il microembolismo nelle stenosi a rischio : monitoraggio tcd paolo limoni bologna segretario sinsec
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Il Microembolismo nelle stenosi a rischio : monitoraggio TCD
• Paolo Limoni
Bologna
Segretario SINSEC
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Stenosi a rischio
1. Placca eterogenea ipoecoica o ecolucente2. Superficie irregolare3. Ulcerazione
1. MES 2. Alterazione velocità di flusso ACM ipsilaterale3. Alterazione VMR
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Stenosi a rischio
Morfologia della placca rischio di embolizzazione
Entità della stenosi probabilità di chiusura con/senza embolizzazione
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HighIntensityTransientSignal
monitoraggio degli emboli
MicroEmbolicSignal
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‘Multi-Range’ Doppler
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MES e stenosi carotidea Sintomatica
•Review della Letteratura 17 studi dal 1993 al 2007
•MES si correlano con il grado di stenosi
•MES presenti dal 18% al 100% dei casi (anche sten.100%)
•Aumento MES = aumento grado di stenosi
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MES e stenosi carotidea Sintomatica
•Daily-risk per stroke e TIA1,3% / giorno MES +0,3%/ giorno MES-
•30-day risk per stroke e TIA 21% MES+
Impatto sulla Prognosi
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MES e stenosi carotidea Asintomatica
•Review della Letteratura 11 studi dal 1993 al 2007
•MES presenti dal 2% al 29% dei casi
•Diversi criteri per definire i pazienti MES+
•Overall Prevalence è bassa , anche nei casi con stenosi serrata
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MES e stenosi carotidea Asintomatica
•MES + rischio per eventi ischemici0,5% per settimana28,7% per anno
•MES- rischio per eventi ischemici0,005% per settimana
2,6% per anno
Impatto sulla Prognosi
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Prevalence of MES in asymptomatic carotid stenosis
202 pts with 60-99% asymptomatic stenosis10% had MESMES detection do not selects high-risk subjects for CEA
Abbott, Stroke, 2005
319 pts with >60% asymptomatic stenosis10% had MES-MES no benefit from CEA or stenting / surgical risk <1%+MES CEA of stent as symptomatic if surg.risk <3%
Spence, Stroke, 2005
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MES e stenosi carotidea Sintomatica
a gg ressivem ed ica lth e rapy
U rge n tC E A
M E S po sit ive
C E A( w a it up to 1 m o n th a fte r s troke)
M E S n eg a tive
sym p to m a tic s te n os is > 7 0%
CEA is of proven benefit
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MES e stenosi carotidea Asintomatica
C E A
H ig h- r isk sub se t
M E S po sit ive M E S n eg ative
a sym p tom atic ste no s is 5 0-7 0%
CEA is of a less clear benefit
ACST study : 32 pts need to undergo op. to prevent one disabling stroke or death in 5 yrs period
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Asymptom. Carotid Stenosis : no studies available to determinewhether the presence of MES has a predictive value
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Monitoraggio TCD per MES :Istruzioni per l’uso
• Registrazione sempre bilaterale
• Tempo dipende dalla patologia ( 30’ valvole cardiache; 60’ FA+ictus acuto+stenosi carotide)
• Quante volte 1 per le valvole2 o + per le altre
• TCD modello dual-gate
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86 pts symptomatic in the last 30 (mean 7,3)days
If tolerance for and applicability of 1-hour transcranial Doppler monitoring for embolic signals is limited, monitoring may be stopped after 20 to 30 minutes without loss of clinically relevant information if no more than 2 signals in 20 minutes or 3 signals in 30 minutes have been detected or if their number already exceeds 10 signals in 20 minutes or 15 signals in 30 minutes. Otherwise, patients should be encouraged to tolerate ongoing monitoring for a maximum of 1 hour.
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Durata
•MES + nei primi 10 minuti nel 60% dei casi che risultavano positivi dopo 1 ora•Il 90% di questi era già positivo entro i primi 30 minuti
•Se dopo 60 minuti la registrazione è negativa, il monitoraggiocessa ed il paziente viene considerato MES -.
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The Gold standard is to record the raw Doppler signal onto digital audio tape and subsequentially play it back throughthe signal processor, reviewing it in real-time both visually and audibly. ( International Consensus Group on Microembolus
Detection – Stroke 1998;29:725-729)This is time-consuming and not applicable in clinical practice.
Markus,2000
MES Recording
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Monitoraggio MES è un esame time-consuming
se il monitoraggio si ferma non appena viene rilevato il primo MES,
la validità clinica può essere più evidente
MA
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Considerazioni Finali . 1
Stenosi sintomatica : MES presenti in circa la metà dei casiCorrelazione con il grado di stenosiRischio di eventi futuri 7 volte superiore rispetto ai casiMES-
Registrazione MES identifica pazienti ad alto rischio dieventi ricorrenti , quindi è strumento affidabile per lastratificazione.
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Considerazioni Finali . 2
Sebbene nei pazienti asintomatici il rischio di strokeè TIA è aumentato di 10 volte nei casi MES+ rispettoai MES-, l’uso del monitoraggio TCD non ha ancora una solida indicazione clinica .
Piccoli gruppi di pazienti MES+
? ACES ( Asymptomatic Carotid Emboli Study )?
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Grazie per l’attenzione
PWprobe
artery
embolus