il servizio sanitario di urgenza ed emergenza …2018-12-28 · 12 in aggiunta al servizio di...
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IL SERVIZIO SANITARIO DI URGENZA ED EMERGENZA (SSUEM)
Nella precedente Relazione di questa Sezione è stato dato ampio risalto alla
trasformazione della rete di emergenza territoriale in un “sistema di emergenza”,
costituito da soggetti pubblici e privati, che ha visto come momento determinante
l’istituzione dell’Azienda Regionale per l’Emergenza e Urgenza (AREU) con la legge
regionale 12 dicembre 2007, n. 32 (peraltro abrogata con la successiva L.R. 30
dicembre 2009, n. 33, recante il "Testo unico delle leggi regionali in materia di
sanità", che ne ha tuttavia fatto salvi gli effetti) e la sua attivazione con Delibera
della Giunta Regionale n. VIII/6994 del 2 aprile 2008.
Nella suddetta Relazione sono stati descritti in dettaglio l’organizzazione e il
funzionamento del sistema come delineato dalla normativa di riferimento e dagli
atti della neocostituita AREU. Pertanto, nel richiamare sinteticamente gli elementi
fondamentali del SSUEm, ad essa si fa rinvio per l’approfondimento.
Il SSUEm nella programmazione regionale: il Piano Socio Sanitario
I principali punti programmatici in materia di Servizio sanitario di urgenza
ed emergenza sono contenuti nel Piano Socio Sanitario regionale 2007 – 2009, che
individua quale obiettivo prioritario quello di offrire al cittadino, che abbia un
bisogno urgente di assistenza, un riferimento unico dal quale ottenere le
risposte appropriate. Il Piano prevede a tal fine che la centrale operativa 118,
attraverso un numero verde unico, assuma il ruolo di collettore di tutte le richieste
del territorio, con il compito di valutare la pertinenza della richiesta e stabilire le
modalità operative per la risposta appropriata.
Il Piano sottolinea in primo luogo l’importanza dello scambio informativo,
anche utilizzando la rete SISS. Entra quindi nel dettaglio, individuando alcuni
indirizzi programmatici per una maggiore appropriatezza del sistema:
1. Implementazione del sistema di triage infermieristico nei Pronto
Soccorso/DEA/EAS;
2. Allestimento di percorsi alternativi al Pronto Soccorso/DEA/EAS:
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a. accesso diretto, con richiesta motivata del medico di MG, alle
strutture ambulatoriali, anche specialistiche, dell’Ospedale;
b. integrazione delle strutture della medicina generale con la continuità
assistenziale in grado di fornire una risposta sanitaria alle
problematiche non di emergenza urgenza possibilmente 24 ore su 24,
garantendo alle strutture di medicina generale percorsi facilitati per
l’utilizzo di consulenze specialistiche e diagnostica strumentale di base
e con particolare attenzione allo scambio informativo;
3. Adeguamento dell’organico del personale medico e infermieristico
dell’emergenza urgenza attraverso programmi di formazione
specifica;
4. Implementazione del coordinamento delle attività di assistenza e di
ospedalizzazione domiciliari;
5. Completamento nel territorio regionale del processo di
informatizzazione delle Strutture di Pronto Soccorso e di tutte le U.O.
che fanno parte dei DEA/EAS.
Una maggiore appropriatezza del sistema dell’emergenza sanitaria richiede
altresì, come affermato dal PSSR 2007-09, l’identificazione di aree organizzative
specifiche per le necessità di filtro ai ricoveri dal Pronto Soccorso, evitando
ricoveri ospedalieri ordinari, non preceduti da un congruo periodo di osservazione,
che spesso risultano non necessari, con conseguente dilatazione dei tempi
occorrenti per la definitiva diagnosi e terapia del paziente, che rischia di
determinare l’occupazione impropria di letti di degenza. Lo strumento più
rispondente all’esigenza di scongiurare episodi di ricoveri impropri è stato
individuato sia nella c.d. Osservazione Breve, concepita come modalità di
osservazione del paziente entro un arco temporale di degenza limitato, sia nelle
dimissioni protette, che richiedono il coinvolgimento dei medici di medicina
generale.
Tra gli obiettivi del Piano rientra la costituzione delle reti per patologie ad
alta complessità per far fronte a gravi patologie, i cui esiti, in termini di mortalità
e disabilità, dipendono fortemente dal fattore tempo nella prestazione del soccorso
e dall’integrazione in rete di tutti i professionisti coinvolti. Per tali motivi occorrono
un’organizzazione tra le strutture erogatrici dei diversi livelli di assistenza e la
disponibilità di tecnologie che consentano lo scambio di informazioni e immagini, un
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sistema di trasporti di emergenza efficiente, di linee guida condivise nonché di
percorsi di formazione specifica.
Con il PSSR viene altresì introdotto l’obiettivo di sviluppare una rete
territoriale di strutture che, attraverso la predisposizione, la condivisione e la
sperimentazione di appositi protocolli, sappia garantire il tempestivo coordinamento
degli interventi e delle attività in caso di emergenza per eventi straordinari di
bioterrorismo, anche attraverso il completamento della strutturazione della rete di
comunicazioni per l’emergenza urgenza. Si tratta della rete di interventi da
approntare per fronteggiare le cosiddette maxiemergenze.
Il Piano Socio Sanitario regionale 2007–2009 punta inoltre sulla
formazione specialistica di tutti gli operatori dell’Emergenza e Urgenza e
delle strutture di PS, DEA, EAS con l’obiettivo di aumentarne il grado di
professionalità e, conseguentemente, la qualità delle prestazioni. E’ posta in rilievo
altresì la consistente presenza delle organizzazioni di volontariato nel campo dei
trasporti sanitari di emergenza e si sottolinea la necessità di perfezionare la
collaborazione tra la Regione e tali associazioni per la promozione ed
implementazione di programmi di formazione ed aggiornamento dei volontari.
Fondamentale nel disegno del Sistema è l’istituzione del nuovo soggetto
regionale, l’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza (AREU), struttura
tecnico-organizzativa con articolazioni territoriali con i seguenti compiti indicati dal
PSSR:
1. programmazione generale delle attività territoriali di emergenza urgenza,
basata su:
a. obiettivi strategici individuati dalla Giunta regionale su proposta
dell’Assessore alla Sanità;
b. analisi dei flussi informativi di attività delle Centrali Operative, degli
Erogatori delle prestazioni, delle Aziende Sanitarie Locali;
c. analisi territoriale con il contributo delle ASL, degli enti locali, dei
soggetti erogatori, del Volontariato;
2. definizione – per la stipula di contratti, accordi e capitolati – dei requisiti
tecnici, organizzativi e professionali per i soggetti erogatori di
prestazioni, nonché delle modalità di controllo del mantenimento dei
requisiti e delle prestazioni erogate;
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3. programmazione della formazione degli operatori professionali e
volontari;
4. gestione delle reti radiotelefoniche ed informatiche dedicate
all’emergenza;
5. gestione di acquisizioni centralizzate di beni e servizi;
6. attuazione di piani regionali per emergenze di massa, interventi di
soccorso internazionale, rischi di particolare rilevanza.
In sintesi, la programmazione del Servizio Sanitario di Emergenza e
Urgenza contenuta nel PSSR 2007-10, sebbene non rivesta carattere sistematico,
individua alcuni obiettivi fondamentali la cui attuazione è stata già presa in esame
ed illustrata nella precedente relazione di questa Sezione. In questa sede si
ripercorreranno i passaggi già esposti, cui si rinvia per il dettaglio, aggiornando
l’esposizione e la valutazione agli ulteriori interventi effettuati nel 2009.
L’organizzazione del SSUEm: il modello e la prima attuazione
Il sistema sanitario di urgenza ed emergenza delineato dalla normativa
statale e regionale di settore si articola, conformemente alle linee programmatiche
del PSSR sopra richiamato, in tre distinte tipologie di attività tra loro integrate:
1. Sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di
accesso breve (118), in diretta connessione con le Centrali Operative Emergenza e
Urgenza (COEU), articolazioni aziendali territoriali (AAT) dell’AREU dalla quale
dipendono funzionalmente.
2. Sistema territoriale di soccorso, organizzato in diversi livelli di
risposta variabili per attrezzature e specializzazione del personale a bordo del
mezzo e che si può schematicamente sintetizzare come di seguito:
Mezzo di soccorso di base (MSB);
Mezzo di soccorso infermieristico (MSI);
Mezzo di soccorso avanzato (MSA);
Elisoccorso (ELI).
3. Reti di servizi e presidi ospedalieri strutturati su 4 livelli di
operatività:
Punti di Primi Intervento (PPI);
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Pronto Soccorso ospedalieri (PS);
Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA);
Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione di Alta Specializzazione (EAS).
La fase di prima attuazione del nuovo SSUEm ha preso il via nel 2008 con
l’istituzione della nuova Azienda AREU, avente un ruolo centrale nel Sistema, e
l’inquadramento nel nuovo contesto dei soggetti già operanti nel settore, secondo lo
schema riportato nella seguente tabella.
Attuazione SSUEm
Funzione Struttura
competente Soggetto
assegnatario Modalità di attribuzione
Personale Finanziamento
Allarme sanitario (118)
COEU AO pubbliche con funzione di AAT dell’AREU
Convenzioni AREU/AO pubbliche
Dipendenti AO e MET*
Da AREU ad AO pubbliche su rendicontazione
Soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto d’urgenza
Mezzi di soccorso, elisoccorso
AO pubbliche ovvero Enti o Associazioni private
Convenzioni AREU/AO pubbliche; Convenzioni AO/Enti
Dipendenti AO, MET* e volontari di Enti o Associazioni private
Da AREU ad AO pubbliche e da queste a Enti o Associazioni di volontariato su rendicontazione
Interventi sanitari
Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA, EAS
AO pubbliche o private
Convenzioni ASL/Aziende
Dipendenti AO
Da ASL ad AO pubbliche o private mediante retribuzione come funzioni non tariffate
*Medici di emergenza territoriale, sulla base di convenzione con l’ASL di riferimento Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Il Sistema è coordinato e monitorato dall’AREU che, come indicato nel
PSSR di cui al precedente paragrafo, ha numerosi compiti e si avvale di dodici
articolazioni aziendali territoriali (AAT) operanti sul territorio corrispondente a
ciascuna provincia. Esse sono costituite dalle Centrali Operative Emergenza e
Urgenza (COEU) e dalle postazioni di soccorso sul territorio.
Il servizio 118: le convenzioni tra l’AREU e le Aziende ospedaliere
L’AREU ha sottoscritto con le Aziende Ospedaliere pubbliche convenzioni di
durata triennale, con decorrenza 1° gennaio 2009, con le quali le AO si sono
impegnate a fornire il servizio di soccorso sanitario extraospedaliero con i mezzi e il
personale già impegnati in tale compito ed eventualmente anche attraverso le
convenzioni in atto con Enti o Associazioni di volontariato.
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In aggiunta al servizio di soccorso sanitario extraospedaliero e trasporto,
dodici AO, una per ciascuna provincia, si sono impegnate a svolgere la funzione di
Centrali Operative Emergenza e Urgenza (COEU), mediante strutture nella
maggior parte dei casi già operanti e con il personale addetto. Queste Aziende
hanno anche la funzione di Articolazioni Aziendali Territoriali, strutture dipendenti
funzionalmente dall’AREU sebbene dotate di personale, anche amministrativo,
dell’AO. Il Responsabile della COEU, secondo quanto stabilito convenzionalmente, è
anche Responsabile dell’AAT e riveste un ruolo di particolare rilievo, partecipando
anche all’assegnazione del personale alle varie strutture ospedaliere.
In fase di prima attuazione le convenzioni hanno registrato la situazione
esistente, rendendola per quanto possibile omogenea su tutto il territorio regionale.
A tal fine è stato previsto un periodo transitorio di un anno, con scadenza al 31
dicembre 2009, al termine del quale le parti si sono impegnate, qualora ritenuto
necessario, ad apportare modifiche e integrazioni alle convenzioni. In tal modo
l’AREU si è riservata la possibilità di effettuare modifiche o variazioni nella
dimensione o nella distribuzione delle postazioni individuate, previa autorizzazione
della DG Sanità e verifica della necessità e della compatibilità economica delle
variazioni con le risorse del sistema. Non risulta peraltro alcuna nuova convenzione
stipulata successivamente al 31 dicembre 2009.
Gli strumenti tecnologici
Le convenzioni tra l’AREU e le AO che svolgono la funzione di Articolazioni
Aziendali Territoriali prevedono all’art. 3 quali sono i compiti primari da svolgere:
� gestione del sistema di allarme sanitario per il tramite della COEU;
� gestione delle comunicazioni tra mezzi di soccorso, COEU e presidi della
rete ospedaliera regionale;
� invio dei mezzi più idonei sul luogo dell’evento per la gestione di un
efficace intervento di soccorso extraospedaliero;
� gestione del trasporto dei pazienti verso la struttura di ricovero e cura
ritenuta più idonea sulla base delle valutazioni e dei protocolli adottati
dalla COEU in conformità agli atti regionali, e segnatamente la DCR 17
giugno 1998, n. 932, che individuano le strutture ospedaliere regionali
dotate di Punti di primo intervento, Pronto soccorso, DEA di I o II livello,
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limitatamente a quelle specialità per le quali siano in funzione idonei
reparti e attrezzature adeguate alle relative emergenze.
E’ evidente pertanto che il Sistema di allarme sanitario, affidato alle
Centrali Operative Emergenza e Urgenza, deve garantire il coordinamento degli
interventi dal momento in cui si verifica l’evento sino alla collocazione del paziente
nella destinazione appropriata ed attivare la risposta ospedaliera 24 ore su 24.
A tal fine è necessario possedere:
� la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei mezzi
di soccorso sul territorio;
� la conoscenza in tempo reale della disponibilità e dislocazione dei posti
letto in area critica nei presidi ospedalieri di riferimento;
� il collegamento bidirezionale con tutte le componenti che costituiscono
il sistema.
Il sistema di allarme sanitario richiede pertanto avanzati strumenti di
comunicazione e scambio di dati.
Dalle informazioni fornite dalla DG Sanità si rileva che le dodici centrali
operative lombarde sono tutte in possesso dei seguenti strumenti.
Strumenti in funzione presso le COEU per la gestione del 118
Analogico e digitale Sistema di identificazione delle chiamate Linee dedicate
Sistemi di telefonia
Telefonia cellulare
Sistema radio Coppie di frequenze assegnate gratuitamente (fino a 4 coppie)
Sistema GPS PC collegati in rete Collegamento con i mezzi di soccorso sul territorio per dati intervento, ecg e dati sanitari
Sistema informativo
Software gestionale (rete ospedaliera) Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia
Inoltre le COEU di Cremona, Lodi e Sondrio sono dotare di Software
gestionale per la continuità assistenziale.
Si rileva invece la mancanza di integrazione tra le varie COEU, che in
caso di necessità possono sostituirsi una all’altra nel giro di qualche ora.
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Nella relazione sui risultati ottenuti nella gestione 2009 inviata dall’AREU
nel corso dell’istruttoria, è stato tuttavia segnalato che è in corso di definizione e
realizzazione da parte dell’Azienda una rete intra-aziendale (intranet), costituita da
un insieme di collegamenti fisici, che permetterà la connessione di tutti i luoghi
geografici sede di attività delle articolazioni territoriali di AREU.
Il personale
Le convenzioni tra AREU e Aziende Ospedaliere per lo svolgimento del
servizio 118, così come per il funzionamento delle postazioni sul territorio per
l’emergenza urgenza, prevedono per ciascuna Azienda la definizione del fabbisogno
minimo di personale per la copertura dei turni, mediante il computo di ore
complessive/anno e di un corrispondente numero di dipendenti (teste equivalenti).
L’AO garantisce la dotazione di personale necessaria ad assicurare la
copertura dei turni. Tali ore possono essere coperte con medici e infermieri dell’AO
assegnati in via esclusiva al Servizio 118, o con dipendenti di altre Unità Operative
mediante turni a rotazione in orario ordinario, straordinario o a gettone, o con ore
erogate in sistema premiante, ovvero con medici di medicina generale
convenzionati per l’espletamento del servizio di emergenza sanitaria territoriale, ex
art. 63 del D.P.R. n. 270 del 28 luglio 2000.
Nel 2009 il fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, sia
diurni che pomeridiani e notturni è aumentato, rispetto al 2008, del 2% in relazione
ai medici, dell’1% per gli infermieri mentre è diminuito dell’1% per il personale del
ruolo tecnico, dati che corrispondono ad un aumento di 12.857 ore di presenza di
medici, di 10.472 ore di presenza di infermieri contro una riduzione di circa 8.000
ore di personale tecnico.
Sulla base dei dati forniti dalla DG Sanità, acquisiti a consuntivo da ASL ed
AO, si è riscontrato che le ore di servizio reso sono coincidenti con il
fabbisogno stabilito per il 2009 e sono ripartite tra le varie COEU come indicato
nel grafico seguente.
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Presenza in ore del personale 118 - Anno 2009
-
50.000
100.000
150.000
200.000
Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza eBrianza
Pavia Sondrio Varese
Ore effettive di presenza
Volontari e altre forme di collaborazioneIn convenzione ex art. 63 D.P.R. n. 270/2000Turni a rotazione da altre Unità Operative a gettoneTurni a rotazione da altre Unità Operative in orario ordinarioDipendenti 118
Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia
A livello regionale il rapporto di impiego dei medici assegnati alle Centrali
Operative, in termini di ore rendicontate, riepilogative delle attività ricomprese
nell’ordinaria turnistica e di quelle alla stessa estranee, quali, ad esempio, la
formazione, le attività di controllo, la sovrapposizione dei turni, è rappresentato per
il 30,12% (contro il 32,49% del 2008) da personale medico dipendente 118 e/o
proveniente dalle altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione
espletata durante l’orario ordinario di lavoro; per il 37,11% (contro il 34,62% del
2008) da medici sempre a rotazione da altre Unità Operative in orario straordinario
e/o a gettone; infine, per il 32,78% (contro il 32,88% del 2008) dai medici in
convenzione secondo la norma sopra citata.
In relazione agli infermieri il 62% dei turni è coperto con dipendenti 118 o
di altre Unità Operative secondo il meccanismo della turnazione espletata durante
l’orario ordinario di lavoro e il 38% (410.224 ore) da personale dipendente in orario
straordinario e/o a gettone.
Si osserva infine che solo presso la Centrale Operativa di Varese si è
registrata la presenza di personale volontario non retribuito con mansioni del ruolo
tecnico.
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A livello regionale il personale del SSR utilizzato per il SSUEm, misurato in
teste equivalenti, ed il relativo costo viene indicato nella seguente tabella.
Personale del Servizio Sanitario E.U. – Anno 2009
Profilo Teste equivalenti Costo complessivo* Dirigenti medici 370 33,1 Infermieri 724 32,6
Tecnici/autisti 286 9,3 Amministrativi 15 0,5 Totale 1.395 75,8
*Dati in milioni di euro Fonte: Relazione del Direttore Generale AREU sulla gestione dell’anno 2009
L’attività e i costi
Dai dati sull’attività delle Centrali operative 118 comunicati dalla DG Sanità
in relazione al 2009, emerge un aumento delle richieste d’intervento, pari circa al
3% rispetto al 2008, con uguale incremento della percentuale degli interventi
conclusi al Pronto soccorso, mentre le chiamate che hanno originato un intervento
sono aumentate dell’8%. Le chiamate dirette al numero 118 sono passate
complessivamente dall’85% del totale delle richieste di soccorso al 90%. Il dato
numerico complessivo è passato dalle 732 mila chiamate del 2008 alle 755 mila del
2009.
Segue una tabella con i dati sull’attività 2008 e 2009, ripartiti per territorio,
dalla quale emerge che il numero di richieste d’intervento è in aumento nelle COEU
di Milano e Monza mentre risulta in flessione nelle Centrali di Brescia, Mantova,
Pavia, Sondrio e Varese. Nelle altre Centrali operative tale numero è rimasto
sostanzialmente stabile o risulta in lieve aumento.
Sul versante dei costi rilevati da dati extracontabili, invece, l’aumento nel
2009 è stato pari complessivamente al 5%, come esposto in dettaglio nella tabella
successiva. L’aumento è pari all’8% con riferimento alla fase di ricezione e
smistamento delle chiamate (Servizio 118), che ha un costo complessivo di 29,57
milioni di euro. Relativamente alla fase di primo intervento, che assorbe il maggior
numero di risorse economiche (147,83 milioni di euro), l’incremento rispetto al
2008 è pari al 4,9%, che in valore assoluto corrisponde quasi a 7 milioni di euro.
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Chiamate di soccorso
Centrale Operativa
dell'Emergenza Urgenza
Anno
N. telefonate
per richiesta di interventi
di emergenza
di cui chiamate dirette di soccorso al 118
% chiamate dirette di
soccorso al 118
di cui chiamate
di soccorso pervenute da altri Enti
% chiamate
di soccorso pervenute da altri Enti
N. chiamate di Continuità assistenziale
N. chiamate che hanno originato
un intervento
N. missioni
di soccorso concluse al P.S. **
2008 55.653 48.400 87%
4.235 8% 43.297 44.390 Bergamo
2009 56.413 52.120 92%
4.293 8% 44.351 48.886
2008 72.682 63.946 88%
5.184 7% 61.959 59.216 Brescia
2009 70.860 66.340 94%
4.520 6% 62.087 62.518
2008 39.473 32.668 83%
4.434 11% 31.068 36.698 Como
2009 39.518 34.519 87%
4.999 13% 31.927 37.377
2008 20.320 17.393 86%
1.318 6% 25.276 19.159 21.262 Cremona
2009 20.932 18.995 91%
1.937 9% 28.259 19.665 21.912
2008 23.004 16.592 72%
5.104 22% 19.188 22.000 Lecco
2009 23.118 17.827 77%
5.291 23% 19.512 23.273
2008 19.945 21.240*** Lodi*
2009 18.133 19.475 16.023 15.954
2008 25.318 21.186 84%
3.153 12% 34.020 22.022 22.600 Mantova
2009 24.267 22.051 91%
2.216 9% 33.845 21.290 23.103
2008 320.530 270.305 84%
31.644 10% 222.092 218.458 Milano
2009 329.667 296.534 90%
33.133 10% 252.009 223.579
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Centrale Operativa
dell'Emergenza Urgenza
Anno
N. telefonate
per richiesta di interventi
di emergenza
di cui chiamate dirette di soccorso al 118
% chiamate dirette di
soccorso al 118
di cui chiamate
di soccorso pervenute da altri Enti
% chiamate
di soccorso pervenute da altri Enti
N. chiamate di Continuità assistenziale
N. chiamate che hanno originato
un intervento
N. missioni
di soccorso concluse al P.S. **
2008
57.512 48.805 85%
6.256 11% 43.924 42.633 Monza e Brianza
2009
59.104 50.946 86%
8.158 14% 44.683 43.695
2008
47.085 38.947 83%
5.820 12% 41.945 45.815 Pavia
2009
45.509 42.196 93%
3.313 7% 40.920 46.997
2008
10.699
9.584 90% 554 5% 9.421 9.074 11.044 Sondrio
2009 9.854
9.365 95%
489 5% 9.211 8.401 15.361
2008
59.273 51.348 87%
4.756 8% 49.549 52.192 Varese
2009
57.793 53.464 93%
4.329 7% 48.855
54.808
2008 731.549 619.174 85% 72.458 12% 88.662 563.277 597.548 Totale
2009 755.168 664.375 90% 72.678 11% 90.790 609.723 617.463 Variazione percentuale 2009 3,2% 7,3% 6% 0,3% -0,8% 2,4% 8,2% 3,3% * I dati del 2008 e parte del 2009 relativi alla Azienda Sanitaria Locale di Lodi non sono risultati disponibili in quanto l’AO non possiede un sistema di rilevazione omogeneo con le altre Aziende. ** Sono state conteggiate tutte le missioni con esito regolare Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia
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Costo del Sistema Sanitario di Urgenza Emergenza 118
Centrale Operativa dell' Emergenza Urgenza
Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della
missione
Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso
Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di
particolari prestazioni
Costo complessivo
2008 2.546.000,98 9% 16.548.831,37 12% 150.913,31 8% 19.245.745,66 11% Bergamo
2009 2.463.701,30 8% 17.093.024,22 12% 150.261,23 8% 19.706.986,75 11% 2008 2.901.347,00 11% 16.042.749,87 11% 241.412,00 13% 19.185.508,87 11%
Brescia 2009 3.294.900,40 11% 17.837.604,11 12% 319.345,63 16% 21.451.850,14 12% 2008 1.768.491,34 6% 10.823.550,72 8% 133.644,00 7% 12.725.686,06 7%
Como 2009 1.801.374,48 6% 11.765.972,32 8% 90.467,00 5% 13.657.813,80 8%
2008 1.285.393,11 5% 6.577.422,71 5% 92.188,11 5% 7.955.003,93 5% Cremona
2009 1.349.942,31 5% 7.142.196,20 5% 93.901,15 5% 8.586.039,66 5% 2008 1.804.018,66 7% 3.992.773,26 3% 75.641,00 4% 5.872.432,92 3%
Lecco 2009 1.851.097,01 6% 4.183.388,83 3% 72.735,32 4% 6.107.221,16 3% 2008 1.660.648,00 6% 3.695.421,00 3% 87.000,00 5% 5.443.069,00 3%
Lodi 2009 1.935.446,80 7% 3.899.224,20 3% 77.927,00 4% 5.912.598,00 3% 2008 2.061.957,00 8% 9.244.316,00 7% 200.000,00 11% 11.506.273,00 7%
Mantova 2009 2.013.274,00 7% 9.411.495,00 6% 193.398,00 10% 11.618.167,00 6% 2008 4.632.755,89 17% 34.061.974,22 24% 324.078,68 17% 39.018.808,79 23%
Milano 2009 5.804.391,38 20% 34.588.233,04 23% 392.976,02 20% 40.785.600,44 23%
2008 2.403.244,00 9% 6.263.221,00 4% 142.864,83 8% 8.809.329,83 5% Monza e Brianza
2009 2.379.405,86 8% 6.632.519,07 4% 135.907,80 7% 9.147.832,73 5% 2008 2.095.671,00 8% 9.339.739,00 7% 144.000,00 8% 11.579.410,00 7%
Pavia 2009 2.603.340,28 9% 9.589.960,73 6% 142.581,81 7% 12.335.882,82 7% 2008 1.451.604,00 5% 14.550.032,00 10% 147.000,00 8% 16.148.636,00 9%
Sondrio 2009 1.556.168,00 5% 15.035.105,00 10% 171.599,00 9% 16.762.872,00 9% 2008 2.676.170,00 10% 9.787.711,52 7% 147.052,75 8% 12.610.934,27 7%
Varese 2009 2.515.999,67 9% 10.655.576,54 7% 125.300,00 6% 13.296.876,21 7% 2008 27.287.300,98 100% 140.927.742,68 100% 1.885.794,68 100% 170.100.838,34 100%
Totale 2009 29.569.041,49 100% 147.834.299,26 100% 1.966.399,96 100% 179.369.740,71 100%
Variazione assoluta 2009 2.281.740,51 6.906.556,58 80.605,28 9.268.902,37
Variazione percentuale 2009 8,36% 4,90% 4,27% 5,45% La rilevazione dei costi relativi all'anno 2008 è stata condotta da Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità con la sola collaborazione di AREU (attivata solo il 2/4/2008) Nella classificazione economica delle attività definite da AREU dovrebbero essere previste le seguenti correlazioni: - Attività di Centrale Operativa = Fase di ricezione delle chiamate e di valutazione della attivazione della missione - Attività di Trasporto primario (Mezzi di base e avanzati + Elisoccorso) = Fase di attivazione dell'intervento ed invio dei mezzi di soccorso - Altre attività = Fase di utilizzo di materiale costoso e/o di svolgimento di particolari prestazioni Fonte: dati economici extracontabili AREU
20
Il soccorso sanitario extraospedaliero e il trasporto d’urgenza
Nel corso della prima attuazione del Sistema di Urgenza ed Emergenza, con
le convenzioni di cui ai paragrafi precedenti, le Aziende Ospedaliere pubbliche si
sono impegnate nei confronti dell’AREU a svolgere le attività connesse al soccorso
sanitario extraospedaliero e al trasporto d’urgenza con mezzi e personale propri
ovvero mediante le convenzioni già in essere con Enti o Associazioni di volontariato,
Organizzazioni o Cooperative sociali.
L’art. 9 delle convenzioni tra AREU e AO dal 2009 pone in capo all’AREU le
procedure di controllo e verifica delle convenzioni anche sotto il profilo economico.
Al riguardo la DG Sanità ha segnalato che laddove non sia stato possibile
proseguire con il servizio già concordato con le Associazioni fino al 2009, per
impossibilità oggettiva del soggetto fornitore (aree provinciali di Lecco e Milano) o
per esigenze di riorganizzazione del servizio territoriale su un'area (area provinciale
di Brescia), le procedure di selezione sono state espletate dall'Azienda Ospedaliera
e la valutazione di coerenza economica è stata condotta dall'AREU. Inoltre l’AREU
ha reso noto di aver affiancato le AO nella negoziazione dei preventivi per l’esercizio
2009, esaminandone la congruità economica sulla base della spesa storica e del
servizio prestato.
La vigilanza e il controllo dell’attività di trasporto sanitario spetta invece
alle ASL, sulla base delle convenzioni da queste concluse con l’AREU.
Tali funzioni si sostanziano in:
� Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le sedi
operative delle Associazioni autorizzate al trasporto sanitario (con cadenza
almeno annuale);
� Verifica della sussistenza dei requisiti igienico sanitari riguardanti le
autoambulanze autorizzate (con cadenza almeno annuale);
� Rinnovo dell’autorizzazione rilasciata dall’ASL per ciascun mezzo;
� Verifica dell’avvenuta revisione annuale del mezzo.
Sul punto la DG Sanità, sentita la Direzione dell'AREU, ha precisato che le
ASL hanno effettuato, su tutti i soggetti privati che svolgono attività di trasporto
sanitario in Regione Lombardia, e quindi non solo servizi in Emergenza Urgenza
118, i controlli previsti dalla DGR n. 1743 del 18 gennaio 2006 "Nuove
determinazioni in materia di trasporto sanitario da parte di soggetti privati. Revoca
21
della DGR n. VIII/12753 del 16 aprile 2003". I controlli sono stati finalizzati alla
verifica dei requisiti igienico sanitari che riguardano le sedi operative e i mezzi
autorizzati allo svolgimenti dell'attività. La DG Sanità ha comunicato inoltre che,
dalle relazioni prodotte dalle ASL in merito ai controlli svolti nel 2009, non sono
emerse particolari criticità nelle posizioni verificate.
L’AREU ha inoltre comunicato di aver affiancato l’ASL di Milano in un
progetto, che vede impegnati anche carabinieri e polizia municipale, per verificare i
requisiti di legge degli operatori sia del 118 che dei trasporti secondari. L’AREU ha
altresì predisposto un modello su base regionale per la raccolta dei preventivi e
delle rendicontazioni, approvato all’unanimità in sede di Consulta del Soccorso,
organo di nuova istituzione di cui si tratterà nel prosieguo.
Dotazione di mezzi di soccorso
La DGR 6994 del 2 aprile 2008 di attivazione dell’AREU ha precisato che la
seconda fase di intervento del sistema emergenza urgenza è costituita dalla rete
territoriale dei mezzi di soccorso, attualmente distribuiti sul territorio con criteri
basati sulla densità demografica e sulle caratteristiche morfologiche dell'area, e che
il sistema si articola su tre livelli, cui si aggiunge l’elisoccorso:
� un primo livello, o di base, con personale appartenente ad Associazioni di
volontariato, Cooperative sociali, ed Enti a bordo di mezzi forniti dai
medesimi soggetti;
� un secondo livello, definito avanzato, con personale medico, infermieristico
e tecnico, dipendente o convenzionato con il S.S.R. a bordo di mezzi
regionali;
� il terzo livello, attivato in alcune realtà, con personale infermieristico e
tecnico dipendente dal S.S.R. a bordo di mezzi forniti dagli Enti,
Organizzazioni e Associazioni ovvero regionali.
La DGR riconosce che tale modello di intervento sanitario extraospedaliero
costituisce un sistema in grado di garantire, allo stato attuale, prestazioni di elevato
standard qualitativo e che rappresenta una fase implementativa su cui sviluppare
ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli
integrati di assistenza con coinvolgimento progressivo di professionalità
appartenenti al Servizio Sanitario Regionale.
22
Anche in questo ambito pertanto, in fase di prima attuazione è stato
utilizzato il sistema esistente, fondato sui rapporti in corso con Enti o Associazioni di
volontariato, Organizzazioni o Cooperative sociali, da assoggettare a verifica ed
eventualmente da rimodulare. I dati raccolti sulla dotazione attualmente in funzione
è riferita a cinque categorie di mezzi, come specificato nelle tabelle che seguono.
Variazione dotazione di mezzi per il soccorso – Anni 2008 e 2009
Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze)
Automediche (Auto)
Mezzi di elisoccorso
2008 196 199 16 49 5
2009 214 199 19 46 5
Variazione 18 0 3 -3 0
Variazione % 9,18% 0,00% 18,75% -6,12% 0,00%
(1) Ambulanze di Soccorso di Base, con o senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Rispetto a quanto già rilevato nella precedente relazione sul 2008, la
situazione nel 2009 è rimasta sostanzialmente invariata. Unica modifica di rilievo è
l’aumento di 18 unità dei Mezzi di tipo A, concentrato nella COEU di Como, dove la
dotazione di tali mezzi è passata da 9 a 21.
Nel grafico seguente è riportata la distribuzione territoriale dei mezzi di
soccorso, distinti in funzione dell’attuale tipologia del mezzo, dell’equipaggio e delle
dotazioni di soccorso a bordo, nonché del titolo giuridico che legittima il possesso
degli automezzi. Al riguardo si precisa che lo strumento giuridico maggiormente
utilizzato resta anche nel 2009 quello convenzionale.
Si osserva altresì che il servizio di elisoccorso è costituito da 5 apparecchi e
da 5 basi situate nel territorio delle COEU di Bergamo (copre anche il servizio per il
territorio di Cremona), Brescia (idem per Mantova), Como (idem per Lecco e
Varese), Milano (idem per Lodi, Pavia e Monza) e Sondrio.
Dal grafico emerge inoltre che su tutto il territorio sono presenti mezzi di
soccorso base, sia di tipo A che di tipo B, maggiormente concentrati a Milano,
Brescia, Como e Varese. Le auto mediche, nelle due tipologie di ambulanze e auto,
sono invece piuttosto scarse in tutte le Centrali Operative.
23
Mezzi di soccorso in uso - Anni 2008 e 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza Pavia Sondrio Varese
Tipo A (1) Tipo B (2) Automediche (Ambulanze) Automediche (Auto) Mezzi di elisoccorso
(1) Ambulanze di Soccorso di Base, con e senza Infermiere del SSR, in convenzione continuativa con le Centrali Operative (2) Ambulanze di Soccorso di Base (solo volontari) in convenzione NON continuativa con le Centrali Operative Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
La distribuzione dei mezzi di soccorso sul territorio risulta dunque, come
rilevato anche nella precedente relazione, piuttosto differenziata. Al fine di operare
una redistribuzione dei mezzi, l’art. 9 delle convenzioni tra AREU e Aziende
ospedaliere prevedeva la stipula nel corso del 2009 di nuovi atti convenzionali tra le
AO e gli Enti sopra menzionati, ai sensi dell’art. 7, lett. c, della DGR 6994/2008, che
fa salvo il rispetto del principio di sussidiarietà.
La DG Sanità ha comunicato tuttavia che i rapporti convenzionali tra le
Aziende Ospedaliere e i soggetti del terzo settore sono proseguiti invariati, sia
nell'anno 2009 che nell'anno 2010, in attesa di espletare la procedura di selezione
pubblica.
24
Il personale e la formazione
La citata DGR 6994/2008 sottolinea che il Volontariato, attraverso le
proprie organizzazioni, è da sempre una componente indispensabile e attiva nel
sistema emergenza urgenza gestito dalle centrali operative e che le articolazioni
regionali ANPAS Lombardia, Croce Bianca, Croce Rossa Italiana, insieme ad altre
realtà appartenenti al mondo del volontariato, hanno sviluppato la loro attività
interagendo con le Centrali operative di tutta la Regione, contribuendo ad affinare
percorsi gestionali, amministrativi e formativi a valenza regionale, a garantire livelli
qualitativi sia nelle situazioni di maxiemergenze o di prevenzione, che di
momentanee esigenze di implementazioni di risorse sul territorio, nonché a
garantire modalità di collaborazione nei settori di intervento in contesti attinenti
l'attività di soccorso e assistenza territoriale - gestione degli eventi sportivi,
manifestazioni, attività di soccorso in aree cantieristiche.
La Giunta regionale auspica tuttavia, come sopra accennato, lo sviluppo di
ulteriori processi di miglioramento e razionalizzazione, privilegiando modelli
integrati di assistenza con un coinvolgimento progressivo di professionalità
appartenenti al Servizio Sanitario Regionale.
Attualmente, infatti, la rete del soccorso territoriale extraospedaliero è
prevalentemente costituita da personale volontario, in relazione al quale la
formazione e l’aggiornamento sono ritenuti di fondamentale importanza.
La questione concernente il grado di formazione dei volontari riveste
maggior rilievo se si considera che permane la carenza informativa
relativamente al personale dipendente o con rapporto volontario con le
associazioni titolari di convenzione per il trasporto sanitario in emergenza urgenza,
già rilevata nella precedente relazione.
Al riguardo l’AREU ha reso noto di aver predisposto nel 2009 una nuova
scheda per raccogliere informazioni sul personale operante nel 118 che sarà presto
trasformata in un database. Il collegamento di questo strumento con il software
EMma, in uso presso tutte le COEU tranne Lodi, permetterà di conoscere la
composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e le certificazioni possedute.
Quanto alla formazione, la DGR 6994/2008 individua tra i compiti dell’AREU
(punto 7, lett. m) la programmazione ed erogazione della formazione e
dell’aggiornamento al personale dipendente o convenzionato con il SSR ma anche
agli operatori, professionisti e volontari, appartenenti a Enti/Associazioni di
25
volontariato spetta all’AREU. Tuttavia la formazione di questi ultimi avviene
attraverso i centri degli organismi associativi già riconosciuti come risorsa formativa
regionale o accreditati, in applicazione dei programmi definiti in sede di
programmazione regionale.
L’AREU ha comunicato di aver provveduto a programmare l’attività di
formazione e di aggiornamento per tutto il personale addetto alle COEU e all’intero
sistema delle postazioni territoriali (Articolazioni Aziendali Territoriali),
trasmettendo annualmente a ciascuna ASL/AO/Fondazione il piano di formazione
affinché esso possa essere inserito nel piano di formazione annuale dell'ente stesso.
Nella programmazione annuale, l’AREU indica le attività formative che si
impegna a realizzare e a gestire a livello regionale; le restanti proposte, realizzate a
livello di AAT, sono garantite dall'AO sede di COEU, privilegiando l'utilizzo delle
proprie strutture didattiche e delle unità operative integrate all'area dell'emergenza
(DEA, Terapie Intensive, Sale Operatorie dell'urgenza).
Ad integrazione del piano formativo AREU 2009, sottoscritto con apposito
atto convenzionale con ogni singola Azienda afferente alle AAT (Fondazione, ASL,
Azienda Ospedaliera) l’AREU, al fine di accrescere l’uniformità e l’efficacia
metodologica del piano, ha realizzato i seguenti corsi di formazione centralizzati per
tutte le AAT:
Corsi di formazione realizzati nel 2009
Titolo del corso
Partecipanti totali
N. edizioni Giornate x edizione
Giornate tot.
Corso per operatori sanitari da inserire nell’elisoccorso
19 1 6 6
Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte teorica
120 3 3 9
Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte addestrativa
100 12 1 12
Corso per operatori sanitari dell’elisoccorso parte aeronautica
97 15 1 15
Programma formativo per mezzi di soccorso intermedi
41 2 2 4
Maxiemergenze 72 5 1 5
TOTALI 377 38 14 51
Fonte: AREU
26
Dai documenti contabili dell’Azienda risultano i costi sostenuti per la
formazione nel 2009, nonché le caratteristiche dei corsi svolti, di seguito precisate.
Costi per la formazione – Anno 2009
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Nella voce “Formazione esternalizzata da terzi”, sono compresi i seguenti
corsi svolti nel corso del 2009:
a) Corso di adeguamento a livello A algoritmi regionali per M.S.I. -
partecipanti: solo infermieri - data di svolgimento: 19 novembre e 2 dicembre 2009
b) Corso per formatori in Maxiemergenza - partecipanti: medici e infermieri
- date di svolgimento (5 edizioni): 5-6 ottobre; 13-14 ottobre; 19-20 ottobre; 27-
28 ottobre; 2-3 novembre
c) Corso sanitario formativo ricorrente per elisoccorritore - Corso Teorico -
partecipanti: medici e infermieri - date di svolgimento (3 edizioni): 4 dicembre; 10
dicembre; 11 dicembre
d) Forum su tematiche giuridiche e medico-legali (non accreditato ECM)
partecipanti: medici, infermieri, tecnici COEU - date di svolgimento: incontro 1 - LA
STRUTTURA: 14 ottobre; 19 ottobre; 20 ottobre - incontro 2 - L'AZIONE: 10
novembre, 24 novembre, 15 dicembre - i due incontri conclusivi (RIPRESA E
VERIFICA) si sono svolti a febbraio 2010 (15 e 17).
Nella voce “Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.)”
sono compresi i corsi svolti in collaborazione con l’I.Re.F. – SDS Scuola di Direzione
in Sanità, nel corso del 2009:
a) Evento SDS 9023/AE “Corso regionale per operatori sanitari da inserire
nel servizio di elisoccorso (corso base)”
b) Evento SDS 9028/AE-NE “Percorso formativo ricorrente per operatori
sanitari del servizio di elisoccorso regionale – parte addestrativa movimentazione”
c) Evento SDS 9029AE-QE “Percorso formativo ricorrente per operatori
sanitari del servizio di elisoccorso regionale – parte addestrativa aeronautica”
Voci di bilancio Importi in euro
Formazione esternalizzata da terzi 125.526,00
Formazione esternalizzata da pubblico (Iref, università, ecc.) 15.900,00
Formazione esternalizzata da asl/ao/fondazioni della regione 251,81
Totale formazione 141.677,81
27
d) Evento SDS 9035 “Programma formativo per infermieri su mezzo di
soccorso intermedio”
La misurazione delle prestazioni rese
Al fine di verificare le prestazioni del sistema sono stati utilizzati, fin dalla
precedente relazione, alcuni indicatori di fonte ministeriale (Progetto Mattoni SSN,
Pronto Soccorso e Sistema 118, Descrizione dell’offerta e dell’interoperabilità del
118), contraddistinti dal fatto di essere variabili quantitative e qualitative che
registrano fenomeni ritenuti indicativi di fattori di qualità, quindi strumenti
necessari per l’analisi dell’offerta del sistema di emergenza territoriale.
Il primo indicatore, denominato “Ore (BLS + ALS + HEMS ) per anno
(p.a.)/100.000 abitanti”, misura il totale delle ore di operatività dei mezzi di
Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (BLS), dei mezzi di Soccorso
Intermedio con un autista, un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) e dei
mezzi di elisoccorso (HEMS) su un'annualità di 365 giorni in rapporto a 100.000
abitanti. L’obiettivo sotteso si sostanzia nell’indicazione quantitativa delle
risorse a disposizione del sistema di emergenza sanitaria territoriale.
Dai dati pervenuti dalla Direzione Generale Sanità della Regione
Lombardia, esposti su base territoriale nel grafico seguente, emerge che
l’operatività dei mezzi di soccorso, su un’annualità di 365 giorni e rapportato a
100.000 abitanti, anche nel 2009 è concentrata nella Centrale Operativa di Sondrio,
mentre resta costante nelle altre Centrali ad eccezione della Provincia di Monza e
Brianza, dove è in lieve diminuzione.
Nel complesso l’offerta per l’intero territorio regionale passa da 362.778
ore/anno per 100.000 abitanti del 2008 a 367.824 del 2009, con un incremento
pari all’1,39%.
Nel dettaglio si osserva un netto aumento dell’offerta di mezzi di soccorso
di base nella COEU di Como, mentre in quella di Lecco è diminuita l’offerta
complessiva di soccorso, con particolare riferimento ai mezzi di base; inoltre nella
COEU di Mantova si è registrata una consistente trasformazione dell’offerta di mezzi
di soccorso intermedi, con infermiere del SSR, in offerta di mezzi di base con
personale volontario.
28
Indice di offerta di emergenza urgenza
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza eBrianza
Pavia Sondrio Varese
BLS (1) BLS con Infermiere (2) ALS HEMS (3)
(1) Mezzo di Soccorso di Base con un autista e due soccorritori (2) Mezzo di Soccorso Intermedio con un autista, un soccorritore e un infermiere del SSR (3) La competenza territoriale dei servizi di elisoccorso prevede la seguente suddivisione territoriale: Bergamo e Cremona; Brescia e Mantova; Como, Lecco, e Varese; Milano, Lodi, Pavia e Monza; Sondrio Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Sotto l’angolatura della performance del servizio offerto dal sistema, è
preminente l’analisi dell’indice Tempo di risposta per le missioni a massima
priorità.
Dai dati trasmessi dalla DG Sanità e riportati nella seguente tabella, si
rileva che la percentuale delle missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target
minore o pari a 480” (8’) in rapporto al totale delle missioni in codice rosso su tutto
il territorio di competenza del servizio (parametro Rich-Posto <=8') oscilla tra un
minimo del 5%, correlato alla Centrale Operativa di Bergamo, ed un massimo di
45,%, riferito alla Centrale Operativa di Pavia, che già nel 2008 aveva registrato il
record positivo con il 46% delle missioni in codice rosso in cui il mezzo di soccorso è
intervenuto entro 8 minuti dalla richiesta dell’utente.
La media regionale dei tempi di risposta nel 2009 ha subito una flessione di
ben 5 punti, passando dal 37% del 2008 al 32% del 2009. Dal calcolo è stato
escluso il dato della COEU di Lodi, dove è in uso l'applicativo Ades, che utilizza una
29
base dati differente da EmMa (sistema utilizzato nelle altre 11 COEU), i cui dati non
sono elaborabili da remoto da parte dell’AREU.
Indicatori di offerta del SSUEm
Tempo di risposta per le missioni a massima priorità (BLS + ALS)=
missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target
inferiore o pari 480'' (8')/Totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di
competenza del servizio di emergenza
sanitaria (%)
Centrale Operativa
dell'Emergenza Urgenza
Anno
Rich-Posto <=8'*
Allert-Posto <=8'**
Tasso di risposta ad alta priorità p.a./100.000 abitanti= numero di
eventi ad alta priorità (codici rossi) su totale delle missioni in un anno su
100.000 abitanti
Tasso di FHQ p.a./100.000
abitanti= numero di eventi che fanno parte
dei FHQ (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) sul totale delle missioni in un anno e su 100.000
abitanti
Tasso di interventi
ALS p.a./100.000 abitanti=
numero degli interventi ALS in un anno su 100.000 abitanti
2008 24% 46% 231 0,3 759 Bergamo
2009 5% 10% 239 0,4 735
2008 43% 57% 1327 0,4 212 Brescia
2009 36% 48% 1551 1,7 299
2008 46% 63% 212 0,5 1.015 Como
2009 39% 53% 191 0,6 1.046
2008 31% 48% 646 1,1 1.057 Cremona
2009 26% 43% 718 1,7 1.098
2008 36% 51% 268 2,3 1.562 Lecco
2009 31% 47% 319 3,2 1.753
2008 42% 62% 312 2,0 2.347 Mantova
2009 25% 40% 464 12,6 2.411
2008 40% 65% 612 0,2 416 Milano
2009 43% 65% 541 0,2 371
2008 27% 44% 323 1,1 367 Monza e Brianza 2009 35% 54% 331 1,6 316
2008 46% 61% 326 0,8 1.593 Pavia
2009 45% 60% 389 1,2 1.549
2008 44% 59% 621 3,8 2.849 Sondrio
2009 33% 43% 864 12,5 2.466
2008 31% 51% 320 0,6 663 Varese
2009 29% 47% 378 0,7 700
2008 37% 55% 472 1,2 1.167 Valori medi
2009 32% 46% 544 3,3 1.159
* l’indicatore Rich-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra la telefonata dell'utente e l'arrivo del mezzo di soccorso sul posto ** l'indicatore Allert-Posto <= 8' fa riferimento al tempo intercorso fra l'allertamento del mezzo di soccorso e l'arrivo sul posto Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
L’indicatore Tasso di risposta ad alta priorità per anno su 100.000
abitanti fornisce informazioni sull’utilizzo della massima risposta del sistema di
30
emergenza sanitaria territoriale e sulla valutazione del rapporto tra domanda e
carico di lavoro del sistema.
In concreto il tasso di eventi ad alta priorità (codici rossi) calcolato sul
totale delle missioni compiute in un anno per 100.000 abitanti sull’intero territorio
regionale è aumentato nel 2009 rispetto all’anno precedente. Il tasso resta più
elevato nella Centrale Operativa di Brescia, mentre si attesta al valore minimo
quella di Como.
L’indicatore Tasso di FHQ (First Hour Quintet) per anno su 100.000
abitanti attiene al diverso ambito dello stato di salute della popolazione. In termini
esplicativi la percentuale di FHQ è un indicatore dello stato di salute della
popolazione e del carico di lavoro del sistema di emergenza dovuto a quelle
condizioni che richiedono un immediato intervento sanitario qualificato (arresto
cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma
maggiore).
Nel 2009 la percentuale di eventi che fanno parte del FHQ calcolata sul
totale delle missioni compiute in un anno e rapportata a 100.000 abitanti si è
attestata al livello massimo nel territorio di competenza delle Centrali Operative di
Mantova e Sondrio con un tasso superiore al 12%; al contrario, nella Centrale
operativa di Milano si riscontra un tasso pari a 0,2%.
Infine il Tasso di interventi ALS per anno su 100.000 abitanti misura
il livello di cure erogato alla popolazione del bacino di utenza del sistema di
emergenza sanitaria, attraverso il calcolo del numero di interventi effettuati da
mezzi con un soccorritore e un Infermiere del SSR (ALS) in un anno in rapporto a
100.000 abitanti.
Nel 2009 tale indice si rivela maggiore negli ambiti territoriali di
competenza della Centrale Operativa di Sondrio, cioè pari a 2.849 interventi, più
contenuto nella Centrale Operativa di Monza e Brianza, che registra un tasso pari a
367 interventi.
Il costo del servizio
Nel 2009 per lo svolgimento del servizio territoriale di emergenza urgenza
erano attive con le associazioni di volontariato 271 convenzioni c.d. continuative e
187 c.d. estemporanee, che hanno comportato, secondo i dati esposti nella
31
Relazione sulla gestione 2009 dell’AREU, un costo globale pari a 66,6 milioni di
euro.
Altre informazioni sul costo dell’invio dei mezzi di soccorso, derivanti da
informazioni extracontabili, sono presenti nel capitolo che precede.
I presidi della rete ospedaliera dell’emergenza e urgenza
Le strutture di soccorso sono articolate su quattro livelli di operatività:
Punti di Primi Intervento, Ospedali sedi di Pronto Soccorso, DEA di I e di II livello,
regolate rispettivamente dal d.c.r. n. 932/1998, dalla d.g.r. n. 15157/2003, dalla
d.g.r. n. 21187/2005 e dal d.c.r. n. 6227/2007. Le relative prestazioni sono fornite
dalle strutture pubbliche e private convenzionate con le ASL competenti per
territorio.
La distribuzione sul territorio
Le strutture della rete di emergenza urgenza sono distribuite nei territori di
competenza delle Centrali Operative in modo piuttosto eterogeneo.
In tutte le province sono presenti i Dipartimenti di Emergenza ed
Accettazione (I livello) dal numero più elevato di 16 presso la Centrale Operativa
di Milano a quello minimo di 1 presso le Centrali Operative di Lodi e di Sondrio cui si
è aggiunta nel 2009 quella di Lecco dove una delle due DEA è passata dal I al II
livello; i DEA di II livello sono presenti in sei province: 5 solo nel territorio della
Centrale Operativa di Milano, a fronte di un solo Dipartimento di II livello nelle
Centrali Operative di Bergamo, Monza e Brianza, Pavia, Sondrio e dal 2009 Lecco e
Mantova. Presso le COEU di Brescia e Varese ce ne sono in funzione due. I punti di
Primo Intervento permanenti non sono presenti nelle aree di 6 Centrali Operative
mentre gli Ospedali sede di Pronto soccorso sono mancanti soltanto nelle Centrali
Operative di Cremona e di Lecco.
Il grafico che segue illustra la distribuzione territoriale negli anni 2008 e
2009 delle strutture di soccorso, articolate in base ai diversi livelli di complessità
assistenziale, mentre la successiva tabella mostra la ripartizione delle strutture di
32
Emergenza Urgenza tra pubblico e privato distinte in base alla complessità
assistenziale.
Ripartizione territoriale delle strutture di emergenza urgenza
1 1 1 1 1 13 3 2 2 2 2
7 79 8
4 42 2
2 2
11 11
4 44 4
2 25 5
4 4
55
2 2
3 3 2
1 1 3 2
16 16
2 2
2 2
1 1
3 2
1 1
22
1
1
5 5
1 1
1 1
1 1
2
0
5
10
15
20
25
30
35
Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Monza eBrianza
Pavia Sondrio Varese
n. Punti di Primo Intervento Permanenti n. Ospedali sedi di P.S.
n. DEA di 1° livello n. DEA di 2° livello
1
Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Ripartizione strutture pubbliche e private SSUEm per complessità Anni 2008 e 2009
Livello di complessità assistenziale
Anno Strutture pubbliche *
Strutture private **
Totale strutture
% pubblico su totale strutture
% privato su totale
strutture
2008 32 15 47 68,09% 31,91% PS
2009 33 16 49 67,35% 32,65%
2008 34 8 42 80,95% 19,05% DEA I Livello
2009 34 8 42 80,95% 19,05%
2008 10 4 14 71,43% 28,57% DEA II Livello (EAS) 2009 10 4 14 71,43% 28,57%
* Ospedali ASL; Ospedali AO; IRCCS pubblici ** IRCCS privati; Ospedali Classificati; Case di Cura accreditate a contratto Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Si osserva innanzitutto che il numero delle strutture nel 2009 è rimasto
sostanzialmente invariato rispetto al 2008. Tra le strutture che svolgono il Servizio
33
di Emergenza Urgenza si registra la prevalenza di quelle pubbliche rispetto a quelle
private in ogni livello di complessità assistenziale.
Segue la ripartizione territoriale delle strutture di Emergenza Urgenza,
distinte tra pubblico e privato e per livello di complessità assistenziale, con specifico
riferimento al 2009.
Ripartizione per territorio e complessità assistenziale
delle Strutture SSUEm pubbliche e private - Anno 2009
012345678
BG BS CO CRLC LO MN MI MI 1 MI2 MB PV SO VA Valc.
Strutture pubbliche (*) Strutture private (**)
Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Si conferma la prevalenza delle strutture pubbliche su quelle private che
sono del tutto assenti in molte province. In controtendenza i Pronti soccorso di
Milano Città, Mantova e Monza e Brianza prevalentemente privati.
Validità e appropriatezza delle prestazioni di emergenza
Sotto il profilo funzionale, le coordinate fondamentali della valutazione di
esito e di appropriatezza delle prestazioni ospedaliere per l’emergenza urgenza si
possono ricavare mediante l’utilizzo di specifici indicatori tratti dal Progetto Mattoni
SSN, Pronto Soccorso e Sistema 118, Milestone 1.2.2, allo scopo di indicare, per
ciascun livello di complessità assistenziale e tipologia di erogatore, il valore più
basso e quello più alto calcolato tra tutti i presidi, nonché il valore dell’indicatore
calcolato sull’attività di tutte le strutture.
34
Tali indicatori sono già stati utilizzati nel corso della precedente indagine ed
esposti nella relazione sul 2008, sia pur limitatamente agli indicatori calcolabili con i
flussi informativi attivati dalla Regione Lombardia.
Segue l’indicazione degli strumenti di misurazione dell’appropriatezza delle
prestazioni di pronto soccorso e l’esito della valutazione che evidenzia il raffronto
con i dati dell’anno precedente.
Indicatori per la valutazione di esito e di appropriatezza delle prestazioni dell’emergenza urgenza
Indicatore
Esito della valutazione:
raffronto dati 2009 con dati 2008
Tasso di accesso in Pronto Soccorso
Indica il rapporto per mille abitanti tra il numero di accessi di residenti nella regione nell'anno e la numerosità della popolazione ivi residente nello stesso periodo
Il tasso medio di accesso alle strutture pubbliche e private scende da 3,95 a 3,13 per mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private)
Indice di dipendenza della popolazione dalle strutture di Pronto Soccorso
Indica percentualmente a quali PS/DEA una data popolazione si rivolge per l'assistenza di emergenza e in che percentuale i diversi PS/DEA contribuiscono alla formazione del tasso di accesso in PS
L'accesso ai DEA di II livello aumenta nella regione da 1,52 a 1,59 mentre gli altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando da 1,67 a 1,80
Indice di dipendenza del PS/DEA dalla popolazione
Indica percentualmente, per ciascun PS/DEA, la provenienza dei propri pazienti, e rappresenta un indicatore della capacità di attrazione di un Pronto Soccorso
Indici della domanda delle prestazioni di Emergenza
Quota di domanda potenzialmente orientabile verso altre strutture
Indica sia il numero di accessi che non è possibile sottrarre allo specifico pronto soccorso con interventi organizzativi o normativi sia, indirettamente, la propensione della popolazione dell'area territoriale corrispondente al bacino di residenza del singolo PS ad usufruire del servizio 118 prima di recarsi al PS
gli indicatori non sono calcolabili con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione
Tempo di attesa in Pronto Soccorso per codice triage
Tempo di attesa mediano per codice colore (differenza tra data/ora di presa in carico da parte del medico e data/ora di arrivo in Pronto Soccorso)
Indici di accessibilità alle Strutture dell’Emergenza
Numero medio di accessi giornalieri in Pronto Soccorso per unità di personale infermieristico
Rapporto tra accessi in PS e numero di infermieri del PS
gli indicatori non sono calcolabili con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia
35
Indicatore
Esito della valutazione:
raffronto dati 2009 con dati 2008
Numero medio di accessi giornalieri in Pronto Soccorso per unità di personale medico
Rapporto tra accessi in PS (esclusi quelli in cui il paziente che ha ricevuto il codice triage risulta irreperibile alla chiamata del medico) e numero di medici del PS
Tempo medio di permanenza in Pronto Soccorso
Rappporto tra la somma dei tempi di permanenza di tutti gli accessi (differenza tra data/ora di uscita e data/ora di entrata) e il totale accessi in PS
Tempo medio di permanenza in Pronto Soccorso trimmato
Rapporto tra la somma dei tempi di permanenza di tutti gli accessi (esclusi gli accessi con tempo di permanenza pari a zero e con triage diverso da rosso e gli accessi con tempo di permanenza superiore a 48 ore) e il totale di accessi in PS
Tempo medio di trattamento in Pronto Soccorso
Rapporto tra la somma dei tempi di trattamento di tutti gli accessi (differenza tra data/ora di uscita e data/ora di presa in carico da parte del medico e il totale accessi in PS
Tempo medio di trattamento in Pronto Soccorso trimmato
Rapporto tra la somma dei tempi di trattamento di tutti gli accessi (esclusi gli accessi con tempo di trattamento pari a zero e con triage diverso da rosso e gli accessi con tempo di trattamento superiore a 48 ore) e il totale degli accessi in PS
Capacità di ricovero del PS/DEA
Rapporto tra Accessi in PS con esito ricovero e Accessi in PS con esito ricovero o trasferimento per mancanza di posti letto
Disponibilità al ricovero da Pronto Soccorso
Rapporto tra Accessi in PS con esito ricovero e ricoveri acuti ordinari
Indici di appropriatezza della domanda e delle prestazioni effettuate dalle strutture dell’Emergenza
Quota di accessi a rischio di inappropriatezza
a) rapporto fra numero di accessi con triage bianco ed esito "a domicilio" o esito "il paziente abbandona il PS prima della visita medica" o "il paziente abbandona il PS in corso di accertamenti e/o prima della chiusura del referto e il Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage; b) rapporto fra numero di accessi con triage verde ed esito "a domicilio" con unica prestazione visita generale ed invio diverso MMG o PLS, specialista, medico della continuità assistenziale, operatore di mezzo di soccorso 118 e il Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage;
l’indicatore non è calcolabile con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia
36
Indicatore
Esito della valutazione:
raffronto dati 2009 con dati 2008
Accessi in Pronto Soccorso ripetuto entro 24 ore
Rapporto tra Accessi in PS ripetuti dalla stessa persona in qualsiasi PS/DEA entro 24 h dalla dimissione e tutti gli Accessi in PS ripetuti e non: indica la criticità della precedente erogazione di pronto soccorso
L'indice medio aggregato a livello regionale aumenta da 7,77 a 10,20. In particolare nelle strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato delle private non è diponibile
Indici di efficacia delle prestazioni erogate dalle strutture dell’Emergenza
Accessi in Pronto Soccorso ripetuto entro 7 giorni
Idem su sette giorni
l’indicatore non è calcolabile con gli attuali flussi informativi di cui dispone la Regione Lombardia
Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Dagli elementi forniti dalla DG Sanità e riportati in tabella emerge che il
tasso medio di accesso alle strutture pubbliche e private nel 2009 scende da 3,95 a
3,13 per mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private).
L'accesso ai DEA di II livello sale nella regione da 1,52 a 1,59, mentre gli
altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In
particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando
da 1,67 a 1,80.
Si richiama l’attenzione sull’indicatore di efficacia delle prestazioni erogate
rappresentato dall’indice di accessi ripetuti in pronto soccorso entro 24 ore, che
esprime una criticità della prima prestazione di emergenza urgenza. L’indice medio
aggregato a livello regionale passa nel 2009 da 7,77 a 10,20. In particolare nelle
strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato delle private non è
disponibile.
I costi del Pronto soccorso
La stima dei costi legati all’attività dell’emergenza tiene conto sia della
duplice funzione di attesa e di erogazione delle prestazioni in cui la stessa si articola
sia dei due parametri che compongono la voce costo complessivo, cioè i costi fissi,
da sostenere indipendentemente dalla quantità di prestazioni erogate, e quelli
variabili, che si riferiscono ai materiali utilizzati, alle prestazioni da parte di
personale non dedicato al PS, alle prestazioni diagnostiche, terapeutiche o di sala
37
operatoria. In altre parole il complessivo costo del servizio di PS consta dei seguenti
elementi:
� i costi fissi relativi ai fattori produttivi impiegati in modo esclusivo o parziale
(personale, apparecchiature);
� i costi variabili ad esso direttamente attribuiti (consumo di materiali sanitari e
non sanitari, farmaci, presidi);
� i costi determinati da prestazioni non erogate direttamente dal PS (es.
consulenze, radiologia, laboratorio, sala operatoria, ecc.);
� i costi generali del PS (es. pulizie, utenze, lavanderia, ecc.), ossia il costo dei
fattori di produzione attribuiti alla unità produttiva ma non direttamente
utilizzati nella produzione della singola prestazione;
� i costi di funzionamento generale della struttura di appartenenza del PS da
attribuire al PS stesso.
Anche in relazione ai costi del Pronto Soccorso mancano i dati del 2009, in
quanto la DG Sanità ha ritenuto che tali informazioni possono risultare poco
significative sia perché il 2009 è il primo anno di attività dell'AREU, sia perché, per
sua natura, l'AREU non è un'azienda di produzione di prestazioni sanitarie.
Pertanto si riportano sinteticamente, a mero titolo esemplificativo, i dati già
esposti nella precedente relazione sul 2008.
Secondo le informazioni fornite dalla Direzione Generale Sanità della
Regione Lombardia nel corso della precedente indagine è risultato che nel 2008 in
totale i costi fissi, pari a 119.636.000 euro, hanno rappresentato il 27,80% dei costi
complessivi del PS, ammontanti a 430.315.421 euro, ripartiti tra strutture
pubbliche e private e per livello di complessità assistenziale, secondo il dettaglio
risultante nella seguente tabella.
38
Costi del servizio di Pronto Soccorso - Anno 2008
Costi del servizio di PS - Anno 2008 % sul costo
totale Tipologia di
erogatore
Livello di complessità assistenziale
Fissi Variabili Totale Costo medio*
Fissi Variabili
PS 5.160.000 12.160.543 17.320.543 118,269 29,79% 70,21%
DEA I 8.400.000 12.180.769 20.580.769 158,325 40,81% 59,19%
DEA II 7.000.000 4.817.000 11.817.000 240,716 59,24% 40,76%
Casa di cura
Totale 20.560.000 29.158.312 49.718.312 152,729 41,35% 58,65%
PS 2.064.000 6.372.672 8.436.672 83,403 24,46% 75,54%
DEA I 1.200.000 2.675.626 3.875.626 92,623 30,96% 69,04%
DEA II - - - -
Ospedale classificato
Totale 3.264.000 9.048.298 12.312.298 86,101 26,51% 73,49%
PS 516.000 2.016.136 2.532.136 89,541 20,38% 79,62%
DEA I - 3.592.452 3.592.452 105,67 100,00%
DEA II 7.000.000 12.815.537 19.815.537 151,638 35,33% 64,67%
IRCCS privato
Totale 7.516.000 18.424.125 25.940.125 134,438 28,97% 71,03%
PS 7.740.000 20.549.351 28.289.351 102,54 27,36% 72,64%
DEA I 9.600.000 18.448.847 28.048.847 136,271 34,23% 65,77%
DEA II 14.000.000 17.632.537 31.632.537 175,963 44,26% 55,74%
Strutture private
Totale 31.340.000 56.630.735 87.970.735 132,99 35,63% 64,37%
PS - - - -
DEA I - - - -
DEA II 7.516.000 9.815.260 17.331.260 108,35 43,37% 56,63%
IRCCS pubblico
Totale 7.516.000 9.815.260 17.331.260 108,35 43,37% 56,63%
PS 18.464.000 56.936.534 75.400.534 98,894 24,49% 75,51%
DEA I 39.600.000 140.053.050 179.653.050 99,678 22,04% 77,96%
DEA II 21.516.000 43.947.065 65.463.065 131,735 32,87% 67,13%
Struttura di AO
Totale 79.580.000 240.936.649 320.516.649 104,686 24,83% 75,17%
PS - - - -
DEA I 1.200.000 3.296.777 4.496.777 108,348 26,69% 73,31%
DEA II - - - -
Struttura di ASL
Totale 1.200.000 3.296.777 4.496.777 108,348 26,69% 73,31%
PS 18.464.000 56.936.534 75.400.534 98,894 24,49% 75,51%
DEA I 40.800.000 143.349.827 184.149.827 99,873 22,16% 77,84%
DEA II 29.032.000 53.762.325 82.794.325 126,041 35,07% 64,93%
Strutture pubbliche
Totale 88.296.000 254.048.686 342.344.686 104,912 25,79% 74,21%
PS 26.204.000 77.485.885 103.689.885 99,863 25,27% 74,73%
DEA I 50.400.000 161.798.674 212.198.674 103,528 23,75% 76,25%
DEA II 43.032.000 71.394.862 114.426.862 136,767 37,61% 62,39% Lombardia
Totale 119.636.000 310.679.421 430.315.421 109,644 27,80% 72,20%
Valori in euro * Rapporto tra i costi complessivi e il totale degli accessi in emergenza Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
39
Già nella precedente relazione si era rilevata, tuttavia, l’impossibilità di
operare per l’esercizio 2008 alcuna valutazione, poiché, secondo i chiarimenti resi
dalla Direzione Generale Sanità nel corso dell’indagine istruttoria, manca un idoneo
flusso informativo per il reperimento, il monitoraggio e la valutazione dei dati.
In quella sede si era altresì auspicato che le lacune informative riscontrate,
più che suggerire elementi di criticità del Sistema di Pronto Soccorso, potessero
offrire l’occasione per implementare nel settore il necessario processo di
apprendimento organizzativo gestionale già in atto, nella logica di miglioramento
continuo che informa ormai tutte le politiche nei diversi i livelli di governo.
In proposito si osserva che, come risulta dal paragrafo che segue, i flussi
informativi sull’assistenza sanitaria in emergenza urgenza sono stati adeguati al
dettato del DM 17 dicembre 2008 e pertanto dal 2010 dovrebbero essere garantite
anche la completezza e l’attendibilità delle rilevazioni dei flussi informativi
riguardanti il servizio di Pronto Soccorso.
L’attuazione del DM 17 dicembre 2008
Nella precedente relazione l’auspicio che le lacune informative riscontrate
era stato collegato all’attuazione del Decreto 17 dicembre 2008 del Ministro del
Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, entrato in vigore dalla data di
pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale il 13 gennaio 2009, recante “Istituzione del
Sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito
dell’assistenza sanitaria in emergenza urgenza”.
Ai sensi dell’art 2, comma 3, del DM, le regioni e le province autonome
mettono a disposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) le
informazioni schematizzate nella sottostante tabella e dettagliate nelle successive.
Il flusso informativo per le prestazioni di emergenza - urgenza Sistema 118 Pronto Soccorso
Identificazione della Centrale Operativa del 118 Identificazione della struttura erogatrice
Dati relativi alla chiamata telefonica al numero 118 Dati relativi all'accesso ed alla dimissione Dati relativi alla missione di soccorso attivata dalla Centrale Operativa del 118
Identificazione dell'assistito
Identificazione dell'assistito Dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni erogate
Dati relativi alle prestazioni erogate nell'ambito della missione di soccorso Dati relativi all'esito dell'intervento
Dati relativi alla valorizzazione economica dell'accesso
Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
40
Dimensione di analisi e contenuti che alimentano il NSIS
Tracciati 118 Dimensione di
analisi Contenuti informativi
Struttura Codice identificativo della Centrale Operativa Identificativo chiamata telefonica Data della chiamata telefonica Ora della chiamata telefonica Tipo chiamata
Tipo richiedente Data fine chiamata telefonica Ora fine chiamata telefonica
Chiamata
Tipologia di intervento
Tracciato 118 (A – Segnalazione)
Trasmissione Tipo trasmissione Struttura Codice identificativo della C.O.
Chiamata Identificativo chiamata telefonica Codice intervento Numero missioni attivate Tipo luogo dell’accaduto N° persone coinvolte
Classe patologia presunta
Intervento
Criticità presunta Codice identificativo missione Tipologia del mezzo di soccorso Ente di appartenenza
Data partenza Ora partenza Data arrivo sul luogo Ora arrivo sul luogo Comune di destinazione Dinamica riscontrata
Data partenza dal luogo Ora partenza dal luogo Numero trasportati Data rientro Ora rientro
Missione
Esito missione Identificativo univoco Genere Anno di Nascita Mese di nascita
Fascia età presunta Codice istituzione competente (TEAM) Cittadinanza Comune di residenza Regione di residenza
Assistito
Stato estero di residenza Valutazione sanitaria del paziente Classe patologia riscontrata Patologia riscontrata Prestazione principale erogata
Prestazioni
Prestazioni secondarie erogate (prime quattro)
Esito del trattamento Codice fine presa in carico dal 118 Istituto di destinazione Data arrivo istituto Ora arrivo istituto
Esito
Codice reparto di specialità
Tracciato 118 (B – Intervento)
Trasmissione Tipo trasmissione Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008 – Disciplinare tecnico. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
41
Dimensione di analisi e contenuti che alimentano il NSIS
Dimensione di analisi
Contenuti informativi
Struttura Codice istituto Numero identificativo di accesso
Data entrata Ora entrata e presa in carico infermieristica Modalità di arrivo Codice identificativo della C.O. Codice missione 118
Inviato da Istituto di provenienza Problema principale Trauma Triage Data di presa in carico dal medico
Accesso
Ora di presa in carico dal medico Esito Data di uscita Ora di uscita Referto
Livello di appropriatezza di accesso Codice specialità reparto di ricovero Numero progressivo ricovero Motivo del trasferimento
Dimissione
Istituto di trasferimento
Regime di erogazione Importo lordo Importo e Ticket
Importo ticket Identificativo univoco Genere Anno di Nascita
Mese di nascita Fascia età presunta Codice istituzione competente (TEAM) Cittadinanza Comune di residenza
Regione di residenza Stato estero di residenza ASL di residenza Posizione assistito nei confronti del ticket Codice esenzione
Prestazioni Diagnosi principale Diagnosi secondaria (prime 4) Codice prestazione principale
Assistito
Codice prestazione secondaria (prime 4)
Tracciato PS (Accesso)
Trasmissione Tipo trasmissione Fonte: Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 17 dicembre 2008 – Disciplinare tecnico. Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti
Nel disciplinare le modalità ed i tempi di trasmissione il Decreto ministeriale
prevedeva che il Sistema venisse alimentato con le informazioni relative alle
prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza, sia
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da parte del Sistema 118 che dei presidi ospedalieri con riferimento alle attività del
Pronto Soccorso, dal 1° gennaio 2009.
Era previsto, tuttavia, un differimento temporale qualora le informazioni
non fossero ancora disponibili presso le amministrazioni regionali, a condizione che
queste comunicassero al Ministero il Piano di adeguamento dei propri sistemi
informativi, tale da consentire l'avvio dell’alimentazione del Sistema non oltre il 1°
gennaio 2010.
Sul tema dell’attuazione della normativa nella Regione Lombardia, la DG
Sanità ha comunicato quanto segue.
“In data 10 giugno 2009, a seguito delle indicazioni fornite dal Ministero del
Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali ed in conformità alle indicazioni del
citato decreto, la Regione Lombardia ha inviato al Ministero della Salute il Piano di
Adeguamento al Sistema Informativo per il monitoraggio dell’Assistenza in
Emergenza-Urgenza.
In tale documento, al paragrafo 4 (AZIONI ED INTERVENTI PER LA
REALIZZAZIONE DEL PIANO DI ADEGUAMENTO DEL SISTEMA INFORMATIVO), si
affermava che la Direzione Generale Sanità ha organizzato al proprio interno un
gruppo di lavoro con la partecipazione dei propri tecnici, dei tecnici della Azienda
Regionale Emergenza Urgenza (AREU), e dei tecnici della società Lombardia
Informatica SpA (la società in house responsabile della gestione dei flussi
informativi sanitari per la Direzione Generale Sanità) con il compito di adattare i
flussi già in essere per il 118 all’istituendo flusso informativo nazionale e di
integrare l’esistente flusso di rilevazione delle prestazioni ambulatoriali (che rileva
anche le prestazioni di PS) per adattarlo alle esigenze dell’istituendo flusso
informativo per il Pronto Soccorso ovvero istituire un flusso ulteriore conforme alle
richieste del DM 17.12.2008.
Inoltre, al paragrafo 6 dello stesso documento (DISPONIBILITA’
CONTENUTI INFORMATIVI ANNO 2009) sono indicati i set informativi minimi relativi
sia al tracciato record del 118 che al tracciato record del Pronto Soccorso,
specificando le informazioni che sarebbero state rese disponibili dalla Regione
Lombardia al Ministero della Salute nell’istituendo flusso informativo per l’anno
2009. Si precisa che il set informativo minimo è costituito da un sottogruppo delle
informazioni presenti nel flusso di cui al decreto 17 dicembre 2008.
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Successivamente, il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche
Sociali ha approvato il Piano di adeguamento della Regione Lombardia,
autorizzando l’invio delle informazioni nel formato specificato dal Piano stesso.
Chiuso l’anno contabile 2009, in data 15 aprile 2010 la Regione Lombardia
ha inviato al Ministero della Salute l’intero data set (con il tracciato minimo) delle
prestazioni erogate in PS durante tutto l’anno 2009, ricevendo di ritorno (in data 7
giugno 2010) un report di analisi dei dati a cura del Ministero.
Contemporaneamente, nella seconda parte dell’anno 2009 sono continuati i
lavori della Direzione Generale Sanità, della Azienda Regionale Emergenza Urgenza
(AREU), e della società Lombardia Informatica SpA per adeguare i flussi informativi
dell’emergenza-urgenza (118) e del PS già in essere alle caratteristiche integrali (e
non più solo il tracciato minimo) richieste dai flussi informativi di cui al DM
17.12.2008. Come conseguenza di tali attività:
� per quanto riguarda il 118, il flusso informativo esistente è stato integrato con
le informazioni non presenti e dal 1.1.2010 è iniziata la trasmissione mensile
dei dati al Ministero della Salute, secondo le specifiche del tracciato completo
(e non minimo) specificato nel DM 17.12.2008;
� per quanto riguarda le attività di PS, il flusso informativo esistente (per quanto
risulti adeguato alla compilazione del tracciato record minimo) non è stato
ritenuto idoneo per la costruzione del tracciato record completo richiesto dal
DM 17.12.2008. Pertanto, anziché studiare un’integrazione del flusso in essere
è stato attivato un flusso informativo del tutto nuovo. Le difficoltà tecniche
connesse all’istituzione di tale nuovo flusso (in un contesto particolare quale è
quello costituito dall’ambiente del Pronto Soccorso per le ovvie problematiche
legate all’urgenza), nonché la complessità della sua introduzione in un
territorio vasto ed articolato come è quello della Regione Lombardia hanno
fatto sì che l’inizio effettivo della raccolta delle informazioni secondo il
tracciato completo di cui al DM 17.12.2008 è iniziato il 1°.4.2010. In
conseguenza di ciò, la rendicontazione al Ministero della Salute delle attività
svolte nei PS lombardi nel primo trimestre dell’anno 2010 segue ancora le
indicazioni di cui al tracciato record minimo, mentre per le attività successive
al 1°.4.2010 la rendicontazione è stata adeguata alle caratteristiche del
tracciato record completo.”
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Le misure per far fronte alle maxiemergenze
Come già riferito nella precedente relazione, le Istituzioni regionali
coinvolte dalla Direzione Generale della Sanità nella raccolta dei necessari fatti
informativi concernenti le maxiemergenze sono l’Azienda Ospedaliera Niguarda,
Ente Attivatore Unità Grandi Emergenze, l’Azienda Regionale Emergenza Urgenza, e
la Protezione Civile, Provincia di Milano.
Nel 2009 la situazione, già illustrata con riferimento al 2008, non risulta
variata in modo sostanziale. In base ai dati rilevati dalla Regione Lombardia presso
le Aziende Ospedaliere risulta che in tutte le Centrali Operative sono presenti
protocolli organizzativi interni per la gestione delle maxiemergenze che dovessero
insorgere relativamente al rischio Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico
(NBCR); in 10 Centrali Operative su 12 sono presenti protocolli operativi per il
coordinamento delle attività di soccorso sanitario con la rete ospedaliera e con altri
enti (VVFF, PS, CC, CRI), mentre più variegata è la situazione riguardo ai Dispositivi
di Protezione Individuale ed ai corsi di formazione per il loro uso.
Emergenza NBCR Centrale Operativa dell'Emergenza
Urgenza Anno Dotazione e
disponibilità di attrezzature NBCR
Corsi di formazione del personale per l'uso di Dispositivi di Protezione Individuale
2008 no si Bergamo
2009 no no
2008 no no Brescia
2009 no no
2008 si si Como
2009 si si
2008 si no Cremona
2009 si no
2008 no si Lecco
2009 no si
2008 no si Lodi
2009 no no
2008 no si Mantova
2009 no no
2008 si si Milano
2009 si si
2008 no no Monza e Brianza
2009 no si
2008 si si Pavia
2009 si si
2008 no no Sondrio
2009 no no
2008 si si Varese
2009 si* no
*presso la COEU di Varese è presente un mezzo attrezzato alle emergenza NBCR. Non sono momentaneamente però presenti i dispositivi di protezione individuale per il personale. Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del controllo per la Lombardia
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L’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza
Nella precedente relazione di questa Sezione sono state illustrate in
dettaglio la struttura e le funzioni attribuite dalle norme all’AREU, nonché gli atti di
prima istituzione dell’Azienda. In questa sede si rammentano i passaggi
fondamentali di tale processo costitutivo, rinviando alla precedente relazione per gli
approfondimenti.
Come si è accennato, l’impianto normativo sul quale poggia l’istituzione
dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza risponde principalmente
all’esigenza, espressa nel Piano Socio Sanitario Regionale 2007 – 2009
approvato con d.c.r. n. 257 del 26 ottobre 2006, di ricomporre ed integrare i singoli
sottosistemi in cui si articola l’intero Sistema dell’Emergenza Urgenza della Regione
Lombardia.
In accordo con le linee programmatiche del PSSR citato, la legge
regionale n. 32 del 12 dicembre 2007, a parziale modifica della legge regionale
n. 31 dell’11 luglio 1997, che reca le “Norme per il riordino del Servizio sanitario
regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”, ha inserito l’art. 3 ter
istituendo l’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza, di cui delinea i caratteri
fondamentali nonché il modello organizzativo e la disciplina giuridica di riferimento,
demandando ad un successivo atto dell’organo esecutivo della Regione la
regolamentazione di ulteriori aspetti quali: la sede, la struttura organizzativa, il
patrimonio e le funzioni operative.
L’ultima fase del percorso costitutivo dell’A.R.E.U., pertanto, è
rappresentata dalla deliberazione della Giunta regionale n. 6994 del 2 aprile
2008, che ha attribuito funzioni operative dell’area emergenza e urgenza
extraospedaliera all’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (A.R.E.U.), delineata
come una struttura di coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed
essenziale, dedicata agli aspetti organizzativi amministrativi e tecnici, alla verifica
ed al mantenimento dei processi volti al miglioramento della qualità, connessi alle
attività relative alle maxiemergenze ed alle specificità tecnologiche del sistema, in
stretta collaborazione con gli organismi Regionali competenti.
La sua dotazione patrimoniale iniziale non ha comportato alcun apporto da
altri enti del sistema, poiché l’A.R.E.U. opera mediante comodato d’uso degli
automezzi, delle componenti tecnologiche e dei presidi sanitari, già in capo alle
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Centrali Operative. Nel corso dello sviluppo delle sue funzioni l’A.R.E.U. potrà
procedere, nel rispetto delle indicazioni regionali e della normativa vigente,
all’acquisizione di automezzi, apparecchiature, supporti informatici ed ogni altro
bene ritenuto necessario per il corretto operare del sistema di urgenza emergenza
territoriale.
Di notevole rilevanza anche il primo atto di programmazione dell’Azienda, il
Piano di Organizzazione Aziendale 2008-2010, approvato dalla Regione
Lombardia con DGR n. VIII/8365 del 05.11.2008.
I compiti e l’attività
La Delibera 6994 del 2008 elenca i compiti dell’A.R.E.U. i più rilevanti dei
quali sono di seguito riportati:
a. definizione – per la stipula di contratti, accordi e capitolati – dei requisiti
tecnici, organizzativi e professionali per i soggetti erogatori di prestazioni
in ambito urgenza emergenza extraospedaliera, nonché delle modalità di
controllo del mantenimento dei requisiti e delle prestazioni erogate;
b. definizione dei percorsi organizzativi di interfaccia con le strutture sanitarie
sede di centrale operativa e/o mezzi di soccorso di base o avanzato;
c. definizione e controllo delle modalità di acquisizione da Enti, Associazioni di
volontariato o loro Organismi Rappresentativi, Organizzazioni e
Cooperative Sociali, di personale e servizi per lo svolgimento delle attività
con i mezzi di soccorso di base e avanzato, considerando, ove previsto, i
principi di sussidiarietà;
d. definizione della modalità di gestione di acquisizioni di beni e servizi, in
dettaglio:
- definizione degli standard e delle modalità di acquisizione delle
apparecchiature sanitarie, dei presidi e dei relativi servizi in uso al
S.S.U.Em. Regionale;
- definizione degli standard e delle modalità di acquisizione delle
componenti tecnologiche e dei relativi servizi per il: Sistema informatico
gestionale, sistema telefonico, sistema di registrazione, sistema radio,
sistema di videosorveglianza, in uso al S.S.U.Em. Regionale;
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- definizione delle modalità di acquisizione dei servizi relativi alle reti
radiotelefoniche ed informatiche dedicate all’emergenza ed in uso al
S.S.U.Em. Regionale;
- definizione delle modalità di acquisizione dei servizi per l’attività di
Elisoccorso.
- definizione delle modalità di acquisizione dei mezzi soccorso su ruota di
proprietà del S.S.U.Em. Regionale;
e. definizione delle categorie di beni e servizi che possono essere oggetto di
acquisizione centralizzata. Promozione, incentivazione e definizione delle
modalità di acquisizione centralizzata di dette categorie di beni e servizi;
f. valutazione dell’evoluzione delle tecnologie di supporto e necessarie per il
funzionamento delle centrali operative del S.S.U.Em. Regionale;
g. definizione dei percorsi organizzativi interni, delle procedure e dei
protocolli dei S.S.U.Em. Regionali;
h. definizione dei criteri di ottimizzazione per l’impiego delle risorse umane e
materiali, nell’ambito delle attività dell’area emergenza urgenza inter ed
intraprovinciale;
i. rendicontazione delle attività per la remunerazione delle funzioni svolte in
materia di emergenza urgenza extraospedaliera;
j. organizzazione e gestione del coordinamento intra-regionale e inter-
regionale delle attività trasfusionali e dei flussi di scambio e
compensazione di sangue ed emocomponenti attraverso il progressivo
trasferimento delle funzioni del C.R.C.C.;
k. progressiva implementazione del coordinamento della funzione di trasporto
organi e tessuti;
l. elaborazione ed applicazione di protocolli di intervento e di accesso al
sistema ospedaliero, in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-
cerebrovascolari, traumatologiche e pediatriche;
m. programmazione ed erogazione della formazione e dell'aggiornamento al
personale dipendente o convenzionato con il S.S.R. ed agli operatori,
professionisti e volontari, appartenenti ad Enti, Associazioni di
volontariato, Organizzazioni e Cooperative Sociali, questi ultimi attraverso i
centri di formazione degli organismi associativi già riconosciuti come
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risorsa formativa regionale o accreditati,in applicazione dei programmi
definiti in sede di programmazione regionale;
n. elaborazione ed applicazione dei piani e programmi sperimentali e di
simulazione di eventi e situazioni dell’emergenza urgenza;
o. integrazione della risposta locale alla maxiemergenza, secondo protocolli
definiti e attuazione di piani regionali per emergenze di massa, interventi
di soccorso internazionale, rischi di particolare rilevanza. Interazione, per
quanto di competenza, con i soggetti istituzionali deputati alla gestione
delle maxiemergenze;
p. promozione di un'attività di comunicazione sui temi dell'Emergenza
Urgenza indirizzata ad operatori/utenti/media e collaborazione con gli Uffici
scolastici provinciali per attività di formazione/divulgazione sui temi
dell'emergenza urgenza, in accordo con le indicazioni della Direzione
Generale Sanità;
q. acquisizione dalle strutture sanitarie sede di centrale operativa e/o mezzi
di soccorso di base o avanzato dei contratti e delle convenzioni, in essere
alla data del presente provvedimento, e verifica della loro conformità agli
indirizzi dettati dalla Regione;
r. definizione delle migliori sinergie funzionali atte a garantire la disponibilità,
da parte delle strutture sanitarie sede di centrale operativa, di personale e
servizi per le centrali operative, lasciando immutato l’originario rapporto di
dipendenza del personale stesso;
s. definizione delle migliori sinergie funzionali atte a garantire la disponibilità,
da parte delle strutture sanitarie sede di Centrale Operativa e/o mezzi di
soccorso avanzato, di personale e servizi per i mezzi di soccorso avanzato
(compresi i mezzi infermieristici) ed elisoccorso, lasciando immutato
l’originario rapporto di dipendenza del personale stesso.
La seguente tabella sintetizza le funzioni e i principi che guidano l’azione
amministrativa dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza.
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Funzioni e principi dell'Areu Soccorso sanitario dell'emergenza urgenza
Trasporto sanitario di persone, organi e tessuti Funzioni
Attività trasfusionali, di scambio e compensazione di sangue, emocomponenti ed emoderivati
Qualità delle cure e verifica dei risultati
Innovazione scientifica e ricerca
Equità
Sicurezza
Coordinamento e rete di servizi
Efficienza e responsabità
Sviluppo della qualità professionale
Valori guida
Sviluppo a rete del sistema di emergenza urgenza sanitaria regionale
Fonte: Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008 – 2010
L’assetto organizzativo
La legge regionale n. 32 del 2007, istitutiva dell’Azienda Areu, ha
previsto gli organi aziendali fondamentali, rinviando a successiva Delibera di Giunta
la definizione della struttura amministrativa.
La DGR 6994/2008 ha previsto per l’AREU una struttura organizzativa
snella e flessibile che si avvale delle risorse e delle reti organizzative già presenti e
utilizzate per tale attività nelle strutture sanitarie regionali, nonché del personale
dipendente del SSR o di volontari. L’assetto organizzativo prevede, oltre alla
Direzione Strategica già definita nel comma 2 dell’art. 3-ter della L.R. 31/97, una
struttura articolata in quattro aree denominate:
Area operativa – con funzioni specifiche in ambito di
� attività in urgenza emergenza,
� rapporti con le strutture sanitarie e operatori sanitari nel soccorso
extraospedaliero,
� rapporti con il settore del volontariato,
� trasporto organi e tessuti e coordinamento delle funzioni del Centro
Regionale di Coordinamento e Compensazione (C.R.C.C.);
Area prevenzione, qualità, tecnologia, formazione e personale - con
funzioni specifiche in ambito dei
� servizi informativi,
� statistico epidemiologici,
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� di prevenzione,
� medico legali e
� didattici;
Area economico finanziaria e provveditorato;
Area grandi emergenze internazionali - con funzioni specifiche dedicate
all’analisi dei protocolli internazionali per la gestione degli eventi catastrofici.
Un primo assetto organizzativo della nuova azienda regionale operante
nell’ambito dell’Emergenza Urgenza è stato tracciato dal Piano di Organizzazione
Aziendale 2008 – 2010, adottato dall’AREU con Deliberazione n. 21 del 4 luglio
2008.
Organi aziendali previsti dalla legge regionale n. 32 del 2007
Funzioni individuate dal Piano di organizzazione aziendale
AREU 2008-2010
Direttore Generale - rappresentante legale dell’Azienda
- titolare della funzione di governo
Direttore Sanitario
- capo dei servizi sanitari ed igienico – sanitari
- partecipa al processo di pianificazione strategica
e alla gestione aziendale
Direttore Amministrativo
- capo dei servizi amministrativi
- partecipa al processo di pianificazione strategica
e alla gestione aziendale
Collegio dei revisori
- controllo sulla regolarità amministrativa e
contabile dell’attività dell’azienda
- funzione referente, a cadenza periodica, nei
confronti della Regione
Fonte: L.R. 32/2007 e Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008–2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
In sostanza, la struttura di base dell’AREU è modellata su quella delle AO:
tre Direzioni (Generale, Amministrativa e Sanitaria) che compongono l’unitaria
Direzione Strategica i cui compiti sono
� definizione delle linee strategiche aziendali conseguenti alle direttive degli
organismi istituzionali di controllo ed indirizzo nazionali e regionali;
� individuazione ed assegnazione degli obiettivi annuali delle singole
strutture aziendali, ripartizione delle risorse, verifica degli stati di
avanzamento delle attività e dei risultati ottenuti;
� definizione e verifica dell’attuazione delle azioni correttive in caso di
scostamento dei piani strategici programmati.
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A partire da questa struttura fondamentale, il Piano di Organizzazione
Aziendale 2008–2010 disegna un assetto organizzativo molto articolato, già
diffusamente descritto nella precedente relazione che si riassume nella seguente
tabella.
Strutture aziendali previste dal Piano di Organizzazione Aziendale 2008 – 2010
Organismi collegiali e strutture in staff alle Direzioni Generale (DG), Amministrativa (DA) e
Sanitaria (DS)
Aree (ex DGR 6994/08)
Funzioni (ex DGR 6994/08)
Articolazione delle Aree nel POA 2008-2010
1. Collegio di direzione DG 1. Area grandi emergenze internazionali
analisi dei protocolli internazionali per la gestione degli eventi catastrofici
Struttura grandi emergenze internazionali (SC)
2. Nucleo di valutazione DG
Relazioni con il pubblico e Ufficio pubblica tutela
3. Comitato di valutazione in materia di attuazione e controllo del codice etico
DG
servizi statistico epidemiologici
Servizio legale (SCF)
4. Consulta delle Associazioni di volontariato
DG servizi di prevenzione
Servizio prevenzione e protezione aziendale
5. Comunicazione DG servizi medico legali Medico competente
6. Controllo interno DA servizi didattici Formazione
7. Consiglio dei sanitari DS Sistema qualità
8. Comitato di bioetica DS
Ingegneria clinica
9. Coordinamento della gestione del rischio sanitario e Comitato Valutazione sinistri
DS
2. Area prevenzione, qualità, tecnologia e formazione
servizi informativi Dipartimento sistemi informativi e logistici (SC)
Note: (SC): struttura complessa dal 2009
Dipartimento amministrativo costituito da:
(SCF): struttura complessa dal 2010
a - Economico finanziario (SC)
Dipartimento: articolazione che raggruppa
b - Controllo di gestione (SC)
strutture complesse e strutture semplici omogenee
c - Gestione degli approvvigionamenti (SC)
d - Tecnico
patrimoniale
e - Politiche del
personale
3. Area economico finanziaria e provveditorato
f - Affari generali (SCF)
Medicina legale
Epidemiologia e tecniche di supporto alle decisioni strategiche
4. Area operativa sanitaria
Psicologia delle emergenze
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Organismi collegiali e strutture in staff alle Direzioni Generale (DG), Amministrativa (DA) e
Sanitaria (DS)
Aree (ex DGR 6994/08)
Funzioni (ex DGR 6994/08)
Articolazione delle Aree nel POA 2008-2010
Servizio di
farmacologia e tossicologia
Dipartimento gestione e sviluppo attività sanitarie costituito da:
attività in urgenza emergenza
a – Organizzazione delle attività di emergenza urgenza (SC)
rapporti con il settore del
volontariato b – Organizzazione dei trasporti sanitari (SC)
c – Coordinamento clinico delle attività di soccorso sanitario (SCF)
rapporti con le strutture sanitarie e operatori sanitari nel soccorso extraospedaliero
d – Coordinamento infermieristico e tecnico sanitario (SCF)
trasporto organi e tessuti e coordinamento delle funzioni del Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione (C.R.C.C.)
e – Coordinamento clinico delle attività trasfusionali (SCF)
Fonte: Piano di Organizzazione Aziendale Areu 2008–2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
E’ evidente che il modello organizzativo delineato dal Piano aziendale
dell’AREU appare molto più ampio ed articolato di quanto previsto dalla legge
istitutiva dell’Azienda e dalla Delibera attuativa, che, come accennato, ha
individuato una “struttura di coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed
essenziale”.
Si invita pertanto la DG sanità a monitorare attentamente l’evoluzione e il
dimensionamento della struttura organizzativa dell’Azienda al fine di valutarne la
puntuale rispondenza alle funzioni ad essa attribuite e la razionale organizzazione
dei compiti in termini di efficienza ed efficacia ma soprattutto di economicità, anche
in relazione al numero delle figure professionali richieste da un assetto aziendale di
ampio respiro.
Quanto ai provvedimenti attuativi del Piano Organizzativo Aziendale, si
segnala che nel 2009, con delibera 103 del 24 novembre 2009, il Direttore generale
dell’AREU ha approvato il Regolamento per la composizione, le competenze ed il
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funzionamento della Consulta degli enti, organismi, associazioni di volontariato e
delle cooperative sociali – Consulta del soccorso, che, come comunicato dalla DG
Sanità, attualmente risulta composta da Croce Rossa Lombardia, ANPAS Lombardia,
Croce Bianca Milano, FAPS, Federazione Volontari Soccorso Onlus Brescia in
rappresentanza delle Associazioni di Volontariato e Soccorso Azzurro SCS Onlus in
rappresentanza delle Cooperative Sociali.
Presieduto dal Direttore generale dell’AREU, tale organismo collegiale
svolge funzioni consultive non vincolanti della Direzione generale nelle materie
inerenti il soccorso e trasporto di emergenza urgenza.
Gli obiettivi e i risultati del 2009
In conformità al Piano Sociosanitario 2007-2009, la programmazione
generale dell’attività dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza si fonda su
obiettivi strategici individuati dalla Giunta regionale su proposta dell’Assessore alla
Sanità.
La legge regionale n. 32/07 istitutiva dell’AREU ha poi stabilito che per gli
organi dell’Azienda si applicano, in quanto compatibili, le stesse disposizioni vigenti
per le aziende ospedaliere.
Pertanto, nella determinazione degli obiettivi annuali, viene seguito per
l’AREU lo stesso procedimento già utilizzato per le AO e le ASL della Regione,
procedimento costituito da varie fasi, che si conclude con la valutazione dei risultati
conseguiti:
• individuazione degli obiettivi d’interesse regionale;
• fissazione dei parametri per misurare i risultati;
• misurazione dei risultati;
• valutazione della dirigenza;
• attribuzione dell’incentivo economico individuale, corrispondente al
grado di realizzazione degli obiettivi.
Gli obiettivi di interesse regionale per l’anno 2009, sono stati determinati,
insieme ai risultati attesi per ciascun obiettivo e al loro peso, con la Deliberazione
della Giunta Regionale n. 8988 del 20 febbraio 2009, riguardante sia le AO
che l’AREU, avente per oggetto: “Definizione degli obiettivi aziendali di interesse
regionale dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere per l’anno 2009, nonché
delle modalità di valutazione del loro raggiungimento”.
54
Gli obiettivi aziendali sono articolati in due “Aree Obiettivi” specificate
nelle seguenti tabelle.
Area obiettivi: Obiettivi di mandato
Obiettivi Risultati 1.1 Adempimenti dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005
1. Rispetto della normativa nazionale e regionale; Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e Patto della Salute del 28 settembre 2006 e successive modifiche e/o integrazioni
1.2 Adempimenti del Patto della Salute del 28 settembre 2006
2.1 Programmazione attività di risk management 2.2 Rispetto di quanto previsto in materia di razionalizzazione degli acquisti
2. Rispetto integrale delle regole di gestione socio-sanitaria definite annualmente dalla Giunta regionale
2.3 Negoziazione 3.1 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati di attività 3.2 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati del personale
3. Rispetto dei contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi
3.3 Rispetto dei flussi informativi relativi ai dati economico-finanziari
4. Controlli, prevenzione, veterinaria, appropriatezza
4.1 Miglioramento dell’appropriatezza coerente con l’attività di controllo
5. Progetto CRS-SISS 5.1 Attuazione Piano esecutivo di dettaglio
6. Edilizia Sanitaria (solo per le AO interessate da interventi)
6.1 Rispetto puntuale dei cronoprogrammi per gli interventi di edilizia sanitaria previsti dagli OGR regionali, dagli APQ e successivi Atti integrativi
Fonte: D.G.R. n. 8988 del 20 febbraio 2009, allegato 1.
55
Area obiettivi: Obiettivi di sviluppo
Ambito Obiettivi Risultati Peso
7. Tempi di attesa 7.1 Miglioramento dei tempi di attesa
8.1 Prima implementazione della check list per il supporto al controllo interno (di cui all’allegato 10 della DGR 8501/2008)
8. Qualità e appropriatezza
8.2 Progetto di valutazione delle aziende sanitarie accreditate
9. Sistema dei controlli 9.1 Collaborazione documentata su Interpello
Governo e qualità dei Servizi Sanitari
10. Farmaceutica e Protesica 10.1 Miglioramento della qualità e dell’appropriatezza della farmaceutica
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11. Personale 11.1 Trasmissione di tutti i dati necessari alla definizione dei fabbisogni nei tempi previsti
Organizzazione, Personale e accessibilità
12. Call Center Regionale
12.1 Attuazione del Piano di diffusione del servizio di prenotazione, tramite Call Center Regionale e tramite Farmacie, per quanto di competenza
14
13. Formazione 13.1 Partecipazione a corsi in simulazione attraverso IREF
14. Comunicazione 14.1Coordinamento dell’immagine del Sistema Sanitario Lombardo 15.1 Mantenimento requisiti tecnologici e strutturali
15. Edilizia Sanitaria 15.2 Implementazione sistema informativo per l’inventariazione dei beni immobili del patrimonio 16.1 Attuazione di quanto previsto dai piani regionali di sviluppo e dalle reti di patologia
16. Piani e programmi 16.2 Iniziative di miglioramento qualitativo e quantitativo in merito all’integrazione Ospedale/Territorio 17.1 Miglioramento qualitativo e quantitativo dei prelievi di organi e tessuti
Programmazione
17. Sviluppo dell’attività di prelievo a scopo di trapianto
17.2 Valorizzazione del personale medico e non medico impegnato in rianimazione e nell’intero processo di donazione e prelievo organi e tessuti
16
18.1 Bilancio 18.2 Fondo Socio-Sanitario e Centrale Acquisti Regionale Economico finanziario
18 Sviluppo della gestione economico finanziaria e delle iniziative di e-procurement 18.3 Sviluppo di iniziative di e-
procurement
12
Fonte: D.G.R. n. 8988 del 20 febbraio 2009, allegato 1
Gli obiettivi di mandato, contraddistinti dal carattere della fiduciarietà,
sono sottratti al sistema di valutazione ai fini del riconoscimento dell’incentivo
economico, legato, invece al riscontro positivo dei risultati riferiti agli obiettivi di
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sviluppo: ai sensi del combinato disposto dell’art. 3, comma 6, del D.Lgs. n.
502/92, e successive modifiche ed integrazioni, e dell’art. 8 del Contratto
individuale di prestazione d’opera intellettuale, la Giunta Regionale, trascorsi
diciotto mesi dalla nomina del Direttore Generale, effettua una verifica dei risultati
conseguiti e del raggiungimento degli obiettivi di mandato assegnati per la sua
conferma o meno.
Gli obiettivi di sviluppo vengono invece valutati secondo le modalità e il
peso attribuito a ciascun risultato, fino a un massimo di 60 punti su 100, come
indicato nella DGR 8988/2009. Tale deliberazione stabilisce che l’incentivo
economico, il cui ammontare massimo è definito dall’art. 6 del Contratto individuale
di prestazione d’opera intellettuale, sia da riconoscere al Direttore Generale che
abbia raggiunto la soglia minima di 50/100, ed attribuito in percentuale rispetto al
punteggio totale raggiunto, a condizione che almeno la metà di ciascun ambito,
obiettivo e risultato sia stata raggiunta completamente e previa verifica positiva sul
rispetto degli obiettivi economici nel bilancio consuntivo del 2009.
L’indicazione dei restanti 40 punti è riservata a un Comitato ristretto di
Assessori (10 punti per ciascun componente il Comitato) sulla base di una
valutazione fondata sui seguenti parametri:
• coerenza tra l’azione dell’Azienda con la programmazione socio-sanitaria
regionale;
• miglioramento dell’azione aziendale sui temi della qualità e
dell’appropriatezza;
• piena attuazione dell’integrazione del sistema socio-sanitario in coerenza con
i contenuti della LR 31/1997;
• miglioramento dell’efficienza aziendale sotto il profilo economico finanziario.
I parametri per misurare i risultati da conseguire nel 2009 sono stati
specificati con il decreto n. 2107 del Direttore Generale Sanità in data 4 marzo
2009, rubricato “Determinazioni in ordine agli obiettivi di interesse regionale dei
Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere per l’anno 2009, ai sensi della DGR n.
VIII/8988 del 20.2.2009”, che ha definito gli indicatori, i tempi e le modalità di
verifica del raggiungimento degli obiettivi.
Oltre agli obiettivi comuni alle Aziende ospedaliere, nel decreto vengono
previsti gli indicatori specifici per l’AREU, concernenti rispettivamente il rispetto dei
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contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi, la riduzione dei tempi d’attesa e
l’attuazione di quanto previsto dai piani regionali di sviluppo e dalle reti di
patologia:
� 3.1.9 – Trasferimento del flusso di dati di competenza, completi, uniformi e
coerenti, previsti dal Sistema informativo ministeriale (tra gli obiettivi di
mandato);
� 7.1.3 – Riduzione dei tempi di attesa dei mezzi di soccorso sanitario presso il
pronto soccorso:
- Tempi di attesa inferiori a 30 minuti per pazienti giunti in codice verde
- Tempi di attesa inferiori a 10 minuti per pazienti giunti in codice giallo;
� 7.1.4 – Riduzione dei tempi medi door-to-baloon e door-to-needle, con
percentuale di pazienti con SCA compatibile con il trattamento pari al 90%,
trattati rispettivamente entro 90 e 30 minuti dall’ingresso in pronto
soccorso. Riduzione dei tempi medi door-to-needle, con percentuale di
pazienti con stroke pari al 90%, trattati entro 90 minuti dall’ingresso in
pronto soccorso;
� 16.1.2 - Predisposizione delle linee guida per la gestione coordinata del
servizio di elisoccorso regionale ed espletamento delle procedure di gara per
i servizi di elisoccorso regionale: pubblicazione del bando entro il
31.12.2009;
� 16.1.5 – Attuazione delle convenzioni per la fornitura dei servizi relativi
all’emergenza urgenza stipulate con le Aziende Ospedaliere, nel rispetto
puntuale dell’equilibrio economico finanziario di bilancio.
In esito alla verifica del raggiungimento degli obiettivi conformemente a
quanto previsto dalla normativa, con Decreto del Direttore Generale della Sanità n.
419 del 29.04.2010 "Valutazione relativa agli obiettivi aziendali di interesse
regionale per l'esercizio 2009 dell'AREU", al Direttore Generale dell’Azienda è stato
assegnato il punteggio complessivo di 89,6/100 e conseguentemente attribuito
il riconoscimento dell'incentivo economico in misura pari all'89,6%.
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Si dà conto infine che, in termini di obiettivi realizzati, l’AREU nel corso
dell’istruttoria ha comunicato i risultati della gestione 2009, di seguito sintetizzati.
1. Stipula delle convenzioni con le aziende sanitarie pubbliche
impegnate nel servizio sanitario di emergenza urgenza con la
quantificazione del fabbisogno di personale e l’assegnazione degli obiettivi;
2. Affiancamento delle AO nella negoziazione con le Associazioni di
volontariato dei preventivi per l’esercizio 2009, esaminandone la
congruità economica sulla base della spesa storica e del servizio prestato;
3. Predisposizione di una nuova scheda per raccogliere informazioni sul
personale operante nel 118 che sarà presto trasformata in un database.
Il collegamento di questo strumento con il software EMma, permetterà di
conoscere la composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e le loro
certificazioni;
4. Definizione e attivazione di un sistema per il controllo della
composizione degli equipaggi sui mezzi di soccorso;
5. Adesione alla convenzione CNIPA per la realizzazione di una rete operante
tra le 12 AAT e la sede centrale di AREU;
6. Ricognizione dei fabbisogni di talune categorie merceologiche, segnalate
dalle AAT, al fine di porre in essere iniziative di aggregazione della
domanda a livello regionale e di centralizzazione dell'attività di
acquisto;
7. Presentazione alla DG Sanità, in data 29 dicembre 2009, di una “Proposta
di Linee Guida per lo svolgimento del servizio di soccorso sanitario con
elicottero nella Regione Lombardia”;
8. Elaborazione del capitolato speciale per l’assegnazione del servizio di
elisoccorso, che ha acquisito riscontro positivo dall’ENAC, in data 9
ottobre 2009, sulla verifica dei requisiti contrattuali;
9. Organizzazione e gestione del coordinamento intra-regionale e inter-
regionale delle attività trasfusionali e dei flussi di scambio e
compensazione di sangue ed emocomponenti attraverso il progressivo
trasferimento delle funzioni del Centro regionale di coordinamento e
compensazione (CRCC), con la partecipazione dell’AREU a varie iniziative
59
tra cui il coordinamento delle procedure di avvio del Sistema Informativo
di Sorveglianza Trasfusionale SISTRA;
10. Progressiva implementazione del coordinamento della funzione di
trasporto organi e tessuti avviata attraverso l’acquisizione delle
informazioni tecniche sugli aspetti organizzativi, gestionali ed economici
del trasferimento delle équipe chirurgiche e di movimentazione di organi e
tessuti a scopo di trapianto, la predisposizione del capitolato speciale per
l’affidamento del servizio e l’individuazione di una Centrale Operativa come
sede esclusiva per le attività di ricezione e gestione centralizzate delle
richieste di intervento;
11. Attuazione dei programmi relativi ai piani di sviluppo e alle reti di
patologia, con particolare riferimento alle reti Cardiocerebrovascolari;
12. programmazione dell’attività di formazione e aggiornamento per tutto il
personale addetto alla COEU ed al sistema delle postazioni territoriali
dell'intera AAT sia mediante attività formative demandate ad ogni singola
Azienda che attraverso iniziative realizzate a livello regionale;
13. Iniziative di miglioramento qualitativo e quantitativo in merito
all’integrazione ospedale/territorio;
14. Diffusione della conoscenza del modello organizzativo e gestionale
dell'AREU e ricerca di modelli di comunicazione utili ad avvicinare gli
operatori e i cittadini; realizzazione del progetto “Centrali Operative 118
aperte”.
Il finanziamento dell’AREU e i trasferimenti ai soggetti del Sistema
La voce principale di finanziamento dell’AREU è rappresentata dal
contributo in conto esercizio dalla Regione Lombardia: per l’anno 2009,
primo anno di attività dell’Azienda, è stato attribuito l’importo di 181.000.000 di
euro, assegnato con Decreto del Direttore Generale Sanità (DDG) n. 14463 del
28/12/2009, quale finanziamento per le attività di emergenza urgenza
extraospedaliera, nonché per la remunerazione dei costi di funzionamento della
stessa AREU. Inoltre, ad integrazione del fondo, con DGR n. VIII/9588/2009 è stato
assegnato il finanziamento, per 105.326 euro, del progetto “Centrali Operative
aperte” nell’ambito dei progetti coordinati dalla Direzione Generale Giovani, Sport,
Turismo e Sicurezza.
60
Nel corso dell’istruttoria e dai documenti contabili dell’Azienda regionale per
l’emergenza e urgenza si è appreso che, trattandosi del primo anno di attività
dell’Azienda e non disponendo di dati su cui fondare la previsione finanziaria del
bilancio 2009, l’importo iniziale del contributo in conto esercizio è stato fissato sulla
base degli ultimi dati approvati, per l’anno 2007, quali Funzioni non tariffate per
l’attività di “Soccorso sanitario urgenza emergenza 118”, dalla tabella 5) della DGR
n. VIII/7294 del 17/05/2008. Con DDG n. 206 del 16/01/2009, è stato quindi
assegnato l’importo di 155.000.000 di euro, successivamente ripartito tra le
Aziende sanitarie sulla base delle convenzioni in corso con l’AREU.
A seguito dell’approvazione delle Funzioni non tariffate per l’attività di
“Soccorso sanitario urgenza emergenza 118”, per l’anno 2008, con DGR VIII/9765
del 30/06/2009, è stato aggiornato il finanziamento complessivo a 170.000.000 di
euro, con DDG n. 7636 del 24/07/2009.
Al fine di pervenire all’assegnazione definitiva delle risorse per l’attività di
emergenza urgenza svolta nel 2009, la DG Sanità, con propria nota del 30/09/2009
prot. n. H1.2009.0034494, ha ritenuto necessario procedere, sulla base di appositi
incontri tra le aziende sanitarie interessate e la Direzione Generale di AREU, alla
conferma del fabbisogno effettivo. A seguito di tali incontri è stato possibile
aggiornare ulteriormente il finanziamento per l’anno 2009 a 181.000.000 di euro,
assegnati con il citato DDG n. 14463 del 28/12/2009.
Sul fronte dei costi, si riporta la tabella riassuntiva delle diverse
assegnazioni effettuate nel corso del 2009 dall’AREU alle Aziende sanitarie
(Aziende ospedaliere e Fondazioni Irccs sedi di COEU, Aziende ospedaliere non sedi
di COEU, Aziende sanitarie locali) per l’attività di emergenza urgenza
extraospedaliera, cui si aggiungono i costi sostenuti direttamente dall’AREU.
61
CRITERIO: Funzioni 2007 Funzioni 2008
Rendicontazione
2009
ATTO REGIONALE: DDG N. 206/2009 DDG N. 9765/2009 DDG N. 14463/2009
A B C
Cod. AAT TIPO DenominazioneASSEGNAZIONE
2009 - BPE2009
ASSEGNAZIONE
2009 - AGO2009CONSUNTIVO 2009
301 BG ASL ASL BERGAMO 309 315 347
302 BS ASL ASL BRESCIA 413 226 225
303 CO ASL ASL COMO 640 640 603
305 LC ASL ASL LECCO 598 702 654
307 MN ASL ASL MANTOVA 1.118 1.674 1.902
311 MB ASL ASL MONZA 407 411 364
313 SO ASL ASL SONDRIO 1.628 1.773 1.829
315 BS ASL ASL VALCAMONICA 632 1.343 1.725
924 PV COEU FONDAZIONE SAN MATTEO DI PAVIA 3.267 3.916 4.540
951 VA COEU FONDAZIONE MACCHI - VARESE 8.736 10.567 11.598
952 VA AO SANT'ANTONIO ABATE - GALLARATE 358 378 460
953 VA AO OSPEDALE DI CIRCOLO - BUSTO ARSIZIO 358 368 380
954 BS COEU SPEDALI CIVILI - BRESCIA 12.792 12.718 14.192
955 BS AO M. MELLINI - CHIARI 475 1.080 1.150
956 BS AO OSPEDALE CIVILE - DESENZANO 1.058 3.102 3.129
957 CR COEU ISTITUTI OSPITALIERI - CREMONA 6.474 6.921 7.674
958 CR AO OSPEDALE MAGGIORE - CREMA 564 680 865
959 CO COEU SANT'ANNA - COMO 10.343 11.453 12.949
960 LC COEU OSPEDALE DI CIRCOLO - LECCO 4.537 5.041 5.230
962 BG COEU OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO 12.805 13.459 14.859
963 BG AO OSPEDALE TREVIGLIO 1.327 1.799 1.884
964 BG AO BOLOGNINI - SERIATE 1.929 2.006 2.360
965 MN COEU CARLO POMA - MANTOVA 7.985 8.528 9.614
966 MI AO L. SACCO - MILANO 352 354 544
967 MI COEU NIGUARDA CA' GRANDA - MILANO 30.343 33.720 34.989
969 MI AO FATEBENEFRATELLI - MILANO 528 565 612
970 MI AO SAN PAOLO - MILANO 595 604 675
972 MI AO SAN CARLO BORROMEO - MILANO 318 321 357
973 MI-VA AO OSPEDALE CIVILE - LEGNANO - MAGENTA 1.074 1.144 1.290
974 MI AO G. SALVINI - GARBAGNATE MILANESE 882 989 1.089
975 MI AO OSPEDALE DI CIRCOLO - MELEGNANO 859 900 867
976 MB AO OSPEDALE CIVILE - VIMERCATE 582 791 1.083
977 MB COEU SAN GERARDO DEI TINTORI - MONZA 6.272 7.092 7.681
978 LO COEU AO DELLA PROVINCIA DI LODI - LODI 4.500 4.995 5.887
979 PV AO AO DELLA PROVINCIA DI PAVIA - PAVIA 7.161 6.888 7.625
980 SO COEU A.O. DELLA VALTELLINA E VALCHIAVENNA 12.346 12.902 14.673
991 RL HQ AZIENDA REGIONALE EMERGENZA URGENZA 10.436 9.635 5.270
TOTALE COMPLESSIVO 155.000 170.000 181.175
(valori in migliaia di euro)
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009
I costi dell’esercizio 2009
Nella nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 dell’AREU sono esposti,
oltre al rimborso dei costi sostenuti dalle Aziende sanitarie convenzionate di cui
sopra, i costi complessivi sostenuti direttamente dall’Azienda, ripartiti in costi per
conto delle Centrali Operative 118 (AAT), secondo il dettaglio esposto in tabella, e
costi per il proprio funzionamento.
62
Costi dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza – Anno 2009
a) Costi sostenuti dalla Aziende sanitarie convenzionate per attività di emergenza urgenza
175.906,00
b) Costi sostenuti da AREU direttamente per il “Sistema 118” di cui: 1.583,49
Quote ammortamento investimenti dicui: 13,66
Implementazione Software Emma – Beta80 10,38
Fireewall Ibm Proventia Fw Mx0804 (per n. 12 COEU) 1,00
Videoconferenza Life Size – Express (per n. 12 COEU) 1,53
Manichino Simman Base – Laerdal (USA) per formazione 0,76
Costi di esercizio di cui: 1.569,83
Acquisti per Progetto “Centrali 118 Aperte” 105,28
Accessori Manichino Simman Base – Laerdal per formazione 2,66
Spese Telefoniche – COEU 118 9,82
Canoni per Connessione di Rete (delle 12 COEU) 30,86
Spese legali sostenute controversia presso il TAR di Brescia 35,04
Consulenze Aeronautiche Definizione Capitolato Tecnico Elisoccorso 55,17
Copertura Temporanea Responsabile COEU Cremona 63,31
Formazione personale del 118 141,68
Noleggio Sistema Tecnologico COEU 1.126,02
c) Costi di funzionamento dell’ AREU 3.685,51
Totale 181.175,00
Dati in migliaia di euro Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009
Quanto ai costi per il funzionamento dell’AREU, pari a 3.685.510 euro, che
rappresentano circa il 2% dei costi complessivi, si riporta di seguito il dettaglio delle
principali voci.
Costi di funzionamento AREU – Anno 2009
Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale dei costi di funzionamento
Totale acquisti d'esercizio* 26.662,88 0,72%
Totale Acquisti di servizi sanitari** 285.645,94 7,75%
Totale Altri servizi non sanitari 361.598,55 9,81%
Totale Consulenze non sanitarie 797.229,82 21,63%
Totale Godimento beni di terzi*** 129.314,08 3,51%
Totale costo del personale 1.119.674,35 30,38%
Totale altri oneri diversi 758.022,24 20,57%
TOTALE 3.478.147,86 94,37%
* si tratta solo di beni non sanitari; ** sono esclusi i trasferimenti alle aziende (v. tab. precedente) *** è escluso il Noleggio Sistema Tecnologico COEU (v. tab. precedente) Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
63
Dalla tabella precedente emerge che il 30% dei costi di funzionamento
dell’AREU sono costituiti dal costo del personale, di cui si tratterà specificamente nel
seguente paragrafo, e il 22% dalle consulenze non sanitarie di seguito dettagliate,
che in larga misura (48% circa) si possono ricondurre a prestazioni di tipo
lavorativo (comandi in entrata, collaborazioni, prestazioni di lavoro occasionali,
consulenze amministrative).
Consulenze non sanitarie – Anno 2009
Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale
Consulenze legali 113.049,96 14,18%
Consulenze tecniche e aeronautiche 55.168,82 6,92%
Consulenze amministrative 113.774,42 14,27%
Consulenze informatiche 39.905,26 5,01%
Altre consulenze non sanitarie 64.445,34 8,08%
Altre consulenze non sanitarie Asl/Ao/Fondazioni della regione
135.628,91 17,01%
Collaborazioni non sanitarie da terzi 73.993,60 9,28%
Collaborazioni non sanitarie da terzi - contributi a carico ente
8.482,05 1,06%
Prestazioni occasionali non sanitarie da terzi 50.815,50 6,37%
Prestazioni lavoro interinale non sanitarie 15.275,25 1,92%
Spese per oneri stipendiali personale comandato non sanitario Asl/Ao/Fondazioni della regione
126.690,71 15,89%
Totale consulenze 797.229,82 100,00%
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
La terza voce dei costi di funzionamento, pari al 21% del totale, è
rappresentata dagli Altri oneri diversi, costituiti come di seguito specificato. Anche
in questo caso si tratta in gran parte (80% circa) di costi per le prestazioni rese dai
vertici dell’Azienda, da ricondurre quindi a prestazioni di tipo lavorativo.
Altri oneri diversi – anno 2009
Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul
totale
Indennita' direttore generale 182.702,30 24,10% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore generale 47.584,03 6,28% Indennita' direttore amministrativo 146.161,68 19,28% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore amministrativo
19.436,51 2,56%
Indennita' direttore sanitario 148.740,05 19,62%
Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore sanitario 39.125,82 5,16% Rimborsi spese direttore generale, amministrativo e sanitario
17.682,17 2,33%
Indennita' membri collegio sindacale 112.118,83 14,79% Oneri sociali e previdenziali membri collegio sindacale 4.740,95 0,63% Rimborsi spese membri collegio sindacale 4.556,08 0,60%
Indennita' e rimborso spese ai membri di altri organismi collegiali
6.396,80 0,84%
Abbonamenti a giornali, riviste, banche dati e acquisto testi e libri
5.179,67 0,68%
64
Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul
totale Inserzioni su giornali e periodici 6.660,00 0,88% Pubblicazioni su gazzette e bollettini ufficiali 5.919,96 0,78%
Multe, ammende e penalita' 650,57 0,09% Spese commissioni bancarie 198,98 0,03% Imposta di registro e di bollo 1.829,65 0,24% Marche da bollo (acquisto diretto) 437,09 0,06% Contributo associativo F.I.A.S.O. 7.500,00 0,99%
Contributo Autorita' di vigilanza contratti pubblici 401,1 0,05% TOTALE 758.022,24 100,00%
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Ulteriori spese per consulenze sono contabilizzate nell’acquisto di servizi
sanitari, di seguito dettagliati, di cui costituiscono oltre il 90%.
Acquisti di servizi sanitari – Anno 2009
Voci di bilancio Importi in euro Percentuale sul totale Acquisto prestazioni trasporto sanitari 20.621,48 7,22% Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altro 263.505,00 92,25% Altri servizi sanitari 1.519,46 0,53%
Totale 285.645,94 100,00% Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
In termini generali, dall’esame dei documenti contabili trasmessi nel corso
dell’istruttoria emerge che sia i costi che i ricavi dell’esercizio sono stati
complessivamente pari a 181.176.165 euro. Pertanto il bilancio dell’esercizio 2009
pareggia a zero, come dimostrato nella seguente tabella.
Risultato dell’esercizio 2009
Voci di bilancio Importi in euro
Valore della produzione 181.141.996 Costi della produzione -180.839.336
differenza 302.660 Proventi e oneri finanziari 34.169 Proventi e oneri straordinari -197.433
Risultato prime delle imposte 139.396
Imposte -139.396 Risultato dell’esercizio 0
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
65
Il personale dell’AREU
Come si è osservato nel precedente paragrafo, le spese per il personale
costituiscono la principale voce dei costi di funzionamento dell’AREU. Sommando
infatti le retribuzioni per il personale di ruolo dell’Azienda con le altre voci,
riconducibili in definitiva ad attività di collaborazione di tipo lavorativo, si rileva che
tali costi rappresentano il 64% dei costi di funzionamento dell’Azienda, che
ammontano a 3.685.510 euro, e l’1,31% dei costi complessivi.
Costo del personale
Voci di bilancio Importi in euro % sui costi di funzionamento
Personale ruolo sanitario 380.529,16 10,33% Personale ruolo professionale 86.913,47 2,36% Personale ruolo tecnico 122.643,59 3,33% Personale ruolo amministrativo 529.588,13 14,37% Totale costo del personale 1.119.674,35 30,38% Consulenze amministrative 113.774,42 3,09%
Collaborazioni non sanitarie da terzi 73.993,60 2,01% Collaborazioni non sanitarie da terzi - contributi a carico ente
8.482,05 0,23%
Prestazioni occasionali non sanitarie da terzi
50.815,50 1,38%
Prestazioni lavoro interinale non sanitarie 15.275,25 0,41% Spese per oneri stipendiali personale comandato non sanitario Asl/Ao/Fondazioni della regione
126.690,71 3,44%
Totale consulenze e comandi non sanitari
389.031,53 10,56%
Consulenze, Collaborazioni, Interinale in ambito sanitario
263.505,00 7,15%
Indennita' direttore generale 182.702,30 4,96% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore generale
47.584,03 1,29%
Indennita' direttore amministrativo 146.161,68 3,97% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore amministrativo
19.436,51 0,53%
Indennita' direttore sanitario 148.740,05 4,04% Oneri sociali, previdenziali e assicurativi direttore sanitario
39.125,82 1,06%
Rimborsi spese direttore generale, amministrativo e sanitario
17.682,17 0,48%
Totale indennità direttori 601.432,56 16,32% TOTALE 2.373.643,44 64,40%
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Riguardo alla consistenza del personale si osserva che l’A.R.E.U. nelle sue
Articolazioni Aziendali Territoriali (AAT) coordina e dirige il personale appartenente
alle strutture sanitarie sede di centrale operativa e/o mezzi di soccorso di base o
avanzato e il personale sanitario convenzionato con la A.S.L., ai sensi dell’art. 91
dell’Accordo per la medicina generale sottoscritto in data 23 marzo 2005, impegnati
66
nello svolgimento dei compiti relativi all’emergenza urgenza territoriale. La relativa
retribuzione è a carico delle Aziende con cui AREU ha stipulato le convenzioni per la
gestione del Servizio Emergenza Urgenza.
Quanto al personale proprio, sia a tempo indeterminato che determinato,
dai dati forniti nel corso dell’istruttoria ne è emersa l’attuale esiguità come risulta
nelle tabelle che seguono.
Personale dipendente a tempo indeterminato
DIRIGENZA Presenti
all’1.1.2009 Presenti al 31.12.2009
Variazione
DIRIGENZA MEDICA 2 2 DIRIGENZA SANITARIA 0 0 DIRIGENZA AMMINISTRATIVA 0 1 +1
DIRIGENZA PROFESSIONALE 1 1 DIRIGENZA TECNICA 0 1 +1
TOTALE 3 5 +2
COMPARTO Presenti
all’1.1.2009 Presenti al 31.12.2009
Variazione
COMPARTO SANITARIO 0 2 +2
COMPARTO TECNICO 0 1 +1 COMPARTO PROFESSIONALE 0 0 COMPARTO AMMINISTRATIVO 3 4,6 +1,6
TOTALE 3 7,6 +4,6 NB: compreso il personale comandato da altre amministrazioni Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009
Personale dipendente a tempo determinato
DIRIGENZA Presenti al 01.01.2009
Presenti al 31.12.2009
Variazione
DIRIGENZA MEDICA 1 2 +1 DIRIGENZA SANITARIA 0 1 +1 DIRIGENZA AMMINISTRATIVA 4 3 -1 DIRIGENZA PROFESSIONALE 0 0 DIRIGENZA TECNICA 1 0 -1
TOTALE 6 6 0
COMPARTO Presenti al 01.01.2009
Presenti al 31.12.2009
Variazione
COMPARTO SANITARIO 0 0 COMPARTO TECNICO 0 0 COMPARTO PROFESSIONALE 0 0 COMPARTO AMMINISTRATIVO 0 1 +1
TOTALE 0 1 +1 Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009
Dai dati esposti è possibile rilevare che il numero dei dirigenti è superiore a
quello del personale del comparto.
Al personale dipendente si aggiunge un titolare di contratto di
collaborazione coordinata e continuativa del ruolo amministrativo.
67
Il seguente grafico, che espone in sintesi la situazione del personale,
evidenzia la prevalenza dei dipendenti amministrativi appartenenti al comparto.
Personale AREU al 31.12.2009
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Area medica Area sanitaria Area
Amministrativa
Area Professionale Area Tecnica
Unità di personale
Dirigenza Comparto
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
La nota integrativa al bilancio 2009 dell’AREU chiarisce che il fattore
determinante, che ha inciso in modo evidente e significativo sulle voci che
contribuiscono a definire il costo del personale (competenze fisse, fondi, oneri
riflessi, ecc.), va rintracciato all’interno dei provvedimenti che sono stati adottati in
attuazione del Piano Assunzioni 2009, approvato con la DGR n. VIII/9933/2009.
Qualifiche Fabbisogno di personale (approvato dalla DGR n.
VIII/9933/2009) Piano Assunzioni 2009
Medici 6 1 Dirigenti PTA 7
Dirigenti sanitari non medici 1 Infermieri 3 Ausiliari e tecnici 2 Comparto amministrativo 11 7
Totale 30 8 Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009
La nota integrativa citata segnala che i provvedimenti destinati ad acquisire
il personale – tanto quelli relativi al Piano Assunzioni 2008 quanto quelli riferiti al
Piano Assunzioni 2009 – sono stati eseguiti in modo graduale e risultano distribuiti
lungo tutto l’anno 2009 ed alcuni nei primi mesi del 2010. Di conseguenza, si sono
68
registrati evidenti scostamenti in decremento rispetto ai costi inizialmente previsti
nel Bilancio preventivo economico per l’anno 2009.
Il seguente grafico evidenzia le variazioni intervenute nei fondi contrattuali
aziendali, distinti fra dirigenza medica, sanitaria e PTA (professionale, tecnica e
amministrativa) nonché personale del comparto, precisando che gli stessi si
riferiscono sia al personale dipendente che al personale in posizione di comando (in
entrata).
Fondi per la retribuzione accessoria 2009
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
Dirigenza medica Dirigenza
sanitaria
Altra dirigenza
(PTA)
Comparto
Stanziamenti 2009 Utilizzo 2009
Fonte: AREU - Nota integrativa al bilancio d’esercizio 2009 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
La differenza tra i fondi stanziati e gli importi erogati nel 2009 al personale
ammonta complessivamente a 162.983 euro.
In conclusione si può affermare che attualmente la dotazione di personale
dell’AREU appare piuttosto esigua. Tuttavia, poiché la relativa spesa, ivi compresa
quella per comandi, collaborazioni, consulenze amministrative e sanitarie e
compensi per i vertici dell’Azienda, ammonta a 2.373.643,44 euro e rappresenta il
64% delle spese di funzionamento, si raccomanda alla DG Sanità di programmare
le assunzioni attuando, ove possibile, una corrispondente riduzione di consulenze o
collaborazioni, e di vigilare sull’osservanza dei piani di assunzioni approvati.
69
La rispondenza del Servizio alla programmazione regionale;
l’efficienza, l’efficacia e l’economicità della gestione
1. La programmazione del Servizio Sanitario di Emergenza e Urgenza
contenuta nel Piano socio sanitario 2007-09, sebbene non rivesta carattere
sistematico, individua alcuni obiettivi più o meno specifici. Si è già rilevato nella
precedente relazione che l’obiettivo fondamentale di offrire un riferimento unico per
l’emergenza urgenza mediante l’istituzione delle Centrali operative 118 e
dell’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza è stato pienamente raggiunto e che
nel complesso il sistema risponde adeguatamente alla richiesta dell’intero
territorio regionale.
In sintesi si può affermare che il Servizio sanitario di urgenza ed
emergenza, attuato dalla Regione Lombardia a partire dall’istituzione dell’Azienda
regionale per l’emergenza e urgenza, corrisponde al disegno delineato dal
PSSR 2007-09.
Per la raccolta e la gestione dell’allarme sanitario sono state stipulate
nuove convenzioni tra l’AREU e le Aziende ospedaliere pubbliche, che rappresentano
le Articolazioni territoriali dell’AREU stessa, e con l’istituzione delle Centrali
Operative 118 presso alcune di esse.
Per lo svolgimento delle attività di soccorso e trasporto d’urgenza è stato
confermato il sistema di convenzioni già in corso tra Aziende ospedaliere ed Enti e
Associazioni di volontariato, non senza avviare un processo di analisi della
situazione esistente al fine di apportare eventuali modifiche.
Il sistema Emergenza Urgenza si è avvalso della rete ospedaliera esistente,
costituita da Aziende sia pubbliche, per il 73%, che private, distinte tra vari livelli di
complessità assistenziale.
La realizzazione degli indirizzi programmatici più specifici è stata avviata
(formazione degli operatori, reti per patologie ad alta complessità,
informatizzazione) ma restano alcune criticità (carenza di dati sugli operatori dei
mezzi di soccorso, lacune nello scambio informativo tra Centrali operative), peraltro
già segnalate da questa Sezione, affrontate e in parte risolte nel 2010.
70
Da sviluppare il settore delle maxiemergenze sia in termini di corsi
preparatori specifici che di acquisto dei materiali necessari a fronteggiare i principali
rischi.
Da incentivare anche le iniziative dirette a limitare ricoveri impropri al
Pronto soccorso, mediante dimissioni protette con il conseguente potenziamento
dell’attività territoriale di assistenza e ospedalizzazione domiciliari. Non è un caso
che il nuovo Piano socio sanitario insista sul punto delineando un diverso percorso
per i ricoveri di media gravità ovvero trasferimenti dei pazienti da strutture
specialistiche ad altre a più bassa intensità di cura dopo il superamento della fase di
emergenza.
Viceversa sono state integrate nel settore Emergenza Urgenza ed attribuite
all’AREU il coordinamento delle attività trasfusionali e di trasporto di organi e
tessuti, anche oltre quanto previsto dal Piano 2007-09. Al riguardo, a parte
l’indubbia connessione di tali attività con il settore dell’Emergenza Urgenza e fatta
salva l’autonomia delle Pubbliche Amministrazioni nella scelta della forma
organizzativa da adottare per la gestione dei servizi da rendere, si raccomanda alla
Regione di valutare attentamente i costi e i benefici attesi da ogni estensione delle
attribuzioni della nuova Azienda, sia in relazione a quanto segnalato in merito
all’ampliamento delle articolazioni interne e al conseguente aumento del fabbisogno
di personale, sia per conformità alla deliberazione della Giunta regionale n. 6994
del 2 aprile 2008 attuativa dell’AREU, che ha delineato una struttura di
coordinamento e gestione di funzioni “agile ed essenziale”.
2. Quanto alla verifica della gestione delle tre fasi dell’Emergenza Urgenza
è emerso che il primo livello del sistema, relativo alla fase di allarme sanitario
(Servizio 118), viene svolto quasi completamente con mezzi e personale
appartenenti al SSR.
Nel 2009 il fabbisogno minimo di personale per la copertura dei turni, sia
diurni che pomeridiani e notturni, rispetto al 2008 è aumentato del 2% in relazione
ai medici, dell’1% per gli infermieri mentre è diminuito dell’1% per il personale del
ruolo tecnico, che corrisponde ad un aumento di 12.857 ore di presenza di medici,
di 10.472 ore di presenza di infermieri contro una riduzione di circa 8.000 ore di
personale tecnico. Sulla base dei dati forniti dalla DG Sanità, acquisiti a consuntivo
da ASL ed AO, si è riscontrato che le ore di servizio reso sono coincidenti con il
fabbisogno stabilito per il 2009.
71
Il numero di richieste di intervento è aumentato del 3% nel 2009
rispetto all’anno precedente, mentre il costo complessivo del servizio è
aumentato del 5% circa.
Dalle informazioni pervenute dalla DG Sanità in relazione al 2009, si rileva
che le dodici Centrali operative lombarde sono tutte in possesso di strumenti
tecnologici adeguati all’efficace gestione del servizio. Si rileva tuttavia la scarsa
integrazione tra le varie COEU, che in caso di necessità possono sostituirsi una
all’altra nel giro di qualche ora. Nella relazione sui risultati ottenuti nella gestione
2009 inviata dall’AREU nel corso dell’istruttoria, è stato tuttavia segnalato che è in
corso di definizione e realizzazione da parte dell’Azienda una rete intra-aziendale
(intranet), costituita da un insieme di collegamenti fisici, che permetterà la
connessione di tutti i luoghi geografici sede di attività delle articolazioni territoriali
di AREU.
3. Con riferimento alla seconda fase del Sistema, il Soccorso sanitario
extraospedaliero e trasporto d’urgenza, si osserva in primo luogo che il servizio
è svolto sulla base di convenzioni con Enti o Associazioni di volontariato,
Organizzazioni o Cooperative sociali. Pertanto la rete del soccorso territoriale
extraospedaliero è prevalentemente costituita da personale volontario. La principale
criticità, già segnalata nella precedente Relazione, riguarda la scarsità di
informazioni sulla composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso, con
particolare riferimento alla formazione specifica posseduta.
L’AREU ha reso noto che è in corso di predisposizione una scheda per la
raccolta delle informazioni sul personale operante nel 118 da trasformare in un
database che permetterà di conoscere la composizione degli equipaggi dei mezzi di
soccorso e le loro certificazioni e che è in corso di definizione e attivazione di un
sistema per il controllo della composizione degli equipaggi sui mezzi di soccorso.
Inoltre, in sede di controdeduzioni, la DG Sanità ha rammentato che con
DGR n. 893 del 1° dicembre 2010 sono stati dettati i requisiti tecnico-organizzativi
per il servizio di trasporto sanitario e per il servizio di trasporto sanitario semplice,
riguardante oltre i mezzi in dotazione, anche gli obblighi formativi del personale in
servizio sugli stessi e la previsione di percorsi formativi dedicati.
La distribuzione dei mezzi di soccorso sul territorio risulta piuttosto
varia ma i rapporti convenzionali tra le Aziende Ospedaliere e i soggetti del terzo
settore, che svolgono attività di trasporto sanitario, sono proseguiti invariati, sia
72
nell'anno 2009 che nell'anno 2010, in attesa di espletare la procedura di selezione
pubblica.
La DG Sanità, sentita la Direzione dell'AREU, ha precisato che le ASL hanno
effettuato, su tutti i soggetti privati che svolgono attività di trasporto sanitario in
Regione Lombardia, i controlli previsti, finalizzati alla verifica dei requisiti
igienico sanitari delle sedi operative e dei mezzi autorizzati allo svolgimenti
dell'attività. La DG Sanità ha comunicato inoltre che, dalle relazioni prodotte dalle
ASL in merito ai controlli svolti nel 2009, non sono emerse particolari criticità nelle
posizioni verificate.
Nel complesso l’offerta in termini di ore di operatività dei mezzi di
soccorso su un’annualità di 365 giorni rapportato a 100.000 abitanti per l’intero
territorio regionale passa da 362.778 ore/anno per 100.000 abitanti del 2008 a
367.824 del 2009 con un incremento pari all’1,39% e risulta concentrata nella
Centrale Operativa di Sondrio.
L’utilizzo di alcuni indicatori ha fornito un quadro nel complesso positivo
delle prestazioni rese dal servizio di emergenza offerto su tutto il territorio.
4. Il terzo livello del Sistema è costituito dalla rete ospedaliera
dell’Emergenza Urgenza, composta da strutture differenziate in base al livello di
complessità assistenziale (Punti di Primi Intervento, Ospedali sedi di Pronto
Soccorso, Dipartimenti Emergenza e Accettazione di I e di II livello). Il numero delle
strutture nel 2009 è rimasto sostanzialmente invariato rispetto al 2008.
Tra le strutture che svolgono il Servizio di Emergenza Urgenza si registra la
prevalenza di quelle pubbliche (in media il 73%) rispetto a quelle private in ogni
livello di complessità assistenziale. In controtendenza i Pronti soccorsi di Milano
Città, Mantova e Monza e Brianza, prevalentemente privati.
Le strutture della rete di emergenza urgenza sono distribuite sul
territorio in modo piuttosto eterogeneo, con una maggiore concentrazione
nelle province di Milano e Brescia.
Nel 2009, pur restando il flusso informativo relativo agli indicatori per
la valutazione di esito e di appropriatezza delle prestazioni dell’emergenza
urgenza limitato, dagli elementi forniti dalla DG Sanità emerge che il tasso medio
di accesso alle strutture pubbliche e private nel 2009 scende da 3,95 a 3,13 per
mille abitanti (3,57 alle pubbliche e 2,10 alle private).
73
L'accesso ai DEA di II livello sale nella regione da 1,52 a 1,59, mentre gli
altri livelli di assistenza restano all'1,24 (DEA I livello) e allo 0,54 (PS). In
particolare i DEA II livello pubblici segnano l'indice medio più elevato aumentando
da 1,67 a 1,80.
Si richiama l’attenzione sull’indicatore di efficacia delle prestazioni
erogate, rappresentato dall’indice di accessi ripetuti in pronto soccorso entro
24 ore, che esprime una criticità della prima prestazione di emergenza urgenza.
L’indice medio aggregato a livello regionale aumenta nel 2009 da 7,77 a
10,20. In particolare nelle strutture pubbliche sale da 8,38 a 10,86 mentre il dato
delle private non è disponibile.
5. Nel settore dell’attività di soccorso per le maxiemergenze risulta che
nel 2009 la situazione è rimasta invariata rispetto al 2008: in 10 Centrali
Operative su 12 sono presenti protocolli operativi per il coordinamento delle attività
di soccorso sanitario con la rete ospedaliera e con altri enti (VVFF, PS, CC, CRI), ma
solo 5 Centrali operative su 12 hanno in dotazione Dispositivi di Protezione
Individuale per il rischio Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico (NBCR) e solo
presso 4 tra queste si sono tenuti corsi di formazione del personale per il loro uso.
6. Il modello organizzativo delineato dal Piano aziendale dell’AREU
appare molto più ampio ed articolato di quanto previsto dalla legge istitutiva
dell’Azienda e dalla Delibera attuativa, che ha individuato una “struttura di
coordinamento e di gestione delle funzioni agile ed essenziale”.
Al riguardo si ribadisce la necessità di monitorare attentamente l’evoluzione
e il dimensionamento della struttura organizzativa dell’Azienda al fine di valutarne
la puntuale rispondenza alle funzioni ad essa attribuite e la razionale organizzazione
dei suoi compiti in termini di efficienza ed efficacia ma soprattutto di economicità,
anche in relazione al numero delle figure professionali richieste dall’assetto
aziendale.
La questione è strettamente connessa alla consistenza e al costo del
personale. In proposito si è osservato che attualmente il numero dei dipendenti
dell’AREU appare piuttosto esiguo. Tuttavia, poiché la relativa spesa, ivi compresa
quella per comandi, collaborazioni, consulenze amministrative e sanitarie e per i
compensi ai vertici dell’Azienda, ammonta a 2.373.643,44 euro e rappresenta il
64% delle spese di funzionamento, si raccomanda alla DG Sanità di programmare
le assunzioni attuando, come peraltro previsto dai singoli piani di assunzione, una
74
corrispondente riduzione di consulenze o collaborazioni, di vigilare sull’osservanza
dei programmi di assunzione approvati, valutando eventualmente la possibilità di
procedere a distacchi o comandi di personale regionale presso l’AREU.
In sede di controdeduzioni, la DG Sanità ha rammentato che nel corso del
2010 con DGR. n. IX/696 del 26 ottobre 2010 è stato approvato il fabbisogno di
personale dell’AREU per l’anno 2010, in linea con quanto già disposto
nell’approvazione del fabbisogno triennale di personale della stessa previsto dalla
DGR n. VIII/969 del 29 luglio 2009.
Si dà atto infine del pareggio del bilancio dell’esercizio 2009.
75
LA PROGRAMMAZIONE NEGOZIATA PER L’EDILIZIA SANITARIA
Lo strumento della programmazione negoziata è stato ampiamente
esaminato nelle precedenti relazioni inerenti alla gestione del Servizio Sanitario
Regionale lombardo. Pertanto, per opportunità di sintesi, ad esse si fa espresso
rinvio.
Di seguito si propone unicamente un quadro riassuntivo del contesto
normativo di riferimento, prestando particolare attenzione alle fonti di
finanziamento degli interventi di edilizia sanitaria, oggetto degli accordi di
programma sottoscritti dalla Regione Lombardia, dal Ministero della Salute e dal
ministero dell’Economia e delle Finanze.
Seguirà l’esame dello stato di avanzamento dell’Accordo di programma
quadro e dei singoli atti integrativi, nonché la verifica delle criticità degli interventi
ancora in corso.
Le fonti di finanziamento
Con la legge dell’11 marzo 1988, n. 67 il Parlamento ha autorizzato
l’esecuzione di un programma pluriennale, articolato in tre fasi, di interventi di
ristrutturazione edilizia, di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario
pubblico e di realizzazione di residenze per anziani. I criteri generali di
programmazione degli interventi, sulla base dei quali le Regioni avrebbero
beneficiato dei finanziamenti statali, sono stati disciplinati nell’anno a seguire con
decreto ministeriale n. 321/89.
La seconda e la terza fase del Programma straordinario degli investimenti
sono state unificate per effetto della Deliberazione CIPE del 21 marzo 1997 e, in
attuazione a quanto dalla stessa disposto, la Regione Lombardia ha prodotto un
programma di interventi, confluito nell’Accordo di Programma Quadro in Sanità
stipulato in data 3 marzo 1999.
Con il predetto strumento negoziale è stata concertata la realizzazione di
una parte degli interventi riconducibili alla seconda fase del programma pluriennale
76
di cui alla legge n. 67/88, rinviando a un successivo Accordo di Programma Quadro
la previsione delle opere di completamento dell’intero programma.
La seguente tabella rappresenta la copertura finanziaria complessiva degli
interventi concernenti l’ammodernamento, la ristrutturazione e la nuova costruzione
delle strutture sanitarie e sociosanitarie.
Copertura finanziaria degli interventi su strutture sanitarie e sociosanitarie Risorse statali Importi
Prima fase AdPQ di cui: 609.755.354 - edilizia sanitaria 490.021.536
- RSA 119.733.818 Seconda fase AdPQ di cui: 461.681.997 - edilizia sanitaria 228.963.464 - RSA 232.718.533 AdPQ - Residui da assegnare dal 2000 ex lege n. 67/88 1.071.437.351
Risorse ex lege n. 388/2000* 269.786.902 Risorse ex d.lgs. n. 254/2000** 120.892.839 Totale risorse dello Stato 1.462.117.092 *Risorse derivanti dalla legge finanziaria per l’anno 2001 e assegnate alla Regione Lombardia con deliberazione CIPE del 02.08.02. **Provvedimento per la destinazione dei fondi al potenziamento delle strutture per l’attività libero - professionale dei dirigenti sanitari
Importi in euro Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
Le disponibilità finanziarie residue destinate alla Regione Lombardia dal
programma pluriennale degli investimenti, ex art. 20 della legge n. 67/88 per il
finanziamento degli Accordi di Programma in materia, ammontano
complessivamente a 1.071.437 migliaia di euro, di cui 609.755 migliaia di euro
assegnati alla stipula dell’AdPQ in data 3 marzo 1999.
I restanti 461.681.996 euro, da imputare allo Stato ex art. 20 della legge
n. 67/88 (seconda fase), cui vanno aggiunti gli stanziamenti, sempre di
provenienza statale, di 269.786.902 euro ex lege n. 388/2000 e 120.982.839 euro
ex D. Lgs. n. 254/2000, sono da ascrivere alla copertura finanziaria degli Atti
Integrativi dell’AdPQ.
Con d.g.r. n. 13306 del 13.6.2003, la Regione Lombardia ha approvato il
Piano degli investimenti in Edilizia Sanitaria, che consta di 97 interventi ad
integrazione di quelli oggetto dell’A.d.P.Q. del 1999, per un costo complessivo di
1.440.054.041 euro, cui sono state assegnate risorse statali per 852.361.738 euro,
già previste dalla L. n. 67/88 e dal D.lgs n. 254/00.
77
Piano degli Investimenti di Edilizia Sanitaria.
Costo complessivo interventi Stato
(L. n. 67/88 + D.lgs n. 254/00) Regione, Aziende e altri
A= B+C B C
1.440.054.041 852.361.738 587.692.304
Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
Con d.g.r. n. 16721 del 16 marzo 2004 la Giunta regionale ha approvato
27 interventi tra i 97 ricompresi nel Piano suindicato e ha provveduto al loro
finanziamento con il I Atto Integrativo dell’originario Accordo di Programma
Quadro, siglato tra le stesse parti.
In data 7 marzo 2005, previo provvedimento deliberativo n. 18857 del 20
settembre 2004 della Giunta regionale lombarda, è stato sottoscritto tra i medesimi
soggetti il II Atto Integrativo dell’AdPQ, che consta di 11 interventi.
Con d.g.r. n. 20946 del 16 febbraio 2005 la Regione Lombardia ha
approvato il Programma di completamento del Piano Pluriennale degli Investimenti
in Sanità, costituito da 71 interventi, per un costo complessivo di 1.015.977.941
euro di cui 560.959.841 euro a carico dello Stato (art. 20 della legge n. 67/88 e
D.lgs n. 254/00).
Tuttavia il lungo periodo temporale trascorso dall’adozione del Programma
di cui alla d.g.r. n. 13306 del 13 giugno 2003 ha reso necessaria una verifica di
coerenza degli obiettivi e delle proposte progettuali in esso contenute con gli
effettivi attuali bisogni di riqualificazione della rete sanitaria lombarda. Tale verifica
ha posto in evidenza la necessità di aggiornare il Programma di completamento del
Piano pluriennale degli investimenti in Sanità, di cui alla d.g.r. n. 20946 del 16
febbraio 2005, al fine di riallineare alcuni progetti di riqualificazione strutturale,
impiantistica e tecnologica alle mutate necessità funzionali e organizzative delle
Aziende Sanitarie lombarde alle disposizioni normative in materia antincendio e
rischio sismico di recente emanazione e alle risultanze delle verifiche di sostenibilità
economico-finanziaria.
Per tali motivi, con d.g.r. n. 2472 dell’11 maggio 2006, a seguito di parere
favorevole della III Commissione Consiliare Sanità e Assistenza, la Regione
Lombardia ha approvato l’aggiornamento del programma di completamento del
Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità costituito da 73 interventi, per un
78
costo complessivo di 823.383.809 euro di cui 560.959.841 a carico dello Stato, con
una riduzione dei finanziamenti regionali, delle Aziende sanitarie ed altri.
Si tratta, di fatto, del programma di cui alla d.g.r. n. 13306/2003 decurtato
degli interventi contenuti nel I e II Atto Integrativo, già sottoscritti. La copertura
finanziaria prevista per il completamento del Programma di Edilizia sanitaria è di
seguito specificata:
Completamento Programma Edilizia Sanitaria
Costo complessivo interventi
Stato (L. n. 67/88 + D.lgs n.
254/00) Regione Azienda e altri
A= B+C+D B C D 823.383.809 560.959.841 28.053.841 234.370.127
Fonte: III Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
Gli interventi costituenti la terza tranche di completamento del Piano
Pluriennale degli investimenti in Sanità (n. 32 interventi), previa assunzione
dell’atto deliberativo della Giunta regionale n. 4752 del 18/05/2007, hanno ricevuto
copertura finanziaria dal III Atto Integrativo dell’A.d.P.Q., sottoscritto il 3 agosto
2007, dalla Regione Lombardia, dal Ministero della Salute e dal Ministero
dell’Economia e delle Finanze.
Gli obiettivi strategici di tali interventi coincidono con quelli gia tracciati nel
programma d’insieme sostanziandosi, fondamentalmente, nella riqualificazione della
rete dei servizi sanitari del territorio lombardo.
Nel seguente schema sono sinteticamente riportati gli obiettivi degli
interventi e l’ammontare finanziario ad ognuno destinato.
Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità III Atto Integrativo dell'A.d.P.Q.
Obiettivo CATEGORIA OBIETTIVO COSTO INTERVENTI Numero Interventi
%
1 Realizzazione di nuovi ospedali/strutture ospedaliere
81.625.316 2 22%
2 Completamento di precedenti interventi o di strumenti di programmazione
31.923.483 4 9%
3 Dotazione di apparecchiature 5.590.244 2 2%4 Interventi volti alla sicurezza 11.904.923 3 3%
5 Generalità di interventi di adeguamento/accreditamento
235.299.678 21 64%
Totale 366.343.644 32 100%
Importi in euro Fonte: III Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
79
I 32 interventi compresi nel III Atto integrativo, in linea con gli atti
programmatori regionali, sono riconducibili ai seguenti obiettivi del Programma
Regionale di Sviluppo dell’attuale legislatura della Regione Lombardia:
• Il 22% delle risorse viene finalizzato alla costruzione di nuovi
ospedali (obiettivo 5.1.4.1);
• Il 9% delle risorse viene destinato al completamento di precedenti
interventi o di strumenti di programmazione ;
• il 2% delle risorse è finalizzato alla dotazione di apparecchiature
(obiettivo 5.1.4.3);
• il 3% delle risorse a interventi volti alla sicurezza (in particolare
opere antincendio - obiettivo 5.1.4.3);
• il 64% delle risorse è strumentale alla realizzazione di interventi di
adeguamento strutturale, impiantistico e di umanizzazione
(obiettivo 5.1.4.3).
Gli interventi della quarta fase del Programma di Edilizia sanitaria, confluiti
nel IV Atto Integrativo dell’A.d.P.Q. siglato in data 23 gennaio 2008, sono
riconducibili agli stessi obiettivi strategici dell’intero quadro programmatico, come
risulta nella tabella sottostante.
Piano Pluriennale degli Investimenti in Sanità IV Atto Integrativo dell'A.d.P.Q.
Obiettivo CATEGORIA OBIETTIVO COSTO INTERVENTI Numero Interventi
%
1 Realizzazione di nuovi ospedali/strutture ospedaliere
142.766.132 1 31%
2 Completamento di precedenti interventi o di strumenti di programmazione
41.714.997 7 9%
3 Dotazione di apparecchiature 7.246.080 1 2%4 Interventi volti alla sicurezza - 0 0%
5 Generalità di interventi di adeguamento/accreditamento
265.844.555 39 58%
Totale 457.571.764 48 100%
Importi in euro Fonte: IV Atto Integrativo Accordo di Programma quadro in sanità – Documento Programmatico. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
Di seguito viene riportata la scomposizione delle risorse erariali, attribuite
dalle suesposte fonti di finanziamento: la legge n. 67/88, la legge n. 388/2000 e il
decreto legislativo n. 254/2000, in relazione a ciascuna quota parte di cui ogni atto
negoziale, sottoscritto ad integrazione dell’originario A.d.P.Q., beneficia.
80
Nello stesso contesto, inoltre, vengono riportati gli stanziamenti degli altri
soggetti finanziatori. Sotto l’angolo prospettico dei singoli Atti Integrativi
dell’A.d.P.Q., si nota come gli stanziamenti statali sono assegnati in misura più
consistente per il finanziamento del IV Atto Integrativo. Essi ammontano a
340.959.841 euro, pur se la copertura percentuale del 75% rispetto al valore
complessivo dell’Accordo, pari ad euro 457.571.764, è più contenuta di quella,
corrispondente all’88%, di cui al V Atto Integrativo, siglato l’11 dicembre 2009, di
dimensione finanziaria più modesta (euro 271.770.391).
La tabella evidenzia, inoltre, il considerevole apporto apprestato dagli altri
soggetti finanziatori, quali le aziende sanitarie e i privati, per il finanziamento del I
e del III Atto Integrativo. Le disponibilità finanziarie di derivazione diversa da quella
statale o regionale, nello specifico, risultano pari ad euro 114.258.039 in favore del
I Atto Integrativo, e di euro 134.881.037 a copertura del III Atto Integrativo,
corrispondenti al valore percentuale, rispettivamente, del 30% e del 37%, calcolato
sul loro costo complessivo.
81
Finanziamento degli atti integrativi dell’AdPQ
Atti integrativi N°
interventi finanziati
Stato % Regione % Aziende
sanitarie ed altri
% Totale
investimento (alla stipula)
Totale investimento
(al 31.12.2009)) I Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 5 luglio 2004
27 252.447.633 67% 12.614.770 3% 114.258.039 30% 379.320.442 431.183.334
II Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 7 marzo 2005
11 38.954.263 87% 1.949.475 4% 3.851.922 9% 44.755.660 46.424.013
III Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 3 agosto 2007
32 220.000.000 60% 11.462.607 3% 134.881.037 37% 366.343.644 395.030.759
IV Atto Integrativo dell'Accordo di Programma Quadro del 3.3.99, siglato il 23 gennaio 2008
48 340.959.841 75% 74.340.366 16% 42.271.557 9% 457.571.764 Dato non disponibile
V atto integrativo dell'ADPQ del 3.3.99, siglato l’11 dicembre 2009
8 239.894.341 88% 13.609.962 5% 18.266.089 7% 271.770.391 Dato non disponibile
Totale 126 1.092.256.078 72% 113.977.180 7% 313.528.644 21% 1.519.761.901 - Importi in euro Fonte: Regione Lombardia – DG Sanità. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione regionale del Controllo per la Lombardia
82
Lo stato di attuazione degli interventi dell’Accordo di Programma
Quadro
Si passa quindi all’esame dello stato di avanzamento fisico e finanziario
degli interventi finanziati gli atti negoziali sopra illustrati con la verifica di eventuali
scostamenti di costi e tempi dei lavori programmati, con particolare riferimento alle
opere ancora non completate. Quelle già concluse sono state esaminate nelle
precedenti relazioni, nelle quali si è dato conto delle relative criticità.
Per completezza d’informazione si riporta l’elenco completo dei progetti,
suddivisi, secondo l’oggetto, in interventi di edilizia sanitaria, strutture ospedaliere
e interventi riferiti alle residenze socio-assistenziali.
Interventi di edilizia sanitaria, strutture ospedaliere:
• C01: A.O. di Chiari – Costruzione nuovo monoblocco con DEU tre piani f.t.,
radiologia, laboratorio analisi, degenze di chirurgia (52 p.l.), traumatologia (54
p.l.), odontoiatria (23 p.l.), urologia (25 p.l.);
• C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza
Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e
realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l., ambulatori,
fisioterapia);
• C03: A.O. Macchi – Nuova Costruzione con piastra servizi e torri degenze;
• C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo
in località Trucca;
• C05: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati,
Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale.
Tale intervento è stato ridefinito secondo quanto rilevato dal rapporto di
monitoraggio del 30 giugno 2003 con conseguente rimodulazione del
cronoprogramma procedurale delle attività e dei costi di realizzazione. Esso è stato
identificato dal cod. C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Riqualificazione
dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda (Milano). Tale progetto è stato nuovamente
ridefinito nel rapporto di monitoraggio del 30 giugno 2004;
• C06: A.O. Bolognini Seriate - Chirurgico e servizi. Ristrutturazione per
patologia neonatale, rianimazione, ostetricia, pediatria, medicina, ambulatori
anatomia patologica, solventi; nuova costruzione laboratori, ambulatori e dialisi;
83
• C07: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa
vigente e D.P.R. 14.1.97.
Tale intervento è stato ridefinito secondo quanto rilevato dal rapporto di
monitoraggio del 30 giugno 2003 con conseguente rimodulazione del
cronoprogramma procedurale delle attività e dei costi di realizzazione. Esso è stato
identificato dal cod. C07/02: A.O. S. Anna – Realizzazione del Nuovo Ospedale S.
Anna di Como.
Interventi riguardanti le residenze socio–assistenziali:
• C09: Istituto geriatrico intercomunale di Rodigo – Ristrutturazioni Sezioni
G/H/I/L dell’Istituto per adeguamento a standard;
• C10: C.R. D. Bernacchi di Gavirate – Adeguamento struttura esistente e
sistemazione uffici;
• C11: Comune di Montichiari – Ristrutturazione Casa – Albergo per anziani ed
adattamento di alcuni locali per C.D.I.;
• C12: O.P. Fondazione Martinelli di Cinisello Balsamo – Riconversione terzo
piano della R.S.A. adibita a casa di riposo;
• C13: Comune di Caglio – Realizzazione struttura protetta per anziani N.A.T.
– Loc. Dossel;
• C14: O.P. Bellani di Monza – Opere di adeguamento a standard di “Casa
Cambiaghi”
• C15: C.R. Villa Sacro Cuore coniugi Prayer di Casalmorano – Ristrutturazione
ed ampliamento di tutti i piani. Dal rapporto di monitoraggio n. 2 del 30 giugno
2000 risulta che l’ammissione al finanziamento di tale intervento è stata revocata in
ragione del mutamento della natura giuridica del soggetto attuatore che da ente
pubblico – I.P.A.B. è stato trasformato in fondazione di diritto privato – O.N.L.U.S.
con Decreto della Direzione generale Interventi Sociali n. 269 dell’11 gennaio 2000.
La comunicazione dell’esclusione dell’ente dai finanziamenti statali ai sensi dell’art.
28, comma 13, l. n. 448/99 è avvenuta con nota ministeriale datata il 9 agosto
2000;
• C16: O.P. SS. Redentore di Castelverde – Adeguamento n. 60 p.l. anziani
N.A.T. esistenti;
• C17: Fondazione E. e A. Nobili di Viganò – Ampliamento e adeguamenti
funzionali;
84
• C18: O.P. Ospedale civile Casa di riposo di Ostiano – Ristrutturazione con
ampliamento di R.S.A. per 40 p.l. anziani N.A.T.;
• C19: Casa della serenità Fondazione Martiroli di Lovere – Adeguamento
reparto protetto agli standards regionali programmatori;
• C20: C.R. Soldi di Vescovato – Adeguamento strutturale nucleo abitativo per
30 p.l. per ospiti N.A.P.;
• C21: C.R. S. Orsola di Teglio – Ristrutturazione per adeguamento a standard
regionale della della casa di riposo e realizzazione C.D.I.;
• C22: C.R. anziani Don A. Pozzoli di Canzo – Costruzione ala maschile e
C.D.I.;
• C23: C.R. San Giuseppe di Casnigo – Ristrutturazione ala vecchia
dell’edificio, sopralzo dell’ala recente, inserimento C.D.I.;
• C24: Comune di Castellanza – Riorganizzazione funzionale, manutenzione
straordinaria – Abbattimento barriere architettoniche e formazione C.D.I.;
• C25: P.O. Beata Cristina di Calvisano – Ristrutturazione per ampliamento e
adeguamento fabbricato già esistente;
• C26: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ristrutturazione della R.S.A. in
Limbiate;
• C27: C.R. P. Cadeo di Chiari – Realizzazione C.D.I. e sistemazione servizi
generali;
• C28: C.R. Villa dei Fiori di Nave – Adeguamento standards nucleo N.A.P. di
30 p.l. e realizzazione C.D.I. per 20 p.l.;
• C29: Don S. Palla Centro Sociale Alta Val Brembana di piazza Brembana –
Ampliamento R.S.A. per 20 p.l.;
• C30: C.R. Marini Carioni Vimercati Pasquini di Crema – Ristrutturazione ed
ampliamento di parte della Casa di riposo e adeguamento standard con
realizzazione C.D.I.;
• C31: Comune di Rozzano – Realizzazione C.R.H. per 40 p.l.;
• C32: Istituto di Cura S. Margherita di Pavia – II lotto di lavori afferenti la
nuova sede dell’Istituto;
• C33: C.R. Delfinoni di Casorate Primo – Costruzione di reparto protetto ed
ampliamento di struttura esistente;
• C34: O.P. Ospedale Caimi di Vailate – Ampliamento ed adeguamento di
R.S.A. e realizzazione C.D.I.;
85
• C35: OO.PP. decentrate Conte C. Busi di Casalmaggiore – Ristrutturazione
piano rialzato e piano secondo della casa di riposo;
• C36: O.P. Senatore Grossi Franzini di Senna Lodigiana – Ampliamento della
casa di riposo;
• C37: Comune di Sesto S. Giovanni – Ristrutturazione scuola Anna Frank da
adibire a residenza per anziani con C.D.I.;
• C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate
Molgora;
• C39: Ospedale ricovero P. Sissa di Moglia – Realizzazione nucleo abitativo di
25 p.l. a completamento di R.S.A. esistente;
• C40: O.P. Casa di riposo di Codogno – Ristrutturazione e recupero immobile
da adibire a nucleo R.S.A. e C.D.I.;
• C41: Casa di riposo di Gandino – Realizzazione R.S.A. per 150 p.l. in
sostituzione di quella esistente;
• C42: Fondazione G. Brunenghi di Castelleone – Adeguamento a standards
piano terra, piano secondo ed ampliamento e formazione C.D.I.;
• C43: C.R. Garibaldi Pogliani di Cantù – Adeguamento della R.S.A. esistente e
nucleo Alzheimer;
• C44: Comune di Villasanta – Realizzazione Residenza Sanitaria Assistita;
• C45: C.R. Baguzzi Dassu di S. Martino Dall’Argine – Adeguamento a
standard dell’intera struttura e creazione di un C.D.I.;
• C46: Comune di Mantova – Realizzazione di nuova R.S.A. per 50 p.l. con
annesso C.D.I. per 15 utenti;
• C47: Casa di riposo di Sermide- Completamento R.S.A.. Adeguamento di 18
+ 20 p.l. e realizzazione di un C.D.I.;
• C48: Comune di Cervesina - Ampliamento residenza sanitaria assistenziale
per anziani a 19 p.l.;
• C49: Comune di Albairate – Ampliamento R.S.A. per anziani N.A.P. con
C.D.I. completamento opera;
• C50: O.P. Ricovero Cronici Milanesi e Frosi di Trigolo- Ristrutturazione e
adeguamento funzionale e normativo;
• C51: O.P. Richiedei di Gussago – Realizzazione struttura residenziale per
l’adeguamento di 60 p.l. nell’ambito di 131 p.l. complessivi;
86
• C52: O.P. Castiglioni di Milano – Realizzazione in Cormano di R.S.A. con 60
p.l. e C.D.I. con 40 utenti;
• C53: Comune di Revere – Ristrutturazione ed ampliamento Casa di Riposo di
Revere e adeguamento standard strutturali;
• C54: C.R. Bellora di Gallarate – Adeguamento a standards strutturali
ampliamento e ristrutturazione per 89 p.l. e formazione C.D.I.;
• C55: Comune di Bregnano – Realizzazione di nuova R.S.A.
• C56: Infermeria Vaglietti Ricovero Corsini di Cologno al Serio –
Adeguamento a standard di 67 p.l. e realizzazione di C.D.I. per 10 p.l.;
• C57: Ricovero Cronici Bevilacqua Rizzi di Annicco – Adeguamento agli
standard per 15 p.l. in casa di riposo e 15 in struttura protetta;
• C58: Ospedale della carità – Casa di riposo di Casalbuttano – Adeguamento
agli standard strutturali per 35 p.l. in nuclei protetti;
• C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura
protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.;
• C60: C.R. Frigerio di Orzivecchi – Adeguamento agli standard di due nuclei
per 32 p.l. e C.D.I. per 10 utenti;
• C61: C.R. G.B. Valotti di Isorella – Realizzazione di nuova sede della casa di
riposo con centro diurno;
• C62: Comune di Grosotto – Ristrutturazione, adeguamento ed ampliamento
della Casa di riposo G. Matteo Venzoli con C.D.I.;
• C63: Comune di Marmirolo – Realizzazione R.S.A. e C.D.I.;
• C64: Comune di Sale Marasino – Nuova residenza sanitaria in località
Conche in sostituzione dell’esistente C.R. Zirotti;
• C65: Comune di Dresano – Realizzazione di una nuova casa di riposo e
centro diurno integrato;
• C66: Casa di riposo per anziani di Botticino – Adeguamento a standard
strutturali di 32 p.l. N.A.P. e realizzazione di C.D.I..
L’avanzamento fisico degli interventi
Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui
all’Accordo in esame risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato, dal
quale è escluso l’intervento C15 - C.R. Villa Sacro Cuore coniugi Prayer di
87
Casalmorano, la cui ammissione al finanziamento è stata revocata per i motivi
sopra indicati. Gli interventi considerati sono pertanto 64.
Stato di attuazione degli interventi dell’A.d.P.Q. per l’edilizia sanitaria e le RSA al 31.12.2008 ed al 31.12.2009
Stato degli interventi
N° interventi
% attuazione sul totale degli
interventi
Note
Interventi in corso
5 8%
Interventi collaudati
1 2%
Interventi entrati in funzione
49 77%
Interventi conclusi
9 14%
Anno 2008
Totale 64 100%
Stato degli interventi
N° interventi
% attuazione sul totale degli
interventi
Note
Interventi in corso
3 5% Interventi 04, 05 e 38
Interventi collaudati
3 5% Per gli interventi 07/02 e 59 la fase di collaudo non risulta ancora conclusa
Interventi entrati in funzione
49 77%
Interventi conclusi
9 14%
Anno 2009
Totale 64 100%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 31.12.2008 e 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Come emerge dalla tabella, al 31 dicembre 2009 sono ancora in corso di
esecuzione tre interventi e tre sono stati collaudati o sono in corso di collaudo,
come specificato nel seguente prospetto, che illustra l’avanzamento fisico dei singoli
interventi in corso.
Si osserva che, rispetto all’anno precedente, sono stati conclusi due
interventi per i quali si sta procedendo al collaudo.
88
Stato di avanzamento degli interventi dell’AdPQ in corso al 31.12.2009
Intervento Fase avanzamento %
avanzamento al 31.12.2009
C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l. ambulatori, fisioterapia)
Collaudato 100%
C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo in località Trucca
In corso 71,94%
C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati, Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale
In corso 57,78%
C07/02: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa vigente e D.P.R. 14.1.97
Collaudo in corso 93,95%
C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate Molgora
In corso 75,10%
C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura protetta F. Scacabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.
Collaudo in corso 84,30%
Fonte: Rapporto di monitoraggio 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
L’avanzamento finanziario e contabile
La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 718.985 migliaia
di euro, ha raggiunto 1.169 milioni di euro nel 2007, valore rimasto invariato nel
2008, ulteriormente incrementato nel 2009 raggiungendo l’importo di 1.173 milioni
di euro circa, pari ad un aumento dello 0,3%.
Si riporta di seguito la tabella di raffronto inerente l’avanzamento contabile
dell’A.d.P.Q. relativo agli anni 2002 -2008.
89
Avanzamento contabile dell’A.d.P.Q. nel periodo 2002 – 2009
% % % Anni Stanziamenti Impegni
I/S Pagamenti
P/S P/I
2002 1.032.636.952 131.823.970 12,77 50.519.525 4,89 38,32
2003 1.127.196.472 343.708.960 30,49 115.654.489 10,26 33,65
2004 1.138.261.896 367.976.764 32,32 195.719.799 17,19 53,18
2005 1.146.534.943 537.725.798 46,90 263.154.281 22,95 48,94
2006 1.147.178.436 880.388.585 76,74 376.342.799 32,81 42,75
2007 1.169.241.306 925.579.727 79,16 455.164.245 38,93 49,18
2008 1.169.241.306 952.404.476 81,45 579.839.090 49,59 60,88
2009 1.172.694.013 999.329.247 85,22 676.981.942 57,73 67,74
Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio anni 2002 - 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
L’avanzamento contabile dell’Accordo al 31.12.2007 è espresso dal valore
degli impegni, pari a 999 milioni di euro, e dei pagamenti, pari a 676 milioni di
euro. I primi rappresentano l’85,22% dell’ammontare degli stanziamenti, i secondi
rispettivamente il 67,74% degli impegni ed il 57,73% degli stanziamenti.
Coerentemente con lo stato di avanzamento degli interventi, il rapporto di
monitoraggio al 31 dicembre 2009 denota un costante aumento sia degli impegni
che dei pagamenti, che nel 2009 corrisponde rispettivamente ad un aumento di 4 e
8 punti percentuali rispetto al 2008.
Stesso andamento crescente mostra il rapporto tra pagamenti e
stanziamenti, mentre il rapporto tra l’ammontare dei pagamenti e gli impegni ha un
andamento più vario in quanto, oltre a dipendere dallo stato di avanzamento lavori,
che è la condizione essenziale per procedere ai pagamenti, è influenzato anche
dall’entità dell’aumento degli impegni nell’anno, che rappresenta il denominatore
del rapporto.
E’ il caso della flessione che la capacità di pagamento ha registrato nel
2006, rispetto all’anno 2005, passando dal 48,94% al 42,75%. Questa tendenza
non riflette un arresto dell’avanzamento contabile, ma è legata alla consistente
crescita degli impegni del 2006 rispetto al precedente anno.
Dalla tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,
emerge con maggiore evidenza che il picco degli impegni è stato raggiunto negli
90
anni 2001-2002 e soprattutto 2005 e 2006, mentre i pagamenti mostrano un
aumento progressivo, culminato nel 2008.
Impegni e pagamenti AdPQ
Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti
1997 0 1.018.745,08 175.077,10
1998 0 824.363,08 61.334,62
1999 72.950.167,39 12.299.174,87 1.271.725,66
2000 78.652.216,66 16.297.624,01 1.577.555,18
2001 57.078.679,80 164.127.495,77 9.826.983,70
2002 146.872.731,97 134.729.000,91 46.031.082,73
2003 231.922.076,08 30.704.367,78 69.435.987,82
2004 194.684.714,69 26.882.220,87 69.331.048,31
2005 165.123.271,85 186.577.750,18 89.821.528,19
2006 152.734.923,80 330.348.477,04 89.245.011,37
2007 50.102.282,23 31.137.507,72 78.175.645,37
2008 21.676.703,00 19.498.452,54 124.987.422,99
2009 896.245,55 44.884.066,93 97.041.539,02
Totale 1.172.694.013,02 999.329.246,78 676.981.942,06
Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
La seguente tabella riporta il quadro finanziario di riferimento sotto l’angolo
prospettico delle fonti di copertura.
Stanziamenti per competenza
Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale Stanziamenti
1999 38.893.336,16 0 6.024.007,82 28.032.823,41 72.950.167,39
2000 78.416.233,26 0 0 235.983,40 78.652.216,66
2001 48.201.043,67 4.829.904,92 3.532.565,18 515.166,03 57.078.679,80
2002 129.760.736,59 11.393.860,91 5.291.289,89 426.844,58 146.872.731,97
2003 216.752.828,90 14.202.564,72 88.797,90 877.884,56 231.922.076,08
2004 114.396.179,71 0 77.515.030,01 2.773.504,97 194.684.714,69
2005 56.683.311,00 32.321.752,65 32.999.054,75 43.119.153,45 165.123.271,85
2006 0 2.556.461,65 42.826,89 150.135.635,26 152.734.923,80
2007 47.619.050,00 2.380.950,00 102.282,23 0 50.102.282,23
2008 0 15.000.000,00 0 6.676.703,00 21.676.703,00
2009 0 0 896.245,55 0 896.245,55
Totale 730.722.719,29 82.685.494,85 126.492.100,22 232.793.698,66 1.172.694.013,02
Importi in euro Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Il quadro seguente mostra l’avanzamento degli importi liquidati a carico
dello Stato e della Regione negli anni ricompresi nella serie storica esaminata.
Nel 2007 l’importo complessivamente liquidato risulta inferiore rispetto al
biennio precedente, in ragione della diminuzione dell’avanzamento degli importi
liquidati a carico dello Stato, pur se parzialmente compensata dalla quota liquidata
a carico della Regione Lombardia. Il valore percentuale in tale esercizio, infatti,
91
scende al 6,66% a fronte del 7,66% nel 2006 e del 6,90% del 2005. Un recupero si
registra nel 2008 e 2009, con percentuali dell’importo complessivamente liquidato
rispetto al costo totale dell’A.d.P.Q. che sfiorano l’11%.
Quadro degli importi liquidati a carico di Stato e Regione nel periodo 2002-2009
Anni Valore
Complessivo A.d.P.Q.
Importo liquidato a carico
Stato
Importo liquidato a carico
Regione
Importo liquidato
complessivo Stato + Regione
% Importo complessivamente liquidato rispetto
al costo complessivo A.d.P.Q.
2002 1.032.636.952 43.887.087 1.864.400 45.751.488 4,43
2003 1.127.196.472 41.523.344 20.204.374 61.727.718 5,47 2004 1.138.261.896 52.131.889 3.116.975 55.248.864 4,85 2005 1.146.534.943 79.011.386 51.863 79.063.250 6,90 2006 1.147.178.435 87.919.873 0,00 87.919.873 7,66 2007 1.169.241.306 74.235.259 3.588.653 77.823.912 6,66 2008 1.169.241.306 120.188.680 6.255.152 126.443.832 10.81
2009 1.172.694.013 120.232.251 8.163.151 128.395.402 10,95 Importi in euro Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Verifica delle criticità degli interventi ancora in corso
Nel corso dell’istruttoria è stata effettuata un’analisi degli scostamenti dei
costi e dei tempi degli interventi ancora non conclusi. Si fa invece rinvio alle
precedenti relazioni per quelli conclusi, nonché per un’analisi approfondita dei criteri
per determinare la criticità degli interventi.
In questa sede si richiama la deliberazione CIPE n. 76 del 2002, con la
quale sono state predisposte alcune schede tecniche, ancora utilizzate, che
consentono di far emergere eventuali scostamenti afferenti ai costi e ai tempi di
realizzazione degli interventi, attraverso appositi parametri di seguito
rappresentati:
Variazioni dei costi Aumenti di costo complessivo dell’intervento; Riduzioni dell’ammontare dei costi realizzati.
Variazione dei tempi Differimenti dell’inizio e della fine dei lavori; Scostamenti nella durata dei lavori.
Dalle schede medesime si rilevano inoltre:
• le criticità finanziarie, verificabili quando una parte del costo dell’intervento
è priva della relativa copertura finanziaria;
• nuove o diverse fonti di copertura finanziaria.
Dalle rilevazioni del predetto sistema di monitoraggio, le cui procedure
stabilite dal CIPE sono vincolanti per tutti i soggetti sottoscrittori dell’A.d.P.Q. ai
92
sensi dell’art. 4, comma 131, della legge n. 350 del 2003, è possibile ricavare il
grado di affidabilità dello strumento consensuale in esame.
Con la “Circolare sulle procedure di monitoraggio degli AdPQ” del 9 ottobre
2003, il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha puntualizzato, poi, che sono
comunque da considerare critici gli interventi che rispetto alla stipula o al
monitoraggio precedente presentano le seguenti variazioni:
• Variazioni del costo complessivo per un importo superiore al 15% del
valore previsto alla stipula;
• Diminuzione dei costi realizzati;
• Variazione nelle fonti di copertura finanziaria;
• Criticità finanziarie superiori al 5% del valore dell’intervento;
• Ritardi superiori a 180 giorni nell’inizio o nella fine di una delle attività
comprese nell’iter di realizzazione dell’intervento.
Nello schema seguente sono riportati i costi degli interventi dell’AdPQ
ancora in corso e le relative variazioni alla fine degli anni 2007, 2008 e 2009
rispetto all’iniziale previsione. Nella tabella sono indicati in rosso gli interventi per i
quali si è verificato uno scostamento rispetto all’importo iniziale dell’intervento, solo
nell’anno in cui tale scostamento si è verificato.
Con riferimento al 2009 si è registrata una diminuzione dei costi
dell’intervento C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A.
struttura protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I. Al riguardo il
monitoraggio al 31.12.2009 spiega che si tratta in realtà di un problema emerso
anche in precedenti monitoraggi (30/06/2004 e 31/12/2004) e legato alle
caratteristiche del programma di compilazione delle schede.
“La questione deriva dal fatto che l'Applicativo Intese consente di rinviare,
all'anno successivo la fine lavori, una percentuale max del 5% dell'importo
dell'opera, mentre le disposizioni regionali (L.R. Lombardia n. 70/83) prevedono, a
fine lavori, l'erogazione di un importo max pari al 90%, subordinando l'erogazione
della restante quota del 10% alla approvazione del collaudo e/o certificato di
regolare esecuzione. Da ciò la scelta di alcuni soggetti attuatori di contabilizzare il
90% a fine lavori e di rinviare la contabilizzazione del 10% a collaudo avvenuto.
Si segnala che L'Ente attuatore dell'intervento prevede di approvare il
collaudo delle opere entro marzo 2010.”
93
Andamento dei costi dei 6 interventi in esecuzione e collaudati
Intervento Fase di
avanzamento Costo iniziale
2007 2008 2009
Variazione nel 2007 rispetto alla previsione
iniziale
Variazione nel 2008 rispetto alla previsione
iniziale
Variazione nel 2009 rispetto alla previsione
iniziale
C02: A.O. Gaetano Pini – Completamento ristrutturazione sede di piazza Cardinal Ferrari (gruppi operatori, ambulatori, degenze, servizi, depositi) e realizzazione nuovo edificio per riabilitazione in via Isocrate (124 p.l. ambulatori, fisioterapia)
Collaudato 29.438.043 32.444.977 32.444.977 32.444.977 10,21% 10,21% 10,21%
C04: Ospedali riuniti di Bergamo – Costruzione nuovo ospedale di Bergamo in località Trucca
In corso 284.051.294 340.200.000 340.200.000 340.200.000 19,77% 19,77% 19,77%
C05/02: A.O. Niguarda Ca’ Granda – Ristrutturazione padiglione Ponti, Carati, Pizzamiglio, Talamona, piastra operatoria 16 sale
In corso 69.952.021 284.977.233 284.977.233 284.977.233 307,39% 307,39% 307,39%
C07/02: A.O. S. Anna – Adeguamento strutturale ed impiantistico normativa vigente e D.P.R. 14.1.97
Collaudo in corso
39.526.512 173.000.000 173.000.000 173.000.000 337,68% 337,68% 337,68%
C38:Comune di Olgiate Molgora – Realizzazione R.S.A. con 65 p.l. in Olgiate Molgora
In corso 3.670. 459 3.760.450 4.656.696 4.656.696 2,45% 26,87% 26,87%
C59: A.S.L. della Provincia di Milano 3 – Ampliamento R.S.A. struttura protetta F. Scaccabarozzi di Ornago e realizzazione di C.D.I.
Collaudo in corso
1.856.663 7.922.360 7.922.360 7.793.246 326,70% 326,70% 319,74%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 31.12.2007, 2008 e 2009. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
94
Si segnala infine una riduzione dei costi anche per un intervento già
concluso e precisamente il C37: Comune di Sesto S. Giovanni – Ristrutturazione
scuola Anna Frank da adibire a residenza per anziani con C.D.I. Dalla
documentazione acquisita dalla Regione è emerso che tale diminuzione di costi è
stata originata da un risparmio sulle spese tecniche in quanto non riconosciute
all’atto dell’approvazione del collaudo e della contabilità finale dalla Struttura
regionale competente. Si tratta di una riduzione pari a 39.655 euro che porta il
costo totale dell’intervento da 4.734.510 a 4.694.855 euro, con una riduzione dello
0,84%.
Con riferimento all’analisi dello scostamento dei tempi, dai monitoraggi
del 2009 risulta che nessun intervento ha subito ritardi superiori a 180 giorni
rispetto all’anno precedente.
Lo stato di attuazione dei 27 interventi del I Atto integrativo
Come si è riferito in precedenza, con D.G.R. 17199/2004 sono stati
finanziati 27 dei 97 interventi descritti nella delibera n. 13306, approvata dalla
Giunta regionale del 13 giugno 2003 e precisamente:
01: AO Treviglio - Adeguamento antincendio;
02: AO Treviglio - Adeguamento strutturale sale operatorie, oculistica,
emodinamica, dialisi e endoscopia;
03: AO Riuniti BG - I lotto - acquisizione apparecchiature urgenti;
04: ASL Vallecamonica - Adeguamento strutturale ed impiantistico ai
requisiti della D.G.R. 38133 /98 ai fini rilascio C.P.;
05: AO Desenzano d/G - Realizzazione tre sale operatorie ed adeguamento
chirurgia generale;
06: AO Mellini - I lotto - adeguamento strutturale e impiantistico del
presidio;
07: AO S.Anna - Ristrutturazione e adeguamento edifici "P", "E" ed "O";
08: AO Istituti Ospitalieri - I lotto - Adeguamento normativo antincendio
presidio e palazzina S.P.D.C.;
09: AO Crema - Adeguamento strutturale ed impiantistico presidio;
10: AO Lecco - Realizzazione nuova rete poliambulatoriale area lecchese;
95
11: AO Provincia di Lodi - Pad. C ristrutturazione degenze medicina,
pediatria, pat. Neonatale, ostetricia e ginecologia per adeguamento requisiti
accreditamento;
12: AO Legnano - Nuovo ospedale di Legnano;
13: Regione Lombardia - Nuovo complesso ospedaliero di Vimercate.
Dismissione vecchio ospedale di Vimercate;
14: AO San Gerardo Monza - Adeguamento antincendio piani 2°
seminterrato, 1° seminterrato, p.t., 1° e piano tecnico;
15: AO San Gerardo Monza - I lotto - opere di completamento di alcune
aree del nuovo ospedale per trasferimento dal vecchio ospedale delle attività di
oculistica, ginecologia e altre attività sanitarie;
16: AO San Gerardo Monza - Adeguamento strutturale, impiantistico,
antincendio e sostituzione serramenti fabbricato "Villa Serena";
17: AO Fatebenefratelli Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico
del blocco operatorio pad. "Specialità Chirurgiche" - 4° piano - anche per attività
libero professionale e adeguamento poliambulatori piani terra e interrato;
18: AO ICP Milano - Adeguamento antincendio P.O. Buzzi, Regina Elena e
Poliambulatori;
19: AO San Carlo Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico
anatomia patologica;
20: AO San Paolo Milano - Lavori di ristrutturazione dell'ottavo piano corpo
A per realizzazione reparto l.p.;
21: AO C. Poma Mantova - Sopraelevazione terzo lotto per sale operatorie
di ortopedia;
22: AO Provincia Pavia - Realizzazione nuovo ospedale unificato di Broni –
Strabella;
23: AO Provincia Pavia - I lotto - completamento del nuovo padiglione e
ampliamento comparto operatorio;
24: AO Valtellina - Adeguamento antincendio padiglioni 1/2/3;
25: AO Macchi - I lotto - ristrutturazione padiglione centrale, adeguamento
alla normativa in materia di sicurezza;
26: AO Busto - Ristrutturazione piani 4° e 5° degenze, Pronto soccorso
Pad. Polichirurgico e ristrutturazione Pad. Bizzozzero per riabilitazione e
lungodegenza;
96
27: AO Gallarate - Completamento padiglione Trotti Maino: servizio
radiologia, odontostomatologia, degenze neurologia, ostetricia e ginecologia.
L’avanzamento fisico degli interventi
Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al I
Atto integrativo risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato.
Stato di attuazione degli interventi del I Atto Integrativo al 31.12.2008 ed al 31.12.2009
Stato degli interventi
N° interventi
% attuazione sul totale degli
interventi
Note
Interventi in corso
7 26%
Interventi entrati in funzione
18 67%
Interventi conclusi
2 7%
Anno 2008
Totale 27 100%
Interventi in corso
7 26% Interventi 05, 10, 12, 13, 14, 17, 19
Interventi entrati in funzione
9 33% Per gli interventi 01, 03, 04, 08, 15, 16, 25, 26 la fase di collaudo non risulta ancora conclusa
Interventi conclusi
11 41% L’intervento 09 risulta critico per modifica del quadro finanziario
Anno 2009
Totale 27 100%
Fonte: Rapporto di monitoraggio 31.12.2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
La seguente tabella mostra lo stato di avanzamento degli interventi ancora
in corso al 2009.
97
Stato di avanzamento degli interventi del I Atto integrativo in corso al 31.12.2009
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 05: AO Desenzano d/G - Realizzazione tre sale operatorie ed adeguamento chirurgia generale
Appalto assegnato 83,34%
10: AO Lecco - Realizzazione nuova rete poliambulatoriale area lecchese
Entrata in funzione in corso. Collaudo non ancora iniziato 67,79%
12: AO Legnano - Nuovo ospedale di Legnano
Appalto assegnato 91,44%
14: AO San Gerardo Monza - Adeguamento antincendio piani 2° seminterrato, 1° seminterrato, p.t., 1° e piano tecnico
Appalto assegnato 23,38%
13: Regione Lombardia - Nuovo complesso ospedaliero di Vimercate. Dismissione vecchio ospedale di Vimercate
Collaudo in corso. Opera non ancora in funzione
98,76%
17: AO Fatebenefratelli Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico del blocco operatorio pad. "Specialità Chirurgiche" - 4° piano - anche per attività libero professionale e adeguamento poliambulatori piani terra e interrato
Entrata in funzione e collaudo in corso
88,37%
19: AO San Carlo Milano - Adeguamento strutturale ed impiantistico anatomia patologica
Assegnazione appalto in corso/intervento sospeso
2,83%
Fonte: Rapporto di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
L’avanzamento finanziario e contabile
La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 379.320.443
euro, al 31 dicembre 2006 ha raggiunto quota 425.901.489 euro, valore rimasto
invariato nel 2007, ammonta nel 2008 a 430.703.618 euro e nel 2009 a
431.183.334 euro.
La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,
mostra un picco degli impegni negli anni 2005 e 2006 mentre al 2007 e 2008
risalgono i pagamenti più elevati.
Emerge inoltre che gli impegni rappresentano ormai quasi il 96%
dell’ammontare degli stanziamenti, mentre i pagamenti restano rispettivamente al
56,48% degli stanziamenti e al 58,84% degli impegni.
98
Impegni e pagamenti del I Atto Integrativo al 31.12.2009
Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti
2001 0 37.502,20 0
2002 0 608.655,17 0
2003 0 26.872,44 0
2004 269.740.935,00 8.365.584,23 4.238.091,00
2005 32.179.260,76 224.739.454,44 10.253.238,35
2006 52.660.293,09 142.490.095,09 37.079.630,55
2007 59.179.604,96 13.232.172,09 74.850.640,10
2008 16.965.047,00 5.470.173,05 89.793.406,04
2009 458.193,32 18.847.888,78 27.295.838,56
Totale 431.183.334,13 413.818.397,49 243.510.844,60
% Impegni/Stanziamenti %Pagamenti/Stanziamenti %Pagamenti/Impegni
95,97% 56,48% 58,84%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
La tabella successiva riporta invece la composizione degli stanziamenti, sia
in valori assoluti che percentuali, per soggetti finanziatori.
I Atto integrativo - Stanziamenti per competenza
Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale
stanziamenti
2004 252.447.633 93,59% 13.120.770 4,86% 4.172.532 1,55% 0,00% 269.740.935
2005 0 0,00% 0 0,00% 32.179.261 100,00% 0,00% 32.179.261
2006 0 0,00% 2.420.000 4,60% 5.140.293 9,76% 45.100.000 85,64% 52.660.293
2007 0 0,00% 2.000.000 3,38% 1.723.652 2,91% 55.455.953 93,71% 59.179.605
2008 0 0,00% 0 0,00% 16.965.047 100,00% 0 0,00% 16.965.047
2009 0 0,00% 0 0,00% 458.193* 100,00% 0 0,00% 458.193
Totale 252.447.633 58,55% 17.540.770 4,07% 60.638.978 14,06% 100.555.953 23,32% 431.183.334
Importi in euro * Stanziamento inerente all’int. n. 17 - Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano con delibera n. 553 del 14/09/2009 Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Dal prospetto emerge che lo Stato finanzia gli interventi del I Atto
integrativo in misura pari al 58,55%. Seguono i privati con il 23%, le Aziende o altri
Enti pubblici con il 14% e infine la Regione con il 4%.
Verifica delle criticità degli interventi ancora in corso
Anche riguardo al I Atto integrativo sono stati presi in considerazione, ai
fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non ancora
conclusi, rinviando l’esame degli interventi conclusi alle precedenti relazioni.
Si rammenta che un intervento è considerato critico se ricorre almeno una
delle seguenti condizioni:
99
• Variazioni del costo complessivo per un importo superiore al 15% del
valore previsto alla stipula;
• Diminuzione dei costi realizzati;
• Variazione nelle fonti di copertura finanziaria;
• Criticità finanziarie superiori al 5% del valore dell’intervento;
• Ritardi superiori a 180 giorni nell’inizio o nella fine di una delle attività
comprese nell’iter di realizzazione dell’intervento.
Alla data del 31 dicembre 2009 dei sette interventi in corso risultano critici
4 interventi: uno (il n 17) in quanto presenta una modifica del quadro finanziario,
due (nn. 10 e 12) presentano uno slittamento nel cronoprogramma superiore a 180
giorni e uno (n. 19) risulta sospeso.
A queste criticità va aggiunta quella dell’intervento 09: AO Crema -
Adeguamento strutturale impiantistico del presidio in comune di Rivolta d’Adda, che
presenta una modifica del piano finanziario sebbene l’intervento risulti concluso già
nei precedenti monitoraggi. Si tratta di un aumento di 21.523 euro su un importo
iniziale pari a 2.781.000 di euro(+0,77%), più volte incrementato.
Nei report al 31.12.2009 sono indicate le cause e le circostanze che hanno
determinato dette criticità.
Interv. Osservazioni
9
Codici Criticità n. 4 – Modifica del piano Finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad un aumento di costo dell’intervento pari a € 21.523,12 che viene coperto con fondi dell’Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema. La quota è stata approvata con Delibera del Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema n. 453 del 11/10/2007 e Determinazione Dirigenziale n. 011/TEC del 31/01/2008, ed è stata aggiornata poiché il dato è stato dichiarato dall’Azienda solo in questo monitoraggio.
10
Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento delle date di fine lavori è determinata dal fatto che è stata inserita in questo monitoraggio la data di fine lavori della fornitura di arredi e attrezzatura che completa l’intervento. Una criticità, che si è riscontrata per l’intervento relativo al Poliambulatorio di Calolziocorte, è che alla data del 28.10.2009 è avvenuta la chiusura consensuale del contratto con la ditta aggiudicataria, subentrata alla prima impresa con la quale in data 5.10.2007 era stato risolto il contratto di appalto per grave inadempimento degli obblighi contrattuali. In seguito alla risoluzione l’Azienda Ospedaliera è intervenuta per il completamento per le opere di finitura ultimate il 31.12.2009.
12
Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine lavori è scaturito dall’aggiornamento della data in seguito alla proposta della Commissione di Accordo Bonario di stabilire come data di fine lavori delle opere non soggette a varianti il 30.11.2009 e di data di fine lavori complessiva il 28.02.2010. Il verbale dell’ Accordo Bonario è stato sottoscritto il 23.12.2009.
100
Interv. Osservazioni
17
Codici Criticità n. 4 - Modifica del piano Finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad è un aumento di costo dell’intervento pari a € 458.193,32 a seguito di variante alla progettazione per motivate esigenze aziendali approvata dall’ Azienda Ospedaliera con delibera n. 553 del 14/09/2009 che ha anche causato una slittamento della fine lavori. La maggior spesa viene sostenuta con fondi dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano approvata con la delibera di cui sopra.
19
Intervento Sospeso L’ intervento è stato posto in stato di “sospeso” perché il progetto è in fase di completa rivisitazione da parte dell’Azienda Ospedaliera San. Carlo per motivi tecnici e funzionali, in quanto sono variate le esigenze dell’ente sanitario in relazione al nuovo progetto di adeguamento di tutto il presidio ospedaliero.
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Lo stato di attuazione degli 11 interventi del II Atto integrativo
Come già rilevato, il 7 marzo 2005 è stato sottoscritto dal Ministero della
Salute, dal Ministero dell’Economia e delle Finanze e dalla Regione Lombardia, il II
Atto integrativo dell’A.d.P.Q. che consta di 11 interventi di Edilizia Sanitaria.
Gli interventi sono:
• D02 Gazzaniga - Ristrutturazione ed adeguamento del presidio;
• D22 Orzinuovi – Adeguamento strutturale ed impiantistico del
presidio 2° lotto;
• D30 Cremona – Realizzazione ambulatori per attività l.p.;
• D35 Merate – 1° lotto ristrutturazione ed adeguamento degli
standards per accreditamento presidio;
• D41 Cernusco sul naviglio - 1° lotto adeguamento accessibilità e
completamento laboratori;
• D58 Milano - acquisto apparecchiature scientifiche sperimentali per
sala operatoria ortopedica;
• D62 Milano – Ristrutturazione primo piano pad. C per “casa del
parto”;
• D63 Milano – acquisto attrezzature scientifiche per attività l.p.;
• D80 Mede – completamento e ristrutturazione del P.O. per
adeguamento;
• D87 Sondrio – 1° lotto ristrutturazione dell’ospedale di Sondrio;
101
• D90 Pluricomunale – 1° lotto riqualificazione dell’offerta sanitaria del
Verbano.
L’avanzamento fisico degli interventi
Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al II
Atto integrativo risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato.
Stato di attuazione degli interventi del II Atto Integrativo dell’A.d.P.Q.al 31.12.2008 e al 31.12.2009
Stato degli interventi
N° interventi
% attuazione sul totale degli interventi
Note
Interventi in corso 5 45,5%
Interventi collaudati 1 9,0%
Interventi entrati in funzione
5 45,5%
Anno 2008
Totale 11 100%
Interventi in corso 5 45,5% Interventi D02, D35, D41, D87, D 90
Interventi collaudati 1 9,0% Intervento D62 non ancora entrato in funzione
Interventi entrati in funzione
5 45,5% Intervento D63 manca il collaudo
Anno 2009
Totale 11 100%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2008 e 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
La seguente tabella mostra lo stato di avanzamento degli interventi ancora
in corso al 31.12.2009.
Stato di avanzamento degli interventi del II Atto integrativo in corso al 31.12.2009
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 D02 Gazzaniga - Ristrutturazione ed adeguamento del presidio
Collaudo in corso Entrata in funzione in corso 100,00%
D35 Merate – 1° lotto ristrutturazione ed adeguamento degli standards per accreditamento presidio
Collaudo non ancora iniziato Opera non ancora in funzione
64,22%
D41 Cernusco sul naviglio - 1° lotto adeguamento accessibilità e completamento laboratori
Collaudo in corso Opera non ancora in funzione 78,32%
D87 Sondrio – 1° lotto ristrutturazione dell’ospedale di Sondrio
Collaudo non ancora iniziato Opera non ancora in funzione 90,26%
D90 Pluricomunale – 1° lotto riqualificazione dell’offerta sanitaria del Verbano
Collaudo non ancora iniziato Entrata in funzione in corso 80,91%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
102
L’avanzamento finanziario e contabile
La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 44.755.660
euro, al 31 dicembre 2007 ha raggiunto i 46.424.013 euro, restando invariata fino
al 31.12.2009.
La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni,
mostra un picco degli impegni nel 2006 mentre i pagamenti sono in progressivo
aumento, in evidente connessione con l’avanzamento dei lavori.
Emerge nel complesso che gli impegni hanno superato ormai il 95%
dell’ammontare degli stanziamenti, mentre i pagamenti hanno raggiunto
rispettivamente il 67,64% degli stanziamenti e il 71,00% degli impegni.
Impegni e pagamenti del II Atto Integrativo al 31.12.2009
Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti 2004 0 695.411,98 0
2005 46.060.596,80 8.006.706,73 210.000,00
2006 10.608,13 22.805.630,63 5.002.076,17
2007 352.807,93 6.783.122,53 6.897.813,92
2008 0 2.569.244,26 7.432.008,40
2009 0 3.371.677,44 11.861.188,80
Totale 46.424.012,86 44.231.793,57 31.403.087,29
% Impegni/Stanziamenti %Pagamenti/Stanziamenti %Pagamenti/Impegni
95,28% 67,64% 71,00%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
La tabella che segue illustra l’andamento delle risorse finanziarie, espresse
in euro, specificate per fonti di copertura. Dal 2007 non si sono registrati ulteriori
stanziamenti.
II Atto integrativo - Stanziamenti per competenza Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Totale Stanziamenti
2005 38.954.263,00 84,57% 2.299.475,00 4,99% 4.806.858,80 10,44% 46.060.596,80
2006 0 0,00% 0 0,00% 10.608,13 100,00% 10.608,13
2007 0 0,00% 0 0,00% 352.807,93 100,00% 352.807,93
Totale 38.954.263,00 83,91% 2.299.475,00 4,95% 5.170.274,86 11,14% 46.424.012,86
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Anche con riferimento al II atto integrativo dell’A.d.P.Q. si osserva che la
copertura finanziaria dei progetti è assicurata in misura prevalente da fonte statale.
Manca totalmente il coinvolgimento dei soggetti privati mentre aumentano i
103
finanziamenti degli altri Enti Pubblici, quali le Aziende Ospedaliere (nello specifico
l’Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia per l’anno 2007).
Verifica delle criticità degli interventi ancora in corso
Anche in relazione al II Atto integrativo sono stati presi in considerazione,
ai fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non
ancora conclusi, rinviando l’esame degli interventi conclusi alle precedenti relazioni.
Si rammenta che un intervento è considerato critico se ricorre almeno una
delle seguenti condizioni:
• Variazioni del costo complessivo per un importo superiore al 15% del
valore previsto alla stipula;
• Diminuzione dei costi realizzati;
• Variazione nelle fonti di copertura finanziaria;
• Criticità finanziarie superiori al 5% del valore dell’intervento;
• Ritardi superiori a 180 giorni nell’inizio o nella fine di una delle attività
comprese nell’iter di realizzazione dell’intervento.
Alla data del 31 dicembre 2009 dei cinque interventi in corso ne risultano
critici tre (D02, D35, D90), che presentano uno slittamento nel cronoprogramma
superiore a 180 giorni.
A queste criticità va aggiunta quella dell’intervento D58 Milano - acquisto
apparecchiature scientifiche sperimentali per sala operatoria ortopedica, che
presenta una modifica del piano finanziario sebbene l’intervento risulti concluso già
nei precedenti monitoraggi. Si tratta di un aumento di 10.608 euro su un importo
iniziale pari a 2.030.075 di euro (+0,5%), in precedenza mai incrementato.
Nei report al 31.12.2009 sono indicate le cause e le circostanze che hanno
determinato dette criticità.
104
Interv. Osservazioni
D02
Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine esecuzione lavori e le altre date conseguenti del cronoprogramma è legato alla presenza di una perizia di variante in corso d’opera approvata con Delibera n. 712 del 21.09.2009 senza modifica del quadro economico.
D35
Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine fase di esecuzione lavori e le altre date conseguenti del cronoprogramma è legato in particolare alla presenza della 4° perizia suppletiva e di variante in corso d’opera approvata della Azienda Ospedaliera Ospedale di Lecco il 29.12.2009, che ha determinato la nuova fine lavori per il 31.03.2010.
D58
Cod. Criticità 4.Modifica del piano finanziario La modifica del piano finanziario è legato ad un aumento di costo dell’intervento pari a € 10.608,13 coperto dai fondi dell’ Azienda Ospedaliera “Gaetano Pini” di Milano con deliberazione n. 285 del 5/09/2006, indicato dall’ Azienda Ospedaliera solo in questo monitoraggio.
D90
Cod. Criticità 5. Modifica del cronoprogramma procedurale (ritardo superiore a 180 gg.) Lo scostamento della data di fine fase di esecuzione lavori e delle altre date conseguenti del cronoprogramma è relativo all’aggiornamento delle date dell’ intervento relativo al Presidio di Luino, infatti la presenza di una sospensione dei lavori per difficoltà operative in area di cantiere consegnata all'impresa, ha determinato la perizia di variante n. 5 ( al 31.12.2009 in corso di approvazione) con la quale è prevista la fine lavori per il 29-01-2010. Conseguentemente è prevista l’attivazione completa per il 30-06-2010 . Mentre per l’intervento presso il presidio di Cittiglio si conferma come data di fine lavori il 30.04.2009 e come data di attivazione della funzionalità il 30-08-2009.
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Lo stato di attuazione dei 32 interventi del III Atto integrativo
Si rammenta che con d.g.r. n. 4752 del 18/052007 si è provveduto al
finanziamento di 32 interventi di Edilizia Sanitaria, di seguito enumerati ed
identificati per azienda attuatrice, presidio ed oggetto:
� 1: Azienda S.Anna Como (CO) – Finanziamento integrativo nuovo
ospedale di Como;
� 3: Azienda Desenzano Gavardo (BS) – Comprensorio di Roé Volciano.
Ampliamento dell’ospedale di Gavardo;
105
� 3: Azienda Macchi Luino (VA) – Ammodernamento e potenziamento dei
reparti di radiodiagnostica – opere e tecnologie biomedicali del presidio
di Luino;
� 4: Azienda Macchi Varese (VA) – I lotto – Potenziamento, riqualificazione
e ristrutturazione presidio ospedaliero Macchi di Varese;
� 5: Azienda Spedali Civili Brescia (BS) – ristrutturazione e riqualificazione
del presidio ospedaliero Civili di Brescia;
� 6: Azienda Luigi Sacco (Milano Città) – ristrutturazione degenze
cardiologia, riqualificazione laboratori di analisi e realizzazione rete idrica
antincendio;
� 7: Azienda Legnano Abbiategrasso (MI) – Adeguamento strutturale ed
impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio;
� 8: Azienda Pavia Vigevano (PV) – II lotto – Completamento nuovo
padiglione – ambulatori – compartimentazione antincendio, impianto
rilevamento incendi – ampliamento comparto operatorio –
accreditamento blocco parto - neuropsichiatria infantile – trasferimento
otorino ed oculistica – accreditamento degenze e servizi comuni;
� 9: Azienda Fatebenefratelli (Milano Città) - ristrutturazione e
adeguamento degenze – piani rialzato, primo, secondo e terzo pad.
“delle Medicine”;
� 10: Azienda S. Carlo (Milano Città) - Adeguamento strutturale ed
impiantistico reparti monoblocco (lotto A) ed edificio “accertamento e
cura” (lotto B);
� 11: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – I lotto – ristrutturazione pad.
chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo pad. Specialistico;
� 12: Azienda Carlo Poma Mantova Asola Pieve (MN) – Acquisto
apparecchiature per l’attività libero professionale;
� 13: Azienda Treviglio Romano di Lombardia (BG) - ristrutturazione,
spostamento ed adeguamento chirurgia, day surgery, ambulatori e
collegamento CRT;
� 14: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione locali per insediamento
chirurgia oncologica, accreditamento reparto di ginecologia,
adeguamento impianto scarichi medicina nucleare;
� 15: Azienda Treviglio (BG) – adeguamento antincendio lotto I e lotto II;
106
� 16: ASL Vallecamonica Esine (BS) – Manutenzione straordinaria e nuovo
ingresso presidio raccordo con S.S. 42;
� 17: Azienda Mellino Mellini Chiari (BS) – II lotto – Adeguamento
strutturale ed impiantistico del presidio;
� 18: ASL Cremona (CR) – Primi interventi di recupero ex OP palazzina
servizi sanitari di base;
� 19: Azienda Crema (CR) – I lotto - Adeguamento strutturale e
impiantistico del presidio. Comprende realizzazione attività ambulatoriale
per l.p.;
� 20: I lotto - adeguamento del Presidio in struttura Polifunzionale di
Comunità; intervento annullato;
� 20A - Realizzazione nuovo polo sanitario di Soresina (CR);
� 21: azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – II lotto – Adeguamento
normativa antincendio presidio e palazzina SPDC;
� 22: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – I lotto- Realizzazione nuovo
centro radioterapia ad alte energie e nuovo Centro donazione sangue al
p.r.. Comprende ristrutturazione degenze;
� 23: Azienda Pavia Casorate Primo (PV) – Riqualificazione del presidio per
adeguamento;
� 24: Azienda Melegnano Cernusco sul Naviglio (MI) – II lotto – Riordino e
potenziamento dei presidi sanitari del presidio: Adeguamento ai requisiti
per accreditamento;
� 25: Azienda Vimercate Desio (MI) - Ristrutturazione e riqualificazione
reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività
ambulatoriali anche per l.p.. Comprende adeguamento antincendio del
presidio per ottenimento CPI;
� 26: Azienda Niguarda (Milano Città) - Nuovo centro di coltura
dell'epidermide umana e crioconservazione dei tessuti - Pad. Antonini
Rossini: intervento sospeso;
� 27: Azienda Niguarda (Milano Città) – Nuova sede reparto di pediatria al
II piano del Pad. Antonini Rossini: intervento sospeso;
� 28: Azienda S. Paolo (Milano Città) – Ristrutturazione Pronto Soccorso,
DEA da destinare a reparto di Medicina d’urgenza e realizzazione nuova
unità coronaria;
107
� 29: Azienda Pavia Voghera (PV) – Completamento e ristrutturazione del
presidio per adeguamento;
� 30: Azienda Valtellina Morbegno (SO) – I lotto – Ristrutturazione e
adeguamento alle norme del presidio;
� 31: Azienda Valtellina Chiavenna (SO) – Ristrutturazione e adeguamento
alle norme del presidio;
� 32: Azienda S. Antonio Abate Gallarate (VA) – Ristrutturazione secondo
piano padiglione servizi per centro trasfusionale.
Si sottolinea che l’intervento n. 20 è stato annullato e rimpiazzato dal 20A,
mentre i nn. 26 e 27 risultano ancora sospesi, sebbene il primo sia già stato
realizzato e collaudato e l’altro risulti al 100% dell’avanzamento.
Al riguardo il report di monitoraggio al 31.12.2009 riporta quanto segue.
“In data 10.12.2008 il Responsabile dell’Accordo di Programma Quadro ha
richiesto al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e al Ministero
dello Sviluppo Economico la rimodulazione dei due interventi “Nuovo centro di
coltura dell’epidermide umana e crioconservazione dei tessuti- pad. Antonini
Rossini” e “Nuova sede Reparto di pediatria al II piano del padiglione Antonini
Rossini” dell’Ospedale Niguarda Cà Granda di Milano a favore del nuovo intervento
denominato “Nuova sede libera professione” presso il presidio Cà Granda Niguarda
di Milano. L’autorizzazione del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali è datata 17.12.2008, mentre quella del Ministero dello Sviluppo Economico è
datata 07.07.2009.
Con nota del 24.10.2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle
Politiche Sociali ha comunicato la risoluzione della parte del finanziamento relativo
alla “libera professione D.lgs. 254/2000” del nuovo intervento denominato “Nuova
sede libera professione” presso il Presidio Cà Granda Niguarda di Milano. Pertanto la
regione non ha provveduto alla richiesta di sostituzione dell’intervento medesimo in
A.I. che pertanto rimangono nello stato di “sospesi”.
Si segnala che tale finanziamento sarà richiesto nell’Ambito di un prossimo
atto integrativo all’Accordo di Programma Quadro in Sanità.”
108
L’avanzamento fisico degli interventi
Al 31 dicembre 2008 e alla stessa data del 2009 gli interventi di cui al III
Atto integrativo risultano dallo stato di attuazione sotto rappresentato.
Stato di attuazione degli interventi del III Atto Integrativo dell’A.d.P.Q.al 31.12.2008 e al 31.12.2009
Stato degli interventi
N° interventi
% attuazione sul totale degli interventi
Note
Interventi in progettazione preliminare
1 3,1%
Interventi in progettazione definitiva
1 3,1%
Interventi in progettazione esecutiva
2 6,3%
Interventi in aggiudicazione
20 62,5%
Interventi in esecuzione
7 21,9%
Interventi collaudati 1 3,1%
Anno 2008
Totale 32 100,0%
Interventi in aggiudicazione
2 6,2% Interventi nn. 4 e 9
Interventi aggiudicati 14 43,8%
Interventi in esecuzione
15 46,9% Intervento n. 27: sospeso
Interventi collaudati 1 3,1% Intervento n. 26: sospeso
Anno 2009
Totale 32 100,0%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2008 e 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Al 31.12.2009 si osserva nel complesso un notevole avanzamento degli
interventi: solo due restano da aggiudicare, mentre gli altri sono tutti in corso, a
parte i nn. 26 e 27, sospesi.
La seguente tabella mostra in dettaglio lo stato di avanzamento degli
interventi in corso al 31.12.2009.
Stato di avanzamento degli interventi del III Atto integrativo in corso al 31.12.2009
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 1: Azienda S.Anna Como (CO) – Finanziamento integrativo nuovo ospedale di Como
Collaudo in corso Opera non ancora in funzione 100,00%
2: Azienda Desenzano Gavardo (BS) – Comprensorio di Roé Volciano. Ampliamento dell’ospedale di Gavardo
Appalto assegnato 10,58%
109
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 3: Azienda Macchi Luino (VA) – Ammodernamento e potenziamento dei reparti di radiodiagnostica – opere e tecnologie biomedicali del presidio di Luino
Appalto assegnato 5,21%
5: Azienda Spedali Civili Brescia (BS) – ristrutturazione e riqualificazione del presidio ospedaliero Civili di Brescia
Appalto assegnato 0,33%
6: Azienda Luigi Sacco (Milano Città) – ristrutturazione degenze cardiologia, riqualificazione laboratori di analisi e realizzazione rete idrica antincendio
Appalto assegnato 5,77%
7: Azienda Legnano Abbiategrasso (MI) – Adeguamento strutturale ed impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio
Appalto assegnato 2,60%
8: Azienda Pavia Vigevano (PV) – II lotto – Completamento nuovo padiglione – ambulatori – compartimentazione antincendio, impianto rilevamento incendi – ampliamento comparto operatorio – accreditamento blocco parto - neuropsichiatria infantile – trasferimento otorino ed oculistica – accreditamento degenze e servizi comuni
Appalto assegnato 0,09%
10: Azienda S. Carlo (Milano Città) - Adeguamento strutturale ed impiantistico reparti monoblocco (lotto A) ed edificio “accertamento e cura” (lotto B)
Appalto assegnato 1,30%
11: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – I lotto – ristrutturazione pad. chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo pad. Specialistico
Appalto assegnato 28,35%
12: Azienda Carlo Poma Mantova Asola Pieve (MN) – Acquisto apparecchiature per l’attività libero professionale
In esecuzione 89,67%
13: Azienda Treviglio Romano di Lombardia (BG) - ristrutturazione, spostamento ed adeguamento chirurgia, day surgery, ambulatori e collegamento CRT
In esecuzione 82,20%
14: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione locali per insediamento chirurgia oncologica, accreditamento reparto di ginecologia, adeguamento impianto scarichi medicina nucleare
In esecuzione 75,60%
110
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 15: Azienda Treviglio (BG) – adeguamento antincendio lotto I e lotto II
In esecuzione 57,90%
16: ASL Vallecamonica Esine (BS) – Manutenzione straordinaria e nuovo ingresso presidio raccordo con S.S. 42
Appalto assegnato 2,86%
17: Azienda Mellino Mellini Chiari (BS) – II lotto – Adeguamento strutturale ed impiantistico del presidio
Appalto assegnato 4,11%
18: ASL Cremona (CR) – Primi interventi di recupero ex OP palazzina servizi sanitari di base
In esecuzione 37,97%
19: Azienda Crema (CR) – I lotto - Adeguamento strutturale e impiantistico del presidio. Comprende realizzazione attività ambulatoriale per l.p.
In esecuzione 16,45%
20A - Realizzazione nuovo polo sanitario di Soresina (CR)
Appalto assegnato 0,00%
21: azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – II lotto – Adeguamento normativa antincendio presidio e palazzina SPDC
In esecuzione 19,49%
22: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – I lotto- Realizzazione nuovo centro radioterapia ad alte energie e nuovo Centro donazione sangue al p.r.. Comprende ristrutturazione degenze
In esecuzione 49,05%
23: Azienda Pavia Casorate Primo (PV) – Riqualificazione del presidio per adeguamento
In esecuzione 66,12%
24: Azienda Melegnano Cernusco sul Naviglio (MI) – II lotto – Riordino e potenziamento dei presidi sanitari del presidio: Adeguamento ai requisiti per accreditamento
Appalto assegnato 7,64%
25: Azienda Vimercate Desio (MI) - Ristrutturazione e riqualificazione reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività ambulatoriali anche per l.p.. Comprende adeguamento antincendio del presidio per ottenimento CPI
In esecuzione 22,01%
27: Azienda Niguarda (Milano Città) – Nuova sede reparto di pediatria al II piano del Pad. Antonini Rossini
Sospeso 100,00%
111
Intervento Fase avanzamento Avanzamento al
31.12.2009 28: Azienda S. Paolo (Milano Città) – Ristrutturazione Pronto Soccorso, DEA da destinare a reparto di Medicina d’urgenza e realizzazione nuova unità coronaria
Appalto assegnato 6,02%
29: Azienda Pavia Voghera (PV) – Completamento e ristrutturazione del presidio per adeguamento
Appalto assegnato 5,59%
30: Azienda Valtellina Morbegno (SO) – I lotto – Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio
In esecuzione 39,01%
31: Azienda Valtellina Chiavenna (SO) – Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio
In esecuzione 19,32%
32: Azienda S. Antonio Abate Gallarate (VA) – Ristrutturazione secondo piano padiglione servizi per centro trasfusionale
In esecuzione 61,36%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
L’avanzamento finanziario e contabile
La dimensione finanziaria complessiva, inizialmente pari a 366.343.644, al
31 dicembre 2009 ha raggiunto i 395.030.759 euro.
La tabella seguente, che riporta i dati contabili riferiti ai singoli anni, indica
che gli impegni corrispondono ancora al 54% degli stanziamenti, mentre i
pagamenti ne rappresentano appena il 2,56%.
In relazione al 2009 emerge tuttavia un’accelerazione degli impegni e dei
pagamenti, in corrispondenza dell’avvio e dell’avanzamento dei lavori.
Impegni e pagamenti del III Atto Integrativo al 31.12.2009
Anno Totale Stanziamenti Impegni Pagamenti 2001 0 12.642,86 0
2002 0 17.247,82 0
2005 0 449.724,68 0
2006 0 54.319.943,08 0
2007 373.837.857,74 11.166.130,94 0
2008 8.342.373,38 26.087.776,36 2.253.525,29
2009 12.850.528,15 121.532.327,53 7.839.720,97
Totale 395.030.759,27 213.585.793,27 10.093.246,26
% Impegni/Stanziamenti %Pagamenti/Stanziamenti %Pagamenti/Impegni
54,07% 2,56% 4,73%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
112
La tabella che segue illustra l’andamento delle risorse finanziarie, espresse
in euro, specificate per fonti di copertura.
III Atto integrativo – Stanziamenti per competenza Anno Stato Regione Altri Enti Pubblici Privati Totale
2007 220.000.000 58,85% 11.662.607 3,12% 73.270.620 19,60% 68.904.631 18,43% 373.837.858
2008 1.833.334 21,98% 66.666 0,80% 6.442.373 77,22% 0 0,00% 8.342.373
2009 0 0,00% 0 0,00% 351.028 2,73% 12.499.500 97,27% 12.850.528
Totale 221.833.334 56,16% 11.729.273 2,97% 80.064.021 20,27% 81.404.131 20,61% 395.030.759
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Anche con riferimento al III atto integrativo dell’A.d.P.Q. si osserva che la
copertura finanziaria dei progetti è assicurata in misura prevalente da fonte statale
(56%), seguita dai soggetti privati e dagli altri Enti Pubblici, quali le Aziende
Ospedaliere.
Verifica delle criticità degli interventi ancora in corso
Anche riguardo al II Atto integrativo sono stati presi in considerazione, ai
fini della variazione dei costi e dei tempi di realizzazione, gli interventi non ancora
conclusi.
Si rammenta che un intervento è considerato critico se ricorre almeno una
delle seguenti condizioni:
• Variazioni del costo complessivo per un importo superiore al 15% del
valore previsto alla stipula;
• Diminuzione dei costi realizzati;
• Variazione nelle fonti di copertura finanziaria;
• Criticità finanziarie superiori al 5% del valore dell’intervento;
• Ritardi superiori a 180 giorni nell’inizio o nella fine di una delle attività
comprese nell’iter di realizzazione dell’intervento.
Alla data del 31 dicembre 2009 dei 29 interventi in corso ne risultano critici
due (nn. 4 e 9), che presentano uno slittamento nel cronoprogramma superiore a
180 giorni.
Nei report al 31.12.2009 sono indicate le cause e le circostanze che hanno
determinato dette criticità.
113
Interv. Osservazioni
04
Codici Criticità n. 5 Lo slittamento dei termini della procedura di esecuzione lavori è stata determinata dal ritardo della progettazione scaturito dalla presentazione al Comune di Varese della richiesta di proroga della Convenzione Urbanistica e del progetto di variante al piano di zona. Successivamente si è proceduto all'adeguamento del progetto alle prescrizioni della Commissione paesaggistica con parziale modifica/rotazione del sedime di progetto.
09
Codici Criticità n. 5 Lo slittamento della data di esecuzione lavori è stato determinato dalla realizzazione delle verifiche alle rispondenze antisismiche di legge dell'edificio e dalla approvazione della procedura di gara, mediante procedura aperta, con Deliberazione del Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera n. 685 del 27/11/2009, per la quale l'aggiudicazione lavori è prevista entro la data del 15/05/2010.
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Per il futuro la DG Sanità ha segnalato che per gli interventi compresi in
AdPQ, I°, II° e III° Atto Integrativo i monitoraggi 2009 sono stati effettuati
mediante l'utilizzo dell'Applicativo Ministeriale Intese che è stato disattivato subito
dopo tale data ed è stato sostituito, a far tempo dal 30/06/2010, dal nuovo
applicativo SGP (Sistema Gestione Progetti), per il quale si stanno completando le
procedure di abilitazione dei RUP. Il nuovo applicativo SGP è in fase di rodaggio
anche attraverso sessioni di studio per la formazione dei RUP in accordo con il
Ministero dello Sviluppo Economico e la Presidenza della Giunta.
Lo stato di attuazione dei 48 interventi del IV Atto integrativo
Come già rilevato, il 23 gennaio 2008 è stato sottoscritto dal Ministero della
Salute, dal Ministero dell’Economia e delle Finanze e dalla Regione Lombardia, il IV
Atto integrativo dell’A.d.P.Q. che consta di 48 interventi di Edilizia Sanitaria.
Gli interventi, identificati per azienda attuatrice, presidio ed oggetto, sono:
• 2: Azienda Salvini Garbagnate Milanese (MI) – Realizzazione di un
sistema ospedaliero a rete;
• 4 bis: Azienda di Varese Luino Cittiglio (VA) – Completamento interventi
di adeguamento ai requisiti di accreditamento dei presidi ospedalieri di
Luino e Cittiglio;
• 6: Azienda Bolognini Seriate (BG) – Ristrutturazione ed ampliamento
monoblocco medico;
114
• 7: Azienda Treviglio Romano di L. (BG) – Adeguamento antincendio –
lotto 1 e lotto 2;
• 8: Azienda Valtellina Valchiavenna Sondrio (SO) - II lotto –
Ristrutturazione Ospedale di Sondrio;
• 9: Azienda Lecco Merate (LC) – II lotto – ristrutturazione ed
adeguamento degli standards per accreditamento presidio;
• 12: Azienda S. Gerardo di Monza (MI) – II lotto – opere di
completamento di alcune aree del nuovo ospedale per trasferimento dal
vecchio ospedale delle attività di oculistica, ostetricia e ginecologia e
patologia neonatale (lotto 1.4);
• 16: Azienda Busto Arsizio Saronno (VA) – II lotto – ristrutturazione
padiglione chirurgia e ristrutturazione e ampliamento nuovo padiglione
specialistico;
• 17: Azienda Pavia – Varzi (PV) – Riqualificazione del presidio di
adeguamento;
• 19: Azienda Bolognini Alzano L. (BG) – Ristrutturazione e adeguamento
del presidio compreso trasferimento SPDC da Calcinate;
• 20: Azienda Bolognini Lovere (BG) – Ristrutturazione e adeguamento del
presidio;
• 21: Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo (BG) – II lotto – acquisizione
apparecchiature anticipazione apparecchiature urgenti: acceleratori ed
ecografi ad eccezione PET e sistema robotica
• 24: Azienda Treviglio (BG) – ristrutturazione ed ampliamento medicina
nucleare – ampliamento anatomia patologica ed annessi parcheggi
• 26:Als Vallecamonica Esine (BS) – realizzazione nuovo edificio per CRT,
CSP e NPI;
• 27: Als Vallecamonica Esine (BS) – realizzazione nuovo edificio attività
l.p. e adeguamento degenze condizionato a nuovo progetto preliminare
in conformità a rivisitazione della rete ospedaliera;
• 29: Azienda Desenzano Manerbio (BS) – ampliamento e ristrutturazione
presidio a fini di accreditamento;
• 31: Azienda Mellino Mellini Iseo (BS) – adeguamento strutturale e
impiantistico del presidio;
115
• 32: Azienda S. Anna Mariano C. (CO) – ristrutturazione e adeguamento
monoblocco centrale edificio A: degenze reparti vari, studi medici,visite
spogliatoi pers. – completamento 2 p. vecchio corpo. Edificio B: degenze
e att. di supporto reparto medicina, modifiche copertura e imp. vent. e
condiz.;
• 34: Azienda Crema (CR) – II lotto – Adeguamento strutturale ed
impiantistico del presidio comprendente la realizzazione di attività
ambulatoriale per l.p.;
• 35: Azienda Crema (CR) – Adeguamento del presidio in struttura
polifunzionale di comunità;
• 37: Azienda Istituti Ospitalieri Cremona (CR) – Completamento interventi
revisione servizi igienici del presidio; comprende il consolidamento
cornicioni e parapetti;
• 38: Azienda Lodi Casalpusterlengo (LO) – II lotto – Realizzazione nuovo
centro radioterapia ed altre energie e nuovo Centro donazione sangue al
p.r. comprende ristrutturazione degenze;
• 39: Azienda Lodi (LO) – Ristrutturazione blocco A, B e p.I padiglione C
“ex maternità”;
• 40: Azienda Lodi S. Angelo L. (LO) – Ristrutturazione 3 p. e 4p. degenze
e dh, reparti di riabilitazione e riabilitazione pneumologica;
• 41: Azienda Legnano Cuggiono (MI) – Adeguamento strutturale ed
impiantistico del presidio e nuovo blocco operatorio;
• 42: Azienda Legnano Magenta (MI) - Adeguamento strutturale ed
impiantistico del presidio;
• 44: Azienda Melegnano Melzo (MI) – Adeguamento e razionalizzazione
poliambulatori;
• 45: Azienda Melegnano Vizzolo Predabissi (MI) – Adeguamento P.S.
centro prelievi e ampliamento ambulatori;
• 46: Azienda S. Gerardo di Monza Cinisello B. (MI) - Adeguamento
strutturale ed impiantistico alla normativa vigente (antincendio e
accreditamento) del presidio e completamento aree a rustico per
farmacia e ambulatori (lotto 1.3);
116
• 47: Azienda S. Gerardo di Monza Cinisello B. (MI) – Ristrutturazione
degenze per adeguamento ai requisiti DPR 14/01/1997 e rifacimento
facciate monoblocco (lotto 1.1) compresi impianti elevatori;
• 48: Azienda Vimercate Desio (MI) – ristrutturazione e riqualificazione
reparti e servizi del presidio e realizzazione nuovo edificio per attività
ambulatoriali;
• 49: Azienda Vimercate Sesto S. Giovanni (MI) – Ristrutturazione
degenza chirurgia, adeguamento rete elettrica, cucine, portineria,
reparto terapia intensiva, rifacimento facciate, collegamento pad. 1 e 2;
• 50: Azienda I.C.P. Milano Città - Ristrutturazione degenze piani rialzato e
1° pad. C ed E e piano rialzato pad. D;
• 51: Azienda Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e
Regina Elena Milano Città – Riqualificazione strutturale;
• 53: Azienda Niguarda Milano Città – Realizzazione dell’impianto di
condizionamento del reparto malattie infettive;
• 55: Azienda S. Carlo Milano Città – Adeguamento strutturale ed
impiantistico radiologia anche per attività l.p.;
• 57: Azienda Carlo Poma Asola (MN) - Adeguamenti strutturali ed
impiantistici per accreditamento;
• 58: Azienda Carlo Poma Bozzolo (MN) - Adeguamento strutturale ed
impiantistico del presidio;
• 59: Azienda Carlo Poma Mantova (MN) – Ristrutturazione e
adeguamento I lotto polichirurgico;
• 60: Azienda Carlo Poma Mantova (MN) – Ristrutturazione e
adeguamento III lotto polichirurgico;
• 62: Azienda Pavia Mortasa (PV) – Completamento e ristrutturazione del
presidio per adeguamento;
• 64: Azienda Valtellina Valchiavenna Sondalo (SO) - Ristrutturazione e
adeguamento pad. 1 – 2 –3 – 4 – 5 condizionato a nuovo preliminare in
conformità agli indirizzi di revisione della rete ospedaliera;
• 65: Azienda Valtellina Valchiavenna Morbegno (SO) – II lotto -
Ristrutturazione e adeguamento alle norme del presidio;
• 67: Azienda Busto Arsizio Tradate (VA) – Ristrutturazione laboratorio
analisi e struttura emodialisi;
117
• 68: Azienda Macchi di Varese Cuasso al Monte (VA) – II lotto -
Ristrutturazione e adeguamento alla normativa in materia di sicurezza;
• 69: Azienda Macchi di Varese Va – Circolo (VA) – Ristrutturazione
ambulatori di via Monterosa e adeguamento alla normativa in materia di
sicurezza;
• 70: Azienda Macchi di Varese Va – del Ponte (VA) – Ristrutturazione
padiglione Vedani.
Il costo complessivo degli interventi e la relativa copertura finanziaria alla
stipula è riassunta nello schema di seguito riportato.
Finanziamento IV Atto integrativo dell’A.d.P.Q. alla stipula
Costo complessivo interventi
Stato (L. n. 67/88 e D.Lgs
n. 254/00) Regione Aziende Sanitarie
A= B+C+D B C D
457.571.764,00 340.959.841,00 74.340.366,00 42.271.557,00
Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Non è stato possibile aggiornare i dati, né effettuare verifiche sullo stato di
attuazione degli interventi in quanto, come comunicato dalla DG Sanità, gli
interventi compresi nel IV e V Atto Integrativo non fanno parte del sistema di
monitoraggio SGP, il nuovo applicativo (Sistema Gestione Progetti) introdotto dal
30 giugno 2010, ma vengono monitorati insieme agli altri interventi con
l'applicativo NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario) del Ministero della Salute,
con scadenza al 31 dicembre di ogni anno, per il quale non si redigono rapporti di
monitoraggio. I dati, pertanto, sono stati acquisiti ma non sono confrontabili con la
serie storica fin qui utilizzata.
Lo stato di attuazione degli 8 interventi del V Atto integrativo
Dai dati raccolti dal Nuovo sistema informativo (NSIS) del Ministero della
Salute sono stati rilevati gli interventi che rientrano nel V Atto integrativo all’AdPQ.
Si tratta in prevalenza di finanziamenti integrativi per la realizzazione di
nuovi ospedali (cinque interventi su otto), che impiegano l’87% delle risorse.
118
Nella seguente tabella sono stati riportati, per ogni intervento, la stazione
appaltante, l’oggetto e il costo dell’opera.
Dallo stesso documento si è rilevato che al 31.12.2009 lo stato di
attuazione degli interventi, tutti ancora da affidare, è rappresentato dallo sviluppo
delle fasi di progettazione.
Interventi del V Atto integrativo al 31.12.2009
Stazione appaltante
Intervento Costo totale A carico dello
Stato % sul costo
totale
Ospedale Maggiore Policlinico Milano
09-Nuovo ospedale dei bambini. Acquisizione di attrezzature e apparecchiature per il nuovo polo materno infantile della Fondazione Ospedale Maggiore
10.000.000 9.249.281 3,65%
A.O. Macchi – VA
07-Ristrutturazione e ampliamento dell’ospedale F. Del Ponte per la realizzazione del nuovo Dipartimento materno infantile
20.100.000 19.020.885 7,34%
A.O. S. Anna – CO
02-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Como
58.011.122 37.931.998 21,19%
A.O. S. Anna – CO
10-Realizzazione nuovi poliambulatori nell’area del vecchio ospedale
5.000.000 4.624.641 1,83%
A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
01-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Bergamo
21.763.131 20.594.727 7,95%
A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda – MI
04-Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Niguarda
59.176.544 55.999.515 21,62%
A.O. Ospedale Civile di Legnano
Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Legnano
37.538.644 35.523.296 13,71%
A.O. Ospedale Civile di Vimercate
05- Finanziamento integrativo per il Nuovo Ospedale di Vimercate
62.180.950 56.949.997 22,71%
Totale 273.770.391 239.894.341 100,00% Valori in euro Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
119
Considerazioni conclusive
In conclusione, si riassume lo stato di avanzamento degli interventi previsti
dall’Accordo di programma quadro, stipulato in data 3 marzo 1999, e dai cinque
successivi Atti integrativi.
Stato di avanzamento fisico degli interventi al 31.12.2009
Accordo N°
interventi finanziati
In progetta-zione
In aggiudi-cazione
Aggiudi-cati
In esecu-zione
Collaudati Entrati
in funzione
Conclusi
AdPQ stipulato in data 3 marzo 1999
64 3 3 49 9
I Atto Integrativo, siglato il 5 luglio 2004
27 7 9 11
II Atto Integrativo, siglato il 7 marzo 2005
11 5 1 5
III Atto Integrativo, siglato il 3 agosto 2007
32 2 14 15 1
IV Atto Integrativo, siglato il 23 gennaio 2008*
48 21 11 16
V atto integrativo, siglato l’11 dicembre 2009*
8 8
Totale 190 8 23 25 46 14 65 9
% su totale 100% 4,21% 12,11% 13,16% 24,21% 7,37% 34,21% 4,74% * Dati ricavati dalle schede NSIS. non omogenee con i dati raccolti con le Schede ministeriali Intese Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei Conti Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Dai dati forniti dalla DG Sanità della Regione Lombardia, emerge che gli
interventi che rientrano negli accordi più risalenti si trovano in una fase di
realizzazione più avanzata: i nove interventi conclusi fanno parte dell’AdPQ del
1999, così come la maggior parte delle opere entrate in funzione (49 su 65). La
maggior parte dei lavori in esecuzione rientra nel II e nel IV atto integrativo.
Per circa il 30% degli interventi i lavori devono ancora avere inizio;
di queste 56 opere non ancora avviate, 48 rientrano nel III e IV Atto integrativo (25
sono state aggiudicate e 23 sono in corso di aggiudicazione) mentre tutte le 8 del V
Atto integrativo sono ancora in fase di progettazione.
120
Si è rilevato nel corso dell’indagine che l’avanzamento finanziario degli
interventi ne ha seguito all’incirca l’avanzamento fisico.
Dal monitoraggio degli interventi al 31.12.2009 si evince che la maggior
parte delle criticità è dovuta a ritardi superiori a 180 giorni. L’accordo che
presenta la maggior percentuale di criticità è il II Atto integrativo (36%), anche se
il I Atto integrativo presenta il maggior numero di casi critici in valore assoluto (5
su 27). Al riguardo la DG Sanità ha comunicato che tali interventi sono stati
sottoposti, laddove necessario, anche ad approfondimenti attraverso incontri tecnici
fra DG Sanità, Stazione Appaltante e Responsabile Unico del Procedimento volti alla
definizione delle azioni più idonee da intraprendere da parte della Stazione
Appaltante, atte a superare le criticità.
Accordo N°
interventi finanziati
Critici per diminuzione dei costi
Critici per aumenti superiori al 5% del valore
Critici per ritardi
superiori a 180 giorni
Interventi sospesi
Totale
% interventi critici su totale
AdPQ stipulato in data 3 marzo 1999
64 2 2 3,13%
I Atto Integrativo, siglato il 5 luglio 2004
27 2 2 1 5 18,52%
II Atto Integrativo, siglato il 7 marzo 2005
11 1 3 4 36,36%
III Atto Integrativo, siglato il 3 agosto 2007
32 2 2 4 12,50%
Totale 134 2 3 7 3 15 11,19%
Fonte: Rapporti di monitoraggio 2009 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale del Controllo per la Lombardia
Si rammenta infine che non è stato possibile considerare le criticità relative
agli interventi del IV e V Atto integrativo in quanto non fanno parte del sistema di
monitoraggio utilizzato sui precedenti Accordi.
Al riguardo la Sezione auspica che la Regione metta in atto procedure
alternative per il monitoraggio e la verifica del rispetto dei tempi e dei costi dei
lavori assegnati e da assegnare in appalto. In sede di controdeduzioni la Regione
Lombardia ha comunicato che, ferma restando la già attiva procedura di
monitoraggio attraverso il sistema NSIS del Ministero della Salute, la Dg Sanità
valuterà l'opportunità di estendere l'utilizzo dell'Applicativo SGP del MISE anche per
tali atti integrativi.
121
LE SPESE PER CONSULENZE E INCARICHI DI STUDIO E RICERCA E LE SPESE
PER RELAZIONI PUBBLICHE, CONVEGNI E RAPPRESENTANZA PRESSO LE
AZIENDE SANITARIE LOMBARDE
Questa Sezione di controllo dal 2005 effettua il controllo prescritto dalla
legge finanziaria 2005 sulle spese per consulenze e sugli incarichi di studio e ricerca
attribuiti dalle aziende sanitarie della Regione. Nella precedente relazione è stata
svolta un’ampia analisi della normativa in materia. Ad essa si fa rinvio per
l’approfondimento, richiamando in questa sede solo l’art. 1, commi 11 e 42, della
legge n. 311 del 2004, legge finanziaria per l’anno 20051, sul quale le Sezioni
Riunite della Corte dei conti in sede di controllo hanno approvato le “Linee di
indirizzo ed i criteri interpretativi” con la deliberazione n. 6 del 2005.
Si riporta di seguito una sintetica schematizzazione di quanto deliberato dal
giudice contabile in tema di spese per consulenze e per incarichi di studio e ricerca,
che, avendo portata generale, conserva validità interpretativa anche in ordine
all’applicazione delle leggi finanziarie degli anni successivi.
1 Si riportano i testi dei sopra citati commi 11 e 42, art. 1, della legge n. 311/2004: 11. Fermo quanto stabilito per gli enti locali dal comma 42, la spesa annua per studi ed incarichi di consulenza conferiti a soggetti estranei all’amministrazione, sostenuta per ciascuno degli anni 2005, 2006 e 2007 dalle pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, esclusi le università, gli enti di ricerca e gli organismi equiparati, non deve essere superiore a quella sostenuta nell’anno 2004. L’affidamento di incarichi di studio o di ricerca, ovvero di consulenze a soggetti estranei all’amministrazione in materie e per oggetti rientranti nelle competenze della struttura burocratica dell’ente, deve essere adeguatamente motivato ed è possibile soltanto nei casi previsti dalla legge ovvero nell’ipotesi di eventi straordinari. In ogni caso, l’atto di affidamento di incarichi e consulenze di cui al secondo periodo deve essere trasmesso alla Corte dei conti. L’affidamento di incarichi in assenza dei presupposti di cui al presente comma costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. 42. L’affidamento da parte degli enti locali di incarichi di studio o di ricerca, ovvero di consulenze a soggetti estranei all’amministrazione, deve essere adeguatamente motivato con specifico riferimento all’assenza di strutture organizzative o professionalità interne all’ente in grado di assicurare i medesimi servizi, ad esclusione degli incarichi conferiti ai sensi della legge 11 febbraio 1994, n. 109, e successive modificazioni. In ogni caso l’atto di affidamento di incarichi e consulenze di cui al primo periodo deve essere corredato della valutazione dell’organo di revisione economico-finanziaria dell’ente locale e deve essere trasmesso alla Corte dei conti. L’affidamento di incarichi in difformità dalle previsioni di cui al presente comma costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Le disposizioni di cui al presente comma si applicano agli enti con popolazione superiore a 5.000 abitanti.
122
Sezioni Riunite Corte dei conti deliberazione n. 6/CONTR/05
Incarichi di studio: individuati secondo i parametri indicati dal D.P.R. n. 338/1994, necessitano della consegna di una relazione finale scritta illustrativa dei risultati dello studio e delle soluzioni proposte
Incarichi di ricerca: presuppongono la preventiva definizione del programma da parte dell’amministrazione
Incarichi compresi* (coincidono sotto l’aspetto contenutistico con il contratto di prestazione d’opera intellettuale ex artt. 2229 - 2238 c.c.)
Consulenze: richieste di parere ad esperti
Prestazioni professionali consistenti nella resa di servizi o adempimenti obbligatori per legge, qualora non vi siano uffici o strutture a ciò deputati
Rappresentanza in giudizio e il patrocinio dell’amministrazione
Appalti ed “esternalizzazione” di servizi
Ambito di applicazione dell’art. 1, commi 11 e 42, della legge n. 311 del 2004
Incarichi esclusi (da valutare considerando il contenuto dell’atto di conferimento , piuttosto che la qualificazione formale adoperata nel medesimo)
Rapporti di collaborazione continuata e continuativa: la continuità della prestazione ed il potere di direzione dell’amministrazione costituiscono criteri distintivi dagli incarichi esterni ponendoli in una posizione intermedia fra il lavoro autonomo ed il lavoro subordinato
*Gli atti di affidamento degli incarichi vanno trasmessi alla Corte dei conti
Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Si richiamano ancora i commi 9, 56, 10 e 57 dell’art. 1 della legge
finanziaria per l’anno 2006, cui si aggiungono i commi 12 e 64 dell’art. 1 del
medesimo testo legislativo che escludono l’applicazione delle disposizioni sul limite
di spesa alle Regioni, agli enti locali ed agli enti del Servizio Sanitario Nazionale2.
2 Si riportano i testi dei commi 9, 10, 12, 56, 57 e 64 dell’articolo unico della legge 23 dicembre 2005, n. 266: 9. Fermo quanto stabilito dall'articolo 1, comma 11, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, la spesa annua per studi ed incarichi di consulenza conferiti a soggetti estranei all'amministrazione, sostenuta dalle pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, esclusi le universita', gli enti di ricerca e gli organismi equiparati, a decorrere dall'anno 2006, non potra' essere superiore al 40 per cento di quella sostenuta nell'anno 2004. (comma così modificato per effetto del D.L. 223/2006) 10. A decorrere dall'anno 2006 le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, non possono effettuare spese per relazioni pubbliche, convegni, mostre, pubblicita' e di rappresentanza, per un ammontare superiore al 40 per cento della spesa sostenuta nell'anno 2004 per le medesime finalita'. (comma così modificato per effetto del D.L. 223/2006) 12. Le disposizioni di cui ai commi 9, 10 e 11 non si applicano alle regioni, alle province autonome, agli enti locali e agli enti del Servizio sanitario nazionale. 56. Le somme riguardanti indennita', compensi, retribuzioni o altre utilita' comunque denominate, corrisposti per incarichi di consulenza da parte delle pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, sono automaticamente ridotte del 10 per cento rispetto agli importi risultanti alla data del 30 settembre 2005. 57. A decorrere dalla data di entrata in vigore della presente legge e per un periodo di tre anni, ciascuna pubblica amministrazione di cui al comma 56 non puo' stipulare contratti di consulenza che nel loro complesso siano di importo superiore rispetto all'ammontare totale dei contratti in essere al 30 settembre 2005, come automaticamente ridotti ai sensi del medesimo comma 56.
123
Tali soggetti sono comunque tenuti, per espresso disposto dell’art. 1,
comma 173 della stessa legge finanziaria 2006, a trasmettere gli atti di spesa di
importo superiore a 5.000 euro, relativi ai commi 9, 10, 56 e 57, alla competente
Sezione della Corte dei conti per l’esercizio del controllo successivo sulla gestione.
Le “Linee guida per l’attuazione dell’art. 1, comma 173 della legge n. 266
del 2005 (legge finanziaria per il 2006) nei confronti delle Regioni e degli enti locali”,
adottate dalla Sezione centrale delle Autonomie della Corte dei conti con la
deliberazione n. 4 del 2006, hanno chiarito che l’inapplicabilità alle Autonomie
territoriali, e conseguentemente anche agli enti del Sevizio Sanitario Nazionale, di
puntuali vincoli su singole voci di spesa, non può vanificare l’obbligo di legge, cui gli
stessi sono tenuti, dell’invio dei provvedimenti di spesa alla Corte dei conti, previa
precisazione che i commi 11 e 42 dell’art. 1 della legge n. 311 del 2004, per la parte
relativa alla trasmissione degli atti alla stessa, siano da ritenersi implicitamente
abrogati, per incompatibilità, con le nuove disposizioni introdotte dalla legge n. 266
del 2005.
Nella parte conclusiva del testo redatto dalla Sezione delle Autonomie, le
linee guida, in sintesi, sono state enumerate secondo l’ordine sotto indicato:
• l’obbligo di trasmissione di cui al comma 173 si applica anche alle
Regioni e agli enti locali, in quanto il rinvio ai commi 9, 10, 56 e 57
identifica la tipologia degli atti da inviare e non i soggetti obbligati e,
quindi, non è invocabile, in questo caso, la norma di salvaguardia
fissata dai commi 12 e 64, il cui valore precettivo si esaurisce
nell’esclusione di tetti e limiti alle spese in questione;
• la trasmissione riguarda i provvedimenti d’impegno o di
autorizzazione e gli atti di spesa, questi ultimi solo quando adottati
senza un previo provvedimento;
• l’obbligo di invio riguarda i provvedimenti e gli atti di cui sopra in
quanto comportino, singolarmente nel loro ammontare definitivo,
una spesa eccedente i 5.000 euro;
• l’obbligo si estende anche ai Comuni con popolazione inferiore ai
5.000 abitanti, poiché il comma 173 non ha confermato l’esenzione
prevista dal non più vigente comma 42 della legge n. 311/2004;
64. Le disposizioni di cui ai commi 56, 57, 58, 59, 60 e 63 non si applicano alle regioni, alle province autonome, agli enti locali e agli enti del Servizio sanitario nazionale.
124
• la trasmissione deve avvenire alla competente Sezione regionale di
controllo della Corte dei conti per l’esercizio del controllo sulla
gestione, da effettuare con le modalità e secondo i principi e i
procedimenti propri del controllo medesimo.
Ne deriva, secondo l’impostazione maggiormente condivisa dalle Sezioni
regionali di controllo, alle quali si è unita la Sezione regionale Lombardia con la
deliberazione n. 11 del 2006, che l’obbligo di trasmissione dei provvedimenti di
spesa alla Corte dei conti, recato dall’art. 1, comma 173, della legge finanziaria per
il 2006, assume una funzione strumentale per l’esercizio del controllo sulla
gestione3, già alla stessa intestato, senza pretesa di ampliare l’ambito del sistema
dei controlli istituzionalmente ascritto alla sua competenza.
Tale è stato l’impianto normativo sino alla riforma apportata dalla legge n.
102 del 2009, di conversione del decreto legge n. 78/09, che ha ampliato il novero
degli atti sottoposti al controllo preventivo di legittimità, includendovi gli atti ed i
contratti di cui all’art. 7, comma 6, del decreto legislativo n. 165 del 2001 (art. 3,
comma 1, lettera f-bis, legge n. 20/94) nonché gli atti ed i contratti concernenti gli
studi e le consulenze di cui all’art. 1, comma 9, della legge 23 dicembre 2005, n.
266 (art. 3 citato, lettera f-ter). Si evince, conseguentemente, la portata innovativa
di tale normativa sul versante dei controlli: ai provvedimenti oggetto della presente
indagine, esaminati ai fini del controllo sulla gestione dalle Sezioni Regionali di
controllo, si affiancano gli atti da ultimo menzionati, sottoposti all’ulteriore forma di
controllo ex ante della Corte dei conti, la cui competenza funzionale è stata
attribuita dal comma 1 bis dell’art. 3, surriferito, “in ogni caso” alla Sezione centrale
di controllo di legittimità.
Viene di seguito rappresentata una griglia illustrativa dei criteri legittimanti
gli incarichi di che trattasi, normati dal legislatore, e dei corrispondenti criteri ascritti
a consolidata giurisprudenza amministrativa e contabile.
3 La giurisprudenza costituzionale ha posto l’accento sulla natura collaborativa del controllo sulla gestione, preordinato a garantire che ogni settore della pubblica amministrazione risponda effettivamente al modello ideale tracciato dall’art. 97 Cost.: quello di un apparato pubblico realmente operante sulla base dei principi di legalità, imparzialità ed efficacia.
125
Criteri legittimanti gli incarichi di studio, ricerca, consulenza e collaborazione
Criteri normati dal legislatore Criteri elaborati dalla giurisprudenza* L’oggetto della prestazione deve corrispondere alle competenze attribuite dall’ordinamento all’amministrazione conferente, ad obiettivi e progetti specifici e determinati e deve risultare coerente con le esigenze di funzionalità dell’amministrazione conferente
Rispondenza degli incarichi ai compiti istituzionali, agli obiettivi programmatici e gestionali rinvenibili nei documenti di programmazione dell’ente
L’amministrazione deve avere preliminarmente accertato l’impossibilità oggettiva di utilizzare le risorse umane disponibili al suo interno
Gli incarichi non devono rappresentare uno strumento per ampliare surrettiziamente i ruoli organici dell’ente. Rispetto del principio di razionalizzazione nell’organizzazione dell’amministrazione, senza duplicazione di funzioni e sovrapposizione dell’incarico all’attività e alla gestione amministrativa Inesistenza all’interno dell’intera struttura organizzativa dell’ente di figura professionale idonea allo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico, sia sotto l’aspetto qualitativo che quantitativo. Gli incarichi non devono essere generici ed indeterminati, ma ricognitivi e certificativi dell’assenza effettiva nei ruoli organici delle specifiche professionalità richieste
La prestazione deve essere di natura temporanea e altamente qualificata
L’incarico non deve implicare uno svolgimento di attività continuativa bensì la soluzione di specifiche problematiche già individuate al momento del conferimento dell’incarico del quale debbono costituire l’oggetto espresso. Eccezionalità/straordinarietà e durata limitata dell’incarico. Alta professionalità e specializzazione per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico, comprovata da studi, esperienza e specializzazioni
Devono essere preventivamente determinati durata, luogo, oggetto e compenso della collaborazione
I criteri di conferimento degli incarichi non devono essere generici. L’atto di incarico deve contenere tutti gli elementi costitutivi ed identificativi previsti per i contratti della pubblica amministrazione ed in particolare l’oggetto della prestazione, la durata dell’incarico, le modalità di determinazione del corrispettivo e del suo pagamento, le ipotesi di recesso, le verifiche del raggiungimento del risultato. Il compenso connesso all’incarico deve essere proporzionato all’attività svolta e non liquidato in maniera forfetaria.
*Tutti i presupposti che legittimano il ricorso alla collaborazione devono essere puntualmente motivati nell’atto di conferimento. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Il decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito nella legge 30 luglio
2010, n. 122 ha dettato, all’art. 6, commi 7, 8 e 10, ulteriori norme sulle spese per
consulenze, incarichi e per convegni e rappresentanza, con tagli a decorrere dal
2011. Tali norme, come stabilisce il comma 20 del medesimo articolo, non si
applicano direttamente alle Regioni, alle Province autonome e agli Enti del servizio
sanitario nazionale, ma costituiscono tuttavia disposizioni di principio ai fini del
126
coordinamento della finanza pubblica, escludendo i vincoli puntuali di spesa come le
leggi citate in precedenza.
Il seguente schema riassume le disposizioni menzionate, che avranno
effetto a partire dal 2011.
Disposizioni l. 122/2010 sulle spese per consulenze, incarichi e convegni
Art. 6 comma 7 Spese consulenze
La spesa annua per studi e incarichi di consulenza inclusa quella relativa a studi e incarichi di consulenza conferiti a pubblici dipendenti non può essere superiore al 20% di quella sostenuta nell’anno 2009; quindi il taglio da operare è dell’80%. L’affidamento di incarichi in violazione di tale limite costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Il taglio decorre dall’anno 2011.
Art. 6 comma 8 Spesa per relazioni pubbliche, convegni, mostre,pubblicità e rappresentanza
La spesa annua per relazioni pubbliche, convegni, mostre, pubblicità e rappresentanza non può essere superiore al 20% di quella sostenuta nell’anno 2009 per le medesime finalità; quindi il taglio da operare è dell’80%. L’affidamento di incarichi in violazione di tale limite costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità erariale. Il taglio decorre dall’anno 2011.
Art. 6 comma 10 Compensazioni spese
Possono essere effettuate compensazioni fra le precedenti voci di spesa di cui ai commi 7 e 8 purché si rispettino i limiti complessivi.
Art. 6 comma 20 Ambito di applicazione dell’art. 6 d.l. 78/2010
Il comma stabilisce che le disposizioni dell’art. 6 del d.l. 78/2010 non si applicano direttamente alle regioni, alle province autonome e agli enti del servizio sanitario nazionale ma costituiscono tuttavia per le stesse disposizioni di principio ai fini del coordinamento della finanza pubblica.
Fonte: legge 122/2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Come negli anni precedenti, la Sezione ha raccolto dalle Aziende sanitarie,
per il tramite della DG Sanità, i dati sulle spese in questione al fine di esaminarne
l’andamento nel tempo. L’analisi è stata svolta nel quadro del controllo successivo
sulla gestione e i suoi esiti sono esposti nella presente relazione annuale sulla
gestione del servizio sanitario regionale.
Poiché in questa sede si pone l’accento sulla spesa complessiva per le voci
d’interesse, i dati sono riferiti a tutti gli incarichi, senza scorporare gli atti di spesa
superiori ai 5.000 euro, soggetti al controllo delle Sezioni Regionali di Controllo della
Corte dei conti, nei termini sopra accennati.
127
Le iniziative regionali
La Regione Lombardia prevede annualmente le regole per il governo del
sistema sanitario, tra le quali figurano indicazioni in merito alle spese per
consulenze, incarichi e alle spese di rappresentanza e svolge attività di monitoraggio
su di esse.
A fronte di apposita richiesta istruttoria concernente il 2009, la Direzione
Generale Sanità ha trasmesso una relazione nella quale si sottolinea che, attraverso
i controlli periodici sui Bilanci d’esercizio e sui Conti economici trimestrali delle
Aziende sanitarie, viene costantemente monitorato l’andamento della spesa per
incarichi di consulenza conferiti dalle Aziende del SSR, anche al fine di garantire il
rispetto della normativa nazionale e delle disposizioni regionali in materia.
Le “Regole di Sistema” emanate negli ultimi anni sono d’altra parte
orientate a superare il fenomeno dei cosiddetti “contratti atipici”, privilegiando i
rapporti di lavoro a tempo indeterminato e determinato.
Nelle Delibere di Giunta Regionale che approvano i Piani di Assunzione 2010
a tempo indeterminato delle ASL, delle Aziende Ospedaliere, delle Fondazioni IRCCS
e dell’AREU, viene inoltre stabilito che alla copertura dei posti del fabbisogno
complessivo a tempo indeterminato dovrà corrispondere la contestuale risoluzione
dei contratti di lavoro a tempo determinato nonché degli altri contratti atipici
(incarichi di consulenza ritenuti inderogabili, rapporti di collaborazione coordinata e
continuativa), riferiti ai medesimi posti.
Le “Regole 2009” ribadiscono inoltre che il ricorso a forme contrattuali
atipiche dovrà essere circoscritto a situazioni straordinarie e limitate nel tempo e per
i periodi strettamente necessari all’espletamento delle selezioni pubbliche per il
reperimento di personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e
determinato. Le “Regole 2010” confermano quanto disposto dal precedente
provvedimento.
Per ciò che concerne gli obblighi di trasparenza in materia di incarichi di
consulenza previsti dall’articolo 3, comma 54 della legge n. 244 del 24 dicembre
2007 (legge Finanziaria 2008), la Regione Lombardia ha fornito indicazioni alle
Aziende, attraverso le Regole e le circolari attuative, per la pubblicazione da
effettuarsi anche sul sito web della Direzione Generale Sanità, oltre che sul proprio
sito come previsto dalla normativa.
128
Le attività di comunicazione e informazione sanitaria realizzate dalla
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità nel periodo hanno avuto quale
obiettivo precipuo quello di dare attuazione a quanto disposto dai vigenti documenti
di indirizzo, in particolare il Programma regionale di Sviluppo ed il Piano Socio
Sanitario Regionale, con l’obiettivo di garantire il pieno coinvolgimento e
l’informazione e garantire la libertà di scelta da parte del cittadino e degli operatori
del sistema sanitario.
L’azione di comunicazione è stata attuata nell’ambito del contratto di
appalto per la comunicazione sociosanitaria della Regione Lombardia con il
raggruppamento temporaneo di imprese “Saatchi&Saatchi spa – AB Comunicazioni
srl, Zenithoptimedia group srl e Profit spa”, appalto tuttora operativo. E’ prevista per
i primi mesi del 2011 l’aggiudicazione di un nuovo appalto.
Nel periodo in esame sono state progettate e realizzate annualmente, anche
in base agli esiti di ricerche e sondaggi, azioni di comunicazione rivolte a specifici
target di riferimento (campagne di comunicazione, convegni ed eventi, fiere e
pubblicazioni).
Le spese delle Aziende Sanitarie Locali
In prosecuzione dell’indagine iniziata nel 2005 sulla spesa sostenuta dalle
ASL per gli incarichi di studio e di ricerca e per le consulenze, si riportano i dati
definitivi relativi all’anno 2009 nell’ambito di una serie storica con inizio dall’anno
2004 con alcune escursioni all’indietro fino al 2002. Ad essi si aggiungono le
risultanze in termini numerici delle spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la
rappresentanza dei medesimi enti locali non territoriali.
Le spese per consulenze e incarichi di studio e ricerca
L’andamento del numero complessivo delle consulenze e incarichi
conferiti dalle ASL dal 2002 al 2009 è esposto nel grafico seguente.
129
Numero consulenze e incarichi ASL
1.073
1.404
987
1.0671.026
1.105
1.309
1.559
800
900
1.000
1.100
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Regione Lombardia DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Si osserva una progressiva diminuzione del numero di incarichi assegnati a
partire dal 2003 con una lieve ripresa nel 2008 (+41) e una nuova flessione nel
2009. Molto simile, come risulta dal grafico seguente, è l’andamento della spesa per
consulenze e incarichi attribuiti dalle ASL. Fa eccezione il dato registrato negli anni
2007 e 2009 in cui, a fronte di una diminuzione numerica degli incarichi rispetto
all’anno precedente, si osserva un aumento dei compensi complessivi.
Compensi complessivi per consulenze e incarichi ASL
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
20.000.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Regione Lombardia DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
130
Nel grafico seguente sono stati riportati i compensi medi per incarico o
consulenza distinti per ASL e riferiti agli anni 2006-2009.
Nel 2007 si è registrato un picco nei compensi medi degli incarichi conferiti
dalle ASL di Varese e Pavia. Restano elevati i compensi riconosciuti dall’ASL di
Sondrio, Lodi e Valcamonica.
Nel 2009 si registra un’impennata dei compensi medi presso l’ASL di
Varese, dove si sfiora il compenso di 30.000 euro, seguiti da quelli di Mantova,
Pavia e Milano città. Netto aumento rispetto all’anno precedente anche presso le
ASL di Monza e Brianza, Milano 1 e Pavia.
Nel 2008 si osserva invece una flessione generalizzata dei compensi medi,
ad eccezione dell’ASL di Mantova e, in misura più ridotta, di Lecco e Como.
Compenso medio per consulenze e incarichi - ASL
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
2006 21.252 13.785 5.028 13.515 6.923 22.867 25.551 17.412 14.084 10.991 5.000 16.140 21.305 20.448 18.859
2007 17.660 15.646 5.139 14.414 8.388 19.432 17.088 18.106 15.033 14.565 8.648 21.906 20.322 23.968 19.352
2008 9.181 11.291 5.254 11.942 9.608 14.730 22.312 17.092 13.950 8.961 7.755 16.644 18.424 23.771 18.653
2009 7.296 10.611 5.027 11.164 10.226 21.240 23.042 20.283 18.820 9.399 17.067 20.957 14.650 29.536 19.591
BG BS CO CR LC LO MNMI
CITTA'MI 1 MI 2 MB PV SO VA
VAL CAM
Fonte: Regione Lombardia DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
131
Consulenze e incarichi – Anno 2009
Azienda N°
consulenze
N° incarichi di studio o ricerca
Totale Spese x
consulenze
Spese per
incarichi di studio o ricerca
Totale spese
A.S.L. della Provincia di Bergamo 47 - 47 342.920 - 342.920
A.S.L. della Provincia di Brescia 57 - 57 604.834 - 604.834
A.S.L. della Provincia di Como 90 - 90 452.416 - 452.416
A.S.L. della Provincia di Cremona 61 - 61 681.000 - 681.000
A.S.L. della Provincia di Lecco 67 1 68 691.078 4.322 695.400
A.S.L. della Provincia di Lodi 25 - 25 531.000 - 531.000
A.S.L. della Provincia di Mantova 48 - 48 1.106.000 - 1.106.000
A.S.L. della Città di Milano 167 - 167 3.387.314 - 3.387.314
A.S.L. della Provincia di Milano 1 85 - 85 1.599.692 - 1.599.692
A.S.L. della Provincia di Milano 2 154 - 154 1.447.406 - 1.447.406
A.S.L. della Provincia di Milano 3 18 - 18 307.209 - 307.209
A.S.L. della Provincia di Pavia 1 22 23 3.000 479.000 482.000
A.S.L. della Provincia di Sondrio 33 - 33 483.458 - 483.458
A.S.L. della Provincia di Varese 18 - 18 531.645 - 531.645
A.S.L. Vallecamonica Sebino 89 4 93 1.796.000 26.000 1.822.000
TOTALE 960 27 987 13.964.972 509.322 14.474.294
Fonte: Regione Lombardia DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Con particolare riferimento al 2009 si osserva che dei 967 atti di
conferimento solo 27 sono relativi ad incarichi di studio o ricerca, peraltro
concentrati nell’ASL di Pavia. Trova conferma quindi nel 2009 quanto già osservato
nelle relazioni concernenti gli esercizi precedenti a quello in esame, circa la
preponderanza degli incarichi per consulenze, sia numericamente che in
termini di spesa. Viceversa, il valore degli incarichi per studi o ricerca rappresenta
nel 2009 il 3,5% del totale, peraltro in aumento rispetto al 2008 in cui era appena lo
0,4% del totale; in termini assoluti si tratta di un importo pari a 509.322 euro.
In realtà il numero delle consulenze è ancora più elevato. Infatti, la quasi
totalità dei 22 incarichi di studio attribuiti dall’ASL di Pavia sono incarichi libero
professionali conferiti a medici o psicologi per attività da svolgere presso i
consultori, necessaria, stando a quanto comunicato dall’Azienda, a sopperire alle
carenze di personale, e pertanto da annoverare tra le consulenze.
Il risvolto finanziario degli incarichi esterni, inquadrato nell’ambito di altre
componenti della spesa sanitaria a carico delle aziende, consente di valutarne la
significatività in termini di incidenza.
132
Spesa per consulenze e incarichi in rapporto ad altre voci di spesa
Totale spese per consulenze e incarichi
Spesa per il personale
Spesa per beni e servizi
Spesa sanitaria INDICATORI ASL
A B C D A/B A/C A/D
BG 342.920 60.718.000 1.270.698.000 1.350.383.000 0,56% 0,03% 0,03%
BS 604.834 82.733.000 1.471.324.000 1.575.160.000 0,73% 0,04% 0,04%
CO 452.416 82.733.000 1.471.324.000 1.575.160.000 0,55% 0,03% 0,03%
CR 681.000 30.771.000 521.946.000 560.344.000 2,21% 0,13% 0,12%
LC 695.400 27.030.000 397.866.000 432.077.000 2,57% 0,17% 0,16%
LO 531.000 21.195.000 297.343.000 328.527.000 2,51% 0,18% 0,16%
MN 1.106.000 44.102.000 568.902.000 624.484.000 2,51% 0,19% 0,18%
MI CITTA' 3.387.314 98.575.000 2.253.208.000 2.386.835.000 3,44% 0,15% 0,14%
MI 1 1.599.692 55.103.000 1.118.813.000 1.194.796.000 2,90% 0,14% 0,13%
MI 2 1.447.406 30.470.000 737.869.000 777.320.000 4,75% 0,20% 0,19%
MB 307.209 52.186.000 994.060.000 1.064.194.000 0,59% 0,03% 0,03%
PV 482.000 38.107.000 775.477.000 823.174.000 1,26% 0,06% 0,06%
SO 483.458 20.808.000 237.502.000 263.159.000 2,32% 0,20% 0,18%
VA 531.645 48.652.000 1.063.369.000 1.126.884.000 1,09% 0,05% 0,05%
VALCAM 1.822.000 54.168.000 118.314.000 183.091.000 3,36% 1,54% 1,00%
Totale 14.474.294 747.351.000 13.298.015.000 14.265.588.000 1,94% 0,11% 0,10%
Fonte: Regione Lombardia - DG Sanità su dati ASL Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia
Nella tabella che precede, che mostra il peso assunto dalle spese per
incarichi in riferimento alla spesa per il personale, per i beni e servizi, e alla spesa
sanitaria complessiva, sono stati evidenziati in rosso gli indici più elevati, che
riguardano le ASL della Valcamonica, di Milano 2 e di Milano città.
Al riguardo si rammenta che l’ASL della Valcamonica gestisce anche un
presidio ospedaliero, che richiede un maggior impiego di personale specialistico.
Le spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la rappresentanza
Si tratta di voci di spesa oggetto di espressa previsione legislativa a mezzo
della legge finanziaria per l’anno 2006, ai fini del contenimento della spesa pubblica,
quindi, del rispetto di precisi limiti fissati ex lege nei confronti di alcuni soggetti
pubblici nel cui novero, tuttavia, non sono compresi gli enti sanitari. Questi ultimi,
invece, sono menzionati dalla legge citata, nella parte in cui sancisce la trasmissione
degli atti di spesa superiori ai 5.000 euro alle competenti Sezioni Regionali di
Controllo della Corte dei conti che, secondo una linea ermeneutica della
giurisprudenza contabile ormai consolidata, è strumentalmente disposta per
l’esercizio del controllo successivo sulla gestione.
133
La dimensione del fenomeno, evidenziata nel seguente grafico, mostra un
deciso aumento del numero degli eventi nel 2009.
N° eventi - ASL
35
43 43
5457
93
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Sanitarie Locali Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
Anche la spesa, come risulta dal grafico seguente, mostra un progressivo
aumento, con un picco in corrispondenza dell’anno 2005.
Spesa per relazioni pubbliche, convegni e rappresentanza
95.628103.962
158.509
207.996
141.413 134.939
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Sanitarie Locali Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
134
La scomposizione del dato aggregato, esposta nella tabella che segue,
conferma, come già rilevato nella precedente relazione, una situazione eterogenea
tra le diverse realtà aziendali.
2008 2009
Azienda N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
Variazione N° eventi
Variazione spesa
A.S.L. della Provincia di Bergamo
- - -
-
A.S.L. della Provincia di Brescia
6 10.615 4 22.188 -33,33% 109,02%
A.S.L. della Provincia di Como
7 14.566 5 13.074 -28,57% -10,24%
A.S.L. della Provincia di Cremona
2 3.400 2 3.500 0,00% 2,94%
A.S.L. della Provincia di Lecco
1 6.174 - - -100,00% -100,00%
A.S.L. della Provincia di Lodi
8 25.638 7 8.000 -12,50% -68,80%
A.S.L. della Provincia di Mantova
- - - -
A.S.L. della Città di Milano
11 22.242 17 8.372 54,55% -62,36%
A.S.L. della Provincia di Milano 1
6 13.008 13 29.237 116,67% 124,76%
A.S.L. della Provincia di Milano 2
- - - -
A.S.L. della Provincia di Monza e Brianza
10 11.412 12 12.645 20,00% 10,81%
A.S.L. della Provincia di Pavia
- - - -
A.S.L. della Provincia di Sondrio
- - 18 27.694
A.S.L. della Provincia di Varese
3 7.192 5 25.127 66,67% 249,39%
A.S.L. Vallecamonica Sebino
3 44.262 10 58.159 233,33% 31,40%
TOTALE 57 158.509 93 207.996 63,16% 31,22%
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Sanitarie Locali Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
Dal confronto con il 2008 emerge che l’aumento del numero degli eventi si
è verificato soprattutto presso le ASL di Sondrio (18 nuovi eventi), Milano 1 (da 6 a
13) e Valcamonica (da 3 a 10 eventi).
L’aumento della spesa si riscontra prevalentemente nelle ASL di Varese
(+250% circa), Milano 1 (+125%) e Brescia (+109%), aumento che non sempre
corrisponde ad un maggior numero di eventi.
In valore assoluto invece i maggiori importi si sono registrati nelle ASL di
Valcamonica, Milano 1, Sondrio, Varese e Brescia.
135
Le spese delle Aziende Ospedaliere
Nel presente paragrafo si prende in esame la spesa sostenuta per
consulenze e per gli incarichi di studio e ricerca dalle 29 Aziende Ospedaliere
lombarde, esclusa l’Azienda Regionale per l’Emergenza Urgenza (AREU) che è stata
esaminata specificamente in altro luogo della presente relazione. Vengono esposti i
dati definitivi relativi all’esercizio 2009 nell’ambito di una serie storica con inizio
dall’anno 2004. Similmente all’analisi effettuata in riferimento alle ASL, si
aggiungono le risultanze, sempre in termini di spesa, sulle relazioni pubbliche, i
convegni, le mostre, la pubblicità e la rappresentanza dei predetti enti ospedalieri.
Le spese per consulenze, incarichi di studio e ricerca
Il grafico seguente evidenzia che il numero delle consulenze e incarichi
conferiti dalle aziende ospedaliere nel periodo considerato è in costante crescita fino
al 2007 e nel 2008 ha registrato un arresto. Nel 2009 si osserva invece una decisa
inversione di tendenza, con una contrazione piuttosto accentuata del numero delle
consulenze e incarichi.
Numero consulenze e incarichi AO
2.866
3.1363.140
2.835
2.750
2.586
2.000
2.200
2.400
2.600
2.800
3.000
3.200
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
136
La spesa per consulenze e incarichi presenta il medesimo andamento, come
dimostra il grafico successivo.
Spese per consulenze e incarichi - AO
48.639.60851.310.508
57.693.238
50.735.01655.776.585
46.031.692
-
10.000.000
20.000.000
30.000.000
40.000.000
50.000.000
60.000.000
70.000.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
La spesa per incarichi esterni va inquadrata nell’ambito di altre componenti
della spesa sanitaria a carico delle aziende per valutarne la significatività in termini
di incidenza e capirne la giusta dimensione.
Spesa per consulenze e incarichi in rapporto ad altre voci di spesa
Anno Spesa per consulenze e incarichi
Spesa per il personale
Spesa per beni e servizi
Spesa sanitaria
INDICATORI
(A) (B) (C) (D) A/B A/C A/D
2004 46.031.692 3.268.072.000 2.079.163.000 5.792.095.000 1,41% 2,21% 0,79%
2005 48.639.608 3.353.537.000 2.149.086.000 6.195.893.000 1,45% 2,26% 0,79%
2006 51.310.508 3.516.943.000 2.277.595.600 6.384.525.927 1,46% 2,25% 0,80%
2007 57.693.238 3.533.243.000 2.448.362.000 6.763.565.000 1,63% 2,36% 0,85%
2008 55.776.585 3.744.776.000 2.568.371.000 7.023.543.000 1,49% 2,17% 0,79%
2009 50.735.016 3.834.304.000 2.703.449.000 7.228.250.000 1,32% 1,88% 0,70%
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
Nel periodo considerato gli indicatori mostrano un rapporto sostanzialmente
stabile tra la spesa per consulenze e incarichi, il totale della spesa sanitaria e le altre
spese considerate. Ciò sta ad indicare che le diverse tipologie di spesa, nonché la
spesa complessiva, vanno nella stessa direzione. Si osserva, infatti, che negli anni
137
indicati tutte le voci considerate tendono ad aumentare. Nel 2008 e soprattutto nel
2009, invece, la spesa per consulenze inverte la tendenza, mentre gli altri tipi di
spesa continuano a crescere. Ciò si ripercuote sugli indicatori che nel 2009
raggiungono i valori minimi del periodo.
Le spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la rappresentanza
Un’ultima considerazione verte sulle spese per pubbliche relazioni,
convegni, mostre, pubblicità e rappresentanza a carico delle Aziende Ospedaliere.
In analogia a quanto esaminato in merito alle Asl, sono stati considerati i
dati del periodo 2004–2009, trasmessi dalle varie aziende ospedaliere della Regione
Lombardia, la quale ha provveduto ad inoltrarli a questa Sezione per il tramite della
Direzione Generale Sanità.
Il grafico seguente mostra la dimensione del fenomeno, più diffuso nelle
Aziende ospedaliere rispetto alle Aziende sanitarie locali.
Numero eventi AO
309
360
500
481
504
550
200
250
300
350
400
450
500
550
600
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
Dopo il picco del 2006 il numero di eventi si riduce fino al 2008, per
riprendere a crescere nel 2009.
138
La tendenza è confermata dal grafico delle spese corrispondenti.
Spesa per relazioni pubbliche, convegni e rappresentanza AO
420.801
501.451
298.782
345.834
367.317368.066
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
La scomposizione del dato tra le singole Aziende Ospedaliere della Regione
evidenzia una situazione eterogenea tra le diverse realtà aziendali. Nella tabella
sono indicati in rosso i valori massimi come numero di eventi o come importo.
2008 2009
Azienda N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
Azienda Ospedaliera Fondazione Macchi - - - -
Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate - Gallarate 3 12.953 9 67.757
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Busto Arsizio 11 12.060 7 13.279
Azienda Ospedaliera Spedali Civili 34 5.000 34 26.099
Azienda Ospedaliera M. Mellini - - - -
Azienda Ospedaliera Desenzano del Garda 125 93.000 144 72.575
Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri - Cremona 22 44.791 24 38.400
Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore - Crema 5 886 6 3.341
Azienda Ospedaliera S. Anna - Como ─ ─ ─ ─
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Lecco 28 7.000 19 2.000
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti 5 7.071 1 8.452
Azienda Ospedaliera Ospedale Treviglio Caravaggio - - - -
Azienda Ospedaliera Bolognini - Seriate 5 5.616 7 5.381
Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri Carlo Poma 6 69.677 9 17.341
Azienda Ospedaliera Luigi Sacco - - - -
Azienda Ospedaliera Niguarda Ca' Granda 50 8.995 52 43.946
Azienda Ospedaliera Istituti Clinici Perfezionamento - - - -
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli 175 14.150 150 32.020
Azienda Ospedaliera San Paolo 1 3.520 1 -
139
2008 2009
Azienda N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
N° eventi
Spesa per relazioni pubbliche
ecc.
Azienda Ospedaliera Gaetano Pini - - - -
Azienda OspedalieraSan Carlo Borromeo - - - -
Azienda Ospedaliera Ospedale Civile - Legnano - - - -
Azienda Ospedaliera G. Salvini - - - -
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo - Melegnano - - 5 1.487
Azienda Ospedaliera Ospedale Civile - Vimercate - - - -
Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza 4 4.520 10 4.428
Azienda Ospedaliera Lodi - - - -
Azienda Ospedaliera Pavia 1 3.269 5 3.878
Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna 6 6.274 17 5.450
TOTALE AZIENDE OSPEDALIERE 481 298.782 500 345.834
Fonte: Direzione Generale Sanità su dati delle Aziende Ospedaliere Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo
Dodici aziende non hanno organizzato alcun evento nei due anni
considerati. Dodici hanno riproposto lo stesso numero di eventi o un numero
limitatamente superiore, quattro invece un numero inferiore. Una, l’Azienda
Ospedaliera di Desenzano, che già spiccava nella precedente relazione come
l’Azienda con la spesa per relazioni pubbliche più elevata, ha aumentato il numero
degli eventi, sia pur riducendo la spesa, che rimane tuttavia l’importo massimo
registrato nel 2009 tra tutte le AO.
Si segnalano per elevati importi della spesa per relazioni pubbliche, oltre
all’AO di Desenzano, l’AO S. Antonio Abate di Gallarate, l’AO Niguarda Ca' Granda,
l’AO Istituti Ospitalieri di Cremona e l’AO Fatebenefratelli.
Considerazioni conclusive
Dall’istruttoria svolta si è preso atto delle azioni regionali dirette al controllo
della spesa per consulenze e incarichi, azioni che consistono principalmente nel
monitoraggio dei Bilanci d’esercizio e dei Conti economici trimestrali delle Aziende
sanitarie e nel tentativo di superare il fenomeno dei cosiddetti “contratti
atipici”, attraverso nuove assunzioni, nei limiti del fabbisogno riconosciuto, e
contestuale risoluzione dei contratti atipici (incarichi di consulenza ritenuti
inderogabili, rapporti di collaborazione coordinata e continuativa) riferiti ai medesimi
posti. Le regole regionali prevedono inoltre che il ricorso a forme contrattuali
140
atipiche dovrà essere circoscritto a situazioni straordinarie e limitate nel tempo e per
i periodi strettamente necessari all’espletamento delle selezioni pubbliche per il
reperimento di personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e
determinato.
Non sono state invece attivate misure per il contenimento delle spese per
convegni, mostre e rappresentanza, ma l’azione di comunicazione in ambito
regionale è stata attuata mediante un contratto di appalto per la comunicazione
sociosanitaria della Regione Lombardia. E’ prevista per i primi mesi del 2011
l’aggiudicazione di un nuovo appalto.
Con riferimento alle ASL si è riscontrata una progressiva diminuzione del
numero di incarichi assegnati a partire dal 2003 con una lieve ripresa nel 2008
(+41) e una nuova flessione nel 2009. Molto simile è l’andamento della spesa
complessiva, che tuttavia si discosta dalla curva del numero degli atti nel 2007 e
nel 2009 a causa dell’aumento del compenso medio delle consulenze,
soprattutto con riferimento all’ASL di Varese. Elevati anche i compensi riconosciuti
nel 2009 dalle ASL di Mantova, Pavia e Milano città.
Il raffronto tra la spesa per consulenze e incarichi e la spesa sanitaria
complessiva, evidenzia indici piuttosto contenuti. Il più elevato è l’1% dell’ASL della
Valcamonica, che, si rammenta, gestisce anche un presidio ospedaliero, che richiede
un maggior impiego di personale specialistico.
Analogo discorso può ripetersi per le Aziende ospedaliere che nel 2009
hanno ridotto il numero e l’entità della spesa per consulenze e incarichi, che si
mostra in controtendenza rispetto alla spesa sanitaria, alla spesa del personale e a
quella per beni e servizi.
Le spese per le relazioni pubbliche, i convegni e la rappresentanza
delle ASL mostrano un deciso aumento del numero degli eventi nel 2009, cui
corrisponde un aumento della spesa.
La scomposizione del dato aggregato conferma, come già rilevato nella
precedente relazione, una situazione eterogenea tra le diverse realtà aziendali.
Dal confronto con il 2008 emerge che l’aumento del numero degli eventi si
è verificato soprattutto presso le ASL di Sondrio (18 nuovi eventi), Milano 1 (da 6 a
13) e Valcamonica (da 3 a 10 eventi).
141
L’aumento della spesa si riscontra prevalentemente nelle ASL di Varese
(+250% circa), Milano 1 (+125%) e Brescia (+109%), aumento che non sempre
corrisponde ad un maggior numero di eventi.
In valore assoluto invece i maggiori importi si sono registrati nelle ASL di
Valcamonica (58.159 euro), Milano 1 (29.237 euro), Sondrio (27.694 euro), Varese
(25.127 euro) e Brescia (22.188 euro).
L’aumento è ancora più significativo con riferimento alle AO, che presentano
un elevato numero di eventi e ingenti spese per rappresentanza, concentrate
presso l’AO di Desenzano (72.575 euro), l’AO S. Antonio Abate di Gallarate (67.757
euro), l’AO Niguarda Ca' Granda (43.946 euro), l’AO Istituti Ospitalieri di Cremona
(38.400 euro) e l’AO Fatebenefratelli (32.020 euro).
Pertanto, preso atto della diminuzione nel 2009 del numero di conferimenti
e della spesa per consulenze e incarichi e, al contrario, dell’incremento delle spese
di rappresentanza, s’invita la Regione Lombardia, sebbene si tratti di una voce poco
rilevante dei bilanci delle Aziende in quanto ammonta complessivamente a 553.829
euro e rappresenta lo 0,003% della spesa sanitaria, a monitorare anche le spese di
rappresentanza, con particolare riferimento alle Aziende Ospedaliere, e ad assumere
le iniziative opportune al fine del controllo della spesa e per il rispetto delle
disposizioni contenute nella legge 122/2010.
Con la nota recante le controdeduzioni alla presente relazione, la DG Sanità
ha comunicato che verrà sottoposta alla Giunta regionale, una proposta di legge
che, anche sulla base delle previsioni che saranno assunte con il decreto del Ministro
dell'economia e delle finanze di cui al terzo periodo, dell’articolo 6, comma 20, del
decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n. 122,
determina le misure per il concorso degli enti del sistema al patto di stabilità
regionale. Con tale previsione normativa verranno determinate le misure di
riduzione della spesa corrente con particolare riferimento agli ambiti di spesa
individuati dall’articolo 6 del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito con
legge 122/2010.
142
143
L’ESTERNALIZZAZIONE DEI SERVIZI PRESSO GLI ENTI SANITARI
La Sezione regionale di Controllo ha negli anni precedenti dedicato ampio
spazio agli approfondimenti normativi ed ai più significativi approdi giurisprudenziali
afferenti la complessa materia delle esternalizzazioni.
Si richiamano, in proposito, la “Relazione sull’esternalizzazione dei servizi,
con particolare riguardo alle società partecipate dalla Regione Lombardia” – Anno
2007 e, per lo stesso esercizio, la “Relazione sulle esternalizzazioni dei servizi
pubblici negli enti locali della Regione Lombardia”.
Nel 2008 è stata svolta un’indagine istruttoria sull’esternalizzazione dei
servizi da parte degli enti sanitari lombardi, riportata nella relazione sulla gestione
del sevizio sanitario, alla quale si fa rinvio per gli approfondimenti. In questa sede si
richiamano i tratti principali del fenomeno delle esternalizzazioni cui molte
amministrazioni hanno fatto ricorso negli ultimi anni.
Il processo di esternalizzazione
In un’accezione generale, l’esternalizzazione è definita come il
trasferimento, che avviene in base a contratti, della produzione di servizi e attività
strumentali di pubbliche amministrazioni ad imprese private, pur continuando le
stesse pubbliche amministrazioni a finanziare l’attività e ad assumersi la
responsabilità del soddisfacimento del bisogno pubblico.
Nel processo di esternalizzazione dei servizi si evince, pertanto, la
compresenza di due soggetti: la pubblica amministrazione, che opta per una politica
di contracting out, da un lato, ed il soggetto esterno fornitore dei servizi richiesti
dalla prima.
Tali parti sono legate da un vincolo giuridico di natura contrattuale che
richiede nella fase di scelta del contraente, cioè del soggetto esterno chiamato ad
erogare il servizio esternalizzato, una procedura concorrenziale di evidenza
pubblica.
Il seguente schema riassume la nozione e i tratti essenziali del processo di
esternalizzazione, nonché i benefici attesi.
144
Il Processo di esternalizzazione
Nozione
Scelta strategica, con rilevanti implicazioni di carattere gestionale, che la pubblica amministrazione, quindi l’azienda sanitaria, assume in relazione alla necessità di rideterminare il proprio ruolo e il proprio rapporto con i fornitori esterni.
Elementi caratteristici
• valutazione complessiva del proprio portafoglio di attività e verifica di coerenza tra mission assegnata e portafoglio, al fine di individuare le aree di attività/servizi su cui concentrare risorse professionali, tecnologiche ed economico finanziarie;
• gestione all’esterno non di semplici attività, ma di "insieme di pacchetti integrati" di attività e, talvolta, di interi processi organizzativi.
• rapporto di collaborazione con il fornitore, caratterizzato da logiche di "partnership", "cooperazione" e "condivisione degli obiettivi"
Benefici attesi
• la riduzione dei costi ed il vantaggio economico conseguibile a fronte dell'affidamento ad un soggetto esterno caratterizzato da una maggiore specializzazione (economie di scala e conoscenza);
• l’innalzamento della qualità dei servizi, che può indurre, anche a parità di costo, a preferire l’attribuzione di segmenti di attività a ditte private che garantiscano più elevati standard di performance;
• la possibilità di ovviare alla carenza di alcune professionalità (skills shortage), che indica il divario tra professionalità richieste e competenze offerte anche a seguito dello sviluppo di adeguate politiche di utilizzo delle risorse umane;
• l’attenuazione delle logiche burocratiche e l’alleggerimento della amministrazione pubblica; infatti, la gestione dei servizi da parte di fornitori esterni avviene all'interno di assetti organizzativi e gestionali più agili, flessibili e meno burocratici;
• il superamento di alcune rigidità dovute al "blocco delle assunzioni" attraverso il reimpiego e la riqualificazione del personale;
• la possibilità di rispondere in tempi rapidi all’innovazione tecnologica, in determinati ambiti ed in particolare nei servizi di supporto interno (logistica, manutenzione immobiliare e tecnologica, utenze), spesso inattuabile a livello di singole amministrazioni che operano in condizioni di risorse scarse da attribuire in via prioritaria ai servizi finali agli utenti;
• l’opportunità di concentrare attenzione e risorse su attività ritenute strategiche, liberando risorse umane e investimenti dalle attività meno rilevanti;
• l’occasione di disporre di informazioni articolate ed in tempo reale su fattori produttivi, costi, qualità e risultati;
• la definizione di un corrispettivo contrattuale vincolato ad un risultato o performance e la presenza di un unico responsabile del risultato contrattuale;
• la raccolta di indicazioni che emergono attraverso il confronto ed il benchmarking con esperienze di altre amministrazioni pubbliche e la scelta di riprodurre all'interno della amministrazione stessa buone pratiche ed esperienze di successo.
Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia
145
L’esternalizzazione dei servizi presso gli Enti Sanitari lombardi
Presso le Aziende sanitarie lombarde la spesa per i servizi esternalizzati è
pari a circa il 2% della spesa sanitaria e corrisponde nel 2009 ad un importo di
469.341.702,56 euro, così ripartito tra le Aziende.
Costi complessivi dei servizi esternalizzati nel 2009 N° Azienda Anno 2009
1 ASL Bergamo 3.705.848,00 2 ASL Brescia 4.940.683,94
3 ASL Como 1.535.627,21 4 ASL Cremona 1.486.827,00 5 ASL Lecco 1.323.321,00 6 ASL Lodi 1.515.454,00 7 ASL Mantova 2.096.879,00
8 ASL Milano 4.637.092,00 9 ASL MI1 Legnano 2.644.664,00 10 ASL MI2 Melegnano 1.473.556,41 11 ASL Monza e Brianza 3.219.489,00 12 ASL Pavia 2.312.415,00 13 ASL Sondrio 1.077.649,00
14 ASL Varese 2.955.369,10 15 ASL Vallecamonica 5.925.367,43 16 IRCCS Tumori MI 9.409.445,00 17 IRCCS BESTA MI 3.892.432,00 18 IRCCS S. Matteo PV 14.808.307,00
19 IRCCS Maggiore MI 15.858.508,00 20 AO Fondazione Macchi 18.838.828,00 21 AO S. Antonio Abate 7.487.724,00 22 AO Circolo Busto Arsizio 15.994.347,64 23 AO Spedali Civili BS 30.235.902,00
24 AO Mellini Chiari BS 6.543.783,00 25 AO Desenzano del Garda 10.128.219,00 26 AO Istit. Ospit. Cremona 13.038.941,00 27 AO Ospedale. Maggiore Crema 8.756.571,00 28 AO S. Anna Como 12.504.013,12
29 AO Az. Ospedaliera Lecco 13.589.294,47 30 AO Riuniti BG 16.902.597,00 31 AO Treviglio 9.779.788,84 32 AO Bolognini Seriate 9.892.925,00 33 AO Ospedale Poma 16.473.683,41 34 AO Sacco 8.687.319,07
35 AO Niguarda 21.250.257,00 36 AO I.C.P. MI 15.198.154,00 37 AO Fatebenefratelli 7.986.145,00 38 AO S. Paolo 10.489.722,00 39 AO G. Pini 8.263.133,00
40 AO S. Carlo Borromeo 8.447.031,00 41 AO Ospedale Civile Legnano 19.690.392,00 42 AO G. Salvini 13.893.246,00 43 AO Circolo Melegnano 14.654.896,92 44 AO Ospedale Civile Vimercate 15.290.893,00
45 AO S. Gerardo Monza 13.464.520,00 46 AO della Prov. Lodi 10.632.330,00 47 AO della Prov. Pavia 12.181.331,00 48 AO Valtellina Valchiavenna 14.226.781,00
Totale complessivo 469.341.702,56
Fonte: Osservatorio servizi regione Lombardia – Report febbraio 2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia
146
Spesa per esternalizzazioni - Anno 2009
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
ASL Bergamo
ASL Brescia
ASL Como
ASL Cremona
ASL Lecco
ASL Lodi
ASL Mantova
ASL Milano
ASL MI1 Legnano
ASL MI2 Melegnano
ASL Monza e Brianza
ASL Pavia
ASL Sondrio
ASL Varese
ASL Vallecamonica
IRCCS Tumori MI
IRCCS BESTA MI
IRCCS S. Matteo PV
IRCCS Maggiore MI
AO Fondazione Macchi
AO S. Antonio Abate
AO Circolo Busto Arsizio
AO Spedali Civili BS
AO Mellini Chiari BS
AO Desenzano del Garda
AO Istit. Ospit. Cremona
AO Ospedale. Maggiore Crema
AO S. Anna Como
AO Az. Ospedaliera Lecco
AO Riuniti BG
AO Treviglio
AO Bolognini Seriate
AO Ospedale Poma
AO Sacco
AO Niguarda
AO I.C.P. MI
AO Fatebenefratelli
AO S. Paolo
AO G. Pini
AO S. Carlo Borromeo
AO Ospedale Civile Legnano
AO G. Salvini
AO Circolo Melegnano
AO Ospedale Civile Vim
ercate
AO S. Gerardo Monza
AO della Prov. Lodi
AO della Prov. Pavia
AO Valtellina Valchiavenna
Semestre 1 Semestre 2
Fonte: Osservatorio servizi regione Lombardia – Report febbraio 2010 Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia
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E’ evidente la notevole differenza di costi per esternalizzazioni tra le
Aziende, che risultano decisamente superiori nelle AO e IRCCS che erogano servizi.
Infatti le esternalizzazioni riguardano il servizio mensa, i servizi informatici,
le pulizie e la lavanderia, non tutti in funzione presso le ASL, che svolgono attività
prevalentemente amministrativa.
La seguente tabella mostra gli importi complessivi delle esternalizzazioni
ripartite per tipologia di servizio.
Esternalizzazioni Aziende sanitarie – Anno 2009
Servizio Costi interni Costi esterni Totale costi
Quota costi esterni sul
totale costi
Pulizie 16.847.023,56 116.074.135,86 132.921.159,42 87,33%
Mensa pazienti 47.271.198,27 51.176.503,21 98.447.701,48 51,98%
IT software 43.818.387,39 22.765.075,30 66.583.462,69 34,19%
Lavanderia - Sterilizzazione - Monouso 29.537.565,53 25.457.405,84 54.994.971,37 46,29%
Mensa dipendenti 26.782.095,97 23.897.605,69 50.679.701,66 47,15%
IT hardware 35.068.486,38 13.356.194,36 48.424.680,74 27,58%
TOTALE 199.324.757,10 252.726.920,26 452.051.677,36 55,91%
Fonte: Direzione Generale Sanità regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia
I costi esterni nel complesso dei servizi considerati superano la metà dei
costi totali (56%). I costi esterni del servizio di pulizia è pari all’87% del costo
totale e quello del servizio mensa pazienti è pari al 52%. Negli altri servizi il costo
interno supera quello esterno.
Con riferimento al servizio che presenta l’esternalizzazione più ampia e
l’importo più rilevante, si riportano nella seguente tabella i dati distinti per Azienda.
Servizio pulizie – Anno 2009
Ente Tot costi interni Tot costi esterni Tot costi Quota costi esterni sul totale costi
301 - ASL Bergamo 0 1.027.964 1.027.964 100,00%
302 - ASL Brescia 21.513 1.627.333 1.648.846 98,70%
303 - ASL Como 5.558 472.261 477.819 98,84%
304 - ASL Cremona 0 354.400 354.400 100,00%
305 - ASL Lecco 0 230.007 230.007 100,00%
306 - ASL Lodi 58.400 260.000 318.400 81,66%
307 - ASL Mantova 0 478.067 478.067 100,00%
148
Ente Tot costi interni Tot costi esterni Tot costi Quota costi esterni sul totale costi
308 - ASL Milano 0 1.747.500 1.747.500 100,00%
309 - ASL MI1 - Legnano 0 958.983 958.983 100,00%
310 - ASL MI2 - Melegnano 0 596.623 596.623 100,00%
311 - ASL Monza e Brianza 30.631 851.807 882.438 96,53%
312 - ASL Pavia 3.400 357.299 360.699 99,06%
313 - ASL Sondrio 1.423 263.040 264.463 99,46%
314 - ASL Varese 1 696.258 696.259 100,00%
315 - ASL Vallecamonica 0 1.359.818 1.359.818 100,00%
922 - IRCCS Tumori - MI 0 1.616.126 1.616.126 100,00%
923 - IRCCS BESTA - MI 0 897.315 897.315 100,00%
924 - IRCCS S.MATTEO - PV 147.539 2.157.232 2.304.771 93,60%
925 - IRCCS Maggiore - MI 0 3.143.105 3.143.105 100,00%
951 - AO Fondazione Macchi 371.685 5.449.483 5.821.168 93,61%
952 - AO S. Antonio Abate 397.918 1.294.431 1.692.349 76,49%
953 - AO Circolo - Busto Arsizio 2.643.139 2.935.307 5.578.446 52,62%
954 - AO Spedali Civili BS 2.208.021 7.233.901 9.441.922 76,61%
955 - AO Mellini Chiari - BS 900.212 1.108.000 2.008.212 55,17%
956 - AO Desenzano del Garda 977.543 1.548.101 2.525.644 61,30%
957 - AO Istit. Ospit. Cremona 1.404.611 2.415.572 3.820.183 63,23%
958 - AO Osp. Maggiore Crema 83.598 1.926.186 2.009.784 95,84%
959 - AO S.Anna Como 0 3.197.848 3.197.848 100,00%
960 - AO Az. Osp. Lecco 47.372 5.173.042 5.220.414 99,09%
962 - AO Riuniti - BG 69.146 5.518.000 5.587.146 98,76%
963 - AO Treviglio 134.499 2.090.000 2.224.499 93,95%
964 - AO Bolognini Seriate 16.636 3.064.000 3.080.636 99,46%
965 - AO Osp. Poma 1.404.427 4.090.523 5.494.950 74,44%
966 - AO Sacco 70.000 1.772.000 1.842.000 96,20%
967 - AO Niguarda 107.000 5.259.000 5.366.000 98,01%
968 - AO I.C.P. - MI 0 4.943.970 4.943.970 100,00%
969 - AO Fatebenefratelli 158.066 1.936.461 2.094.527 92,45%
970 - AO S.Paolo 0 3.277.615 3.277.615 100,00%
971 - AO G.Pini 360.821 2.315.409 2.676.230 86,52%
972 - AO S.Carlo Borromeo 26.902 2.465.990 2.492.892 98,92%
973 - AO Osp. Civile - Legnano 1.346.334 4.324.708 5.671.042 76,26%
974 - AO G.Salvini 27.562 2.789.103 2.816.665 99,02%
975 - AO Circolo Melegnano 29.069 5.271.433 5.300.502 99,45%
976 - AO Osp.Civile Vimercate 77.246 4.056.308 4.133.554 98,13%
977 - AO S.Gerardo Monza 0 3.479.534 3.479.534 100,00%
978 - AO della Prov. Lodi 3.686 3.339.920 3.343.606 99,89%
979 - AO della Prov. Pavia 0 2.690.358 2.690.358 100,00%
980 - AO Valtellina Valchiavenna 3.713.066 2.012.794 5.725.860 35,15%
Totale 16.847.024 116.074.136 132.921.159 87,33%
Fonte: Direzione Generale Sanità regione Lombardia Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia
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La percentuale dei costi esterni rispetto a quelli interni per il servizio di
pulizia è prossimo o pari al 100% in quasi tutte le Aziende, con alcune eccezioni,
prima fra tutte l’AO Valtellina Valchiavenna (35%). Anche gli importi sono piuttosto
variabili.
Al riguardo la Regione Lombardia ha posto in essere un sistema di
monitoraggio diretto alla verifica delle esternalizzazioni in termini di efficienza della
spesa.
Il monitoraggio delle esternalizzazioni
I dati relativi alla rilevazione dei costi dei servizi che le Aziende sanitarie
hanno consuntivato affluiscono all’Osservatorio Servizi e vengono quindi analizzati
per essere raccolti in report semestrali.
Viene innanzitutto calcolato, in riferimento a ciascuno dei servizi
esternalizzati, lo score per singola Azienda, ottenuto, come chiarito dalla
Direzione Generale sanità in occasione della precedente relazione, dalla sequenza
dei seguenti passaggi:
• calcolo del costo unitario di ciascun indicatore di quantità rilevato;
precisamente del costo medio tra tutte le Aziende secondo il
modello della regressione lineare multipla;
• calcolo del costo teorico totale: il costo totale che l’azienda avrebbe
sostenuto se avesse avuto la capacità di erogare una unità di
servizio al costo medio;
• calcolo dello scostamento tra costo totale reale e costo teorico
totale;
• attribuzione dello score come segue:
a) 100 punti all’azienda che ha mostrato il massimo scostamento
negativo (risparmio) rispetto al suo costo teorico totale;
b) 0 punti all’azienda con il massimo scostamento positivo (sovra
costo) rispetto al suo costo teorico totale;
c) punteggio tra 0 e 100 in proporzione alla differenza tra il proprio
scostamento percentuale e quello dei due riferimenti indicati sopra
alle altre aziende.
150
Lo score viene esaminato poi sotto l’angolo prospettico della classe di
esternalizzazione, permette di misurare se il servizio/servizi sono stati molto
esternalizzati oppure se la loro erogazione è stata ottenuta in economia e quindi
organizzando risorse e personale interno.
A seconda del rapporto tra costi interni ed esterni sono state individuate le
seguenti classi di esternalizzazione:
• ‘Limitata’ se il rapporto è <33%;
• ‘Media’ se il rapporto è >33% e <66%;
• ‘Ampia’ se il rapporto è >66%.
Da ultimo, viene rappresentata la media dello score al variare della
dimensione dell’azienda. Un’azienda viene valutata grande, media o piccola
limitatamente al singolo servizio preso in considerazione ed in base agli indicatori di
quantità per quel servizio: una struttura con pochi posti letto ma che dovesse
erogare molti pasti alla mensa dei dipendenti (in virtù di visitatori esterni che ne
fanno uso) verrebbe considerata ‘Grande’.
Il meccanismo di dimensionamento consta di due stadi: dapprima viene
calcolato un indice di dimensione con un meccanismo simile a quello dello score
(100 al più grande, 0 al più piccolo, …) e successivamente si procede come per
l’esternalizzazione:
• ‘Piccola’ se l’indice è <33%;
• ‘Media’ se l’indice è >33% e <66%;
• ‘Grande’ se l’indice è >66%.
Per ogni servizio si riportano due istogrammi che evidenziano,
rispettivamente, il valore medio dello score in funzione della classe dimensionale
dell’azienda (grande, media e piccola) e della incidenza dell’esternalizzazione
(ampia, media, limitata).
Sulla base dei predetti indicatori, il documento elaborato semestralmente
riporta i risultati di sintesi per ogni servizio riepilogando i costi medi desunti per gli
indicatori di riferimento, il Precision Index, che definisce con quale livello di
precisione è stato calcolato lo Score, ed infine le medie di Score (ovvero dell’indice
di virtuosità) al variare rispettivamente della classe di esternalizzazione e della
dimensione dell’azienda.
151
Emergono così le differenze di scostamento dalla media dello score tra le
diverse dimensioni di azienda e le performance complessive delle aziende,
mediando su tutti i servizi.
In conclusione, stante la rilevanza che la spesa per i servizi esternalizzati
sta assumendo, si raccomanda all’Amministrazione regionale di proseguire con il
monitoraggio, orientandolo alllaa vvaalluuttaazziioonnee ddeeii rriissuullttaattii mmaattuurraattii iinn tteerrmmiinnii
eeccoonnoommiiccii,, ddii qquuaalliittàà ddeeii sseerrvviizzii ee ddeell ccoonnsseegguuiittoo rriissppeettttoo ddeeii ppaarraammeettrrii aauuttoorriizzzzaattiivvii
ddeeggllii aaffffiiddaammeennttii ddiirreettttii ddeeii sseerrvviizzii mmeeddeessiimmii,, aanncchhee aall ffiinnee ddeell mmiigglliioorraammeennttoo ddeellllee
pprreessttaazziioonnii ddeellllee AAzziieennddee cchhee hhaannnnoo rraaggggiiuunnttoo pprreessttaazziioonnii nnoonn oottttiimmaallii..
152
153
GLI STRUMENTI DI FINANZA INNOVATIVA
La Sezione regionale di Controllo ha inserito nel programma annuale del
controllo per l’anno 2010, nei termini puntualizzati con l’ordinanza n. 25 dello
stesso anno, tra le altre, l’indagine sulla forma di finanza innovativa/derivati
eventualmente utilizzata nell’anno 2009 dagli enti locali non territoriali che
strutturano il Servizio Socio Sanitario della Regione Lombardia.
Nel corso della fase istruttoria, su richiesta del magistrato istruttore, la
Direzione Generale Sanità ha fatto pervenire una “Relazione in merito all’eventuale
attività di ristrutturazione del debito attraverso forme di finanza innovativa con
particolare riguardo agli strumenti di finanza derivata adottati nel 2009 dalle
Aziende Sanitarie Lombarde, tenuto conto del quadro normativo di riferimento,
indicando, altresì, i margini di aleatorietà finanziaria a medio e lungo termine delle
operazioni dalle stesse espletate”.
Nella relazione è stato segnalato che non risulta che nel 2009 le
Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere abbiano fatto ricorso a
strumenti di finanza derivata.
La relazione evidenzia inoltre che le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende
Ospedaliere possono far ricorso all’accensione di mutui per investimenti solo previa
specifica autorizzazione da parte della Giunta Regionale.
Tale procedura è stata approvata con la Delibera di Giunta Regionale n.
VIII/921 del 27.10.2005 avente ad oggetto “Procedure relative all’autorizzazione
alle Aziende Sanitarie di accensione di Mutui per investimenti ai sensi della Legge
regionale 20.12.2002 n. 32 art. 4 comma 9”: al riguardo sono stati fissati i criteri e
le modalità di presentazione delle istanze di accensione dei mutui da parte delle
Aziende interessate, in coerenza con le normative nazionali vigenti.
E’ prevista una commissione preposta all’esame delle istanze di mutuo e
sono state fissate le procedure per il rilascio e/o il diniego della autorizzazione a
contrarre mutui.
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Per l’anno 2009 è stata autorizzata, ad oggi, solo l’Azienda Ospedaliera
“Istituti Ospedalieri di Cremona” a contrarre un mutuo destinato al Completamento
del piano terra della costruzione nuovo gruppo operatorio da destinare al Servizio
Trasfusionale e alla espansione del Laboratorio Analisi.
La Delibera di autorizzazione a contrarre il mutuo per investimenti è la n.
9397 del 6 maggio 2009.