ihp ca formulary drug list tier 5 and 6 sep 2018 spanish · en las páginas de la portada y la...

Imperial Traditional (HMO) PBP 007

Imperial Traditional Plus (HMO) PBP 009

Senior Value (HMO SNP) PBP 005

Los Angeles & San Francisco

Formulario 2019(Lista de medicamentos cubiertos)

Imperial Health Plan of California Formulario 2019 1

Formulario 2019 (Lista de medicamentos cubiertos)

Imperial Health Plan of California Traditional (HMO)

Imperial Health Plan of California Traditional Plus (HMO)

Senior Value (HMO SNP)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 19421, Version Number 06.

Este formulario se actualizó el 08/23/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Membresía de Imperial Health Plan of California llamando al 1-800-838-8271, del 1 de octubre al 31 de marzo: lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.Imperialhealthplan.com.

IR_062 CA Drug Formulary 2019_C SP 09/17/18


Contenido ¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ................................................... 3

¿Cómo utilizo el Formulario? ................................................................................................... 5

¿Qué son los medicamentos genéricos? ................................................................................ 5

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? .............................................................................. 6

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Imperial Health Plan of California? ..................................................................................................................... 7

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? ............................................................................ 9

Para obtener más información ............................................................................................. 10

Formulario de Imperial Health Plan of California ....................................................................... 11

Índice de medicamentos ...................................................................................................... 282 Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Imperial Health Plan of California. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Imperial Health Plan of California.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 09/01/2018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de January 1, 2019 y periódicamente durante el año.


¿Qué es el Formulario de Imperial Health Plan of California?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Imperial Health Plan of California con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Imperial Health Plan of California cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Imperial Health Plan of California y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del medicamento, o el medicamento sea retirado del mercado. Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación se incluyen cambios en la Lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:


• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogasy Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario esinseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado,eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formularioy les notificaremos a los miembros que toman el medicamento encuestión.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a losmiembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo,podemos agregar un nuevo medicamento genérico para reemplazar unmedicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formularioo agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo aun nivel de costo compartido diferente. O bien, podemos hacer cambiosen función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos denuestro Formulario, o agregamos restricciones de autorización previa,límite de cantidad o tratamiento escalonado en un medicamento o sipasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido,debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando elmiembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual elmiembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.

El Formulario adjunto está vigente a partir del 09/01/2018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Imperial Health Plan of California, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

En caso de cambios al formulario durante el año del plan que no sean relacionados al mantenimiento, Imperial Health Plan of California puede realizar cambios a través de las hojas de correcciones que le enviemos. Además, usted puede visitar nuestro sitio web para encontrar un enlace a la hoja de correcciones.


¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:

Afección médica El Formulario comienza en la página 13. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría "CARDIOVASCULAR". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 13. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 284. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Imperial Health Plan of California cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.


¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Imperial Health Plan of California exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Imperial Health Plan of California antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Imperial Health Plan of California no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Imperial Health Plan of California limita la cantidad del medicamento que Imperial Health Plan of California cubrirá. Por ejemplo, Imperial Health Plan of California proporciona 60 cápsulas por receta para celecoxib. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Imperial Health Plan of California requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Imperial Health Plan of California no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Imperial Health Plan of California cubrirá el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 13. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.


Puede pedirle a Imperial Health Plan of California que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Imperial Health Plan of California?” en la página 7 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con nuestro Departamento de Membresía y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si resulta que Imperial Health Plan of California no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

• Puede pedir a nuestro Departamento de Membresía una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Imperial Health Plan of California. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Imperial Health Plan of California.

• Puede solicitar que Imperial Health Plan of California haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Imperial Health Plan of California?

Puede solicitar que Imperial Health Plan of California haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.


• Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Imperial Health Plan of California limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Imperial Health Plan of California solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección y/o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.


¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no está incluido en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al formulario.


Las excepciones se encuentran disponibles para aquellos beneficiarios que hayan sufrido un cambio de nivel en la atención que reciben, el cual exige que se muden de una instalación o centro de tratamiento a otro. Los siguientes son ejemplos de las situaciones en las que los beneficiarios serían elegibles para una excepción de una sola vez de un surtido temporal al encontrarse fuera del plazo de los tres meses posteriores a la fecha de vigencia del programa de la Parte D:

1. El beneficiario fue dado de alta del hospital y recibió una lista de medicamentos del alta según el formulario del hospital.

2. Los beneficiarios quienes terminan su estancia de Medicare Parte A en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todas las tarifas de farmacia) y quienes necesitan volver al formulario de su plan de la Parte D.

3. Los beneficiarios que pierden su estatus de hospicio para volver a los beneficios estándares de Medicare Parte A y B.

4. Los beneficiarios que son dados de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación de Imperial Health Plan of California.

Si tiene alguna pregunta sobre Imperial Health Plan of California, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.


Formulario de Imperial Health Plan of California El formulario que comienza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Imperial Health Plan of California. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 284.

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, HUMIRA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, celecoxib).

La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Imperial Health Plan of California tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

La siguiente tabla describe las abreviaturas usados en la Tabla de la Lista de medicamentos.

Puede encontrar información sobre qué significan las abreviaciones en esta tabla al comienzo de la Tabla de la Lista de Medicamentos.


ABREVIATURA SIGNIFICADO

LA

Es posible que este medicamento se encuentre disponible solamente en farmacias determinadas. Para obtener más información llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

QL Límite de cantidad. Seguido por la cantidad del límite por los días especificados.

PA

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.TTY/TDD users should call 1-866-706-4757.

NEW PA

Este medicamento requiere autorización previa solamente para nuevos comienzos. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

B/D PA

Este medicamento podría estar cubierto por la Parte B o la Parte D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que tenga que entregar información que describa el uso y el entorno del medicamento para tomar la determinación.

ST Se aplican los protocolos de la terapia escalonada.

Nota: Nivel 6 – Medicamentos para la atención selecta se aplica solamente para Senior Value (HMO SNP). Los planes de Imperial Health Plan of California Traditional (HMO) y Imperial Health Plan of California Traditional Plus (HMO) tienen un formulario de cinco (5) niveles.

Puede encontrar información sobre qué significan las abreviaciones en esta tabla al comienzo de la Tabla de la Lista de Medicamentos. Imperial Health Plan of California Formulario 2019 13

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANALGESICS Analgesics

butalbital-acetaminophen tab 50-300 mg 4 PA

butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-300-40 mg 4 PA

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-40 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

Opioid Analgesics, Long-acting

BUTRANS DIS10MCG/HR 3 QL 4 CADA 28 DÍAS




BUTRANS DIS7.5/HR 3 QL 4 CADA 28 DÍAS

fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



fentanyl td patch 72hr 37.5 mcg/hr 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





hydromorphone hcl tab er 24hr deter 12 mg 2





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites HYSINGLA ER TAB100 MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

HYSINGLA ER TAB120 MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS






levorphanol tartrate tab 2 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

methadone hcl soln 10 mg/5ml 2 QL 600 CADA 30 DÍAS


methadone hcl tab 10 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


morphine sulfate beads cap er 24hr 120 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS






morphine sulfate cap er 24hr 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS







morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml 4 QL 900 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites morphine sulfate tab er 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

morphine sulfate tab er 15 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




MORPHINE SULINJ10MG/ML 4 B/D PA

MORPHINE SULINJ2MG/ML 4 QL 900 CADA 30 DÍAS; B/D PA



OXYCONTIN TAB10MG CR 3 QL 90 CADA 30 DÍAS







tramadol hcl tab er 24hr 100 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



Opioid Analgesics, Short-acting

acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml 2 QL 4500 CADA 30 DÍAS

acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 2 QL 400 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-300-40-30 mg

4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg


butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml 2 QL 10 CADA 30 DÍAS

fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 5 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA






hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml 2 QL 3600 CADA 30 DÍAS

hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


hydrocodone-acetaminophen tab 2.5-325 mg 2



hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

hydromorphone hcl tab 2 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS



morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites

morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; B/D PA


morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 180 CADA 30 DÍAS

morphine sulfate tab 15 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


oxycodone hcl cap 5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone hcl soln 5 mg/5ml 2 QL 1800 CADA 30 DÍAS

oxycodone hcl tab 10 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS





oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS



oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

tramadol hcl tab 50 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS

ANESTHETICS Local Anesthetics

lidocaine hcl gel 2% 4

lidocaine hcl soln 4% 4

lidocaine hcl viscous soln 2% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites lidocaine oint 5% 4 QL 36 CADA 30 DÍAS

lidocaine patch 5% 4 QL 90 CADA 30 DÍAS; PA

lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 4

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-craving

acamprosate calcium tab delayed release 333 mg 2

disulfiram tab 250 mg 2


naltrexone hcl tab 50 mg 2

Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg (base equiv)


buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg (base equiv) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

SUBOXONE MIS12-3MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

SUBOXONE MIS2-0.5MG 3 QL 90 CADA 30 DÍAS



VIVITROL INJ380MG 5 PA

Opioid Reversal Agents naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3

Smoking Cessation Agents

bupropion hcl (smoking deterrent) tab er 12hr 150 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS

CHANTIX PAK0.5& 1MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

CHANTIX TAB0.5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

CHANTIX TAB1MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

NICOTROL NS SPR10MG/ML 3 QL 40 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANTIBACTERIALS Aminoglycosides

gentamicin sulfate cream 0.1% 2

gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 2 B/D PA

gentamicin sulfate oint 0.1% 2

gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 2

gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 2

neomycin sulfate tab 500 mg 2

paromomycin sulfate cap 250 mg 2

streptomycin sulfate for inj 1 gm 4 B/D PA

TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4

tobramycin ophth soln 0.3% 2

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent) 4 B/D PA

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv) 4 B/D PA

Antibacterials, Other

acetic acid otic soln 2% 2

bacitracin ophth oint 500 unit/gm 2

clindamycin hcl cap 150 mg 2



clindamycin phosphate foam 1% 4

clindamycin phosphate gel 1% 4

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml 4



clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 4 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clindamycin phosphate lotion 1% 4

clindamycin phosphate soln 1% 4

clindamycin phosphate swab 1% 4

clindamycin phosphate vaginal cream 2% 2

clindamycin phosphate-tretinoin gel 1.2-0.025% 2

colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity) 4 B/D PA

daptomycin for iv soln 500 mg 2 B/D PA

linezolid for susp 100 mg/5ml 4

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 5 PA

linezolid tab 600 mg 4 PA

methenamine hippurate tab 1 gm 2

metronidazole cap 375 mg 2

metronidazole cream 0.75% 4

metronidazole gel 0.75% 4

metronidazole gel 1% 4

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA

metronidazole lotion 0.75% 4

metronidazole tab 250 mg 2


metronidazole vaginal gel 0.75% 2

mupirocin calcium cream 2% 4

mupirocin oint 2% 4

nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg 2 PA



nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nitrofurantoin susp 25 mg/5ml 2 PA

SULFAMYLON CRE85MG/GM 4

TIGECYCLINE INJ50MG 2 PA

tinidazole tab 250 mg 2


trimethoprim tab 100 mg 2

vancomycin hcl cap 125 mg 4 QL 40 CADA 30 DÍAS; PA


vancomycin hcl for inj 10 gm 4 PA

vancomycin hcl for inj 1000 mg 4 PA


Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor cap 250 mg 2


cefaclor for susp 125 mg/5ml 2



cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 2

cefadroxil cap 500 mg 2

cefadroxil for susp 250 mg/5ml 2


cefadroxil tab 1 gm 2

cefazolin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA


cefazolin sodium for inj 500 mg 4 B/D PA

cefdinir cap 300 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cefdinir for susp 125 mg/5ml 2

cefdinir for susp 250 mg/5ml 2

cefepime hcl for inj 1 gm 4 B/D PA


cefixime for susp 100 mg/5ml 2


cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 4 B/D PA


cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml 2


cefpodoxime proxetil tab 100 mg 2


cefprozil for susp 125 mg/5ml 2


cefprozil tab 250 mg 2


ceftazidime for inj 1 gm 2



ceftriaxone sodium for inj 1 gm 4


ceftriaxone sodium for inj 2 gm 4 B/D PA

ceftriaxone sodium for inj 250 mg 4 B/D PA


cefuroxime axetil tab 250 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cefuroxime axetil tab 500 mg 2

cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 4 B/D PA

cefuroxime sodium for inj 750 mg 4 B/D PA

cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 4 B/D PA

cephalexin cap 250 mg 2



cephalexin for susp 125 mg/5ml 2


cephalexin tab 250 mg 2


SUPRAX CAP400MG 4

TEFLARO INJ400MG 5 B/D PA


Beta-lactam, Other

aztreonam for inj 1 gm 4

CAYSTON INH75MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS; PA

imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg 2 B/D PA


INVANZ INJ1GM 4

meropenem iv for soln 500 mg 4 B/D PA

Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg 2

amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg 2

amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml 2


amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg 2



amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-62.5 mg 2

amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 1


amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg 1


amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 1




amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 1


ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5) gm 4 B/D PA


ampicillin cap 500 mg 2

ampicillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

ampicillin sodium for inj 125 mg 4 B/D PA

ampicillin sodium for iv soln 10 gm 4 B/D PA

BICILLIN C-RINJ1200000 4

BICILLIN C-RINJ900/300 4

BICILLIN L-AINJ1200000 4



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites BICILLIN L-AINJ600000 4

dicloxacillin sodium cap 250 mg 2


nafcillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

nafcillin sodium for iv soln 10 gm 5 B/D PA

PENICILL GK/INJDEX 2MU 4


penicillin g potassium for inj 20000000 unit 4 B/D PA

penicillin g procaine intramuscular susp 600000 unit/ml 4

penicillin g sodium for inj 5000000 unit 4 B/D PA

penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 1


penicillin v potassium tab 250 mg 1


piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) 4 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 4 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm (36-4.5 gm) 2 PA

ZOSYN SOL2-0.25GM 4 PA

ZOSYN SOL3-0.375G 4 PA

Macrolides

AZASITE SOL1% 4

azithromycin for susp 100 mg/5ml 2 QL 30 CADA 5 DÍAS


azithromycin iv for soln 500 mg 4 B/D PA

azithromycin powd pack for susp 1 gm 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites azithromycin tab 250 mg 2

azithromycin tab 500 mg 2

azithromycin tab 600 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

clarithromycin for susp 125 mg/5ml 2


clarithromycin tab 250 mg 2


clarithromycin tab er 24hr 500 mg 2

ERYTHROCIN INJ500MG 4 B/D PA

erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg 2


erythromycin gel 2% 4

erythromycin ophth oint 5 mg/gm 2

erythromycin pads 2% 4

erythromycin soln 2% 4

erythromycin stearate tab 250 mg 4

erythromycin tab 250 mg 4


erythromycin tab delayed release 250 mg 4



Quinolones

ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 4

ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% 2

ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 4



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 2


ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000 mg(base eq) 2

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500 mg (base eq) 2

levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA

levofloxacin iv soln 25 mg/ml 4 B/D PA

levofloxacin ophth soln 0.5% 2

levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2

levofloxacin tab 250 mg 2 QL 14 CADA 14 DÍAS

levofloxacin tab 500 mg 2


MOXEZA SOL0.5% 3

ofloxacin ophth soln 0.3% 2

ofloxacin otic soln 0.3% 2

ofloxacin tab 300 mg 2


Sulfonamides silver sulfadiazine cream 1% 1

sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) 2

sulfacetamide sodium ophth oint 10% 2

sulfacetamide sodium ophth soln 10% 2

sulfadiazine tab 500 mg 2

sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml 1

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg 1



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Tetracyclines

demeclocycline hcl tab 150 mg 4


doxycycline hyclate cap 100 mg 2


doxycycline hyclate for inj 100 mg 4 B/D PA

doxycycline hyclate tab 100 mg 2

doxycycline hyclate tab delayed release 100 mg 2




doxycycline monohydrate cap 100 mg 2



doxycycline monohydrate for susp 25 mg/5ml 2

minocycline hcl cap 100 mg 2



minocycline hcl tab 100 mg 4



minocycline hcl tab er 24hr 135 mg 4



tetracycline hcl cap 250 mg 4



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other

BRIVIACT SOL10MG/ML 5 QL 600 CADA 30 DÍAS

BRIVIACT TAB100MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS





levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2

levetiracetam tab 1000 mg 2




levetiracetam tab er 24hr 500 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS


SPRITAM TAB1000MG 4 QL 90 CADA 30 DÍAS




Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP300MG 4

ethosuximide cap 250 mg 2

ethosuximide soln 250 mg/5ml 2

zonisamide cap 100 mg 2



Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents



DIASTAT ACDLGEL12.5-20 4 QL 40 CADA 30 DÍAS

DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

diazepam conc 5 mg/ml 2 QL 240 CADA 30 DÍAS

diazepam oral soln 1 mg/ml 2 QL 1200 CADA 30 DÍAS

diazepam tab 10 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS



gabapentin cap 100 mg 2 QL 360 CADA 30 DÍAS



gabapentin oral soln 250 mg/5ml 2 QL 2160 CADA 30 DÍAS

gabapentin tab 600 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS


ONFI SUS2.5MG/ML 5 QL 480 CADA 30 DÍAS

ONFI TAB10MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS


PHENOBARB TAB100MG 2 QL 90 CADA 30 DÍAS




phenobarbital elixir 20 mg/5ml 2 QL 1500 CADA 30 DÍAS

phenobarbital tab 16.2 mg 2 QL 360 CADA 30 DÍAS





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites primidone tab 250 mg 2

primidone tab 50 mg 2

SABRIL TAB500MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS

tiagabine hcl tab 12 mg 4




vigabatrin powd pack 500 mg 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS

Glutamate Reducing Agents

felbamate susp 600 mg/5ml 2

felbamate tab 400 mg 2


FYCOMPA SUS0.5MG/ML 5 QL 720 CADA 30 DÍAS

FYCOMPA TAB10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS






topiramate sprinkle cap 15 mg 2


TROKENDI XR CAP100MG 4




Sodium Channel Agents



APTIOM TAB200MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS




BANZEL SUS40MG/ML 5 QL 2400 CADA 30 DÍAS

BANZEL TAB200MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS


carbamazepine cap er 12hr 100 mg 2



carbamazepine chew tab 100 mg 2

carbamazepine susp 100 mg/5ml 2

carbamazepine tab 200 mg 2


carbamazepine tab er 12hr 100 mg 2



DILANTIN CAP30MG 3

oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 4

oxcarbazepine tab 150 mg 2



OXTELLAR XR TAB150MG 4 QL 480 CADA 30 DÍAS



PEGANONE TAB250MG 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites phenytoin chew tab 50 mg 1

phenytoin sodium extended cap 100 mg 1



phenytoin susp 125 mg/5ml 1

VIMPAT SOL10MG/ML 5 QL 1200 CADA 30 DÍAS

VIMPAT TAB100MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS




ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tab 1 mg 2 Cholinesterase Inhibitors

donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


donepezil hydrochloride tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

donepezil hydrochloride tab 23 mg 2


galantamine hydrobromide cap er 24hr 16 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS



galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS

galantamine hydrobromide tab 12 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS



rivastigmine tartrate cap 1.5 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites rivastigmine tartrate cap 3 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


rivastigmine tartrate cap 6 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hcl cap er 24hr 14 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 QL 360 CADA 30 DÍAS

memantine hcl tab 10 mg 1 QL 60 CADA 30 DÍAS


memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

NAMZARIC CAP 3

NAMZARIC CAP14-10MG 3




ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other

bupropion hcl tab 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


bupropion hcl tab er 12hr 100 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites bupropion hcl tab er 12hr 200 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



FORFIVO XL TAB450MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



mirtazapine tab 15 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



mirtazapine tab 7.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-25 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS





perphenazine-amitriptyline tab 2-10 mg 4





Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DIS12MG/24H 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

EMSAM DIS6MG/24HR 5 QL 30 CADA 30 DÍAS


MARPLAN TAB10MG 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites phenelzine sulfate tab 15 mg 2

tranylcypromine sulfate tab 10 mg 2

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 1 QL 600 CADA 30 DÍAS

citalopram hydrobromide tab 10 mg (base equiv) 1 QL 30 CADA 30 DÍAS



DESVENLAFAX TAB100MG ER 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



FETZIMA CAP120MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS




FETZIMA CAPTITRATIO 4 QL 28 CADA 28 DÍAS

fluoxetine hcl cap 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg 1 QL 5 CADA 30 DÍAS

fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 1 QL 600 CADA 30 DÍAS

fluoxetine hcl tab 10 mg 1 QL 240 CADA 30 DÍAS


fluvoxamine maleate cap er 24hr 100 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fluvoxamine maleate cap er 24hr 150 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

fluvoxamine maleate tab 100 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS



maprotiline hcl tab 25 mg 2 QL 270 CADA 30 DÍAS


maprotiline hcl tab 75 mg 2

nefazodone hcl tab 100 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS





trazodone hcl tab 100 mg 2




TRINTELLIX TAB10MG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS



VIIBRYD KITSTARTER 4

VIIBRYD TAB10MG 4 QL 120 CADA 30 DÍAS



Tricyclics

amitriptyline hcl tab 10 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amitriptyline hcl tab 150 mg 2




amoxapine tab 100 mg 2




clomipramine hcl cap 25 mg 2



desipramine hcl tab 10 mg 4






imipramine hcl tab 10 mg 2



nortriptyline hcl cap 10 mg 2




nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2

protriptyline hcl tab 10 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites protriptyline hcl tab 5 mg 2

trimipramine maleate cap 100 mg 4



ANTIEMETICS Antiemetics, Other

meclizine hcl tab 12.5 mg 2

meclizine hcl tab 25 mg 2

prochlorperazine suppos 25 mg 2


scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days 2 QL 10 CADA 30 DÍAS

Emetogenic Therapy Adjuncts

aprepitant capsule 125 mg 2 QL 4 CADA 30 DÍAS; B/D PA



aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA

dronabinol cap 10 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA

dronabinol cap 2.5 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA


EMEND SUS125MG 4 B/D PA

granisetron hcl tab 1 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA

ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml 2 B/D PA



ondansetron hcl tab 24 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA



ondansetron orally disintegrating tab 4 mg 2 B/D PA


ANTIFUNGALS Antifungals

ABELCET INJ5MG/ML 5 PA

AMBISOME INJ50MG 5 B/D PA

amphotericin b for inj 50 mg 4 PA

CASPOFUNGIN INJ50MG 5 B/D PA


ciclopirox gel 0.77% 4

ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) 4

ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) 4

ciclopirox shampoo 1% 4

ciclopirox solution 8% 4

clotrimazole cream 1% 2

clotrimazole soln 1% 2

clotrimazole troche 10 mg 4

econazole nitrate cream 1% 4

ERAXIS INJ100MG 5 PA

EXELDERM CRE1% 4

EXELDERM SOL1% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fluconazole for susp 10 mg/ml 2

fluconazole for susp 40 mg/ml 2

fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml 4 B/D PA


fluconazole tab 100 mg 2




flucytosine cap 250 mg 5


griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 2

griseofulvin microsize tab 500 mg 2

griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 2


itraconazole cap 100 mg 2

ketoconazole cream 2% 2

ketoconazole shampoo 2% 4

ketoconazole tab 200 mg 2

miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 4

naftifine hcl cream 2% 2

NATACYN SUS5% OP 4

NOXAFIL SUS40MG/ML 5 QL 630 CADA 30 DÍAS

NOXAFIL TAB100MG 5

nystatin cream 100000 unit/gm 2

nystatin oint 100000 unit/gm 2

nystatin susp 100000 unit/ml 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nystatin tab 500000 unit 2

nystatin topical powder 100000 unit/gm 2

nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm-% 4

nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-% 4

oxiconazole nitrate cream 1% 2

terbinafine hcl tab 250 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

terconazole vaginal cream 0.4% 4


terconazole vaginal suppos 80 mg 4

voriconazole for inj 200 mg 4 PA

voriconazole for susp 40 mg/ml 5 QL 300 CADA 30 DÍAS; PA

voriconazole tab 200 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA


ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents

allopurinol tab 300 mg 2

COLCHICINE TAB0.6MG 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 2

COLCRYS TAB0.6MG 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

probenecid tab 500 mg 2

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap 100 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS




diclofenac potassium tab 50 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites diclofenac sodium tab delayed release 25 mg 2

diclofenac sodium tab delayed release 50 mg 2


diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 2

diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg 2


diflunisal tab 500 mg 2

etodolac cap 200 mg 4


etodolac tab 400 mg 4


etodolac tab er 24hr 400 mg 4



fenoprofen calcium tab 600 mg 2

flurbiprofen tab 100 mg 2


ibuprofen susp 100 mg/5ml 2

ibuprofen tab 400 mg 2



indomethacin cap 25 mg 1 PA


indomethacin cap er 75 mg 1 PA

meclofenamate sodium cap 100 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites meloxicam tab 15 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

meloxicam tab 7.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

nabumetone tab 500 mg 2


naproxen sodium tab 275 mg 4


naproxen sodium tab er 24hr 375 mg (base equiv) 2


naproxen susp 125 mg/5ml 4

naproxen tab 250 mg 2



naproxen tab ec 375 mg 4


oxaprozin tab 600 mg 4

piroxicam cap 10 mg 2


sulindac tab 150 mg 2


tolmetin sodium cap 400 mg 2

tolmetin sodium tab 600 mg 2

ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids

DIHYDROERGOTSPR 4MG/ML 5 QL 8 CADA 30 DÍAS

ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg 4

ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 2

Prophylactic

timolol maleate tab 10 mg 2



topiramate tab 100 mg 2 QL 480 CADA 30 DÍAS




Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

almotriptan malate tab 12.5 mg 2 QL 12 CADA 30 DÍAS


frovatriptan succinate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 QL 12 CADA 30 DÍAS

naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) 2 QL 9 CADA 30 DÍAS

naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) 2 QL 9 CADA 30 DÍAS

sumatriptan nasal spray 20 mg/act 2


sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 4 QL 6 CADA 30 DÍAS

sumatriptan succinate tab 100 mg 2 QL 9 CADA 30 DÍAS



ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics

GUANIDINE TAB125MG 4

MESTINON SYP60MG/5ML 4

pyridostigmine bromide tab 60 mg 2

pyridostigmine bromide tab er 180 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other

aminosalicylic acid er granules packet 4 gm 2

dapsone tab 100 mg 2

dapsone tab 25 mg 2

rifabutin cap 150 mg 4

RIFAMATE CAP 4

Antituberculars

ethambutol hcl tab 100 mg 2


isoniazid syrup 50 mg/5ml 2

isoniazid tab 100 mg 2


PRIFTIN TAB150MG 4

pyrazinamide tab 500 mg 2

rifampin cap 150 mg 2


rifampin for inj 600 mg 4 B/D PA

RIFATER TAB 5

SIRTURO TAB100MG 5 QL 68 CADA 28 DÍAS; PA

TRECATOR TAB250MG 4

ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents

CYCLOPHOSPH CAP25MG 4 B/D PA


GLEOSTINE CAP100MG 4

GLEOSTINE CAP10MG 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites GLEOSTINE CAP40MG 4

HEXALEN CAP50MG 5

LEUKERAN TAB2MG 3

MATULANE CAP50MG 5 LA

VALCHLOR GEL0.016% 5

Antiandrogens

bicalutamide tab 50 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ERLEADA TAB60MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

flutamide cap 125 mg 2

nilutamide tab 150 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

XTANDI CAP40MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS

YONSA TAB125MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

ZYTIGA TAB250MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS


Antiangiogenic Agents

POMALYST CAP1MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS




REVLIMID CAP10MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS


REVLIMID CAP2.5MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS




THALOMID CAP100MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites THALOMID CAP150MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS



Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP140MG 5

FARESTON TAB60MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

SOLTAMOX SOL10MG/5ML 5

tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) 2


Antimetabolites

DROXIA CAP200MG 4

DROXIA CAP300MG 4

DROXIA CAP400MG 4

hydroxyurea cap 500 mg 2

PURIXAN SUS20MG/ML 5 LA

TABLOID TAB40MG 5

Antineoplastics, Other

KISQALI 200 PAKFEMARA 5 QL 49 CADA 28 DÍAS



leucovorin calcium tab 10 mg 2




LONSURF TAB15-6.14 5 QL 110 CADA 28 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NINLARO CAP2.3MG 5 QL 3 CADA 28 DÍAS

NINLARO CAP3MG 5 QL 3 CADA 28 DÍAS


RUBRACA TAB200MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS



SYNRIBO INJ3.5MG 5 B/D PA

VERZENIO TAB100MG 5 QL 112 CADA 28 DÍAS




ZOLINZA CAP100MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

exemestane tab 25 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

letrozole tab 2.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

Molecular Target Inhibitors

AFINITOR TAB10MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

AFINITOR TAB2.5MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS



AFINITOR DISTAB2MG 5 QL 150 CADA 30 DÍAS



ALECENSA CAP150MG 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS

ALUNBRIG PAK 5 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ALUNBRIG TAB180MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

ALUNBRIG TAB30MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS


BOSULIF TAB100MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



CABOMETYX TAB20MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS



CALQUENCE CAP100MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

CAPRELSA TAB100MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS


COMETRIQ KIT100MG 5 LA; QL 56 CADA 28 DÍAS



COTELLIC TAB20MG 5 LA; QL 63 CADA 28 DÍAS

ERIVEDGE CAP150MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS

FARYDAK CAP10MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS



GILOTRIF TAB20MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS



IBRANCE CAP100MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ICLUSIG TAB15MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS

ICLUSIG TAB45MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS

IDHIFA TAB100MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS


imatinib mesylate tab 100 mg (base equivalent) 5


IMBRUVICA CAP140MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS


IMBRUVICA TAB140MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS




INLYTA TAB1MG 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS


IRESSA TAB250MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS

JAKAFI TAB10MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS





KISQALI TAB200DOSE 5 QL 21 CADA 28 DÍAS



LENVIMA CAP10 MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS


LENVIMA CAP18 MG 5 LA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LENVIMA CAP20 MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS



LYNPARZA CAP50MG 5 LA; QL 480 CADA 30 DÍAS

LYNPARZA TAB100MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS


MEKINIST TAB0.5MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

MEKINIST TAB2MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

NERLYNX TAB40MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS

NEXAVAR TAB200MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS

ODOMZO CAP200MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

RYDAPT CAP25MG 5 QL 224 CADA 28 DÍAS

SPRYCEL TAB100MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS






STIVARGA TAB40MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS

SUTENT CAP12.5MG 5 QL 90 CADA 30 DÍAS

SUTENT CAP25MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



TAFINLAR CAP50MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS


TAGRISSO TAB40MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites TAGRISSO TAB80MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS

TARCEVA TAB100MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS



TASIGNA CAP150MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



TYKERB TAB250MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS

VENCLEXTA TAB100MG 5 LA; QL 112 CADA 28 DÍAS



VENCLEXTA TABSTART PK 5 LA; QL 42 CADA 28 DÍAS

VOTRIENT TAB200MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

XALKORI CAP200MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS


ZEJULA CAP100MG 5 QL 90 CADA 30 DÍAS

ZELBORAF TAB240MG 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS

ZYDELIG TAB100MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS


ZYKADIA CAP150MG 5 LA; QL 150 CADA 30 DÍAS

Retinoids

bexarotene cap 75 mg 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

PANRETIN GEL0.1% 5

TARGRETIN GEL1% 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

tretinoin cap 10 mg 5

Treatment Adjuncts




MESNEX TAB400MG 5

ANTIPARASITICS Antihelminthics

ALBENZA TAB200MG 5

ivermectin tab 3 mg 2

Antiprotozoals

ALINIA SUS100/5ML 4 QL 180 CADA 3 DÍAS

ALINIA TAB500MG 5 QL 40 CADA 30 DÍAS

atovaquone susp 750 mg/5ml 5 PA

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 2

atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg 4

chloroquine phosphate tab 250 mg 2


COARTEM TAB20-120MG 4

DARAPRIM TAB25MG 5

hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg 2

mefloquine hcl tab 250 mg 2

NEBUPENT INH300MG 4 PA

PENTAM 300 INJ300MG 4 PA

primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg base) 4

quinine sulfate cap 324 mg 2 PA

Pediculicides/Scabicides

lindane shampoo 1% 4

malathion lotion 0.5% 4


permethrin cream 5% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics

benztropine mesylate tab 0.5 mg 2 PA

benztropine mesylate tab 1 mg 2 PA


trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml 2 PA

trihexyphenidyl hcl tab 2 mg 2 PA


Antiparkinson Agents, Other

amantadine hcl syrup 50 mg/5ml 4

entacapone tab 200 mg 2 QL 270 CADA 30 DÍAS

tolcapone tab 100 mg 5

Dopamine Agonists

APOKYN INJ10MG/ML 5 LA; PA

NEUPRO DIS1MG/24HR 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; ST



NEUPRO DIS4MG/24HR 4 QL 30 CADA 30 DÍAS



pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS




pramipexole dihydrochloride tab 1 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg 2

ropinirole hydrochloride tab 1 mg 2





ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg (base equivalent) 2





Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg 2



carbidopa & levodopa tab 10-100 mg 2



carbidopa & levodopa tab er 25-100 mg 2


Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) 2

rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites selegiline hcl cap 5 mg 2

selegiline hcl tab 5 mg 2

ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical

chlorpromazine hcl tab 10 mg 2





fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml 4 B/D PA

fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml 2

fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml 4 B/D PA

fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl tab 1 mg 2


fluphenazine hcl tab 2.5 mg 2


haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4

haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4 B/D PA


haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4

haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4 B/D PA

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 2

haloperidol tab 0.5 mg 2

haloperidol tab 1 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites haloperidol tab 2 mg 2



loxapine succinate cap 10 mg 2




perphenazine tab 16 mg 2




pimozide tab 1 mg 4

pimozide tab 2 mg 4

prochlorperazine maleate tab 10 mg (base equivalent) 2


thioridazine hcl tab 10 mg 2




thiothixene cap 1 mg 2




trifluoperazine hcl tab 1 mg (base equivalent) 2




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites trifluoperazine hcl tab 5 mg (base equivalent) 2

2nd Generation/Atypical

ARISTADA INJ1064MG 5 QL 3.9 CADA 56 DÍAS

ARISTADA INJ441MG/1. 5 QL 1.6 CADA 28 DÍAS

ARISTADA INJ662MG/2 5 QL 2.4 CADA 28 DÍAS


FANAPT PAK 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

FANAPT TAB10MG 5 QL 90 CADA 30 DÍAS







INVEGA SUST INJ117/0.75 5 QL 2 CADA 28 DÍAS

INVEGA SUST INJ156MG/ML 5 QL 2 CADA 28 DÍAS



INVEGA SUST INJ78/0.5ML 5 QL 2 CADA 28 DÍAS

INVEGA TRINZINJ273MG 5




LATUDA TAB120MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LATUDA TAB60MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS


NUPLAZID TAB17MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS

olanzapine for im inj 10 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA

olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS




olanzapine tab 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


olanzapine tab 2.5 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS




paliperidone tab er 24hr 1.5 mg 4 QL 240 CADA 30 DÍAS

paliperidone tab er 24hr 3 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS



quetiapine fumarate tab 100 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS






quetiapine fumarate tab er 24hr 150 mg 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites quetiapine fumarate tab er 24hr 200 mg 3 QL 30 CADA 30 DÍAS




REXULTI TAB0.25MG 5 QL 480 CADA 30 DÍAS


REXULTI TAB1MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS




risperidone orally disintegrating tab 2 mg 4 QL 240 CADA 30 DÍAS



SAPHRIS SUB10MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

SAPHRIS SUB2.5MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS


VRAYLAR CAP1.5-3MG 4

VRAYLAR CAP1.5MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

VRAYLAR CAP3MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



ZYPREXA RELPINJ210MG 4 QL 2 CADA 28 DÍAS

Treatment-Resistant

CLOZAPINE TAB12.5/ODT 2 QL 2160 CADA 30 DÍAS

CLOZAPINE TAB150/ODT 2 QL 180 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clozapine orally disintegrating tab 100 mg 2 QL 270 CADA 30 DÍAS

clozapine orally disintegrating tab 25 mg 2 QL 1080 CADA 30 DÍAS

clozapine tab 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




FAZACLO TAB150 ODT 5 QL 180 CADA 30 DÍAS


VERSACLOZ SUS50MG/ML 5 QL 540 CADA 30 DÍAS

ANTISPASTICITY AGENTS Antispasticity Agents

baclofen tab 10 mg 2


baclofen tab 5 mg 2

dantrolene sodium cap 100 mg 2



tizanidine hcl cap 2 mg (base equivalent) 4



tizanidine hcl tab 2 mg (base equivalent) 2


ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) 2

valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent) 5

ZIRGAN GEL0.15% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg 5

BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 QL 600 CADA 30 DÍAS; PA

entecavir tab 0.5 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

entecavir tab 1 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4

INTRON A INJ10MU 5 LA



lamivudine tab 100 mg (hbv) 2

VIREAD POW40MG/GM 5 QL 240 CADA 30 DÍAS

VIREAD TAB150MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



MAVYRET TAB100-40MG 5 QL 84 CADA 28 DÍAS; PA

VOSEVI TAB 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other



PEGASYS INJ 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; PA

PEGASYS INJ180MCG/M 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

PEGASYS INJPROCLICK 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; PA

ribavirin cap 200 mg 4

ribavirin tab 200 mg 2


ribavirin tab 200 mg & ribavirin 400 mg tab therapy pack 5


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ribavirin tab 400 mg 4




SYLATRON KIT200MCG 5 QL 5 CADA 28 DÍAS



Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents

EPCLUSA TAB400-100 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

HARVONI TAB90-400MG 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

TECHNIVIE TAB 5 QL 56 CADA 28 DÍAS; PA

VIEKIRA PAK TAB 5 QL 112 CADA 28 DÍAS; PA

VIEKIRA XR TAB 5 QL 84 CADA 28 DÍAS; PA

Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg 2

acyclovir oint 5% 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 4 B/D PA

acyclovir susp 200 mg/5ml 2

acyclovir tab 400 mg 2


DENAVIR CRE1% 5 QL 5 CADA 30 DÍAS

famciclovir tab 125 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



trifluridine ophth soln 1% 2

valacyclovir hcl tab 1 gm 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites valacyclovir hcl tab 500 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

ZOVIRAX CRE5% 5 QL 10 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

GENVOYA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

ISENTRESS CHW100MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS


ISENTRESS POW100MG 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

ISENTRESS TAB400MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

ISENTRESS HDTAB600MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

STRIBILD TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

TIVICAY TAB10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS



TRIUMEQ TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

ATRIPLA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

BIKTARVY TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

COMPLERA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

EDURANT TAB25MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

efavirenz cap 200 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS


efavirenz tab 600 mg 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

INTELENCE TAB100MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



nevirapine tab 200 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nevirapine tab er 24hr 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

nevirapine tab er 24hr 400 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ODEFSEY TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

RESCRIPTOR TAB100 MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

RESCRIPTOR TAB200MG 4 QL 180 CADA 30 DÍAS

SYMFI TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

SYMFI LO TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

VIRAMUNE SUS50MG/5ML 4

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) 2 QL 960 CADA 30 DÍAS

abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

didanosine delayed release capsule 200 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



EMTRIVA CAP200MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

EMTRIVA SOL10MG/ML 4 QL 850 CADA 30 DÍAS

JULUCA TAB50-25MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

lamivudine oral soln 10 mg/ml 2 QL 900 CADA 30 DÍAS

lamivudine tab 150 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

stavudine cap 15 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites stavudine cap 40 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

TRUVADA TAB100-150 5 QL 60 CADA 30 DÍAS




VIDEX SOL4GM 4 QL 1200 CADA 30 DÍAS

VIDEX EC CAP125MG 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

ZERIT SOL1MG/ML 5 QL 2400 CADA 30 DÍAS

zidovudine cap 100 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS

zidovudine syrup 10 mg/ml 2 QL 1920 CADA 30 DÍAS

zidovudine tab 300 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Other

abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

DESCOVY TAB200/25 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

FUZEON INJ90MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml) 2 QL 480 CADA 30 DÍAS

SELZENTRY SOL20MG/ML 4 QL 1800 CADA 30 DÍAS

SELZENTRY TAB150MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS




TYBOST TAB150MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS CAP250MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

APTIVUS SOL 5 QL 300 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

atazanavir sulfate cap 200 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS


CRIXIVAN CAP200MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS


EVOTAZ TAB300-150 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

INVIRASE CAP200MG 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

INVIRASE TAB500MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

KALETRA TAB100-25MG 4 QL 300 CADA 30 DÍAS


LEXIVA SUS50MG/ML 4 QL 1800 CADA 30 DÍAS

NORVIR CAP100MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

NORVIR POW100MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

NORVIR SOL80MG/ML 4 QL 480 CADA 30 DÍAS

PREZCOBIX TAB800-150 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

PREZISTA SUS100MG/ML 5 QL 400 CADA 30 DÍAS

PREZISTA TAB150MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS




REYATAZ POW50MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS

ritonavir tab 100 mg 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

VIRACEPT TAB250MG 5 QL 300 CADA 30 DÍAS


Anti-influenza Agents



amantadine hcl cap 100 mg 2

amantadine hcl tab 100 mg 2

oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) 2 QL 84 CADA 180 DÍAS



oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base equiv) 2 QL 900 CADA 180 DÍAS

RELENZA MISDISKHALE 4 QL 60 CADA 180 DÍAS

rimantadine hydrochloride tab 100 mg 2

ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other

buspirone hcl tab 10 mg 2




buspirone hcl tab 7.5 mg 2

doxepin hcl cap 10 mg 2






doxepin hcl conc 10 mg/ml 2

hydroxyzine hcl tab 10 mg 1



meprobamate tab 200 mg 2 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites meprobamate tab 400 mg 2 PA

Benzodiazepines

alprazolam conc 1 mg/ml 2

alprazolam orally disintegrating tab 0.25 mg 2


alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 2

alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 150 CADA 30 DÍAS

alprazolam tab 0.25 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


alprazolam tab 1 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


alprazolam tab er 24hr 0.5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

alprazolam tab er 24hr 1 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS



chlordiazepoxide hcl cap 10 mg 2 PA



clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg 4 QL 4800 CADA 30 DÍAS



clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 4 QL 600 CADA 30 DÍAS


clonazepam tab 0.5 mg 2 QL 1200 CADA 30 DÍAS

clonazepam tab 1 mg 2 QL 600 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clorazepate dipotassium tab 15 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS

clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 2 QL 720 CADA 30 DÍAS


lorazepam conc 2 mg/ml 2

lorazepam tab 0.5 mg 2

lorazepam tab 1 mg 2



escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) 2 QL 620 CADA 30 DÍAS

escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



paroxetine hcl tab 10 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS




paroxetine hcl tab er 24hr 12.5 mg 2 QL 150 CADA 30 DÍAS

paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


PAXIL SUS10MG/5ML 4 QL 900 CADA 30 DÍAS

sertraline hcl oral concentrate for solution 20 mg/ml 2 QL 300 CADA 30 DÍAS

sertraline hcl tab 100 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg (base equivalent) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 2 QL 180 CADA 30 DÍAS


venlafaxine hcl tab 100 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


venlafaxine hcl tab 37.5 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS



venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg (base equivalent) 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 4 QL 180 CADA 30 DÍAS


BIPOLAR AGENTS Bipolar Agents, Other

ABILIFY MAININJ300MG 5 QL 1 CADA 28 DÍAS

ABILIFY MAININJ300MG 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; B/D PA


aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2

aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg 5 QL 90 CADA 30 DÍAS


aripiprazole tab 10 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS






GEODON INJ20MG 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites RISPERDAL INJ12.5MG 4 QL 8 CADA 28 DÍAS

RISPERDAL INJ25MG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS

RISPERDAL INJ37.5MG 5 QL 3 CADA 28 DÍAS

RISPERDAL INJ50MG 5

risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg 4 QL 1920 CADA 30 DÍAS



risperidone soln 1 mg/ml 2 QL 480 CADA 30 DÍAS

risperidone tab 0.25 mg 2 QL 1920 CADA 30 DÍAS


risperidone tab 1 mg 2 QL 480 CADA 30 DÍAS




ziprasidone hcl cap 20 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS




Mood Stabilizers

divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 2

divalproex sodium tab delayed release 125 mg 2



divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg 2


EQUETRO CAP100MG 4 QL 480 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites EQUETRO CAP200MG 4 QL 240 CADA 30 DÍAS


lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg 4




lamotrigine tab 100 mg 2




lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit 4

lamotrigine tab 25 mg (42) & 100 mg (7) starter kit 4


lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 2


lamotrigine tab er 24hr 100 mg 4






LITHIUM SOL8MEQ/5ML 3

lithium carbonate cap 150 mg 2



lithium carbonate tab 300 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites lithium carbonate tab er 300 mg 2

lithium carbonate tab er 450 mg 2

valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base equiv) 2

valproic acid cap 250 mg 2

BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents

acarbose tab 100 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS



BYDUREON INJ2MG 3 QL 4.5 CADA 30 DÍAS

BYDUREON INJBCISE 3 QL 3.4 CADA 28 DÍAS

BYDUREON PENINJ2MG 3 QL 4 CADA 28 DÍAS

BYETTA INJ10MCG 3 QL 2.4 CADA 30 DÍAS


chlorpropamide tab 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA


CYCLOSET TAB0.8MG 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

FARXIGA TAB10MG 3

FARXIGA TAB5MG 3

glimepiride tab 1 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



glipizide tab 10 mg 1 QL 120 CADA 30 DÍAS


glipizide tab er 24hr 10 mg 1 QL 60 CADA 30 DÍAS

glipizide tab er 24hr 2.5 mg 1 QL 240 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites glipizide tab er 24hr 5 mg 1 QL 120 CADA 30 DÍAS

glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS


glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

glyburide-metformin tab 1.25-250 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS


glyburide-metformin tab 5-500 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

JANUMET TAB50-1000 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

JANUMET TAB50-500MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

JANUMET XR TAB100-1000 3 QL 60 CADA 30 DÍAS


JANUMET XR TAB50-500MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

JANUVIA TAB100MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS



JARDIANCE TAB10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


metformin hcl tab 1000 mg 1 QL 90 CADA 30 DÍAS



metformin hcl tab er 24hr 500 mg 1 QL 120 CADA 30 DÍAS


miglitol tab 100 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS



nateglinide tab 120 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nateglinide tab 60 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

ONGLYZA TAB2.5MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

ONGLYZA TAB5MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


repaglinide tab 0.5 mg 1

repaglinide tab 1 mg 1


SYMLINPEN 60INJ1000MCG 4 QL 10.8 CADA 30 DÍAS; PA

SYMLNPEN 120INJ1000MCG 4 QL 10.8 CADA 30 DÍAS; PA

tolazamide tab 250 mg 4


tolbutamide tab 500 mg 4

TRULICITY INJ0.75/0.5 3 QL 2 CADA 28 DÍAS


XIGDUO XR TAB10-1000 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

XIGDUO XR TAB10-500MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

XIGDUO XR TAB2.5-1000 3 QL 30 CADA 30 DÍAS



Glycemic Agents



GLUCAGEN INJHYPOKIT 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

GLUCAGON KIT1MG 3 QL 2 CADA 30 DÍAS

KORLYM TAB300MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

PROGLYCEM SUS50MG/ML 5

Insulins

APIDRA INJSOLOSTAR 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

APIDRA INJU-100 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

BASAGLAR INJ100UNIT 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG INJ100/ML 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG JR INJ100/ML 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG KWIKINJ100/ML 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


HUMALOG MIX INJ50/50 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG MIX INJ50/50KWP 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


HUMALOG MIX SUS75/25 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN INJ70/30 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN INJ70/30KWP 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN N INJU-100 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN N INJU-100KWP 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN R INJU-100 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


LANTUS INJ100/ML 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

LANTUS INJSOLOSTAR 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

LEVEMIR INJ 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LEVEMIR INJFLEXTOUC 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

TOUJEO SOLO INJ300IU/ML 3

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS Anticoagulants

COUMADIN TAB10MG 3

COUMADIN TAB1MG 3

COUMADIN TAB2.5MG 3

COUMADIN TAB2MG 3

COUMADIN TAB3MG 3

COUMADIN TAB4MG 3

COUMADIN TAB5MG 3

COUMADIN TAB6MG 3

COUMADIN TAB7.5MG 3

ELIQUIS TAB2.5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

ELIQUIS TAB5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

ELIQUIS ST PTAB5MG 3 QL 74 CADA 30 DÍAS

enoxaparin sodium inj 100 mg/ml 4 QL 28 CADA 30 DÍAS

enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml 4 QL 22.4 CADA 30 DÍAS






fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml 5 QL 20 CADA 30 DÍAS; PA

fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5ml 4 QL 15 CADA 30 DÍAS; PA



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml 5 QL 20 CADA 30 DÍAS; PA

FRAGMIN INJ10000/ML 5 QL 20 CADA 30 DÍAS

FRAGMIN INJ12500UNT 5 QL 20 CADA 30 DÍAS



FRAGMIN INJ2500/0.2 4 QL 20 CADA 30 DÍAS


heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml 4 B/D PA




PRADAXA CAP110MG 3

PRADAXA CAP150MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS


warfarin sodium tab 1 mg 1



warfarin sodium tab 2.5 mg 1






XARELTO TAB10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites XARELTO STARTAB15/20MG 4 QL 51 CADA 30 DÍAS

Blood Formation Modifiers

anagrelide hcl cap 0.5 mg 2

anagrelide hcl cap 1 mg 2

ARANESP INJ100MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA


ARANESP INJ10MCG 4 PA

ARANESP INJ150MCG 5 QL 1.2 CADA 28 DÍAS; PA












EPOGEN INJ10000/ML 4 PA

EPOGEN INJ2000/ML 4 QL 12 CADA 28 DÍAS; PA




LEUKINE INJ250MCG 5 PA

NEULASTA INJ6MG/0.6M 5 QL 2 CADA 30 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NEUPOGEN INJ300/0.5 5 PA

NEUPOGEN INJ300MCG 5 PA

NEUPOGEN INJ480/0.8 5 PA


PROCRIT INJ10000/ML 4 QL 12 CADA 28 DÍAS; PA






PROMACTA TAB12.5MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS; PA

PROMACTA TAB25MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS; PA



ZARXIO INJ300/0.5 5 B/D PA


Hemostasis Agents tranexamic acid tab 650 mg 2 Platelet Modifying Agents

aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

BRILINTA TAB60MG 3

BRILINTA TAB90MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

cilostazol tab 100 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists

clonidine hcl tab 0.1 mg 2



clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 4 QL 4 CADA 28 DÍAS



guanfacine hcl tab 1 mg 2 PA


methyldopa tab 250 mg 2 PA


midodrine hcl tab 10 mg 2

midodrine hcl tab 2.5 mg 2


NORTHERA CAP100MG 5 LA; QL 14 CADA 1 DÍAS; PA



Alpha-adrenergic Blocking Agents

phenoxybenzamine hcl cap 10 mg 5

prazosin hcl cap 1 mg 1



Angiotensin II Receptor Antagonists

candesartan cilexetil tab 16 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites candesartan cilexetil tab 4 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


eprosartan mesylate tab 600 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

irbesartan tab 150 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



losartan potassium tab 100 mg 1 QL 30 CADA 30 DÍAS



olmesartan medoxomil tab 20 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



telmisartan tab 20 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



valsartan tab 160 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS




Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril hcl tab 10 mg 1




captopril tab 100 mg 1

captopril tab 12.5 mg 1


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites captopril tab 25 mg 1


enalapril maleate tab 10 mg 1

enalapril maleate tab 2.5 mg 1



fosinopril sodium tab 10 mg 2



lisinopril tab 10 mg 1

lisinopril tab 2.5 mg 1





moexipril hcl tab 15 mg 2

moexipril hcl tab 7.5 mg 2

perindopril erbumine tab 2 mg 2



quinapril hcl tab 10 mg 2




ramipril cap 1.25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ramipril cap 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ramipril cap 2.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


trandolapril tab 1 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



Antiarrhythmics

amiodarone hcl tab 100 mg 2






disopyramide phosphate cap 100 mg 2 PA


dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) 2



flecainide acetate tab 100 mg 2



mexiletine hcl cap 150 mg 2



propafenone hcl cap er 12hr 225 mg 2




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites propafenone hcl tab 150 mg 2

propafenone hcl tab 225 mg 2


quinidine gluconate tab er 324 mg 4

quinidine sulfate tab 200 mg 2


sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg 2

sotalol hcl tab 120 mg 2




Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol hcl cap 200 mg 2


atenolol tab 100 mg 1



betaxolol hcl tab 10 mg 2


bisoprolol fumarate tab 10 mg 2


carvedilol tab 12.5 mg 1

carvedilol tab 25 mg 1



labetalol hcl tab 100 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites labetalol hcl tab 200 mg 2


metoprolol succinate tab er 24hr 100 mg (tartrate equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




metoprolol tartrate tab 100 mg 1



nadolol tab 20 mg 2

nadolol tab 40 mg 2

nadolol tab 80 mg 2

pindolol tab 10 mg 2

pindolol tab 5 mg 2

propranolol hcl cap er 24hr 120 mg 1




propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml 1


propranolol hcl tab 10 mg 1





Calcium Channel Blocking Agents



amlodipine besylate tab 10 mg (base equivalent) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

amlodipine besylate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


diltiazem hcl cap er 12hr 120 mg 2






diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 120 mg 2




diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 120 mg 2






diltiazem hcl tab 120 mg 2




felodipine tab er 24hr 10 mg 2

felodipine tab er 24hr 2.5 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites isradipine cap 2.5 mg 2

isradipine cap 5 mg 2

nicardipine hcl cap 20 mg 2


nifedipine tab er 24hr 30 mg 2



nifedipine tab er 24hr osmotic release 30 mg 2



nimodipine cap 30 mg 4

nisoldipine tab er 24hr 17 mg 2


nisoldipine tab er 24hr 25.5 mg 2





verapamil hcl cap er 24hr 100 mg 2







verapamil hcl tab 120 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites verapamil hcl tab 40 mg 2


verapamil hcl tab er 180 mg 2


Cardiovascular Agents, Other

amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-10 mg 2




amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-10 mg 2







amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 10-20 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg 2

amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg 2



amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg 2

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg 2




atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg 1


benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1


benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1


bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg 2

bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg 2


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 16-12.5 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-25 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 mg 1


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites captopril & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 1



CORLANOR TAB5MG 4

CORLANOR TAB7.5MG 4

DEMSER CAP250MG 5 PA

DIGOXIN SOL50MCG/ML 2

digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) 2


digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) 2 PA

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg 1

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg 1

ENTRESTO TAB24-26MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS



fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2


irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1


lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1

losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg 1 QL 30 CADA 30 DÍAS

losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 1 QL 30 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-15 mg 1 PA

methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-25 mg 1 PA

metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 2



moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg 2

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 2

moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg 2

nadolol & bendroflumethiazide tab 40-5 mg 2


olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 20-5-12.5 mg 2


olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 40-10-25 mg 2



pentoxifylline tab er 400 mg 2

propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25 mg 1



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2

quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 2

quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 2

RANEXA TAB1000MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS


TEKTURNA TAB150MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


TEKTURNA HCTTAB150-12.5 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

TEKTURNA HCTTAB150-25MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS



telmisartan-amlodipine tab 40-10 mg 2




telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

trandolapril-verapamil hcl tab er 1-240 mg 2




valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap er 12hr 500 mg 4

acetazolamide tab 125 mg 4


KEVEYIS TAB50MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

methazolamide tab 25 mg 2


Diuretics, Loop

bumetanide inj 0.25 mg/ml 4

bumetanide tab 0.5 mg 2

bumetanide tab 1 mg 2


ethacrynic acid tab 25 mg 2

furosemide inj 10 mg/ml 4 B/D PA

furosemide oral soln 10 mg/ml 1


furosemide tab 20 mg 1



torsemide tab 10 mg 2




Diuretics, Potassium-sparing

amiloride hcl tab 5 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites eplerenone tab 25 mg 4

eplerenone tab 50 mg 4

spironolactone tab 100 mg 1



Diuretics, Thiazide

amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 2

chlorothiazide tab 250 mg 2


chlorthalidone tab 25 mg 2


hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1

hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1

hydrochlorothiazide tab 25 mg 1


indapamide tab 1.25 mg 2


methyclothiazide tab 5 mg 2

metolazone tab 10 mg 2

metolazone tab 2.5 mg 2


spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg 1

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives



choline fenofibrate cap dr 135 mg (fenofibric acid equiv) 4


fenofibrate micronized cap 130 mg 2

fenofibrate micronized cap 134 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




fenofibrate tab 120 mg 2

fenofibrate tab 145 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





gemfibrozil tab 600 mg 2

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin calcium tab 10 mg (base equivalent) 1 QL 30 CADA 30 DÍAS




fluvastatin sodium cap 20 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


fluvastatin sodium tab er 24 hr 80 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

lovastatin tab 10 mg 1 QL 30 CADA 30 DÍAS



pravastatin sodium tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites pravastatin sodium tab 20 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



rosuvastatin calcium tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




simvastatin tab 10 mg 1 QL 30 CADA 30 DÍAS





Dyslipidemics, Other

cholestyramine light powder packets 4 gm 2

cholestyramine powder packets 4 gm 2


colestipol hcl granule packets 5 gm 2

colestipol hcl tab 1 gm 2

ezetimibe tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

JUXTAPID CAP10MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA








KYNAMRO INJ200MG/ML 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

NIACOR TAB500MG 2

omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

PRALUENT INJ150MG/ML 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; PA


REPATHA INJ140MG/ML 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

REPATHA PUSHINJ420/3.5 5 QL 3.5 CADA 28 DÍAS; PA

REPATHA SUREINJ140MG/ML 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

WELCHOL PAK3.75GM 4

WELCHOL TAB625MG 4

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine hcl tab 10 mg 2




minoxidil tab 10 mg 2

minoxidil tab 2.5 mg 2

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous

isosorbide dinitrate tab 10 mg 2




isosorbide dinitrate tab er 40 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites isosorbide mononitrate tab 10 mg 2

isosorbide mononitrate tab 20 mg 2

isosorbide mononitrate tab er 24hr 120 mg 2



nitroglycerin oint 2% 2

nitroglycerin sl tab 0.3 mg 1



nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS









dextroamphetamine sulfate tab 10 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites dextroamphetamine sulfate tab 2.5 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS



dextroamphetamine sulfate tab 7.5 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines

atomoxetine hcl cap 10 mg (base equiv) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS







clonidine hcl tab er 12hr 0.1 mg 2

dexmethylphenidate hcl cap er 24 hr 25 mg 2


dexmethylphenidate hcl tab 10 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS


guanfacine hcl tab er 24hr 1 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




methylphenidate hcl chew tab 10 mg 2

methylphenidate hcl chew tab 2.5 mg 2


methylphenidate hcl tab 10 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites methylphenidate hcl tab 20 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


methylphenidate hcl tab er 10 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS



methylphenidate hcl tab er 24hr 18 mg 2




Central Nervous System, Other

NUEDEXTACAP20-10MG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

riluzole tab 50 mg 2 PA

tetrabenazine tab 12.5 mg 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS; PA

tetrabenazine tab 25 mg 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

Fibromyalgia Agents

duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg (base eq) 2 QL 180 CADA 30 DÍAS




LYRICA CAP100MG 3 QL 180 CADA 30 DÍAS







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LYRICA CAP50MG 3 QL 360 CADA 30 DÍAS


LYRICA SOL20MG/ML 3 QL 900 CADA 30 DÍAS

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA TAB10MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

AUBAGIO TAB14MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA


AVONEX KIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

AVONEX PEN KIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

AVONEX PREFLKIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

BETASERON INJ0.3MG 5 QL 15 CADA 30 DÍAS; PA

EXTAVIA INJ0.3MG 5 QL 15 CADA 30 DÍAS; PA

GILENYA CAP0.5MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml 5 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

PLEGRIDY INJ 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

PLEGRIDY INJPEN 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

PLEGRIDY PENINJSTARTER 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

REBIF INJ22/0.5 5 QL 12 CADA 30 DÍAS; PA


REBIF TITRTNINJPACK 5 QL 6 CADA 30 DÍAS; PA

TECFIDERA CAP120MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA


TECFIDERA MISSTARTER 5 LA; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents

chlorhexidine gluconate soln 0.12% 4



pilocarpine hcl tab 5 mg 4

pilocarpine hcl tab 7.5 mg 4

triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 4

DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents

acitretin cap 10 mg 5

acitretin cap 17.5 mg 5


benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% 4

calcipotriene cream 0.005% 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

calcipotriene oint 0.005% 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml) 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

CALCITRIOL OIN3MCG/GM 4

clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05% 4

clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05% 4

COSENTYX INJ300DOSE 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

COSENTYX PENINJ300DOSE 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 4 QL 100 CADA 30 DÍAS

diclofenac sodium gel 1% 2

diclofenac sodium soln 1.5% 4




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ELIDEL CRE1% 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

FLECTOR DIS1.3% 4 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

fluorouracil cream 5% 3

fluorouracil soln 2% 4


imiquimod cream 5% 4

isotretinoin cap 10 mg 2






lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 2

lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 2

ORACEA CAP40MG 4

podofilox soln 0.5% 4

SANTYL OIN250/GM 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

selenium sulfide lotion 2.5% 4

TAZORAC CRE0.05% 4

TAZORAC GEL0.05% 4

TAZORAC GEL0.1% 4

TOLAK CRE4% 4

tretinoin cream 0.025% 2 QL 45 CADA 30 DÍAS



tretinoin gel 0.01% 2 QL 45 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites tretinoin gel 0.025% 2 QL 45 CADA 30 DÍAS

tretinoin microsphere gel 0.04% 2


VECTICAL OIN3MCG/GM 4

DIABETES SUPPLIES Diabetes Supplies

GAUZE PADS & DRESSINGS 3

INSULIN PEN NEEDLE 3

INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2

INSULIN SYRINGE 1 ML 2

INSULIN SYRINGE 1/2 ML 2

ISOPROPYL MED PAD 3

NEEDLES, INSULIN DISP 2

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS Electrolyte/Mineral /Metal Modifiers

*sodium polystyrene sulfonate powder** 2

CHEMET CAP100MG 4

DEPEN TITRA TAB250MG 5

EXJADE TAB125MG 5 LA; PA



FERRIPROX TAB500MG 5 LA; PA

levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 2 B/D PA

levocarnitine tab 330 mg 2

sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml 2

trientine hcl cap 250 mg 5

Electrolyte/Mineral Replacement



AMINOSYN INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ10% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN-HBCINJ7% 4 B/D PA

AMINOSYN-PF INJ10% 4 B/D PA


CARBAGLU TAB200MG 5 LA; PA

D10W/NACL INJ0.2% 4 B/D PA


D2.5W/NACL INJ0.45% 4 B/D PA


dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2% 4 B/D PA




dextrose inj 10% 4 B/D PA


fat emulsion iv soln 20% 4 B/D PA

kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA





kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj 4 B/D PA



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA


magnesium sulfate inj 50% 4 B/D PA

NORMOSOL -M INJ/D5W 4 B/D PA

POT CHL/D5W INJ40MEQ/L 4 B/D PA

POT CHLORIDESOL20% 2

POT CHLORIDETAB20MEQ ER 2

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w lactated ringers 4 B/D PA

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj 4 B/D PA

potassium chloride cap er 10 meq 1


potassium chloride inj 10 meq/100ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 2 meq/ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 20 meq/100ml 4


potassium chloride microencapsulated crys er tab 10 meq 2





potassium chloride oral soln 10% (20 meq/15ml) 2

potassium chloride tab er 10 meq 2


potassium chloride tab er 8 meq (600 mg) 1

potassium citrate tab er 10 meq (1080 mg) 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites potassium citrate tab er 15 meq (1620 mg) 1


PRENATAL W MINERALS/FA 2

sodium chloride inj 0.45% 4 B/D PA

sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 4 B/D PA

sodium chloride inj 3% 4 B/D PA


sodium chloride irrigation soln 0.9% 4

sodium chloride iv soln 0.9% 4 B/D PA

SODIUM F2.2 MG TABLET 1

TPN ELECTROLINJ 4 B/D PA

TRAVASOL INJ10% 4 B/D PA

TROPHAMINE INJ10% 4 B/D PA

Phosphate Binders calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg (169 mg ca) 2

RENAGEL TAB800MG 5

sevelamer carbonate packet 0.8 gm 2 QL 270 CADA 30 DÍAS


GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine hcl cap 10 mg 2

dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml 2

dicyclomine hcl tab 20 mg 2

glycopyrrolate tab 1 mg 2


methscopolamine bromide tab 2.5 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites methscopolamine bromide tab 5 mg 2

Gastrointestinal Agents, Other

cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 4

diphenoxylate w/ atropine tab 2.5-0.025 mg 2

GATTEX KIT5MG 5 LA; PA

loperamide hcl cap 2 mg 2

metoclopramide hcl orally disintegrating tab 5 mg (base eq) 2

metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) (base equiv) 2

metoclopramide hcl tab 10 mg (base equivalent) 2


MOVANTIK TAB12.5MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

MOVANTIK TAB25MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML 5 LA; PA


NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 5 LA; PA

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm 2


peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm 2

RELISTOR INJ12/0.6ML 5 PA


SAIZEN INJ5MG 5 PA

SAIZENPREP INJ8.8MG 5 PA

SEROSTIM INJ4MG 5 PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ursodiol cap 300 mg 2

ursodiol tab 250 mg 2


ZOMACTON INJ5MG 4 PA

ZORBTIVE INJ8.8MG 5 PA

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine hcl soln 300 mg/5ml 4

cimetidine tab 200 mg 4




famotidine tab 20 mg 2


ranitidine hcl cap 150 mg 4


ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) 2

ranitidine hcl tab 150 mg 2


Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

AMITIZA CAP24MCG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


LINZESS CAP145MCG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites VIBERZI TAB100MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

VIBERZI TAB75MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

XERMELO TAB250MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS

Laxatives

lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml 2

lactulose solution 10 gm/15ml 2

polyethylene glycol 3350 oral powder 2

Protectants

misoprostol tab 100 mcg 2


sucralfate tab 1 gm 2

Proton Pump Inhibitors esomeprazole magnesium cap delayed release 20 mg (base eq) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

esomeprazole magnesium cap delayed release 40 mg (base eq) 2

lansoprazole cap delayed release 15 mg 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


omeprazole cap delayed release 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



omeprazole-sodium bicarbonate powd pack for susp 20-1680 mg 2


pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base equiv) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


rabeprazole sodium ec tab 20 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment

ARALAST NP INJ1000MG 5 LA; PA

CREON CAP12000UNT 3

CREON CAP24000UNT 3

CREON CAP3000UNIT 3

CREON CAP36000UNT 3

CREON CAP6000UNIT 3

CYSTADANE POW 5 LA

CYSTAGON CAP150MG 4 LA


CYSTARAN SOL0.44% 5 LA

KUVAN TAB100MG 5 LA; PA

miglustat cap 100 mg 5 LA; PA

PALYNZIQ INJ10/0.5ML 5 QL 14 CADA 28 DÍAS; PA

PALYNZIQ INJ2.5/0.5 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

PALYNZIQ INJ20MG/ML 5 QL 56 CADA 28 DÍAS; PA

PROLASTIN-C INJ1000MG 5 LA; PA

RAVICTI LIQ1.1GM/ML 5 LA; QL 525 CADA 30 DÍAS; PA

ZEMAIRA INJ1000MG 5 LA; PA

ZENPEP CAP 4

ZENPEP CAP15000UNT 4


ZENPEP CAP3000UNIT 4


GENITOURINARY AGENTS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Antispasmodics, Urinary

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

flavoxate hcl tab 100 mg 4

MYRBETRIQ TAB25MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS


oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml 2 QL 600 CADA 30 DÍAS

oxybutynin chloride tab 5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxybutynin chloride tab er 24hr 10 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS



OXYTROL DIS3.9MG/24 4 QL 8 CADA 28 DÍAS

tolterodine tartrate cap er 24hr 2 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


tolterodine tartrate tab 1 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


TOVIAZ TAB4MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


Benign Prostatic Hypertrophy Agents

alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

doxazosin mesylate tab 1 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




dutasteride cap 0.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

finasteride tab 5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites tamsulosin hcl cap 0.4 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

terazosin hcl cap 1 mg (base equivalent) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS




Genitourinary Agents, Other

bethanechol chloride tab 10 mg 2




dutasteride-tamsulosin hcl cap 0.5-0.4 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ELMIRON CAP100MG 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

alclometasone dipropionate cream 0.05% 2

alclometasone dipropionate oint 0.05% 2

amcinonide cream 0.1% 4

amcinonide lotion 0.1% 2

amcinonide oint 0.1% 4

betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% 2

betamethasone dipropionate cream 0.05% 2

betamethasone dipropionate lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate oint 0.05% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites betamethasone valerate aerosol foam 0.12% 2

betamethasone valerate cream 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate lotion 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate oint 0.1% (base equivalent) 2

CAPEX SHA0.01% 4

clobetasol propionate spray 0.05% 2

desonide lotion 0.05% 4

desoximetasone cream 0.05% 4



desoximetasone gel 0.05% 4

desoximetasone oint 0.05% 4


fludrocortisone acetate tab 0.1 mg 2

fluocinolone acetonide cream 0.01% 4


fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil) 4

fluocinolone acetonide oint 0.025% 4

fluocinolone acetonide soln 0.01% 4

fluocinonide cream 0.1% 4

fluocinonide emulsified base cream 0.05% 4

fluocinonide gel 0.05% 4

fluocinonide oint 0.05% 4

fluocinonide soln 0.05% 4

flurandrenolide cream 0.05% 4

flurandrenolide lotion 0.05% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites flurandrenolide oint 0.05% 4

fluticasone propionate cream 0.05% 4

fluticasone propionate lotion 0.05% 4

fluticasone propionate oint 0.005% 4

halobetasol propionate cream 0.05% 4

halobetasol propionate oint 0.05% 4

HALOG CRE0.1% 4

HALOG OIN0.1% 4

hydrocortisone butyrate cream 0.1% 2

hydrocortisone butyrate oint 0.1% 2

hydrocortisone butyrate soln 0.1% 2

hydrocortisone cream 1% 2

hydrocortisone cream 2.5% 2

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone oint 1% 2

hydrocortisone oint 2.5% 2

hydrocortisone rectal cream 2.5% 4

hydrocortisone valerate cream 0.2% 2

hydrocortisone valerate oint 0.2% 2

mometasone furoate cream 0.1% 4

mometasone furoate oint 0.1% 4

mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 4

PREDNICARBATCRE0.1% 2

prednicarbate oint 0.1% 4

prednisone conc 5 mg/ml 1

prednisone oral soln 5 mg/5ml 1


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites prednisone tab 1 mg 2

prednisone tab 10 mg 2

prednisone tab 2.5 mg 2




prednisone tab therapy pack 10 mg (21) 2




triamcinolone acetonide cream 0.025% 2



triamcinolone acetonide lotion 0.025% 4


triamcinolone acetonide oint 0.025% 4



HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) 2

desmopressin acetate tab 0.1 mg 2


GENOTROPIN INJ0.2MG 4 PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites GENOTROPIN INJ0.8MG 5 PA





GENOTROPIN INJ12MG 5 PA




HUMATROPE INJ12MG 5 PA




INCRELEX INJ40MG/4ML 5 LA; PA

NORDITROPIN INJ10/1.5ML 5 PA


NORDITROPIN INJ30/3ML 5 PA


OMNITROPE INJ10/1.5ML 5 PA

OMNITROPE INJ5.8MG 5 PA


STIMATE SOL1.5MG/ML 4

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) Anabolic Steroids

ANADROL-50 TAB50MG 5

oxandrolone tab 10 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites oxandrolone tab 2.5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

Androgens

ANDROGEL GEL1.62% 3 QL 300 CADA 30 DÍAS

danazol cap 100 mg 4


danazol cap 50 mg 4

TESTIM GEL1%(50MG) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml 4 B/D PA

testosterone td gel 12.5 mg/act (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

VOGELXO GEL1%(50MG) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

VOGELXO GELPUMP 1% 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

Estrogens

ALORA DIS0.025MG 4 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA




desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5) 2

desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg 2

desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2

drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.02 mg 2


drospirenone-ethinyl estrad-levomefolate tab 3-0.02-0.451 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg 2 PA

estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg 2 PA

estradiol tab 0.5 mg 2 PA

estradiol tab 1 mg 2 PA


estradiol td patch twice weekly 0.025 mg/24hr 2 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA





estradiol vaginal tab 10 mcg 2

ESTRING MIS2MG 4 QL 1 CADA 90 DÍAS

estropipate tab 0.75 mg 2 PA


ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2


levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg 2


levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg 2

MINIVELLE DIS0.025MG 4 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg 2

norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg 2

norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg 2

norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24) 2

norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1 mg-5 mcg 2 PA

norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg 2

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg 2

norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg 2

norgestimate-eth estrad tab 0.18-25/0.215-25/0.25-25 mg-mcg 2


norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg 2


NUVARING MIS 4

PREFEST TAB 3 PA

PREMARIN TAB0.3MG 3

PREMARIN TAB0.45MG 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites PREMARIN TAB0.625MG 3

PREMARIN TAB0.9MG 3


PREMARIN VAGCRE0.625MG 3

PREMPHASE TAB 3

PREMPRO TAB.625-2.5 3

PREMPRO TAB0.3-1.5 3


PREMPRO TAB0.625-5 3

Progestins

DEPO-PROVERAINJ400/ML 4

medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml 4 QL 1 CADA 90 DÍAS

medroxyprogesterone acetate tab 10 mg 2

medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 2


megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 PA

megestrol acetate susp 625 mg/5ml 2 PA

megestrol acetate tab 20 mg 2


norethindrone acetate tab 5 mg 2

norethindrone tab 0.35 mg 2

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

DUAVEE TAB0.45-20 3 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

raloxifene hcl tab 60 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

levothyroxine sodium tab 100 mcg 1


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites levothyroxine sodium tab 112 mcg 1











LEVOXYL TAB100MCG 3

LEVOXYL TAB112MCG 3

LEVOXYL TAB125MCG 3

LEVOXYL TAB137MCG 3

LEVOXYL TAB150MCG 3

LEVOXYL TAB175MCG 3

LEVOXYL TAB200MCG 3

LEVOXYL TAB25MCG 3

LEVOXYL TAB50MCG 3

LEVOXYL TAB75MCG 3

LEVOXYL TAB88MCG 3

liothyronine sodium tab 25 mcg 2



SYNTHROID TAB100MCG 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites SYNTHROID TAB112MCG 3











HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

LYSODREN TAB500MG 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)

bromocriptine mesylate cap 5 mg (base equivalent) 4

bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base equivalent) 4

cabergoline tab 0.5 mg 2

FIRMAGON INJ120MG 5 PA


leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 5 B/D PA

LUPRON DEPOTINJ11.25MG 5 B/D PA


LUPRON DEPOTINJ3.75MG 5 QL 1 CADA 28 DÍAS; B/D PA

LUPRON DEPOTINJ30MG 5 B/D PA



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LUPRON DEPOTINJ7.5MG 5 B/D PA

octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) 2 PA

octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml) 5 PA




SIGNIFOR INJ0.3MG/ML 5 LA; PA



SOMATULINE INJ120/.5ML 5

SOMATULINE INJ60/0.2ML 5


SOMAVERT INJ10MG 5 LA; PA





SYNAREL SOL2MG/ML 5 PA

TRELSTAR MIXINJ11.25MG 5

TRELSTAR MIXINJ22.5MG 5 QL 1 CADA 168 DÍAS


HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents

methimazole tab 10 mg 2


propylthiouracil tab 50 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents



Immune Suppressants

azathioprine tab 100 mg 2 B/D PA



cyclosporine cap 100 mg 2 B/D PA


cyclosporine modified cap 100 mg 2 B/D PA



cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml 2 B/D PA

ENBREL INJ25/0.5ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL INJ25MG 5 QL 16 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL INJ50MG/ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL SRCLKINJ50MG/ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENVARSUS XR TAB0.75MG 4 B/D PA

ENVARSUS XR TAB1MG 4 B/D PA


HUMIRA INJ10/0.1ML 5 QL 6 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA INJ10MG/0.2 5 QL 6 CADA 28 DÍAS; PA



HUMIRA KIT20MG/0.4 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites HUMIRA KIT40MG/0.8 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5 LA; QL 8 CADA 28 DÍAS; PA



HUMIRA PEN INJ40/0.4ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJCROHNS 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJPSORIASI 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

KINERET INJ 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

mercaptopurine tab 50 mg 2

methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) 4 B/D PA

methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 mg/ml) 4 B/D PA

methotrexate sodium tab 10 mg (base equiv) 2


methotrexate sodium tab 2.5 mg (base equiv) 2



mycophenolate mofetil cap 250 mg 2 B/D PA

mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml 5 B/D PA

mycophenolate mofetil tab 500 mg 2 B/D PA

mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA


ORENCIA INJ125MG/ML 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

ORENCIA INJ50/0.4 5 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ORENCIA INJ87.5/0.7 5 PA

ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

OTREXUP INJ10MG 4

OTREXUP INJ12.5/0.4 4

OTREXUP INJ15MG 4


OTREXUP INJ20MG 4


OTREXUP INJ25MG 4

RAPAMUNE SOL1MG/ML 5 B/D PA

RASUVO INJ20MG 4

SANDIMMUNE SOL100MG/ML 4 B/D PA

SIMPONI INJ50/0.5ML 5 QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

sirolimus tab 0.5 mg 4 B/D PA

sirolimus tab 1 mg 2 B/D PA


tacrolimus cap 0.5 mg 2 B/D PA

tacrolimus cap 1 mg 2 B/D PA


XATMEP SOL2.5MG/ML 5

XELJANZ TAB5MG 5

XELJANZ XR TAB11MG 5

ZORTRESS TAB0.25MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA





Immunizing Agents, Passive

BIVIGAM INJ10% 4 PA

CARIMUNE NF INJ6GM 4 PA

FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML 4 PA

GAMMAGARD INJ2.5GM/25 4 PA

GAMMAGARD SDINJ10GM HU 5 PA


GAMMAKED INJ1GM/10ML 4 PA

GAMMAPLEX INJ5% 4 PA

GAMUNEX-C INJ1GM/10ML 4 PA

OCTAGAM INJ1GM 4 PA

OCTAGAM INJ2GM/20ML 4 PA

PRIVIGEN INJ20GRAMS 4 PA

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA

ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA

leflunomide tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS

OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS

RIDAURA CAP3MG 5

Vaccines

ACTHIB INJ 4

ADACEL INJ 4

BCG VACCINE INJ 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites BEXSERO INJ 4

BOOSTRIX INJ 4

DAPTACEL INJ 4

DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 B/D PA

ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4 B/D PA

ENGERIX-B INJ20MCG/ML 4 B/D PA

GARDASIL 9 INJ 4 PA

HAVRIX INJ1440UNIT 4

HAVRIX INJ720UNIT 4

HIBERIX SOL10MCG 4

IMOVAX RABIEINJ2.5/ML 4

INFANRIX INJ 4

IPOL INJINACTIVE 4

IXIARO INJ 4

KINRIX INJ 4

MENACTRA INJ 4

MENVEO INJ 4

M-M-R II INJ 4

PEDIARIX INJ0.5ML 4

PEDVAX HIB INJ 4

PROQUAD INJ 4

QUADRACEL INJ 4

RABAVERT INJ 4

RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML 4 B/D PA

RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 4 B/D PA

RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML 4 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ROTARIX SUS 4

ROTATEQ SOL 4

SHINGRIX INJ50MCG 4

TENIVAC INJ5-2LF 4

TET/DIP TOX INJ2-2 LF 4 B/D PA

TRUMENBA INJ 4

TWINRIX INJ 4

TYPHIM VI INJ 4

VAQTA INJ25/0.5ML 4

VAQTA INJ50UNT/ML 4

VARIVAX INJ 4

YF-VAX INJ 4

ZOSTAVAX INJ 3

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates

balsalazide disodium cap 750 mg 2

CANASA SUP1000MG 5

DELZICOL CAP400MG 4

DIPENTUM CAP250MG 5

MESALAMINE TAB800MG DR 4

mesalamine enema 4 gm 4

mesalamine tab delayed release 1.2 gm 4

PENTASA CAP250MG CR 4 QL 240 CADA 30 DÍAS


Glucocorticoids

budesonide delayed release particles cap 3 mg 5


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cortisone acetate tab 25 mg 2

dexamethasone conc 1 mg/ml 1

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml 1

dexamethasone tab 0.5 mg 1


dexamethasone tab 1 mg 1





hydrocortisone enema 100 mg/60ml 4

hydrocortisone rectal cream 1% 3

hydrocortisone tab 10 mg 2



methylprednisolone tab 16 mg 2




methylprednisolone tab therapy pack 4 mg (21) 2

prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) 2

prednisolone sod phosphate oral soln 10 mg/5ml (base equiv) 2


prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Sulfonamides

sulfasalazine tab 500 mg 2

sulfasalazine tab delayed release 500 mg 2

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium oral soln 70 mg/75ml 1

alendronate sodium tab 10 mg 1 QL 120 CADA 30 DÍAS





calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act 4 QL 4 CADA 30 DÍAS

calcitriol cap 0.25 mcg 2


calcitriol oral soln 1 mcg/ml 2

etidronate disodium tab 200 mg 4


FORTEO SOL600/2.4 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

ibandronate sodium tab 150 mg (base equivalent) 4 QL 1 CADA 28 DÍAS

NATPARA INJ100MCG 5 LA; QL 2 CADA 28 DÍAS; PA




PROLIA SOL60MG/ML 4 QL 2 CADA 365 DÍAS; PA

risedronate sodium tab 150 mg 4

risedronate sodium tab 30 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites risedronate sodium tab 35 mg 2 QL 5 CADA 30 DÍAS


risedronate sodium tab delayed release 35 mg 2

SENSIPAR TAB30MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA



XGEVA INJ 5 QL 1.7 CADA 28 DÍAS; B/D PA

OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Agents, Other

bacitracin-polymyxin b ophth oint 2

bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1% 2

BLEPHAMIDE SUSOP 4

LACRISERT MIS5MG OP 4

neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin 2

neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml 2

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1% 2

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1% 2

neomycin-polymyxin-hc ophth susp 2

polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1% 2

PRED-G SUSOP 4

PRED-G S.O.POINOP 4

proparacaine hcl ophth soln 0.5% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites RESTASIS EMU0.05% 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint 10-0.2% 2

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)% 2

tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1% 2

Ophthalmic Anti-allergy Agents

ALOCRIL SOL2% 4

ALOMIDE SOL0.1% OP 4

azelastine hcl ophth soln 0.05% 2

cromolyn sodium ophth soln 4% 2

olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base equivalent) 2

PAZEO DRO0.7% 3

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOL0.1% 3

apraclonidine hcl ophth soln 0.5% (base equivalent) 2

AZOPT SUS1% OP 3

betaxolol hcl ophth soln 0.5% 2

BETOPTIC-S SUS0.25% OP 4

brimonidine tartrate ophth soln 0.15% 2


carteolol hcl ophth soln 1% 2

dorzolamide hcl ophth soln 2% 2

dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml 2

IOPIDINE SOL1% OP 4

levobunolol hcl ophth soln 0.5% 2

metipranolol ophth soln 0.3% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites PHOSPHOLINE SOL0.125%OP 4

TIMOLOL GEL SOL0.25% OP 2


timolol maleate ophth soln 0.25% 2


timolol maleate ophth soln 0.5% (once-daily) 2

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS0.2% 4

dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% 1

diclofenac sodium ophth soln 0.1% 4

DUREZOL EMU0.05% 3

FLAREX SUS0.1% OP 4

flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% 2

FML OIN0.1% OP 4

FML FORTE SUS0.25% OP 4

ILEVRO DRO0.3% OP 3

ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 2


LOTEMAX GEL0.5% 3

LOTEMAX OIN0.5% 3

LOTEMAX SUS0.5% 3

MAXIDEX SUS0.1% OP 4

NEVANAC SUS0.1% 3

PRED MILD SUS0.12% OP 4

prednisolone sodium phosphate ophth soln 1% 2

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs



bimatoprost ophth soln 0.03% 2

latanoprost ophth soln 0.005% 2 QL 5 CADA 30 DÍAS

LUMIGAN SOL0.01% 3 QL 7.5 CADA 30 DÍAS

TRAVATAN Z DRO0.004% 3

OTIC AGENTS Otic Agents

CIPRO HC SUSOTIC 4

CIPRODEX SUS0.3-0.1% 3

fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% 4

hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2% 2

neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% 4

neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% 4

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Antihistamines

azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) 4

carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 2 PA

carbinoxamine maleate tab 4 mg 2 PA

cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 2

clemastine fumarate tab 2.68 mg 2 PA

cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml 2 PA

cyproheptadine hcl tab 4 mg 2 PA

levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) 2

levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

olopatadine hcl nasal soln 0.6% 2

promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites promethazine hcl tab 12.5 mg 2

promethazine hcl tab 25 mg 2


Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

ASMANEX 120 AER220MCG 4 QL 2 CADA 30 DÍAS




ASMANEX HFA AER100 MCG 4


BECONASE AQ SUS0.042% 4 QL 50 CADA 30 DÍAS

budesonide inhalation susp 0.25 mg/2ml 2 B/D PA


budesonide inhalation susp 1 mg/2ml 2 B/D PA

flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 2 QL 50 CADA 30 DÍAS

fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act 2 QL 16 CADA 30 DÍAS

mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act 2

PULMICORT INH180MCG 3 QL 2 CADA 30 DÍAS


QVAR AER40MCG 4 QL 34.8 CADA 30 DÍAS

QVAR AER80MCG 4 QL 18 CADA 30 DÍAS

Antileukotrienes

montelukast sodium chew tab 4 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


montelukast sodium oral granules packet 4 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites zafirlukast tab 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

zafirlukast tab 20 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFAAER17MCG 4 QL 25.8 CADA 30 DÍAS

ipratropium bromide inhal soln 0.02% 2 B/D PA

ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/spray) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


SPIRIVA AER1.25MCG 3 QL 4 CADA 30 DÍAS

SPIRIVA CAPHANDIHLR 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

SPIRIVA SPR2.5MCG 3 QL 4 CADA 30 DÍAS

Bronchodilators, Sympathomimetic

albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) 1 QL 360 CADA 30 DÍAS; B/D PA

albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 1 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA

albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base equiv) 1 QL 360 CADA 30 DÍAS; B/D PA


albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml 1

albuterol sulfate tab 2 mg 4


albuterol sulfate tab er 12hr 4 mg 2


ARCAPTA CAP75MCG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

EPINEPHRINE INJ0.15MG 4




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites EPINEPHRINE INJ0.3MG 4

EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG 4

EPIPEN-JR INJ2-PAK 4

metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 2

metaproterenol sulfate tab 10 mg 2


PROAIR HFA AER 3 QL 17 CADA 30 DÍAS

PROAIR RESPIAER 3

PROVENTIL AERHFA 4 QL 13.4 CADA 30 DÍAS

SEREVENT DISAER50MCG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

terbutaline sulfate tab 2.5 mg 2

terbutaline sulfate tab 5 mg 2

VENTOLIN HFAAER 4 QL 36 CADA 30 DÍAS

Cystic Fibrosis Agents

KALYDECO PAK50MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA


KALYDECO TAB150MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

ORKAMBI TAB100-125 5 LA; QL 112 CADA 28 DÍAS; PA


PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA

TOBI PODHALRCAP28MG 5 LA; QL 224 CADA 28 DÍAS

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 QL 280 CADA 28 DÍAS; PA

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml 2 QL 240 CADA 30 DÍAS; B/D PA

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease




DALIRESP TAB500MCG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

theophylline tab er 12hr 100 mg 2





Pulmonary Antihypertensives

ADCIRCA TAB20MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

ADEMPAS TAB0.5MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS; PA


ADEMPAS TAB1MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS; PA



OPSUMIT TAB10MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

ORENITRAM TAB0.125MG 4 LA; PA


ORENITRAM TAB1MG 5 LA; PA



sildenafil citrate tab 20 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS; PA

TRACLEER TAB125MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA




TRACLEER TAB62.5MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

UPTRAVI TAB1000MCG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA




UPTRAVI TAB200/800 5 LA; QL 140 CADA 60 DÍAS; PA





Pulmonary Fibrosis Agents

ESBRIET CAP267MG 5 LA; QL 270 CADA 30 DÍAS; PA

ESBRIET TAB267MG 5 LA; QL 270 CADA 30 DÍAS; PA


OFEV CAP100MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine inhal soln 10% 2 B/D PA


BREO ELLIPTAINH100-25 4 QL 60 CADA 30 DÍAS


COMBIVENT AER20-100 4 QL 8 CADA 30 DÍAS

DULERA AER100-5MCG 3 QL 13 CADA 30 DÍAS


FLUTICASONE INHSALMETER 2 QL 1 CADA 30 DÍAS

STIOLTO AER2.5-2.5 3 QL 4 CADA 30 DÍAS

SYMBICORT AER160-4.5 3 QL 10.2 CADA 30 DÍAS


XOLAIR SOL150MG 5 LA; QL 6 CADA 28 DÍAS; PA

Respiratory Tract/Pulmonary Agents COMBIVENT AER20-100 4 QL 8 CADA 30 DÍAS PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA STIOLTO AER2.5-2.5 3 QL 4 CADA 30 DÍAS XOLAIR SOL150MG 5 LA; QL 6 CADA 28 DÍAS; PA SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants

cyclobenzaprine hcl tab 10 mg 4 PA


cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg 2 PA

metaxalone tab 400 mg 2


SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators

temazepam cap 15 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites temazepam cap 30 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

zaleplon cap 10 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA


zolpidem tartrate tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA


zolpidem tartrate tab er 12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA


Sleep Disorders, Other

armodafinil tab 150 mg 2 PA




HETLIOZ CAP20MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

modafinil tab 100 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA


ROZEREM TAB8MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

XYREM SOL500MG/ML 5 LA; QL 540 CADA 30 DÍAS; PA


Imperial Health Plan of California (HMO SNP) Formulario 2019 147

Senior Value

(HMO SNP)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 19422, Version Number 05.

Este formulario se actualizó el 08/23/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Membresía de Imperial Health Plan of California llamando al 1-800-838-8271, del 1 de octubre al 31 de marzo: lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.Imperialhealthplan.com.

IR_062 CA Drug Formulary 2019_C SP 09/17/18



La siguiente tabla describe las abreviaturas usados en la Tabla de la Lista de medicamentos.

ABREVIATURA SIGNIFICADO

LA

Es posible que este medicamento se encuentre disponible solamente en farmacias determinadas. Para obtener más información llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

QL Límite de cantidad. Seguido por la cantidad del límite por los días especificados.

PA

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.TTY/TDD users should call 1-866-706-4757.

NEW PA

Este medicamento requiere autorización previa solamente para nuevos comienzos. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

B/D PA

Este medicamento podría estar cubierto por la Parte B o la Parte D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que tenga que entregar información que describa el uso y el entorno del medicamento para tomar la determinación.

ST Se aplican los protocolos de la terapia escalonada.

Puede encontrar información sobre qué significan las abreviaciones en esta tabla al comienzo de la Tabla de la Lista de Medicamentos. Imperial Health Plan of California (HMO SNP) Formulario 2019 149

Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ANALGESICS Analgesics

butalbital-acetaminophen tab 50-300 mg 4 PA

butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-300-40 mg 4 PA

butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-40 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

Opioid Analgesics, Long-acting





BUTRANS DIS7.5/HR 3 QL 4 CADA 28 DÍAS














Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites HYSINGLA ER TAB100 MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS







levorphanol tartrate tab 2 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




















Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites morphine sulfate tab er 100 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS



















Opioid Analgesics, Short-acting

acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml 2 QL 4500 CADA 30 DÍAS




butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-300-40-30 mg 4 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg 2 QL 360 CADA 30 DÍAS; PA

butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml 2 QL 10 CADA 30 DÍAS







hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml 2 QL 3600 CADA 30 DÍAS



hydrocodone-acetaminophen tab 2.5-325 mg 2





hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; B/D PA

morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; B/D PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 180 CADA 30 DÍAS



oxycodone hcl cap 5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone hcl soln 5 mg/5ml 2 QL 1800 CADA 30 DÍAS










oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

tramadol hcl tab 50 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS

ANESTHETICS Local Anesthetics

lidocaine hcl gel 2% 4

lidocaine hcl soln 4% 4

lidocaine hcl viscous soln 2% 2

lidocaine oint 5% 4 QL 36 CADA 30 DÍAS

lidocaine patch 5% 4 QL 90 CADA 30 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 4

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-craving

acamprosate calcium tab delayed release 333 mg 2



naltrexone hcl tab 50 mg 2

Opioid Dependence Treatments



buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg (base equiv) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg (base equiv) 2 QL 120 CADA 30 DÍAS; PA


SUBOXONE MIS2-0.5MG 3 QL 90 CADA 30 DÍAS



VIVITROL INJ380MG 5 PA

Opioid Reversal Agents naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3

Smoking Cessation Agents

bupropion hcl (smoking deterrent) tab er 12hr 150 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS

CHANTIX PAK0.5& 1MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

CHANTIX TAB0.5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

CHANTIX TAB1MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

NICOTROL NS SPR10MG/ML 3 QL 40 CADA 30 DÍAS

ANTIBACTERIALS Aminoglycosides

gentamicin sulfate cream 0.1% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 2 B/D PA

gentamicin sulfate oint 0.1% 2

gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 2

gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 2

neomycin sulfate tab 500 mg 2

paromomycin sulfate cap 250 mg 2

streptomycin sulfate for inj 1 gm 4 B/D PA

TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4

tobramycin ophth soln 0.3% 2

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent) 4 B/D PA

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv) 4 B/D PA

Antibacterials, Other

acetic acid otic soln 2% 2

bacitracin ophth oint 500 unit/gm 2




clindamycin phosphate foam 1% 4

clindamycin phosphate gel 1% 4




clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 4 B/D PA

clindamycin phosphate lotion 1% 4

clindamycin phosphate soln 1% 4

clindamycin phosphate swab 1% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clindamycin phosphate vaginal cream 2% 2

clindamycin phosphate-tretinoin gel 1.2-0.025% 2

colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity) 4 B/D PA

daptomycin for iv soln 500 mg 2 B/D PA

linezolid for susp 100 mg/5ml 4

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 5 PA

linezolid tab 600 mg 4 PA

methenamine hippurate tab 1 gm 2

metronidazole cap 375 mg 2

metronidazole cream 0.75% 4

metronidazole gel 0.75% 4

metronidazole gel 1% 4

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA

metronidazole lotion 0.75% 4



metronidazole vaginal gel 0.75% 2

mupirocin calcium cream 2% 4

mupirocin oint 2% 4




nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg 2

nitrofurantoin susp 25 mg/5ml 2 PA

SULFAMYLON CRE85MG/GM 4

TIGECYCLINE INJ50MG 2 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites tinidazole tab 250 mg 2


trimethoprim tab 100 mg 2



vancomycin hcl for inj 10 gm 4 PA



Beta-lactam, Cephalosporins






cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 2

cefadroxil cap 500 mg 2



cefadroxil tab 1 gm 2



cefazolin sodium for inj 500 mg 4 B/D PA

cefdinir cap 300 mg 2





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cefepime hcl for inj 2 gm 4 B/D PA



cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA
















ceftriaxone sodium for inj 2 gm 4 B/D PA





cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 4 B/D PA

cefuroxime sodium for inj 750 mg 4 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 4 B/D PA








SUPRAX CAP400MG 4



Beta-lactam, Other

aztreonam for inj 1 gm 4

CAYSTON INH75MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS; PA



INVANZ INJ1GM 4

meropenem iv for soln 500 mg 4 B/D PA

Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg 2

amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg 2



amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml 2




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg 2


amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-62.5 mg 2













ampicillin cap 500 mg 2

ampicillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

ampicillin sodium for inj 125 mg 4 B/D PA

ampicillin sodium for iv soln 10 gm 4 B/D PA

BICILLIN C-RINJ1200000 4

BICILLIN C-RINJ900/300 4







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nafcillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA

nafcillin sodium for iv soln 10 gm 5 B/D PA



penicillin g potassium for inj 20000000 unit 4 B/D PA

penicillin g procaine intramuscular susp 600000 unit/ml 4

penicillin g sodium for inj 5000000 unit 4 B/D PA





piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) 4 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 4 B/D PA

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm (36-4.5 gm) 2 PA

ZOSYN SOL2-0.25GM 4 PA

ZOSYN SOL3-0.375G 4 PA

Macrolides

AZASITE SOL1% 4



azithromycin iv for soln 500 mg 4 B/D PA

azithromycin powd pack for susp 1 gm 2



azithromycin tab 600 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites clarithromycin for susp 250 mg/5ml 2



clarithromycin tab er 24hr 500 mg 2

ERYTHROCIN INJ500MG 4 B/D PA



erythromycin gel 2% 4

erythromycin ophth oint 5 mg/gm 2

erythromycin pads 2% 4

erythromycin soln 2% 4

erythromycin stearate tab 250 mg 4






Quinolones

ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 4

ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% 2





ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000 mg(base eq) 2

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500 mg (base eq) 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA

levofloxacin iv soln 25 mg/ml 4 B/D PA

levofloxacin ophth soln 0.5% 2

levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2


levofloxacin tab 500 mg 2


MOXEZA SOL0.5% 3

ofloxacin ophth soln 0.3% 2

ofloxacin otic soln 0.3% 2



Sulfonamides silver sulfadiazine cream 1% 1

sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) 2

sulfacetamide sodium ophth oint 10% 2

sulfacetamide sodium ophth soln 10% 2

sulfadiazine tab 500 mg 2

sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml 1



Tetracyclines






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites doxycycline hyclate for inj 100 mg 4 B/D PA









doxycycline monohydrate for susp 25 mg/5ml 2












ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other

BRIVIACT SOL10MG/ML 5 QL 600 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites BRIVIACT TAB25MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS



levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2











Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP300MG 4

ethosuximide cap 250 mg 2

ethosuximide soln 250 mg/5ml 2




Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

DIASTAT ACDLGEL12.5-20 4 QL 40 CADA 30 DÍAS

DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

diazepam conc 5 mg/ml 2 QL 240 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites diazepam oral soln 1 mg/ml 2 QL 1200 CADA 30 DÍAS







gabapentin oral soln 250 mg/5ml 2 QL 2160 CADA 30 DÍAS



ONFI SUS2.5MG/ML 5 QL 480 CADA 30 DÍAS







phenobarbital elixir 20 mg/5ml 2 QL 1500 CADA 30 DÍAS







SABRIL TAB500MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites tiagabine hcl tab 16 mg 4



vigabatrin powd pack 500 mg 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS

Glutamate Reducing Agents

felbamate susp 600 mg/5ml 2



FYCOMPA SUS0.5MG/ML 5 QL 720 CADA 30 DÍAS













Sodium Channel Agents






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites BANZEL SUS40MG/ML 5 QL 2400 CADA 30 DÍAS






carbamazepine chew tab 100 mg 2

carbamazepine susp 100 mg/5ml 2






DILANTIN CAP30MG 3

oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 4







PEGANONE TAB250MG 4

phenytoin chew tab 50 mg 1





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites phenytoin susp 125 mg/5ml 1

VIMPAT SOL10MG/ML 5 QL 1200 CADA 30 DÍAS





ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tab 1 mg 2 Cholinesterase Inhibitors




donepezil hydrochloride tab 23 mg 2





galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml 4 QL 180 CADA 30 DÍAS










Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist





memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 QL 360 CADA 30 DÍAS



memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

NAMZARIC CAP 3





ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other








FORFIVO XL TAB450MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





mirtazapine tab 7.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS











Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DIS12MG/24H 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



MARPLAN TAB10MG 4

phenelzine sulfate tab 15 mg 2

tranylcypromine sulfate tab 10 mg 2


citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 1 QL 600 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites citalopram hydrobromide tab 20 mg (base equiv) 1 QL 30 CADA 30 DÍAS











FETZIMA CAPTITRATIO 4 QL 28 CADA 28 DÍAS




fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg 1 QL 5 CADA 30 DÍAS

fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 1 QL 600 CADA 30 DÍAS











Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites maprotiline hcl tab 75 mg 2













VIIBRYD KITSTARTER 4




Tricyclics










Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amoxapine tab 25 mg 2


















nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2






ANTIEMETICS Antiemetics, Other



meclizine hcl tab 12.5 mg 2

meclizine hcl tab 25 mg 2



scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days 2 QL 10 CADA 30 DÍAS

Emetogenic Therapy Adjuncts




aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA


dronabinol cap 2.5 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA


EMEND SUS125MG 4 B/D PA

granisetron hcl tab 1 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA

ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml 2 B/D PA





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ondansetron orally disintegrating tab 4 mg 2 B/D PA


ANTIFUNGALS Antifungals

ABELCET INJ5MG/ML 5 PA

AMBISOME INJ50MG 5 B/D PA

amphotericin b for inj 50 mg 4 PA



ciclopirox gel 0.77% 4

ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) 4

ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) 4

ciclopirox shampoo 1% 4

ciclopirox solution 8% 4

clotrimazole cream 1% 2

clotrimazole soln 1% 2

clotrimazole troche 10 mg 4

econazole nitrate cream 1% 4

ERAXIS INJ100MG 5 PA

EXELDERM CRE1% 4

EXELDERM SOL1% 4







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fluconazole tab 150 mg 2





griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 2

griseofulvin microsize tab 500 mg 2



itraconazole cap 100 mg 2

ketoconazole cream 2% 2

ketoconazole shampoo 2% 4

ketoconazole tab 200 mg 2

miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 4

naftifine hcl cream 2% 2

NATACYN SUS5% OP 4

NOXAFIL SUS40MG/ML 5 QL 630 CADA 30 DÍAS

NOXAFIL TAB100MG 5

nystatin cream 100000 unit/gm 2

nystatin oint 100000 unit/gm 2

nystatin susp 100000 unit/ml 4

nystatin tab 500000 unit 2

nystatin topical powder 100000 unit/gm 2

nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm-% 4

nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-% 4

oxiconazole nitrate cream 1% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites terbinafine hcl tab 250 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



terconazole vaginal suppos 80 mg 4

voriconazole for inj 200 mg 4 PA

voriconazole for susp 40 mg/ml 5 QL 300 CADA 30 DÍAS; PA



ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents


COLCHICINE TAB0.6MG 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 2

COLCRYS TAB0.6MG 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

probenecid tab 500 mg 2

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs





diclofenac potassium tab 50 mg 2




diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg 2

diflunisal tab 500 mg 2








fenoprofen calcium tab 600 mg 2



ibuprofen susp 100 mg/5ml 2






indomethacin cap er 75 mg 1 PA



meloxicam tab 15 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

meloxicam tab 7.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites naproxen sodium tab 550 mg 4



naproxen susp 125 mg/5ml 4






oxaprozin tab 600 mg 4





tolmetin sodium cap 400 mg 2

tolmetin sodium tab 600 mg 2

ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids

DIHYDROERGOTSPR4MG/ML 5 QL 8 CADA 30 DÍAS

ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg 4



Prophylactic






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites topiramate tab 200 mg 2 QL 240 CADA 30 DÍAS



Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists



frovatriptan succinate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 QL 12 CADA 30 DÍAS

naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) 2 QL 9 CADA 30 DÍAS

naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) 2 QL 9 CADA 30 DÍAS



sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 4 QL 6 CADA 30 DÍAS




ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics

GUANIDINE TAB125MG 4

MESTINON SYP60MG/5ML 4

pyridostigmine bromide tab 60 mg 2

pyridostigmine bromide tab er 180 mg 2

ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other

aminosalicylic acid er granules packet 4 gm 2

dapsone tab 100 mg 2

dapsone tab 25 mg 2

rifabutin cap 150 mg 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites RIFAMATE CAP 4

Antituberculars



isoniazid syrup 50 mg/5ml 2



PRIFTIN TAB150MG 4

pyrazinamide tab 500 mg 2



rifampin for inj 600 mg 4 B/D PA

RIFATER TAB 5

SIRTURO TAB100MG 5 QL 68 CADA 28 DÍAS; PA

TRECATOR TAB250MG 4

ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents



GLEOSTINE CAP100MG 4

GLEOSTINE CAP10MG 4

GLEOSTINE CAP40MG 4

HEXALEN CAP50MG 5

LEUKERAN TAB2MG 3

MATULANE CAP50MG 5 LA

VALCHLOR GEL0.016% 5

Antiandrogens



bicalutamide tab 50 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ERLEADA TAB60MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

flutamide cap 125 mg 2

nilutamide tab 150 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

XTANDI CAP40MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS

YONSA TAB125MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



Antiangiogenic Agents







REVLIMID CAP2.5MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS








Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP140MG 5

FARESTON TAB60MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites SOLTAMOX SOL10MG/5ML 5



Antimetabolites

DROXIA CAP200MG 4

DROXIA CAP300MG 4

DROXIA CAP400MG 4

hydroxyurea cap 500 mg 2

PURIXAN SUS20MG/ML 5 LA

TABLOID TAB40MG 5

Antineoplastics, Other










NINLARO CAP2.3MG 5 QL 3 CADA 28 DÍAS







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites SYNRIBO INJ3.5MG 5 B/D PA





ZOLINZA CAP100MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

exemestane tab 25 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

letrozole tab 2.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

Molecular Target Inhibitors








ALECENSA CAP150MG 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS

ALUNBRIG PAK 5 QL 30 CADA 30 DÍAS








Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites CABOMETYX TAB20MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS



CALQUENCE CAP100MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS






COTELLIC TAB20MG 5 LA; QL 63 CADA 28 DÍAS

ERIVEDGE CAP150MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS

















Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites IMBRUVICA CAP140MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS








IRESSA TAB250MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS















LYNPARZA CAP50MG 5 LA; QL 480 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites MEKINIST TAB0.5MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

MEKINIST TAB2MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

NERLYNX TAB40MG 5 QL 180 CADA 30 DÍAS

NEXAVAR TAB200MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS

ODOMZO CAP200MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

RYDAPT CAP25MG 5 QL 224 CADA 28 DÍAS







STIVARGA TAB40MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS















Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites TASIGNA CAP50MG 5 QL 360 CADA 30 DÍAS

TYKERB TAB250MG 5 LA; QL 180 CADA 30 DÍAS




VENCLEXTA TABSTART PK 5 LA; QL 42 CADA 28 DÍAS

VOTRIENT TAB200MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



ZEJULA CAP100MG 5 QL 90 CADA 30 DÍAS

ZELBORAF TAB240MG 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS



ZYKADIA CAP150MG 5 LA; QL 150 CADA 30 DÍAS

Retinoids

bexarotene cap 75 mg 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

PANRETIN GEL0.1% 5

TARGRETIN GEL1% 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

tretinoin cap 10 mg 5

Treatment Adjuncts


MESNEX TAB400MG 5

ANTIPARASITICS Antihelminthics

ALBENZA TAB200MG 5

ivermectin tab 3 mg 2

Antiprotozoals



ALINIA SUS100/5ML 4 QL 180 CADA 3 DÍAS

ALINIA TAB500MG 5 QL 40 CADA 30 DÍAS

atovaquone susp 750 mg/5ml 5 PA

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 2

atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg 4



COARTEM TAB20-120MG 4

DARAPRIM TAB25MG 5

hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg 2

mefloquine hcl tab 250 mg 2

NEBUPENT INH300MG 4 PA

PENTAM 300 INJ300MG 4 PA

primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg base) 4

quinine sulfate cap 324 mg 2 PA

Pediculicides/Scabicides

lindane shampoo 1% 4



permethrin cream 5% 2

ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics

benztropine mesylate tab 0.5 mg 2 PA



trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml 2 PA



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites trihexyphenidyl hcl tab 5 mg 2 PA

Antiparkinson Agents, Other

amantadine hcl syrup 50 mg/5ml 4

entacapone tab 200 mg 2 QL 270 CADA 30 DÍAS

tolcapone tab 100 mg 5

Dopamine Agonists

APOKYN INJ10MG/ML 5 LA; PA











pramipexole dihydrochloride tab 1 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS










Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg (base equivalent) 2





Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors









Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) 2

rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) 2

selegiline hcl cap 5 mg 2

selegiline hcl tab 5 mg 2

ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical






fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml 4 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml 2

fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml 4 B/D PA

fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml 2



fluphenazine hcl tab 2.5 mg 2


haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4



haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4

haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4 B/D PA

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 2

haloperidol tab 0.5 mg 2














Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites perphenazine tab 8 mg 2

pimozide tab 1 mg 4

pimozide tab 2 mg 4















2nd Generation/Atypical

ARISTADA INJ1064MG 5 QL 3.9 CADA 56 DÍAS

ARISTADA INJ441MG/1. 5 QL 1.6 CADA 28 DÍAS



FANAPT PAK 4 QL 60 CADA 30 DÍAS





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites FANAPT TAB2MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS





INVEGA SUST INJ156MG/ML 5 QL 2 CADA 28 DÍAS



INVEGA SUST INJ78/0.5ML 5 QL 2 CADA 28 DÍAS










NUPLAZID TAB17MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS

olanzapine for im inj 10 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; B/D PA







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites olanzapine tab 15 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS





paliperidone tab er 24hr 1.5 mg 4 QL 240 CADA 30 DÍAS






















Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites risperidone orally disintegrating tab 2 mg 4 QL 240 CADA 30 DÍAS




SAPHRIS SUB2.5MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS


VRAYLAR CAP1.5-3MG 4





ZYPREXA RELPINJ210MG 4 QL 2 CADA 28 DÍAS

Treatment-Resistant

CLOZAPINE TAB12.5/ODT 2 QL 2160 CADA 30 DÍAS











VERSACLOZ SUS50MG/ML 5 QL 540 CADA 30 DÍAS

ANTISPASTICITY AGENTS Antispasticity Agents





baclofen tab 5 mg 2









ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) 2

valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent) 5

ZIRGAN GEL0.15% 4

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg 5

BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 QL 600 CADA 30 DÍAS; PA

entecavir tab 0.5 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

entecavir tab 1 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4




lamivudine tab 100 mg (hbv) 2

VIREAD POW40MG/GM 5 QL 240 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites VIREAD TAB150MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



MAVYRET TAB100-40MG 5 QL 84 CADA 28 DÍAS; PA

VOSEVI TAB 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other



PEGASYS INJ 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; PA

PEGASYS INJ180MCG/M 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

PEGASYS INJPROCLICK 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; PA

ribavirin cap 200 mg 4











Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents

EPCLUSA TAB400-100 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

HARVONI TAB90-400MG 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

TECHNIVIE TAB 5 QL 56 CADA 28 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites VIEKIRA PAK TAB 5 QL 112 CADA 28 DÍAS; PA

VIEKIRA XR TAB 5 QL 84 CADA 28 DÍAS; PA

Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg 2

acyclovir oint 5% 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 4 B/D PA

acyclovir susp 200 mg/5ml 2



DENAVIR CRE1% 5 QL 5 CADA 30 DÍAS




trifluridine ophth soln 1% 2

valacyclovir hcl tab 1 gm 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

valacyclovir hcl tab 500 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

ZOVIRAX CRE5% 5 QL 10 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

GENVOYA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



ISENTRESS POW100MG 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

ISENTRESS TAB400MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

ISENTRESS HDTAB600MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

STRIBILD TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites TIVICAY TAB25MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS


TRIUMEQ TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

ATRIPLA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

BIKTARVY TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

COMPLERA TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

EDURANT TAB25MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS



efavirenz tab 600 mg 5 QL 30 CADA 30 DÍAS




nevirapine tab 200 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS



ODEFSEY TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

RESCRIPTOR TAB100 MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

RESCRIPTOR TAB200MG 4 QL 180 CADA 30 DÍAS

SYMFI TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

SYMFI LO TAB 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

VIRAMUNE SUS50MG/5ML 4

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) 2 QL 960 CADA 30 DÍAS

abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS




EMTRIVA CAP200MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

EMTRIVA SOL10MG/ML 4 QL 850 CADA 30 DÍAS

JULUCA TAB50-25MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

lamivudine oral soln 10 mg/ml 2 QL 900 CADA 30 DÍAS



lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS





tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 5 QL 30 CADA 30 DÍAS





VIDEX SOL4GM 4 QL 1200 CADA 30 DÍAS

VIDEX EC CAP125MG 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

ZERIT SOL1MG/ML 5 QL 2400 CADA 30 DÍAS

zidovudine cap 100 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS

zidovudine syrup 10 mg/ml 2 QL 1920 CADA 30 DÍAS

zidovudine tab 300 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Anti-HIV Agents, Other

abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

DESCOVY TAB200/25 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

FUZEON INJ90MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml) 2 QL 480 CADA 30 DÍAS

SELZENTRY SOL20MG/ML 4 QL 1800 CADA 30 DÍAS





TYBOST TAB150MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS CAP250MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

APTIVUS SOL 5 QL 300 CADA 30 DÍAS






EVOTAZ TAB300-150 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) 5 QL 120 CADA 30 DÍAS

INVIRASE CAP200MG 5 QL 300 CADA 30 DÍAS

INVIRASE TAB500MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



LEXIVA SUS50MG/ML 4 QL 1800 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NORVIR CAP100MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

NORVIR POW100MG 4 QL 360 CADA 30 DÍAS

NORVIR SOL80MG/ML 4 QL 480 CADA 30 DÍAS

PREZCOBIX TAB800-150 5 QL 30 CADA 30 DÍAS

PREZISTA SUS100MG/ML 5 QL 400 CADA 30 DÍAS





REYATAZ POW50MG 5 QL 240 CADA 30 DÍAS

ritonavir tab 100 mg 4 QL 360 CADA 30 DÍAS



Anti-influenza Agents

amantadine hcl cap 100 mg 2

amantadine hcl tab 100 mg 2




oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base equiv) 2 QL 900 CADA 180 DÍAS

RELENZA MISDISKHALE 4 QL 60 CADA 180 DÍAS

rimantadine hydrochloride tab 100 mg 2

ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites buspirone hcl tab 5 mg 2

buspirone hcl tab 7.5 mg 2







doxepin hcl conc 10 mg/ml 2






Benzodiazepines

alprazolam conc 1 mg/ml 2



alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 2

alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 150 CADA 30 DÍAS





alprazolam tab er 24hr 0.5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites alprazolam tab er 24hr 2 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS










clonazepam tab 0.5 mg 2 QL 1200 CADA 30 DÍAS



clorazepate dipotassium tab 15 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS



lorazepam conc 2 mg/ml 2

lorazepam tab 0.5 mg 2




escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) 2 QL 620 CADA 30 DÍAS





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites paroxetine hcl tab 10 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS





paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS


PAXIL SUS10MG/5ML 4 QL 900 CADA 30 DÍAS

sertraline hcl oral concentrate for solution 20 mg/ml 2 QL 300 CADA 30 DÍAS





venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 2 QL 180 CADA 30 DÍAS




venlafaxine hcl tab 37.5 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS





venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 4 QL 180 CADA 30 DÍAS


BIPOLAR AGENTS Bipolar Agents, Other




ABILIFY MAININJ300MG 5 QL 2 CADA 28 DÍAS; B/D PA


aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2









GEODON INJ20MG 4


RISPERDAL INJ25MG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS


RISPERDAL INJ50MG 5




risperidone soln 1 mg/ml 2 QL 480 CADA 30 DÍAS






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites risperidone tab 3 mg 2 QL 180 CADA 30 DÍAS






Mood Stabilizers

divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 2

















lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit 4



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites lamotrigine tab 25 mg (84) & 100 mg (14) starter kit 4









LITHIUM SOL8MEQ/5ML 3




lithium carbonate tab 300 mg 2



valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base equiv) 2

valproic acid cap 250 mg 2

BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents




BYDUREON INJ2MG 3 QL 4.5 CADA 30 DÍAS

BYDUREON INJBCISE 3 QL 3.4 CADA 28 DÍAS

BYDUREON PENINJ2MG 3 QL 4 CADA 28 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites BYETTA INJ10MCG 3 QL 2.4 CADA 30 DÍAS




CYCLOSET TAB0.8MG 4 QL 180 CADA 30 DÍAS; PA

FARXIGA TAB10MG 3

FARXIGA TAB5MG 3







glipizide tab er 24hr 2.5 mg 6 QL 240 CADA 30 DÍAS




glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg 6 QL 120 CADA 30 DÍAS



glyburide-metformin tab 5-500 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

JANUMET TAB50-1000 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

JANUMET TAB50-500MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS



JANUMET XR TAB50-500MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites JANUVIA TAB100MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS















ONGLYZA TAB2.5MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

ONGLYZA TAB5MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS








repaglinide tab 0.5 mg 1



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites repaglinide tab 2 mg 1

SYMLINPEN 60INJ1000MCG 4 QL 10.8 CADA 30 DÍAS; PA

SYMLNPEN 120INJ1000MCG 4 QL 10.8 CADA 30 DÍAS; PA



tolbutamide tab 500 mg 4



XIGDUO XR TAB10-1000 3 QL 30 CADA 30 DÍAS


XIGDUO XR TAB2.5-1000 3 QL 30 CADA 30 DÍAS



Glycemic Agents

GLUCAGEN INJHYPOKIT 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

GLUCAGON KIT1MG 3 QL 2 CADA 30 DÍAS

KORLYM TAB300MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS; PA

PROGLYCEM SUS50MG/ML 5

Insulins

APIDRA INJSOLOSTAR 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

APIDRA INJU-100 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

BASAGLAR INJ100UNIT 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG INJ100/ML 6 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMALOG JR INJ100/ML 6 QL 30 CADA 30 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites HUMALOG MIX INJ50/50 6 QL 30 CADA 30 DÍAS



HUMALOG MIX SUS75/25 6 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN INJ70/30 6 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN INJ70/30KWP 6 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN N INJU-100 6 QL 30 CADA 30 DÍAS

HUMULIN N INJU-100KWP 6 QL 30 CADA 30 DÍAS



LANTUS INJ100/ML 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

LANTUS INJSOLOSTAR 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

LEVEMIR INJ 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

LEVEMIR INJFLEXTOUC 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

TOUJEO SOLO INJ300IU/ML 3

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS Anticoagulants

COUMADIN TAB10MG 3

COUMADIN TAB1MG 3

COUMADIN TAB2.5MG 3

COUMADIN TAB2MG 3

COUMADIN TAB3MG 3

COUMADIN TAB4MG 3

COUMADIN TAB5MG 3

COUMADIN TAB6MG 3

COUMADIN TAB7.5MG 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ELIQUIS TAB2.5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

ELIQUIS TAB5MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

ELIQUIS ST PTAB5MG 3 QL 74 CADA 30 DÍAS












FRAGMIN INJ10000/ML 5 QL 20 CADA 30 DÍAS










PRADAXA CAP110MG 3



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites PRADAXA CAP75MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS













XARELTO STARTAB15/20MG 4 QL 51 CADA 30 DÍAS

Blood Formation Modifiers

anagrelide hcl cap 0.5 mg 2

anagrelide hcl cap 1 mg 2



ARANESP INJ10MCG 4 PA








Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ARANESP INJ300MCG 5 QL 2.4 CADA 28 DÍAS; PA











LEUKINE INJ250MCG 5 PA

NEULASTA INJ6MG/0.6M 5 QL 2 CADA 30 DÍAS; PA











PROMACTA TAB12.5MG 5 LA; QL 90 CADA 30 DÍAS; PA








Hemostasis Agents tranexamic acid tab 650 mg 2 Platelet Modifying Agents

aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

BRILINTA TAB60MG 3

BRILINTA TAB90MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS



clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists











Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites methyldopa tab 500 mg 2 PA


midodrine hcl tab 2.5 mg 2





Alpha-adrenergic Blocking Agents

phenoxybenzamine hcl cap 10 mg 5




Angiotensin II Receptor Antagonists





eprosartan mesylate tab 600 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS










Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites olmesartan medoxomil tab 5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS








Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors






captopril tab 12.5 mg 1




enalapril maleate tab 2.5 mg 6







lisinopril tab 2.5 mg 6


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites lisinopril tab 20 mg 6




moexipril hcl tab 15 mg 2

moexipril hcl tab 7.5 mg 2















Antiarrhythmics







Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amiodarone hcl tab 400 mg 4


















quinidine gluconate tab er 324 mg 4



sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg 2






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Beta-adrenergic Blocking Agents











carvedilol tab 25 mg 1













nadolol tab 20 mg 2

nadolol tab 40 mg 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nadolol tab 80 mg 2

pindolol tab 10 mg 2

pindolol tab 5 mg 2












Calcium Channel Blocking Agents


amlodipine besylate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS











Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 240 mg 2













felodipine tab er 24hr 2.5 mg 2


isradipine cap 2.5 mg 2

isradipine cap 5 mg 2









nimodipine cap 30 mg 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites nisoldipine tab er 24hr 17 mg 2



















Cardiovascular Agents, Other








Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-40 mg 2







amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 6 QL 30 CADA 30 DÍAS


















Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg 1




benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 6



bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg 2




candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-25 mg 4 QL 30 CADA 30 DÍAS





CORLANOR TAB5MG 4

CORLANOR TAB7.5MG 4

DEMSER CAP250MG 5 PA

DIGOXIN SOL50MCG/ML 2



digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) 2 PA

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg 6

enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg 6



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ENTRESTO TAB49-51MG 3 QL 60 CADA 30 DÍAS








lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 6


losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 6 QL 30 CADA 30 DÍAS







moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg 2

moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 2

moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg 2





olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab 20-5-12.5 mg 2





pentoxifylline tab er 400 mg 2





quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 6














Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2

telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS










Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap er 12hr 500 mg 4



KEVEYIS TAB50MG 5 QL 120 CADA 30 DÍAS



Diuretics, Loop

bumetanide inj 0.25 mg/ml 4

bumetanide tab 0.5 mg 2



ethacrynic acid tab 25 mg 2

furosemide inj 10 mg/ml 4 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites furosemide oral soln 10 mg/ml 1









Diuretics, Potassium-sparing

amiloride hcl tab 5 mg 2






Diuretics, Thiazide

amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 2





hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1

hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites indapamide tab 1.25 mg 2


methyclothiazide tab 5 mg 2


metolazone tab 2.5 mg 2


spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg 1

triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg 1

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives














gemfibrozil tab 600 mg 2

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors









fluvastatin sodium tab er 24 hr 80 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

















Dyslipidemics, Other

cholestyramine light powder packets 4 gm 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites cholestyramine powder packets 4 gm 4

colestipol hcl granule packets 5 gm 2

colestipol hcl tab 1 gm 2

ezetimibe tab 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS







KYNAMRO INJ200MG/ML 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

NIACOR TAB500MG 2

omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm 4 QL 120 CADA 30 DÍAS



REPATHA INJ140MG/ML 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

REPATHA PUSHINJ420/3.5 5 QL 3.5 CADA 28 DÍAS; PA

REPATHA SUREINJ140MG/ML 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

WELCHOL PAK3.75GM 4

WELCHOL TAB625MG 4

Vasodilators, Direct-acting Arterial



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites hydralazine hcl tab 100 mg 2



minoxidil tab 10 mg 2

minoxidil tab 2.5 mg 2

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous





isosorbide dinitrate tab er 40 mg 2






nitroglycerin oint 2% 2








CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS














Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines








clonidine hcl tab er 12hr 0.1 mg 2





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg 4 QL 90 CADA 30 DÍAS







methylphenidate hcl chew tab 2.5 mg 2












Central Nervous System, Other

NUEDEXTA CAP20-10MG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

riluzole tab 50 mg 2 PA

tetrabenazine tab 12.5 mg 5 LA; QL 240 CADA 30 DÍAS; PA

tetrabenazine tab 25 mg 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

Fibromyalgia Agents















LYRICA SOL20MG/ML 3 QL 900 CADA 30 DÍAS

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA TAB10MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA



AVONEX KIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

AVONEX PEN KIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

AVONEX PREFLKIT30MCG 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

BETASERON INJ0.3MG 5 QL 15 CADA 30 DÍAS; PA

EXTAVIA INJ0.3MG 5 QL 15 CADA 30 DÍAS; PA

GILENYA CAP0.5MG 5 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml 5 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites PLEGRIDY INJ 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

PLEGRIDY INJPEN 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

PLEGRIDY PENINJSTARTER 5 LA; QL 1 CADA 28 DÍAS; PA



REBIF TITRTNINJPACK 5 QL 6 CADA 30 DÍAS; PA



TECFIDERA MISSTARTER 5 LA; PA

DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents




pilocarpine hcl tab 5 mg 4

pilocarpine hcl tab 7.5 mg 4

triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 4

DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents


acitretin cap 17.5 mg 5


benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% 4

calcipotriene cream 0.005% 4 QL 120 CADA 30 DÍAS

calcipotriene oint 0.005% 4 QL 120 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml) 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

CALCITRIOL OIN3MCG/GM 4

clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05% 4

clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05% 4

COSENTYX INJ300DOSE 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

COSENTYX PENINJ300DOSE 5 LA; QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 4 QL 100 CADA 30 DÍAS

diclofenac sodium gel 1% 2

diclofenac sodium soln 1.5% 4



ELIDEL CRE1% 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

FLECTOR DIS1.3% 4 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

fluorouracil cream 5% 3



imiquimod cream 5% 4







lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 2

lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 2

ORACEA CAP40MG 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites podofilox soln 0.5% 4

SANTYL OIN250/GM 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

selenium sulfide lotion 2.5% 4

TAZORAC CRE0.05% 4

TAZORAC GEL0.05% 4

TAZORAC GEL0.1% 4

TOLAK CRE4% 4








VECTICAL OIN3MCG/GM 4

DIABETES SUPPLIES Diabetes Supplies

GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X 2 6

INSULIN PEN NEEDLE 6

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML 6

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML 6

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML 6

ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML MEDICATED PAD 6

NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY 6

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS Electrolyte/Mineral /Metal Modifiers

*sodium polystyrene sulfonate powder** 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites CHEMET CAP100MG 4

DEPEN TITRA TAB250MG 5




FERRIPROX TAB500MG 5 LA; PA

levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 2 B/D PA

levocarnitine tab 330 mg 2

sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml 2

trientine hcl cap 250 mg 5

Electrolyte/Mineral Replacement

AMINOSYN INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ10% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5% 4 B/D PA

AMINOSYN II INJ8.5/LYTE 4 B/D PA

AMINOSYN-HBCINJ7% 4 B/D PA



CARBAGLU TAB200MG 5 LA; PA



D2.5W/NACL INJ0.45% 4 B/D PA






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9% 4 B/D PA



fat emulsion iv soln 20% 4 B/D PA






kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj 4 B/D PA




magnesium sulfate inj 50% 4 B/D PA

NORMOSOL -M INJ/D5W 4 B/D PA

POT CHL/D5W INJ40MEQ/L 4 B/D PA

POT CHLORIDESOL20% 2

POT CHLORIDETAB20MEQ ER 2

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w lactated ringers 4 B/D PA

potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj 4 B/D PA




potassium chloride inj 2 meq/ml 4 B/D PA

potassium chloride inj 20 meq/100ml 4



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites potassium chloride microencapsulated crys er tab 10 meq 2





potassium chloride oral soln 10% (20 meq/15ml) 2



potassium chloride tab er 8 meq (600 mg) 1




PRENATAL W MINERALS/FA 2

sodium chloride inj 0.45% 4 B/D PA

sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 4 B/D PA



sodium chloride irrigation soln 0.9% 4

sodium chloride iv soln 0.9% 4 B/D PA

SODIUM F2.2 MG TABLET 1

TPN ELECTROLINJ 4 B/D PA

TRAVASOL INJ10% 4 B/D PA

TROPHAMINE INJ10% 4 B/D PA

Phosphate Binders

calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg (169 mg ca) 2

RENAGEL TAB800MG 5


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites sevelamer carbonate packet 0.8 gm 2 QL 270 CADA 30 DÍAS


GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine hcl cap 10 mg 2

dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml 2

dicyclomine hcl tab 20 mg 2



methscopolamine bromide tab 2.5 mg 2

methscopolamine bromide tab 5 mg 2

Gastrointestinal Agents, Other

cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 4

diphenoxylate w/ atropine tab 2.5-0.025 mg 2

GATTEX KIT5MG 5 LA; PA

loperamide hcl cap 2 mg 2

metoclopramide hcl orally disintegrating tab 5 mg (base eq) 2

metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) (base equiv) 2



MOVANTIK TAB12.5MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

MOVANTIK TAB25MG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS



NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 5 LA; PA



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 240 gm 2

peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm 2



SAIZEN INJ5MG 5 PA

SAIZENPREP INJ8.8MG 5 PA




ursodiol cap 300 mg 2



ZOMACTON INJ5MG 4 PA

ZORBTIVE INJ8.8MG 5 PA

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine hcl soln 300 mg/5ml 4









ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ranitidine hcl tab 300 mg 2

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA








XERMELO TAB250MG 5 LA; QL 84 CADA 28 DÍAS

Laxatives

lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml 2

lactulose solution 10 gm/15ml 2

polyethylene glycol 3350 oral powder 2

Protectants



sucralfate tab 1 gm 2

Proton Pump Inhibitors esomeprazole magnesium cap delayed release 20 mg (base eq) 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

esomeprazole magnesium cap delayed release 40 mg (base eq) 2





Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites omeprazole cap delayed release 20 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS






rabeprazole sodium ec tab 20 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS

GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment

ARALAST NP INJ1000MG 5 LA; PA

CREON CAP12000UNT 3

CREON CAP24000UNT 3

CREON CAP3000UNIT 3

CREON CAP36000UNT 3

CREON CAP6000UNIT 3

CYSTADANE POW 5 LA



CYSTARAN SOL0.44% 5 LA

KUVAN TAB100MG 5 LA; PA

miglustat cap 100 mg 5 LA; PA

PALYNZIQ INJ10/0.5ML 5 QL 14 CADA 28 DÍAS; PA

PALYNZIQ INJ2.5/0.5 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

PALYNZIQ INJ20MG/ML 5 QL 56 CADA 28 DÍAS; PA

PROLASTIN-C INJ1000MG 5 LA; PA



RAVICTI LIQ1.1GM/ML 5 LA; QL 525 CADA 30 DÍAS; PA

ZEMAIRA INJ1000MG 5 LA; PA

ZENPEP CAP 4





GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics, Urinary

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

flavoxate hcl tab 100 mg 4



oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml 2 QL 600 CADA 30 DÍAS

oxybutynin chloride tab 5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS




OXYTROL DIS3.9MG/24 4 QL 8 CADA 28 DÍAS








Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Benign Prostatic Hypertrophy Agents

alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS





dutasteride cap 0.5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

finasteride tab 5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

tamsulosin hcl cap 0.4 mg 2 QL 60 CADA 30 DÍAS





Genitourinary Agents, Other





dutasteride-tamsulosin hcl cap 0.5-0.4 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

ELMIRON CAP100MG 4 QL 90 CADA 30 DÍAS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

alclometasone dipropionate cream 0.05% 2

alclometasone dipropionate oint 0.05% 2

amcinonide cream 0.1% 4

amcinonide lotion 0.1% 2

amcinonide oint 0.1% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% 2

betamethasone dipropionate cream 0.05% 2

betamethasone dipropionate lotion 0.05% 2

betamethasone dipropionate oint 0.05% 2

betamethasone valerate aerosol foam 0.12% 2

betamethasone valerate cream 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate lotion 0.1% (base equivalent) 2

betamethasone valerate oint 0.1% (base equivalent) 2

CAPEX SHA0.01% 4

clobetasol propionate spray 0.05% 2

desonide lotion 0.05% 4




desoximetasone gel 0.05% 4



fludrocortisone acetate tab 0.1 mg 2



fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil) 4

fluocinolone acetonide oint 0.025% 4

fluocinolone acetonide soln 0.01% 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites fluocinonide cream 0.1% 4

fluocinonide emulsified base cream 0.05% 4

fluocinonide gel 0.05% 4

fluocinonide oint 0.05% 4

fluocinonide soln 0.05% 4

flurandrenolide cream 0.05% 4

flurandrenolide lotion 0.05% 4

flurandrenolide oint 0.05% 4

fluticasone propionate cream 0.05% 4

fluticasone propionate lotion 0.05% 4

fluticasone propionate oint 0.005% 4

halobetasol propionate cream 0.05% 4

halobetasol propionate oint 0.05% 4

HALOG CRE0.1% 4

HALOG OIN0.1% 4

hydrocortisone butyrate cream 0.1% 2

hydrocortisone butyrate oint 0.1% 2

hydrocortisone butyrate soln 0.1% 2

hydrocortisone cream 1% 2

hydrocortisone cream 2.5% 2

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone oint 1% 2

hydrocortisone oint 2.5% 2

hydrocortisone rectal cream 2.5% 4

hydrocortisone valerate cream 0.2% 2

hydrocortisone valerate oint 0.2% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites mometasone furoate cream 0.1% 4

mometasone furoate oint 0.1% 4

mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 4

PREDNICARBATCRE0.1% 2

prednicarbate oint 0.1% 4

prednisone conc 5 mg/ml 1

prednisone oral soln 5 mg/5ml 1



prednisone tab 2.5 mg 2
















HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)

desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) 2



















INCRELEX INJ40MG/4ML 5 LA; PA



NORDITROPIN INJ30/3ML 5 PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites OMNITROPE INJ5.8MG 5 PA


STIMATE SOL1.5MG/ML 4

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) Anabolic Steroids

ANADROL-50 TAB50MG 5

oxandrolone tab 10 mg 5 QL 60 CADA 30 DÍAS

oxandrolone tab 2.5 mg 2 QL 120 CADA 30 DÍAS

Androgens

ANDROGEL GEL1.62% 3 QL 300 CADA 30 DÍAS



danazol cap 50 mg 4

TESTIM GEL1%(50MG) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml 4 B/D PA

testosterone td gel 12.5 mg/act (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

VOGELXO GEL1%(50MG) 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

VOGELXO GELPUMP 1% 4 QL 300 CADA 30 DÍAS

Estrogens






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5) 2

desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg 2

desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2



drospirenone-ethinyl estrad-levomefolate tab 3-0.02-0.451 mg 2

estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg 2 PA

estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg 2 PA

estradiol tab 0.5 mg 2 PA








estradiol vaginal tab 10 mcg 2

ESTRING MIS2MG 4 QL 1 CADA 90 DÍAS





levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg 2



Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2

levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg 2







norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg 2

norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg 2

norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24) 2

norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1 mg-5 mcg 2 PA

norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg 2

norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg 2

norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg 2






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NUVARING MIS 4

PREFEST TAB 3 PA

PREMARIN TAB0.3MG 3



PREMARIN TAB0.9MG 3


PREMARIN VAGCRE0.625MG 3

PREMPHASE TAB 3

PREMPRO TAB.625-2.5 3



PREMPRO TAB0.625-5 3

Progestins

DEPO-PROVERAINJ400/ML 4

medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml 4 QL 1 CADA 90 DÍAS


medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 2


megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 PA

megestrol acetate susp 625 mg/5ml 2 PA



norethindrone acetate tab 5 mg 2

norethindrone tab 0.35 mg 2

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents



DUAVEE TAB0.45-20 3 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA

raloxifene hcl tab 60 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)













LEVOXYL TAB100MCG 3

LEVOXYL TAB112MCG 3

LEVOXYL TAB125MCG 3

LEVOXYL TAB137MCG 3

LEVOXYL TAB150MCG 3

LEVOXYL TAB175MCG 3

LEVOXYL TAB200MCG 3

LEVOXYL TAB25MCG 3

LEVOXYL TAB50MCG 3

LEVOXYL TAB75MCG 3


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LEVOXYL TAB88MCG 3
















HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

LYSODREN TAB500MG 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)

bromocriptine mesylate cap 5 mg (base equivalent) 4

bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base equivalent) 4

cabergoline tab 0.5 mg 2



leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 5 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites LUPRON DEPOTINJ11.25MG 5 B/D PA


LUPRON DEPOTINJ3.75MG 5 QL 1 CADA 28 DÍAS; B/D PA





octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml) 5 PA







SOMATULINE INJ120/.5ML 5








SYNAREL SOL2MG/ML 5 PA


TRELSTAR MIXINJ22.5MG 5 QL 1 CADA 168 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites TRELSTAR MIXINJ3.75MG 5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents



propylthiouracil tab 50 mg 2

IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents



Immune Suppressants









cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml 2 B/D PA

ENBREL INJ25/0.5ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL INJ25MG 5 QL 16 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL INJ50MG/ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENBREL SRCLKINJ50MG/ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

ENVARSUS XR TAB0.75MG 4 B/D PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites HUMIRA INJ10/0.1ML 5 QL 6 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA INJ10MG/0.2 5 QL 6 CADA 28 DÍAS; PA








HUMIRA PEN INJ40/0.4ML 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJCROHNS 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

HUMIRA PEN INJPSORIASI 5 QL 8 CADA 28 DÍAS; PA

KINERET INJ 5 QL 28 CADA 28 DÍAS; PA

mercaptopurine tab 50 mg 2

methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) 4 B/D PA

methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 mg/ml) 4 B/D PA






mycophenolate mofetil cap 250 mg 2 B/D PA

mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml 5 B/D PA

mycophenolate mofetil tab 500 mg 2 B/D PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA


ORENCIA INJ125MG/ML 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

ORENCIA INJ50/0.4 5 PA

ORENCIA INJ87.5/0.7 5 PA

ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5 QL 4 CADA 28 DÍAS; PA

OTREXUP INJ10MG 4


OTREXUP INJ15MG 4


OTREXUP INJ20MG 4


OTREXUP INJ25MG 4

RAPAMUNE SOL1MG/ML 5 B/D PA

RASUVO INJ20MG 4

SANDIMMUNE SOL100MG/ML 4 B/D PA

SIMPONI INJ50/0.5ML 5 QL 1 CADA 28 DÍAS; PA

sirolimus tab 0.5 mg 4 B/D PA



tacrolimus cap 0.5 mg 2 B/D PA



XATMEP SOL2.5MG/ML 5


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites XELJANZ TAB5MG 5

XELJANZ XR TAB11MG 5




Immunizing Agents, Passive

BIVIGAM INJ10% 4 PA

CARIMUNE NF INJ6GM 4 PA

FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML 4 PA

GAMMAGARD INJ2.5GM/25 4 PA



GAMMAKED INJ1GM/10ML 4 PA

GAMMAPLEX INJ5% 4 PA

GAMUNEX-C INJ1GM/10ML 4 PA

OCTAGAM INJ1GM 4 PA

OCTAGAM INJ2GM/20ML 4 PA

PRIVIGEN INJ20GRAMS 4 PA

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA

ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA



OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS

RIDAURA CAP3MG 5

Vaccines

ACTHIB INJ 4

ADACEL INJ 4

BCG VACCINE INJ 4

BEXSERO INJ 4

BOOSTRIX INJ 4

DAPTACEL INJ 4

DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 B/D PA

ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4 B/D PA

ENGERIX-B INJ20MCG/ML 4 B/D PA

GARDASIL 9 INJ 4 PA

HAVRIX INJ1440UNIT 4

HAVRIX INJ720UNIT 4

HIBERIX SOL10MCG 4

IMOVAX RABIEINJ2.5/ML 4

INFANRIX INJ 4

IPOL INJINACTIVE 4

IXIARO INJ 4

KINRIX INJ 4

MENACTRA INJ 4

MENVEO INJ 4

M-M-R II INJ 4

PEDIARIX INJ0.5ML 4

PEDVAX HIB INJ 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites PROQUAD INJ 4

QUADRACEL INJ 4

RABAVERT INJ 4

RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML 4 B/D PA

RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 4 B/D PA

RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML 4 B/D PA

ROTARIX SUS 4

ROTATEQ SOL 4

SHINGRIX INJ50MCG 4

TENIVAC INJ5-2LF 4

TET/DIP TOX INJ2-2 LF 4 B/D PA

TRUMENBA INJ 4

TWINRIX INJ 4

TYPHIM VI INJ 4

VAQTA INJ25/0.5ML 4

VAQTA INJ50UNT/ML 4

VARIVAX INJ 4

YF-VAX INJ 4

ZOSTAVAX INJ 3

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates

balsalazide disodium cap 750 mg 2

CANASA SUP1000MG 5

DELZICOL CAP400MG 4

DIPENTUM CAP250MG 5

MESALAMINE TAB800MG DR 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites mesalamine enema 4 gm 4

mesalamine tab delayed release 1.2 gm 4



Glucocorticoids

budesonide delayed release particles cap 3 mg 5

cortisone acetate tab 25 mg 2

dexamethasone conc 1 mg/ml 1

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml 1








hydrocortisone enema 100 mg/60ml 4

hydrocortisone rectal cream 1% 3








methylprednisolone tab therapy pack 4 mg (21) 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) 2



prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) 2

Sulfonamides

sulfasalazine tab 500 mg 2

sulfasalazine tab delayed release 500 mg 2

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium oral soln 70 mg/75ml 1






calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act 4 QL 4 CADA 30 DÍAS



calcitriol oral soln 1 mcg/ml 2



FORTEO SOL600/2.4 5 QL 3 CADA 28 DÍAS; PA

ibandronate sodium tab 150 mg (base equivalent) 4 QL 1 CADA 28 DÍAS




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NATPARA INJ50MCG 5 LA; QL 2 CADA 28 DÍAS; PA


PROLIA SOL60MG/ML 4 QL 2 CADA 365 DÍAS; PA

risedronate sodium tab 150 mg 4




risedronate sodium tab delayed release 35 mg 2




XGEVA INJ 5 QL 1.7 CADA 28 DÍAS; B/D PA

OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Agents, Other

bacitracin-polymyxin b ophth oint 2

bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1% 2

BLEPHAMIDE SUSOP 4

LACRISERT MIS5MG OP 4

neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin 2

neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml 2

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1% 2

neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites neomycin-polymyxin-hc ophth susp 2

polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1% 2

PRED-G SUSOP 4

PRED-G S.O.POINOP 4

proparacaine hcl ophth soln 0.5% 2

RESTASIS EMU0.05% 3 QL 60 CADA 30 DÍAS

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint 10-0.2% 2

sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)% 2

tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1% 2

Ophthalmic Anti-allergy Agents

ALOCRIL SOL2% 4

ALOMIDE SOL0.1% OP 4

azelastine hcl ophth soln 0.05% 2

cromolyn sodium ophth soln 4% 2

olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base equivalent) 2

PAZEO DRO0.7% 3

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOL0.1% 3

apraclonidine hcl ophth soln 0.5% (base equivalent) 2

AZOPT SUS1% OP 3

betaxolol hcl ophth soln 0.5% 2

BETOPTIC-S SUS0.25% OP 4



carteolol hcl ophth soln 1% 2

dorzolamide hcl ophth soln 2% 2


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml 2

IOPIDINE SOL1% OP 4

levobunolol hcl ophth soln 0.5% 2

metipranolol ophth soln 0.3% 2

PHOSPHOLINE SOL0.125%OP 4





timolol maleate ophth soln 0.5% (once-daily) 2

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS0.2% 4

dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% 1

diclofenac sodium ophth soln 0.1% 4

DUREZOL EMU0.05% 3

FLAREX SUS0.1% OP 4

flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% 2

FML OIN0.1% OP 4

FML FORTE SUS0.25% OP 4

ILEVRO DRO0.3% OP 3



LOTEMAX GEL0.5% 3

LOTEMAX OIN0.5% 3

LOTEMAX SUS0.5% 3

MAXIDEX SUS0.1% OP 4


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites NEVANAC SUS0.1% 3

PRED MILD SUS0.12% OP 4

prednisolone sodium phosphate ophth soln 1% 2

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

bimatoprost ophth soln 0.03% 2

latanoprost ophth soln 0.005% 2 QL 5 CADA 30 DÍAS

LUMIGAN SOL0.01% 3 QL 7.5 CADA 30 DÍAS

TRAVATAN Z DRO0.004% 3

OTIC AGENTS Otic Agents

CIPRO HC SUSOTIC 4

CIPRODEX SUS0.3-0.1% 3

fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% 4

hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2% 2

neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% 4

neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% 4

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Antihistamines

azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) 4

carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 2 PA

carbinoxamine maleate tab 4 mg 2 PA

cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 2

clemastine fumarate tab 2.68 mg 2 PA

cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml 2 PA

cyproheptadine hcl tab 4 mg 2 PA


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) 2

levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

olopatadine hcl nasal soln 0.6% 2

promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml 2

promethazine hcl tab 12.5 mg 2



Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids







BECONASE AQ SUS0.042% 4 QL 50 CADA 30 DÍAS



budesonide inhalation susp 1 mg/2ml 2 B/D PA

flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 2 QL 50 CADA 30 DÍAS

fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act 2 QL 16 CADA 30 DÍAS

mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act 2



QVAR AER40MCG 4 QL 34.8 CADA 30 DÍAS

QVAR AER80MCG 4 QL 18 CADA 30 DÍAS

Antileukotrienes





montelukast sodium oral granules packet 4 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS

montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) 2 QL 30 CADA 30 DÍAS



Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFAAER17MCG 4 QL 25.8 CADA 30 DÍAS

ipratropium bromide inhal soln 0.02% 2 B/D PA



SPIRIVA AER1.25MCG 3 QL 4 CADA 30 DÍAS

SPIRIVA CAPHANDIHLR 3 QL 30 CADA 30 DÍAS

SPIRIVA SPR2.5MCG 3 QL 4 CADA 30 DÍAS

Bronchodilators, Sympathomimetic

albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) 1 QL 360 CADA 30 DÍAS; B/D PA

albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 1 QL 60 CADA 30 DÍAS; B/D PA



albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml 1






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ARCAPTA CAP75MCG 3 QL 30 CADA 30 DÍAS





EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG 4

EPIPEN-JR INJ2-PAK 4

metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 2



PROAIR HFA AER 3 QL 17 CADA 30 DÍAS

PROAIR RESPIAER 3

PROVENTIL AERHFA 4 QL 13.4 CADA 30 DÍAS

SEREVENT DISAER50MCG 4 QL 60 CADA 30 DÍAS

terbutaline sulfate tab 2.5 mg 2

terbutaline sulfate tab 5 mg 2

VENTOLIN HFAAER 4 QL 36 CADA 30 DÍAS

Cystic Fibrosis Agents



KALYDECO TAB150MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA



PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA

TOBI PODHALRCAP28MG 5 LA; QL 224 CADA 28 DÍAS


Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 QL 280 CADA 28 DÍAS; PA

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml 2 QL 240 CADA 30 DÍAS; B/D PA

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

DALIRESP TAB500MCG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS; PA






Pulmonary Antihypertensives

ADCIRCA TAB20MG 5 QL 60 CADA 30 DÍAS; PA






OPSUMIT TAB10MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA






Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites ORENITRAM TAB5MG 5 LA; PA

sildenafil citrate tab 20 mg 2 QL 90 CADA 30 DÍAS; PA

TRACLEER TAB125MG 5 LA; QL 60 CADA 30 DÍAS; PA

TRACLEER TAB62.5MG 5 LA; QL 120 CADA 30 DÍAS; PA





UPTRAVI TAB200/800 5 LA; QL 140 CADA 60 DÍAS; PA





Pulmonary Fibrosis Agents

ESBRIET CAP267MG 5 LA; QL 270 CADA 30 DÍAS; PA







Respiratory Tract Agents, Other





COMBIVENT AER20-100 4 QL 8 CADA 30 DÍAS



FLUTICASONE INHSALMETER 2 QL 1 CADA 30 DÍAS

STIOLTO AER2.5-2.5 3 QL 4 CADA 30 DÍAS



XOLAIR SOL150MG 5 LA; QL 6 CADA 28 DÍAS; PA

Respiratory Tract/Pulmonary Agents COMBIVENT AER20-100 4 QL 8 CADA 30 DÍAS PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA STIOLTO AER2.5-2.5 3 QL 4 CADA 30 DÍAS XOLAIR SOL150MG 5 LA; QL 6 CADA 28 DÍAS; PA SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants



cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg 2 PA




Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Límites SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators









Sleep Disorders, Other





HETLIOZ CAP20MG 5 LA; QL 30 CADA 30 DÍAS; PA



ROZEREM TAB8MG 4 QL 30 CADA 30 DÍAS

XYREM SOL500MG/ML 5 LA; QL 540 CADA 30 DÍAS; PA


Índice de medicamentos

1 1st Generation/Typical ........ 57, 193

2 2nd Generation/Atypical ..... 59, 195

A abacavir sulfate ...... 66, 67, 203, 204 abacavir sulfate-lamivudine ......... 66 ABELCET ............................... 40, 177 ABILIFY ................................. 72, 209 acamprosate calcium ........... 18, 155 acarbose ............................... 75, 212 acebutolol ............................ 87, 224 acetaminophen w/ codeine .. 15, 152 acetazolamide ...................... 96, 232 acetic acid otic ..... 19, 139, 156, 276 acetylcysteine inhal ............ 145, 281 acitretin .............................. 105, 242 ACTHIB ............................... 132, 268 ACTIMMUNE ...................... 131, 268 acyclovir ............................... 64, 201 ADACEL ............................... 132, 268 ADCIRCA ............................. 143, 279 adefovir dipivoxil .................. 63, 199 ADEMPAS ................... 143, 144, 280 AFINITOR ........................ 49, 50, 186 ALBENZA ............................... 54, 191 albuterol sulfate ......... 141, 142, 278 alclometasone dipropionate ..... 116,

253 Alcohol Deterrents/Anti-craving 18,

155 ALECENSA ............................. 50, 186 alendronate sodium ... 135, 271, 272 alfuzosin ............................. 116, 252 ALINIA .................................. 54, 191 Alkylating Agents ................. 47, 183 allopurinol .............. 42, 54, 179, 191 almotriptan malate .............. 45, 182 ALOCRIL .............................. 137, 273 ALOMIDE ............................ 137, 273 ALORA ................................ 121, 258 alosetron ............................ 113, 249 Alpha-adrenergic Agonists .. 83, 220 Alpha-adrenergic Blocking Agents

........................................ 83, 220 ALPHAGAN P ...................... 137, 274 alprazolam ................... 70, 206, 207

ALREX ................................. 138, 274 ALUNBRIG .................... 50, 186, 187 amantadine ............ 55, 69, 192, 205 AMBISOME ........................... 40, 177 amcinonide ................. 116, 117, 253 amiloride ...................... 97, 233, 234 amiloride & hydrochlorothiazide . 97,

234 Aminoglycosides .................. 19, 155 Aminosalicylates ................ 133, 270 aminosalicylic acid er granules .... 46,

183 AMINOSYN ................. 108, 244, 245 amiodarone .......................... 86, 223 AMITIZA .............................. 113, 249 amitriptyline ................. 38, 174, 175 amlodipine besylate 89, 91, 92, 225,

226, 228, 229 amlodipine besylate-atorvastatin

calcium tab ...................... 91, 228 amlodipine besylate-benazepril .. 91,

92, 228 amlodipine besylate-olmesartan

medoxomil ....................... 92, 228 amlodipine besylate-valsartan .... 92,

228, 229 amlodipine-valsartan-

hydrochlorothiazide tab .. 92, 229 amoxapine ............................ 38, 175 amoxicillin (trihydrate) ......... 24, 161 amoxicillin & k clavulanate ... 23, 24,

160, 161 amphetamine-dextroamphetamine

............................... 101, 102, 238 amphotericin b ..................... 40, 177 ampicillin & sulbactam sodium ... 24,

161 ampicillin cap ....................... 24, 161 ampicillin sodium ................. 24, 161 AMPYRA ............................. 104, 240 Anabolic Steroids ............... 121, 257 ANADROL-50 ...................... 121, 257 anagrelide ............................ 81, 218 Analgesics ............................ 13, 150 ANALGESICS ......................... 13, 150 anastrozole ........................... 49, 186 ANDROGEL ......................... 121, 257 Androgens .......................... 121, 257 ANESTHETICS ....................... 17, 154 Angioedema Agents ......... 128, 264 Angiotensin II Receptor

Antagonists ..................... 84, 220 Angiotensin-converting Enzyme

(ACE) Inhibitors ............... 84, 221

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 18, 155

Antiandrogens ..................... 47, 184 Antiangiogenic Agents ......... 47, 184 Antiarrhythmics ................... 86, 223 Antibacterials ....................... 19, 156 ANTIBACTERIALS .................. 19, 155 Antibacterials, Other ........... 19, 156 Anticholinergics ................... 55, 192 Anticoagulants ..................... 79, 216 ANTICONVULSANTS ............. 29, 165 Anticonvulsants, Other ........ 29, 165 Anti-cytomegalovirus (CMV)

Agents ............................. 63, 199 ANTIDEMENTIA AGENTS ..... 33, 170 Antidementia Agents, Other ..... 33,

170 Antidepressants ................... 35, 171 ANTIDEPRESSANTS .............. 35, 171 Antidepressants, Other ....... 35, 171 Antidiabetic Agents ............. 75, 212 ANTIEMETICS ....................... 39, 176 Antiemetics, Other .............. 39, 176 Antiestrogens/Modifiers ..... 48, 185 Antifungals ........................... 40, 177 ANTIFUNGALS ...................... 40, 177 Antigout Agents ................... 42, 179 ANTIGOUT AGENTS ............. 42, 179 Antihelminthics ................... 54, 191 Anti-hepatitis B (HBV) Agents ... 63,

199 Anti-hepatitis C (HCV) Agents,

Other ............................... 63, 200 Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting

Agents ............................. 64, 201 Antiherpetic Agents ............. 64, 201 Antihistamines ................... 139, 276 Anti-HIV Agents, Integrase

Inhibitors (INSTI) ............. 65, 201 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside

Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ............................ 65, 202

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) ......................................... 66, 203

Anti-HIV Agents, Other ........ 67, 204 Anti-HIV Agents, Protease

Inhibitors ......................... 68, 204 Anti-inflammatories, Inhaled

Corticosteroids .............. 140, 276 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS 42,

179

Anti-influenza Agents .......... 69, 205 Antileukotrienes ................ 141, 277 Antimetabolites ................... 48, 185 ANTIMIGRAINE AGENTS ...... 45, 181 ANTIMYASTHENIC AGENTS . 45, 182 Antimycobacterials .............. 46, 183 ANTIMYCOBACTERIALS ....... 46, 183 Antimycobacterials, Other .. 46, 183 Antineoplastics .................... 48, 185 ANTINEOPLASTICS ............... 46, 183 Antineoplastics, Other ........ 48, 185 ANTIPARASITICS .................. 54, 191 ANTIPARKINSON AGENTS ... 55, 192 Antiparkinson Agents, Other ..... 55,

192 Antiprotozoals ..................... 54, 191 ANTIPSYCHOTICS ................. 57, 193 Antispasmodics, Gastrointestinal

...................................... 111, 247 Antispasmodics, Urinary ... 115, 251 Antispasticity Agents ........... 62, 199 ANTISPASTICITY AGENTS ..... 62, 199 Antithyroid Agents ............ 128, 264 Antituberculars .................... 46, 183 ANTIVIRALS .......................... 63, 199 ANXIOLYTICS ........................ 69, 206 Anxiolytics, Other ................ 69, 206 APIDRA ................................. 78, 215 APOKYN ................................ 55, 192 apraclonidine ..................... 137, 274 aprepitant ............................ 39, 176 APTIOM ........................ 32, 168, 169 APTIVUS ............................... 68, 204 ARALAST ............................. 114, 250 ARANESP .............................. 81, 218 ARCALYST ........................... 131, 268 ARCAPTA ............................ 142, 278 aripiprazole .................... 72, 73, 209 ARISTADA ..................... 59, 195, 196 armodafinil ................. 146, 282, 283 Aromatase Inhibitors, 3rd

Generation ...................... 49, 186 ASMANEX ................... 140, 276, 277 aspirin-dipyridamole ............ 83, 219 atazanavir sulfate ................ 68, 204 atenolol .................. 87, 92, 224, 229 atenolol & chlorthalidone tab ..... 92,

229 atomoxetine ............... 102, 238, 239 atorvastatin calcium ..... 91, 98, 228,

235 atovaquone .......................... 54, 191 ATRIPLA ................................ 65, 202 ATROVENT .......................... 141, 277 Attention Deficit Hyperactivity

Disorder Agents, Amphetamines ............. 101, 238

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines .............. 102, 238

AUBAGIO ............................ 104, 241 AVONEX .............................. 104, 241 AZASITE ................................ 25, 162 azathioprine ....................... 128, 264 azelastine ........... 137, 139, 273, 276 azithromycin ................. 26, 162, 163 AZOPT ................................. 137, 274 aztreonam ............................ 23, 160

B bacitracin ophth ................... 19, 156 bacitracin-polymyxin .......... 136, 273 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc

....................................... 136, 273 baclofen ................................ 62, 199 balsalazide disodium .......... 133, 270 BANZEL ................................. 32, 169 BARACLUDE .......................... 63, 199 BASAGLAR ............................ 78, 215 BCG VACCINE ..................... 132, 268 BECONASE .......................... 140, 277 benazepril ............... 85, 92, 221, 229 Benign Prostatic Hypertrophy

Agents ........................... 116, 252 Benzodiazepines .................. 70, 206 benztropine mesylate ........... 55, 192 Beta-adrenergic Blocking Agents

......................................... 87, 224 Beta-lactam, Cephalosporins ..... 21,

158 Beta-lactam, Other .............. 23, 160 Beta-lactam, Penicillins ....... 23, 160 betamethasone dipropionate .... 117,

253 betamethasone valerate .... 117, 253 BETASERON ........................ 104, 241 betaxolol .............. 87, 137, 224, 274 bethanechol chloride .......... 116, 253 BETOPTIC-S ......................... 137, 274 bexarotene ........................... 54, 190 BEXSERO ............................. 132, 268 bicalutamide ........................ 47, 184 BICILLIN .......................... 24, 25, 161 BIKTARVY .............................. 65, 202 bimatoprost ophth ............. 139, 275 BIPOLAR AGENTS ................. 72, 209 Bipolar Agents, Other .......... 72, 209 bisoprolol & hydrochlorothiazide 92,

93, 229 bisoprolol fumarate ........ 87, 88, 224 BIVIGAM ............................. 131, 267 BLEPHAMIDE ...................... 136, 273 Blood Formation Modifiers . 81, 217

BLOOD GLUCOSE REGULATORS 75, 212

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS .................. 79, 216

BOOSTRIX ........................... 132, 268 BOSULIF ................................ 50, 187 BREO ELLIPTAINH100-25 .... 145, 281 BREO ELLIPTAINH200-25 .... 145, 281 BRILINTA ............................... 83, 219 brimonidine tartrate ophth 138, 274 BRIVIACT ....................... 29, 165, 166 bromocriptine mesylate ..... 126, 263 Bronchodilators, Anticholinergic

....................................... 141, 277 Bronchodilators,

Sympathomimetic ........ 141, 278 budesonide ......... 134, 140, 270, 277 bumetanide .......................... 96, 233 buprenorphine ...................... 18, 155 bupropion ....... 18, 35, 155, 171, 172 buspirone .............................. 69, 206 butalbital-acetaminophen ..... 13, 16,

150, 153 butalbital-aspirin-caff w/ codeine

......................................... 16, 153 butalbital-aspirin-caffeine .... 13, 150 butorphanol tartrate nasal ... 16, 153 BUTRANS .............................. 13, 150 BYDUREON ........................... 75, 212 BYETTA ................................. 75, 212

C cabergoline ......................... 127, 263 CABOMETYX ......................... 50, 187 calcipotriene ....................... 105, 242 calcitriol .............................. 135, 272 CALCITRIOL ......................... 105, 242 calcium acetate (phosphate binder)

....................................... 110, 247 Calcium Channel Blocking Agents

......................................... 89, 225 Calcium Channel Modifying Agents

......................................... 29, 166 CALQUENCE .......................... 50, 187 CANASA .............................. 133, 270 candesartan cilexetil ..... 84, 93, 220,

221, 229 candesartan cilexetil-

hydrochlorothiazide ......... 93, 229 CAPEX ................................. 117, 253 CAPRELSA ............................. 50, 187 captopril ......... 85, 93, 221, 222, 229 captopril & hydrochlorothiazide . 93,

229 CARBAGLU .......................... 108, 245 carbamazepine ..................... 32, 169

carbidopa & levodopa .... 56, 57, 193 carbinoxamine maleate .... 139, 140,

276 Cardiovascular Agents ......... 91, 228 CARDIOVASCULAR AGENTS . 83, 219 Cardiovascular Agents, Other .... 91,

228 CARIMUNE NF .................... 131, 267 carteolol ............................. 138, 274 carvedilol .............................. 88, 224 CASPOFUNGIN ..................... 40, 177 CAYSTON .............................. 23, 160 cefaclor ................................. 21, 158 cefadroxil .............................. 21, 158 cefazolin sodium ............ 21, 22, 158 cefdinir ................................. 22, 158 cefepime ............................... 22, 159 cefixime ................................ 22, 159 cefoxitin sodium ................... 22, 159 cefpodoxime proxetil ............ 22, 159 cefprozil ................................ 22, 159 ceftazidime ........................... 22, 159 ceftriaxone sodium ......... 22, 23, 159 cefuroxime axetil .................. 23, 159 cefuroxime sodium ....... 23, 159, 160 celecoxib ......................... 11, 43, 179 CELONTIN ............................. 29, 166 CENTRAL NERVOUS SYSTEM

AGENTS ......................... 101, 238 Central Nervous System, Other 103,

240 cephalexin ............................ 23, 160 cetirizine ............................. 140, 276 CHANTIX ......................... 18, 19, 155 CHEMET .............................. 107, 244 chlordiazepoxide .................. 70, 207 chlorhexidine gluconate ..... 105, 241 chloroquine .......................... 54, 191 chlorothiazide ....................... 97, 234 chlorpromazine .................... 57, 194 chlorpropamide .................... 75, 212 chlorthalidone ........ 92, 97, 229, 234 cholestyramine ..................... 99, 236 choline fenofibrate ............... 98, 234 Cholinesterase Inhibitors .... 33, 170 ciclopirox .............................. 40, 177 cilostazol .............................. 83, 219 cimetidine ........................... 112, 249 CIPRODEX ........................... 139, 275 ciprofloxacin ................. 27, 163, 164 citalopram hydrobromide .... 36, 173 clarithromycin ...................... 26, 163 clemastine fumarate .......... 140, 276 clindamycin hcl ..................... 19, 156 clindamycin phosphate . 19, 20, 156,

157 clobetasol propionate ........ 117, 254 clomipramine ....................... 38, 175

clonazepam .................... 70, 71, 207 clonidine ............... 83, 102, 220, 239 clopidogrel bisulfate ............. 83, 219 clorazepate dipotassium ...... 71, 207 clotrimazole ... 40, 41, 105, 106, 177,

242 clozapine ...................... 62, 198, 199 CLOZAPINE ........................... 62, 198 COARTEM ............................. 54, 191 COLCHICINE .......................... 42, 179 colchicine w/ probenecid ...... 42, 179 COLCRYS ............................... 42, 179 colestipol .............................. 99, 236 colistimethate sod ................ 20, 157 COMBIVENT ............... 145, 281, 282 COMBIVENT AER20-100 ........... 282 COMETRIQ ............................ 50, 187 COMPLERA ........................... 65, 202 CORLANOR ........................... 93, 230 cortisone acetate ................ 134, 270 COSENTYX .......................... 106, 242 COTELLIC .............................. 50, 187 COUMADIN .......................... 79, 216 CREON ........................ 114, 250, 251 CRIXIVAN ...................... 68, 204, 205 cromolyn sodium ....... 111, 137, 143,

247, 274, 279 cyclobenzaprine .................. 146, 282 CYCLOPHOSPH ..................... 47, 183 CYCLOSET ............................. 75, 212 cyclosporine ................ 128, 264, 265 cyproheptadine .................. 140, 276 CYSTARAN .......................... 114, 251 Cystic Fibrosis Agents ........ 142, 279

D D10W/NACL ....................... 108, 245 D2.5W/NACL ...................... 108, 245 D5W/NACL ......................... 108, 245 DALIRESP ............................ 143, 279 danazol ....................... 121, 257, 258 dantrolene sodium ............... 62, 199 dapsone ................................ 46, 183 DAPTACEL ........................... 132, 268 daptomycin .......................... 20, 157 DARAPRIM ............................ 54, 191 darifenacin hydrobromide .. 115, 251 DELZICOL ............................ 133, 270 demeclocycline ..................... 28, 164 DEMSER ................................ 93, 230 DENAVIR ............................... 64, 201 Dental and Oral Agents ..... 105, 241 DENTAL AND ORAL AGENTS ..... 105,

241 DEPEN TITRA ...................... 107, 244 DEPO-PROVERAINJ400/ML 124, 261 Dermatological Agents ...... 105, 242

DERMATOLOGICAL AGENTS .... 105, 242

DESCOVY .............................. 67, 204 desipramine .......................... 38, 175 desmopressin acetate ........ 120, 256 desogest-eth estrad & eth estrad

....................................... 122, 258 desogest-ethin est .............. 122, 258 desonide ............................. 117, 254 desoximetasone ................. 117, 254 DESVENLAFAX ...................... 36, 173 desvenlafaxine succinate ...... 36, 173 dexamethasone . 134, 137, 138, 270,

271, 273, 274 dexamethasone sodium phosphate

ophth ............................. 138, 274 dexmethylphenidate .......... 102, 239 dextroamphetamine sulfate ..... 102,

238 dextrose .............. 108, 109, 245, 246 Diabetes Supplies .............. 107, 244 DIABETES SUPPLIES ........... 107, 244 DIASTAT ........................ 30, 166, 167 diazepam .............................. 30, 167 diclofenac potassium ............ 43, 179 diclofenac sodium 43, 106, 138, 180,

242, 275 diclofenac w/ misoprostol .... 43, 180 dicloxacillin sodium .............. 25, 162 dicyclomine ........................ 111, 247 didanosine ............................ 66, 203 diflunisal ............................... 43, 180 digoxin .................................. 93, 230 DIGOXIN ............................... 93, 230 DIHYDROERGOTSPR .................... 45 DILANTIN .............................. 32, 169 diltiazem ......................... 89, 90, 226 DIP/TET PED ....................... 132, 268 DIPENTUM .......................... 134, 270 diphenoxylate w/ atropine . 111, 247 disopyramide phosphate ...... 86, 223 disulfiram ............................. 18, 155 Diuretics, Carbonic Anhydrase

Inhibitors ......................... 96, 232 Diuretics, Loop ..................... 96, 233 Diuretics, Potassium-sparing ..... 97,

233 Diuretics, Thiazide ............... 97, 233 divalproex sodium .......... 73, 74, 210 dofetilide .............................. 86, 223 donepezil hydrochloride ....... 33, 170 Dopamine Agonists ............. 55, 192 Dopamine Precursors/ L-Amino

Acid Decarboxylase Inhibitors ......................................... 56, 193

dorzolamide ....................... 138, 274 dorzolamide hcl-timolol maleate138 doxazosin mesylate ............ 116, 252

doxepin ........................... 69, 70, 206 doxycycline hyclate ..... 28, 105, 106,

165, 241, 242 doxycycline monohydrate ... 28, 106,

165, 242 dronabinol ...................... 39, 40, 176 DROXIA ................................. 48, 185 DUAVEE .............................. 125, 261 DULERA .............................. 145, 281 duloxetine ................... 103, 104, 240 DUREZOL ............................ 138, 275 dutasteride ................. 116, 252, 253 dutasteride-tamsulosin ...... 116, 253 Dyslipidemics, Fibric Acid

Derivatives ...................... 98, 234 Dyslipidemics, HMG CoA

Reductase Inhibitors ....... 98, 235 Dyslipidemics, Other ........... 99, 236

E econazole nitrate ................. 41, 177 EDURANT ............................. 65, 202 efavirenz ......................... 65, 66, 202 Electrolyte/Mineral /Metal

Modifiers ....................... 107, 244 Electrolyte/Mineral Replacement

...................................... 108, 244 Electrolytes/Minerals/Metals/Vita

mins ............................... 110, 247 ELECTROLYTES/MINERALS/METALS

/VITAMINS .................... 107, 244 ELIDEL ................................. 106, 242 ELIQUIS ................................. 79, 216 ELMIRON ............................ 116, 253 EMCYT .................................. 48, 185 EMEND ................................. 40, 176 Emetogenic Therapy Adjuncts ... 39,

176 EMSAM ................................ 36, 172 EMTRIVA .............................. 66, 203 enalapril maleate ... 85, 93, 222, 230 enalapril maleate &

hydrochlorothiazide ........ 93, 230 ENBREL ............................... 128, 265 ENGERIX-B .......................... 132, 268 enoxaparin sodium ......... 79, 80, 216 entacapone .......................... 55, 192 entecavir .............................. 63, 200 ENTRESTO ............................ 93, 230 ENVARSUS .......................... 129, 265 EPCLUSA ............................... 64, 201 EPIPEN ................................ 142, 278 EPIVIR HBV ........................... 63, 200 eplerenone ........................... 97, 233 EPOGEN .......................... 81, 82, 218 eprosartan mesylate ............ 84, 221 EQUETRO .............................. 74, 210

ERAXIS .................................. 41, 177 ergoloid mesylates tab 1 mg 33, 170 Ergot Alkaloids ..................... 45, 181 ergotamine w/ caffeine 45, 181, 182 ERIVEDGE ............................. 50, 187 ERLEADA ............................... 47, 184 ERYTHROCIN ........................ 26, 163 erythromycin ........ 26, 105, 163, 242 erythromycin ethylsuccinate 26, 163 ESBRIET .............................. 145, 281 escitalopram oxalate ............ 71, 208 esomeprazole magnesium . 113, 250 estradiol ..... 122, 123, 258, 259, 260 ESTRING ............................. 122, 259 Estrogens ........................... 121, 258 estropipate ......................... 122, 259 ethacrynic acid ..................... 96, 233 ethambutol ........................... 46, 183 ethosuximide ........................ 30, 166 ethynodiol diacetate & ethinyl

estradiol ........................ 122, 259 etidronate disodium ........... 135, 272 etodolac ............................... 43, 180 EVOTAZ ................................ 68, 205 EXELDERM ............................ 41, 177 exemestane .......................... 49, 186 EXJADE ....................... 107, 108, 244 EXTAVIA .............................. 104, 241 ezetimibe .............................. 99, 236

F famciclovir ............................ 65, 201 famotidine .......................... 112, 249 FANAPT ................................ 59, 196 FARESTON ............................ 48, 185 FARXIGA ............................... 75, 212 FARYDAK .............................. 50, 187 fat emulsion iv .................... 109, 245 FAZACLO ............................... 62, 199 felbamate ............................. 31, 168 felodipine ............................. 90, 226 fenofibrate ................... 98, 234, 235 fenoprofen calcium .............. 43, 180 fentanyl citrate lozenge on a handle

......................................... 16, 153 fentanyl td patch .................. 13, 150 FERRIPROX ......................... 108, 244 FETZIMA ............................... 36, 173 Fibromyalgia Agents .......... 103, 240 finasteride .......................... 116, 252 FIRMAGON ......................... 127, 263 FLAREX ............................... 138, 275 flavoxate ............................ 115, 251 FLEBOGAMMA ................... 131, 267 flecainide acetate ................. 86, 223 FLECTOR ............................. 106, 242 fluconazole ........................... 41, 178

flucytosine ............................ 41, 178 fludrocortisone acetate ...... 117, 254 flunisolide ........................... 140, 277 fluocinolone acetonide ...... 117, 118,

139, 254, 275 fluocinolone acetonide (otic) .... 139,

275 fluocinonide ........................ 118, 254 fluoxetine ....................... 36, 37, 173 fluphenazine ......................... 57, 194 flurandrenolide ................... 118, 254 flurbiprofen .......... 43, 138, 180, 275 flutamide .............................. 47, 184 FLUTICASONE ..................... 145, 281 fluticasone propionate ...... 118, 140,

254, 277 fluvastatin sodium ................ 99, 235 fluvoxamine maleate .... 37, 173, 174 FML ..................................... 138, 275 FML FORTE ......................... 138, 275 fondaparinux sodium subcutaneous

......................................... 80, 216 FORFIVO ............................... 35, 172 FORTEO .............................. 135, 272 fosamprenavir calcium ......... 68, 205 fosinopril sodium .... 85, 93, 222, 230 fosinopril sodium &

hydrochlorothiazide ......... 93, 230 FRAGMIN ...................... 80, 216, 217 frovatriptan succinate .......... 45, 182 furosemide ..................... 96, 97, 233 FUZEON ................................ 67, 204 FYCOMPA ............................. 31, 168

G GABA Receptor Modulators .... 146,

282 gabapentin ........................... 30, 167 galantamine hydrobromide .. 33, 34,

170 Gamma-aminobutyric Acid (GABA)

Augmenting Agents ........ 30, 166 GAMMAGARD .................... 131, 267 GAMMAKED ....................... 131, 267 GAMMAPLEX ...................... 131, 268 GAMUNEX-C ....................... 131, 268 GARDASIL 9 ........................ 132, 268 Gastrointestinal Agents ..... 111, 247 GASTROINTESTINAL AGENTS .. 111,

247 Gastrointestinal Agents, Other 111,

247 GATTEX ............................... 111, 247 gemfibrozil ........................... 98, 235 Genetic or Enzyme Disorder

Replacement, Modifiers, Treatment ................ 114, 250

GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT, MODIFIERS,

TREATMENT ............. 114, 250 Genitourinary Agents ........ 116, 253 GENITOURINARY AGENTS . 115, 251 Genitourinary Agents, Other .... 116,

253 GENOTROPIN ............. 120, 256, 257 gentamicin sulfate ............... 19, 156 GENVOYA ............................. 65, 202 GEODON ............................... 73, 209 GILENYA ............................. 104, 241 GILOTRIF ......................... 50, 51, 187 glatiramer acetate ............. 104, 241 GLEOSTINE ................... 47, 183, 184 glimepiride ....... 75, 76, 77, 212, 214 glipizide ........................ 76, 212, 213 GLUCAGEN ........................... 78, 214 GLUCAGON ........................... 78, 214 Glucocorticoids .................. 134, 270 Glutamate Reducing Agents 31, 168 glyburide .............................. 76, 213 Glycemic Agents .................. 78, 214 glycopyrrolate .................... 111, 247 granisetron ........................... 40, 176 griseofulvin ........................... 41, 178 guanfacine ... 83, 102, 103, 220, 239 GUANIDINE .......................... 46, 182

H halobetasol propionate ..... 118, 254,

255 HALOG ................................ 118, 255 haloperidol ..................... 57, 58, 194 HARVONI .............................. 64, 201 HAVRIX ............................... 132, 268 Hemostasis Agents .............. 82, 219 heparin sodium (porcine) ..... 80, 217 HETLIOZ .............................. 146, 283 HEXALEN .............................. 47, 184 HIBERIX ............................... 132, 269 Histamine2 (H2) Receptor

Antagonists ................... 112, 248 Hormonal Agents,

Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) ................. 116, 253

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) ... 116, 253

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) ................ 120, 256

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) . 120, 256

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/M

ODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) .... 121, 257

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) .................. 125, 261

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) .... 125, 261

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) ....................... 126, 263

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) ... 126, 263

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) ...................... 126, 263

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) . 126, 263

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) .... 128, 264

HUMALOG ............................ 78, 215 HUMATROPE ...................... 120, 257 HUMIRA .............................. 129, 265 HUMULIN ....................... 78, 79, 215 hydralazine ......................... 100, 237 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 97,

234 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 97,

234 hydrochlorothiazide tab 25 mg ... 97,

234 hydrochlorothiazide tab 50 mg ... 97,

234 hydrocodone-acetaminophen ..... 16,

153 hydrocodone-ibuprofen ........ 16, 153 hydrocortisone .. 118, 119, 134, 139,

255, 271, 276 hydrocortisone w/ acetic acid otic

............................................... 139 hydromorphone hcl 13, 16, 150, 153 hydroxychloroquine .............. 54, 191 hydroxyurea ......................... 48, 185 hydroxyzine .......................... 70, 206 HYSINGLA ER ........................ 14, 151

I ibandronate sodium ........... 136, 272 IBRANCE ............................... 51, 187 ibuprofen ................ 17, 43, 154, 180 ICLUSIG ................................. 51, 188 IDHIFA .................................. 51, 188 ILEVRO ................................ 138, 275 imatinib mesylate ................. 51, 188 IMBRUVICA .......................... 51, 188

imipenem-cilastatin intravenous 23, 160

imipramine ........................... 38, 175 Immune Suppressants ....... 128, 264 Immunizing Agents, Passive .... 131,

267 IMMUNOLOGICAL AGENTS128, 264 Immunomodulators ........... 131, 268 IMOVAX RABIEINJ2.5/ML ... 132, 269 INCRELEX ............................ 120, 257 indapamide .......................... 97, 234 indomethacin ....................... 44, 180 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

AGENTS ......................... 133, 270 INLYTA .................................. 51, 188 INSULIN .............................. 107, 244 INSULIN SYRINGE ............... 107, 244 Insulins ................................. 78, 215 INTELENCE ............................ 66, 202 INTRON A ............................. 63, 200 INVANZ ................................. 23, 160 INVEGA ........................... 59, 60, 196 INVIRASE .............................. 68, 205 IOPIDINE ............................. 138, 274 ipratropium bromide .......... 141, 277 irbesartan ............... 84, 93, 221, 230 irbesartan-hydrochlorothiazide .. 93,

230 IRESSA .................................. 51, 188 Irritable Bowel Syndrome Agents

....................................... 113, 249 ISENTRESS ............................ 65, 202 isoniazid ............................... 46, 183 ISOPROPYL MED ....................... 107 isosorbide dinitrate ............ 101, 237 isosorbide mononitrate ...... 101, 237 isotretinoin ......................... 106, 243 isradipine ...................... 90, 226, 227 itraconazole .......................... 41, 178 ivermectin ............................. 54, 191

J JAKAFI ................................... 51, 188 JANUMET .............................. 76, 213 JANUVIA ............................... 76, 213 JARDIANCE ........................... 76, 213 JULUCA ................................. 66, 203 JUXTAPID ............................ 100, 236

K KALETRA ............................... 68, 205 KALYDECO .................. 142, 143, 279 kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose

5% & nacl 0.45% inj ....... 109, 245 kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5%

& nacl 0.2% .................... 109, 245

kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% ................. 109, 245

kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.45% ................. 109, 245

kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.9% ................... 109, 245

kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% ...................................... 109, 245

kcl 30 meq/l (0.224%) in dextrose 5% & nacl 0.45% ............ 109, 245

kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.9% ................... 109, 245

ketoconazole ........................ 41, 178 ketorolac tromethamine ophth . 138,

139, 275 KEVEYIS ................................ 96, 232 KINERET .............................. 129, 265 KINRIX ................................ 132, 269 KISQALI ............. 48, 51, 52, 185, 188 KORLYM ............................... 78, 215 KUVAN ................................ 114, 251 KYNAMRO .......................... 100, 236

L labetalol ....................... 88, 224, 225 LACRISERT .......................... 136, 273 lactic acid (ammonium lactate) 106,

243 lactulose ............................. 113, 249 lamivudine 63, 66, 67, 200, 203, 204 lamotrigine ................... 74, 210, 211 lansoprazole ....................... 113, 250 LANTUS ................................ 79, 215 latanoprost ophth .............. 139, 275 LATUDA ................................ 60, 196 Laxatives ............................ 113, 249 leflunomide ................ 131, 132, 268 LENVIMA ...................... 52, 188, 189 letrozole ............................... 49, 186 leucovorin calcium ......... 48, 49, 185 LEUKERAN ............................ 47, 184 LEUKINE ................................ 82, 218 leuprolide acetate .............. 127, 263 LEVEMIR ............................... 79, 215 levetiracetam ....................... 29, 166 levobunolol ......................... 138, 274 levocarnitine ....................... 108, 244 levocetirizine dihydrochloride ... 140,

276 levofloxacin .......................... 27, 164 levonorgestrel & ethinyl estradiol

.............................. 122, 123, 259 levonorgestrel-eth estra ..... 123, 259 levorphanol tartrate ............. 14, 151 levothyroxine sodium . 125, 261, 262 LEVOXYL ..................... 125, 126, 262 LEXIVA .................................. 68, 205

lidocaine ................. 17, 18, 154, 155 lindane ................................. 55, 191 linezolid ................................ 20, 157 LINZESS ............................... 113, 249 liothyronine sodium ............ 126, 262 lisinopril ............ 85, 93, 94, 222, 230 lisinopril & hydrochlorothiazide .. 93,

94, 230 LITHIUM ............................... 75, 211 lithium carbonate ................. 75, 211 Local Anesthetics ................. 17, 154 LONSURF .............................. 49, 185 loperamide ......................... 111, 247 lopinavir-ritonavir ................ 67, 204 lorazepam .................... 71, 207, 208 losartan potassium . 84, 94, 221, 230 losartan potassium &

hydrochlorothiazide ......... 94, 230 LOTEMAX ........................... 139, 275 lovastatin ............................. 99, 235 loxapine succinate ........ 58, 194, 195 LUMIGAN ........................... 139, 275 LUPRON .............................. 127, 263 LYNPARZA ............................. 52, 189 LYRICA ................................ 104, 240 LYSODREN .......................... 126, 263

M Macrolides ........................... 25, 162 magnesium sulfate ............. 109, 245 malathion ............................. 55, 191 maprotiline ........................... 37, 174 MARPLAN ............................. 36, 172 Mast Cell Stabilizers .......... 143, 279 MATULANE ........................... 47, 184 MAVYRET ............................. 63, 200 MAXIDEX ............................ 139, 275 meclizine .............................. 39, 176 meclofenamate sodium ........ 44, 180 medroxyprogesterone acetate .. 124,

261 mefloquine ........................... 54, 191 megestrol acetate ...... 124, 125, 261 MEKINIST .............................. 52, 189 meloxicam ............................ 44, 181 memantine ........................... 34, 171 MENACTRA ......................... 132, 269 MENVEO ............................. 132, 269 meprobamate ...................... 70, 206 mercaptopurine .................. 129, 266 meropenem iv ...................... 23, 160 mesalamine ........................ 134, 270 MESALAMINE ..................... 134, 270 MESNEX ................................ 54, 191 MESTINON ............................ 46, 182 Metabolic Bone Disease Agents

....................................... 135, 271

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ......................... 135, 271

metaproterenol sulfate ...... 142, 278 metaxalone ........................ 146, 282 metformin ...... 76, 77, 212, 213, 214 methadone hcl ..................... 14, 151 methazolamide .................... 96, 233 methenamine hippurate ....... 20, 157 methimazole ....................... 128, 264 methotrexate ..................... 129, 266 methscopolamine bromide . 111, 247 methyclothiazide .................. 97, 234 methylphenidate ........ 103, 239, 240 methylprednisolone .... 134, 135, 271 metipranolol ophth ............ 138, 274 metoclopramide ................. 111, 248 metolazone ..................... 97, 98, 234 metoprolol & hydrochlorothiazide

tab ........................... 94, 230, 231 metoprolol succinate ............ 88, 225 metoprolol tartrate .............. 88, 225 metronidazole ...................... 20, 157 mexiletine ............................. 87, 223 miconazole nitrate ............... 41, 178 miconazole nitrate vaginal suppos

.............................................. 178 miglitol ................................. 77, 213 miglustat ............................ 114, 251 MINIVELLE .......................... 123, 259 minocycline .................... 28, 29, 165 minoxidil ..................... 100, 101, 237 mirtazapine .......................... 35, 172 misoprostol ......................... 113, 250 M-M-R II ............................. 132, 269 modafinil ............................ 146, 283 moexipril ................. 85, 94, 222, 231 moexipril-hydrochlorothiazide ... 94,

231 Molecular Target Inhibitors 49, 186 mometasone furoate . 119, 140, 255,

277 Monoamine Oxidase B (MAO-B)

Inhibitors ......................... 57, 193 Monoamine Oxidase Inhibitors 36,

172 montelukast sodium ........... 141, 277 Mood Stabilizers .................. 73, 210 MORPHINE ........................... 15, 152 morphine sulfate14, 15, 16, 17, 151,

152, 153, 154 MOVANTIK ......................... 111, 248 MOXEZA ............................... 27, 164 Multiple Sclerosis Agents .. 104, 240 mupirocin ............................. 20, 157 mupirocin calcium ................ 20, 157 mycophenolate ........... 129, 130, 266 MYRBETRIQ ................ 115, 251, 252

N nabumetone ......................... 44, 181 nadolol & bendroflumethiazide ... 94,

231 nafcillin sodium .................... 25, 162 naftifine ................................ 41, 178 naloxone hcl soln prefilled syringe 2

mg/2ml ............................ 18, 155 naltrexone ............................ 18, 155 NAMZARIC ............................ 34, 171 naproxen .............................. 44, 181 naratriptan ........................... 45, 182 NATACYN .............................. 41, 178 nateglinide ........................... 77, 213 NATPARA ............................ 136, 272 NEBUPENT ............................ 54, 191 NEEDLES, INSULIN DISP ...... 107, 244 nefazodone ........................... 37, 174 neomycin sulfate .................. 19, 156 neomycin-bacitrac zn-polymyx .. 136,

273 neomycin-polymy-gramicid 137, 273 neomycin-polymyxin . 137, 139, 273,

276 NERLYNX .............................. 52, 189 NEULASTA ............................ 82, 218 NEUPOGEN ................... 82, 218, 219 NEUPRO ............................... 55, 192 NEVANAC ........................... 139, 275 nevirapine ............................ 66, 202 NEXAVAR ...................................... 52 NIACOR ............................... 100, 236 nicardipine ........................... 90, 227 NICOTROL ............................. 19, 155 nifedipine ............................. 90, 227 nilutamide ............................ 47, 184 nimodipine ........................... 90, 227 NINLARO .............................. 49, 186 nisoldipine ............................ 90, 227 nitrofurantoin macrocrystalline .. 20,

21, 157 nitrofurantoin monohydrate

macrocrystalline .............. 21, 157 nitrofurantoin susp ............... 21, 157 nitroglycerin ............... 101, 237, 238 N-methyl-D-aspartate (NMDA)

Receptor Antagonist ....... 34, 171 Nonsteroidal Anti-inflammatory

Drugs ............................... 42, 179 NORDITROPIN .................... 120, 257 norethindrone ... 122, 123, 125, 258,

259, 260, 261 norgestimate-eth estrad ... 123, 124,

260 norgestrel & ethinyl estradiol .... 124,

260 NORMOSOL -M .................. 109, 245

nortriptyline ......................... 39, 175 NORVIR ................................. 68, 205 NOXAFIL ............................... 42, 178 NUEDEXTA .......................... 103, 240 NUPLAZID ............................. 60, 196 NUTROPIN AQ .................... 111, 248 NUVARING .......................... 124, 260 nystatin ........................ 42, 178, 179

O OCTAGAM .......................... 131, 268 octreotide acetate .............. 127, 263 ODEFSEY ............................... 66, 202 ODOMZO .............................. 52, 189 OFEV ................................... 145, 281 ofloxacin ............................... 27, 164 olanzapine .............. 35, 60, 172, 197 olanzapine-fluoxetine ........... 35, 172 olmesartan medoxomil . 84, 94, 221,

231 olmesartan-amlodipine-

hydrochlorothiazide ... 94, 95, 231 olopatadine ........ 137, 140, 274, 276 omega-3-acid ethyl esters .. 100, 236 omeprazole ................ 113, 114, 250 omeprazole-sodium bicarbonate

....................................... 114, 250 OMNITROPE ....................... 121, 257 ondansetron ................. 40, 176, 177 ONFI ..................................... 30, 167 ONGLYZA .............................. 77, 213 Ophthalmic Agents ............ 136, 273 OPHTHALMIC AGENTS ....... 136, 273 Ophthalmic Agents, Other 136, 273 Ophthalmic Anti-allergy Agents

....................................... 137, 273 Ophthalmic Antiglaucoma Agents

....................................... 137, 274 Ophthalmic Anti-inflammatories

....................................... 138, 274 Ophthalmic Prostaglandin and

Prostamide Analogs ...... 139, 275 Opioid Analgesics, Long-acting .. 13,

150 Opioid Analgesics, Short-acting . 15,

152 Opioid Dependence Treatments 18,

155 Opioid Reversal Agents ....... 18, 155 OPSUMIT ............................ 144, 280 ORACEA .............................. 106, 243 ORENCIA ............................. 130, 266 ORENITRAM ....................... 144, 280 ORKAMBI ............................ 143, 279 oseltamivir phosphate .. 69, 205, 206 OTEZLA ............................... 132, 268 Otic Agents ........................ 139, 275

OTIC AGENTS ..................... 139, 275 OTREXUP ............................ 130, 266 oxandrolone ....................... 121, 257 oxaprozin .............................. 44, 181 oxcarbazepine ................ 32, 33, 169 oxiconazole ........................... 42, 179 OXTELLAR ............................. 33, 169 oxybutynin chloride ............ 115, 252 oxycodone ............................ 17, 154 OXYCONTIN .......................... 15, 152 OXYTROL ............................ 115, 252

P paliperidone ......................... 60, 197 PALYNZIQ ........................... 114, 251 PANRETIN ............................. 54, 190 Parasympathomimetics ....... 46, 182 paromomycin sulfate ........... 19, 156 paroxetine ............................ 71, 208 PAXIL .................................... 71, 208 PAZEO ................................. 137, 274 PEDIARIX ............................ 133, 269 Pediculicides/Scabicides ...... 55, 191 PEDVAX .............................. 133, 269 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl ... 112,

248 PEGASYS ......................... 63, 64, 200 PENICILL ............................... 25, 162 penicillin g potassium ........... 25, 162 penicillin g procaine intramuscular

susp ................................. 25, 162 penicillin g sodium ................ 25, 162 penicillin v potassium ........... 25, 162 PENTAM ............................... 54, 191 PENTASA ............................. 134, 270 pentoxifylline ........................ 95, 231 perindopril erbumine ............ 85, 222 permethrin ........................... 55, 191 perphenazine .... 35, 36, 58, 172, 195 perphenazine-amitriptyline ... 35, 36,

172 phenelzine sulfate ................ 36, 172 PHENOBARB ................... 30, 31, 167 phenobarbital ....................... 31, 167 phenoxybenzamine .............. 83, 220 phenytoin ..................... 33, 169, 170 Phosphodiesterase Inhibitors,

Airways Disease ............ 143, 279 PHOSPHOLINE .................... 138, 274 pilocarpine .......................... 105, 242 pimozide ............................... 58, 195 pindolol ................................. 88, 225 pioglitazone .......................... 77, 214 piperacillin sod-tazobactam na .. 25,

162 piperacillin sod-tazobactam sod 25,

162

piroxicam .............................. 44, 181 Platelet Modifying Agents ... 82, 219 PLEGRIDY ............................ 104, 241 podofilox ............................ 106, 243 polyethylene glycol 3350 .... 113, 250 POMALYST ............................ 47, 184 POT CHL/D5W .................... 109, 246 POT CHLORIDESOL20% ...... 109, 246 POT CHLORIDETAB20MEQ ER ... 109,

246 potassium chloride ..... 109, 110, 246 potassium citrate ............... 110, 246 PRADAXA .............................. 80, 217 PRALUENT .......................... 100, 237 pramipexole dihydrochloride 55, 56,

192 pravastatin sodium .............. 99, 235 prazosin ................................ 84, 220 PRED MILD ......................... 139, 275 PRED-G ............................... 137, 273 PREDNICARBATCRE0.1% .... 119, 255 prednicarbate ..................... 119, 255 prednisolone ...... 135, 137, 139, 271,

273, 275 prednisolone sodium phosphate

...................................... 139, 275 prednisone .................. 119, 255, 256 PREFEST .............................. 124, 260 PREMARIN .......................... 124, 260 PREMPHASE ....................... 124, 260 PREMPRO ........................... 124, 260 PRENATAL W MINERALS/FA ..... 110,

246 PREZCOBIX ........................... 68, 205 PREZISTA .............................. 68, 205 PRIFTIN ................................. 46, 183 primaquine phosphate ......... 54, 191 primidone ............................. 31, 167 PRIVIGEN ............................ 131, 268 PROAIR ............................... 142, 278 probenecid ........................... 42, 179 prochlorperazine maleate .... 58, 195 prochlorperazine suppos ...... 39, 176 PROCRIT ............................... 82, 219 Progestins .......................... 124, 261 PROGLYCEM ......................... 78, 215 PROLASTIN-C ...................... 114, 251 PROLIA ................................ 136, 272 PROMACTA .......................... 82, 219 promethazine ..................... 140, 276 propafenone ................. 87, 223, 224 proparacaine ...................... 137, 273 Prophylactic ......................... 45, 182 propranolol ....... 88, 89, 95, 225, 231 propranolol & hydrochlorothiazide

........................................ 95, 231 propylthiouracil .................. 128, 264 PROQUAD ........................... 133, 269

Protectants ........................ 113, 250 Proton Pump Inhibitors ..... 113, 250 protriptyline ......................... 39, 175 PROVENTIL ......................... 142, 279 PULMICORT ........................ 141, 277 Pulmonary Antihypertensives .. 143,

279 Pulmonary Fibrosis Agents 145, 281 PULMOZYME ...... 143, 145, 279, 282 PULMOZYME SOL1MG/ML ....... 282 PURIXAN ............................... 48, 185 pyrazinamide ........................ 46, 183 pyridostigmine bromide ....... 46, 182

Q QUADRACEL ....................... 133, 269 quetiapine fumarate ..... 60, 61, 197,

198 quinapril ................. 86, 95, 222, 231 quinapril-hydrochlorothiazide ..... 95,

231 quinidine sulfate ................... 87, 224 quinine sulfate ...................... 54, 191 Quinolones .......................... 26, 163 QVAR .................................. 141, 277

R RABAVERT .......................... 133, 269 rabeprazole sodium ec ....... 114, 250 raloxifene ........................... 125, 261 ramipril ......................... 86, 222, 223 RANEXA ................................ 95, 231 ranitidine .................... 112, 113, 249 RAPAMUNE ........................ 130, 267 rasagiline mesylate .............. 57, 193 RASUVO .............................. 130, 267 RAVICTI ............................... 115, 251 REBIF .................................. 105, 241 REBIF TITRTNINJPACK ......... 105, 241 RECOMBIVA ....................... 133, 269 RELENZA ............................... 69, 206 RELISTOR ............................ 112, 248 RENAGEL ............................ 110, 247 repaglinide ........................... 77, 214 REPATHA ............................ 100, 237 RESCRIPTOR ......................... 66, 203 Respiratory Tract Agents, Other

....................................... 145, 281 Respiratory Tract/Pulmonary

Agents ........................... 145, 282 RESPIRATORY TRACT/PULMONARY

AGENTS ......................... 139, 276 RESTASIS ............................. 137, 273 Retinoids .............................. 53, 190 REVLIMID ........................ 47, 48, 184 REXULTI ................................ 61, 198

REYATAZ ............................... 69, 205 ribavirin ........................ 64, 200, 201 RIDAURA ............................. 132, 268 rifabutin ................................ 46, 183 RIFAMATE ............................. 46, 183 rifampin ................................ 46, 183 RIFATER ................................ 46, 183 riluzole ................................ 103, 240 rimantadine hydrochloride ... 69, 206 risedronate sodium ............ 136, 272 RISPERDAL .................... 73, 209, 210 risperidone ............. 61, 73, 198, 210 ritonavir ................................ 69, 205 rivastigmine tartrate .... 34, 170, 171 rivastigmine td patch ........... 34, 171 ropinirole hydrochloride ...... 56, 192,

193 rosuvastatin calcium .... 99, 235, 236 ROTARIX ............................. 133, 269 ROTATEQ ............................ 133, 269 ROZEREM ........................... 147, 283 RUBRACA .............................. 49, 186 RYDAPT ................................. 52, 189

S SABRIL .................................. 31, 168 SAIZEN ................................ 112, 248 SAIZENPREP ........................ 112, 248 SANDIMMUNE ................... 130, 267 SANTYL ............................... 106, 243 SAPHRIS ................................ 61, 198 scopolamine td patch ........... 39, 176 Selective Estrogen Receptor

Modifying Agents .......... 125, 261 selegiline .............................. 57, 193 selenium sulfide .................. 106, 243 SELZENTRY ...................... 67, 68, 204 SENSIPAR ............................ 136, 272 SEREVENT ........................... 142, 279 SEROSTIM ........................... 112, 248 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor

Agonists ........................... 45, 182 sertraline .............................. 72, 208 sevelamer carbonate .. 110, 111, 247 SHINGRIX ............................ 133, 269 SIGNIFOR .................... 127, 263, 264 sildenafil citrate .................. 144, 280 silver sulfadiazine ................. 27, 164 SIMPONI ............................. 130, 267 simvastatin ........................... 99, 236 sirolimus ............................. 130, 267 SIRTURO ............................... 46, 183 Skeletal Muscle Relaxants . 146, 282 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 146,

282 SLEEP DISORDER AGENTS .. 146, 282 Sleep Disorders, Other ...... 146, 282

Smoking Cessation Agents .. 18, 155 SODIUM ............................. 110, 247 Sodium Channel Agents ...... 32, 168 sodium chloride . 108, 110, 245, 246,

247 sodium chloride irrigation .. 110, 247 sodium chloride iv .............. 110, 247 sodium polystyrene sulfonate ... 107,

108, 244 SOLTAMOX ........................... 48, 185 SOMATULINE ...................... 127, 264 SOMAVERT ......................... 127, 264 sotalol ................................... 87, 224 SPIRIVA ....................... 141, 277, 278 spironolactone ....... 97, 98, 233, 234 spironolactone &

hydrochlorothiazide ........ 98, 234 SPRITAM ............................... 29, 166 SPRYCEL ................................ 52, 189 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) ......... 36, 71, 173, 208

stavudine .............................. 67, 203 STIMATE ............................. 121, 257 STIOLTO ...................... 145, 146, 282 STIOLTO AER2.5-2.5 ................ 282 STIVARGA ............................. 52, 189 streptomycin sulfate ............ 19, 156 STRIBILD ............................... 65, 202 SUBOXONE ........................... 18, 155 sucralfate ........................... 113, 250 sulfacetamide sodium ... 27, 28, 137,

164, 273 sulfadiazine .......................... 28, 164 SULFAMYLON ....................... 21, 157 sulfasalazine ....................... 135, 271 Sulfonamides ....... 27, 135, 164, 271 sulindac ................................ 44, 181 sumatriptan .......................... 45, 182 SUPRAX ................................ 23, 160 SUTENT ........................... 52, 53, 189 SYLATRON ............................ 64, 201 SYMBICORT ........................ 145, 282 SYMFI ................................... 66, 203 SYMLINPEN .......................... 77, 214 SYNAREL ............................. 128, 264 SYNRIBO ............................... 49, 186 SYNTHROID ................ 126, 262, 263

T TABLOID ............................... 48, 185 tacrolimus .................. 130, 131, 267 TAFINLAR .............................. 53, 189 TAGRISSO ..................... 53, 189, 190 tamoxifen citrate .................. 48, 185 tamsulosin .......................... 116, 252

TARCEVA .............................. 53, 190 TARGRETIN ........................... 54, 190 TASIGNA ............................... 53, 190 TAZORAC ............................ 107, 243 TECFIDERA .......................... 105, 241 TECHNIVIE ............................ 64, 201 TEFLARO ............................... 23, 160 TEKTURNA .................... 95, 231, 232 telmisartan ............. 84, 95, 221, 232 telmisartan-amlodipine ........ 95, 232 telmisartan-hydrochlorothiazide . 95,

232 temazepam ........................ 146, 282 TENIVAC ............................. 133, 269 tenofovir disoproxil fumarate ..... 67,

203 terazosin ............................. 116, 252 terbinafine ............................ 42, 179 terbutaline sulfate .............. 142, 279 terconazole ........................... 42, 179 TESTIM ............................... 121, 258 testosterone ....................... 121, 258 TET/DIP TOX ....................... 133, 269 tetrabenazine ..................... 103, 240 tetracycline ........................... 29, 165 Tetracyclines ........................ 28, 164 THALOMID .................... 48, 184, 185 theophylline ........................ 143, 279 thioridazine .......................... 58, 195 thiothixene ..................... 58, 59, 195 tiagabine .............................. 31, 168 TIGECYCLINE ......................... 21, 158 TIMOLOL ............................ 138, 274 timolol maleate .... 45, 138, 182, 274 tinidazole .............................. 21, 158 TIVICAY ................................. 65, 202 tizanidine ........................ 62, 63, 199 TOBI .................................... 143, 279 TOBRADEX ............................ 19, 156 tobramycin nebu ................ 143, 279 tobramycin ophth ................. 19, 156 tobramycin sulfate ............... 19, 156 tobramycin-dexamethasone ..... 137,

273 TOLAK ................................. 107, 243 tolazamide ........................... 77, 214 tolbutamide .......................... 77, 214 tolcapone ............................. 55, 192 tolmetin ................................ 44, 181 tolterodine tartrate ............ 115, 252 topiramate ....... 31, 32, 45, 168, 182 torsemide ............................. 97, 233 TOUJEO SOLO ....................... 79, 215 TOVIAZ ....................... 115, 116, 252 TPN ELECTROLINJ ............... 110, 247 TRACLEER ........................... 144, 280 tramadol ................ 15, 17, 152, 154 trandolapril ...... 86, 95, 96, 223, 232

trandolapril-verapamil ... 95, 96, 232 tranexamic acid tab 650 mg . 82, 219 tranylcypromine sulfate ....... 36, 172 TRAVASOL .......................... 110, 247 TRAVATAN .......................... 139, 275 trazodone ............................. 37, 174 Treatment Adjuncts ............. 54, 190 Treatment-Resistant ............ 62, 198 TRECATOR ............................ 46, 183 TRELSTAR ............................ 128, 264 tretinoin .. 20, 54, 107, 157, 190, 243 triamcinolone acetonide ... 105, 119,

242, 256 triamterene & hydrochlorothiazide

......................................... 98, 234 Tricyclics ............................... 38, 174 trientine .............................. 108, 244 trifluoperazine ...................... 59, 195 trifluridine ophth .................. 65, 201 trihexyphenidyl ..................... 55, 192 trimethoprim . 21, 28, 137, 158, 164,

273 trimipramine maleate .. 39, 175, 176 TRINTELLIX ............................ 37, 174 TRIUMEQ .............................. 65, 202 TROKENDI ............................. 32, 168 TROPHAMINE ..................... 110, 247 TRULICITY ............................. 77, 214 TRUMENBA ........................ 133, 269 TRUVADA ...................... 67, 203, 204 TWINRIX ............................. 133, 269 TYBOST ................................. 68, 204 TYKERB ................................. 53, 190 TYPHIM VI ........................... 133, 269

U UPTRAVI ............. 144, 145, 280, 281 ursodiol ............................... 112, 248

V Vaccines ............................. 132, 268 valacyclovir ........................... 65, 201 VALCHLOR ............................ 47, 184 valganciclovir ....................... 63, 199 valproate sodium ................. 75, 211 valproic acid ......................... 75, 212 valsartan .. 84, 92, 96, 221, 229, 232 valsartan-hydrochlorothiazide ... 92,

96, 229, 232 vancomycin hcl ..................... 21, 158 VAQTA ........................ 133, 269, 270 VARIVAX ............................. 133, 270 Vasodilators, Direct-acting Arterial

............................... 100, 101, 237 Vasodilators, Direct-acting

Arterial/Venous ............ 101, 237

VECTICAL ............................ 107, 243 VENCLEXTA ........................... 53, 190 venlafaxine ................... 72, 208, 209 VENTOLIN ........................... 142, 279 verapamil ............... 90, 91, 227, 228 VERSACLOZ ........................... 62, 199 VERZENIO ............................. 49, 186 VIBERZI ............................... 113, 249 VIDEX .................................... 67, 204 VIEKIRA ................................. 64, 201 vigabatrin ............................. 31, 168 VIIBRYD .......................... 37, 38, 174 VIMPAT ................................ 33, 170 VIRACEPT .............................. 69, 205 VIRAMUNE ........................... 66, 203 VIREAD ................................. 63, 200 VIVITROL .............................. 18, 155 VOGELXO ............................ 121, 258 voriconazole ......................... 42, 179 VOSEVI ................................. 63, 200 VOTRIENT ............................. 53, 190 VRAYLAR ............................... 61, 198

W warfarin sodium ............. 80, 81, 217 WELCHOL ........................... 100, 237

X XALKORI ................................ 53, 190 XARELTO ............................... 81, 217 XATMEP .............................. 131, 267 XELJANZ .............................. 131, 267 XELJANZ XR ......................... 131, 267 XERMELO ............................ 113, 249 XGEVA ................................ 136, 273 XIGDUO XR ..................... 77, 78, 214 XOLAIR ........................ 145, 146, 282 XOLAIR SOL150MG ................ 282 XTANDI ................................. 47, 184 XYREM ................................ 147, 283

Y YF-VAX ................................ 133, 270 YONSA .................................. 47, 184

Z zafirlukast ........................... 141, 277 zaleplon .............................. 146, 282 ZARXIO ................................. 82, 219 ZEJULA .................................. 53, 190 ZELBORAF ............................. 53, 190 ZENPEP ............................... 115, 251 ZERIT ..................................... 67, 204 zidovudine .............. 66, 67, 203, 204 ziprasidone ........................... 73, 210 ZIRGAN ................................. 63, 199 ZOLINZA ................................ 49, 186 zolpidem ............................. 146, 282 ZOMACTON ........................ 112, 248 zonisamide ........................... 30, 166 ZORBTIVE ............................ 112, 248 ZORTRESS ........................... 131, 267 ZOSTAVAX .......................... 133, 270 ZOSYN ................................... 25, 162 ZOVIRAX ............................... 65, 201 ZYDELIG ................................ 53, 190 ZYKADIA ................................ 53, 190 ZYPREXA ............................... 62, 198 ZYTIGA .................................. 47, 184

Este formulario se actualizó el 08/23/18. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Imperial Health Plan of California llamando al (800) 838-8271, del 1 de octubre al 31 de marzo: lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o www.imperialhealthplan.com.

Imperial Health Plan es una (HMO) (HMO SNP) con un Contrato de Medicare. La inscripción en Imperial Health Plan depende de la renovación del contrato.

Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cumple con leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-838-8271 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-838-8271 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電

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