paesi esaminati è la somma punteggi attribuiti ai singoli indicatori . I sistemi sanitari esaminati si sono dimostrati.

8. Contatto con reti di supporto sociale

10 Sempre relativamente validi per quanto riguarda l’accesso alle reti di supporto sociale e della riservatezza, ma insufficienti per quanto concerne invece la scelta del medico e la tempestività nell’intervento.

Risposta ai bisogni non sanitari della persona: (Punti in % 50) 3. Livello globale di risposta Validità (migliore livello medio possibile) (Punti 12,5) 4. Distribuzione della risposta Equità (Minori differenze tra singoli e gruppi di individui) (Punti 12,5)

9. Scelta del medico 5

L’Italia si è classificata al 17° posto tanto per il livello globale che per la distribuzione

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Tabella 7: performance del Ssn italiano (risultato ottenuto rispetto alle risorse impiegate) Funzioni del sistema

Sono quelle ritenute indispensabili ed essenziali per definire le attività dei servizi sanitari

Elementi di valutazione della performance

Posto in graduatoria dell’Italia

1. Stewardship Rappresenta la gestione attenta e responsabile delle attività da parte del personale sanitario come definita da norme e regolamenti; esplica una funzione di supervisione su tutte le altre

1. Livello di salute raggiunto; viene calcolato in base al Dale tenendo conto della spesa sanitaria ed altri fattori come l’educazione scolastica (indice del capitale umano)

L’Italia occupa il 1° posto della graduatoria

2. Erogazione di servizi

Rappresenta una attività fondamentale del sistema ma non deve essere considerata come la sua essenza

2. Performance globale; rappresenta la relazione tra il risultato complessivo rispetto al raggiungimento dei 5 obiettivi , la spesa sanitaria ed il risultato scolastico

L’Italia occupa il 2° posto della graduatoria

3. Finanziamento (esazione, redistribuzione ed acquisto)

Rappresenta una attività complessiva che non può essere circoscritta alla semplice reperimento delle risorse

4. Creazione di risorse (Inve-stimento e formazione)

Rappresenta una attività di programmazione nel medio e lungo periodo

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7. I dati previsionali sulla realtà europea

Le problematiche comuni al complesso dei paesi europei e relative agli incrementi nei livelli di spesa sanitaria, sono state oggetto di un recente documento della Comunità europea. Le proiezioni effettuate dal Comitato di politica economica in relazione al nuovo quadro demografico, caratterizzato da un marcato incremento della popolazione anziana, rilevano che l’impatto generato da questo fenomeno sui costi della sanità sarà nei prossimi cinquant’anni pari a circa +0,7-2% del Pil, confermando anche in sede europea le stime riportate della Ragioneria Generale dello Stato; per alcuni paesi come la Germania e l’Irlanda tuttavia l’incremento potrà attestarsi anche ad un livello superiore del limite massimo del +2%. Il rapporto evidenzia poi come in un certo numero di paesi membri la rapida crescita della spesa possa costituire una sicura fonte di preoccupazione. Il livello di spesa pubblica infatti è aumentata più in fretta del Pil in numerosi paesi tra cui Belgio, Francia, Italia, Lussemburgo e Portogallo e questo fenomeno è andato a rappresentare un serio problema nella gestione globale delle finanze pubbliche. In alcuni paesi membri inoltre la crescita è continuata nonostante le misure di contenimento intraprese dai rispettivi governi. La Commissione ritiene tuttavia di dover segnalare come in alcuni paesi come l’Italia (confermando ulteriormente le precedenti considerazioni) ed il Portogallo la crescita della spesa debba essere inquadrata a partire da un livello di finanziamento pubblico eccessivamente basso. In altri paesi invece come Danimarca, Irlanda e Regno Unito, la crescita egualmente rapida risulta il frutto di ben definite strategie atte ad incrementare il livello delle risorse riservate alla sanità nell’intento di migliorare la qualità delle cure. In un terzo gruppo di paesi invece il livello della spesa, essendo risultato relativamente stabile, non pone con urgenza il problema di manovre di contenimento dei costi; tra questi paesi va ricordata la Spagna che è altresì impegnata a migliorare la gestione e l’efficacia del suo sistema di sanità nazionale.

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8. Conclusioni

Il Servizio sanitario del nostro paese, subentrato al precedente sistema mutualistico, inefficiente ed incapace di garantire equità di accesso a tutti i cittadini, ha saputo coniugare efficacia e contenimento dei costi. Il nostro paese si caratterizza dunque per una altissima performance rispetto agli altri paesi di Europa ed extraeuropei. Il livello di salute raggiunto dalla popolazione può essere collocato ai primi posti del mondo, fermo restando che ulteriori sforzi sono necessari per garantire ai pazienti un migliore livello di confort, il pieno rispetto della privacy ed una maggiore personalizzazione dei piani di cura. La spesa sanitaria ha mostrato un trend di crescita inferiore a quanto verificatosi nel resto d’Europa e le sue previsioni per il futuro, nelle stime della Ragioneria dello Stato, aggiornate al 2002 e della Commissione europea sono rassicuranti e non devono destare preoccupazioni. Tutto questo non giustifica dunque in alcun modo gli allarmismi che invece vengono diffusi e che sono evidentemente finalizzati a scopi di altra natura. Il governo infatti, accogliendo le proposte avanzate di Confindustria cerca di introdurre quote crescenti di quasi-mercato nel nostro sistema pubblico con il fine dichiarato di sviluppare un mercato assicurativo sostitutivo, ora assente nel nostro paese. Nessuna valutazione è stata fatta sulle conseguenze negative che deriverebbero da una tale trasformazione della natura del Servizio sanitario; è infatti convinzione, ampiamente condivisa, che il sistema sanitario non possa essere equiparato in alcun modo ai mercati perfetti, unici regimi in cui la competitività può effettivamente determinare una riduzione dei costi abbinata ad una implementazione delle qualità del prodotto. Al contrario il mercato dei beni pubblici, come sostenuto da tutti i principali studiosi (Stiglitz, Arrow solo per citarne alcuni) è un mercato imperfetto, sottratto quindi alle leggi che regolano domanda e offerta, con la caratteristica aggiuntiva che in esso l’offerta è in grado di incrementare la domanda e non viceversa. La privatizzazione del Servizio sanitario laddove presente ha fornito risultati estremamente negativi tanto dal punto di vista degli outcomes ottenuti che dei costi sostenuti; tutto questo è

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drammaticamente evidente nel caso degli Usa dove circa 40 milioni di persone sono privi di assistenza sanitaria (12) a fronte di una spesa pari al 13% del Pil. Tali considerazioni ci consentono di ribadire l’assoluta superiorità dei sistemi beveridgiani come quello presente nel nostro paese rispetto a quelli binsmarkiani come la Germania o assicurativi come gli Usa. Il nostro Servizio sanitario tuttavia presenta ancora insufficienze ed inefficienze che vanno combattute indirizzando la nostra strategia su diversi fronti; da un lato va potenziato il livello complessivo degli investimenti ancora insufficiente, dall’altro si devono introdurre sistemi di controllo gestione in grado di esercitare un effettivo monitoraggio e verifica sui flussi di spesa delle regioni e dei produttori di prestazioni. Da tali interventi possono derivare a nostro giudizio grandi risultati in termini di efficienza e qualità a patto comunque che al centro del progetto di cura sia sempre collocato il paziente con le sue specifiche esigenze e nella piena consapevolezza sulla complessità della natura umana. La salute infatti non può essere considerata come semplice assenza di malattia ma va intesa in termini generali come benessere complessivo della persona, acquisizione di capacità di autodeterminazione e scelta consapevole di stili di vita corretti. Nella promozione del bene salute pertanto vanno messe in atto altre strategie che puntino ad accrescere queste caratteristiche della persona da cui in modo preponderante dipendono risultati stabili in termini di qualità e durata della vita.

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Bibliografia

1. Ocse, Health data 2002 (riproduzione parziale) 2. World Health Organization, The world helath report 2000.

Health systems: improving performance 3. R. Polillo, Il progetto di sanità di Confindustria: una

dissonanza rispetto al dibattito politico degli ultimi anni, Agenzia sanitaria italiana N. 48, 26 novembre 1998

4. Fondo Monetario Internazionale, “IMF Staff Country report 00/82”

5. Commission des communautés européennes Soins de santé et soins pour les personnes âgées: soutenir les stratégies nationales visant un degré élevé de protection sociale Bruxelles, le 3.1.2003

6. R. Polillo, S. Polillo, Il finanziamento del SSN e la spesa sanitaria dagli anni '90 all’accordo tra Stato e regioni dell’8 agosto 2001, ASI N. 35-36, 30 agosto 2001

7. Corte dei Conti, Relazione sulla gestione finanziaria delle regioni a statuto ordinario anni 1999-2000 e 2000-2001

8. N. Dirindin, La spesa per la sanità in Italia e in Europa, previdenza, assistenza e sanità, Atti del seminario di Perugia 17/18 giugno 2002, Editcoop

9. I Fondi sanitari integrativi a cura di Nomisma con la consulenza del Criep, Franco Angeli editore, Milano 2003

10. Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato, Le tendenze di medio lungo periodo del sistema pensionistico e sanitario, Quaderno N. 3, dicembre 2001

11. Monitor, Anno II numero 3, gennaio–febbraio 2003 12. V. Fuchs, Chi vivrà? Vita e Pensiero, Milano 2002

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L’ANDAMENTO DELLA SPESA SANITARIA NEL TRIENNIO 1999-2001 E L’ANALISI DELLA COMPOSIZIONE DEI COSTI 1. La spesa sanitaria nei consuntivi delle aziende sanitarie ed ospedaliere

Gli andamenti dei flussi di spesa delle regioni relativi all’ultimo triennio possono essere desunti dalla Relazione della Corte dei Conti sulla gestione finanziaria delle regioni per gli anni 2000 e 2001; i valori macroeconomici della spesa corrente e della spesa in conto capitale in essa rilevati sono riportati nella tabella 1. Dalla tabella 1 si evidenzia dunque come: la spesa di cassa effettiva per il 2001 sia cresciuta di 28.112

miliardi pari ad un incremento del +17%; la spesa corrente, che rappresenta circa l’86% della spesa

complessiva, sia cresciuta del +13,9 nel 2000 e del +18,1% nel 2001 con percentuali superiori alla media nelle regioni Piemonte, Lombardia, Lazio, Campania e Calabria;

la spesa sanitaria espressa in valori assoluti di cassa sia cresciuta nel 2000 del +15% e nel 2001 del +19 %.

Dall’analisi del complesso dei dati, la Corte dei Conti perviene alla conclusione che per l’anno 2001 l’obiettivo di risparmio e contenimento della spesa corrente, sia ordinaria che sanitaria, derivante dagli obblighi di rispetto del Patto di stabilità, non possa dunque essere considerato pienamente realizzato. La spesa corrente al netto della sanità infatti è cresciuta di 6.768 miliardi nel 2000 e di 4.742 nel 2001 (totale 11.510) con un incremento medio del 19,2%, mentre la spesa sanitaria, che rappresenta l’80% della spesa corrente, ha registrato come dato di cassa la crescita di un valore di 9.902 miliardi nel 2000 (+15%) e di 20.987 nel 2001 (+19%). A fronte di quanto registrato a partire dai flussi di cassa, l’analisi dei consuntivi delle aziende sanitarie e ospedaliere, dato sicuramente più certo anche se disponibile con minore tempestività, ha evidenziato invece che i costi per la spesa sanitaria sono cresciuti a un tasso medio del 6,7% nel quadriennio, del 7,6% nell’ultimo biennio e del 9% come valore massimo nel 2000. Il disavanzo registrato nel biennio 2000 e 2001 è stato per l’anno 2000 pari a 10.001 miliardi rispetto ai 7.080 previsti e per il 2001 ad oltre 5.600 miliardi (2.892,25

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milioni di euro), rispetto alla già avvenuta integrazione di 6.608 miliardi di lire (3.412,74 milioni di euro).

Tabella 1 Spesa

corrente( 86% di spesa comples-siva)

%di incr.

Spesa sanitaria in valori assoluti di cassa (80% di spesa corrente)

%di incr.

Spesa corrente al netto di spesa sanitaria

%di incr.

1999 119.785 93.252 26.544 2000 136.456 +13,9 103.154 +15

(valore medio biennio)

33.302

2001 161.184 +18,1 123.141 +19 (valore ultimo anno)

38.043 +19,2

Spesa in conto capitale

1999 15.433 2001 22.591 +46%

Nel rilevare che nel quadriennio 1998-2001 la differenza tra la crescita nominale del Pil, calcolata pari al 4,3%, ed il tasso di crescita della spesa sanitaria è stata assai significativa, la Corte dei Conti sottolinea con forte preoccupazione come la nuova condizione debitoria venutasi a creare sia ad esclusivo carico delle regioni; a partire dal 2001 infatti, considerato sulla base dell’accordo dell’8 agosto 2001, “anno zero” nei rapporti tra Stato e Regioni, lo Stato non avrebbe più ripianato l’eccesso di spesa realizzato dalle regioni.

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Conseguentemente dunque a partire dal 2001, considerato a tale riguardo anche il disposto dell’articolo 85 della finanziaria 2001, l’importo dei finanziamenti nei confronti delle regioni che hanno contratto il debito dovrebbe essere ridotto nella misura del 2,3%; misura questa che riportando il tasso di crescita al 3,5% metterebbe però a rischio la stessa possibilità di garantire i livelli essenziali. Tale questione è stata affrontata del tutto recentemente in sede di Conferenza Stato Regioni dove, dopo aver risolto con un compromesso il riparto delle risorse per la sanità per il 2002, si deve ora provvedere per lo stesso anno 2001 alla distribuzione delle risorse aggiuntive di cui all’accordo dell’8 agosto, subordinatamente al rispetto da parte delle regioni degli impegni indicati al punto 19 comma 1 dello stesso accordo. Dalle prime indicazioni riportate dalla stampa, in accordo con quanto paventato dalla Corte dei Conti, emergerebbe il dato che alcune regioni (tabella 2), non avendo rispettato secondo l’analisi condotta dalla commissione tecnica per la spesa sanitaria, gli impegni pattuiti, perderebbero il diritto alla integrazione delle somme attese. Contro tale ipotesi, tuttavia, le regioni minacciate dai tagli hanno risposto duramente, contestando nel merito le valutazioni effettuate dalla commissione. Sta di fatto che gli eventuali tagli comportando conseguenze drammatiche sulla capacità di continuare a garantire gli attuali livelli di assistenza, sono assolutamente inaccettabili, a maggior ragione a fronte della scarsezza delle risorse a disposizioni finora a disposizione.

Tabella 2 Regioni 2001 Regioni 2001Piemonte 290.958.906 Marche 97.273.108Valle D’Aosta - Lazio 333.290.295Lombardia 584.409.199 Abruzzo 84.384.409Bolzano - Molise 21.606.491Trento - Campania 349.304.074Veneto 289.659.500 Puglia 246.782.215Friuli - Basilicata 38.278.236Liguria 119.611.934 Calabria 127.392.874Emilia R. 274.668.306 Sicilia 182.285.012Toscana 243.560.557 Sardegna 72.409.323Umbria 56.872.234 TOTALE 3.412.746.673

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2. Il quadro delle principali regioni Rispetto al dato nazionale di una crescita della spesa sanitaria nel quadriennio pari al 6,7%, le regioni hanno mostrano tra loro comportamenti diversi che saranno richiamati brevemente di seguito. Il Lazio e la Lombardia con un tasso di crescita rispettivamente del +7% e del +6,9% peggiorano il dato nazionale. Particolarmente allarmante è il dato del Lazio che, malgrado l’integrazione di 644 miliardi dell’accordo di agosto espone nel 2001 un ulteriore disavanzo di 1701 miliardi. La Lombardia invece a fronte di una crescita del 6,7% nel 1999 registra, in seguito alla adozione di misure di contenimento, un +5,6% per il 2001, risultato migliore anche del dato nazionale. Tale risultato tuttavia, è stato ottenuto con significativi tagli nella spesa di beni e servizi e con il blocco completo delle assunzioni di personale da cui sono derivate ripercussioni talmente importanti sulla qualità del servizio da rendere la manovra, a nostro giudizio, assolutamente inaccettabile. La Campania invece registra un incremento medio del +6,3% migliorando il dato nazionale; lo stesso dicasi per il Veneto al +6,1% e per l’Emilia Romagna che con una crescita del 2,4% appena ottiene il risultato migliore. In particolare questo risultato particolarmente brillante è una ulteriore dimostrazione di come un modello di servizio sanitario, conforme ai principi di organizzazione delineati dal D. Lgs. n. 229, sia capace di coniugare qualità ed uso appropriato delle risorse.

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3. L’analisi economica della composizione della spesa corrente

L’analisi della spesa corrente permette di individuare nelle voci, riportate nella tabella 3, le componenti che hanno maggiore incidenza percentuale. Il costo per il personale rappresenta ancora la principale voce di spesa; il picco di spesa più significativo rispetto al periodo precedente è stato registrato a partire dal 2000, anno in cui ha trovato applicazione il rinnovo dei contratti di lavoro; il costo è risultato proporzionalmente più elevato nelle regioni ove la componente legata a ricoveri convenzionati equiparati pubblici è meno estesa o inesistente e minore nelle realtà dove sono presenti Irccs, Policlinici universitari, Ospedali classificati ed equiparati a motivo del fatto che il costo del personale è incluso in altra voce economica. Vanno inoltre considerati come fattori correttivi sia il grado di presenza dell’offerta privata che determina un decremento del peso della spesa per il personale pubblico e sia la mobilità sanitaria con rispettivi saldi attivi o passivi. La spesa per beni e servizi è la seconda componente in ordine di importanza. La razionalizzazione di tale voce è stata perseguita con diversi strumenti a partire dal 1994; con il varo della legge finanziaria per il 2000 (legge n. 488/1999) sulla base del disposto dall’articolo 26, è stato poi introdotto per le aziende sanitarie il ricorso a convenzioni stipulate in forma centralizzata. Tabella 3: composizione percentuale della spesa Personale Beni

e servizi Ospedaliera convenzionata

Farmaceutica

2000 37% 22,5% 11,4% 12,5% 2001 37% 22,5% 11,4% 15,8%

Successivamente, con l’accordo del giorno 8 agosto recepito con la legge n. 405/01 è stato stabilito per le regioni l’obbligo di ottenere dalle Aziende sanitarie ed ospedaliere l’adesione alle

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convenzioni con la Consip per gli acquisti di beni e servizi. Nel contempo sono state previste sanzioni a carico degli amministratori inadempienti.

Tabella 4 Costo del personale in % sul totale

Umbria +44,0% Lazio +31,7%

Calabria +42,4% Lombardia +33,2%

Toscana +42,6% Puglia +34,5%

Emilia R. +39,6% Campania +33,9%

Veneto +38,0%

L’esito nel 2000 conferma l’andamento in crescita già riscontrato nei precedenti due anni con un incremento percentuale del 14,4%. Nella tabella 5 viene riportato il dato dell’incremento percentuale registrato dalle principali regioni. Tabella 5 Campania 28,6% Emilia R. 9,3%Calabria 23,2% Valle D’Aosta 9,2%Lazio 19.2% Friuli 9,1%Umbria 20,3% Marche 9,7%Liguria 19,1% Puglia 7,6%

Nell’ospedaliera convenzionata rientrano i costi per l’assistenza ospedaliera degli Irccs, Policlinici universitari, Ospedali classificati ed equiparati nonché il costo dei rimborsi dei ricoveri in Italia e all’estero. La Lombardia espone nell’anno 2000 una crescita percentuale pari a oltre il 50% della spesa registrata nel 1999; il dato è da mettere sicuramente in relazione agli effetti della legge regionale n. 31/97 che ha consentito, senza limiti imposti dalla programmazione, l’accreditamento di

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tutti gli erogatori privati “convenzionati”, anche per altre linee di attività, indipendentemente dal possesso di idonei requisiti. Notevole anche la crescita registrata in Calabria (+30,6%) nell’Umbria (+16,3%) e nel Lazio (+9,4%). Risultati opposti sono stati invece ottenuti nelle regioni che hanno adottato politiche di razionamento e di calmierizzazione con l’introduzione di tetti di spesa prestabiliti e le penalizzazione sul surplus; tra queste le Marche evidenziano –47,5%, l’Abruzzo –32,5%, la Toscana –27,8%, la Puglia –18,8% e l’Emilia Romagna –15,2%. Per quanto riguarda l’incidenza sulla spesa sanitaria di parte corrente, detiene il primato il Lazio con il 25,2% seguito dalla Lombardia che assorbe il 16% del totale. La spesa farmaceutica registra un incremento assai significativo e tale da portarla in vetta rispetto agli altri paesi europei. L’incremento registrato nel 2001 è stato del +34,2% rispetto al 2000 ed altrettanto importante è stata la percentuale di crescita registrata negli anni precedenti, come può essere evidenziato nella tabella 6. I dati relativi ai primi otto mesi del 2002 evidenziano invece una brusca frenata che il Censis nel suo rapporto del 24 settembre 2002 su “Regioni e spesa farmaceutica: vizi e virtù” attribuisce, non del tutto correttamente a nostro giudizio alla introduzione dei ticket da parte di numerose regioni italiane. Secondo stime del ministero della salute gli interventi di razionalizzazione della spesa farmaceutica recentemente assunti con l’emanazione del nuovo Prontuario farmaceutico e con le norme contenute nella legge finanziaria 2003, dovrebbero invertire tale trend di crescita della spesa portando al realizzo di risparmi stimati in circa 1.532 miliardi di euro. In riferimento ai diversi livelli di assistenza l’analisi economica mostra ancora la decisa prevalenza della spesa ospedaliera rispetto alla spesa per l’assistenza territoriale-distrettuale e prevenzione: spesa ospedaliera 49% spesa territoriale 40% prevenzione 3% spesa amministrativa 7%

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Da segnalare è tuttavia il dato di un progressivo restringimento dell’offerta ospedaliera passata dal 52,6% del 1997 al 49% attuale. In soli tre anni tuttavia la spesa complessiva è cresciuta del 15%.

Tabella 6: andamento spesa a carico del Ssn Anno Valori assoluti

in euro Variazione percentuale

1998 6.799.347.347 8,8%1999 7.585.818.115 11,6%2000 8.753.484.678 15,4%2001 11.597.728.331 32,5%2002 genn.-sett. (rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente)

8.859.457.753 1,8%

Nel merito della composizione della spesa, poi, il costo maggiore è rappresentato dal personale con un 51,8% con un riferimento particolare a quello appartenente al ruolo sanitario. Tabella 7

Proiezione risparmi anno 2003 Misure milioni di € Aumento dello sconto farmacie 35Incremento effetto riduzione 5% 168Ulteriore riduzione del 2% 252Effetto delisting 282Rafforzamento note 110Effetto generici 400Effetto ristrutturazione prontuario 285Totale 1.532Fonte: ministero della salute

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4. Conclusioni

L’andamento dei flussi di spesa relativi all’ultimo triennio evidenzia come la spesa sanitaria sia inevitabilmente cresciuta ad un tasso superiore a quello dell’inflazione programmata e del tasso nominale di incremento del Pil. La crescita della spesa sanitaria è tuttavia un dato assolutamente atteso (vedi a tale riguardo il rapporto del Fondo monetario Internazionale “IMF Staff Country report 00/82”) considerato il basso livello di finanziamento pubblico presente nel nostro paese; di fatto si sta verificando un progressivo allineamento alla media europea, a motivo che la spesa è strettamente correlata al livello di sviluppo economico e che laddove la quota a carico del bilancio pubblico è di modesta entità questa viene inevitabilmente compensata con la spesa a diretto carico dei cittadini. Nell’ambito dei livelli di spesa sostenuti dalle singole regioni, emerge con nettezza il seguente dato: i sistemi regionali in linea con i modelli definiti dalla legislazione vigente (D. Lgs. n. 229/99) per quanto attiene l’accreditamento dei soggetti erogatori finalizzato a poter operare per conto e carico del Ssn, ottengono risultati migliori di quelli in cui sono stati introdotti ambiti crescenti di quasi-mercato. In quest’ultimo caso infatti alla crescita delle spese non è corrisposto un incremento della qualità delle prestazioni rese. Questo dato è, a nostro giudizio, un’ulteriore dimostrazione che in sanità i modelli economici basati sulle ipotesi dei mercati concorrenziali perfetti sono inadeguati non solo dal punto di vista teorico e che quindi non dovrebbero trovare concreta applicazione.

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