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La valutazione del dolore nella persona con disturbo di coscienza

Dr Federico ScarponiResponsabile SSD Gravi Cerebrolesioni Acquisite – Foligno (PG)Coordinatore Sezione Gravi Cerebrolesioni Acquisite SIMFER

2+«Il paziente in stato vegetativo può sentire dolore?»

Studio del 2009 su oltre 2000 operatori di varie strutture europee

Divisi per professione e per essere o non essere religiosi

18 Novembre 2016

3+

Following professional background, religion was the highest predictor of caregivers' opinion: 64% of religious (n=1009) versus 52% of nonreligious respondents (n=830) answered positively To the question "Do you think that patients in a minimally conscious state can feel pain?" nearly all interviewed caregivers answered "yes" (96% of the medical doctors and 97% of the paramedical caregivers).

18 Novembre 2016

4+

Nei pazienti in SMC e nei controlli sani, lo stimolo nocicettivo attiva il talamo, S1, S2, insula , corteccia frontoparietale , corteccia cingolato anteriore (conosciuti come the pain matrix).

Nessuna area è attivata negli stati di minima coscienza (SMC) meno che nei controlli sani

Tutte le aree mostrano più grande attivazione nello stato di SMC che nello SV

Dolore nel MCS e SV

5+

Brain regions commonly activated during stimulation in patients in MCS and in controls. T=thalamus. PCC=posterior cingulate cortex. ACC=anterior cingulate cortex. S2/INS=secondary somatosensory cortex or insula. S1=primary somatosensory

InterpretazioneI correlati cerebrali della percezione del dolore sono risultati simili nei controlli e nei SMC , e sono molto più rappresentati che nei pazienti in SV. Quindi: possibilità dei pazienti in SMC di percepire il dolore

6+

Sopra: regioni cerebrali attivate durante stimolo nocicettivo nei controlli(in rosso)

Sotto: in rosso abbiamo le aree attivate in pazienti in SV dopo stimolo nocicettivo e in blu le aree attivate nei controlliLa risposta allo stimolo è solo distrettuale e non si diffonde attraverso le vie associative, evento questo necessario per la percezione cosciente che si verifica con l’attivazione del circuito cortico-talamo ed aree associative corticali.

18 Novembre 2016

7+18 Novembre 2016

8+ Perché si vedono segni di sofferenza?

I riflessi spinali, liberati da una attività modulatoria superiore , possono simulare una risposta al dolore

Anche le smorfie , non sono prova incontrovertibile del dolore, in quanto presenti anche in neonati decorticati

18 Novembre 2016

9+ La PAIN MATRIX

Vari studi di neuroimaging funzionale hanno messo in luce che gli stimoli nocicettivi nella persona sana attivano una vasta area di aree cerebrali che ha preso I nome di “PAIN MATRIX”

Corteccia somatosensoriale primaria e secondaria (S1 e S2) Insula Giro cingolato anteriore

MA SONO DAVVERO AREE SPECIFICHE PER LO STIMOLO DOLOROSO?

18 Novembre 2016

10+

11+

12+

13+

Vedete che la maggior parte della pain matrix si attiva anche per è stimoli che non hanno a che fare con il dolore. Quindi siamo davvero sicuri che basti davvero una attivazione di queste aree per dire che il paziente ha dolore?

18 Novembre 2016

14+ Pain matrix ed empatia

Vi sono studi che hanno fatto vedere come vi è pochissima differenza nell’attivazione delle Regioni di Interesse , anche se invece del dolore noi facciamo vedere filmati in cui all’improvviso vi sono situazioni spiacevoli

18 Novembre 2016

15+

16+ Dolore e responsabilità

“Using functional magnetic resonance imaging, we found that regions of the functionally localized pain-matrix of the participants were activated most strongly when seeing the confederate receive a noxious shock when only the participant had erred (and hence had full responsibility). When both or only the confederate had erred (i.e. participant's shared or no responsibility), significantly weaker vicarious pain-matrix activations were measured.”

18 Novembre 2016

17+

“Consider two scenarios. In the first, you spill a hot cup of coffee on your forearm and experience intense pain. In the second, you look at pictures of your former romantic partner, a person with whom you recently experienced an unwanted breakup; as you view each photo you feel rejected and experience another kind of “pain.”

18+ PAIN MATRIX?

Tornando al punto iniziale ,non siamo più molto convinti che ogni volta che vediamo attivarsi questa area ci sia dietro uno stimolo nocicettivo

In realtà è una serie di aree la cui risposta dipende da stimoli salienti ed improvvisi.

ANCORA CORRETTO?

18 Novembre 2016

19+ Slide di J.Navarro – 44° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER . Bari 2016

18 Novembre 2016

+ 2018 Novembre 2016

Quindi cosa sappiamo del dolore in chi non può esprimerlo? Rischiamo di sottostimarlo o di non riconoscerlo, di trattarlo «come un dolore a metà» (cit.) ?

21+Dolore fisicizzato o comunicato?

Valutare aspetti come durata intensità dei segni, distribuzione con fattori allevianti o scatenanti, distribuzione temporale

Personalizzare il trattamento, cioè adattare l’azione professionale a quello che la persona esprime

occorre la raccolta e l’analisi delle informazioni

Non basta una anamnesi e una misurazione con scale .

Solo attraverso la comprensione del malato che prova dolore è possibile identificare correttamente il bisogno. Relazione di tipo empatico

Dolore comunicato Dolore fisicizzato

22+

ASPETTI GENERALI FASE ACUTA E POST ACUTA PRECOCE Fratture agli arti, lesioni addominali o al torace, lesioni cutanee , ferite chirurgiche, presidi invasivi e manovre legate all’accudimento

FASE CRONICA: spasticità , limitazione articolare , lesioni da decubito, lesioni nervose periferiche, POA, infezioni urinarie , costipazione ( Pistoia et al 2013) e cefalea post traumatica (Formisano R et al 2009)

5.1 QUALI SONO I PRINCIPALI TIPI DI DOLORE ?

18 Novembre 2016

23+carie

POA

intestino

Calcolosi o Infezioni vie

urinarie

spasticitàcannula

LDD

artrosiTVP

fratture

Cefalea

Retrazioni muscolo tendinee

sng

18 Novembre 2016

+ Quale è l’impatto del dolore in neuroriabilitazione ?

Bari - 24 Ottobre 2016

24

Dolore

Limitazione trattamento

riabilitativo e nursing

Effetti mancanti del trattamento o

ritardati

Aggravamento o insorgenza di altre

condizioni

Il trattamento andrebbe effettuato in presenza di segni comportamentali che si accentuano con il nursing o col trattamento in palestra.

18 Novembre 2016

25+Principi dell’intervento sul dolore

Cercare di eliminare il dolore con minor effetto di avere riduzione delle performances (motorie o cognitivo comportamentali) dovuto al trattamento, sia farmacologico che non

Gli effetti avversi dei farmaci possono influire negativamente sugli outcome in riabilitazione, peggiorando aspetti motori o cognitivi

Il sovratrattamento può limitare recupero cognitivo, attenzione, e ridurre la plasticità , come visto per la morfina su modelli animali

Trattare poco può impedire l’emergere di interazione con ambiente e di coscienza, o semplicemente limitare l’attenzione al trattamento

18 Novembre 2016

26+

Vi è evidenza empirica che I pazienti con dolore possono avere problemi nei compiti cognitivi che richiedono attenzione. Questa riduzione di performance è stata vista come lieve in alcuni pazienti con problemi neurologici di varia natura

27+18 Novembre 2016

28+ La capacità di comunicare dolore influisce sul fare o no trattamento ?

Cohen 2002

18 Novembre 2016

29+ Sovratrattamento

Pain Med. 2015 Oct;16 Cognitive Effects and Sedation.

Dhingra L1, Ahmed E1,2, Shin J3, Scharaga E4, Magun M2.

OBJECTIVE:

Cognitive effects and sedation (CES) are prevalent in chronic nonmalignant pain populations receiving long-term opioid therapy and are among the most common reasons patients discontinue opioid use.

DESIGN:

Data on long-term opioidtherapy (≥ 3 months in duration) in chronic nonmalignant pain patients were sought.

RESULTS:

The most prevalent CES include: memory deficits (73-81%), sleep disturbance (35-57%), and fatigue (10%). At its most severe, extreme cognitive dysfunction can result in frank delirium and decreased alertness can result in coma. Emotional distress, sleep disorders, and other comorbidities and treatments can worsen CES, particularly among the elderly. Conclusions about the neuropsychological domains affected by opioids are limited due to the heterogeneity of studies and methodological issues.

18 Novembre 2016

31+NURSING INFERMIERISTICO

Ogni manovra che si esegue sulla persona va ad accentuare la possibilità di aumentare una sensazione dolorosa già preesistente ed incrementarla ulteriomente Igiene a letto Cambi posturali (evitare prese poco sicure e scorrette) Gestire le ulcere cutanee anche nella medicazione , usando

ad es medicazioni che possono essere fatte con intervalli più lunghi

Gestire I presidi invasivi Prelievi, iniezioni intramuscolari

5.3 QUALE E’ L’IMPATTO DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE? Il dolore ha un impatto sul nursing ; eventualmente farlo precedere da analgesici , in proporzione ai sintomi, per evitare l’instaurarsi di circoli viziosi che possono portare ad aumento spasticità o episodi di PSH (Bartolo M et al 2016)

32+ Indicatori comportamentali per valutare il dolore (Herr 2006)

1) Espressioni facciali: corrucciamento, tristezza, spavento , smorfie, fronte corrugata , chiusura degli occhi , espressione modificata ,

2) Verbalizzazione e vocalizzazione : sospiri, lamenti, gemiti, grugniti, richiami e richieste di aiuto , respiro rumoroso

3) Movimenti del corpo : irrigidimento , posture , rigid, tense body posture, “mettersi in guardia”, agitarsi, modificare l’andatura , immobilizzarsi

4) Cambiamenti nelle relazioni interpersonali : aggressività , resistenza alal cura , ridurre la verbalizzazione con gli operatori , comportamenti socialmente inappropriati , distruttivi , minacce verbali , comportamento ritirato

5) Cambiamenti nell’attività : rifiutare cibo ,modificazioni appetito , aumento dei periodi di sonno, modificazioni a riposo , improvvisa riduzione della routine, vagare per stanza o reparto

6) Cambiamenti status mentale: piangere o urlare, irritabilità, confusione

La Società Americana di Gerontologia ha individuato 6 ambiti da osservare investigare

18 Novembre 2016

18 Novembre 2016

18 Novembre 2016

+ Gli Strumenti

Scala espressioni facciali 1)disegni raffiguranti espressioni facciali Variante semplice della Vas Popolazione: bambini, anziani, persone con difficoltà cognitive

18 Novembre 2016

+

L’elemento chiave della valutazione è la probabilità

18 Novembre 2016

PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia (Warden, 2003)

GCLA in riabilitazione Intensiva

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45

4 elementi da indagare

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4718 Novembre 2016

We also found good to excellent inter-rater agreement for each subscale.

NCS total scores were higher in MCS than in VS patients suggesting that our scale is adapted to assess nociception in patients with disorders of consciousness. Our results can be linked to previous functional neuroimaging studies showing a difference in brain activation between VS and MCS patients following noxious stimulation.

4818 Novembre 2016

An inadequate use of the NCS could be to use it in order to decide who is conscious or not and, therefore, who can receive treatment or not.

NCS is not a scale aiming to disentangle VS from MCS patients;

The real clinical interest of the NCS is to monitor patients in presence of a potential noxious stimulation (e.g., decubitus ulcers) and to give to the clinician a standardized but also adapted tool they can use for objectively detecting, communicating and following of non-communicative patient’s behaviors and their daily management

4918 Novembre 2016

Nuova versione

RESULTS: We included 64 patients (27 vegetative state and 37 minimally conscious state;) The NCS total scores and subscores (motor, verbal and facial) were higher for the noxious versus the non-noxious stimulation conditions.

We did not observe a difference between the non-noxious and the noxious stimulation conditions for the visual subscale.

The exclusion of the visual subscale increased the cut-off sensitivity (from 46% to 73%; specificity of 97% and accuracy of 85%).

CONCLUSION: We propose a new version of the NCS excluding the visual subscale, the NCS-R, which constitutes a highly sensitive tool to assess responses to nociceptive pain in severely brain injured patients

5018 Novembre 2016

+ Consigli finali 51

1) RILEVARLO

18 Novembre 2016

+

Bari - 24 Ottobre 2016

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2. RIMUOVERE LE SPINE IRRITATIVE

3. CONTRASTARE IL DANNO SECONDARIO– CONTROLLO POSTURE A LETTO ED IN CARROZZINA– TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA– GESTIONE DEGLI SFINTERI– GESTIONE DEI MEZZI INVASIVI– GESTIONE DELLE POA– TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE

18 Novembre 2016

53+

4. In ogni caso, la somministrazione di analgesici prima del trattamento o nursing sembra portar benefici

5. Al dolore si risponde con una pluralità di trattamenti originati dal contributo specifico di una pluralità di professionisti per favorire adesione al trattamento riabilitativo e impedire circoli viziosi

18 Novembre 2016

+ Grazie per l’attenzione

Mauro Zampolini 2015 54