III./2. fejezet: Gerincfejlődési rendellenességek

III./2.1. Spondylolysis, spondylolisthesis

III./2.1.1 Definíció

Spondylolysis a csigolyaív pars interarticularisanak megszakadása,mely lehet egy, vagy kétoldali. Kétoldali pars interarticularis esetén acsigolya két részre válik.

Ebben az esetben az elülső rész- a csigolya testéből, az ehhez tartozóívrészletekből, a processus transversusokból, és a processus articularissuperiorokból áll.

A hátsó rész a processus articularis inferiorokból, és a processusspinosusból, valamint az ezeket összekötő ívrészletekből áll.

A csigolya az alatta lévő csigolya testen elcsúszik. Többnyire előre,ekkor ventrolisthesisről, ill. ritkábban hátra, ekkor retrolisthesisrőlbeszélünk.

1. ábra: Spondylolysis helye a pars interarticularison

Előfordulása

Európában 6%, de egyes etnikumokban magasabb is lehet

(eszkimók között 26-27%), és az életkor függvényében is változik.

Etiopatilógia

A korábbiakban, de nem meggyőzően igazolt teória szerint,a parsinterarticularisokra ható fokozott feszülés következtében a csigolyaívekkettős csontmagjábólnem jön létre normális összecsontosodás, és ez azalapja a lysisnek.

A másik elmélet szerint a két lábon járás, a felegyenesedett testtartásokozza a pars interarticularisok túlterhelődését, melyet az esetlegeshyperlordosis tovább fokoz.

Ezt támasztja alá az a megfigyelés, mely szerint M.Scheuermannhoz50%-ban spondylolysis és spondylolisthesis társul.

Kialakulásának másodlagos okaként sorozatos mikrotrauma isszerepelhet, ami az adott szegment ívének fáradásos töréséhez vezethez.A lumbalis gerinc rendszeres extrém mozgásai sportolóknál, nehézfizikai munkát végzőknél léphet fel.

2. ábra: Az oldalirányú röntgenfelvételen jól látható a sacrum felett, mintegy 1 cm-eselőrecsúszott gerinc

Lokalizáció

Bármely gerincszakaszon előfordulhat. A leggyakoribb az L5 csigolyaelőrecsúszása a sacrumon (80%), az L4 csigolya 15 %-ban az L3 és L2csigolya már csak 1 % alatti gyakorisággal fordul elő. A gerinc egyébszakaszain a spondylolisthesis gyakorisága csak 5%-bandiagnosztizálható.

Klinikai tünetek

Sokszor tünetmentes, de gyermek és serdülőkorban a lumbalis gerincdinamikájának megváltozásával, szegment instabilitással összefüggőakut vagy krónikus derékfájásként jelentkezik. Későbbiekben ishosszabb állás, terhelés, ismétlődő, extrém, flexio-extensiót követő,mozgásra fokozódó derékfájás jelentkezik, mely nem gyöki jellegű, afarpofákba, combokba sugárzik, a paravertebralis izomzat jelentősspasmusa mellet. Ehhez társulhatnak még a csipőextenzorok és azischiocruralis izmok feszessége,mely jellegzetes járásképet ad ( A betegrövid lépésekkel, kifelé forgatott lábakkal jár, a a feszes csípőextenzorok miatt korlátozott csípőflexió eredményeként.)

Gyöki érintettségre utaló neurológiai tünetek, csak igen nagyfokúelcsúszás , vagy következményes discus herniáció esetén lépnek fel.

Röntgen tünetek

A kétirányú lumbo-sacralis röntgen felvétel nem minden esetbenelegendő. Az ap felvételen csak igen nagyfokú csúszás eseténmegjelenő fordított Napoleon-kalap formájú jel az elcsúszott csigolyavetületeként .Oldal irányú felvételen az elcsúszás – a spondylolisthesis– jól látható, gyakran az ív szakadás is. Az ívszakadás teljesbiztonsággal ferde irányú Dittmar felvételeken látható. Az elváltozáshosszabb ideje fennáll a lysis szélessége nagyobb, szélei lekerekítettek,scleroticusak.

3. ábra: Dittmar-felvétel az LV-SI közti ív szakadása jól megítélhető

Neurológiai tünetek megjelenésekor CT, MR, myelographia szükséges.

Csigolyaelcsúszás mértékének megállapításához Mayerding fokozataithasználhatjuk.

Mayerding fokozatok

A Mayerding fokozatait használjuk a csigolyaelcsúszás mértékénekmegállapítására sacrum platót négy egyenlő részre osztja.

Grade I. stádium, amikor az elcsúszott csigolya hátsó sarka azelső negyedben (0-25% elcsúszás),

Grade II. esetén a második (26-50%-os elcsúszás),

Grade III.-as esetén a harmadik (51-75%),

Grade IV esetén a negyedik negyedben helyezkedik el.

A legsúlyosabb csúszás – spondyloptosis- amikor a csigolya az alattalévő csigolya test előtt a kismedencébe helyezkedik el.

Kezelés

A gyermekkorban illetve a későbbiekben felismert spondylolysist,panaszmenteség esetén is klinikailag és radiológiailag követni ajánlott.

Az instabilitásból eredő lumbago esetén konzervatív kezelésként nemsteroid gyulladáscsökkentők, izomrelaxánsok alkalmazása mellet afizikai aktivitás átmeneti csökkentése után, hát és hasizomzat erősítésejavasolt, fizikoterápiával kiegészítve.

Konzervatív kezelésre nem szűnő. Nagyobb – Grade III.- IV. – csúszás,és kifejezetten nagy sacrum dőlésszög esetén műtéti megoldás jönszóba. Ennek során az instabilitás megszüntetése a cél, nem a csúszásredukciója.

4. ábra: Isthmus rekonsrukció (Jakab-féle csavarozás) Műtét utáni oldalirányú, b) ap. ésc) Ditmar-felvételeken(Ifj.Dr Jakab Gábor OGGYK anyagából)

III./2.2. SACRALISATIO, LUMBALISATIO

III./2.2.1. Definíció

Sacralisatio esetében az 5. ágyéki csigolya processus transversusaimeghosszabbodnak, lepkeszárnyszerűen kiszélesednek és a csigolyarészben vagy egészen fúzionál a sacrummal.

Kétoldali, szimmetrikus fúzió általában nem okoz panaszt, de azegyoldali elváltozás az egyenlőtlen terhelés miatt a felettesszegmentumban kialakult degeneratív elváltozások ( spondylarthrosisés spondylosis, discopathia) okolhatók a fájdalmakkal.

Részleges sacralisatio esetében a megnagyobbodott és megnyúltharántnyúlvány a sacrum massa lateralisával neoarthrosist képez.

Lumbalisatio esetében a sacrum első szegmentuma részben vagyteljesen különálló marad , mint egy lumbalis csigolya hasonlóan azL5-ös csigolyához.

5. ábra: Lumbalisati- 6 ágyéki (különálló az első sacralis szelvény) csigolyátszámolhatunk

Klinikai tünetek

A panaszok mindkét elváltozásnál többnyire fokozatosan kezdődnek,középkorúaknál. A fájdalom fizikai aktivitásra fokozódik. Neurológiaitünetek hiányoznak. Lumbago tünetegyüttese mellett a paramediánpontok nyomásérzékenyek, többnyire az egyik oldalon. Sacralisatioesetében az egyik, vagy mindkét oldalon kitapintható helyinyomásérzékenység a harántnyúlvány és a crista ilei közötti érintkezés

helyén ( a középvonaltól 5-6 cm-re) . A fájdalom fokozódik az érintettoldalra dőlve és ebben a helyzetben végzett rotatio alatt .

( Baastrup- fenomen).

Kezelés

Az esetek többségében többnyire csak konzervatív kezelés szükséges Apanaszok ildején átmeneti pihenés, tehermetesítést biztosító lumbalisfűző viselése, analgeticum, nem szteroid gyulladáscsökkentő,izomrelaxáns adása, melyet ered- ményesen kiegészíthetünkfizioterápiás kezelésekkel.

Súlyos fájdalommal járó, a fenti kezelésekre nem reagáló esetekbenműtéti kezelésként, a neoarthrosist okozó sacralizátiónál amegnagyobbodott harátnyúlvány eltávolítása, vagy a mozgáslehetőségét kikapcsolva posterolateralis fúzió ( spondylodesis) jönszóba.

III./2.3. SPINA BIFIDA OCCULTA

III./2.3.1. Definíció

A csigolyaív záródási, fejlődési rendellenessége.

Gyakori fejlődési rendellenesség, többnyire az L5 és S1 csigolyákatérinti. Az S1 spina bifida tekintettel a sacrum egészénekösszecsontosodására statikai jelentőséggel nem bír, így nem is okozhatpanaszokat.

Míg az L5csigolya hasonló elváltozásával kapcsolatban megoszlanak avélemények. Egyesek szerint nem lehet a panaszok forrása, míg másvélemények szerint az L5 csigolya nagy statikai terhelése miattbármilyen variáció és meggyengülés okozhat panaszokat.

6. ábra: Spina bifida- a hátsó ív záródása nem történ meg

Klinikai tünetek

Amennyiben még is panaszok jelentkeznek, nem radicularis jellegű,többnyire fizikai aktivitás provokálta derék fájdalmak jelentkeznek.

Kezelés

A panaszok konzervatív kezelésre jól reagálnak. A terápiaeredménytelensége más kórkép keresését veti fel (pl. myelodysplasia)

III./2.4. EGYÉB GERINCBETEGSÉGEK

III./2.4.1. BAASTRUP-SZINDRÓMA

A gerinc valamely szakaszán, többnyire az ágyéki gerincen, a processusspinosusok érintkezése következtében neoarthrosis kialakulása miattfellépő fájdalom.

7. ábra: A porckorongok magassága és a fokozódó lumbalis lordosis miatt közel kerültLIV-V procesus spinosusok közötti Baastrup-elváltozás

Klinikai tünetek

A jellemző fájdalom, a gerinc rotatiója ésa reclinatiójakor jelentkezik,melyet a tartás , az érintett szakasz fokozott lordosisa kísérhet.

Kezelés

Konzervatív kezelésre jól reagál, de ennek eredménytelensége esetén aprocessus spinosusok részleges rezekciója lehet szükséges.

III./2.4.2. SACRUM ARCUATUM

Klinikai tünetek

A sacrum lejtésszöge jelentősen megnő és ívszerűen fut lefelé.

A panaszok kiváltó oka a lumbosacralis átmenetben a szalagok és azutolsó discus krónikus és fokozott feszülése, melyet az érintett szakaszfájdalma kísér.. A kórkép más elváltozások előidézője és részjelenségelehet.

8. ábra: Sacrm arcuatum

Kezelés

Kezelése konzervatív tüneti az akut szakban, a későbbiekben a fokozottlumbalis lordosist csökkentő tornagyakorlatok végzése.

III./2.4.3. COCCYGODYNIA

Klinikai tünetek

Többnyire tüneti diagnózis, mely a farok-csont régiójának fájdalmátjelöli.

A fájdalom oka lehet:

Astheniás alkatú egyéneknél az ülés okozta nyomás hatásárajön létre a bőr és a csonthártya krónikus irritációja.

Trauma utáni esetekben (fenékre esést követően), vagy lokaliscontusio és csonthártya izgalom okozza a panaszt, vagy asacro-coccygealis ízület szalagjainak szakadása következtébena farokcsonti segmentumok ventralis irányú dislocatiója jönlétre.

Klinikai tünetek

A beteg üléskor fokozódó farokcsont, keresztcsonttáji fájdalmat jelez.Gyakran direkt trauma előzi meg a panaszokat. Súlyos esetben székelésis fokozza a fájdalmakat. Járás, fekvés közben nincs panasz.

Vizsgálatkor a sacrococcygealis terület nyomás érzékeny, a farokcsontpasszív mozgatása többnyire fájdalmat provokál.

Röntgentünetek

A rtg felvételeken néha a farokcsont fracturája vagy ventralisdislocatiója látható. Többnyire negatív a rtg lelet, de a felvétel készítésenem elhagyható egyéb elváltozások kizárása miatt (tumor,sacrococcygealis ízület infekciója). Ajánlatos rectalis vizsgálatot isvégezni.

Kezelés

A panaszok többnyire spontán, vagy konzervatív kezelésremegszűnnek. Ajánlott, főleg sovány egyéneknél ülőpárna használata.Lokálisan fizikoterápia, lidocain, steroid infiltráció, analgeticumokhasználata. Konzervatív kezelés eredménytelensége esetén jön szóba afarokcsont műtéti eltávolítása.