Il CAREGIVER DI COMUNITA’Piove di Sacco, 22 aprile 2015

Dott.ssa LORELLA MICONI(u.o.s. Cure Primarie A.ULSS 16)

I servizi dell’Azienda ULSS 16 per l’utente fragile e la sua famiglia

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1951 1961 1971 1981 1991 1998 2010 2020

% di soggetti > 65 anni

% di ultrasessantacinquenni sul totale della popolazione italiana dal 1951 al 2020

Dati ISTAT

….Occuparsi di anziani e promuovere la loro qualità di vita significa pertanto realizzare una politica sociale ad ampio raggio, in grado di assicurare indipendenza, partecipazione, cura, autorealizzazione e tutela della propria dignità, sostenendo adeguatamente la famiglia ed in generale coloro che vivono accanto alla persona anziana….

Informasanità n°7/2003

ADI

AD

ospedale per acuti

centro diurno

ricovero temporaneo

sociale

ricovero temporaneo riabilitativo

Casa di riposo

hospice

struttura intermedia

? ?? ?

Il territorio dell’ULSS 16 di Padova

◙ Presenza nello stesso territorio di Az. ULSS 16, Azienda Ospedaliera, IOV

◙ Forte presenza di Privato Preaccreditato

◙ Presenza molto forte del Privato sociale

◙ Rete della medicina convenzionata (MMG-PLS)

La rete dei servizi

Obiettivi di salute

Bisogni di salute

rete dei servizi

Ospedale

RSA Strutt. Interm.

Centro Diurno

ServiziSociali

ADI

NCP

Hospice

ContributiEconomici

Problemi di SaluteFarmaci, Patologie

Stato Funzionale Movimento, Alimentazione, igiene, autonomia, ecc..

SoddisfazioneSalute percepita, Umore

Costi

Permettono di dare alla persona fragile una risposta personalizzata ai sui bisogni specifici

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEVALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

Valutazione Multidimensionale

UVMD

• La U.V.M.D. si qualifica come strumento per la valutazione multidimensionale di situazioni di bisogno socio-sanitario complesso, e per la predisposizione e proposta all’utente del miglior progetto assistenziale possibile con le risorse a disposizione della rete dei servizi (domiciliari, semiresidenziali e residenziali).

• Opera con modalità diverse e per alcuni aspetti opposte a quelle di una “commissione”, in quanto non si pone in una logica burocratica, bensì di presa in carico globale. Non è pertanto possibile distinguere a priori le U.V.M.D. in base al possibile esito della valutazione (“U.V.M.D. per A.D.I.”, “U.V.M.D. per Casa di Riposo”).

La richiesta di valutazione può essere presentata ad unqualunque punto della rete dei servizi (quali ad esempio ilMedico di Medicina Generale, il Servizio Sociale delComune, il Distretto Socio-Sanitario, l’ufficio dimissioniprotette dei presidi ospedalieri, il Dipartimento per leDipendenze e il Dipartimento di Salute Mentale) ma,preferibilmente, al Punto Unico di accoglienza delDistretto o ai Servizi Sociali comunali.

Il punto unico di accoglienza, rappresenta, per cittadinied operatori, un riferimento per l’informazione,l’orientamento e l’accesso all’intera rete dei serviziterritoriali e svolge, in particolare, funzioni diaccoglimento dell’utente, di valutazione preliminare delbisogno, di informazione sulle caratteristiche dei diversiservizi del territorio e di orientamento ai servizi piùrispondenti al bisogno.

Le domande di valutazione, ovunque presentate,saranno inviate appena possibile, tramite fax, al puntounico di accoglienza del distretto competente; l’inviodovrà essere accompagnato dagli elementi che è statopossibile raccogliere nel primo contatto e/o daglielementi conosciuti della situazione, utilizzandol’apposita scheda di segnalazione.

OSPEDALE PER ACUTIIl ricovero ospedaliero si rende necessario quando una persona presenta:

• Problema diagnostico o terapeutico complesso• Necessità di intervento chirurgico• Temporaneo aggravamento di una malattia

cronica

OSPEDALE PER ACUTIReparti geriatrici: • Geriatria - Clinica geriatrica• Chirurgia geriatrica• Neurologia• Recupero e rieducazione funzionale• Lungodegenze

Accesso Gratuito tramite: Richiesta del Medico di medicina generale o della

“guardia medica”Accesso diretto tramite 118 e/o Pronto soccorso

DIMISSIONE PROTETTA

Garantisce la continuità tra l’assistenza prestata in ospedale, o secondaria, e l’assistenza prestata nella comunità, o assistenza primaria.

OSPEDALE TERRITORIO

Valutazione multidimensionale

U.V. M.D.

Scheda disegnalazione

Attiva entro 48 ore i componenti della U.O.D.

Resp. Distretto

Consulto con il MedicoospedalieroMMG/PLS

Scheda val. Multidimens.

S.V.A.M.A.Scheda

valutazionedel dolore

Scheda S.T.A.S.S…..

OSPEDALE Paziente ricoverato disabile con problemi

sanitari e sociali

DIMISSIONE PROTETTA

Segnalazione al Punto Unico di accoglienza distrettuale entro 3 giorni dalla dimissione

TERRITORIO

S.E.C.C.

STRUTTURA INTERMEDIAStruttura sperimentale ed innovativa creata allo

scopo :

1. di migliorare la continuità dell’assistenza tra ospedale e territorio attuando una presa in carico complessiva dei bisogni del paziente e della sua famiglia

2. di facilitare le dimissioni ospedaliere, in particolare delle persone con problemi socio sanitari complessi

3. di evitare o ritardare gli ingressi definitivi delle persone anziane nelle strutture residenziali, consentendo con brevi ricoveri di verificare la possibilità di attuare l’assistenza domiciliare e di fornire alla famiglia il supporto e la formazione necessari per affrontare tempestivamente le mutate condizioni dell’anziano dopo un’evenienza acuta

Accesso gratuito tramitedomanda del repartoospedaliero o del medicodi medicina generale.Permanenze brevi.

SERVIZI DOMICILIARI

Spettro diverso di servizi gratuiti forniti a domicilio da ULSS e comuni e differenziati a seconda delle esigenze del cittadino:

• ASSISTENZA DOMICILIARE• ASSISTENZA DOMICILIARE

INTEGRATA: • SOCIO-SANITARIA• INFERMIERISTICA• RIABILITATIVA• ADIMED

Si accede tramite UVMD o comunque su autorizzazione da parte del distretto socio sanitario.

CENTRO DIURNOServizio di accoglienza acarattere diurno con attività :

• SANITARIE• SOCIALI• ASSISTENZIALI

Realtà di tipo innovativo,destinata ad anziani condiversi livelli di dipendenza.che fornisce un sostegnoalle famiglie.Prevede il pagamento di unaretta giornaliera.

HOSPICE

• Particolare regime di assistenza per pazienti morenti, non gestibili a domicilio.

• La terapia antidolorifica e di supporto viene effettuata in una struttura accogliente e dignitosa,col supporto di specialisti

• Accesso gratuito tramite UVMD

CURE PALLIATIVE

• Particolare regime di assistenza domiciliare integrata per pazienti morenti, gestibili a domicilio.

• La terapia antidolorifica e di supporto viene effettuata nell’abitazione del malato.

• Accesso gratuito tramite UVMD

WHO Definition of Palliative Care 2002

“Le cure palliative sono un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e delle famiglie che si confrontano con i problemi associati a malattie mortali, attraverso la prevenzione e il sollievo

dalla sofferenza, per mezzo dell’identificazione precoce, dell’impeccabile valutazione e trattamento del dolore e di altri

problemi fisici, psico-sociali e spirituali”

The EACP definition palliative care. WWW.eapcnet.org/about definition. htlm

• Nel territorio dell’ULSS 16 vi sono circa 1200 decessi/anno attesi per neoplasia (Istat)

• Di questi almeno il 60% manifesta bisogno di cure palliative (WHO)

Distretto 1Distretto 2Distretto 3Distretto 4Distretto 5Distretto 6

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PSN

CASMASALB

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MONTORABA

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CONTESTO NORMATIVOR

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►Normativa Nazionale

►Normativa Regionale

Legge n° 38, 15 marzo 2010"Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"

Legge n° 7, 19 marzo 2009"Disposizioni per garantire cure palliative ai malati in stato di inguaribilitàavanzata o a fine vita e per sostenere la lotta al dolore”

IL PERCORSO DELL’AZIENDA ULSS 16R

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LSS

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a► DDG 751/04 (e successive 90/05, 198/06)Recepimento della normativa regionale, costituzione ed avviodella Unità Operativa Interdistrettuale di cure palliative edassistenza al paziente fragile. Unità operativa costituita daPalliativisti, MMG e MCA che supportano l’attività dellamedicina generale e dei servizi infermieristici distrettualinell’erogazione delle cure ai malati terminali a domicilio e nellestrutture residenziali

► DDG 292/07Approvazione del progetto di rete delle cure palliative adottatonell'azienda ULSS 16 di Padova.

►DDG n. 924 del 07/10/2010Progetto esecutivo di sviluppo delle cure palliative 2010-2011

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ULS

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Progetto di Sviluppo delle reti di cure palliative per l’adultoProgettazioni negli ambiti di competenza dei finanziamenti ex art. 11, comma 1, L.R. 7/2009

Legge Regionale 7/09Ogni ULSS deve costituire un NCP perarea distrettuale e motivare eventualisovradistrettualità

RIORGANIZZAZIONE COMPONENTI NCPDDG 292/07Attivata una equipe di cure palliative (NCP) sovradistrettuale

OBIETTIVO: ► Medico palliativista (sovradistrettuale) ► Psicologi (sovradistrettuali) ► NCP Distrettuale:

► Responsabile di cure primarie (UVMD)► MMG formati in cure palliative (funzioni di

tutor/consulenza su richiesta). ► Infermieri dedicati alle CP

Coinvolgimento dei MCA, Volontariato, Servizi sociali dei comuniIl MMG rimane il responsabile del caso.

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Progetto di Sviluppo delle reti di cure palliative per l’adultoProgettazioni negli ambiti di competenza dei finanziamenti ex art. 11, comma 1, L.R. 7/2009

RUOLO DEL MEDICO DI CURE PALLIATIVEIl medico di medicina generale esperto in cure palliative deve facilitarel’integrazione del MMG (che resta il responsabile clinico del paziente) con il NCP stesso:

Gli accessi domiciliari dei medici esperti in cure palliative dovranno essere monitorati a livello di sistema informativo.

► Partecipando all’UVMD insieme al MMG, al coordinatore (caposala) SIAD, l’infermiere esperto in Cure Palliative SIAD, assistente sociale e responsabile cure primarie del Distretto.

► Fornendo assistenza telefonica o domiciliare al collega o a gli infermieri.► Effettuando la prima visita al domicilio insieme al curante a all’infermiere► Partecipando agli incontri periodici di valutazione dei percorsi

assistenziali► Collaborando, con gli altri “nodi” della rete (Oncologia- Ospedale. C.A-

Distretto, Hospice) per “fare sistema”.

L’attivazione del NCP passa sempre attraverso una Unità di ValutazioneMulti-Dimensionale (UVMD) finalizzata a definire le modalità di presa incarico del paziente e a formalizzare il progetto, a cui tutta l’equipe si atterrà.

Deve essere definito in modo chiaro il progetto in modo che tutta l’equipeabbia chiaro QUALI SIANO GLI OBIETTIVI, CHI INTERVIENE E QUANDOINTERVIENE.

Il progetto verrà successivamente condiviso con il paziente e con la suafamiglia, per diventare la base su cui poggia l’alleanza terapeutica tra equipee famiglia.Per quanto riguarda la UVMD si procede con i normali canali di attivazione econ le normali modalità di gestione della UVMD.

Non si modifica nessuna delle procedure già esistenti (dimissione protettaper Hospice, dimissione protetta, attivazione UVMD, ecc…)

ATTIVAZIONE DEL NUCLEO DI CURE PALLIATIVE

ATTIVAZIONE DELLA UVMD

Il medico ospedaliero o MMG che intende attivare il Nucleo di Cure Palliative fa compilare al paziente o al suo legale rappr. La domanda di UVMD, barrando la casella relativa a “Progetti Integrati di sostegno a domicilio” ed indicando a penna a lato che i intende attivare il “nucleo di cure palliative”.

La domanda viene inviata via fax/mail al DSS di Residenza del paz. Il responsabile UVMD provvederà a organizzare nel minor tempo possibile (approssimativamente entro 2 giorni, equiparandola ai casi urgenti), una UVMD a cui sono invitati:

• Responsabile UVMD• Medico Palliativista del nucleo di cure palliative• Medico di Medicina Generale• Infermiere di Cure Palliative• Eventuali altre figure

Nel caso in cui si tratti di una dimissione protetta dall’oncologia, sarà invitato anche l’oncologo che ha seguito il caso (tramite telefono o videoconferenza).

PREPARAZIONE DELLA UVMD

Il paziente verrà valutato prima della UVMD per raccogliere tutte le informazioni necessarie alla valutazione del caso. In particolare se il paziente si trova a domicilio, viene valutato dagli infermieri domiciliari.

Verranno utilizzati tutti gli strumenti di valutazione necessari; in particolare si utilizzeranno:

– Valutazione cognitivo-funzionale di SVAMA– Indice di Karnovski– Scheda STAS– Scheda ESAS– Valutazione del dolore (NRS + Brief Pain Inventory)– PAP score (nel caso di valutazione da parte del medico)– Valutazione del grado di informazione/consapevolezza di

diagnosi/prognosi del paziente e della sua famiglia.

SVOLGIMENTO DELLA UVMD

Nel corso della UVMD si discuterà il caso del paziente e della sua famiglia, verrà definito il progetto generale e il piano assistenziale individualizzato (PAI)Per quanto riguarda il Progetto Generale vanno chiaramente definiti gli obiettivi che l’equipe si prefissa: (gestione a domicilio in attesa di ingresso in hospice, gestione a domicilio definitiva, ingresso immediato in SI… ecc…). Per quanto riguarda il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) si andrà a definire in modo chiaro ed univoco gli spazi di intervento delle diverse figure a domicilio, ed in particolare di: • Medico di medicina generale• Medico Palliativista del nucleo di cure palliative• Infermiere del nucleo di cure palliativeVerrà anche identificato, all’interno dell’equipe CHI sarà incaricato di condividere il progetto con il paziente e con la sua famiglia. Oltre a ciò verrà deciso, nel corso della UVMD, se attivare o meno per il MMG il protocollo ADI-Cure Palliative.

Servizi RESIDENZIALI

Residenza o “Casa di Riposo” per anziani autosufficienti

Residenza o “Casa di Riposo” per anziani non autosufficienti

R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale)

Casa albergo / Residenza protetta:Si accede su domanda presentata direttamente alle strutture. Il servizio è interamente a pagamento.

Struttura residenziale rivolta a soggetti che richiedono prestazioni socio-sanitarie di livello ridotto o minimo. Si accede tramite UVMD (RUC).Pagamento di retta alberghiera.

Struttura residenziale rivolta a soggetti che richiedono prestazioni socio-sanitarie di livello medio. Si accede tramite UVMD (RUC).Pagamento di retta alberghiera.

RUC (Registro Unico Centralizzato)

Punteggi: Cognitivo, Funzionale, Sanitario, Sociale, ….

Scheda val. Multidimens.

S.V.A.M.A.

Punteggio generale

Graduatoria per profilo di gravità

INTRANET

Case di

Riposo

Servizi RESIDENZIALI

Ospitalità temporanea in strutture residenziali

È un tipo di servizio, in appoggio alla domiciliarità, che prevede una breve permanenza dell’anziano in “casa di riposo” allo scopo di eseguire un trattamento riabilitativo, o per sollevare temporaneamente la famiglia dall’impegno assistenziale. Si accede tramite UVMD.Pagamento di retta alberghiera.

Il percorso della riorganizzazione

2000: Focus Group Alzheimer.

2005: Ricognizione dei servizi territoriali per la persona con demenza

2006: Indagine sui Care-Giver di persone con demenza nei Servizi Territoriali

2006-2007: Progetto “Interventi integrati di promozione della qualità della vita delle persone anziane con demenza” [2° premio Federsanità-ANCI 2007]

2008-2009: Piano per la riorganizzazione dei servizi per le persone affette da decadimento cognitivo: prima ipotesi di suddivisione del territorio in CDC.

2010: 2° Ricognizione dei servizi territoriali per la persona con demenza (Saccisica)

2011: Fase Operativa di avvio del Network e dei CDC

2011: Indagine sui Care-Giver di persone con demenza

2011-2012: Avvio di portale per il supporto ai Care-Giver [Progetto AGENAS]

Sviluppo di percorsi con una logica di RETE e di CONTINUITA’ ASSISTENZIALEbasati sui BISOGNI dei pazienti e dei Care-Giver

Il network dei Centri per il Decad.Cognitivo

Deliberazione della Giunta Regionale n. 3542del 06 novembre 2007

• Rete di servizi che integraMMG, Neurologo, Geriatria,Psichiatria, Psicologo,Infermiere, …

• Presa in carico del paziente edella sua famiglia per tuttol’arco della malattia

• Integrazione e collegamento traOspedale, Distretti e ServiziSocio Sanitari Territoriali

• Si accede mediante richiestadel MMG

• Razionalizzazione della rete degli ambulatorispecialistici

– 4 Ambulatori di Neurologia, 5 Ambulatori di Geriatria– Stesse possibilità Diagnostiche e Prescrittive– Criteri omogenei per le agende di prenotazione– Incontri Periodici

• Sviluppo di percorsi clinico-assistenziali• Introduzione della figura dell’Infermiere Case-

manager

Il network dei Centri per il Decad.Cognitivo

Deliberazione della Giunta Regionale n. 3542del 06 novembre 2007

Infermiere case-manager

Il network dei Centri per il Decad.Cognitivo

Deliberazione della Giunta Regionale n. 3542del 06 novembre 2007

L’infermiere case-manager:• facilita i percorsi del paziente• è formato a fornire counseling e

informazioni sui servizi• garantisce la continuità tra i diversi

servizi• opera presso:

• Punto unico del Distretto• Ambulatorio specialistico• Domicilio

Per ogni CDC è previsto un professionista sanitario di riferimento che mantenga le connessioni tra i vari professionisti che vi operano e i contatti con gli altri servizi Territoriali (DGR 3542/2007)

Il network dei Centri per il Decad.Cognitivo

Infermiere case-manager

Informazioni sulla gestione del paziente e sui servizi territoriali.

Valutazione domiciliare e counseling su interventi non farmacologici

Educazione terapeutica su aspetti assistenziali

Indagini sui bisogni dei care giver

2006: Indagine sui Care-Giver di persone con demenza nei Servizi Territoriali

2011: Indagine sui Care-Giver di persone con demenza

279 caregiver di persone con demenza intercettati nei mesi di Settembre-Ottobre 2011.

Fonte delle informazioni

50,9%

25,0%

33,5%

25,5%

17,0%

7,5%

30,7%

8,5%

3,3%

1,9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Medico di Fam.

Altri Medici

Distretto

Comune/Serv.Soc

Ass.Volontariato

Giornali/TV

Conoscenti

Internet

Nessuno

Altro

•Il 60 % circa dei caregiverriferisce necessità frequente di informazioni sulla malattia, in particolare sul decorso e su cosa potrebbe accadere all’ammalato.

•Il 65% circa sente necessità di più informazioni sui servizi dedicati, nonostante in gran parte riferisca di ricevere risposte adeguate

Sviluppi Futuri

Esperienze Pregresse

Know How sulla Formazione ai Care-Givers

Know How sull’utilizzo di un portale web per informazione/formazione (web 2.0)

Indagine sui bisogni dei care giver

Bisogno di supportare l’assistenza(anche con educazione terapeutica)

Necessità di introdurre nuove strategie nella formazione / informazione del care-giver

+=

Progettazione del Portale SOS DEMENZA

Portale SOS Demenza www.sosdemenza.it

ADIAD

ospedale per acuti

ricovero temporaneo riabilitativo

Casa di riposo

hospice

struttura intermedia

ricovero temporaneo

sociale

centro diurno