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II WORKSHOP INTERNACIONALDE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA

Prof. Edna Strauss

CURITIBA

Maio de 2007

É uma síndrome com sintomas neurológicos e mentais, apresentado-se em diferentes graus de gravidade, secundaria a enfermedade hepática.

Causada por um transtorno metabólico, a EH épotencialmente reversível.

É uma síndrome com sintomas neurológicos e mentais, apresentado-se em diferentes graus de gravidade, secundaria a enfermedade hepática.

Causada por um transtorno metabólico, a EH épotencialmente reversível.

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

SÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICASÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• Tipo A: Encefalopatia associada com FalênciaHepática Aguda

• Tipo B: Encefalopatia associada com “Bypass”porto-sistémico.

• Type C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal



• Type C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal

Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002

MICROVASCULARISAÇÃO HEPÁTICA

Fígado normal Fígado cirrotico

Normal HIperamoniemia

(Glutamina = Gln; Glutamato = Glu; (1) = Glutaminasa; (2) = Glutamino sintetase

RECEPTORRECEPTOR

GluSINAPSIS

NH4+NHGlu

Gln

GlnASTROCITO

Glu

GlnNH+

NH+

ASTROCITO

Amonia: uma neurotoxinaAmonia: uma neurotoxina

GluSINAPSIS

NH+

PATOGENESE DA EHPATOGENESE DA EH

Neuropathology of PSE: Alzheimer type II astrocytosis

De onde vem o Amoníaco?

De onde vem o Amoníaco?

AMONIACO COMO NEUROTÓXICOAMONIACO COMO NEUROTÓXICO

IntestinosIntestinos

RinsRins

AMONIACOAMONIACO

FígadoUreiaGlutamina

FígadoUreiaGlutamina

Músculo, CérebroGlutaminaMúsculo, CérebroGlutamina

A concentração de amoníaco é determinada por um balançoentre a taxa de produção e a taxa de consumo

A concentração de amoníaco é determinada por um balançoentre a taxa de produção e a taxa de consumo

DETOXIFICAÇÃO DA AMONIADETOXIFICAÇÃO DA AMONIA

Hepatocito PeriportalHepatocito Periportal Hepatocito PerivenosoHepatocito Perivenoso

MitocondriaMitocondriaCitosol

GlutaminaGlutamina

UreiaUreia

GlutaminaGlutamina

NH4+NH4+

NH4+NH4+

Carbamil fosfato

sintetasa I

Carbamil fosfato

sintetasa ICbm-PCbm-P

HCO3-HCO3-

CitCitCit Cit

Arg Arg Arg-SucArg-Suc

Orn Orn

++GlutaminaGlutamina

MitocondriaMitocondria

Citosol

NH4+NH4+ GlutaminaGlutamina

Síntesis de Glutamina

Síntesis de Glutamina

GlutaminaGlutamina

UreiaUreia

Orn Orn

ESTADIAMENTO CLÍNICO DE “NEW HAVEN”

ESPECTRO CLÍNICO DA EHESPECTRO CLÍNICO DA EH

Hospitalização( casos de EH graus III-IV)

Pacientes com sintomasevidentes

Pacientes sem sintomasevidentes, testes psicométricos patológicos

Hospitalização( casos de EH graus III-IV)

Pacientes com sintomasevidentes

Pacientes sem sintomasevidentes, testes psicométricos patológicos

Coma

EH manifesta

40%

EH mínima30-70%

Coma

EH manifesta

40%

EH mínima30-70%

DIAGNÓSTICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• Estadiamento clínico I – IV ( “New Haven”)

• EEG – ondas lentas

• RNM – espectrometria

• Teste de “Flicker” ( )

Kircheis et al. (2002) Hepatology 35:357-366

Con EH 0 EHM EH I EH II25

30

35

40

45

50

FCP [H

z]

p < 0,001n.s.

p < 0,001

p < 0,001

Vibração luminosa e Gravidade da EH

• Grupo Controle• Cirrose

MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

- TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA

- MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES

- MEDIDAS DE EXCEÇÃO

Serviço de Transplante de Fígado - HCFMUSP

16%

34%

6%2%10%

32%

VHAVHBCriptogenéticaMedicamentosaAuto-imuneBudd-Chiari

HEPATITE FULMINANTEETIOLOGIA (n=54 casos)

Grupo de Transplante – ICR – HC FMUSP 1989 – 1999 (10 anos)

Santos, LRL; Tannuri U; … Maksould JG - poster

Etiologia da Hepatite Fulminante

Wilson

Indeterminada

VHA

VHB

Drogas

Auto-imune

Wilson

14 (50%)7 (25%)

2 (7%)

3 (11%)

VHA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICANA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA

Hepatite B Lamivudina ou Entecavir

Hepatite B grave ou fulminante tratados com LAM

14/17 (82,4%) recuperaram

4/20 ( 20%) de controle histórico. Tillmann HL et al. J. Viral Hepat. 2006: 13:256-63

Hepatite A vacinação universal já é rotina em Israel, recomendada nos Estados Unidos e na Argentina. Brasil ???


Intoxicação pelo Acetaminofen

Freqüência crescente nos Estados Unidos e França

Dose dependente, risco previsível, nem sempre intenções suicidas

Cuidados associação com álcool

medicamentos que consome glutation.... Sensibilidade

ANTIDOTO N – ACETILCISTEINA , precocemente

Outras Drogas mecanismo imprevisível.

Controles bioquímicos suspender medicações nas alterações

(enzimas + bilirrubinas)

TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA


MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES

Edema Cerebral Monitorar pressão intracranianaEvitar movimentosEvitar aspiração nasotraquealCabeceira a 45°Manitol

Hipoglicemia Controle constante da glicemiaS.G. em perfusão contínua

Insuficiência Renal DiáliseHemofiltração

Hipotensão Dopamina


MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES

Insuficiência Respiratória Vigiar gazes arteriaisIntubação orotraquealVentilação mecânica

Infecções Culturas frequentesTratamento pre-emptivo (ausência de microorganismos), presença de SIRSAntibióticos de largo espectro

Hemorragias Plasma fresco / plaquetasFatores da coagulaçãoBloqueadores H2 / Inibidores de

bomba de protons

TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICATRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA



• Tipo C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal



• Tipo C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal


• EH esporádica: PrecipitadaEspontâneaRecorrrente

• EH persistente: LeveGraveTratamento-dependente

• Mínima

• EH esporádica: PrecipitadaEspontâneaRecorrrente

• EH persistente: LeveGraveTratamento-dependente

• Mínima


EH Tipo CEH Tipo C

SÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICASÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

FATORES PRECIPITANTES DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA

Alvo da Terapia

INTESTINOS CÉREBRO FÍGADO

Drogas mais Usadas

LACTULOSE (Dissacarídeos)

FLUMAZENIL anti benzo-diazepínicos

L-OrnitinaL-Arginina (?)

Outras Drogas

Antibióticos(Neomicina)

AA.CadeiaRamificada

(Zinco?) > sintese ureia

Outras Condutas

LimpezaIntestinal

Transplante Hepático

INIBIÇÃO INTESTINAL DA PRODUÇÃO DE AMONIAINIBIÇÃO INTESTINAL DA PRODUÇÃO DE AMONIA

•Strauss et al. 1992; Neomicina vs Placebo; n=39Não há diferenças entre grupos tratado e controle

•Blanc et al. 1994: Neomicina+Lactulose vs Placebo; n=80Não há diferenças entre grupos tratado e controle

•Strauss et al. 1992; Neomicina vs Placebo; n=39Não há diferenças entre grupos tratado e controle

•Blanc et al. 1994: Neomicina+Lactulose vs Placebo; n=80Não há diferenças entre grupos tratado e controle

Metronidazol, Vancomicina, LactobacilosMostram eficácia semelhante à da lactulose

masNÃO HÁ ESTUDOS CONTROLADOS COM PLACEBO

Metronidazol, Vancomicina, LactobacilosMostram eficácia semelhante à da lactulose

masNÃO HÁ ESTUDOS CONTROLADOS COM PLACEBO


• Antibióticos orais não-absorvíveis RIFAXIMINA

• 1) n=14 - Rifaximina + Lactulose comparado com Sulfato de Nemocina em Encefalopatia Hepática crônica

Bons resultados, N.S.Di Piazza,S et al. It. J. Gastroenterol., 1991

• 2) n=25 – Rifaximina 400mg 3x/dia por 10 dias, semcontrole bons resultados

Lata J et al Vnitr. Lek, 2002


Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials

“Crochrane Group”

Medicina Baseada em EvidênciaEficácia não comprovada

Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud CBrit. Med. J. 2004;328:1046.

TRANSPLANTE DE FÍGADOSobrevida média de 70% em 5 anos

Qualidade de Vida plenamenterecuperada

Único tratamento CURATIVO

RESOLUÇÃO DEFINITIVA

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