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IX

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

TÍTULO:

MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE GLÁNDULA

PARÓTIDA Y SUS COMPLICACIONES. HOSPITAL TEODORO

MALDONADO CARBO 2015-2017

TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA

EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

AUTOR:

MD. ALBERTO JESUS VILLAO PLUAS

TUTOR:

DR. WILTER ZAMBRANO RODRIGUEZ

MARZO, 2018

GUAYAQUIL – ECUADOR

XI

_______________________

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL........................................................................................................ XI

ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. XIII

DEDICATORIA ........................................................................................................... XV

AGRADECIMIENTO ................................................................................................. XVI

RESUMEN ................................................................................................................. XVII

ABSTRACT .............................................................................................................. XVIII

CAPITULO I ..................................................................................................................... 1

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1

1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN................................................................ 2

1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 2

1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS .............................................. 4

1.3.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 4

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 4

1.3.3. HIPÓTESIS ......................................................................................................... 4

1.4 VARIABLES .......................................................................................................... 4

1.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ......................................................................... 4

1.4.2 VARIABLES DEPENDIENTE ........................................................................... 4

CAPÍTULO II ................................................................................................................... 5

2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 5

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ........................................................................ 5

2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS .............................................................................. 6

3. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................... 33

3.1 MATERIALES ..................................................................................................... 33

3.1.1 LOCALIZACIÓN .............................................................................................. 33

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................... 33

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 33

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................. 34

XII

3.1.4.1 UNIVERSO: ................................................................................................. 34

3.1.4.2 MUESTRA: .................................................................................................. 34

3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN ................................................ 34

3.1.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................... 34

3.1.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................... 34

3.2 MÉTODOS ......................................................................................................... 34

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 34

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 35

3.2.3 NIVEL DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 35

3.2.4 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .................................................... 35

3.2.4.1 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS ................. 35

3.2.4.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .............................................. 36

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ................................................................ 35

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ................................................................. 36

CAPÍTULO IV ............................................................................................................ 37

4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ............................................................... 37

4.1 RESULTADOS ...................................................................................................... 37

4.2 DISCUSIÓN .......................................................................................................... 44

CAPÍTULO V ................................................................................................................. 47

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 47

5.1 CONCLUSIONES .................................................................................................... 47

5.2RECOMENDACIONES …………………………………………………………...48

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 49

ANEXO 1. ................................................................................................................... 50

BASE DE DATOS EN EXCEL .................................................................................. 50

CAPÍTULO VI…………………………………………………………………………59

6. PROPUESTA……………………………………………………………………….59.

RECOMENDACIONES……………………………………………………………….63

BILIBIOGRAFÍA………………………………………………………………………64

ANEXOS……………………………………………………………………………….65

XIII

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida en

el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según:

Grupos etarios. ........................................................................................................ 37



Sexo. ........................................................................................................................ 37



Lugar de procedencia. ............................................................................................. 39



Tipo de tumor. ......................................................................................................... 41



Tipo de cirugía. ....................................................................................................... 42



Complicaciones postquirúrgicas. ............................................................................ 43



Secuelas. .................................................................................................................. 44

XIV



Tipo de secuelas. ..................................................................................................... 45



Tipo de factores de riesgo. ...................................................................................... 45

Tabla 10. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida

en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,

según: Análisis de asociación y riesgo. ................................................................... 42

Tabla 11. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida

en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-2017,

según: Análisis de asociación y riesgo. ................................................................... 43

XV

DEDICATORIA

El presente trabajo de tesis se la dedico primeramente a Dios, porque sin la

voluntad de Él nada de lo sucedido hubiese sido posible; por darme fuerzas para seguir

adelante y no desmayar en los problemas que se fueron presentando, enseñándome a dar

cara a las adversidades, sin perder nunca el rumbo.

A mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los

momentos difíciles; mención especial a mi querida mamá Ileana, por ser ese ángel que

tengo en la Tierra y porque nunca he recibido un No de sus labios, por hacer de mí lo

que soy; a mi esposa María Fernanda por ser siempre incondicional y a mi hija Victoria,

que es mi razón de vivir.

Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi

carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.

“La gratitud es cuando el recuerdo se guarda en el corazón y no en la mente. Louise

Hay”

XVI

AGRADECIMIENTO

Siempre hay que ser gratos con todas aquellas personas que creyeron y

estuvieron apoyando desde el inicio. Primeramente, agradecer a Dios, por ser esa luz

que me dio el impulso, fuerza y paciencia para nunca de dejar de creer, que esto sería

posible.

A mi familia, por ser el gran pilar y soporte que nunca me dejó caer en

momentos muy difíciles, esto es por y para ellos.

Al Dr. Zambrano por habernos permitido la oportunidad de formar parte de su

equipo de trabajo y por los conocimientos impartidos.

A mis compañeros por haber sido refugio, fortaleza y apoyo. Nuestras

coincidencias fueron más que nuestras diferencias.

A la Lcda. Laso, por habernos enseñado tanto, no solo en el ámbito de trabajo

sino muchas lecciones de vida.

Finalmente agradecer a todas aquellas personas que directa o indirectamente

colaboraron y creyeron en este proyecto.

A todos muchas gracias.

XVII

RESUMEN

Los tumores parotídeos son en su mayoría benignos, pero su evaluación y tratamiento

requieren un conocimiento profundo de la anatomía y patología relevantes. El

tratamiento quirúrgico de los tumores benignos está dirigido a la eliminación completa

de la masa con preservación del nervio facial. Objetivo: Analizar el manejo quirúrgico

de los tumores benignos de glándula parótida y sus complicaciones en pacientes del

Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017. Metodología: El

estudio será tipo observacional, analítico, retrospectivo y de corte transversal, que

incluirá a 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida de la Consulta

Externa de Otorrinolaringología del Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado

Carbo captados desde el periodo del 1 de enero del 2015 hasta 31 de diciembre del

2017. La gestión de datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde

se realizará el procesamiento de datos y el análisis estadístico se realizará con el

programa SPSS versión 21.Resultados: El grupo etario predominante fue el de entre 41-

60 años de edad (50%), el sexo masculino con el 60% (19) representó el de mayor

proporción. La mayor parte de pacientes pertenecen a la provincia del Guayas (90%),

especialmente de zonas urbanas (86%). El adenoma pleomorfo representó (57%) más de

la mitad de los casos analizados, seguidos en orden de frecuencia por el quiste

linfoepitelial (17%) y los tumores mixtos con el 7%. El 93% requirió de parotidectomía

superficial y el 33% (14) desarrolló complicaciones postquirúrgicas, siendo la parálisis

facial la más frecuente con el 57%, especialmente la de grado II (63%). El 19% (8)

presentó secuelas postquirúrgicas, la parálisis facial (75%) y la parestesia de hemicara

(38%) predominaron. El principal factor de riesgo asociado fue el consumo de

cigarrillos que estadísticamente se demostró que aumenta el riesgo para desarrollar

complicaciones. Conclusión: La parotidectomía superficial de tumores benignos de

glándula parótida ofrece mayor seguridad por su menor frecuencia de complicaciones y

secuelas en relación a la cirugía radical. Palabras clave: tumor, anatomía, nervio

XVIII

ABSTRACT

Parotid tumors are mostly benign, but their evaluation and treatment require a thorough

knowledge of the relevant anatomy and pathology. Surgical treatment of benign tumors

is directed at complete removal of the mass with preservation of the facial nerve.

Objective: To analyze the surgical management of benign tumors of the parotid gland

and its complications in patients of the Hospital Teodoro Maldonado Carbo during the

period 2015-2017. Methodology: The study will be an observational, analytical,

retrospective and cross-sectional type, which will include 50 patients with benign

tumors of the parotid gland of the Otorhinolaryngology External Consultation of the

IESS Regional Hospital No. 2 Teodoro Maldonado Carbo collected from the period of

January 1 from 2015 to December 31, 2016. Data management was done in Microsoft

Excel 2010 spreadsheets, where data processing will be performed and statistical

analysis will be performed with the SPSS version 21 program. Results: The

predominant age group was between 41-60 years of age (41.7%), the male sex with

52.8% (19) represented the highest proportion. The majority of patients belong to the

province of Guayas (88.9%), especially in urban areas (83.3%). The pleomorphic

adenoma represented (50%) half of the cases analyzed, followed in order of frequency

by the lymphoepithelial cyst (16.7%) and the mixed tumors with 8.3%. 91.7% required

conservative surgery and 36.1% (13) developed postsurgical complications, with facial

paralysis being the most frequent with 62%, especially grade II (63%). 22.8% (8)

presented postoperative sequelae, facial paralysis (75%) and paresthesia of the

hemiface(38%) predominated. The main risk factor associated was the use of drain with

72.2%. The consumption of corticosteroids, radical surgery and the use of drainage

increase the risk to develop complications. Conclusion: The superficial parotidectomy

of benign tumors of the parotid gland offers greater security due to its lower frequency

of complications and sequelae in relation to radical surgery. Keywords: tumor, anatomy,

nerve.

1

CAPITULO I

1. INTRODUCCIÓN

Los trastornos de las glándulas salivales no son un problema de salud pública

importante en el mundo occidental. Aproximadamente 2500 nuevos casos de neoplasias

de glándulas salivales se diagnostican cada año, siendo las neoplasias de la parótida el

80% de las neoplasias salivares. De los tumores parotídeos, el 75% son neoplásicos, el

25% restante son procesos infiltrativos no neoplásicos, como quistes e inflamación. De

los tumores parotídeos el 70-80% son benignos. Con excepción de los tumores de

Warthin, los tumores benignos de la glándula parótida son más probables de ocurrir en

mujeres que en hombres (British Columbia Medical Association, 2013).

Las neoplasias de glándulas salivales representan menos del 3% de los tumores en los

EE.UU y el 6% de las neoplasias de cabeza y cuello. Alrededor del 85% de los tumores

de las glándulas salivales ocurren en las glándulas parótidas, seguidas por glándulas

salivales submandibulares y menores y alrededor del 1% se producen en las glándulas

sublinguales. Del 75 al 80% son nódulos benignos, de crecimiento lento, movibles,

indoloros, generalmente solitarios, debajo de la piel normal o mucosa (Sood S, 2016).

El objetivo de la investigación fue analizar el manejo quirúrgico de los tumores

benignos de glándula parótida y sus complicaciones en pacientes del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017. Los resultados del estudio permitieron

actualizar información de esta patología en el hospital, además que permitieron

identificar los pacientes con mayor probabilidad de presentar complicaciones

postoperatorias y establecer la técnica quirúrgica que brinde mayor seguridad y eficacia

en sus resultados.

Se revisaron los elementos más importantes al momento de realizar la cirugía de los

tumores benignos de parótida, profundizando los aspectos más relevantes o que generan

controversia, como establecer si la cirugía superficial o profundada mejores resultados.

Se analizaron las características demográficas, clínicas de los pacientes, técnicas

quirúrgicas, resultados postoperatorios, complicaciones y secuelas de los tratamientos

realizados en la institución de salud.

2

Esta investigación es de enfoque cuantitativo, de tipo analítica, transversal y

retrospectiva, que analizó la información de todos los pacientes con tumores benignos

de glándula parótida que recibieron tratamiento quirúrgico en el servicio de

Otorrinolaringología del Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo y que

fueron sometidos a cirugía superficial o profunda, captados desde el 1 de enero del

2015 hasta 31 de diciembre del 2017. Se determinó el porcentaje de pacientes con

secuelas o complicaciones derivadas de la cirugía, además de hacer un análisis

comparativo de ambas técnicas quirúrgicas y comparaciones con investigaciones

similares en Ecuador y el mundo.

1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los pacientes con tumores

benignos de glándula parótida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el

periodo 2015-2017?

2. ¿Cuáles son los tipos de tumores benignos histopatológicos más frecuentes de la

glándula parótida?

3. ¿Cuáles son los resultados postoperatorios de la cirugía superficial y profunda de los

tumores benignos de parótida?

1.2 JUSTIFICACIÓN

Este estudio fue conveniente por qué no se proporcionó datos actualizados en nuestro

medio del comportamiento demográfico, resultados del tratamiento quirúrgico,

complicaciones postoperatorias y factores de riesgo asociados en pacientes con

diagnóstico de tumores benignos de glándula parótida; al momento los resultados de las

distintas técnicas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de esta patología es limitado,

por tal motivo existía la necesidad de implementar formas de evaluación postoperatoria

en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo

que permita proporcionar datos estadísticas que ayuden a determinar si los manejos

empleados son adecuados y cuál de ellos da mejores resultados para los pacientes.

Con un estudio analítico, correlativo y observacional, utilizando los datos obtenidos de

la historia clínica, se determinó y caracterizó la población con tumores benignos de

glándula parótida. Mediante la determinación de los factores de riesgo y presentación de

complicaciones postoperatoria se implementará medidas para mejorar los resultados del

3

manejo quirúrgico, así como el planteamiento de técnicas que ofrezcan seguridad y

mejor satisfacción para los pacientes.

Es relevante para la sociedad por que se analizó de forma retrospectiva la eficacia,

inocuidad, y el costo-inefectividad del tratamiento quirúrgico superficial y profundo de

los tumores benignos de glándula parótida, realizado en el servicio de

Otorrinolaringología del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carboy de esta manera

ofrecer una técnica combinada de simple ejecución, con insumos mínimos y que

permite un rápido restablecimiento de los pacientes a sus actividades cotidianas.

La realización de este estudio ayudará a obtener la información necesaria para dilucidar

las causas involucradas en las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos

superficial y profundo de la glándula parótida, con el objetivo de minimizar los efectos

adversos dependientes de la cirugía. De la información generada se podrá realizar otros

estudios comparativos para llegar a un consenso del tratamiento quirúrgico y

procedimientos adecuados para el tratamiento de la enfermedad. Este estudio despertó

el interés en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional Teodoro

Maldonado Carbo ya que no se cuenta con la estadística de estudios similares en esta

institución.

Fue mi interés reportar la experiencia en esta serie de pacientes y comentar sobre su

evolución postoperatoria y paralelamente correlacionar la técnica desarrollada con los

resultados y correlacionar algunos factores de riesgo que puedan motivar

complicaciones o evolución desfavorable.

4

1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Analizar el manejo quirúrgico de los tumores benignos de glándula parótida y sus

complicaciones en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo

2015-2017, para conseguir reducir la morbilidad.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Establecer las características sociodemográficas de los pacientes con tumores

benignos de glándula parótida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el

periodo 2015-2017.

2. Identificar los tipos de tumores benignos histopatológicos más frecuentes de la

glándula parótida.

3. Describir los resultados postoperatorios de la parotidectomía superficial y profunda

de los tumores benignos de parótida.

4. Diseñar los componentes de una Guía de manejo quirúrgico de los tumores benignos

de glándula parótida.

1.3.3. HIPÓTESIS

Las complicaciones postoperatorias de las intervenciones quirúrgicas de los tumores

benignos de glándula parótida están relacionadas con la presencia de factores de riesgo

asociados.

1.4 VARIABLES

1.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE

Tumores benignos de glándula parótida.

1.4.2 VARIABLES DEPENDIENTE

Complicaciones postoperatorias

5

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Kadletz L, analizó resultado clínico en pacientes con tumores benignos de la glándula

parótida después de la disección extracapsular o la parotidectomía superficial (PS).

Evaluó 894 pacientes con adenoma pleomórfico primario o tumor de Warthin, se

realizaron 395 (44.2%) disecciones extracapsulares y 499 PS (55.8%). La tasa de

márgenes positivos fue significativamente mayor en la disección extracapsular en

comparación con el grupo SP (29,4% vs 10,2%, p <.0001). La enfermedad recurrente

(disección extracapsular = 7,2% vs SP = 2,2%, p = 0,0003) y la parálisis facial

permanente fueron significativamente más frecuentes después de la disección

extracapsular que SP (2,2% frente a 0,6%, p = 0,0396). Se observó un tiempo de cirugía

prolongado significativo después de SP (p <0,0001) (Kadletz L, 2017).

Kawata R, analizó el diagnóstico y las complicaciones postoperatorias de los tumores

parótidos benignos en 633 pacientes, encontró que la patología más común fue el

adenoma pleomórfico (372 casos) seguido de un tumor de Warthin (166 casos), que

representaron el 85% de todos los tumores benignos. Se observó parálisis facial

transitoria en 130 pacientes (21%) en 612 casos de tumores parotídeos benignos

primarios y solo un paciente desarrolló parálisis permanente. La incidencia de parálisis

facial fue del 18% en tumores superficiales, 39% en tumores profundos y 15% en

tumores de polo inferior. Los factores de riesgo fueron el sitio de los tumores, el tamaño

de los tumores, el tiempo de operación y el volumen de sangrado. Los tumores del

lóbulo profundo se asociaron con la parálisis facial (Kawata R, 2016).

Otro estudio evaluó la incidencia de complicaciones después de ciertos tipos de cirugía

parotídea para adenomas pleomórficos primarios y analizó los factores de riesgo

relacionados con su aparición. Se revisaron los registros médicos de 386 pacientes (250

mujeres y 136 hombres) operados en el Departamento de Otorrinolaringología de la

Universidad de Medicina de Varsovia. La alteración nerviosa facial postoperatoria fue

la complicación más común de la cirugía parotídea (se encuentra en 84 [21,8%] de los

pacientes). Los otros efectos adversos de la cirugía incluyeron: sialocele (12.2%), fístula

salival (6.7%), síndrome de Frey (6.2%) y hematoma (2.8%). La parálisis facial se

6

encontró más comúnmente después de la parotidectomía total (41.9%; p <0.001) y

menos comúnmente después de la resección tumoral extracapsular (4.8%; p = 0.036)

(Szwedowicz P, 2012).

Kara et al, reportó las principales complicaciones del tratamiento quirúrgico de la

glándula parótida. Analizó retrospectivamente los registros médicos de 100 pacientes

operados entre el 2010 y 2016. Los autores encontraron que 49 (49%) de estos pacientes

eran mujeres y 51 (51%) eran hombres. La edad media de los pacientes fue 47.9. Para

los tumores benignos, la histopatología más común fue adenoma pleomórfico en 45

(45%) pacientes y el segundo fue el tumor de whartin en 32 (32%) pacientes. La razón

de complicaciones fue del 12% y la paresia facial fue la más común (Kara et al, 2017).

2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

TUMORES PAROTÍDEOS BENIGNOS

ANATOMÍA

La glándula parótida es la más grande de las principales glándulas salivales. Surge

como una proliferación epitelial del revestimiento de la cavidad oral a las 5 semanas de

postovulación. Se encuentra en la región preauricular profunda de la piel y el tejido

subcutáneo. El nervio facial (nervio craneal VII) divide la glándula en el componente

profundo superficial más grande y más pequeño. Aunque estos se refieren comúnmente

como los lóbulos superficiales y profundos, no son lóbulos verdaderos (Sood S, 2016).

El conducto parotídeo (conducto de Stenon) se extiende desde el borde anterior de la

glándula parótida por debajo del zigoma, atraviesa el músculo masetero y la almohadilla

de grasa bucal y penetra profundamente en el músculo bucinador, abriéndose finalmente

intraoralmente en una papila opuesta al segundo molar superior (Carlson E, 2015). El

conducto varía en longitud de 4,0-7,0 cm. La cola parótida se extiende hacia abajo hasta

el cuello tan bajo como el músculo esternocleidomastoideo. Las células acinares de la

glándula parótida son principalmente secretoras y producen saliva fina y acuosa carente

de mucosidad (British Columbia Medical Association, 2013).

ANATOMÍA CLÍNICA PARA NEOPLASIAS BENIGNAS

Las glándulas parótidas pareadas son las glándulas salivales más grandes y pesan, en

promedio, entre 15 y 30 g. La glándula parótida está limitada superiormente por el arco

cigomático e inferiormente por el margen anteromedial del músculo

7

esternocleidomastoideo. La extensión posterior puede alcanzar el conducto auditivo

externo y la punta mastoidea. La porción superficial puede cubrir una pequeña porción

del músculo masetero anterior. La porción profunda de la glándula se envuelve

alrededor de la rama mandibular y descansa sobre la superficie del músculo digástrico

posterior, el proceso estiloide y el músculo estilohioideo (Kadletz L, 2017).

Cualquier tumor en estas áreas debe considerarse neoplásica hasta que se demuestre lo

contrario. El nervio facial divide la glándula parótida en 2 lóbulos, superficial (lateral) y

profundo (medial). Esta distinción es crítica para la planificación quirúrgica ya que los

adenomas pleomórficos (AP) representan la mayoría de los tumores del lóbulo profundo

y del espacio parafaríngeo. Las cirugías de tumores del lóbulo profundo tienen una tasa

marcadamente aumentada de lesión del nervio facial (Sood S, 2016).

Este aumento se debe a la necesidad frecuente de exponer, movilizar y retraer el nervio

facial para acceder a estos tumores. Ichihara y sus colegas revisaron recientemente 425

casos de tumores parotídeos benignos y propusieron un esquema de clasificación clínico

de 3 categorías: tumores superficiales, tumores profundos y tumores polares inferiores,

definidos como la región inferior al nervio mandibular marginal. Encontraron

características distintas para tumores de polo inferior (Kawata R, 2016). En

comparación con los tumores superficiales, los tumores polares más bajos tuvieron

pacientes de edad avanzada (57,4 vs 52,2 años), más hombres (proporción 1,6: 1) y más

tumores de Whartin (TW) en comparación con PA (relación 2,5: 1) (Quer et al, 2017).

Más importante aún, los investigadores concluyeron que la disección nerviosa de los

tumores profundos de polo inferior podría limitarse con seguridad al nervio mandibular

marginal en lugar de una verdadera disección profunda, destacando la importancia de la

localización preoperatoria. Este método permitió una disección más rápida, más segura

y más fácil con relación a una disección parotídea profunda regular.

La glándula parótida accesoria es una pequeña de 0,5 a 1,0 cm encontrada en el 21% al

56% de las personas basadas en estudios de cadáveres. Por lo general se encuentra 6

mm anterior a la glándula principal, adyacente al conducto de Stenon, ya que pasa sobre

el músculo masetero. Las lesiones accesorias de las glándulas constituyen 1% a 8% de

las lesiones parotídeas y hasta la mitad son malignas (Quer et al, 2017).

8

EMBRIOLOGÍA E HISTOGÉNESIS

La comprensión de la embriología parotídea es importante, ya que varias teorías

proponen una etiopatogenia basada en los tipos de células salivales y el origen de las

células tumorales. Todas las glándulas salivales se derivan de los incipientes epitelios

orales, con la aparición de la parótida comienza a aparecer a las 4 a 6 semanas de

desarrollo (Myers E, 2015). El tejido linfoide se desarrolla antes de que empiece la

encapsulación de la glándula parótida, pero después de la encapsulación de las

glándulas submandibulares y sublinguales, lo que explica la falta de tejido linfoide en la

última. Debido a la concomitante encapsulación parotídea y el desarrollo linfático, las

células salivares a veces aparecen dentro de los ganglios linfáticos intraparotídeos y

periparotídeos (Quer et al, 2017).

La unidad secretora más básica, el acinus, se forma a partir de células acinares y está

rodeada por células mioepiteliales contráctiles. Las células acinares son exclusivamente

de tipo seroso en la glándula parótida (Kara et al, 2017). Las células basales no

contráctiles alinean los conductos más distantes. Los ganglios linfáticos intraparotídeos

y periparotídeos que pueden dar lugar al linfoma son una parte de la vía de drenaje

linfático de los cánceres del cuero cabelludo y la cara u otros sitios distantes. Existen

controversias sobre la histogénesis de las glándulas salivales. Durante décadas, la teoría

bicelular de la histogénesis fue dominante, que sugiere que los distintos tipos de células

salivares son productos de diferenciación de 2 progenitores de células madre: células de

reserva del conducto excretor y células de reserva intercaladas (Sood S, 2016).

Por lo tanto, tumores mucoepidermoide, ductal y adenocarcinomas se origina de las

células excretoras proximales, mientras que el resto se origina de más terminal, las

células intercaladas. Sin embargo, los modelos animal y humano han demostrado que

incluso las células diferenciadas, como las células acinares, pueden circular entre sí y

cualquier célula podría ser un blanco potencial de los procesos neoplásicos.

La teoría multicelular de la histogénesis supone que numerosos tipos de células pueden

contribuir a la tumorigénesis, incluso las células acinares altamente diferenciadas. Un

aporte tan variado de histogénesis puede explicar el amplio espectro de patologías que

existen. Un trabajo más reciente ha sido la clasificación de los tumores por

características morfológicas independientemente de los orígenes de las células:

9

organización del tumor, tipos de diferenciación celular, materiales producidos por las

células tumorales, etc. Todas estas cuestiones dan credibilidad a la compleja y

relativamente desconocida patogénesis de los tumores parótidos (Kadletz L, 2017).

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Los tumores parotídeos son raros, representan aproximadamente el 1-3% de todos los

tumores de cabeza y cuello. Afortunadamente, la mayoría (75-85%) son benignos. La

incidencia anual ajustada por edad de los tumores parotídeos benignos en los Estados

Unidos es de aproximadamente 3,8 por 100.000 por año, con aproximadamente 1300 a

1600 casos diagnosticados cada año. En todo el mundo, la incidencia varía según la

geografía, con informes de 5,3 a 6,2 por 100.000 en el Reino Unido y de 1,35 por

100.000 en Polonia. Japón y Malasia reportan una incidencia de 1,3 y 1,1 para todas las

neoplasias salivales benignas. A diferencia de sus contrapartes malignas, no existen

registros nacionales de enfermedades benignas, lo que hace difíciles determinar la

verdadera incidencia (British Columbia Medical Association, 2013).

Los esquemas de clasificación de tumores salivales incluyen glándulas salivales

benignas versus malignas, mayores (parotídeas, submandibulares, sublinguales) y

menores, y por histopatología individual. La clasificación de la Organización Mundial

de la Salud 2005 contiene 24 histopatologías salivales malignas y tumores

hematolinfóides y secundarios benignos, excluyendo. De los tumores parótidos, los

tumores benignos y malignos más comunes son el adenoma pleomórfico (PA) y el

carcinoma mucoepidermoide, respectivamente. Este artículo se limita a las neoplasias

parotídeas benignas y no se ocupa de tumores malignos o tumores que se producen

principalmente en las glándulas salivales submandibulares, sublinguales o menores.

Muchos clínicos usan la regla 80/20 para las neoplasias de las glándulas salivales: 80%

benignas, 80% en la parótida y 80% PA. Sin embargo, existen variaciones en ciertas

proporciones e incidencias relativas. Un estudio ugandés informó que sólo el 29% de

los tumores benignos ocurren en la glándula parótida, siendo 53,8% de los tumores

parótidos malignos. Se encontraron cero casos de tumores de Whartin, una escasez

también descrita en otros estudios africanos (Kawata R L. K., 2013).

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La subnotificación puede ser un problema en áreas de escasos recursos, ya que no se

puede buscar terapia adecuada para las enfermedades que no amenazan la vida. Estos

temas ponen de relieve las variaciones en los informes de incidencia de tumores

parotídeos benignos. Por edad, la incidencia de tumores parotídeos benignos aumenta

continuamente a partir de los 15 a 25 años de edad, con un pico en los 65 a 74 años de

edad. Hay una preferencia sexual femenina en general (1,46: 1,0) para los tumores

parotídeos benignos y una diferencia racial (2,31: 1) son más afectados en los TW

(presumiblemente debido a las tasas históricamente más altas de fumar) y malignidades

de la parótida (ratio 3,47: 1) en general. Los AP y TW se combinan para constituir el

83% al 93% de los tumores parotídeos benignos. Se presentarán variables

epidemiológicas más detalladas para las histopatologías individuales (Sood S, 2016).

La mediana de edad para la aparición de estos tumores se encuentra en la quinta década

de vida. Los tumores parótidos ocurren más comúnmente en los caucásicos. La etiología

de estos tumores es desconocida, pero la posibilidad de un gen adenoma actualmente

está bajo investigación por su participación en el desarrollo de adenomas pleomórficos.

El tumor parotídeo benigno más común en los niños es el tumor mixto.

FACTORES DE CAUSA Y RIESGO

A pesar de la histogénesis mal entendida de los tumores parótidos, varias variables

ambientales se han asociado con tumores de glándula parótida. Sin embargo, falta

evidencia concluyente que demuestre las relaciones causales. Un estudio japonés de

sobrevivientes de la bomba atómica encontró un aumento del riesgo relativo de 3,5% y

11,0% para los tumores de radiación y las glándulas salivales, siendo el TW el más

asociado con el riesgo de radiación (British Columbia Medical Association, 2013).

Otro Estudio encontró una incidencia 2,6 veces mayor de tumores parótidos con

irradiación de cuero cabelludo después de un período de latencia de 2 décadas. Los

estudios que buscan la radiación de los teléfonos celulares y el riesgo de los tumores

han encontrado resultados mixtos, aunque un estudio israelí de 2008 encontró un

aumento de 1,58 odds radio para los tumores sólo en un subgrupo específico de los

usuarios de teléfonos celulares más altos(British Columbia Medical Association, 2013).

El tabaquismo está fuertemente asociado con los TW; ciertas exposiciones

ocupacionales, como los metales pesados, y los factores hormonales (por ejemplo, la

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menarquia precoz) también se han asociado con un mayor riesgo de tumores salivales.

Los avances en las tecnologías de secuenciación genética han permitido una

identificación más fácil y el descubrimiento de translocaciones genéticas distintas, de

las que ahora conocemos. Estas translocaciones incluyen reordenamientos PLAG1 y

HMGA2 en PA, CRCT1-MAML2 encontrados en carcinoma mucoepidermoide y TW,

y otros. Algunos pueden servir como marcadores pronósticos, pero se necesita más

investigación. Trabajos recientes sobre el análisis de polimorfismo de un solo

nucleótido a nivel genómico muestran promesa en la búsqueda de nuevos marcadores

genéticos. Sin embargo, la base genética para la tumorigénesis parotídea es todavía

ampliamente desconocida (British Columbia Medical Association, 2013).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los tumores parotídeos benignos se presentan clásicamente con edema indoloro, de

crecimiento lento, preauricular o de cuello superior. El diagnóstico diferencial del

edema parotídeo es amplio, desde la parotiditis hasta la sialadenitis, hasta las neoplasias.

El diagnóstico inicial se relacionará con la presentación de los síntomas. Fiebre de

inicio agudo, enrojecimiento, edema de la parótida y aumento del recuento de glóbulos

blancos significa generalmente un proceso infeccioso (es decir, sialadenitis) o un

proceso obstructivo (es decir, cálculos salivales). Aunque los tumores raros, benignos y

malignos pueden presentarse agudamente a través de la obstrucción tumoral de un

conducto de drenaje, que puede infectarse y expandirse rápidamente.

Los tumores benignos pueden ser asintomáticos durante meses o incluso décadas. Sin

embargo, los cánceres parotídeos también carecen de síntomas del 50% al 70% del

tiempo. Con la creciente utilización de imágenes (por ejemplo, tomografía

computarizada, ecografía, resonancia magnética, PET) para indicaciones no

relacionadas, ha habido una incidencia creciente de incidentalomas parotídeos, tumores

que no se hubieran encontrado de otra manera. Esta incidencia creciente resulta en

biopsia con aguja y / o cirugía debido al riesgo de malignidad o crecimiento del tumor.

Una revisión reciente de las parotidectomías en la Universidad de Wisconsin encontró

un aumento en el número de incidentalomas, hasta el 10,2% en el período de 2004 a

2013, de 4% en 1994 a 2003. Los investigadores también observaron una disminución

significativa en la tasa de malignidad Encontrados dentro de incidentalomas versus

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tumores clínicamente aparentes. El crecimiento rápido o el dolor en un tumor parotídea

puede anunciar una transformación maligna (por ejemplo, en una PA conocida). Las

banderas rojas, como dolor, paresia facial, fijación de tejido blando, trismo, ulceración

de la piel, linfadenopatía, entumecimiento y pérdida de peso, deben aumentar la

sospecha de malignidad. La paresia facial de la parálisis Bell tiene un inicio rápido y

una resolución eventual (Dell'Aversana Orabona G, 2013).

Una progresión lenta y agravante de la afectación del nervio facial con tics faciales o

espasmos debe plantear preocupación por malignidad, aunque se han reportado casos

benignos con paresia facial. La afectación parotídea bilateral es más probable que un

edema (P. Ej., Paperas, enfermedad de Sjogren) que un proceso neoplásico sincrónico.

Debido a los ganglios linfáticos intraparotídeos y periparotídeos, un tumor parotídea

puede ser metastásico por malignidades de la cara, cuero cabelludo o incluso un sitio

distante. Los tumores superficiales benignos suelen ser sólidos, móviles y bien

circunscritos dentro de la glándula parótida. Estos tumores deben ser fácilmente

palpables. Los tumores profundos dentro del espacio parafaríngeo que medializan la

orofaringe pueden ser obvios con una amígdala desviada o paladar blando.

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

Una historia completa y examen físico es importante en el estudio de los tumores

parotídeos. El principal objetivo de la evaluación es determinar o excluir el diagnóstico

de malignidad. La historia a menudo es la herramienta más útil para distinguir los

tumores inflamatorios de los neoplásicos (Dell'Aversana Orabona G, 2013).

Las características de las condiciones inflamatorias son aparición repentina, dolor e

infección sistémica. La presentación más común es la de un tumor asintomático (81%)

que se observa incidentalmente mientras se lava o afeita la cara. El dolor (12%) o la

parálisis del nervio facial (7%) es menos frecuente. La parálisis del nervio facial es más

comúnmente debido a malignidad en presencia de una masa parótida, pero la mayoría

de la parálisis del nervio facial se debe a la parálisis Bell. Los tumores parotídeos

ocurren más comúnmente en el polo inferior, o cola, y en el lóbulo superficial de la

glándula.

El examen físico revela más a menudo una tumoración móvil firme y solitaria. Evaluar

la posibilidad de un tumor profundo por examen intraoral, con atención dirigida a la

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fosa tonsilar y paladar blando. Inspeccione el conducto de Stenon por el carácter del

flujo salivar (claridad, consistencia, purulencia) y la notación de enrojecimiento,

abombamiento e irritación del orificio ductal como parte del examen físico. Evaluar la

piel, la cavidad oral, la orofaringe y el cuello para posibles lesiones primarias o

enfermedad nodal (British Columbia Medical Association, 2013).

DIAGNÓSTICO

Se debe caracterizar la ubicación, tamaño, extensión y características de la tumoración.

El examen intrabucal visual se debe realizar en cada tumor de parótida sospechado. El

examen de las fibras y la evaluación de las lesiones de la mucosa es necesario si se

sospecha malignidad o si la extensión profunda del lóbulo es evidente. Otros estudios de

imagenología, tales como TAC, RMN y/o ultrasonido, están a menudo justificados.

Eliminar la malignidad-idealmente en el contexto preoperatorio- en cada caso de tumor

parotídeo es primordial. Históricamente, la cirugía se consideró para cada tumor

parotídeo. Los avances en la biopsia por aspiración de aguja fina (BAAF), la imagen

radiográfica y la naturaleza bien descrita de los tumores han orientado la evaluación

hacia la imagen preoperatoria y la biopsia con aguja (Bradley P, 2016).

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las pruebas hematológicas y serológicas son de poca importancia en el estudio de los

tumores de las glándulas salivales.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Los estudios radiológicos están implicados mínimamente en el estudio de un tumor

asintomático. Los resultados de la radiografía simple pueden ayudar al clínico a excluir

los cálculos. La sialografía se utiliza raramente. Cuando se utiliza, ayuda al clínico a

delinear los trastornos de la función ductal o la anatomía (Bradley P, 2016).

La tomografía computarizada es casi 100% sensible en la detección de un tumor de

glándula salival, pero no puede ayudar al clínico a diferenciar entre una masa benigna y

una maligna. Es muy útil para especificar el tamaño y la extensión anatómica de un

tumor (British Columbia Medical Association, 2013).La RM es superior en la

demostración de tumores benignos de la glándula parótida debido a su mayor contraste

que la TC. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede ser útil para evaluar

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tumores malignos, con atención a la adenopatía metastásica ya las metástasis a distancia

(Dell'Aversana Orabona G, 2013).

ULTRASONOGRAFÍA

Un estudio de Rong et al identificó diferencias entre las características ultrasonográficas

de los tumores de Warthin y las de los adenomas pleomórficos, incluyendo la forma, la

vascularización y la prevalencia de áreas quísticas. El estudio incluyó 93 tumores de

Warthin (61 pacientes) y 77 adenomas pleomórficos (70 pacientes), con lesiones

lobuladas que representan el 38,7% de los tumores Warthin y el 63,6% de los adenomas

pleomórficos (Gandolfi M, 2016).

La vascularización de grado 2 ó 3 se identificó en la mayoría de los tumores de Warthin

(73,1%), mientras que la vascularización de grado 0 o 1 estuvo presente en la mayoría

de los adenomas pleomórficos (77,9%); La distribución de los vasos también varió

significativamente entre los dos tipos de tumores. Además, las áreas quísticas se

identificaron en el 45,2% de los tumores de Warthin, pero en sólo el 20,8% de los

adenomas pleomórficos (Carlson E, 2015).

BIOPSIA

La aspiración con aguja fina puede ser una valiosa prueba diagnóstica previa al

tratamiento. Su precisión global es superior al 96%, con una sensibilidad para los

tumores benignos del 88-98% y una especificidad del 94%. Su sensibilidad para

detectar tumores malignos oscila entre 58-96%, y su especificidad es de 71-88%. Las

secciones congeladas tienen un 93% de precisión cuando se realizan en cirugía, pero su

uso es controvertido, ya que el diagnóstico depende de la experiencia del patólogo con

respecto a los tumores de las glándulas salivales (Sood S, 2016).

La biopsia estándar es una parotidectomía superficial con preservación del nervio facial.

Para el 80-90% de las neoplasias parotídeas, este procedimiento es tanto diagnóstico

como terapéutico. Por esta razón, se recomienda la biopsia de aspiración con aguja fina

preoperatoria, ya que puede cambiar el enfoque clínico en hasta un 35% de los

pacientes. Los ganglios linfáticos pueden enuclearse, al igual que los tumores de

Warthin, y la sialadenitis no requiere intervención quirúrgica en la mayoría de los casos.

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CLASIFICACIÓN

Tabla 1. Clasificación de los tumores primarios benignos de las glándulas salivales

epiteliales (Abrir la tabla en una nueva ventana)

• Tumor mixto (adenoma pleomorfo)

• Tumor de Warthin (cistadenomalimfomatoso papilar)

• Oncocitoma

• Tumores monomórficos

• Tumores sebáceos

• Lesión linfoepitelial benigna

• Adenoma papilar de los ductos (papiloma)

• Sin clasificar

ADENOMA PLEOMÓRFICO BENIGNO O TUMOR MIXTO BENIGNO

• La neoplasia parotídea más común (80%)

• Proliferación de células epiteliales y mioepiteliales de los conductos y aumento

de los componentes estromales.

• Crecimiento lento, lobular, y no bien encapsulado.

• Frecuencia de recidiva de 1-5% con escisión apropiada (parotidectomía).

• Recidiva posiblemente secundaria a alteración capsular durante la cirugía.

• Degeneración maligna que ocurre en 2-10% de adenomas observados durante

largos períodos, con carcinoma ex-pleomórfico adenoma que ocurre con más

frecuencia como adenocarcinoma. (Sood S, 2016).

• AP o tumor mixto benigno es el tumor parotídeo benigno más frecuente (53,3% -

68,6% de los tumores parotídeos benignos) .1,21 Su homónimo proviene de su

mezcla de componentes epiteliales y mesenquimatosos, con variación en la

morfología estromal y epitelial, así como Microscópica. Los subtipos de mixoide,

celular o clásico (relación epitelial-mesénquima equilibrada) se refieren a la

proporción de los dos tejidos Componentes dentro del tumor. Las células epiteliales

forman estructuras del conducto y pueden variar en su aspecto morfológico. Estos

tumores se presentan más frecuentemente en mujeres y en individuos de mediana

edad (edad media de 52,8 años) 7 como edema lenta, unilateral y asintomática. Muy

raramente, se han reportado PAs multifocales y / o bilaterales en pacientes

previamente no tratados (Quer et al, 2017).

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• Del 80% al 87% de las AP se originan superficialmente al nervio facial, 80% de las

cuales se encuentran en la región de la cola parótida. En términos generales, las AP

típicas son firmes, móviles, demarcadas y de color tan blanco. FNAB diagnóstico es

más sencillo dado el estroma y los elementos epiteliales, pero un pequeño carcinoma

ex-PA se puede perder fácilmente. Dado que la mayoría de los tumores ocurren en

el lóbulo superficial, una parotidectomía superficial o una disección extracapsular es

suficiente, aunque todavía se discute la técnica óptima. Los tumores superficiales

que invaden el nervio facial requieren una disección más extensa (Quer et al, 2017).

• Los AP parótidos generalmente están encapsulados; Pero más de la mitad

demostrará ausencias focales de cápsula, particularmente en el subtipo mixoide

(71%) o rico en estroma. Las cápsulas pueden tener un grosor variable que varía

según el subtipo. Las PA se repiten frecuentemente después de la enucleación

intracapsular, que se cree que es debida a pseudopodos del tumor que se extienden

más allá de la cápsula tumoral. Los cambios en la gestión, es decir, de tomar

márgenes más amplios fuera de la cápsula del tumor, han reducido las tasas de

recurrencia de 0% a 2,5% (Quer et al, 2017).

• Una segunda teoría de la recidiva implica el derrame del tumor, por el cual la

violación de un tumor puede sembrar células tumorales en la herida quirúrgica y

puede contribuir a la multifocalidad vista a menudo, a veces siguiendo a lo largo de

una cicatriz quirúrgica. Witt reportó un aumento significativo del 5% En la tasa de

recurrencia con derrame tumoral. Incluso con técnicas quirúrgicas modificadas, el

tamaño del tumor, la edad más temprana en la cirugía inicial, el sexo femenino y la

ubicación del tumor se asocian con una recurrencia más frecuente (Quer et al, 2017).

• Los AP recurrentes aparecen habitualmente entre 7 y 10 años después de la cirugía

inicial y pueden ser difíciles de manejar. Se prefiere la obtención de imágenes con

resonancia magnética para evaluar la extensión, ya que los RPA son a menudo

multifocales. Una vez recidivada, la recurrencia es común ya que Wittekindt y sus

colegas encontraron una tasa de re-recurrencia del 75% después de 15 años a pesar

de la parotidectomía extensa (sin radioterapia) (Quer et al, 2017).

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• El manejo quirúrgico de un RPA es típicamente parotidectomía total, y pueden ser

necesarias múltiples cirugías. La radiación adyuvante puede ser necesaria para la

enfermedad recalcitrante, ya que muchos investigadores han informado

significativamente mejor control locorregional de esta manera. La transformación

maligna puede ocurrir entre el 3% y el 15%, y el riesgo aumenta con la observación

continua; Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico PA

es ideal (Quer et al, 2017).

• A pesar de su carácter benigno, se han descrito en la literatura PA metastásica con

extensión distal al hueso, ganglios linfáticos regionales y pulmones, generalmente

después de que ya se haya producido una recurrencia local (Quer et al, 2017).

TUMOR DE WARTHIN (CISTADENOMA LINFOMATOSO PAPILAR O

ADENOLINFOMA)

Los TWs componen del 25% al 32% 7,21,35 de los tumores parotídeos benignos como

la segunda histopatología más frecuente. Casi exclusivamente ocurren en la glándula

parótida (98,3%), los caucásicos (94% vs 4% en afroamericanos) y fumadores (92,3%

fumadores). Son bilaterales entre 5% y 12% del tiempo, con predominio masculino 2: 1.

Los informes de multicentricidad oscilan entre 2% y hasta 20% en un estudio asiático.

En relación con otros tumores benignos, los TW aparecen en un grupo demográfico más

antiguo (edad media 59,5 años) (Kadletz L, 2017).

Anatómicamente, tienen una predilección por la cola de la parótida, cerca del ángulo de

la mandíbula, y pueden presentarse como un edema del cuello superior.

Histológicamente, contienen tejido linfoide y un epitelio que se dispone en estructuras

papilares y quísticas. El revestimiento papilar o quístico es una bicapa de epitelio

eosinofílico. Los lúmenes del quiste pueden contener secreciones gruesas o dado su

aspecto característico, el diagnóstico histológico no suele ser un desafío. los tumores

tienen una superficie lisa o lobulada y se encapsulan. La FNAB muestra una mezcla de

células epiteliales de aspecto oncocítico y linfocitos maduros (Kadletz L, 2017).

Tradicionalmente se piensa que la patogénesis es un crecimiento neoplásico de los

tejidos salivares atrapados dentro de los ganglios linfáticos parótidos, pero se sabe poco

sobre el mecanismo de formación del tumor. Un subconjunto de TW está vinculado a

una translación t (11:19) que forman una proteína de fusión CRTC1-MAML también

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compartida por algunos carcinomas mucoepidermoides. Algunos investigadores

especulan que puede haber una predilección hacia la transformación maligna en este

subconjunto de TWs (Kadletz L, 2017).

Las hormonas, la radiación, los virus (virus de Epstein-Barr y Herpesvirus humano-8), y

la comorbilidad con enfermedades autoinmunes (por ejemplo, la tiroiditis de

Hashimoto, el síndrome de Sjogren) se han asociado con TW. Recientemente, ha

surgido evidencia que sugiere que los procesos autoinmunes, combinados con un insulto

tóxico por el tabaquismo y los virus, pueden ser clave en la formación de WT. El

tratamiento es cirugía; Como AP, se discute el alcance de la cirugía. Una serie de casos

grandes en Johns Hopkins encontró una tasa de recurrencia del 4,2% con

parotidectomías superficiales. La transformación maligna (1%) es muy rara.

TRATAMIENTO

Para la mayoría de los tumores parotídeos benignos, la extirpación quirúrgica completa

es suficiente. La planificación preoperatoria adecuada es vital para realizar una

parotidectomía segura y oncológicamente adecuada Sin someter a los pacientes a una

morbilidad excesiva. Se debe evitar la enucleación intracapsular. Los tumores de

grandes lóbulos superficiales pueden necesitar una parotidectomía superficial completa,

mientras que las técnicas más conservadoras (parotidectomía superficial parcial,

disección extracapsular) pueden ser suficientes para tumores más pequeños con

resultados oncológicos adecuados y más seguros. Tumores que afectan a la superficie y

profundidad. Los lóbulos pueden requerir parotidectomía total con disección meticulosa

del nervio facial. También se han descrito abordajes endoscópicos y mínimamente

invasivos de la glándula parótida. Sin embargo, se necesita más seguimiento para

verificar el control locorregional (Dell'Aversana Orabona G, 2013).

Publicado en 2016, las directrices nacionales multidisciplinarias del Reino Unido sobre

el tratamiento de los tumores de las glándulas salivales incluyeron una recomendación

de que los tumores parotídeos benignos experimentan una escisión completa, una

estrategia que, de acuerdo con las directrices, conduce a buenas tasas de curación.

La parotidectomía superficial es el tratamiento de elección para la mayoría de los

tumores benignos en el lóbulo superficial. Hacer todo lo posible para preservar el nervio

facial. Con el fin de preservar el nervio facial, es importante tratar de determinar la

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proximidad del nervio a la cápsula del tumor antes de la cirugía. Los resultados de una

revisión retrospectiva mostraron que los tumores malignos eran probables tener un

margen positivo del nervio facial. Evitar la enucleación (excepto los tumores Warthin y

los ganglios linfáticos), ya que aumenta la probabilidad de recurrencia (hasta el 80%) y

el daño nervioso. Los tumores del lóbulo profundo requieren parotidectomía total con

preservación del nervio facial. Para las recurrencias, se puede administrar radioterapia

postoperatoria, con tasas de control local superiores al 95% (Myers E, 2015).

Un estudio de Cristofaro et al sugirió que la disección extracapsular puede ser superior a

la parotidectomía superficial en el tratamiento del adenoma pleomórfico, con disección

extracapsular conduciendo a menos efectos secundarios. El estudio incluyó a 198

pacientes con adenomas pleomórficos de la glándula parótida, incluidos 153 pacientes

sometidos a disección extracapsular (seguimiento medio de 61,02 meses) y 45

sometidos a parotidectomía superficial (seguimiento medio 66,4 meses). Los

investigadores descubrieron que, aunque ambas técnicas eran comparativamente

efectivas, la parotidectomía superficial se asoció con una tasa significativamente mayor

de lesión transitoria del nervio facial y parálisis facial que el otro procedimiento.

INCISIÓN QUIRÚRGICA

La incisión de la parotidectomía debe permitir una exposición adecuada y el resultado

más estético. La incisión comienza antes de la raíz superior de la hélice y desciende

anterior al trago (Szwedowicz P, 2012). Entonces se dirige detrás del lóbulo del

pabellón y puede ser llevado hacia delante sobre el cuello según lo dictado por la

necesidad de exposición (Gandolfi M, 2016).

Si se produce un gran defecto del tejido blando por la escisión del tumor de la parótida,

se pueden utilizar numerosos tejidos autólogos o aloinjertos (por ejemplo, injertos

dérmicos, injertos fasciales, injertos de grasa, AlloDerm) o sustancias sintéticas para

llenar estos defectos. Intente preservar una capa de tejido (la fascia parótida o la capa de

SMAS) si no compromete la cápsula del tumor (Myers E, 2015). Esta preservación es

importante para que una capa de tejido se interponga entre el tejido salivar cortado y la

piel. Esto ha demostrado reducir la incidencia del síndrome de Frey (sudoración

gustativa) (McGurk M, 2014).

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PAROTIDECTOMÍA

La glándula parótida es una glándula salival principalmente serosa que se encuentra en

la parte alta del cuello en el área preauricular que se extiende hacia la mejilla. El nervio

facial extratemporal y sus ramas pasan a través de la glándula parótida y proporcionan

inervación motora a los músculos de la expresión facial, así como a los músculos

postauriculares, el vientre posterior del músculo digástrico y los músculos

estilohioideos (Wiertel et al, 2015).

Las ramas motoras de la cara se dividen en ramas cervicofaciales y temporofaciales, con

la primera suministrando los músculos de la boca y el cuello y la segunda suministrando

inervación alos músculos de la frente y el ojo (hay cierta superposición en la región

nasal). No existe una característica anatómica que formalmente separe la glándula

parótida en lóbulos superficiales y profundos, pero el plano del nervio facial

generalmente sirve para la demarcación de las porciones superficiales y profundas de la

glándula (Wiertel et al, 2015).

Los puntos de referencia quirúrgicos al nervio facial incluyen la línea de sutura

timpanomastoidea, el puntero tragal y el vientre posterior del músculo digástrico. La

línea de sutura timpanomastoide se encuentra entre los segmentos mastoideo y

timpánico del hueso temporal y está aproximadamente a 6-8 mm lateral del foramen

estilomastoideo (Vaiman M, 2016). El tronco principal del nervio también se puede

encontrar a medio camino entre (10 mm posteroinferior a) el punto tragal cartilaginoso

del conducto auditivo externo y el vientre posterior del músculo digástrico. El nervio

generalmente se encuentra inferior y medial al puntero. Para obtener más información

sobre la anatomía relevante, vea Anatomía del nervio facial (Wiertel et al, 2015).

Una parotidectomía superficial (o lateral) implica extirpar toda la glándula superficial al

nervio facial, mientras que una parotidectomía superficial parcial implica extraer solo la

porción de la glándula que rodea un tumor o masa. En una parotidectomía superficial

parcial, solo se diseccionan algunas ramas del nervio facial, mientras que en una

parotidectomía superficial formal, se diseccionan todas las divisiones cervicofacial y

temporofacial (Gandolfi M, 2016).

Para una parotidectomía total, la glándula superficial se diseca libre de todas las ramas

del nervio facial en la medida de lo posible, y las ramas se movilizan por completo y se

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extirpa la porción profunda de la glándula. Muchos tumores parotídeos del lóbulo

profundo o parafaríngeos pueden abordarse por vía transcervical más que por medio de

una parotidectomía (Gandolfi M, 2016).

INDICACIONES

Las neoplasias son la indicación más común para la parotidectomía. La gran mayoría de

los tumores parótidos primarios son benignos, pero aproximadamente el 20% son

malignos. Además, la enfermedad regional y distante puede hacer metástasis a la

parótida y necesitar su extirpación para diagnóstico o curación (Kochhar A, 2016). Los

procesos inflamatorios (p. Ej., Parotiditis crónica, cálculos salivales profundos o

absceso parotídeo) se tratan ocasionalmente con una parotidectomía total, con el

reconocimiento de que la cirugía en una glándula inflamada probablemente conlleve un

mayor riesgo de disfunción posoperatoria del nervio facial. La sialorrea rara vez se trata

con parotidectomía; más a menudo, se maneja médicamente con antisiagogos o toxina

botulínica o se trata con ligadura de conductos (Calvo JS, 2013).

CONTRAINDICACIONES.

Los pacientes con tumores benignos que tienen un alto riesgo de anestesia pueden

observarse caso por caso. Los pacientes con quistes parotídeos múltiples deben hacerse

la prueba de VIH antes de someterse a una escisión quirúrgica (Gandolfi M, 2016). Los

quistes linfoepiteliales benignos son relativamente comunes en la población VIH-

positiva, pero por lo demás poco comunes. Debido a que estos quistes generalmente son

múltiples y tienden a recurrir, generalmente se tratan mediante aspiración repetida o

escleroterapia en lugar de parotidectomía; también pueden responder a la terapia

antirretroviral (British Columbia Medical Association, 2013).

Consideraciones técnicas

La identificación positiva y la preservación del nervio facial son esenciales para

prevenir lesiones inadvertidas del nervio facial. Una comprensión profunda de la

anatomía del foramen estilomastoideo, el nervio facial y la glándula parótida y sus

estructuras circundantes subyacen a la identificación y preservación del nervio. Siempre

que sea posible, se debe resecar un manguito normal de tejido parotídeo alrededor de un

tumor para prevenir la recurrencia. En el caso de un tumor benigno, si se encuentra una

rama del nervio facial directamente en la cápsula del tumor, el nervio debe disecarse

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suavemente del tumor. En el contexto de una malignidad, se debe considerar sacrificar

en lugar de preservar el nervio (British Columbia Medical Association, 2013).La

superficie de la glándula contribuye a la fuga salival posoperatoria (sialocele o fístula

salival). Además, la glándula proporciona un camino listo para que las fibras

parasimpáticas posganglionares migren desde el tejido salival e inervan las glándulas

sudoríparas faciales, lo que resulta en sudoración gustativa (Síndrome de Frey).

Se deben hacer esfuerzos para cerrar la cápsula parótida después de la extirpación de un

tumor parotídeo o una porción de la glándula. Si el cierre de la cápsula no es factible, se

debe considerar la interposición de tejido o material biológico implantable (p. Ej.,

dermis acelular) entre la glándula y la piel (Szwedowicz P, 2012). El daño a la rama

posterior del nervio auricular mayor, que suministra sensibilidad al oído, a menudo es

evitable. Si el nervio debe cortarse, se puede marcar con una puntada para facilitar la

reaproximación al finalizar el caso (Kadletz L, 2017). Se debe advertir a los pacientes

que esperen por lo menos un entumecimiento temporal de los lóbulos de las orejas y que

tomen precauciones para evitar el calor o las lesiones por frío en el área insensible (p.

Ej., quemaduras por congelación o rizado). El drenaje de succión cerrado se usa para

prevenir el hematoma o seroma postoperatorio (Calvo JS, 2013).

CUIDADOS PREOPERATORIOS

Planificación previa al procedimiento

Las medidas que se pueden considerar antes de la parotidectomía incluyen diagnóstico

por imágenes, aspiración con aguja fina (FNA), disección del cuello y profilaxis con

antibióticos (Carlson E, 2015).

Imágenes preoperatorias

Tanto la tomografía computarizada (TC) como la resonancia magnética (RM) pueden

ser útiles en la planificación operatoria, pero pueden no ser necesarios en pacientes con

tumores pequeños y móviles de la cola parótida. Cualquier característica clínica

sugestiva de malignidad (p. Ej., Linfadenopatía, fijación a las estructuras circundantes o

debilidad del nervio facial preoperatorio) justifica la evaluación radiográfica de la

glándula parótida y las cuencas nodales en el cuello (Carlson E, 2015).

Las imágenes pueden proporcionar pistas útiles sobre la relación entre el tumor y el

nervio facial. Si el tumor se encuentra en un plano inferior al foramen estilomastoideo,

23

el nervio probablemente se encuentre en la superficie superior del tumor; asimismo, si

el tumor está alto en la glándula, el nervio puede pasar hacia abajo. Si el tumor ocupa la

porción más superficial de la glándula, con un área significativa de tejido parótido

profundo, es probable que el nervio sea profundo para el tumor, de manera similar, un

tumor profundo que colinda con la mandíbula debe tener el nervio en su superficie. Sin

embargo, se debe tener en cuenta que estos reportes representan tendencias generales,

no leyes rígidas. No deben usarse como sustitutos de la identificación intraoperatoria

adecuada del nervio facial (British Columbia Medical Association, 2013).

Aspiración con aguja fina

FNA se puede utilizar para diagnosticar tumores parotídeos preoperatoriamente con un

alto grado de sensibilidad y especificidad. Con tumores pequeños y móviles de la cola

de la parótida, es posible que no se requiera el diagnóstico histológico preoperatorio,

pero incluso en este contexto, dicho diagnóstico puede contribuir al asesoramiento del

paciente y al consentimiento informado. Si se sospecha un tumor maligno sobre la base

de una evaluación radiográfica o un examen físico, se debe realizar FNA para establecer

el diagnóstico y ayudar a guiar la planificación operativa. Si la FNA preoperatoria no es

diagnóstica, la evaluación de la sección congelada intraoperatoria se puede utilizar para

establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos (McGurk M, 2014).

Disección del cuello

La extirpación de todos los ganglios linfáticos palpables o radiográficamente

sospechosos a través de la disección selectiva del cuello es apropiada en el contexto de

malignidad. La disección electiva del cuello es controvertida y, por lo general, solo se

realiza para neoplasias malignas de alto grado en el cuello N0 (McGurk M, 2014).

Profilaxis antibiótica

El uso de antibióticos perioperatorios es controvertido y puede no ser necesario en los

casos donde no existe infección antes de la operación. La literatura indicaadministrar

solo 24 horas de una cefalosporina de primera generación, pero administran antibióticos

más liberalmente si se utiliza un material biológico implantable como la dermis

acelular. En la mayoría de los pacientes, los drenajes de succión cerrados se eliminan

una vez que el drenaje se minimiza, pero se pueden mantener durante más tiempo

(aproximadamente 7 días) si se utilizó dermis acelular (McGurk M, 2014).

24

Equipo

Algunos cirujanos usan un monitor de nervio facial para facilitar la identificación del

nervio. Este dispositivo consiste en electrodos de electromiografía (EMG) que se

colocan, como mínimo, en el orbicularis oris y el orbicularis oculi. La estimulación de

las divisiones cervicofacial y temporofacial del nervio facial hace que los músculos

respectivos se contraigan. Además de la estimulación inherente a la manipulación del

nervio, se puede conectar una sonda al monitor para permitir la estimulación directa de

las sospechas de ramas nerviosas (McGurk M, 2014).

En la actualidad, no hay evidencia sustancial que sugiera que la monitorización continua

del nervio facial EMG previene la lesión del nervio facial. Además, las anomalías

intraoperatorias en el monitor del nervio facial no han demostrado predecir la

disfunción postoperatoria. El nervio facial también se puede monitorear a través de la

observación simple de las contracciones faciales, aunque tal monitoreo requiere un

observador vigilante durante la disección del nervio facial. Cuando se cuestiona la

identificación del nervio facial, el nervio puede estimularse directamente con un

estimulador nervioso portátil para provocar espasmos (McGurk M, 2014).

Preparación del paciente

La preparación del paciente incluye anestesia adecuada y un posicionamiento adecuado.

Anestesia

La parotidectomía generalmente se realiza con el paciente bajo anestesia general. Para

permitir un control adecuado del nervio facial, los medicamentes paralizantes no deben

usarse más allá de la inducción de la anestesia. Es importante confirmar que el paciente

ha recuperado la función motora completa (según lo determinado por el control de

contracción) antes de intentar diseccionar el nervio facial y sus ramas (Calvo JS, 2013).

Posicionamiento

El paciente se coloca en posición supina con la cabeza girada lo más lejos posible del

lado de la operación. Un rollo en el hombro puede ayudar con la extensión del cuello y

facilitar así la exposición quirúrgica. El ojo en el lado que se va a operar se lubrica y se

cierra con un vendaje transparente o una sutura fina que se aproxima a la piel. Si se va a

realizar una monitorización continua del nervio facial, se colocan electrodos de

25

monitorización (como mínimo) en el orbicularis oris y el orbicularis oculi, y los

electrodos de conexión a tierra se colocan fuera del campo. Las incisiones están

marcadas y se inyecta anestesia local con epinefrina en la piel (Calvo JS, 2013).

La cara puede cubrirse con un vendaje transparente o prepararse, teniendo especial

cuidado en los ojos y la boca. El resto del campo operatorio está preparado, incluyendo

el templo, la oreja, las áreas preauricular y postauricular, y el cuello. Se puede colocar

una bolita de algodón en el canal auditivo durante la preparación para evitar que la

solución de limpieza se acumule y cause irritación postoperatoria (Calvo JS, 2013).

Monitoreo y seguimiento

El seguimiento se basa en la patología de los tumores, con tumores malignos que

requieren un monitoreo más prolongado y más cercano. Los pacientes con debilidad del

nervio facial deben ser monitoreados regularmente por complicaciones y observados

para detectar mejoría o estabilización; se deben hacer planes para la reanimación según

sea necesario (Quer et al, 2017). Si se desarrolla un tumor lateral al

esternocleidomastoideo en la ubicación del nervio auricular mayor, se debe considerar

un neuroma auricular mayor. Tales tumores tienden a ser dolorosas con la

manipulación. El diagnóstico se logra a través de PAAF o extirpación, especialmente en

el caso de una neoplasia maligna previa (British Columbia Medical Association, 2013).

TÉCNICA

Las incisiones deben camuflarse en los contornos faciales normales. Las incisiones

postauriculares y del cuello están diseñadas para producir colgajos con una base ancha

para evitar las esquinas largas y afiladas, que son propensas a la disminución del flujo

sanguíneo y la necrosis de la piel. La posición del lóbulo de la oreja debe marcarse con

precisión para reposicionar al concluir el caso (Quer et al, 2017).

La identificación positiva y la preservación del nervio facial son esenciales para

prevenir lesiones inadvertidas en el nervio. Un experto en cirugía parotídea es un

experto en anatomía del nervio facial. Siempre que sea posible, los tumores deben

resecarse con un margen de tejido parotídeo normal para evitar la recurrencia. Cualquier

superficie de glándula cruda que permanezca al final del procedimiento debe cubrirse

26

para evitar fugas salivales y minimizar el riesgo de sudoración gustativa (síndrome de

Frey) (British Columbia Medical Association, 2013).

PAROTIDECTOMÍA

Creación de incisión y colgajo

Las incisiones cutáneas se realizan teniendo en cuenta si es necesaria una disección del

cuello. La incisión anterior de la piel puede colocarse en el pliegue preauricular o

postrago, a la manera de un estiramiento facial (Kadletz L, 2017).

La posición del lóbulo de la oreja está marcada, y la incisión se continúa posteriormente

debajo del lóbulo de la oreja con un manguito adecuado de la piel para evitar el anclaje

del lóbulo y una deformidad de oreja de duende. La incisión continúa por una distancia

variable en la parte posterior y puede extenderse hasta la línea del cabello para cosmesis

o curvarse hasta un pliegue prominente en el cuello para permitir una disección del

cuello. Una vez que el paciente está preparado como se describió anteriormente y se

realizan las incisiones, se realiza un colgajo del sistema musculoaponeurótico

subplatysmal/subsuperficial anterior (SMAS) mediante el uso del plano natural en la

superficie de la glándula parótida. Esta incisión se lleva más allá de la extensión del

tumor para exponer por completo la fascia parótida anterior al tejido que se va a extirpar

(Quer et al, 2017).

Se debe tener mucho cuidado al acercarse al arco cigomático, el borde anterior de la

glándula parótida y la fascia submandibular, todas las cuales son áreas donde las ramas

distales del nervio facial emergen de la glándula. Luego se levanta un colgajo posterior

al nivel de la fascia esternocleidomastoidea (SCM). En el extremo superior del SCM,

algunas fibras musculares se insertan en la piel; estos deben ser seccionados. Se

identifican las ramas mayores del nervio auricular y la vena yugular externa, y el plano

se desarrolla superficialmente a estas estructuras (Quer et al, 2017).

En este punto, si es necesario, la rama anterior del nervio auricular mayor se secciona

bruscamente y se marca para reanastomosis. El extremo proximal se deja envuelto en la

fascia SCM para facilitar la reaproximación al final de la caja. A menudo es necesario

ligar la vena yugular externa. La cola de la glándula parótida se eleva desde el SCM

hasta que se ve el vientre posterior del músculo digástrico. Durante esta maniobra, uno

27

debe vigilar la pequeña rama nerviosa hacia el vientre posterior del músculo digástrico,

que no siempre se ve, pero puede proporcionar una pista sobre la ubicación del nervio

facial. Más importante en esta área es evitar las ramas cervicales y marginales, que

generalmente pasan sobre las venas faciales y en la fascia submandibular.

La glándula posterior se separa del cartílago del trago y del conducto auditivo externo,

teniendo cuidado de preservar el pericondrio. Esta elevación continúa en la profundidad

de la unión hueso-cartilaginoso. Una vez que se logra este paso, la atención se dirige a

la identificación del nervio facial (Quer et al, 2017).

Identificación y disección del nervio facial

El principio básico de la disección del nervio facial es evitar cualquier estimulación

innecesaria del nervio. Las herramientas específicas utilizadas en la disección varían de

cirujano a cirujano e incluyen electrocauterización fría y bipolar y disección ultrasónica.

La mayoría de los cirujanos advierten contra el uso de un cauterio monopolar muy cerca

del nervio facial. El nervio se puede identificar de cualquiera de las siguientes 6

maneras (Myers E, 2015):

- El proceso estiloide se puede exponer sin rodeos desde un enfoque superior, y el

nervio se encuentra inferolateral a él.

- La línea de sutura timpanomastoidea puede seguirse hasta el agujero

estilomastoideo.

- El llamado puntero tragal es una extensión triangular del cartílago en la parte

inferior del trago y sugiere la ubicación del nervio facial en la dirección de su punto

inferoanterior.

- El vientre posterior del músculo digástrico atraviesa el SCM aproximadamente 1 cm

inferior y 1 cm superficial a la ubicación del nervio; es muy útil como marcador de

la profundidad del nervio facial.

- Cualquier rama periférica, incluida la rama del músculo digástrico, se puede seguir

hasta el tronco principal, que luego se disecciona de la manera habitual.

- La mastoides se puede perforar para permitir la identificación del nervio facial en

entornos de anatomía severamente anormal, cirugía de revisión complicada o

tumores grandes que colindan con el foramen estilomastoideo.

28

Una vez que se identifica el nervio, se remonta al pes anserinus, la estructura que marca

la separación de las divisiones cervicofacial (inferior) y temporofacial (superior). Luego

se siguen cuidadosamente las ramas más pequeñas con el objetivo de mapear su relación

con el tumor. El enfoque típico es comenzar en la rama superior de la división superior

o la rama más inferior de la división inferior, según corresponda, y sigue la ramificación

hasta un punto donde está bien separada del tumor. Luego se sigue la siguiente rama, y

así sucesivamente, hasta que todas las ramas en el área del tumor se disecten libres y el

tumor se movilice para su remoción (Sood S, 2016).

Una técnica común para la disección de los nervios consiste en utilizar un hemostático

pequeño y fino o un disector de ángulo recto sin bloqueo de mandíbula lisa (disector del

nervio facial McCabe) para elevar suavemente el tejido parotídeo en el plano natural

justo superficial a cada nervio. El tejido lateral y entre los dientes del instrumento se

sella con un cauterio bipolar y se divide, y el proceso continúa. Se puede lograr una

tracción muy cuidadosa y suave del nervio con una gasa sostenida con un fórceps.

Extirpación del tejido parotídeo

Si se debe extirpar toda la glándula y no solo el manguito de tejido alrededor del tumor,

todas las ramas del nervio facial se disecan y movilizan, y el tejido parotídeo profundo

se elimina de entre las ramas (Sood S, 2016). Si un tumor debe extirparse del lóbulo

profundo por un abordaje lateral (como ocurre con un tumor que invade las ramas

nerviosas del lóbulo superficial), algunos autores recomiendan la división selectiva de

algunas ramas nerviosas con reanastomosis inmediata después de la extirpación del

tumor para evitar el estiramiento de las ramas y disfunción permanente (Szwedowicz P,

2012). Una vez que se ha eliminado el tejido, el nervio facial se puede analizar con un

estimulador de mano o una sonda de monitoreo para confirmar que no está dañado. Sin

embargo, se debe evitar la estimulación repetida e innecesaria del nervio por temor a

una lesión potencial (British Columbia Medical Association, 2013).

Después de que el paciente se despierta suavemente y se ha recuperado de la anestesia,

se examina la cara en busca de la función del nervio motor. Si el nervio facial no se

identificó como intacto y el paciente se despierta con una parálisis densa que persiste

más allá de los efectos de cualquier anestésico local, se debe considerar la

29

reexploración. Si se sabe que el nervio está intacto, se puede asegurar al paciente que la

debilidad leve del nervio facial postoperatorio generalmente se resolverá por completo.

Reconstrucción y cierre

Una vez que se completa la resección y se realiza cualquier reparación o injerto

necesario del nervio facial, se presta atención al cierre. Los objetivos principales de la

reconstrucción son (1) cubrir cualquier superficie cruda de la glándula restante, (2)

restaurar los contornos faciales normales y (3) proporcionar cobertura del nervio facial

y un plano confiable de disección en caso de que la reoperación sea necesaria.

Muchas técnicas se usan para la reconstrucción. En pequeñas resecciones, la cápsula

parótida a menudo se puede cerrar principalmente. En las resecciones más grandes, el

defecto puede llenarse con grasa bucal o abdominal autóloga o dermis acelular. El

músculo digástrico se puede cortar en el tendón intermedio y el vientre posterior rotar

en el defecto, o un colgajo de base superior que incluye una porción del SCM se puede

usar de una manera similar. Sin embargo, la reconstrucción muscular tiende a perder

volumen con el tiempo. En las resecciones masivas que implican la eliminación de la

mandíbula o la piel, las opciones incluyen piel (p. Ej., Cervicofacial), miocutánea (p.

Ej., Pectoral mayor) y colgajos libres (Kara et al, 2017).

Para reconstruir el nervio auricular mayor, la fascia próxima a los extremos opuestos del

nervio cortado se suturan juntas para permitir la neurorrafia libre de tensión. Las suturas

de nailon interrumpidas 8-0 o 9-0 se colocan luego en el perineurio para reaproximar el

nervio. Si el nervio no puede reaproximarse, algunos autores abogan por clipar o

enterrar el extremo proximal para prevenir la formación de neuroma, aunque faltan

pruebas de la efectividad de estas técnicas.Una vez que se completa la reconstrucción,

se colocan drenajes de succión cerrados a través de incisiones punzantes en la parte

posterior del cuello o la línea del cabello. La piel se cierra en capas de forma

interrumpida. Para evitar una deformidad de oreja de duende, se tiene cuidado de no

poner una tensión excesiva en el lóbulo de la oreja (Kara et al, 2017).

Complicaciones del procedimiento

Las complicaciones potenciales de la parotidectomía incluyen lesión del nervio facial,

síndrome de Frey, filtración salival, entumecimiento de la oreja, asimetría facial,

necrosis del colgajo y recidiva tumoral (Szwedowicz P, 2012).

30

Lesión del nervio facial

La lesión involuntaria del nervio facial es la complicación más devastadora de la cirugía

de parótida. En un estudio de cirugía para enfermedad benigna, se reportó debilidad

postoperatoria temporal en 18-65% y debilidad permanente en 0-19%. Este riesgo debe

discutirse explícitamente con cada paciente sometido a cirugía parotídea. Incluso con

una técnica ostensiblemente perfecta, la lesión del nervio facial puede ocurrir por

razones desconocidas. Si se produce una lesión, es esencial contar con un diagnóstico

oportuno y una actitud respetuosa con el paciente a pie de cama para evitar

complicaciones adicionales y minimizar posibles litigios (Kara et al, 2017).

Si el suministro del motor orbicularis oculi es débil o está ausente, administrar un

cuidado ocular agresivo para prevenir el secado y la lesión de la córnea, que incluye el

uso de lubricantes, cerrando el ojo por la noche y cámaras de humedad durante el día. Si

se produce una parálisis a largo plazo, se pueden utilizar técnicas de rehabilitación

facial estética, que incluyen levantamiento de cejas, inserción de pesas doradas y

cantoplastia, y eslingas faciales. Las técnicas dinámicas o la reparación del nervio

también pueden ser apropiadas (Szwedowicz P, 2012)

Sudoración gustativa (síndrome de Frey)

La inervación aberrante de las glándulas sudoríparas cutáneas que recubren la parótida

por los nervios salivales parasimpáticos posganglionares produce sudoración localizada

durante la comida o la salivación. Esto se ha informado en 2-80% de los pacientes,

según el método de diagnóstico; una incidencia aceptable sería el extremo inferior de

este rango cuando se realizan esfuerzos para cerrar la cápsula parótida o reconstruir el

defecto parotídeo (Szwedowicz P, 2012).

La incidencia del síndrome de Frey se puede correlacionar con la cantidad de glándula

eliminada. Se ha sugerido que cuanto mayor sea la cantidad de tejido parotídeo

eliminado, mayor será la cantidad de superficie sin tratar disponible para proporcionar

una inervación aberrante de la piel. Para minimizar este riesgo, los autores hacen un

esfuerzo por interponer la cápsula de la glándula, el tejido autólogo o el material

biológico implantable entre la glándula y la piel (Szwedowicz P, 2012).

Si se desarrolla el síndrome de Frey, se pueden emplear diversas intervenciones,

incluida la aplicación tópica de antitranspirante, inyección de toxina botulínica e

31

interposición quirúrgica de tejido (por ejemplo, fascia temporoparietal o SCM) o

material implantable (por ejemplo, dermis acelular). Los abordajes quirúrgicos

conllevan los riesgos asociados con la cirugía reoperativa, pero generalmente son

efectivos para minimizar o eliminar el síndrome de Frey (Szwedowicz P, 2012).

Fugas salivales

La superficie de la glándula sin procesar puede provocar una acumulación de saliva

debajo de la piel (sialocele) o una fuga de saliva de la herida (fístula salival) en el 1-

14% de los pacientes. Las medidas conservadoras incluyen el drenaje de sialoceles con

apósitos de presión (Szwedowicz P, 2012). La fístula salival se puede tratar con revisión

local de la herida si hay una fuga de bajo flujo. La toxina botulínica, al bloquear la

liberación de acetilcolina a partir de fibras parasimpáticas posganglionares, da como

resultado un flujo salival disminuido y se ha informado que es notablemente efectiva en

varias series pequeñas. Las fugas salivales recurrentes pueden requerir una

reexploración quirúrgica (Quer et al, 2017).

Entumecimiento de la oreja

La hipoestesia en la distribución del nervio auricular mayor ocurre en casi todos los

pacientes sometidos a cirugía parotídea. El entumecimiento disminuye con el tiempo en

algunos pacientes. Su incidencia puede reducirse haciendo esfuerzos para preservar el

nervio auricular mayor. Cuando se debe sacrificar el nervio auricular mayor, los autores

realizan neurorrafia al final del caso siempre que sea posible (Szwedowicz P, 2012).

Asimetría facial

La importancia del defecto y la asimetría facial resultante después de la parotidectomía

se relacionan con la cantidad de glándula extirpada y la delgadez del paciente. Los

pacientes con más grasa subcutánea pueden ocultar mejor los pequeños defectos que los

pacientes delgados y, por lo tanto, pueden no necesitar reconstrucción. La dermis

acelular, enrollada e implantada en el defecto, reconstruye los contornos faciales

normales, sirve para cerrar la cápsula parótida y cubrir la superficie sin tratar. La

rotación local del vientre posterior del músculo digástrico puede llenar defectos

moderados y no produce morbilidad significativa. Un injerto de grasa abdominal se

puede utilizar para llenar grandes defectos y mantener el volumen a largo plazo si se

32

cosecha de forma cuidadosa y atraumática. Los autores recogen la grasa unida a la

dermis profunda para facilitar la implantación y el cierre de la cápsula (Myers E, 2015).

Necrosis del colgajo

El diseño apropiado de incisiones en la piel puede minimizar la necrosis del colgajo

distal. Si se produce una necrosis del colgajo, generalmente es necesario un cuidado

tópico apropiado y tranquilidad (Szwedowicz P, 2012).

Recurrencia tumoral

Los tumores parotídeos pueden reaparecer como resultado de márgenes positivos,

enfermedad de microsatélites o invasión nerviosa no reconocida. Se deben seguir

algunos principios básicos para asegurar una extirpación adecuada y minimizar la

recurrencia. Si el nervio o la rama facial está muy invadido, se debe considerar el

sacrificio del nervio para asegurar la eliminación completa.Se debe hacer todo lo

posible para mantener intactas las cápsulas tumorales tanto en enfermedades benignas

como malignas; si ocurre un derrame tumoral, es prudente el riego abundante del campo

quirúrgico (Szwedowicz P, 2012).

La disección capsular de tumores malignos puede conducir a una escisión incompleta

como resultado de la falla en reconocer las extensiones microscópicas del tumor; por lo

tanto, un manguito de glándula saludable debe eliminarse con estos tumores. La

disección capsular de los adenomas pleomórficos es controvertida; la enseñanza clásica

es eliminar un manguito de tejido sano alrededor del tumor, pero los datos modernos

sugieren que la disección capsular puede no aumentar las tasas de recurrencia; se debe

establecer un equilibrio entre tomar un manguito de tejido sano y minimizar la disección

de las ramas del nervio facial (Szwedowicz P, 2012).

La disección capsular del adenoma pleomórfico y los tumores malignos pueden

conducir a una escisión incompleta como resultado de la falla en el reconocimiento de

las extensiones microscópicas del tumor; por lo tanto, se debe extirpar un manguito de

glándula normal con estos tumores. No se deben realizar biopsias incisionales o con

aguja de calibre grueso; si se han realizado, el tracto de biopsia se debe quitar en

continuidad con la muestra quirúrgica siempre que sea posible (Kawata R, 2016).

33

CAPITULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACIÓN

El presente trabajo se realiza en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de la

ciudad de Guayaquil, es un hospital de tercer nivel, de referencia zonal, que presta

atención médica en cirugía, ginecología, medicina crítica y métodos de diagnóstico.

Consta de un pabellón de 120 m de longitud, con 5 pisos que albergan las principales

especialidades y subespecialidades, en el ala norte se encuentra los servicios de consulta

externa y de imágenes (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2016). .

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Departamento de Otorrinolaringología está conformado por 5 especialistas altamente

capacitados y tiene a su disposición 9 postgradistas distribuidos en las diferentes áreas

de emergencia, hospitalización, quirófano, video endoscopia, consulta externa y

endoscopia. Posee 6 licenciados de enfermería y 4 auxiliares en enfermería los cuales

prestan sus servicios en las áreas de hospitalización, consulta externa y endoscopia.

El área de hospitalización está ubicada en el segundo piso del hospital, consta de 10

camas, posee 1 estación de enfermería y un ambiente para pacientes infectados. Consta

de 1 quirófano el cual posee una torre de endoscopia para realizar cirugías nasosinusales

endoscópicas y 2 microscopios para realizar microcirugías otológicas y microcirugías

laríngeas, en promedio se realizan de 15 a 20 cirugías a la semana. El área de consulta

externa de otorrinolaringología consta de 5 consultorios y se atienden aproximadamente

150 pacientes al día (Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 2016). El área de

emergencia consta de 1 consultorio donde se atienden un promedio de 35 pacientes al

día. El área de video endoscopia consta con una torre endoscópica donde se realizan

endoscopias diagnósticas nasales, laríngeas y óticas, se realizan aproximadamente 40

procedimientos endoscópicos a la semana (Hospital Regional Teodoro Maldonado

Carbo, 2016).

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende el período del 1 de enero del 2015 hasta 31 de

diciembre del 2017.

34

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1 UNIVERSO:

El universo está formado por todos los pacientes con tumores de glándula parótida

operados en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional IESS Teodoro

Maldonado Carbo, desde el 1 de enero del 2015 hasta 31 de diciembre del 2017.

3.1.4.2 MUESTRA:

La muestra es de tipo no probabilística cuantitativa, está conformada por 42 pacientes

con diagnóstico de tumores benignos de glándula parótida que tuvieron tratamiento

quirúrgico en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional IESS Teodoro

Maldonado Carbo y que cumplan con los criterios de inclusión de la investigación

durante el periodo de estudio.

3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN

3.1.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Todos los pacientes con diagnóstico de tumores benignos de glándula parótida que

recibieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado

Carbo en el periodo 2015-2017.

• Pacientes con historia clínica completa.

• Pacientes mayores de 18 años.

3.1.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes con tumores malignos de glándula parótida.

• Pacientes con historia clínica incompleta.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

• Observacional, porque no hubo intervención por parte del investigador, no hubo

manipulación de las variables a investigar y únicamente se sujetó a recoger datos de

las historias clínicas.

• Retrospectivo, porque tomó datos que ya han sido previamente ingresados en las

historias clínicas

• Transversal, porque los datos se recogieron en una sola ocasión.

• Analítico correlacional.

35

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

• No experimental, de tipo Epidemiológico.

3.2.3 NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Relacional, porque demostró dependencia entre eventos, que permite hacer

asociaciones y correlaciones.

3.2.4 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

3.2.4.1 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS

Los principales instrumentos de la investigación fueron la historia clínica y los

protocolos operatorios. Además, se utilizó el sistema informático intrahospitalario AS-

400 para acceder a las historias clínicas virtuales de cada paciente. Se emplearon

utilitarios de Windows, como Excel y Word 2010 para la elaboración de una base de

datos y organización de la información.

Para la elaboración de los referentes teóricos se utilizaron exploradores de internet y

sitios web de medicina, como PubMed, Cochrane Library, Dialnet y Scielo. Además, se

utilizaron artículos de revistas médicas desde el año 2012 hasta el 2016 para las

referencias bibliográficas del estudio. Posteriormente a la información fue analizada en

el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 21.

Se trabajó con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%. La regla de

decisión para comprobar o rechazar la hipótesis fue que si la probabilidad obtenida del

p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho y si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05

se acepta la Ho.

3.2.4.2 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El software estadístico SPSS versión 21, se utilizó para el procesamiento, tabulación y

análisis de la información obtenida de las historias clínicas. Los resultados se

representaron en forma de tablas simples y de contingencia, se utilizó estadística

descriptiva e inferencial. Se emplearon las pruebas estadísticas chi cuadrado para

establecer la asociación entre las variables cualitativas y la prueba de Odd Ratio para el

estimar el riesgo., se consideró significativo un valor de p > 0,05 empleando un nivel de

confianza del 95%.

36

3.2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Tipo Definición Dimensión

Variable independiente

Tumores

benignos de

glándula

parótida

Cualitativa

dicotómica

Tumores de la glándula parótida de

carácter benigno

Adenoma

pleomórfico,

adenoma de células

basales, quiste

linfoepitelial, etc.

Variable dependiente

Complicaciones Cualitativa Factores secundarios que dificulta la

recuperación inmediata y total del

paciente.

Si-No

Tipo de

complicaciones

Cualitativa

politómica

Tipo de complicaciones asociadas a la

cirugía superficial o profunda de la


Parálisis facial

Seroma parotídeo

Fístula salivar

Recidiva

Secuelas Cualitativa

dicotómica

Consecuencia o resultado,

generalmente de carácter negativo, que

sobreviene de un procedimiento

quirúrgico.

Si-No

Tipos de secuelas Cualitativa

politómica

Tipo de secuelas asociados a la cirugía

superficial o profundade la glándula

parótida.

Parálisis facial

Parestesia de

hemicara

Depresión

cicatricial

Fístula salivar

Factores de

riesgo

Cualitativa

dicotómica

Cualquier rasgo, característica o

exposición de un individuo, que

aumente su probabilidad de desarrollar

una evolución desfavorable de una

enfermedad.

Si-No

Tipo de factores

de riesgo

Cualitativa

politómica

Tipo de factores de riesgo asociados a

la cirugía superficial o profundade la


Uso de dren

Tabaquismo

Alcoholismo

Consumo de

corticoides

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

El presente estudio preserva los principios éticos de la investigación científica acorde a

las Normas de Helsinki, los resultados serán utilizados con finalidad académica y

científica y entregados a las autoridades de la Universidad de Guayaquil y del hospital

en beneficio de la sociedad. Se consideró un estudio sin riesgo, porque fue de tipo

observacional, sin la intervención directa del investigador en la evolución clínica de los

pacientes.También se respetó el anonimato de los pacientes, cuidando la

confidencialidad de los resultados del estudio e identidad de cada participante.

37

CAPÍTULO IV

4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

4.1 RESULTADOS

Tabla 1. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula

parótida en el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2015-

2017, según: Grupos etarios.

Grupos

etarios Frecuencia Porcentaje

20-40 años 14 33

41-60 años 21 50

> 60 años 7 17

Total 42 100 Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Autor:MD. Alberto Jesús Villao Plúas

Ilustración 1. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula


2017, según: Grupos etarios.

Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el grupo etario

predominante fue el de entre 41-60 años de edad (50%) que corresponde al de adulto

medio, le sigue en orden de frecuencia el de 20-40 años (33%) que corresponde a los

adultos jóvenes.

0

5

10

15

20

25

20-40 años 41-60 años > 60 años

14 (33%)

21 (50%)

7 (17%)

Grupos etarios

38



2017, según: Sexo.

Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino 25 60

Femenino 17 40

Total 42 100





2017, según: Sexo.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el sexo masculino con

el 60% (25) represento el de mayor proporción, lo cual coincide con la literatura que

indica un predomino de hombre/mujer de 2:1

25 (40%)

17 (60%)

Sexo

Masculino Femenino

39



2017, según: Características demográficas.

Procedencia Frecuencia Porcentaje

Guayas 38 90

Los Ríos 2 5

El Oro 2 5

Total 42 100

Residencia Frecuencia Porcentaje

Urbana 36 86

Rural 6 14

Total 42 100

Ocupación Frecuencia Porcentaje

Comerciante 13 31

Obrero 6 14

Docente 5 12

Agricultor 4 10

Jubilado 3 7

Mecánico 3 7

Metalúrgico 2 5

Otros 6 14

Total 42 100



40



2017, según: Características demográficas.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), tenemos que, dentro

de las características sociodemográficas, la mayor parte de pacientes pertenecen a la

provincia del Guayas (90%), especialmente de zonas urbanas (86%). La mayor parte de

los pacientes eran comerciantes (31%) y obreros (14%), lo cual deja como interrogante

si los factores demográficos son factores de riesgo para tumores de parótida.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Procedencia

Guayas

Los Ríos

El Oro

Residencia

Urbana

Rural

Ocupación

Comerciante

Obrero

Docente

Agricultor

Jubilado

Mecánico

Metalúrgico

Otros

38 (90%)

2 (5%)

2 (5%)

36 (86%)

6 (14%)

13 (31%)

6 (14%)

5 (12%)

4 (10%)

3 (7%)

3 (7%)

2 (5%)

6 (14%)

Características demográficas

41



2017, según: Tipo de tumor.

Tipo de tumor Frecuencia Porcentaje

Adenoma pleomorfo 24 57

Quiste linfoepitelial 7 17

Tumor mixto 3 7

Adenoma de células basales 1 2

Adenoma monomorfo 1 2

Adenoma sebáceo 1 2

Hiperplasia sinusal 1 2

Lipoma parotídeo 1 2

No hay reporte 1 2

Sialoadenitis esclerosante crónica 1 2

Schwannoma 1 2


Autor:MD. Alberto Jesús Villao Plúas.



2017, según: Tipo de tumor.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), eladenoma pleomorfo

representó (57%) la mitad de los casos analizados, seguidos en orden de frecuencia por

el quiste linfoepitelial (17%) y los tumores mixtos con el 7%.

0 5 10 15 20 25

Adenoma pleomorfo

Quiste linfoepitelial

Tumor mixto

Adenoma de células basales

Adenoma monomorfo

Adenoma sebáceo

Hiperplasia sinusal

Lipoma parotídeo

No hay reporte

Sialoadenitis esclerosante crónica

24 (57%)

7 (17%)

3 (7%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

Tipo de tumor

42



2017, según: Tipo de cirugía.

Tipo de cirugía Frecuencia Porcentaje

Parotidectomía

superficial 36 86

Parotidectomía

total 6 14

Total 42 100





2017, según: Tipo de cirugía.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el 86% requirió de

parotidectomía superficial especialmente para tumores más pequeños ya que da

resultados adecuados y más seguro con el fin de preservar el nervio facial.

36 (86%)

6 (14%)

Tipo de cirugía

Parotidectomía superficial Parotidectomía total

43



2017, según: Complicaciones postquirúrgicas.

Complicaciones Frecuencia Porcentaje

Si 9 21

No 33 79

Total 42 100

Tipo de complicaciones Frecuencia Porcentaje

Parálisis facial 8 57

Seroma parotídeo 7 50

Fístula salivar 2 14

Recidiva tumor 2 14

Parálisis facial Frecuencia Porcentaje

Grado II 5 63

Grado III 3 38





2017, según: Complicaciones postquirúrgicas.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el 21% (9) desarrolló

complicaciones postquirúrgicas, siendo la parálisis facial la más frecuente con el 57%,

especialmente la de grado II (63%). En menor frecuencia se presentaron el seroma

parotídeo (50%), fístula salivar (14%) y la recidiva del tumor (14%).

0 5 10 15 20 25 30 35

Complicaciones

Si

No

Tipo de complicaciones

Parálisis facial

Seroma parotídeo

Fístula salivar

Recidiva tumor

Parálisis facial

Grado II

Grado III

9 (21%)

33 (79%)

8 (57%)

7 (50%)

2 (14%)

2 (14%)

5 (63%)

3 (38%)

Complicaciones postquirúrgicas

44



2017, según: Secuelas.

Secuelas Frecuencia Porcentaje

Si 8 19

No 34 81

Total 42 100





2017, según: Secuelas.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el 19% (8) presentó

secuelas postquirúrgicas.

8 (19%)

34 (81%)

Secuelas

Si No

45



2017, según: Tipo de secuelas.

Tipo de secuelas Frecuencia Porcentaje

Parálisis facial 6 75%

Parestesia de hemicara 3 38%

Depresión cicatricial 1 13%

Fistula salivar 1 13%





2017, según: Tipo de secuelas.



Interpretación: Del total de pacientes con secuelas postoperatorias (8 pacientes), la

parálisis facial (75%) y las parestesias de hemicara (38%) predominaron, seguidas de la

depresión cicatricial y la fístula salivar con el 13% cada una respectivamente.

0

1

2

3

4

5

6

Parálisis facial Parestesia de

hemicara

Depresión

cicatricial

Fistula salivar

6 (75%)

3 (38%)

1 (13%) 1 (13%)

Tipo de secuelas

46



2017, según: Tipo de factores de riesgo.

Tipo de factores de

riesgo Frecuencia Porcentaje

Tabaco 25 56

Alcohol 3 7

Consumo de corticoides 3 7





2017, según: Tipo de factores de riesgo.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (42 pacientes), el principal factor de

riesgo asociado fue el tabaquismo con el 56%. En orden de frecuencia siguieron el

consumo de alcohol y el consumo de corticoides con el 7% cada uno respectivamente.

0

5

10

15

20

25

Tabaco Alcohol Consumo de corticoides

25 (56%)

3 (7%) 3 (7%)

Tipo de factores de riesgo

42

Tabla 10. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida en el Hospital Regional Teodoro Maldonado

Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según: Análisis de asociación y riesgo.

Variables COMPLICACIONES Total Razón de prevalencia p

Si No

Parotidectomía

superficial

Si 4 32 36

0,133

IC95%: 0,050-0,359 0,001

44,44% 96,97% 85,71%

No

5 1 6

55,56% 3,03% 14,29%

Total 9 33 42

100,00% 100,00% 100,00%

Parotidectomía

total

Si 5 1 6

7

IC95%: 2,785-20,201 0,001

55,56% 3,03% 14,29%

No 4 32 36

44,44% 96,97% 85,71%

Total 9 33 42

100,00% 100,00% 100,00%



43

Tabla 11. Distribución de los 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida en el Hospital Regional Teodoro Maldonado

Carbo de Guayaquil. 2015-2017, según: Análisis de asociación y riesgo.

Variables COMPLICACIONES Total

Razón de

prevalencia p

Si No

Tabaquismo

Si 11 14 25

5,864

IC95%: 1,135-

18,507

0,001

78,57% 50,00% 59,52%

No 3 14 17

21,43% 50,00% 40,48%

Total 14 28 42

100,00% 100,00% 100,00%

Consumo de

alcohol

Si 2 1 3

1

IC95%: 0,072-

1,692

0,917

14,29% 3,57% 7,14%

No 12 27 39

85,71% 96,43% 92,86%

Total 14 28 42

100,00% 100,00% 100,00%

Uso de

corticoides

Si 2 1 3

1

IC95%: 0,072-

1,692

0,917

14,29% 3,57% 7,14%

No 12 27 39

85,71% 96,43% 92,86%

Total 14 28 42

100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.


44

Interpretación: Se realizó un análisis bivariado, para lo cual las variables fueron

organizadas dicotómicamente para el manejo estadístico. Para estimar el riesgo de cada

variable se aplicó la prueba estadística de Odd ratio, obteniendo los siguientes

resultados:

Existe asociación estadística entre las complicaciones y la parotidectomía total con una

p significativa de 0.001 y un Odd Ratio fue de 7 IC95% 2,785-20,201, lo cual indica

que la parotidectomía total aumenta el riesgo 7 veces más para desarrollar

complicaciones en relación a la parotidectomía superficial.

Existe asociación estadística entre las complicaciones y el consumo de cigarrillos con

una p significativa de 0.001, el Odd Ratio fue de 5,864 IC95% 1,135-18,507, lo cual

indica que el consumo de cigarrillos es un factor de riesgo 7 veces mayor para

desarrollar complicaciones en relación al grupo de no fumadores.

Además, se encontró que la parotidectomía superficial es un factor protector para evitar

complicaciones postoperatorias, ya que obtuvo un Odd ratio de 0,133 IC 95% 0,050-

0,359 al realizar el análisis de asociación y riesgo.

Por lo tanto, se comprueba la hipótesis de la investigación ya que la probabilidad

obtenida del p-valor fue < a 0,05 cuando se relacionó las complicaciones con los

factores de riesgo (tabaquismo p=0,001/OR: 5,864 IC95% 1,135-18,507).

45

4.2 DISCUSIÓN

La cirugía para tumores parotídeos benignos se asocia con secuelas potenciales que

pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente. A veces, la

búsqueda de reducir el riesgo de estas complicaciones induce al cirujano a limitar la

extensión de la glándula parótida extirpada con un tumor. Esto puede conducir a una

disminución en el control local del tumor, que es especialmente cierto para el adenoma

pleomórfico.

La alteración de la función del nervio facial es la complicación más común del

tratamiento quirúrgico de los adenomas pleomórficos primarios. Los factores de riesgo

estadísticamente significativos de la disfunción posoperatoria del nervio facial incluyen:

género femenino; edad del paciente mayor, localización del tumor en el lóbulo

profundo, tipo de procedimiento quirúrgico (parotidectomía total). Se puede lograr

alguna disminución en la incidencia de sialoceles y fístulas salivales mediante la

preservación del conducto de Stenon o mediante la resección radical del tejido

glandular.

Kadletz L, evaluó 894 pacientes con adenoma pleomórfico primario o tumor de

Warthin, se realizaron 395 (44.2%) disecciones extracapsulares y 499 PS (55.8%). La

enfermedad recurrente (disección extracapsular = 7,2% vs SP = 2,2%, p = 0,0003) y la

parálisis facial permanente fueron significativamente más frecuentes después de la

disección extracapsular que SP (2,2% frente a 0,6%, p = 0,0396). Kawata R, analizó las

complicaciones postoperatorias de los tumores parotídeos benignos en 633 pacientes, el

adenoma pleomórfico (372 casos) fue el más común y observó parálisis facial

transitoria en 130 pacientes (21%) y solo un paciente desarrolló parálisis permanente.

La incidencia de parálisis facial fue del 18% en tumores superficiales y 39% en tumores

profundos. Los factores de riesgo fueron el sitio de los tumores, el tamaño de los

tumores, el tiempo de operación y el volumen de sangrado.

Otro estudio evaluó la incidencia de complicaciones después de cirugía parotídea para

adenomas pleomórficos y analizó los factores de riesgo relacionados con su aparición

en un hospital de Varsovia. La alteración nerviosa facial postoperatoria fue la

complicación más común de la cirugía parotídea (se encuentra en 84 [21,8%] de los

pacientes). Los otros efectos adversos de la cirugía incluyeron: sialocele (12.2%), fístula

46

salival (6.7%), síndrome de Frey (6.2%) y hematoma (2.8%). La parálisis facial se

encontró más comúnmente después de la parotidectomía total (41.9%; p <0.001) y

menos comúnmente después de la resección tumoral extracapsular (4.8%; p = 0.036)

(Szwedowicz P, 2012). Estos resultados son similares al del presente estudio donde se

encontró que el 39% de los casos de parálisis facial se presentaron después de

parotidectomía profunda (p 0,000).

El análisis de riesgo demostró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre

la parotidectomía tanto superficial y profunda con el desarrollo de complicaciones

postoperatorias, pero se encontró 7 veces más riesgo en la parotidectomía profunda

(OR: 7 IC95%: 2,785-20,201), esto fue demostrado también en la investigación de Kara

et al, que reportó como complicaciones (12%) del tratamiento quirúrgico de la glándula

parótida entre el 2010 y 2016 a la paresia facial (36%), seroma (17%) y recidiva (8%).

En este estudio el riesgo de parálisis facial aumento 5 veces cuando se realizaba

parotidectomía profunda (OR: 5,221 IC 95%: 3,409-48,902).

McGurk M (2014) también asocia las complicaciones nerviosas con la técnica

quirúrgica profunda (p=0,026) , pero difiere al respecto de los factores de riesgo

asociados: invasión nerviosa no reconocida (23%) yextirpación mayor del 60% de

glándula (14%). Esto es imprtante ya que el autor analizó factores relacionados a la

técnica quirúrgica, lo cual plantea otra linea de investigación que debe ser tomada en

consideración en futuros estudios relacionaos al tema.

El presente estudio coincide con los resultados de los autores antes expuestos, donde el

sexo masculino (52,8%) fue el más afectado y el adenoma pleomórfico (50%) fue el

tumor benigno más común. La principal complicación también fue la parálisis facial,

especialmente cuando se realiza cirugía total de la glándula parótida.

47

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

El principal grupo demográfico afectado por tumores benignos de la glándula parótida

son los adultos medios de sexo masculino, pertenecientes a zonas urbanas de ocupación

comerciante u obrera.

El principal tumor benigno de glándula parótida fue el adenoma pleomórfico, que

representó más de la mitad de los casos.

La tercera parte de los pacientes desarrollaron complicaciones postquirúrgicas, la más

frecuente fue la parálisis del nervio facial.

La parotidectomía superficial de tumores benignos de glándula parótida ofrece mayor

seguridad por su menor frecuencia de complicaciones y secuelas en relación a la cirugía

radical.

La parotidectomía total ofrece un porcentaje significativamente más alto de parálisis

facial permanente, enfermedad recurrente y secuelas en comparación con la

parotidectomía superficial.

El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo 7 veces mayor para desarrollar

complicaciones después de la cirugía.

48

5.2 RECOMENDACIONES

Se recomienda la cirugía conservadora como tratamiento adecuado para los tumores

benignos de la glándula parótida, por su baja incidencia de complicaciones y secuelas

postquirúrgicas.

Establecer grupos de riesgo quirúrgico y categorizar a los pacientes en grupo de riesgo

basados en la presencia de los factores asociados.

Fortalecer la capacitación médica continua actualizada del personal de salud del hospital

sobre el enfoque quirúrgico del paciente con tumores benignos de la glándula parótida,

para la calidad de atención.

Entregar resultados del estudio a las autoridades del Hospital Regional N° 2 Dr.

Teodoro Maldonado Carbo para que sirvan de referencia para futuros trabajos de

investigación y para el beneficio de la comunidad de afiliados.

Continuidad del estudio a los residentes de Posgrado de Otorrinolaringología de la

Universidad de Guayaquil.

49

BIBLIOGRAFÍA

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272(5), 1219-1229.

50

ANEXO 1.

BASE DE DATOS EN EXCEL

N° NOMBRES Y

APELLIDOS HC EDAD SEXO PROCEDENCIA RESIDENCIA OCUPACION

TIPO DE

TUMOR

TIPO

CIRUGIA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



51


N° NOMBRES Y APELLIDOS HC TIPO CX

CONSERVADORA

TIPO CX

RADICAL COMPLICACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



52


TIPO DE SECUELAS

TIPO DE FACTORES DE RIESGO

N° NOMBRES Y

APELLIDOS HC SECUELA

RECIDIVA

DELTUMOR

FACTORES

DE

RIESGO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18



53

ANEXO 2. TÉCNICA QUIRÚRGICA

INCISIÓN DE PAROTIDECTOMÍA GUIADA COSMÉTICAMENTE,

DISEÑADA PRETRAGALMENTE.

La línea punteada identifica la línea del cabello. La incisión es llevada

postauricularmente a la marca amarilla para remover la masa pequeña, a la marca

naranja para una operación más grande, y a la marca roja si se incluye la disección del

cuello. Tenga en cuenta que la posición del lóbulo de la oreja se ha marcado con puntos

de azul de metileno.

54

SECCIÓN TRANSVERSAL DEL NERVIO AURICULAR MAYOR CERCA DE

LA UNIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y EL

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (SCM).

La unión está marcada con línea de puntos. El nervio proximal se deja envuelto en la

fascia de SCM para ayudar en la reaproximación al final del caso. La rama posterior del

nervio auricular mayor se puede ver cruzando SCM más superiormente y se dejó

intacto.

55

EL TRONCO PRINCIPAL DEL NERVIO FACIAL (ASTERISCO)

El nervio ha sido expuesto al pes anserinus, el punto de ramificación de las divisiones

superior (U) e inferior (L).

56

DISECCIÓN DE LAS RAMAS DEL NERVIO FACIAL

La rama del nervio facial se diseca en plano natural, solo superficial al nervio con el

disector McCabe. La suave tracción trasera se aplica con una pequeña esponja de gasa,

y la glándula libre se retira con una abrazadera para proporcionar tracción hacia delante.

57

COBERTURA DEL DEFECTO DE LA CIRUGÍA

La grasa abdominal con dermis unida se ha implantado en el defecto de parotidectomía.

La grasa mantiene el volumen a lo largo del tiempo si se manipula de forma no

atraumática, y la dermis permite el cierre de la cápsula.

58

DERMIS ACELULAR ENROLLADA UTILIZADA PARA RELLENAR

PEQUEÑOS DEFECTOS DESPUÉS DE LA EXTIRPACIÓN DEL TUMOR

PAROTÍDEO.

59

CAPITULO VI

6. PROPUESTA

Diseñar los componentes de una Guía de manejo quirúrgico de los tumores

benignos de glándula parótida.

Proponemos una guía de manejo quirúrgico de los tumores benignos de glándula

parótida para el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr. Teodoro Maldonado

Carbo, que beneficiará a pacientes y profesionales que laboran en Hospital. El equipo

técnico responsable estará a cargo de los médicos residentes y postgradistas del Servicio

de Otorrinolaringología. Esta propuesta no genera gastos ya que es una basada en la

recopilación actualizada de la literatura mundial sobre el problema de esta

investigación.

6.1 Introducción

Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida de los

pacientes condujo a buscar una solución, así surgió el deseo de realizar y aplicar esta

investigación para lo que existió la total aprobación de parte de los pacientes con

tumores benignos de glándula parótida y de los profesionales del Servicio de

Otorrinolaringologíadel Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de una guía de

manejo quirúrgico de los tumores benignos de glándula parótida, con el fin de evitar

complicaciones postquirúrgicas, secuelas funcionales y disminuir el tiempo de

recuperación devolviendo al paciente la función y por lo tanto reintegrarse a las

funciones cotidianas.

Motivado por las secuelasestéticas prolongadas que ocasionan las complicaciones

postoperatoriasde los tumores benignos de glándula parótida para la reincorporación de

los pacientes, es necesario disminuir al mínimo la lesión del nervio facial. Actualmente

han mejorado las técnicas quirúrgicas y una rehabilitación temprana, por lo que el

paciente al observar menos incapacidad se reintegra rápidamente. Se propone en este

trabajo una guía de manejo integral con un protocolo de diagnóstico y tratamiento

quirúrgico acompañado de inicio de rehabilitación temprana si existe parálisis facial

60

secuelar, los cuales acortaran el tiempo de incapacidad y la incorporación a las

actividades. El resto de la información la encontrarán en el marco teórico referencial de

esta investigación.

6.2 Objetivo General

Diseñar una guía de atención de manejo quirúrgico de los tumores benignos de glándula

parótida.

6.3 Objetivo Específico

Aplicar la guía de atención de manejo quirúrgico de tumores benignos de glándula

parótida en los pacientesdel Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr. Teodoro

Maldonado Carbo.

6.4 Presentación de la propuesta

A continuación, presentamos una guía de manejo integral que optimiza el diagnóstico,

tratamiento quirúrgico de los pacientes con tumores benignos de glándula parótida.

61

6.5 GUÍA DE MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE

GLÁNDULA PARÓTIDA.

Autor: MD. Alberto Jesús Villao Plúas.

1. Identificación del paciente con masa tumoral cervical (uni-bilateral).

2. Determinación de tumores en región parotídea.

3. Anamnesis y examen físico:

- Masa tumoral de evolución rápida, dura de bordes irregulares.

- Parálisis facial periférica sugiere malignidad.

- Masa tumoral de evolución lenta, bordes regulares sugiere benignidad.

4. Solicitar exámenes de laboratorio:

- BHC, Tiempos de coagulación, bioquímico.

- TORCH para descartar patología infecciosa como mononucleosis, TB, rubeóla,

etc.

5. Solicitar exámenes imagenológicos:

- Ecografía de partes blandas de región cervical

- Tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia magnética nuclear

(RMN) de cuello para delimitar la extensión de la masa tumoral.

6. Complementar diagnóstico con:

- Larigoscopía directa para descartar compromiso e invasión en el espacio

faringolaríngeo.

- Punción asistida con agua fina (PAAF) en caso de duda diagnóstica.

- Si hay diagnóstico de tumor maligno se realiza IC a servicio de Oncología con

controles posteriores por consulta externa de ORL.

- En caso de tumor benigno observar por 3 meses y si no hay cambios en el

patrón clínico-imagenológico se indica tratamiento quirúrgico.

7. Tratamiento quirúrgico: se realizan diferentes técnicas quirúrgicas dependiendo

del tipo y la ubicación de la lesión:

62

- Neoplasia benigna: parotidectomía subtotal o total.

- Quistes: parotidectomía subtotal o total.

- Pseudotumor: parotidectomía subtotal.

- Sialodenitis crónica: parotidectomía subtotal

* Ideal monitorizaciónintraoperatoria del nervio facial.

8. Colocar dren de penrose para evitar complicaciones como hematoma o seroma.

9. Si no hay complicaciones postoperatorias: alta hospitalaria en 24 horas.

10. Controles por consulta externa de ORL:

- 1ª semana: curación y retiro de dren

- 2ª semana: curación

- Control 3 y 6 meses

11. Si no hay recidiva, alta por ORL

63

RECOMENDACIONES

1. Aplicar la guía de manejo quirúrgico de los tumores benignos de glándula

parótida en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo.

2. Actualizar la guía acorde a los cambios de la tecnología e investigación

científica.

3. Difusión de la guía de manejoentre los médicos residentes de postgrado y

especialistas del servicio de Otorrinolaringología.

64

BIBLIOGRAFÍA

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in benign parotid gland tumors: The Vienna Medical School experience. Head

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Szwedowicz P. (2012, Sep). Complications of parotid surgery for pleomorphic

adenomas. Otolaryngol Pol, 65(5), 46-52.

65

ANEXOS

ANEXO 1. FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE GLÁNDULA PARÓTIDA.

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE GLÁNDULA

PARÓTIDA Y SUS COMPLICACIONES. HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO 2015-2017

AUTOR:

ALBERTO JESUS VILLAO PLÚAS.

TUTOR: Dr. Wilter Zambrano Rodriguez

REVISOR: Dr. Danilo Espinosa Cucalón

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: OTORRINOLARINGOLOGÍA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 66

ÁREAS TEMÁTICAS: Glándula Salival, Tumor

PALABRAS CLAVE: Tumor, anatomía, nervio

Resumen: Los tumores parotídeos son en su mayoría benignos, pero su evaluación y tratamiento requieren un

conocimiento profundo de la anatomía y patología relevantes. El tratamiento quirúrgico de los tumores benignos está

dirigido a la eliminación completa de la masa con preservación del nervio facial. Objetivo: Analizar el manejo

quirúrgico de los tumores benignos de glándula parótida y sus complicaciones en pacientes del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo durante el periodo 2015-2017. Metodología: El estudio será tipo observacional, analítico,

retrospectivo y de corte transversal, que incluirá a 42 pacientes con tumores benignos de glándula parótida de la

Consulta Externa de Otorrinolaringología del Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo captados desde

el periodo del 1 de enero del 2015 hasta 31 de diciembre del 2017. La gestión de datos se realizó en hojas de cálculo de

Microsoft Excel 2010, donde se realizará el procesamiento de datos y el análisis estadístico se realizará con el programa

SPSS versión 21.Resultados: El grupo etario predominante fue el de entre 41-60 años de edad (50%), el sexo masculino

con el 60% (19) representó el de mayor proporción. La mayor parte de pacientes pertenecen a la provincia del Guayas

(90%), especialmente de zonas urbanas (86%). El adenoma pleomorfo representó (57%) más de la mitad de los casos

analizados, seguidos en orden de frecuencia por el quiste linfoepitelial (17%) y los tumores mixtos con el 7%. El 93%

requirió de parotidectomía superficial y el 33% (14) desarrolló complicaciones postquirúrgicas, siendo la parálisis

facial la más frecuente con el 57%, especialmente la de grado II (63%). El 19% (8) presentó secuelas postquirúrgicas, la

parálisis facial (75%) y la parestesia de hemicara (38%) predominaron. El principal factor de riesgo asociado fue el

consumo de cigarrillos que estadísticamente se demostró que aumenta el riesgo para desarrollar complicaciones.

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI x NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:

0993268138

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO

Teléfono: 2288086

E-mail: [email protected]

Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de

octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

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ii - repositorio universidad de guayaquil: página de...

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