ii seminário da qualidade e segurança dos hospitais federais no rio de janeiro relato de...
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II Seminário da Qualidade e Segurança dos Hospitais Federais no
Rio de JaneiroRelato de Experiência do
INTO na aplicação do FMEA
Isabela SimõesAssessora da Qualidade
Nov / 2013
Gentilmente cedida ao curso
pela autora
É um método estruturado e formalmente documentado, que
permite prevenir falhas e analisar os riscos e a criticidade de um
processo, ou de seus eventos, através da identificação de
causas e efeitos e da consequente utilização de mecanismos ou ações para inibir as falhas potenciais.
Conceito
Funções É uma técnica de baixo risco; Eficiente para a prevenção de problemas; e Identificação das soluções.
Ferramenta para prognóstico de Ferramenta para prognóstico de problemasproblemas
Auxilia no desenvolvimento e execução de Auxilia no desenvolvimento e execução de projetosprojetos Oferece uma abordagem estruturada para
avaliação, condução e atualização dos projetos e processos.
Avalia e documenta as alterações ocorridas nos processos – quando aplicado o FMEA.
Auxilia no registro de ocorrências dos Auxilia no registro de ocorrências dos processosprocessos
Modo de Falha, Efeito, Causa e Detecção
Modo de Falha é a forma como um processo, ou seus eventos, pode ser levado a operar de forma deficiente, e é constituído por efeito, causa e detecção.
Efeito é a consequência para o cliente, Causa é o que indica a razão da falha, e Detecção é a forma de controle utilizada no projeto ou na operação do processo para evitar as potenciais falhas.
Etapas do FMEA Definir o processo a ser analisado; Definir a equipe, de preferência com visão
multidisciplinar; Definir o modo de falha (a não-conformidade); Identificar os efeitos; Identificar a causa básica e outras causas; Hierarquizar as falhas através do índice de
criticidade (nível de risco); Agir preventivamente, através de ações de
prevenção (detecção); Definir prazo e responsabilidade pela ação
preventiva.
RiscosApós a identificação das causas, dos efeitos e dos possíveis meios de detecção, busca-se verificar os índices de risco, hierarquizando, através da Gravidade do Efeito (G), Ocorrência da Causa (O) e Detecção da Falha (D). Gravidade do Efeito (G) – É a probabilidade da
causa existir e de provocar uma falha. Ocorrência da Causa (O) – É a probabilidade em
que o cliente identifica e é prejudicado pela falha. Detecção da Falha (D) – É a probabilidade da
falha ser detectada antes do produto/serviço chegar ao cliente.
RiscosGeralmente utiliza-se uma escala de 1 a 10 para hierarquização dos itens analisados no FMEA, conforme as tabelas abaixo:Escala/Pesos para os itens: Ocorrência da Causa (O) e Gravidade do Efeito (G)
nunca rara-mente
muito baixa baixa moderada
para baixamode-rada
moderada para alta alta muito
alta sempre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala/Pesos para o item: Detecção de Falha (D)
nunca rara-mente
muito baixa baixa moderada
para baixamode-rada
moderada para alta alta muito
alta sempre
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Pode ser adaptada para a
realidade de cada empresa
O risco de uma falha é determinad
o por 3
fatores: (valores de
1 – 10)
1. Severidade – gravidade do efeito Catastrófico = morte Maior = injuria com perda permanente de função Moderado = injuria, sem perda de função Menor = sem injuria, mas com aumento de dias de
internação
2. Ocorrência – probabilidade, frequência Frequente = várias vezes por ano Ocasional = cada 1-2 anos Incomum = cada 2-5 anos Remoto = entre 5-30 anos3. Detecção – antes de ocorrer o efeito Muito grande = certamente será detectado Grande = grande probabilidade de ser detectado Moderada = provavelmente será detectado Pequena = provavelmente não será detectado Muito pequena = certamente não será detectado
Cálculo de RiscoGPR = G x O x D
Grau de Prioridade de Risco=
Gravidade x Ocorrência x Detecção
GPR = RPN = Risk Priority Number
Por que usar análise prospectiva
Dirigidas para a prevenção de eventos adversos
Não requer experiência anterior ruim (dano ao paciente)
Torna o sistema mais robusto
A falha no processo de análise do efeito do modo
de saúde Passo 1 - definir o tema Passo 2 - montar a equipe Passo 3 - descrevem graficamente o
processo Passo 4 - realizar a análise Passo 5 - identificar as ações e medidas
de resultados
RCA ou ACR (Análise de Causa Raiz) x FMEA
Retrospectivo Reativa. RCA é utilizado após uma quase-falha ou evento adverso e é afetado pelo viés de ser retrospectivo. RCA – conduzido por pessoas que não estavam envolvidas diretamente, pode parecer punitivo e pode gerar viés emocional, pela situação ocorrida. Objetivo final é criar um sistema mais seguro focado no evento.
Prospectivo Proativo. FMEA é utilizado para evitar uma quase-falha ou evento, identificando problemas potenciais que existem e corrigir o processo. FMEA equipe é multidisciplinar e inclui o pessoal da linha de frente. não punitivo, objetivo final criar um sistema mais seguro ou processo.
Processo: Anestesia geral com intubação orotraquealObjetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período per-operatório
Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha
PotencialEfeito da Falha
PotencialCausa da Falha em
Potencial Controles Atuais
Anestesia geral com intubação orotraqueal
Anestesiologista prepara o procedimento anestésico
Extubação acidental do paciente durante o período per - operatório
Hipoxemia, hipercapnia,arrtmias, parada cardíaca, dificuldade de reintubação e morte do paciente
Treinamento insufiente
Vigilância permanente do anestesiologista durante todo procedimento
Verifica o aparelho de anestesia e demais materias que possam ser utilizados no procedimento
Pouca familiarização com procediemntos cirúrgicos realizados no INTO
Acompanhamento e valorização dos dados fornecidos pela monitorização do paciente ao longo do procedimento
Recebe o paciente ao chegar no centro cirúrgico;realiza entrevista com o paciente, quando então obtém-se as informações importantes para o sucesso do procedimento
Ambiente inadequado, e sobrecarga de trabalho, favorecendo a ocorrências de falhas ao longo do procedimento
Checa toda a documentação, assim como a lateralidade quando for aplicada
Falta de entrosamento e sintonia de toda a equipe envolvida no ato anestésico - cirúrgico
Solicita em formulário próprio, todo material necessário para o procedimento
Fixação inadequada do tubo orotraqueal
Processo: Anestesia geral com intubação orotraqueal (continuação)Objetivo: Reduzir a incidência de extubação acidental no período per-operatórioDescrição do
Processo Etapas do ProcessoTipo de Falha
Potencial
Efeito da Falha Potencial
Causa da Falha em Potencial Controles Atuais
Quando necessário confirma a disponibilidade de hemocomponente, CTI para realização do pós-operatório e ou qualquer outra necessidade especial
Recebe e checa todo material previamente solicitado
Prepara toda medicação e material a ser utilizado na realização da anestesia
Recebe o paciente na sala cirúrgica,
Realiza o registro no prontuário do paciente , informando as condições clínicas do paciente e qualquer outra informação relevante do caso
Monitoriza, realiza a venóclise,inicia a indução anestésica
Intubação orotraqueal com a fixação adequada
Liberação do paciente para o procedimento cirúrgico
Processo: bloqueio de nervo periféricoObjetivo: evitar acidentes que deixam sequelas irreversíveis durante a realização do bloqueio periférico
Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha
PotencialEfeito da Falha
PotencialCausa da Falha em
Potencial Controles Atuais
Bloqueio do nervo periférico
Solicitação do material a ser utilizado para a realização do bloqueio, em formulário próprio
Injeção inadequada de solução alcoolica durante a realização do bloqueio periférico
Sequelas irreversíveis do membro bloqueado
Ambiente de tarbalho desfavorável
Fiscalização e sensibilização dos profissionais envolvidos no processo de trabalho
Recebimento do material pelo profissional responsável, que é devidamente conferido pelo anestesiologista responsável pelo procedimento
Sobrecarga de trabalho
Preparação para realização do procedimento, abertura da bandeja , descartáveis ( agulhas, seringas, gases,compressas e campos estéreis)
Falta de treinamento da equipe muitidisciplinar envolvidos no processo
Colocação da solução antisséptica na bandeja para realização da assepsia prévia a realização do bloqueio
Alta rotatividade de profissionais
Diluição do anestésico para realização do bloqueio
Pouco amadurecimento dos profissionais, frente ao uso das ferramentas disponíveis para melhorar a segurança durante a realização dos procedimentos.
Realização do bloqueio
Processo: Processamento e distribuição de caixas cirúrgicasObjetivo: Reduzir as falhas e seus efeitos
Tipo de Falha Potencial Efeito da Falha Potencial Causa da falha Potencial Controles Atuais
Caixa esterilizada incompletaAtraso na cirurgiaAbertura excessiva de caixasAumento do re-trabalho e gastos
Erro do funcionário na conferência
Instrumento de conferência (rótulo) incompleto ou de difícil utilização
Ausência de reposição da peça/instrumental perdido ou danificado
Identificar caixa incompleta determinando a peça ausente no rótulo da caixa
Caixa apresentando rasgadura na manta de papel crepado
Atraso na cirurgia
Abertura excessiva de caixas
Aumento do re-trabalho e gastos
Comprometimento da esterilidade da caixa
Manipulação inadequada e/ou excessiva da caixa embalada com papel crepado
Peso e formato das caixas embaladas em manta
Excesso de sobreposição das caixas no armazenamento
Estantes inadequadas para armazenamento
Carros de transporte de caixas inadequados (CMATE e CCIRU)
Revisão de todo arsenal estéril semanalmente
Observação das caixas antes da distribuição para CCIRU
Orientação a equipe cirúrgica para observação do comprometimento da embalagem antes da utilização
Caixa ou artigo distribuído/ utilizado não esterilizado
Infecção relacionada ao cuidado para sáude
Quebra do fluxo unidirecional na CMATE
Equipamentos sem sistema de dupla barreira
Incapacidade técnica do funcionário do CMATE e/ou CCIRU
Não observação do funcionário do CMATE e/ou CCIRU dos indicadores químicos de processo externos e/ou internos
Revisão de todo arsenal estéril semanalmente
Observação dos indicadores químicos de processo externos após a retirada do esterilizador e antes da distribuição das caixas e artigos para CCIRU
Não reintegrar ao arsenal estéril caixas devolvidas do CCIRU com violação de lacre ou comprometimento da embalagem
Processo: Cirurgia SeguraObjetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico
Continua ...
Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial
Efeito da Falha Potencial
Causa da Falha em Potencial
Controles Atuais
Cirurgia Cirurgia Segura Lateralidade, paciente, local, cirurgia errada
Evento adverso / morte
Descumprimento dos protocolos
Sim
Planejamento da equipe cirúrgica Provisão e remanejamento de pessoal
Preparo de pré peratório do paciente na enfermaria
1 - Marcação de sítio cirurgico; 2 - Check list de documentação (avaliações clínica e anestesica e termos assinados)
3 - Preparo do paciente (banho, retirada de próteses, órteses, adornos e roupas íntimas)
Transporte do paciente pelo maqueiro (enfermaria - CCIRUR)
A enfermeira do CCIRUR solicita os pacientes ao maqueiro do CCIRUR
"DEMORA", "FALTA DE COMUNICAÇÃO C/ ANDAR"
Preparação das equipes no CCIRUR 1- Preparação da equipe auxiliar 2- Preparação da equipe cirurgica
Preparo da sala 1 - Limpeza da sala. 2 - Solicitação de material de implante pelo cirurgião
3- Solicitação do material ao CMATE. 4- Solicitação de medicações e material de consumo pelo anestesista.
5- Checagem da sala e material de consumo pela equipe de enfermagem.
Processo: Cirurgia SeguraObjetivo: evitar acidentes antes, durante e após o procedimento cirúrgico
Descrição do Processo Etapas do Processo Tipo de Falha Potencial
Efeito da Falha Potencial
Causa da Falha em Potencial
Controles Atuais
Realização do sign in pelo enfermeiro
1- Verifica termos assinados e avalições clínica e anestesica.
2 - Identifica o paciente e a classificação das pulseiras.
3 - Checagem - Jejum, uso de medicações, pele íntegra, adornos, próteses e roupas.
Realização do sign in pelo anestesista
Checagem de exames, termos, avaliações e identificações: do paciente, procedimento e lateralidade.
Realização do time out pelo cirurgião e a enferneira
1- Identificações: do paciente, procedimento e lateralidade.
2 - Checagem: antibiótico profilatico, CTI e reserva de sangue, caso necessário.
3 - Checagem de material cirúrgico. Realização do sign out pela equipe
1 - Checagem e identificação de peças anatômicas e solicitação de culturas.
2- Conferência da documentação do paciente - relatos cirúrgicos ficha de anestesia, consumo de material e exames realizados em sala.
3- Realização do raio x de controle, quando necessário.
4 - Avaliação anestésica do paciente. 5 - Recolhimento de todo o material contaminado, perfuro cortante e resíduos químicos.
Procedimentos na RPA 1- Verificação das pulseiras de identificação "Enfermaria"
2 - Verificação de cateteres, drenos, curativos e órteses.
Saída do paciente da sala cirúrgica para o CTI
1- Verificação das pulseiras de identificação, verificação: cateteres, drenos, curativos e órteses e suporte ventilatório.
2- Transporte do paciente pelo maqueiro, acompanhado pelo anestesista e enfermeiro.
Limpeza da sala cirúrgica Seguir protocolo de limpeza.
Exemplo: Tipo de falha - Acondicionamento inadequado do
material na HemoterapiaEfeito da Falha Potencial Causa da Falha em
PotencialControles
Atuais
Índices Ações de Melhoria
G O D R Ações Recomendadas
Responsável Prazo
Medidas Implantad
asERRO NA LEITURA DAS PROVAS/ REPETIÇÃO DE EXAME DESNECESSÁRIO/ GASTO DE MATERIAL/ RETRABALHO ERRO HUMANO SIM 7 5 5 175 TREINAMENTO UTRAN
PERIÓDICO
anterior
atual
Efeito da Falha Potencial Causa da Falha em Potencial
Controles Atuais
Índices Ações de Melhoria
G O D R Ações Recomendadas
Responsável Prazo
Medidas Implantada
sREPETIÇÃO DE EXAME
DESNECESSÁRIO/ GASTO DE MATERIAL/
RETRABALHO
ERRO HUMANO SIM 6 3 2 36 TREINAMENTO HEMOINTO PERIÓDICO
MAIOR ORGANIZA
ÇÃO DO ESTOQUE
ERRO NA LEITURA DAS PROVAS ERRO HUMANO SIM 9 2 2 36 TREINAMENTO Utran PERIÓDIC
OTREINAME
NTO
