il posizionamento del drenaggio toracico in sala operatoria · la scelta del tubo di drenaggio...
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Il posizionamento del drenaggio
toracico in sala operatoria
Dr.ssa Daniela Codrich
Inf. Sara Cherti
Le scelte da fare
� Il tipo di drenaggio
� Le dimensioni del drenaggio
� La tecnica di inserimento (dipende dal tipo)
� La sede del posizionamento
� Aspirazione sì o no?
La scelta del tubo di drenaggio
� Diversi tipi � Tipo trocar (Argyle)
� Meno costoso, maggiori complicanze
� Più doloroso sia nelle manovre di inserimento,che in permanenza
� Tipo Pig Tail� Sistema di posizionamento
mediante filo guida e dilatatori, meno traumanticonell’inserimento, più morbido
La scelta del tubo di drenaggio
� Tipo Pleuracath o Plastimed� Il tubo, generalmente sottile, è
posizionato all’interno di un ago con punta tagliente.
� Di uso neonatale ma anche pediatrico ed eventualmente adulto
La scelta delle dimensioni del tubo
di drenaggio
� Diverse misure: dal 6-8 Ch del Pleuracath ai grossi Argyle 36-40 Chdell’adulto.
� Una volta si tendeva ad usare drenaggi molto grossi per paura di ostruzioni del lume da coaguli, fibrina etc.
La scelta della tecnica di
inserimento
� La tecnica di inserimento con trocaro a dito
La scelta della tecnica di
inserimento
� la Tecnica di inserimento con metodo Seldinger dei Pig Tail.
La nostra scelta Evidence Based
La nostra scelta Evidence Based
La nostra scelta Evidence Based
� PREFERIRE DRENAGGI PICCOLI TRA 8-14 FR
� POSSIBILMENTE INTRODOTTI SU FILO GUIDA (TECNICA SELDINGER)
� TIPO PIG TAIL
Dove inserire il drenaggio
� 2-3°spazio intercostale anteriormente sull’emiclaveare(evacuazione di aria)� Può essere usato ma non
raccomandato perché lascia brutte cicatrici ed è facile a strappi specie nei bambini.
� 4-5°spazio sull’ascellare media (evacuazione di liquido).� Quello più usato sia per
liquidi che per aria
La nostra scelta Evidence Based
� “Safe triangle”: tra margine ant gran dorsale, margine posteriore grande pettorale, tra linea passante per capezzolo e apice inferiormente all’ascella
La nostra scelta Evidence Based
� Raccomandazioni BTS 2003 e 2005� Radiografia pre inserimento
� Possibilmente ecoguidato per diminuire le complicanze
� Radiografia di controllo post inserimento
Quando aspirazione, caduta o valvola di Heimlich
� Pneumotorace: caduta o valvola di Heimlich e se non si risolve entro 48 h sistema in aspirazione tra -5 e -10cm H20
Quando aspirazione, caduta o valvola di Heimlich
� Versamenti pleurici: non ci sono chiare evidenze ma le BTS del 2005 raccomandano lieve aspirazione tra -5cm H2O e -10 cm H2O.
� Anche drenaggio a caduta èaccettato
Cose da non fare
� Clampare un drenaggio che gorgoglia
� Evacuare troppo rapidamente versamenti importanti ( possibile edema polmonare da riespansione)� Nei bambini clampare un ‘ora dopo
aver evacuato 10ml/kg, negli adulti dopo circa 1,5L (BTS 2005)
A questo punto entra in sala il paziente e la sua documentazione..
� Documentazione clinica: consensi, Check list, immagini radiologiche
Ed entra in sala il personale…
� Anestesista
� Chirurgo
� Infermieri di anestesia, strumentista, infermiere di sala
� Radiologo con l’ecografo
La preparazione del paziente sul letto
� Paziente semiseduto, circa a 45°-60°, lievemente girato sul lato sano in modo da esporre quello da pungere, braccio sollevato per aprire gli spazi intercostali
� Sedazione, monitoraggio dei parametri vitali.
� Ecografia per individuare il punto di puntura
La preparazione del materiale e dello strumentario per campo sterile
� COPPETTA x disinfettante iodato� “DIPINGINI” x disinfettare cute� PANNO CARTA x asciugare la cute prima di applicare il telino con il
buco� TELINO CON BUCO x circoscrivere campo chirurgico� GARZETTE STERILI x mantenere pulito il campo e x medicazione� COPRISONDA PER ECO x controllare ecograficamente l’inserimento del
drenaggio� PENNA DERMOGRAFICA x segnare il punto individuato via eco da
pungere� SIRINGA 10ML CON AGO DA INSULINA x l’anestesia locale� SIRINGA DA 50ML LUER-LOCK x lavaggio/aspirazione� PORTAGHI x borsa di tabacco e per fissare il drenaggio toracico� PINZA CHIRURGICA� FORBICE� FILO SETA 3/0� KIT DRENAGGIO TORACICO
Il kit per inserimento drenaggio pig tail
� -AGO x attraversare i tessuti ed arrivare alla zona da drenare
� -SELDINGER anima metallica che viene inserita attraverso l’ago una volta posizionato
� -BISTURI x allargare il punto di inserzione
� -DIVARICATORE serve anch’esso per allargare il punto di inserzione
� -MANDRINO di materiale plastico che viene inserito nel drenaggio toracico per rettilinizzarlo
� -DRENAGGIO TORACICO� -VALVOLA DI HEIMLICHLa valvola
di Heimlich è infine una valvola unidirezionale meccanica (detta a becco d’anatra)
Il sistema di raccolta a valvola d’acqua ed aspirazione-AQUASEAL
� E’ un sistema a 3 camere� Camera di raccolta del
materiale drenato
� Valvola ad acqua
� Camera di aspirazione
Aquaseal
VALVOLA AD ACQUA
CAMERA PER IL
CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE
VALVOLA
OPEN (aspirazione)
/ CLOSE (a caduta)
CAMERA DI
RACCOLTA DEL
DRENATO
VALVOLA DI
SFOGO DELLA
PRESSIONE
NEGATIVA
TUBO DI
CONNESSIONE AL
DRENAGGIO
TORACICO
ACCESSO PER
RIEMPIRE LA CAMERA
DI CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE
COLLEGAMENTO CON
L’ASPIRATORESIRINGA PER RIEMPIMENTO DELLA CAMERA
VALVOLA AD ACQUA
Preparazione dell’AQUASEAL
1. TOGLIERE L’INVOLUCRO
ESTERNO ED APRIRE IL
PRIMO FOGLIO SENZA
TOCCARE L’INTERNO
2. L’INFERMIERE ‘VESTITO’
PRENDE STERILMENTE IL
CONTENUTO, LO APPOGGIA SU
UNA SUPERFICIE E SCARTA IL
CONTENUTO CREANDO CON IL
FOGLIO UN CAMPO STERILE
3.RIMUOVERE LA PLASTICA PROTETTIVA E
RUOTARE IL SUPPORTO ALLA BASE DI 90° PER
MAGGIOR STABILITA’
Preparazione dell’AQUASEAL
4. PIEGA IL TUBO
CHE COLLEGA LA
SIRINGA
ALL’AQUA-SEAL
5. RIEMPI LA SIRINGA
CON CIRCA 45ML DI
LIQUIDO STERILE
6. RADDRIZZARE IL
TUBO E FAR SCENDERE
IL LIQUIDO A RIEMPIRE
LA CAMERA A
VALVOLA AD ACQUA E
CHIUDERE LA LEVETTA
7. IN BASE A
PRESCRIZIONE RIEMPIRE
LA CAMERA PER IL
CONTROLLO
DELL’ASPIRAZIONE E
CHIUDERE IL TAPPO
BIANCO
A questo punto tutto è pronto… VIAA!!
Anestesia locale Puntura esplorativa con ago lungo
Inserimento Seldinger Inserimento dilatatore su Seldinger
Inserimento drenaggio
Inserimento del pig tailmandrinato sul filo guida
Evacuazione del liquido : ATTENZIONE ALLA POSIZIONE DEL 3 VIE!!!
Ancoraggio del drenaggio
ANCORARE CON BORSA DITABACCO!!!
ANCORARE CON PONTE DICEROTTO FIXOMUL O ROSSO!!!
Come posizionare paziente e drenaggio
� Sistema di raccolta posto sotto il livello del torace.
� Paziente semiseduto
� Non fare troppe anse del tubo
La gestione fuori..cosa controllare
Alcuni possibili problemi
� Si sraccorda il tubo di drenaggio
� ricollegarlo immediatamente se ancora sterile, cambiare Aquaseal se sporco.
� Sarà entrata aria nella pleura: valutare paramentri respiratori
� Comunque quando si ricollega il sistema l’aria verrà espulsa.
Alcuni possibili problemi
� Si rovescia il sistema di raccolta
� Rimetterlo in posizione e verificare i livelli di acqua del sistema a valvola e della camera di aspirazione : se non significative variazioni non si fa nulla.
� In caso contrario, cambiare dispositivo.
Alcuni possibili problemi
� Non ci sono oscillazioni del menisco nella camera della valvola ad acqua
� Provo a far tossire il bambino
� Valutare posizione Aquaseal: troppo alto?
� Valutare possibile occlusione tubo e considerare eventuale lavaggio
� Controllare la posizione del Tre-Vie!!
� Valutare possibile dislocazione del drenaggio
� Possibile guarigione!!!
Alcuni problemi
� Trovo il drenaggio sfilato…
� Mettere subito medicazione occlusiva e compressiva sul punto d’inserzione (tipo garza ripiegata e Tegaderm), controllare i paramentri e chiamare il chirurgo o rinaimatore.
Alcuni problemi
� Quanta pressione di aspirazione dal sistema a muro:� Una volta definita la pressione massima
di aspirazione mediante la colonna d’acqua nella terza camera, l’aspirazione da applicare è quella minima che fa gorgogliare la colonna di aspirazione.
BISOGNA AVERE DISPOSITIVO DI REGOLAZIONE PRESSORIO