idrottsmedicin i malmö - centrum för … faktor och därmed även den...
TRANSCRIPT
Idrottsmedicin i Malmö Nils Westl in
Docent, Idrottsmedicinska sektionen, Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.
• • • Idrottstraumatologi i Malmö har en lång tradition. Redan våren 1968 startades som försöksverksamhet - integrerad i ordinarie mottagningsverksamheten - en av de första mottagningarna i landet speciellt for skadade idrottsmän Efter något år utökades verksamheten till att omfatta två mottagningar om 2 timmar per vecka kvällstid. Så småningom inrättades en idrott-smedicinsk sektion med en överlä-kartjänst i ortopedi med speciell inriktning på idrotbtraiimatologi.
Vid sektionen sysselsätts nu alternerande fem medarbetare i den kliniska verksamheten med framför allt forskning och undervisning. De flesta har stor erfarenhet som läkare vid stora idrottsevene-
mang som OS, VM med flera och här ansvar som förbundsläkare, landslagsläkare och lagläkare inom fotboll, handboll och ishockey samt skidor.
Genom ett intimt samarbete med idrottstraumatologiskt intresserade sjukgymnaster på vår fysioterapi-avdelning skräddarsys individuella rehabiliteringsprngrani for olika skador men också testprogram för olika lagidrotter. Forskning och imdervisning utgör en viktig del av våra sjukgymnasters verksamhet
Inom kliniken har vi möjlighet ml snabb konsultation av kollegor med olika specialiteter som rygg-, trauma-, fot- och axelledssektio-nen, den senare med stor erfarenhet av axelartroskopL Även utanför kliniken har vi möjlighet till snabba konsultationer av specia-lister inom olika discipliner, som kirurgi, handkirurgi, plastikkirurgi, urologi, medicin och infektionssjukdomar men också diagnostiska avdelningar som klinisk fysiologi och röntgendiagnostik.
Forskning och undervisning har alltid utgjort ett stort intresse vid kliniken och sektionen Skidsport-skador, knän, fotleder, fötter och axlar har ägnats ett speciellt intresse, vilket också resulterat i ett flertal publikationer men även avhandlingsarbeten, populärvetenskapliga artiklar och läroböcker.
För närvarande är flera doktorander knutna ml sektionen Magnus Albertssson studerar konventionell kontra aktiv behandling av fotledens ligamentskador, Peter Thuresson analyserar resultaten av konservativ versus operativ behandling av knäledens ligamentskador hos lågkravs- respektive högkravsindivider med speciell hänsyn nll fysisk aktivitet. Ola Thorsson och Mats Åström är i slutskedet av sina avhandlingsarbeten om muskel- och hälseneska-dor. De två senares arbeten presenteras i två artiklar i detta nummer av Svensk Idroösforskning.
I en bred rnulödisciplinär nystartad studie har vi tagit oss an ett
Ndgnz ao de som arbetar pd idrof f-smedicfnska sektionen.
frdnoänsfer; Nzfs Wesffin, Hdkan Lindberg, Per Anderberg, Fredrik Nygwisf ocAOfa Thorsson.
stort projekt ^ljumsksmärtor hos idrottsmäns Tillprojektetärknut-na medarbetare från avdelningen för klinisk fysiologi, avdelningarna för röntgendiagnostik och uro logi. arbetet kommer att genom förasavdetvådoktorandemaldå kanMagnussonochsjukgymnas-tenRickardl^ahan.^vsxktenäratt analysera na tura lh is tor ia ,d iag nos t ik ,d i f fe ren t i a ld iagnos t ik , behandling och rehabilitering av e t t o f t a f ö r e k o m m a n d e o c h u r terapeutisksynpunktsvårbehand-latsmärttillståndhos idrottsmän.
l^orskningsintensiteten vid kliniken för övrigt är hög och flera pro jekt har idrottsanknytning, l^åkan Lindberg och medarbetare studerar förekomsten av a r t r o s i k n ä -o c h h ö f t l e d e r h o s i d r o t t s m ä n . Magnus Carlsson och medarbetare har tagit sig an en studie av för-ä n d r i n g a r i s k e l e t t m a s s a n h o s idrottsnxänmedbenhinneinflaxn-mation stressfraktur med hjälp D ^ v i l k e t är en speciell typ av mätapparatur för att studera ben massanivår kropp.
Vilken roll spelar den fysiska aktivi teten f ö r b e n m a s s a o c h som frakturprofylax71^n frågeställning sonx länge intresserat oss och soxn sedan många år initerat en intensiv forskning kring osteoporos och frakturbenägenhet.
l^ör tillfället pågår studier av ske-le t tmassai t id ig ungdomti l l sen ålderdom. I d e n äldre gruppen studeras huruvida fysisk aktivitet kan förhindra benmasse förlust och vilken betydelse detta kan ha somfrakturprofylaxibådepopu-lationsbaserade specifika grupper såväl av krossektionell och longi tudinell karaktär.
L^en yngre gruppen studeras nxed h ä n s y n t i l l i v i l k e n mån fysisk aktivitet kan påverka benmasse-til lväxtenienstorpopulationsba se rad in t e rven t ionss tud ie . l å r omfattar studien å r s k u r s o o c h ^ , som sedan följs till och med årskurs^.
skolschemat är anpassat till förmån för fysisk aktivitet.lhela fyra k o m m a n d e avhand l inga r från Malmökliniken kommer betydelsen av fysisk aktivitet att belysas.*^
Kronisk Achil lodyni Mats Åström Idrottsmedicinska sektionen, ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
• • • Kroniska smärttillstånd i achil-lessenan är vanliga och notoriskt svårbemästrade. Frekvensen varierar i olika studier mellan 6 och 18% av alla idrottsskador i knä underben och fot. Tillståndet kan dock vara svårt att avgränsa eftersom en vild-vuxen Gom av olika begrepp används för att beteckna samma skada. Nästan alla fall orsakas av tendinos, en egenartad, degenera-t iv process i senvävnaden där överbelastning, ålder och manligt kön är bidragande faktorer.
Patologi
I en analys av vävnadsprover från 160 patienter som opererats pga . kronisk achillodyni har v i i nästan samtliga fal l funni t en diffust avgränsad, ibland mycket diskret, färgskiftning i senvävnaden vars snittyta saknar den normala fiberstrukturen och glansen Mikroskopisk undersökning visar en typisk bild med desorganiserad kollagen-struktur, ställvis ökad kapillärtäthet, rundade, ojämnt fördelade cellkärnor och minskad färgbarhet (Åström et al 1995b).
Denna förändring, som benämns tendinos, har förmodats bero på en rubbad syntes av tillväxtfaktorer och skulle kunna förklara många andra smärttillstånd i rörelseapparaten vilka nu bokförs under godtyckliga diagnoser som "tendinit" och "bursit" (Leadbetter 1992). I 20% av fallen har v i dessutom funnit makroskopiskt tydliga partiella rupturer vilka alltid ligger inom ett område med tendinosförän-dringar och förmodligen represen
terar ett senare stadium i samma grundläggande sjukdomsprocess. Många författare uppger att det dominerande fyndet är parateno-nit, en kronisk inflammation i den luckra bindväv som omger senan (paratenon) (Kvist et al 1980) I vår serie förekommer emellertid sådana förändringar bam i 15% och är vanligen sekundära t i l l uttalad tendinos.
Skademekanismer
Tendinosens uppkomstmekanism är fortfarande oklar även om flera viktiga faktorer påvisats. Mekanisk överbelastning torde vara av grundläggande betydelse eftersom skadan är så starkt förknippad med idrottsutövning. I statistiska jämförelser mellan patienter och friska kontroller har vi kunnat bekräfta detta samband hos idrottsmän men däremot inte hos yrkesgrupper med fysiskt ansträngande arbete.
Vissa variationer i fotens form och ledrörlighet kompenseras genom hyperpronation, ett abnormt rörelsemönster i nedre språngbensleden som anses öka belastningen på underben och fot och därmed också risken för överbelastningssymptom. Somliga studier rapporterar en förekomst av hyperpronation hos över 50% av patienter med achillodyni (Clement et al 1984). I en biomekanisk jämförelse mellan 50 patienter och 120 friska kontrollpersoner kunde v i inte påvisa några skillnader i fotens form och belastningsmönster. V i fann även att den idealbild av den
^
^normala^fotenvi lken används som utgångspxxrxkt för den biomekaniska skademodellen inte har någon nxotsvarighetiverkligheten ^Åström et al 1^5a). Mot denna bakgrxxnd finns det således anledn ing att a l lvar l ig t i f rågasät ta hype rp rona t i onsomskadeu t l ö sande faktor och därmed även den inläggsbehandlingsomoftaordi-neras för att korrigera olika biomekaniska avvikelser.
Åldersbetingade fö rändr inga r ! senvävnadens hållfasthet har också fraxnhåHits vilket skulle kxxnna förklara att även individer med m å t t l i g e l l e r l å g a k t i v i t e t s n i v å drabbas. Vi har funnit att idrotts män löper en ökande risk att utveckla kronisk achillodyni med stigande ålder o c h i v å r t o p e r a tionsmaterial har individer med lägre belastning högre medelålder ^ 5 år) än sådana med hög belastning ^ 5 år).
Män är överrepresenterade bland achillespatienterna. Detta beror delvis på enhögre andelidrottsut övare men vi har också påvisat en trefaldigt ökad risk att utveckla symtom som är specifikt knuten till det manhga könet.
l^tt område med minskad kapillär täthetigränslandet mellan två till f ö r a n d e a r t ä r e r h a r b e s k r i v i t s i achillessenans mellersta del vilket anses förklara att flertalet skador u p p t r ä d e r i d e t t a o m r å d e . Vår kxuxskap om achillessenans cirku-la t ionäremel ler t idofu l l s tändig och baseras delvis på försök utförd a u n d e r ofysiologiska betingel ser. Med laserDoppler tekniken har vi fått bättre möjligheter att mäta kapillärt blodflöde hos männ i s k a . D e n bygger på Doppler effektensomuppstårnärnxanlåter ljus m e d e n h e t l i g v å g l ä n g d g e nomlysa vävnaden o c h d ä r v i d reflekteras mot blodkroppar som passerar kapillärnätet.
Vi har utnyttjat metoden för att studera cirkulationeniachillesse nan hos ^5 patienter och ^0 friska kontroller. Flödet minskande med stigande ålder och visade sig vara lägst vid fästet meniövr ig t jämnt distribueratisenan. massivtension gav ett varierande flödessvar men aktivt muske la rbe te medförde både hos patienter och kontroller
e n s ä n k n i n g a v b l o d f l ö d e t . Den symtomgivande senan hade ett klartförhöjt flöde jämförtmed den friska sidan och kontrollgruppen ^Åström et al l ^ ) V i h a r således inte kunnat bekräfta den förhär skande uppfattningen att det kro niska smär t t i l l s t ånde t skulle betingas a v e t t lokalt försämrat blodflödeisenan.
Patienter och symtom
l e t t pohklxniskt material på drygt 200 patienter var ^0% män och medelåldern ^ 5 å r m e d e n stor s p r i d n i n g ^ - ^ ^ å r ) . Oftast hade patienterna haft långdragna be-svär,iregel över ett år,ibland upp till flera decennier. ^5% ägnade sig åt motion eller idrott varav flerta let löptränade. oO^avfallen hade smärtorimellerstadelanav senan. Viktiga symtom är morgonstelhet samt smärtor vid inledning av trä n ingspasse tochpå kvällen efter avslutade övningar.l^esvären lin dras efter uppvärmning vilket kan förklara att många dröjer med att söka läkare. Fnkla dagliga aktiviteter påverkas i rege l inte och få behöver vara sjukskrivna.
Fatientenföreteralltidlokalöxnhet o c h o f t a e n avgränsad svullnad med fast kons i s tens i senan. svullnaden är mestadels diskret men kan hos äldre patienter bli näs tan va lnötss tor . Det är en utbredduppfatming att man kaxx indela k ron i skaach i l l e sbesvär med l edn ing av anamnes och undersökningsfynd.lpraktikenär detta omöjligt, fag föredrar därför enkla, symtomatiska benämningar såsom ^achillodyni^ och reserverar specifika diagnoser^tendinos, partiell ruptur,paratenonit) för såda na fall som genomgått operation, begreppet ^tendinit^är en allmän benämning på smärtaianslutning till en sena och bör utgå eftersom senvävnaden aldrig uppvisar en inflammatorisk reaktioniegentlig bemärkelse.
eftersom klinisk diagnostik inte kan differentiera olika bakomliggande tillstånd har man försökt avbilda senan med radiologiska metoder.Mjukdelsröntgen visar endast senans kontur, ultraljud eller magnettomografi^MRT)är bättre a l ternat ivef tersom även inre strukturförändringar framträder. Vi har studerat 2B^patienter
nxed mikroskopiskt verifierade fynd vilka preoperativt genomgått bådemjukdelsröntgen,ul t ral jud ochMRT
Mjukdelsröntgen kunde inte skilja friska från sjuka senor ochövriga me tode rgav fe l ak t ig t r e s u l t a t ! upp till 25% av fallens Vår erfarenhet talar så ledes för att klinisk undersökning är överlägsen radiologiskdiagnost ik . Ingen metod kan säkert differentiera olika bakomliggandetil lstånd m e n d e t är tveksamt om en sådan uppdelning överhuvudtaget har någon större praktisk b e t y d e l s e f ö r v a l e t av behandlingsmetod.
behandling
oehandling av kronisk achillodyni är oftast en l å n g v a r i g o c h föga tacksam uppgift. Det är viktigt att patienten upphör med smärtutlö-sande träningsmoment tidigtiför loppet. Trän ingsa l t e rna t ivsom skonar den skadade senan^aktiv vila)bör betonas eftersom det är lä t tare för i d r o t t s m a n n e n at t acceptera en ordination som innebär fortsatt aktivitet om än på för ändrade villkor.
Medicinsk behand l ing i fo rm av inflammationshämmande tabletter eller cortisoninjektionerkring senan är mycket v a n l i g . l e n d u b belblindstudie av inflammations hämmande tabletter kontra placebo hos B̂O patienter kxxnde vi emel lertid inte påvisa någon gynnsam effekt ^Åström et al 1^2) L^orti soninjektioner har inte sä l l anen slående korttidseffekt men återfall är vanl igaoch flertalet patienter med partiella rup ture r ivå r t opera t ionsmate r i a l h a d e t id igare erhållit cortison. Vi har även sett åtskilliga, ibland upprepade, tota la rupturer efter cortisonbehand-ling.Det är således mycket tvek samt om läkemedel överhuvudtaget har någon platsibehandlings arsenalen.
Kirurgi har framhållits som ett a l te rna t ivdå konservativ terapi ofta ger neds l ående resu l ta t . Ingreppet innebär att förändringar avlägsnasiparatenon, senan eller båda beroende påoperationsfyn det. ^ % av våra patienter är helt återställdaefterettårocho^%efter ytterligare ett års observationstid. Operationsresultat sonxpublice-
råts under senare år (Leppilahti et al 1991) överensstämmer med våra och skiljer sig därmed något från tidigare studier där man uppgivit goda resultat i nästan samtliga fall (Kvist et al 1980).
Rehabiliteringstiden är ofta mycket lång. Vi tillåter träning tidigast 8 -12 veckor postoperativL Normal t räningsnivå u p p n å s ofta först efter 4 - 6 månader. Operationsresu l t a te t kan va ra svå r to lka t eftersom många patienter uppnått den ålder då man, inte minst av sociala skäl, börjar trappa ned träningen.
En svårbehandlad senskada med utpräglat kroniskt förlopp men som ändå tillåter normala dagliga aktiviteter utgör därför ett naturligt slut på idrottskarriären Detta framgick mycke t tyd l ig t i vår retrospektiva 10-årsuppföljning av 160 operationsfall. Nästan alla var mycket nöjda med resultatet men samtidigt hade många sänkt trä-ningsnivån i samband med be-svärsdebuten och postoperativt inte återgått ml ursprunglig akövitetsnivå. Flertalet angav tidsbrist p.g.a. karriär och familj som orsak till ändrade träningsvanor.
Referenser
Clement, DB et al. Achilles tendinitis and pentendiniös: etiology and treatment. Am J Sports Med 1984;12:179 - 84.
Kvist, H et aL The operative treatment of chronic calcaneal paratenonitis. I Bone Joint Surg Br 1980; 62353-7.
Leadbetter,WB. Cell-matnx response in tendon injury, din Sports Med 1992; 11:533 - 78.
Leppilahti, J, et al Overuse injuries of the Achilles tendon. Arm Chir Cynaecol 1991; 80202-7
Åström, M, et aL Alignment and joint motion in Ae normal foot Accepterad i J Orhtop Sports Phys Ther 1995a.
Åström, M, et aL Chronic achilles tendinopathy, a survey of surgical and histopatho-logical findings. Accepterad i Clinical Orthopaedics 1995b.
Åström, M etaLNoeffectofpiroxicamon achilles tendinopathy. Acta Orthop Scand 199%63: 631 - 4.
Åström, M et aL Blood flow in chronic achilles tendinopathy. din Orthop 1994208:166-72.
Figl . MiÄrrostopfstWW da, smala cefZWr»or.
normaf sena mai paraffeffyibersfrzftfwr ock sprid-
Fig 2. MfkroskopfsÄ: Md ao fendmos med dgsorymiserad /zbersfrwkfw ock MrieraMde/ar#kzrW.
Fi# 3. Mikroskopisk WW ar grämsem meffa» /risk sem% ocÄ en fendmos&ärd fnedre defen) med t#fo/br&ar%d ae nmdade ceffkärMor