il clinical risk management - my liucmy.liuc.it/matsup/2011/cps006/slidedott.burato cops18.pdf ·...

1

Il CLINICAL Il CLINICAL RISK MANAGEMENTRISK MANAGEMENT

Enrico BuratoEnrico BuratoRisk ManagerRisk Manager

SC QualitSC Qualitàà Accreditamento e Controllo StrategicoAccreditamento e Controllo Strategico

A.O.A.O. Carlo Poma di Mantova Carlo Poma di Mantova

��

��

��

2

��

! �� "�"�� "��"��

��

��

La probabilità che un paziente sia vittima di unevento avverso, subisca un danno o disagio

imputabile, anche in maniera involontaria, alle prestazioni sanitarie ricevute durante la

degenza e che possano prolungarne la degenza, peggiorare la salute o causare la

morte.

RISCHIO CLINICO

3

Dimensioni del rischio

� Generico: comune a tutte le organizzazioni

� Specifico: direttamente correlato con le peculiarità organizzative, ambientali e produttive

Gestione del rischioLa cultura, la struttura, i processi che

hanno lo scopo di gestire efficacemente effetti negativi ed opportunità di miglioramento.

(Risk management Standards Australia 1999 mod.)

4

INCIDENTEIeri fatalità... Oggi errore

I SANITARI PERDONO L’ INSINDACABILITA’E SONO GIURIDICAMENTE PIU’

RESPONSABILIZZATI

“Guarire”diventa un diritto inalienabile del paziente

Pericolo

Circostanza, situazione o complesso di circostanze che possono provocare un grave danno

5

Rischio

Prodotto della PROBABILITA’ e delle CONSEGUENZE (dimensioni e gravità) del verificarsi di un certo evento avverso, vale a dire di un pericolo (Bradbury 1989)

��

��

Rischio

#�� $�� "�"�� %�&�

� "�"�� &�

'��

� ��

#�'�

6

Risk management: definizione� Pianificazione di decisioni e azioni

finalizzate alla riduzione del rischio clinico attraverso la individuazione e la valutazione dei rischi,

� la gestione dei successivi processi decisionali

� la gestione ed il controllo delle procedure, dei progetti e dei protocolli individuati come quali efficaci a tale scopo

Gestione del rischio nella assistenza sanitaria� attività cliniche gestionali ed

amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre rischi di danni per pazienti, operatori e visitatori e il rischio di perdite per l’organizzazione stessa

� (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)

7

clinical clinical riskrisk management management o gestione del rischio clinicoo gestione del rischio clinico

sistema teso a minimizzare gli eventi sistema teso a minimizzare gli eventi avversi in termini di efficacia e di efficienza avversi in termini di efficacia e di efficienza nei processi assistenziali nei processi assistenziali

==““imparare dagli erroriimparare dagli errori””

Clinical Governance

RicercaRicercaee

svilupposviluppo

Efficacia clinicaEfficacia clinicaTrasparenzaTrasparenza

Audit clinicoAudit clinicoRisk Risk managementmanagement

Formazione edFormazione edAggiornamentoAggiornamento

8

��

L’insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta

responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli

di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza

professionale

National institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem

Cenni storici (1914)““Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti e deboli,loro risultati per accertare quali siano i punti forti e deboli,confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dellcriteri migliori dell’’anzianitanzianitàà o delle convenienze del o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi, ma anche i momento, discutere non solo i loro successi, ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualitloro errori, collegare la loro carriera alla qualitàà del loro del loro lavoro con i pazienti. lavoro con i pazienti.

Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche annoqualche anno””

ERNEST AMORY CODMANERNEST AMORY CODMANChirurgo del Massachusetts Chirurgo del Massachusetts GeneralGeneral HospitalHospital

9

PatientSafety

Clin

ical

G

over

nanc

eRisk

Managem

ent

Quality Improvement

Australian Patient Safety Australian Patient Safety FoundationFoundation

�� !"#$$%�&#'�(%$�#)*#�#�+!%'�*%�� !"#$$%�&#'�(%$�#)*#�#�+!%'�*%��&#''#�("#�*%$�,)�&#''#�("#�*%$�,)�

Perché gestione del rischio

� Aumento delle pressioni sul sistema sanitario ( Pazienti, Assicurazioni, Media…)– Aumento del profilo di rischio reale– Aumento del profilo di rischio soggettivo

� Aumento della complessità interna del sistema– Complessità tecnologica ed organizzativa

10

�� !��-��./0��11�� .2�� -��3�32�� (� �� 44�3�� 5�� !�%6600�� 742��8��

)�9�: �;��..��11�� 4�<2�� -��4�32�� (� �� 44�3�� 5�� !�%66./�� 7/2��8��.2��= � �� .��2

>* �� -�� ?��...@

I dati delle indagini condotte in USA

Epidemiologia degli eventi avversi

Quali sono i costi?17 ed i 29 miliardi di dollari é la stima dei costi diretti e indiretti degli eventi avversi prevenibili

Confronto con altre cause di morte•Errori medici 44,000-98,000•Incidenti stradali 43,458•Cancro del polmone 42,297•AIDS 16,516

(To err is human. Institute of Medicine, 2000)

11

L’affidabilità delle stime di eventi avversi

0,82%

4,00%

15,13%

Incidenza EA Negl

4,00%

10,95%

32,21%

Incidenza EA Negl

7,58%

19,16%

37,68%

Incidenza EA

Livello di confidenza di 4 o più

12,21%Tutti

27,16%Almeno 2

Incidenza EA

51,84%

Livello di confidenza di 2 o più

Almeno 1

Revisori in accordo (totale 3)

The reliability of medical record review for estimating adverse events ratesEric Thomas et al, Ann Intern Med 2002; 136: 812-816

Stelfox et Al., QSHC 2006

L’era della sicurezza del paziente

12

Il problema

Negli ultimi dieci anni l’aumento del contenzioso legato alle attività sanitarie è

cresciuto notevolmente. Il rischio derivante dall’esercizio della professione

medica costituisce un problema di crescente rilievo a livello sociale,

istituzionale e assicurativo

Il problema

Il fenomeno può essere attribuito a diversi fattori:� L’aumento delle complessità delle patologie e

dei trattamenti� La sensibilizzazione delle associazioni a difesa

dei diritti del malato� L’allungamento della vita media� La pressione dei mezzi di comunicazione� La maggior presa di coscienza dei propri diritti

da parte del cittadino

13

A'�� (�� = �� B �� -�� 8�� C

D��"�� 11�

��

L’errore umano in medicina

“Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al

paziente, non intenzionale e indesiderabile.Gli eventi avversi possono essere prevenibili o

non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”

Glossario Ministero della Salute, 2006

� ��


14

� ��


A#�� -�� -��

� �� (�� = ��-��-�� -E �� @��F�� 8�� 8�� 88�� 88�� 8�� G�8@��

�� C

Glossario Ministero della Salute, 2006

Lista eventi sentinella

1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un

successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia

farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a

malattia congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di

trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage

nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno

15

La crisi

H�� 8�� F��

• Eccezionalità dell’evento critico (straordinario e spesso• inaspettato)• Visibilità dell’evento negativo (e dei suoi effetti

all’esterno)• Necessità di una risposta tempestiva e pertinente

��!"��" ��#��$

%&'()*&)(+(�� !!"

+&,(-%(�./0�1#$%� !!

234(-4(3%"+(5&6&#� & �� !!"

3)()7(3*",(�8'#$� !!"

3*&)(%&,(�0�'#$� !!!

7"7(4-()(�0��# �"(((

'(%"+(�0�# �)�� !!!

3)(4,(-"'(�0�*+$�"(("

1� ��9��1�#��

1�:#�;��<

16

��!"��" ��#��$

( )��-9)( ��"��

��4-94,( ��

( '��**�+++��,-�+++��

��

)�� !��"� ��.,,,

�� ,%��,%

��!"��" ��#��$

=��3++'�%**%

( 5��%**%��#�� -7( ��33-(

( .�� -)'&3-)�� )-*&'%'>

( .�� #��?��

%3%&,73�� -%%&4))>

�� )�� /++0

�� ,%�,%

17

DATI A DISPOSIZIONE NUMERICOMPLESSIVI

EVENTIAVVERSI

DANNIPERMANENTI

/ EVENTIAVVERSI

MORTI /EVENTI

AVVERSI

EVENTIAVVERSIEVITABILI

N° 30.121 1.114 72 152 777Brennann Leape30.121 cartelle su 51 ospedali di

NY nel 1984 100% 3,7% 6,5% 13,6% 69,7%

Estrapolazione USA ricoveri /anno 1997

N°33.600.000 N°98.000

14.179 2.354 322 155 1.200Australian study 1992 100% 16,6% 13,7% 4,9% 51%

14.050 407 34 27 216Utah e Colorado 1992 100% 2,9% 8,4% 6,6% 53%

Dati a disposizione nel mondo Dati a disposizione nel mondo -- 11

DATI A DISPOSIZIONE NUMERICOMPLESSIVI

PROCEDURECHIRURGICHE

ERRORIDIAGNOSTICI

ERRORITERAPEUTICI

REAZIONI DAFARMACI

N° 1.114Brennann Leape30.121 cartelle su 51 ospedali di

NY nel 1984 100% 47,7%

2.354Australian study 1992 100% 50,3% 13,6% 12% 11%

407Utah e Colorado 1992 100% 44,9% 19,3%

Dati a disposizione nel mondo Dati a disposizione nel mondo -- 22

Medici con almeno una denuncianella propria carriera

Ostetriciginecologici Chirurghi Anestesisti Radiologi Psichiatri

37,2% 59,8% 49,3% 39,2% 38,5% 17,4%

Statistiche American Statistiche American MedicalMedical AssociationAssociation 19891989

18

C.N.S.T. Clinical C.N.S.T. Clinical NegligenceNegligence SchemeScheme forfor Trust Trust Statistiche dal 4/1995 al 11/99 Statistiche dal 4/1995 al 11/99 -- U.K.U.K.

% Ripartizionedegli indennizzi

% Ripartizione dei reclami

Ostetricia-Ginecol 63,51 31,9Pediatria 6,1 3,08Ortopedia 5,03 13,5A&E 3,86 8,73Chirurgia Generale 3,59 10,34Medicina Generale 2,95 5,16Anestesia 1,93 2,8Neurochirurgia 1,31 1,19Pronto Soccorso 0,98 0,97Oftalmologia 0,53 2,43Psichiatria 0,92 1,98Altro 9,29 17,92

��!"��" ��#��$

-*&***@ -4&***:��

0.�+++��

01�+++��

��#��$%%$

��

-%*&***#��:��"��

19

��!"��" ��#��$

��3++)��%**%

�� 3),( ��#��#�#��?� ��

�� -3( ��

��

A��

A��

�2)��/++*

��

IN ITALIAIN ITALIA

Ricoveri / anno 8 MILIONIDanni / anno 320.000Morti / anno 35.000N° cause pendenti 12.000Val. richiesto danni 2,5 M.NI €

Mercato assicurativoRaccolta premi / anno 175 M.NI €Risarc. Liq. /anno 413 M.NI €

Costi aggiuntivi per PA 2,5 M.NI €

Sondaggio MAKNO , ASI 17 del 25 aprile 2002,pubblicato su SOLE 24 ORE SANITA’ 2002

20

/�� B��

��CD��##�� .=:�E� ��##��00�; �� <

( 5�� 0.�./�/++13�/4�+++��

– #�� 3�.0�4++

– &��3�� ./�*++

( .� ��#�� 0.�./�/++1��1,�� 3

– 1+�� 5 ��6��

– 1��5 ��

– *��5 �� )#77�

( � �� 0.�./�/++1�$�.0,��

( �� 8�� 018�� 53

– 0.0�� 5 ��6��

– /*�� 5 ��

– /+�� 5 �� )#77�

/�� B��

��CD��##�� .=:�E-�� ,,-��

( �� 6�� 3

– ��#��=��3�.49��

– ��0�� 3�.*9

– .��F��3�,�89

– � ��F��3�-�49

– ��F�� *�19:�� 0�/9:�� 09:��

– �� ..�-9�� #��:0��3��

21

/�� B��

��CD��##�� .=:�E-�� ,,-��

( )�� ;�� 3

– ��#��=��C� �� 1/9:�� .09:�� ./9:��49:��

– ��0�� C� ��119�� :�� .49:��

– .��C� �� ;��1+9:<�� ..9:��;��;��-9:�� =

– � ��F��C�� ;�� *+9:�� .19:

– ��F��C�� /19�� .-9:��..9:�� .09:

��

� ��

��!"""

��

#�� $��

!��%��&��

'��(��&��(��

22

.�� ??�� $

1??��#�� ?��#�� ?� ��

>'?�/++.<0/03�...-

&�� &�� '��&�� ' �(�� :��:

��40��.++ @�.��

�� "��*4��,-�� @�.

�� 4+��,4��@�.

�� *.��,/�� @�."��

�� /1��41�� @�.�

Lessico di base� Evento Ogni accadimento che ha causato danno o

ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso. (Glossario ASR)

� Nell’ambito della RCA vengono privilegiati gli eventi in riferimento ad un paziente, per cui le definizioni inglesi sono di ulteriore specificazione rispetto a questa sola area.

23

Near miss - Quasi evento � Near Miss: ogni accadimento che avrebbe potuto,

ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento.

� evento prevenuto: Ogni evento non intenzionale o inatteso che è stato prevenuto e pertanto non ha provocato danno.

� Corrisponde a ciò che è stato definito come Quasi evento

(Glossario ASR), Near miss, close call, Potentialadverse event (USA National Patient SafetyFoundation)

(Patient safety) incidente

Ogni evento non intenzionale o inatteso che ha determinato o avrebbe potuto determinare danno ad uno o più pazienti che ricevono cure a carico e per conto del Servizio Sanitario Nazionale.

incidente senza danno: Ogni incidente non intenzionale o inatteso, accaduto ma senza provocare danno

� Nota Bene: Entro questa definizione sono compresi sia gli eventi occorsi sia gli incidenti che sono stati prevenuti e gli incidenti occorsi senza provocare danni (definiti spesso come near miss, close call, ecc).

24

Danno

� lesione, sofferenza, disabilità o morte

Errori e violazionilessico

25

Modello di Reason

3&F��

��

%&1 �� D�##��

�� E

-&�� D�� #��

#� �� E

)&� ��#��#�� ##� ��

��

Tipologie di errore• inconvenienti e distrazioni

• la programmazione è adeguata ma le azioni associate non vanno come previsto. Questi errori sono dovuti a problemi di esecuzione.

• errori veri e propri• le azioni vanno esattamente nel senso

voluto, ma il piano è inadeguato per il risultato atteso. Si tratta del fallimento dell’intenzione.

26

*�(,',H�#�&��#"","#

�) ,)I#)�#)*��,�&��*"%$�,)��) ,)I#)�#)*��,�&��*"%$�,)� ��

�� = ��

�� '�(��'�(�� -�� -��

��

��'%(�#�'%(�#�� -�� -��

%�� %�� 8��8�� G��F�� -��8��8�� G��F�� -��

��

Azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo esegue in maniera non corretta.

Avvengono quando le azioni sono svolte diversamente dall’intenzione; sono spesso dovute a stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro

Errori d’esecuzione che si verificano a livello d’abilità(slips).

27

Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses).

� In questo caso l’azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria

*�(,',H�#�&��#"","#

#"","��I#"��#�(",("��>?��*%J#�@#"","��I#"��#�(",("��>?��*%J#�@ ��

�� = ��

�� >��@��

( �� -�� 8�� -��F�� -��

��-��

28

*�(,',H�#�&��#"","��I#"��#�(",("��

�� !��>�� 8�� @

�� 8��H�� 8� ��

8� ��

*�(,',H�#�&��#"","��I#"��#�(",("��

!�"� ��#� �� $��>�� 8�� @

�� -��-��

�� G��

�� 8�� 8��>�� 8��

�� @

29

Errori Rule based

Scorretta applicazione di regole e procedure: Si determinano quando l’individuo incontra un problema relativamente familiare, ma applica una soluzione standardizzata sbagliata ( sia applicando male la regola/procedura corretta, che scegliendone una sbagliata) (Reason 1993).

� Sono situazioni che sono determinate a livello conscio, che possono consistere nella incapacità ad eseguire quanto deciso ed anche nell’errato riconoscimento di una situazione e per questo la scelta di una soluzione sbagliata.

Rule-based errori

riguardano le modalità di applicazione di regole predefinite, intese nel senso di protocolli, di procedure appropriate, di soluzioni predefinite sulla base dell’esperienza e del training.

Gli errori possono derivare da una applicazione inappropriata di una buona regola, da un’applicazione di una cattiva regola, o dalla mancata applicazione di una buona regola

30

Knowledge based-mistakes:� l’individuo incontra una problema per il quale non sono

sufficienti le soluzioni basate su regole pre-appreseattraverso la formazione o l’addestramento ricevuto..

� Se l'esperienza manca, la decisione viene assunta solo sulla base delle conoscenze teoriche, ma il modello mentale del problema è incompleto e può determinarsi l’errore (Reason 1993).

� Esempi tipici di questi errori sono quelli commessi dai giovani laureati o dai neo assunti, per i quali è elevato il numero delle situazioni nuove, ma anche quelli che accadono quando personale esperto deve passare ad un diverso modello di attrezzature, che può avere procedure differenti.

I ��

'�� -��

�� K � �� >��@

K � �� >�� @

K � �� F�� -��

� ��

31

Violazioni

� Si tratta di azioni deliberate, in cui l’individuo ha scelto di non rispettare le regole.

� Si differenziano, rispetto agli errori “rule based” in quanto c’èconsapevolezza di operare in maniera difforme da quanto stabilito, mentre nel caso degli errori non c’è intenzionalità.

violazioni della routine: quando si adottano abitualmente scorciatoie fra fasi di un compito, ed esse sono accettate in ambito operativo e qualche volta anche in sede gestionale.

violazioni ragionate: sono occasionali consapevoli allontanamenti da protocolli o procedure per una ragione valida

violazioni per noncuranza: sono deviazioni deliberate, senza una valida ragione, anche se non si intende far danno.

violazioni per dolo: sono deliberate deviazioni dai protocolli e includono atti di sabotaggio.

&�� I �� #��

H�� 8�� >��

�� @�� B �� %�� >8��

�� 8��@

32

&�� I �� #��

H�� -��

� ��

H�� F�� 8�� -��

��

#�� >�� D L%,@

,??��I, ,??��I,�� G��

��

,?��I,,?��I,�� ),)��G�� - �� -��

33

�) �&#)*��,"H%)�$$%*�I�

'�%!?#)*,�&#''�%!*,?%$�,)#�#�&#''#�*# ),', �#��%)�*%"�#�� )�!MM� �#)$#�'%*#)*��

��'�� 8 ��= ��B A ��C�� -�� G��

�� C�� C

��

%**�I#%**�I#�� = �� -E �� '�� >�� @�� -��

�� >��@

'%*#)*�'%*#)*�� -�� -��'��

�� B �� '�� A�� C �� F�� 8��

��

34

Modello Reason

3&F��

��

%&1 �� D�##��

�� E

-&�� D�� #��

#� �� E

)&� ��#��#�� ##� ��

��

? �� "#%�,)��

'�� >�� @�=��

�� >�� @

H��-��

�� -��

35

? �� "#%�,)�

��

�� -�� F��

��

"#%�,)��? �� A �� C �

&��8�� -��

�� -�� >��8��-��

�� @

&�� >�-��-�� @� ��>�� @

36

"#%�,)��? �� A �� C �

'�� 8��= �� 8�� -��-� ��

�� >L%$%"&@

�)�%' !)#��*!%$�,)��'#�N%""�#"#�(,��,),�?%)�M#�*%"#�&#��(!)*��&��&#N,'#$$%� ,?#�N! L��>#"","��%**�I��#�'%*#)*�@��)�M#**#�&��M,"?%HH�,� L#�(#",� L%)),�'%� %"%**#"��*� %�&��%("�"��#� L�!&#"��#�&�� %?N�%"#� ,)*�)!%?#)*#�(,��$�,)#��

�,',�+!%)&,�'#�M%''#��%''�)#%),�(,��,),� "#%"#�!)%�*"%#**,"�%�"#**�'�)#%�?%)�M#�*%)&,��'�',",�(,*#)$�%'#�&%)),�,��!''#�I�**�?#��

��

"�� D��"�� ..��O��

� ��##��

��

&��

�

��##��

�� #��

�� ' ��(��

)��

��#��

��

��

�� #��#��

)��

� ��

��*+�,�*�� %��%��

37

� *� ��A��C

'�� = ��-

� �� 8��

� M ��

� (� ��

L’approccio tradizionale all’errore umano in medicina

� *��

� )��

� (��

Reason, 2000

Sindrome del sistema vulnerabile

38

Approccio sistemico Approccio sistemico per la per la safetysafety nelle nelle organizzazioni organizzazioni sanitariesanitarie

L’ospedale è una struttura ad alta complessità

� È spesso più complesso della più complessa azienda industriale

� È sede di tutti i rischi possibili� Il servizio è continuativo, lavora 24 ore al

giorno per 365 giorni l’anno.� Aperto a tutti� L’organizzazione è in continua evoluzione, la

tecnologia in continuo adeguamento

39

Alcuni aspetti caratteristici di una organizzazione sanitaria:

� Alta individualizzazione del servizio� Altissimo contenuto emozionale� Alta specializzazione delle risorse umane

impiegate� Alto grado di autonomia dei professionisti� Multiprofessionalità e multidisciplinarietà� Stretto rapporto con la tecnologia

Alcune tipologie di rischio presenti in ambito sanitario� Rischio clinico� Rischio biologico >infezioni ospedaliere� Rischio da radiazioni� Rischi legati a gas medicali� Rischio chimico� Rischio elettrico impiantistico � Rischio tecnologico � Rischio economico- amministrativo� Rischio incendio� Rischio del lavoratore

40

-� �� ##��%��%%��.

Ricerca nazionale (ASSR, 2005-2007)

Campione:942 clinici18 aziende

9 Regioni

Carico di lavoro, stress, fatica 44,26

Problemi di comunicazione fra i clinici 10,11

Personale ed organizzazione dei turni 14,21

Formazione e supervisione inadeguate 5,46

Competenze 2,46

I dottori spendono poco tempo con i pazienti 1,64

Difficoltà nella gestione della cartella clinica 1,91

Altro 5,19

-� ��# ��%�� .

41

Obiettivi per la gestione del rischio clinicoCome diffondere una nuova cultura della sicurezza

K�� - �� K#��8 �� -�� K(� �� K(� �� K? �� 8��;�� K&�� 8�KM��

� '�� 8�� 8� ��

� ( �� -E ��

� #� �� 8�� - �

� (� ��

>"�� ...@

Un’organizzazione pensata sui limiti umani

42

�Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità

reporting culture

�Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza

informed culture

�Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte

learning culture

Le basi per un sistema di gestione del rischio clinico

� Nascondere l’errore quando possibile

� Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità

� Ignorare completamente i mancati incidenti

%��

43

APPROCCIO REATTIVO

Analisi a posteriori degli eventi�Eventi dannosi

�Perdita dell’opportunità d’individuare i fattori che potrebbero generare un evento potenzialmente dannoso

�Focus sulle responsabilità

non si impara dall’area “potenziale”

APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO

L’approccio alla Persona vs Sistema

PersonaSi focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni procedurali

degli operatori

SistemaGli errori sono visti come conseguenze, più che cause, aventi

origine nei fattori sistemici

44

APPROCCIO PROATTIVO (evoluzione del precedente)

�Analisi organizzativa preventiva � Individuazione eventi potenzialmente dannosi

�Focus sull’organizzazione�Meno resistenze da parte del personale per le

segnalazioni

si impara dall’area “potenziale”

APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO

� Accettare che le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, le competenze e la buona volontà

� Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale

� Supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze per identificare e gestire il rischio

� Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione

'��

45

elevato bassogrado di certezza

basso

grado di accordo

standard,linee-guida

innovazionecreatività

dibattito

trial & error

sperimentazioni

priorità

Diagramma di Stacey

Strumenti di gestione operativa

� Incident reporting� Failure Mode Effect Analysis ( FMEA)� Root Cause Analysis (RCA)� Action Plan (AP)� Strumenti della qualità

– Diagramma di Hishikawa– …..

46

AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) 2001 interventi di provata efficacia per la sicurezza (1)

� Utilizzare con appropriatezza la profilassi per prevenire la tromboembolia nei pazienti a rischio.

� Utilizzare i beta bloccanti in fase perioperatoria nei pazienti più appropriati per prevenire mortalità e morbilità perioperatoria.

� Utilizzare al meglio le barriere sterili nel posizionamento di cateteri endovenosi per prevenire le infezioni.

� Aspirare di continuo le secrezioni sottoglottiche per prevenire la polmonite associata alla ventilazione assistita

� Utilizzare con appropriatezza la profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici per prevenire le infezioni perioperatorie .

� Chiedere che i pazienti ricordino e ripetano che cosa è stato loro detto nel corso del processo di consenso informato

� Utilizzare con appropriatezza la profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici per prevenire le infezioni perioperatorie .

AHRQ 2001 interventi di provata efficacia per la sicurezza (2)

� Utilizzare materiale di sollievo della pressione per prevenire le ulcere da decubito .

� Utilizzare la guida ultrasonica in tempo reale nel corso dell’inserimento di un cateteri centrali per prevenire complicazioni..

� Favorire l’automedicazione da parte del paziente con warfarin per ottenere una buona scoagulazione a domicilio e prevenire complicazioni

� Nutrire i pazienti in maniera appropriata, soprattutto i pazienti chirurgici affetti da condizione critica con la nutrizione enterale precoce.

� Usare cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere.

47

Segnalazione degli eventi avversi e near miss

Le segnalazioni dei professionisti e delle organizzazioni sugli eventi avversi ed i near misses ( Wilson, 2002) forniscono informazioni che possono essere usate per prevenire i danni ai pazienti in futuro. Incoraggiare le segnalazioni, usare i dati e mettersi d’accordo con onestà con.gli operatori sono azioni che vengono ritenute favorevoli alla creazione di una cultura della sicurezza che condiziona i comportamenti in un certo numero di modi.

Un intervento per migliorare il tasso di segnalazioni è costituito dai sistemi computerizzati progettati per agevolarlo e velocizzarlo .

Un esempio riportato dalla ricerca è il sistema del servizio sanitario dell'Università del Missouri (www.muhealth.org) che utilizza un sistema sicuro che gira sul web e permette agli operatori, ai medici, ai pazienti, alle famiglie ed ai visitatori di inviare commenti, segnalazioni sugli eventi avversi e near misses da qualsiasi computer presente in ospedale ed a casa propria, tramite internet.

Le segnalazioni sono invite ai capi reparto responsabili per la loro risoluzione ed i managerssono allertati della loro presenza via e-mail.

Uno studio pilota effettuato in due unità di cure intensive di quest'ospedale ha dimostrato che questo sistema può ridurre molto il tempo di soluzione del problema. Lo studio ha anche dimostrato tassi aumentati di segnalazioni da parte dei medici e dei fisioterapisti respiratori ed il ruolo diverso dalla "vittima" che i pazienti possono giocare (Vincent & Coulter 2002).

il clinical risk management - my liucmy.liuc.it/matsup/2011/cps006/slidedott.burato cops18.pdf ·...

Documents