La cessazione dal fumo e il medico di famiglia

Giovanni Invernizzi Area pneumologica SIMG

U.O. Prevenzione Danni da Fumo Istituto Nazionale dei Tumori /SIMG

Milano

Il MMG può prevenire i rischi elevatissimi che il fumo comporta per i soggetti affetti dalle malattie croniche di interesse sociale

Patologie croniche di interesse sociale fumo-correlate o fumo-sensibili

1. www.progettodiabete.org/indice_ie1000.html?news/n2000_106.html

2. www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/r070215.htm

3. Campbell NC, et al. Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice. BMJ 1998;316:1430-1434.

4. 4. www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html

Prevalenza (%) Fumatori (%)

Diabete 1 6,5 20 - 30

Cardiopatia ischemica 2,3 6,5 18

Asma, BPCO 4 7 20 -50

Tutti gli ex-fumatori

%

Per la maggior consapevolezza

dei danni provocati\perche' fa male 40,0

Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5

Gravidanza / nascita figlio 7,3

Imposto da partner / familiari 3,7

Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5

Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4

Me l'ha raccomandato il medico 3,6

Costo eccessivo / per risparmiare 2,8

Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5

Altro 1,6Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE

EX FUMATORI:MOTIVI DI CESSAZIONE

• solo supporto psicologico 4.8%

• solo supporto farmacologico 9.3%

• sia psicologico che farmacologico 0.6%

• nessun tipo di supporto 85.3%

ATTUALI FUMATORI:COME CI HANNO PROVATO

Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

SOLO IL 4,3%% CHIEDE L’AIUTO DEL MEDICO DI BASE PER SMETTERE DI FUMARE

Fumatori cui è capitato nel corso degli ultimi 12 mesi che Fumatori cui è capitato nel corso degli ultimi 12 mesi che il proprio medico suggerisse spontaneamente il proprio medico suggerisse spontaneamente

di smettere di fumare di smettere di fumare

2008 2007 2006 2005 2004

17,8% 21,0% 22,3% 20,7% 23,1%

Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

Indagine conoscitiva tra i Medicidi Medicina Generale della Lombardia

Lo studio• Popolazione di 5.348 medici• Questionario: GPs Empowerment

La prevalenza• Maschi: 24,2%; femmine: 17,8%; totale: 20,8%• < 35 aa: 14,3%; 56-65 aa: 25,6%

Le opinioni/attitudini• Informare i cittadini: 95,5% • “Buon esempio”: 95,7% • Vietato fumare in ambulatorio: 97,4%• Parlano di fumo: regolarmente/spesso 65,6%

di rado 33,2%mai 1,2%

Pretti G, Roncarolo R, Bonfanti M, Bettinelli M, Invernizzi G, Tenconi M. Indagine conoscitiva sull’abitudine al fumo, le opinioni e l’attività di prevenzionedel tabagismo tra i medici di medicina generale della Lombardia. Epidem Prev. 2006; 30:343-47.

Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years.

Georgios Stratelis, Per Jakobsson, Siguard Molstad and Olle ZetterstromBritish Journal of General Practice, March 2004

COPD risk

Early detection of chronic obstructive pulmonary disease (COPD):the role of spirometry as a diagnostic tool in primary care.

van Schayck CP, D'Urzo, Invernizzi G, Román M, Ställberg B, Urbina C.

Primary Care Respiratory Journal 2003; 12:90-93.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is common and often undiagnosed in its early stages, especially in smokers, who are also most at risk. Patients can develop severe or very severe disease before they consult a physician. It is therefore important to identify patients at-risk of COPD and check their lung function regularly since early stage disease is often asymptomatic or mistaken for asthma. Primary care physicians are often the first health care providers to encounter patients with COPD in the early stages, and their role in early detection and treatment process is pivotal. Spirometry is a cheap, simple and reliable method for the early detection and monitoring of COPD patients, and for establishing a differential diagnosis. Spirometry gives immediate results and communicating the results to smokers has been shown to motivate them to quit.

Early diagnosis and appropriate therapy can positively influence disease course, slowing progression, relieving symptoms and reducing the incidence of acute 'flares', or exacerbations.

La cessazione “d’urgenza”

•Gravidanza

•Interventi chirurgici

•Chemioterapia

•Radioterapia

IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

POLMONARE:UN IMPERATIVO PER MIGLIORARE

L’EFFICACIA DELLE CUREE LA SOPRAVVIVENZA

CONTINUARE A FUMARE E’ UN IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO PER

COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIE IN SEGUITO AD

INTERVENTI DI CHIRURGIA TORACICA

Dales RE, et al. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery.Chest 1993 Jul; 104(1):155-9.

Fumo e Chirurgia Toracica

La storia tabagica aumenta (8%19%) il rischio di complicanze polmonari post-operatorie nei pazienti candidati ad interventi chirurgici di resezione polmonare, e il rischio è aumentato nei fumatori correnti (23%).

Smoking and timing of cessation: impact on pulmonary complications after thoracotomy. Barrera R, et al. CHEST 2005; 127:1977–83.

FUMO E TORACOTOMIE:LA BUONA REVERSIBILITA’

DEL RISCHIO

Fumo e chemioterapia

Boffi ’08

Non fumare nel corso dei periodi di trattamento con radioterapia permette

una migliore ossigenazione tissutale(per minor presenza di

carbossiemoglobina nel sangue), quindi anche delle cellule tumorali, e

conseguentemente una maggior efficacia della radioterapia stessa.

Kambam JR, et al. Effect of short-term smoking halt on carboxyhemoglobinlevels and P50 values. Anesth Analg 1986 Nov; 65(11):1186-8.

Fumo e radioterapia

Boffi ’08

• Urologia: pz. con K vescicale in terapia con analgesici nel postoperatorio (agitazione psicomotoria) NRT cerotto

• Chirurgia Plastica: pz. con pregresso K mammario operata di ricostruzione mammaria (crisi depressiva, insonnia) NRT inhaler

• Chirurgia Muscolo-scheletrica: pz. preterminale in terapia palliativa per sarcoma metastatico (ansia, insonnia, irrequietezza) NRT cerotto

• Chirurgia Maxillo-facciale: pz. schizofrenica con K mascellare, operata per demolizione e ricostruzione mandibolare (agitazione psicomotoria) NRT cerotto

La crisi da astinenza da nicotina nel paziente ospedalizzato: una nuova diagnosi differenziale?Alcuni casi riportati in Istituto Nazionale dei Tumori di Milano

Boffi ’08

L’astinenza da nicotina La nicotina provoca dipendenza chimica attraverso il

circuito della dopamina:

PIACERE => GRATIFICAZIONE => BENESSERE

Quando viene a mancare la nicotina, si attiva il sistema della noradrenalina:

- AUMENTO DELL’APPETITO - INSONNIA - ANSIETA’ - DISTURBI DELL’UMORE - ALTRO (STIPSI, ECC.)

Boffi ’08

Il Mmg e il tabagismo: sapere e saper fare

• Il Mmg è abituato a:

– Fare l’anamnesi

– Fare diagnosi avvalendosi di una strumentazione adeguata

– Prescrivere una terapia efficace

• Il Mmg deve trattare il tabagismo come una vera e propria malattia cronica recidivante, che necessita di:

– Anamnesi (pack-years)

– Diagnosi strumentale (questionari di dipendenza e motivazionali)

– Terapia (consiglio di minima, NRT, bupropione, vareniclina riferimento ai centri anti-fumo di secondo livello)

Necessità di sinergia tra Mmg e specialisti

Pazienti Terapia Figure professionali____________________________________________________________A rischio semplice minimal advice Mmg, infermiere, farmacista(fumatore “sano”)

 

A rischio multiplo counseling strutturato ambulatorio Mmg accreditato

(familiarità per patologie) counseling+NRT centro anti-fumo accreditatoterapia comportamentale

Con patologie terapia farmacologica ambulatorio Mmg accreditato

(asma, BPCO, diabete, terapia comportamentale centro anti-fumo accreditatoipertensione arteriosa)

Affinchè il medico di famiglia si impegni nella smoking cessation, è necessario che riconosca il suo ruolo unico che gli permette di classificare ogni assistito sulla base del rischio individuale di malattia e di utilizzare il volano che i molteplici contatti quotidiani con gli assistiti comporta.

Affinchè il medico di famiglia si impegni nella smoking cessation, è necessario che riconosca il suo ruolo unico che gli permette di classificare ogni assistito sulla base del rischio individuale di malattia e di utilizzare il volano che i molteplici contatti quotidiani con gli assistiti comporta.

Il messaggio breve motivazionale:le 5 “A”

- Ask (chiedere) • Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

– Advise (consigliare)• Danni a breve e a lungo termine del tabacco• Benefici della cessazione

– Assess• Valutare la motivazione a smettere

– Assist• Aiutare nel tentativo di smettere

– Arrange• Pianificare il follow-up • Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per il medico di famiglia, che anche può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure –se le sue risorse personali e organizzative lo consentono- può completare gli interventi.

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per il medico di famiglia, che anche può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure –se le sue risorse personali e organizzative lo consentono- può completare gli interventi.

Un esempio di anagrafica del fumatore

  Sig.____________________________via_________________città_____________tel_________ Ha iniziato a fumare all’età di ____________________

Pack-years__________ Fuma ______sigarette al giorno

Ha già provato a smettere sì ___ quante volte ____ no ____ Ha utilizzato per smettere_____________________________________________________ Patologie associate____________________________________________________________ Monossido di carbonio nell’aria espirata__________ppm 

Questionario motivazionale

GRADO DI MOTIVAZIONE punti punteggio* 1. ho deciso di presentarmi spontaneamente 2 .................. 2. ho già smesso di fumare per più di una settimana 1 .................. 3. attualmente non ho problemi sul lavoro 1 .................. 4. attualmente non ho problemi sul piano familiare 1 .................. 5. mi voglio liberare da questa schiavitù 2 .................. 6. pratico dello sport / ho intenzione di praticarlo 1 .................. 7. voglio raggiungere una forma fisica migliore 1 .................. 8. voglio curare il mio aspetto fisico 1 .................. 9. sono incinta / mia moglie è incinta 1 .................. 10. ho dei bambini piccoli 2 .................. 11. attualmente sono di buonumore 2 .................. 12. di solito porto a termine quello che intraprendo 1 .................. 13. sono di temperamento calmo e disteso 1 .................. 14. il mio peso è abitualmente stabile 1 .................. 15. voglio migliorare la qualità della mia vita 2 .................. Totale .................. *Possibilità di successo: > 16: ottime / 12-16: buone / 6-12: discrete / < 6: non è il momento

Questionario sulla dipendenza GRADO DI DIPENDENZA DA NICOTINA (test di Fagerström) punti punteggio* Al risveglio fumi la prima sigaretta dopo:

5 minuti 3 ................. 6 - 30 minuti 2 ................. 31 - 60 minuti 1 ................. > 61 minuti 0 .................

Trovi difficile non fumare dove è proibito?

sì 1 ................. no 0 .................

Quale sigaretta troveresti più difficile lasciare:

la prima del mattino 1 ................. qualsiasi altra 0 .................

Quante sigarette fumi al giorno?

< 10 0 ................. 11-20 1 ................. 21-30 2 ................. > 31 3 .................

Fumi di più nella prima ora dopo il risveglio che nel resto della giornata:

sì 1 ................. no 0 ................

Fumi anche se stai male e sei costretto a letto?

sì 1 ................. no 0 .................

Totale ............….. * > 6: alto grado di dipendenza

Che cosa è la nicotina

• È una delle 4000 sostanze presenti nel tabacco• Inalata attraverso il fumo si distribuisce rapidamente in

tutto l’organismo e nel SNC• È metabolizzata principalmente dal fegato in cotinina ad

opera soprattutto del citocromo P450• Ha un’emivita di circa 2 ore (la cotinina di circa 20 ore)

Taylor P. Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolare e sui gangli autonomi. In: Goodman & Gilman.Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 217-235.O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627

Effetti della nicotina

• Ha effetti sul SNC e sul sistema nervoso autonomo attraverso i recettori colinergici nicotinici

• Per stimolazione delle ghiandole del surrene provoca liberazione di adrenalina; ciò causa rilascio di glucosio, incremento della pressione sanguigna, della respirazione e del ritmo cardiaco

• Provoca diminuzione del rilascio di insulina da parte del pancreas; ciò determina una moderata iperglicemia, presente in molti fumatori

• Provoca il rilascio di dopamina, quindi ha azione simile agli altri farmaci e sostanze d’abuso

Taylor P. Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolare e sui gangli autonomi. In: Goodman & Gilman.Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 217-235.O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627.Fratta W, Massi M, Nencini P. Tossicodipedenza e sostanze d’’abuso. In Rossi F, Cuomo V, Riccardi C “Farmacologia: principi di base e applicazioni terapeutiche. Ed Minerva Medica 2005: pagg 899-933.Morgan TM et al. Acute effects of nicotine on serum glucose insulin growth hormone and cortisol in healthy smokers. Metabolism. 2004; 53:578-82.

La tolleranza agli effetti neurovegetativi e psicofarmacologici della nicotina si sviluppa rapidamente

• L’uso cronico di nicotina induce desensibilizzazione ed inattivazione dei recettori nAch; questi recettorisi risensibilizzano velocemente (es. dopo l’astinenza notturna)

“la prima sigaretta del mattino è la migliore”

Fratta W, Massi M, Nencini P. Tossicodipedenza e sostanze d’’abuso. In Rossi F, Cuomo V, Riccardi C “Farmacologia: principi di base e applicazioni terapeutiche. Ed Minerva Medica 2005: pagg 899-933.

Dipendenza

• Comportamento compulsivo anche quando esistano conseguenze negative

• Tale comportamento è mantenuto dalle proprietà (gratificanti o piacevoli) di rinforzo positivodel farmaco

• Perdita di controllo nel limitare l’assunzionedella sostanza

O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds..2006: pagg. 606-627.

Craving

• Desiderio smodato e incontrollabile versouno stimolo di rinforzo (desiderio compulsivo della sigaretta)

O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627.

Astinenza da nicotina

L’astinenza da nicotina comprende 4 o piùdei seguenti sintomi:• Umore disforico • Insonnia • Irritabilità, impazienza, aggressività• Aumento dell’ansia • Difficoltà di concentrazione • Irrequietezza• Rallentamento del battito cardiaco• Aumento dell’appetito o del peso

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV ed. 1994).

Tutti gli stimoli, naturali o farmacologici, dotati di potere motivazionale positivo, aumentano la trasmissione dei neuroni dopaminergici che originano dall’area tegmentale ventrale e proiettano verso il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale

Brody AL, et al. Smoking-induced ventral striatum dopamine release. Am J Psychiatry. 2004; 161: 1211-8.Lewis A, et al. Monoamine oxidase and tobacco dependence. NeuroToxicology. 2007;28:182-95.

Le sostanze d’abuso attivano i processi per la gratificazione, stimolando il sistema di ricompensa del nucleus accumbens e provocando il rilascio di dopamina in questa area del cervello

VTAPrefrontal cortex

Nucleus accumbens

Abuso di nicotina: meccanismi degli effetti gratificantiAbuso di nicotina: meccanismi degli effetti gratificanti

Abuso di sostanze: modelli sperimentali

• Modelli comportamentali

• Modelli neurochimici

• Modelli elettrofisiologici

Effective pharmacotherapy for smoking cessation

• Pharmacotherapy that reliably increase long term smoking abstinence rates

• Bupropion • Nicotine gum, inhaler, nasal spray, lozenge and patch• Varenicline• Clonidine and Nortriptyline can be used if other

pharmacotherapy is not effective

www.treatobacco.net 2008

Terapia farmacologica della dipendenza da nicotina nella pratica clinica

Farmacologica• Terapia Sostitutiva Nicotinica (NRT)

– gomme da masticare– cerotti transdermici– spray nasali– inalatori

• Bupropione (FDA 1997, Europa 1999, Italia 2000)

• Vareniclina (FDA 5/2006, Europa 9/2006, Italia 6/2007)

Henningfield JE, et al. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin. 2005;55:281–299.

O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627. Benowitz NL. Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addition. N Engl J Med. 1988;319;1318-30. Srivastava ED, et al. Sensitivity and tolerance to nicotine in smokers and nonsmokers. Psychopharmacology. 1991;105:63-8.

Concentrazioni ematiche di nicotina ottenute mediante cinque diversi sistemi di assunzione

20

10

5

20

10

0

15

5

15

20

0

15

10

5

0 30 60 90 120 0 30 60 90 120

Minuti Ore

0 244 8 12 16 20

Sigarette Tabacco da fiuto

Tabacco da masticare Gomme da masticarealla nicotina

On Off

Cerotto

Esposizione alla nicotina

Con

cen

tra

zio

ne

di n

icot

ina

(ng

/ml)

Con

cen

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zio

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/ml)

Nicotine Replacement Therapyfor Smoking Cessation (Review)

We identified 123 trials; 103 contributing to the primary comparison between NRT and a placebo or non-NRT control group. The odds ratio (OR) for abstinence with NRT compared to control was 1.77 (95% confidence intervals (CI): 1.66 to 1.88). The ORs for the different forms of NRT were 1.66 (95% CI: 1.52 to 1.81) for gum, 1.81 (95% CI: 1.63 to 2.02) for patches, 2.35 (95% CI: 1.63 to 3.38) for nasal spray, 2.14 (95% CI: 1.44 to 3.18) for inhaled nicotine and 2.05 (95% CI: 1.62 to 2.59) for nicotine sublingual tablet/lozenge.These odds were largely independent of the duration of therapy, the intensity of additional support provided or the setting in which the NRT was offered.In highly dependent smokers there was a significant benefit of 4 mg gum compared with 2 mg gum (OR 2.20, 95% CI: 1.85 to 3.25). There was weak evidence that combinations of forms of NRT are more effective.Higher doses of nicotine patch may produce small increases in quit rates.

Silagy C, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 1

Tutti i trattamenti sostitutivi con nicotina sono efficaci,la scelta quindi dipende dalla disponibilità del supporto in Italia,

dalla conoscenza degli effetti collaterali e dalla preferenza del paziente

• Farmaco: cerotto alla nicotina• Effetti collaterali: reazione cutanea locale; insonnia

Tinghino B. Terapia sostitutiva nicotinica, Strategie e risorse nei casi “complessi”. Tabaccologia. 2006; 1S: 24-7.

Dosaggio Durata

21 mg /24 h 4 settimane

14 mg /24 h poi 2 settimane

7 mg /24 h poi 2 settimane

oppure

15 mg /16 h 8 settimane

In genere si applica al mattino e si toglie alla sera

Terapia Farmacologica:Terapia Sostitutiva Nicotinica (TSN)

Terapia farmacologica: Bupropione

• Farmaco:Bupropione cloridrato a rilascio prolungato

• Controindicazioni/precauzioni:Storia di convulsioni; storia di disordini alimentari

• Effetti collaterali:Crisi convulsive, insonnia; prurito generalizzato; secchezza delle fauci

• Dosaggio:150 mg =1 cp/die per 7 giorni, poi – a seguire – 300 mg =1 cp x 2/die

• Durata:7-12 settimane di mantenimento

Antidepressants for smokingcessation (Review)

We considered randomized trials comparing antidepressant medications to placebo or an alternative pharmacotherapy for smoking cessation. Seventeen new trials were identified since the last update in 2004 bringing the total number of included trials to 53. There were 40 trials of bupropion and eight trials of nortriptyline.When used as the sole pharmacotherapy, bupropion (31 trials, odds ratio [OR] 1.94, 95% confidence interval [CI] 1.72 to 2.19) and nortriptyline (four trials, OR 2.34, 95% CI 1.61 to 3.41) both doubled the odds of cessation. There is insufficient evidence that adding bupropion or nortriptyline to nicotine replacement therapy provides an additional long-term benefit. Three trials of extended therapy with bupropion to prevent relapse after initial cessation did not find evidence of a significant long-term benefit. From the available data bupropion and nortriptyline appear to be equally effective and of similar efficacy to nicotine replacement therapy. There is a risk of about 1 in 1000 of seizures associated with bupropion use.

Hughes JR, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 2

Il trattamento con bupropione è efficace e simile, come effetto,alla terapia sostitutiva con nicotina. La nortriptilina presenta meno studi,

ha noti effetti collaterali anche a livello cardiovascolare,può comunque essere considerata quando coesiste depressione

Vareniclina

Niaura R, et al. Varenicline. Nat Rev Drug Discov. 2006; 5: 537-8. Coe JW, et al. Varenicline: an α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem. 2005; 48: 3474-7.

• Vareniclina ha come target il recettore nicotinico responsabile della dipendenza da nicotina:α4β2

Canale ionico aperto

Na+

Recettore non attivato

Recettore attivatoCa2+

K+

Extracellulare

Intracellulare

ACh o nicotina

Vareniclina

• AGONISTA: agente che legandosi ad un recettore ne determina la normale risposta biologica

• ANTAGONISTA: agente che legandosi ad un recettore ne blocca la

risposta biologica

• AGONISTA PARZIALE: agente che attiva parzialmente il recettore e, in presenza di un agonista, ne antagonizza l’azione

Hogg RC, Bertrand D. Partial agonists as therapeutic agents at neuronal nicotinic acetylcholine receptors. Biochem Pharmacol. 2007; 73: 459-68.

Vareniclina:Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2

• Agonista: stimola il rilascio di dopamina sufficiente per ridurre il craving e l’astinenza

• Antagonista: blocca il legame della nicotinacon i recettori e i conseguenti effetti di gratificazione e di rinforzo associati con il fumo

Keating GM, et al. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs. 2006; 20: 945-60. Rollema H, et al. Pharmacological profile of the α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007;52:985-94.

Keating GM, et al.. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs. 2006; 20: 945-60. Rollema H, et al. Pharmacological profile of the α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007;52:985-94.

Vareniclina: meccanismo d’azione

Assenza di nicotina

• Legame ad alta affinità ai recettori nicotinici α4β2 • Turnover di dopamina ridotto rispetto alla stimolazione

nicotinica

Prospettive terapeutiche:• controllo dei sintomi da sospensione• controllo del craving

Dopamina

Recettore nicotinico α4β2

Presenza di nicotina

Dopamina

Recettore nicotinico α4β2

NUCLEUS ACCUMBENS

• Legame preferenziale per i recettori nicotinici α4β2 • Turnover di dopamina ridotto rispetto alla

stimolazione nicotinica

Prospettive terapeutiche:• controllo dei sintomi da sospensione• controllo del craving• minor piacere nel fumare• prevenzione delle ricadute

NUCLEUS ACCUMBENS

Vareniclina

Vareniclina

Vareniclina (n/N)

Placebo (n/N)

Gonzales D. 77/352 29/344

Jorenby DE.

79/344 35/341

Nides M. 18/127 6/127

Oncken C. 58/259 5/129

Totale(95% IC)

1082 941

Nicotine Receptor Partial Agonistsfor Smoking Cessation (Review)

Ponderazione (%)

Rischio Relativo 95% IC

38,0 3,04 (1,93 - 4,80)

44,9 2,61 (1,69 - 4,01)

8,5 3,33 (1,28 - 8,69)

8,6 7,16(2,79 - 18,33)

100,0 3,22 (2,43 - 4,27)

Rischio Relativo95% IC

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

A favoredel placebo

A favoredi vareniclina

Astensione continua a 52 settimane

Totale eventi: 232 (vareniclina); 75 (placebo); Test di eterogeneità (χ2) = 3,77; df=3; p=0,29; I2=20,3%Test per l’effetto globale: z=8,15; p<0,00001

Cahill K, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 1

Vareniclina: modalità di trattamento

1. Fissare la data di completa cessazionedel fumo (entro 15 giorni dall’inizio della terapiafarmacologica)

2. Vareniclina per 12 settimanecon la seguente posologia:– 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi– 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi– 1 mg bid fino a fine trattamento*

3. Eventuale ulteriore trattamento di 12 settimanenei soggetti astinenti alla fine del primo ciclo di terapia

Paziente motivato a smettere + supporto medico-psicologico (counselling)

Champix. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. EMEA, 2006.

*possibilità di ridurre a 0,5 mg bid in modo temporaneo o permanente nei casi che non tollerano la dose piena

Vareniclina: effetti collaterali e precauzioni

• Effetti collaterali: – nausea leggera– sogni “vividi”– insonnia

• Precauzioni: – Alcolismo– Disturbi psichiatrici– Cardiopatie (?)

Key points

• Sino alla fine degli anni ’80 e nei primi anni ’90il tabagismo era considerato, anche dalla comunità scientifica internazionale, un’abitudine e non una verae propria dipendenza

• I risultati della ricerca, sia preclinica, utilizzando appropriati modelli animali, sia clinica, hanno dimostrato che la nicotina è una potente sostanza d’abuso in grado di indurreun alto livello di dipendenza, comparabile all’eroina, alla cocaina e all’alcool

• È stato dimostrato che la nicotina agisce sugli stessi circuiti cerebrali di quasi tutte le sostanza d’abuso ed in particolare sul sistema dopaminergico meso-limbico-corticale

Key points

Le terapie farmacologiche per la disassuefazione dal fumovalidate scientificamente ed ufficialmente approvate:

– Terapia di sostituzione: sostituire la nicotina inalata col fumodi tabacco con nicotina assunta mediante altre forme quali gommeda masticare, cerotti transdermici, ecc.Vantaggio: eliminare l’assunzione di tutti i numerosissimi componenti tossici e cancerogeni presenti nel fumo di tabaccoProdotto da banco.

– Bupropione: antidepressivo atipico i cui effetti positivisulla disassuefazione dal fumo sono stati confermati da diversistudi clinici controllati. Il meccanismo d’azione è ancora incerto

– Vareniclina: agonista parziale del recettore nicotinico α4β2

I risultati in MG. L’NRT Effectiveness of a clinic-based strategy for implementing

the AHRQ Smoking Cessation Guideline in primary care.Katz DA, Muehlenbruch DR, Brown RB, Fiore MC, Baker TB; AHRQ Smoking Cessation Guideline Study Group.

Prev Med. 2002 Sep;35(3):293-301.

BACKGROUND: The Agency for Healthcare Research and Quality Smoking Cessation Practice Guideline recommendssystematic assessment of smoking status and counseling of smokers at every visit, but the actual effectiveness of the guidelinein primary care practice is unknown. METHODS: We conducted a nonrandomized, controlled before-after trial of a guidelinederived intervention

that includes routine identification and brief counseling of smokers by nurses and medical assistants, coupled with free nicotine replacement therapy (NRT) and telephone counseling of those smokers who are willing to make a quit attempt, and feedback on performance of guideline-recommended activities. The intervention was pilot tested at 1 family practice (FP) clinic over a 2-month period; patterns of usual care were observed concurrently at four control FP clinics. We obtained exit interviews of 651 consecutive adult smokers who presented for routine, nonemergency care. Abstinence (7-day point prevalence) was determined by telephone interview during 6-month follow-up. RESULTS: Concordance withguidelines was significantly greater for all recommended actions at the test site during the intervention versus baseline (P < or = 0.05).

Significantly more intervention versus baseline patients at the test site reported abstinence at 2-month follow-up (21 vs. 4%, P = 0.0004), and more patients tended to be abstinent at 6-month follow-up (21 vs. 11%, P = 0.08). No significant differences in 2- or 6-month quit rates between intervention and baseline patients were observed at the controlsites.

CONCLUSIONS: Implementation of a guideline-driven smoking cessation intervention that focuses primarily on smokers who are interested in making a quit attempt is associated with increased abstinence in primary care practice.

I risultati in MG. Il bupropione A Double-blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Bupropion

for Smoking Cessation in Primary Care.Fossati R, Apolone G, Negri E, Compagnoni A, La Vecchia C, Mangano S, Clivio L, Garattini

for the General Practice Tobacco Cessation Investigators GroupArch Intern Med. 2007 Sep 10;167(16):1791-7.

RESULTS: Seventy-one Italian general practitioners enrolled participants from April 2004 to May 2005. Of the bupropion group, 41.0% were continuously abstinent from week 4 to week 7 compared with 22.3% of the placebo group (multivariate odds ratio, 2.37; 95% confidence interval, 1.60-3.53). The continuous abstinence rates from week 4 to week 52 were 25% in the bupropion group and 14% in the placebo group (odds ratio, 2.11; 95% confidence interval, 1.32-3.39). The mean weight gain was similar in both groups and among long-term abstainers was 3 kg in women and 4 kg in men. More participants in the bupropion group experienced an adverse event than those in the placebo group, but the percentage who discontinued use of the study medication was similar. CONCLUSIONS: Bupropion more than doubled the odds of continuous abstinence from smoking. The adherence of general practitioners and participants to the protocol was excellent, making our findings robust and easy to generalize to the context of primary care.

I risultati in MG. La vareniclina

Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cahill K, Stead LF, Lancaster T.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006103. Department of Primary Health Care, Old Road Campus, University of Oxford, Oxford, UK, OX3 7LF.

kate.cahill@dphpc.ox.ac.uk

The pooled odds ratio (OR) for continuous abstinence at 12 months for varenicline versus placebo was 3.22 (95% confidence interval 2.43 to 4.27). The pooled OR for varenicline versus bupropion was 1.66 (95% CI 1.28 to 2.16). The main adverse effect of varenicline was nausea, which was mostly at mild to moderate levels and usually subsided over time. The two trials which tested the use of varenicline beyond the 12-week standard regimen found the drug to be well-tolerated and effective during long-term use.The one cytisine trial included in this review found that more participants taking cytisine stopped smoking compared with placebo at two-year follow up, with an OR of 1.77 (95% CI 1.30 to 2.40). Varenicline increased the odds of successful long-term smoking cessation approximately threefold compared with pharmacologically unassisted quit attempts.In trials reported so far, more participants quit successfully with varenicline than with bupropion. The effectiveness of varenicline as an aid to relapse prevention has not been clearly established. The main adverse effect of varenciline is nausea, but this is mostly at mild to moderate levels and tends to reduce with habituation.There is a need for independent trials of varenicline versus placebo, to test the early findings. There is also a need for direct comparisons with nicotine replacement therapy, and for further trials with bupropion, to establish the relative efficacy of the treatments.Cytisine may also increase the chances of quitting, but the evidence at present is inconclusive.

Grazie per l’attenzione

giovanni.invernizzi.md@gmail.com