· identificar el principal mecanismo de acción, función y eficacia del tocolíticos en amenaza...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO EN AMENAZA DE PARTO
PRE TÉRMINO
TOCOLYTIC THERAPYTHREATINPRETERM DELIVERY
TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCION
DEL TITULO DE OBSTETRIZ
AUTORAS: GAVILANEZ, Rojas Jenny Tatiana [email protected] HERRERA, Zapata Diana Marcela [email protected] NOBOA, Salazar Mayra Alejandra [email protected]
TUTOR:
OBST. MARCIA MENDOZA
RIOBAMBA, ABRIL 2012
INDICE
Resumen……………………………………………………………………………..2
Introducción………………………………………………………………………….4
CAPITULO I
1.- EL PROBLEMA…………………………………………………………………6
1.1.- Planteamiento del problema…………………………………………………7
1.2.- Formulación del problema……………………………………………………8
1.3.- Objetivos……………………………………………………………………….9
1.4.- Justificación…………………………………………………………………..10
CAPITULO II MARCO TEORICO
2.1.- Antecedentes de la investigación………………………………………….12
2.2.- Fundamentación teórica…………………………………………………….13
2.2.1.- Concepto y clasificación………………………………………………….13
2.2.2.- Etiopatogenia………………………………………………………………14
2.2.3.- Etiología……………………………………………………………………15
2.2.4.- Factores de riesgo………………………………………………………..15
2.2.5.- Síntomas……………………………………………………………………16
2.2.6.- Diagnostico…………………………………………………………………16
2.2.6.1.- Población de alto riesgo……………………………………………….16
2.2.6.2.- Criterios diagnostico……………………………………………………17
2.2.6.3.- Trabajo de parto pre término………………………………………….17
2.2.6.4.- Ruptura prematura de membranas……………………………………17
2.2.6.5.- Incompetencia cervical…………………………………………………18
2.2.6.6.- Contracciones uterinas…………………………………………………18
2.2.6.7.- Tacto vaginal…………………………………………………………….19
2.2.6.8.- Valoración ecográfica del cérvix……………………………………….20
2.2.6.9.- Determinación de marcadores bioquímicos………………………….22
2.2.7.- Manejos del Parto Pre término…………………………………………..22
2.2.7.1.- Intervenciones para la prevención primaria………………………….22
2.2.7.2.- Intervenciones para la prevención secundaria………………………25
2.2.7.3.- Intervenciones para la prevención terciaria………………………….28
2.2.7.3.1.- Determinar la edad gestacional……………………………………..30
2.2.7.3.2.- Identificar la causa y tratarla…………………………………………30
2.2.7.4.- Índice tocolítico………………………………………………………….31
2.2.7.4.1.- Criterios de GruberBaumgarten……………………………………31
2.2.7.4.2.- Criterios de sistema de Bishop………………………………………33
2.2.7.5.- Tocolisis………………………………………………………………….33
2.2.7.5.1.-Ritodine…………………………………………………………………37
2.2.7.5.2.- Nifedipino………………………………………………………………38
2.2.7.5.3.- Fenoterol………………………………………………………………42
2.1.6.5.4.- Atosiban……………………………………………………………….43
2.2.7.5.5.-Indometacina………………………………………………………….44
2.2.7.5.6.- Sulfato de magnesio…………………………………………………45
2.2.7.6.- Corticoides………………………………………………………………47
2.2.7.7.- Protección neurológica del RN……………………………………….48
2.3.- Determinación de Términos Básicos………………………………………50
2.4.- Hipótesis……………………………………………………………………..52
2.5.- Identificación de variables………………………………………………….53
2.6.- Operalización de variables…………………………………………………54
CAPITULO III
3.1.- Nivel de Investigación………………………………………………………57
3.2.- Diseño de la Investigación…………………………………………………57
3.3.- Población y muestra…………………………………………………………57
3.4.- Técnicas e Instrumentos de recolección de datos………………………58
3.5.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de datos…………………………58
3.6.- Análisis estadísticos…………………………………………………………59
CAPITULO IV
4.1.-Recursos……………………………………………………………………...71
4.1.1.- Humanos…………………………………………………………………...71
4.1.2.- Materiales…………………………………………………………………..71
4.1.3.- Técnicos y Económicos…………………………………………………..71
4.2.- Cronograma de actividades………………………………………………..72
Conclusiones………………………………………………………………………73
Recomendaciones…………………………………………………………………75
Bibliografía…………………………………………………………………………76
Anexos
TEMA
Tratamiento tocolítico en amenaza de partos pre término en mujeres
gestantes de 28 a 34 semanas, que fueron atendidas en el Hospital
Provincial General Docente Riobamba, en el servicio de Ginecología en los
meses de Julio a Diciembre del 2011.
TOPIC
Tocolytic therapy threat in preterm delivery in pregnant women 28 to 34
weeks of which were served in the Hospital Provincial General de Riobamba
Teaching in the service of de Gynecology in the months of July to December
2011
RESUMEN
La amenaza de parto pretérmino es un cuadro clínico que en el transcurso
del embarazo implica altos índices de morbilidad y mortalidad perinatal.
Dentro de su manejo se encuentran varios tipos de medicamentos como los
fármacos tocolíticos para el control de las contracciones uterinas; corticoides
para estimular la maduración pulmonar, antibióticos para el tratamiento de las
infecciones (vaginales y urinarias) para prolongar el embarazo.
Se procede a una exposición acerca de los fármacos que son útiles como
tocolíticos, así como su efectividad y dosificación para el uso racional y
adecuado de los mismos.
Existen diferentes familias de tocolíticos como los agonistas B-adrenérgicos,
los bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio, inhibidores de la
síntesis de prostaglandinas y antagonistas de oxitocina.
Las características principales encontradas en las pacientes gestantes de
nuestra investigación son: Edad predominante 20 – 34 años (49%), de mayor
procedencia rural (68.5%), con instrucción primaria (48%) sobresaliendo las
mujeres multigestas –multíparas(56%). El tratamiento tocolítico es efectivo en
el 93.5%, logrando inhibir la actividad uterina en el 64% en las primeras 24
horas.
En esas condiciones se evidencia que el pesquisaje de patologías no se está
realizando, ni las medidas preventivas e incluso las terapéuticas precoces
son inexistentes debido a un inadecuado control prenatal. Todos estos
factores predisponen a la amenaza de parto pre término.
Palabras claves: Tocólisis, amenaza de parto pretérmino, agonistas B-
adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio.
ABSTRACT
Thepreterm laboris aclinical conditionduring thepregnancyinvolves
highmorbidity andperinatalmortality. Within itsmanagementare severaltypes of
drugsastocolyticdrugsto controluterine contractionssteroids tostimulatelung
maturation, antibiotics to treatinfections (vaginal and urinary) to prolong the
pregnancy.
We proceed toa presentation ondrugs thatare useful astocolyticsand
theireffectiveness anddosage for therational and appropriate useof them.
Differentfamilies ofagonistsastocolyticsB-adrenergic blockers,calcium channel
blockers, magnesium sulfate, inhibitors ofprostaglandin synthesisandoxytocin
antagonists.
The main featuresfound inpregnant patientsof our research are: Predominant
age20 to 34years (49%), mostfrom rural(68.5%) with primary education(48%)
multiparouswomenexcel-parous(56%).Tocolytic therapyis effective in93.5%,
achieving inhibit uterine activityin 64%within 24hours.
Under these conditionsit is evident thatthe screening ofdiseasesis not
performingorpreventive measures andearlytreatmentevennon-existentdueto
inadequateprenatal care.All thesefactors predisposeto the threat ofpreterm
delivery.
Keywords: tocolytics, preterm labor, B-adrenergic agonists, calciumchannel
blockers.
INTRODUCCION
La prematuridad es en la actualidad uno de los grandesdesafíos de la
Medicina Perinatal. Los progresos realizadosdurante los últimos años en el
campo de la perinatologíahan hecho posible que aumente la supervivencia
de los reciénnacidos de bajo peso. Sin embargo, este hecho seasocia en
ocasiones con una serie de complicaciones respiratorias,visuales, auditivas,
neurológicas, cognitivas y decomportamiento en el neonato.(1)
La tasa de parto pretérmino actualmente oscila entre el8 y el 10% de todas
las gestaciones. A pesar de la mejoríade las condiciones socio-sanitarias y
de los avances científicosy tecnológicos, no se ha conseguido disminuir
demanera significativa el porcentaje de parto pretérmino, y enalgunos países
la tasa continúa ascendiendosobretodo a la utilización de técnicas de
reproducción asistida,el incremento de las intervenciones obstétricas.(1)
La prematuridad se ha convertido en un verdadero problemade salud pública.
A partir de las tasas actuales aportados porla Organización Mundial de la
Salud(OMS), son deesperar cerca de 14.000.000 de pretérminos al año en
elmundo.(1)
La importancia clínica de la prematuridad radica en suinfluencia sobre la
morbi-mortalidad perinatal e infantil. Eneste grupo de nacidos se concentra el
69% de la mortalidadperinatal. Además, la prematuridad es la primera
causade muerte infantil tras el primer mes de vida.(1)
A pesar de estas elevadas cifras de mortalidad, la supervivenciade los pre -
términosha mejorado de forma sustancialen los últimos años debido a una
mejor atenciónprenatal, el empleo generalizado de corticoidesantenatales, la
mejoría en las técnicas de reanimaciónpostnatal y la administración de
surfactante, como profilaxis o tratamiento de la enfermedad demembrana
hialina. Sin embargo, el impacto de los citadosprocedimientos sobre la
evolución a largo plazo de estosrecién nacidos ha sido menor de lo que se
podíaesperar.(1)
1. Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S,Fundamentos de obstetricia (sego), capitulo 51 pag. 425 – 430, Buenos Aires: Editorial El Ateneo
1.- PROBLEMA
Determinar la eficacia, acción y beneficio del tratamiento tocolítico en
amenaza de parto pre término en embarazos de 28 a 34 semanas en
mujeres atendidas en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital
Provincial General Docente Riobamba durante los meses Julio-Diciembre del
2011.
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los tocolíticos son los fármacos utilizados para evitar o detener el trabajo
de parto pre término independientemente de sucausa de origen ya que el
mecanismo de acción es actuar inhibiendo los canales de calcio; dando un
tiempo prudencial (+/-48h) para lograr la maduración pulmonar con la
utilización de corticoides enamenaza de parto pre término(extremos-
moderados).
El nifedipino es el medicamento principal y recomendado por el Ministerio
Salud Pública, en el manual Materno-Neonatal de nuestro país (modificado
en el 2010) paraevitar el parto pre término siendo la base fundamental de
nuestro estudio y junto a los corticoides logran disminuir la morbi-mortalidad
neonatal.
Según estadísticas de nuestro país en el 2008 se detectó el 7,38% de
muertes neonatales en 21 hospitales (relacionadas con parto prematuro).
Ese número se redujo al 6,93% en el 2009 y al 5,69% en el 2010. (1)
1.-://fcconsultoria-asesoria.com/economia-y-finanzas/ecuador-tiene-la-quinta-tasa-de-mortalidad-
neonatal-en-la-region
1.2.- FORMULACION DEL PROBLEMA
¿En qué tiempo los tocolíticos inhiben la actividad uterina en mujeres
gestantes de 28 a 34 semanas con Amenaza de Parto Pre término que
acudieron al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial General
Docente Riobamba en los meses de Julio a Diciembre del 2011?
1.3.- OBJETIVOS
GENERAL
Determinar el tiempo de acción y eficacia de los tocolíticos en amenaza
de parto pre término en embarazos de 28 a 34 semanas en mujeres
gestantes que acuden al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital
Provincial General Docente de Riobamba en los meses Julio a Diciembre
del 2011.
ESPECIFICOS
Identificar el principal mecanismo de acción, función y eficacia del
tocolíticos en amenaza de partos pre-términos.
Verificar la eficacia del nifedipino en la amenaza de parto pre-termino
de acuerdo al protocolo establecido por el ministerio de salud.
Establecer las causas y factores de riesgo que desencadenan la
amenaza de parto pre-termino en mujeres embarazadas de 28 a 34
semanas que acuden al servicio de Ginecología del Hospital Provincial
General Docente Riobamba.
1.4.- JUSTIFICACION
La amenaza de parto pre término se define clásicamente como la presencia
de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas
desde las 22 semanas hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante,
estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para
predecir el parto pre término.
Realizamos esta investigación para determinar el tiempo en que los
tocolíticos inhiben las contracciones uterinas e identificar las principales
causas y factores de riesgo que ocasionan esta patología, y establecer cuál
es el grupo de mujeres gestantes que predomina (primigesta-nulíparas;
multigestas-multíparas).
Esta patología se presenta entre el 8-10% de mujeres gestantes que acuden
al servicio de ginecología del Hospital Provincial General Docente de
Riobamba.
Existe una prevalencia referente a patologías como Infecciones del tracto
urinario; con una frecuencia del 18%, seguido de vaginosis bacteriana con
31%, infecciones mixtas 43% (vaginales y urinarias).
Existen diferentes factores de riesgo que pueden desencadenar la amenaza
de parto pretérmino, como las largas jornadas laborables y las actividades
que suelen realizar las mujeres gestantes, la falta de tiempo les impide acudir
a los puestos de salud y depende también de la dificultad para la
accesibilidad a los mismo;en nuestro campo de estudio pudimos identificar
que las usuarias pertenecen a sectores rurales y su falta de escolaridad se
convierten en unimpedimento para llevar un adecuado control prenatal.
La incidencia a nivel mundial de la amenaza de parto pre término es del 6 a
14 %, la tasa de prematuridad en EEUU es de 11 %, en Europa varía entre 5
a 7 %,Venezuela según el Congreso Internacional de Medicina Perinatal se
encontró una incidencia del 16% y en el Ecuador 22%. A pesar de los
avances en la atención obstétrica, estas cifras no han disminuido, el riesgo
de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es bajo, la mayor
atención está focalizada en el parto pre término temprano (menor de 32
semanas).(1)
Dentro del manejo de la amenaza de parto pretérmino se encuentran
diferentes clases de medicamentos: entre estos corticoides (Betametazona o
Dexametazona), antibióticos para el tratamiento de las infecciones (vaginales
y urinarias) y tocolíticos como el Nifedipino.
1. http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
CAPITULO II
2.1.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Estudios realizados en diferentes países acerca sobre los diferentes
tocolíticos respaldan que los bloqueantes del canal de calcio pueden
utilizarse en diferentes ámbitos con eficacia y efectos secundarios mínimos.
Los beneficios estadísticamente significativos de los bloqueantes del canal
de calcio para la reducción del síndrome de dificultad respiratoria y la ictericia
neonatal son más importantes en los países en vías de desarrollo. Los
beneficios de la tocólisis pueden ser mayores en los países de bajos
ingresos.Por consiguiente, los bloqueantes del canal de calcio deben
considerarse como agentes tocolíticos de primera línea en estos países.
Según la evidencia presentada en las revisiones, los bloqueantes del canal
de calcio deberían remplazar a los agentes betamiméticos como agentes
tocolíticos de primera línea. Sin embargo, los agentes betamiméticos son los
únicos autorizados para tocólisis en el parto prematuro en muchos países.
Dado que los bloqueantes del canal de calcio son un grupo establecido de
fármacos indicados y autorizados para el tratamiento de la hipertensión,
debería existir la posibilidad de registrarlos también como agentes tocolíticos.
El nifedipino tiene las ventajas que se obtiene con mayor facilidad, se
administra por vía oral y es más económica que los betamiméticos y los
antagonistas de los receptores de oxitocina. Estas ventajas son
especialmente importantes para los lugares de bajos recursos.
OMS | Tocolíticos para el trabajo de parto prematuro
apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/.../index.html
2.2.- FUNDAMENTACIÓN TEORICA
2.2.1.- Concepto y clasificación
Amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin
tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto pretérmino.
Se considera parto pre término (PP), el que se produce antes de las 37
semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de última
menstruación (FUM), lo cual debería ser corregido por ecografía realizada en
el primer trimestre.
En primer lugar, podemos clasificar la prematuridad según su origen:(1)
– Pretérmino espontáneo o idiopático (50%).
– Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).
– Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%), debido a
enfermedades maternas y fetales (Preeclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas)
que aconsejan la terminación del embarazo antes de su término.
En segundo lugar, siguiendo la clasificación sugerida por Lumley(1)(referida a
la maduración fetal respecto a la edad gestacional), distinguimos varias
categorías en función de importantes diferencias en la supervivencia, en las
expectativas de salud a medio y largo plazo y en el consumo de recursos
sanitarios:
– Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestación) 10%.
– Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestación) 10%.
– Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestación) 80%.
2.2.2.- ETIOPATOGENIA
Los partos pre término pueden ser categorizados en tres entidades clínicas
que se distribuyen aproximadamente en tercios:(1)
Parto prematuro espontáneo con membranas integras (inicio
espontáneo de contracciones uterinas con membranas integras).
Parto prematuro asociado a rotura prematura de membranas (inicio
del trabajo de parto luego de la rotura de membranas).
Parto prematuro iatrogénico (resulta de la interrupción médica
prematura del embarazo por causa materna y/o fetal).
Desde un punto de vista etiológico, actualmente se considera al parto
prematuro (específicamente el parto prematuro espontáneo) como un
síndrome, es decir, una condición causada por múltiples etiologías, cuya
expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y la
dilatación cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestación.
Evidencias clínicas, anatomo patológicas, microbiológicas, experimentales y
bioquímicas han permitido identificar las siguientes causas:(1)
Infección intra-amniótica
Isquemia útero-placentaria
Disfunción cervical
Sobre distensión uterina
Factores inmunológicos, hormonales
Stress
Alergia
1.- Rivera R, Fresia C, Smirnow M, Aguilera J, Larraín A. embarazos de pretérmino. Revista chilena
obstetricia ginecología 2004; 69
2.2.3.- ETIOLOGIA
Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se
encuentran fuertemente asociadas con los factores como:
• Bajo nivel socioeconómico y educacional
• Factores ambientales
Existen variables asociadas, algunas prexistentes y otras de instalación:
2.2.4.- Factores de riesgo
Algunos síntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pre término
son:
Dolor abdominal bajo.
Dolor lumbar.
Presión pélvica.
Flujo vaginal aumentado.
Manchado o sangrado.
2.2.5.- Síntomasdefinitivos son:
PREEXISTENTES
•Clase social baja
•Analfabetismo o escolaridad insuficiente
•Madre soltera
•Edad menor de 18 y mayor de 35 años
•Estrés psíquico
•Largas jornadas laborales
•Nulíparas o gran multípara
•Talla menor de 1,50 m
•Peso anterior menor de 45 Kg
•Partos anteriores de pretérmino o PEG
•Intervalos intergenésicos cortos
•Anomalías uterinas
INSTALADAS EN ESTE EMBARAZO
• Embarazo múltiple
• HTA
•Proteinuria
• Acortamiento del cérvix
•Cervicovaginitis
•Infección Urinaria
• Otras infecciones
•Hemorragias de la 2ª mitad del embarazo
•Hidramnios
• RPM o corioamnionítis
•Tabaquismo
•Iatrogenias
•Contracciones uterinas aumentadas
Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatación del
cérvix.
Criterios diagnósticos.
Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestación.
Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 minutos,
4/20 minutos o 6/60 minutos) más o:
o Ruptura de membranas
o Membranas intactas y dilatación del cérvix ≥ 2 cm
o Membranas intactas y borramiento del cérvix ≥ 80%
o Membranas intactas y cambios del cérvix durante el tiempo de
observación. Estos pueden ser medidos por la dilatación,
borramiento o longitud cervical por clínica o ultrasonido.
2.2.6.- DIAGNÓSTICO
2.2.6.1.- Población de alto riesgo
Al momento del primer control de embarazo, idealmente realizado antes de
las 12 semanas de gestación, se debe realizar una anamnesis buscando los
factores de riesgo de parto prematuro en embarazos previos o actuales. De
igual forma, si en la evolución del embarazo en el periodo previo a las 32
semanas, presentara algunos de los criterios clasificados como de riesgo, la
madre gestante quedará automáticamente incorporada en el grupo
denominado población de riesgo de partoprematuro.
1.- Rivera R, Fresia C, Smirnow M, Aguilera J, Larraín A. embarazos de pretérmino. Revista chilena
obstetricia ginecología 2004; 69
2.2.6.2.- Criterios diagnósticos
El diagnóstico de amenaza de parto prematuro ó síntoma de parto prematuro
se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales.(1)
Los criterios diagnósticos son dinámica uterina 1 a 2 contracciones en 10
minutos por 30 minutos + borramiento de 50% ó más y/o dilatación de 1 cm.
Una situación clínica especial es la que se vive en aquella paciente que
presenta contracciones uterinas persistentes, sin modificaciones cervicales
concomitantes. En esta situación debe pensarse en coito reciente, uso de
drogas ilícitas y/o estrés materno.(1)
2.2.6.3.- Trabajo de parto prematuro
Se define como la presencia de dos o más contracciones uterinas en diez
minutos durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales (dilatación
mayor de tres centímetros y/o borramiento mayor 80%).(1)
2.2.6.4.- Rotura prematura de membranas
Corresponde a la rotura de las membranas antes de las 37 semanas de
gestación y antes del inicio del trabajo de parto. La confirmación diagnóstica
se realiza por la historia de pérdida abundante de líquido por genitales,
asociada o no a sangre y con olor característico (“olor a cloro”)(1). Al examen
físico se palpan fácilmente las partes fetales y ecográficamente se aprecia
una disminución del volumen de líquido amniótico. El examen ginecológico
con espéculo revela la pérdida de líquido amniótico a través del orificio
cervical externo.
Los exámenes de laboratorio del líquido vaginal muestran un pH básico (test
de nitrazina) y la presencia de cristalización en helecho.
Pérez Sánchez A, Donoso Siña E, Gómez R, Romero R. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial
Mediterráneo, 2005
2.2.6.5.- Incompetencia cervical
Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina
detectable, sugiere la posibilidad de una incompetencia cervical.
Se ha demostrado que la incompetencia cervical es también causa de parto
prematuro; además, solo la presencia de dilatación aumenta el riesgo de
infección intra- amniótica y parto prematuro, debido a la exposición de las
membranas ovulares a la flora vagina.(1)
El diagnóstico de Amenaza de Parto Prematuro es esencialmente clínico se
basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales,
independientemente de que se asocie o no a la rotura prematura de
membranas o hemorragia genital.
La exploración clínica debe incluir un examen del cérvix con espéculo para
descartar Ruptura Prematura de Membranas y un examen digital para
determinar las condiciones del cuello.
2.2.6.6.- Contracciones uterinas
Desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que los síntomas que
las pacientes refieren son muchas veces inespecíficos (dolor sordo en
hipogastrio, dolor tipo cólico abdominal, aumento del flujo vaginal).
Otras veces los síntomas son más claros y la paciente percibe contracciones
uterinas dolorosas, salida de líquido por los genitales o sangrado vaginal.
No existe un acuerdo unánime sobre el número de contracciones necesarias
para definir amenaza de parto pre término generalmente se consideran
necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en 60 min.(1)
Lo que sí parece importante es que sean dolorosas, palpables y de >30
segundos de duración.
Es importante señalar que la contractibilidad uterina existe en muchos
embarazos de tal forma que en ocasiones es difícil diferenciar las
contracciones de comienzo del parto del habitual incremento de
contracciones uterinas durante la tarde y primeras horas de la noche, en el
último trimestre de la gestación (contracciones de Braxton-Hicks).
2.2.6.7.- Tacto vaginal
Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la amenaza de
parto pre término y el método más usado para la valoración del cuello sigue
siendo el tacto vaginal. La ecografía transvaginal puede usarse como técnica
de apoyo para el diagnóstico clínico. En él debe valorarse la dilatación,
borramiento, posición y consistencia del cuello, así como la altura de la
presentación.
Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el test de Bishop:(1)
Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y la impresión del
tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja
capacidad diagnóstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de las
mujeres con diagnóstico de amenaza de parto prematuro tratadas con
placebo, dan a luz a término, lo cual conduce a la aplicación de tratamientos
innecesarios a miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos
secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son enviadas a casa sin
tratamiento tienen posteriormente un parto prematuro).
2.2.6.8.- Valoración ecográfica del cérvix
Esta exploración disminuye las variaciones inter observador que presenta la
valoración clínica mediante tacto vaginal.(1)
Puede ayudar a excluir la presencia de parto prematuro y a aumentar la
sensibilidad del diagnóstico, además de aclarar la causa en el caso de existir
sangrado vaginal de origen incierto.
La medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal es una
técnica fácil, no invasiva, reproducible y de bajo costo. Permite apreciar de
forma precisa y objetiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo
del embarazo. La técnica consiste en la realización de una ecografía
transvaginal, con la vejiga vacía, colocando la sonda vaginal de forma que
pueda verse la longitud del canal cervical en su totalidad y sin presionar
sobre el cuello.(1)
Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que se vea tanto el
orificio cervical interno como el orificio cervical externo, se medirá la longitud
del canal, la existencia de embudo (funneling) y su profundidad.(1)
1.-Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo D, Fescina R. Obstetricia. 4ª ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1999:206
El cérvix uterino tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3,5 cm
y comienza a borrarse desde el orificio cervical interno hacia el externo.(1)
– Se considerará como anormal un cérvix <20 mmy presencia de
Funneling (fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en
el canal cervical).
– Un cérvix con una longitud >30 mmtiene alto valor predictivo negativo,
lo que ayuda a evitar muchos tratamientos que podrían ser
innecesarios dado que estas pacientes tienen un bajo riesgo de
desarrollar un parto pretérmino.
– 25 mm es el parámetro que conjuntamente ha demostrado mejor
capacidad de discriminar la verdadera de la falsa amenaza de parto
pretérmino.
Cérvix bien formado Pequeño “funneling”.
Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2005
2.2.6.9.- Determinación de marcadores bioquímicos
La principal utilidad de la determinación defibronectinafetal en el diagnóstico
de amenaza de parto pre término, es intentar identificar a aquellas pacientes
con resultado negativo. Dado el alto valor predictivo negativo del test, estas
gestantes con fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo de tener un
parto pretérmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes). Si el
resultado es positivo, el riesgo de parto pretérmino se triplica, sobre todo si la
gestante presenta contracciones uterinas y modificaciones cervicales.(1)
Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal presentan una alta
precisión para descartar el parto pretérmino debido a su alto VPN. Por el
contrario, su bajo VPP las hacen inadecuadas para la valoración de mujeres
asintomáticas.
Por estas características, ambas pruebas sirven para seleccionar qué
pacientes no necesitan ser tratadas ni ingresadas en un centro hospitalario.
2.2.7.- MANEJO DEL PARTO PREMATURO
Las estrategias necesarias para disminuir la ocurrencia de parto prematuro
se clasifican en:(1)
2.2.7.1.- Intervenciones para la prevención primaria
Prevención primaria corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de
la enfermedad para prevenir su ocurrencia; en este caso, políticas a realizar
en la población general para prevenir parto prematuro. Tres son los
elementos fundamentales en esta área:
1. Votta R, Parada O. Complicaciones propias del embarazo. En: Votta R, Parada O. Obstetricia.
5a ed. Buenos Aires: Editorial López libreros, 1995:
1. Control preconcepcional.
2. Evaluación de la presencia de factores de riesgo.
3. Control prenatal.
Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto
prematuro en el embarazo actual es el embarazo múltiple. El antecedente de
parto prematuro previo aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto
prematuro; y en el caso de dos partos prematuros previos, el riesgo posterior
aumenta en 6 veces.
Control preconcepcional:Se recomienda una consulta preconcepcional a
toda la población de mujeres en edad fértil. En esta consulta se realizarán
acciones de promoción y prevención de la salud.
Las acciones están destinadas principalmente a detectar condiciones de
salud general que puedan ser optimizadas desde una perspectiva
reproductiva tales como corregir hábitos alimentarios;controlar, prevenir
sobrepeso y obesidad que aumenta el riesgo de parto prematuro entre otros.
De igual manera se controlará la adicción alcohol, drogas o tabaco.
En especial mención tiene la fortificación preconcepcional con ácido fólico.
Evidencias recientes demuestran que la ingesta de ácido fólico durante un
año antes del embarazo disminuye la posibilidad de una Amenaza y por ende
parto prematuro en un 50a70 %.(1)
En el embarazo: En todas las mujeres embarazadas se realiza:
Búsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer control
gestacional los factores de riesgo histórico y del embarazo actual.
Las pacientes con factores de riesgo serán derivadas al nivel
secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez días
de establecida la condición de riesgo; el resto de la población continúa
en control habitual en el nivel primario.
Búsqueda de infección del tracto urinario: En el primer control de
embarazo se solicita urocultivo, el que debe ser realizado idealmente
alrededor de las 12 semanas de gestación.
Las pacientes con infección del tracto urinario serán tratadas en el
nivel primario con nitroforantoína 100 mg c/8 h. por siete días, y
corregido según antibiograma, en caso de resistencia microbiana.
Infección urinaria por Estreptococo Grupo B: estas pacientes deben
ser tratadas e identificadas como portadoras de STGB dado que
deben recibir profilaxis de sepsis connatal por STGB durante el trabajo
de parto (pre término como partos a término).
Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas en la población
general
La medición del cérvix en estas semanas permite identificar a la población de
mayor riesgo de parto prematuro. Cuando el cuello es menor de 15 mm, lo
que está presente en el 1% de la población, identifica al 30 % de la población
que va a tener parto antes de las 35 semanas, y el riesgo de un parto
prematuro se incrementa entre 6 a 9 veces. Una longitud cervical de 25 mm
está presente en el 5 a 8% de la población e identifica al 40% de las
pacientes con parto prematuro.(1)
1. García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología
2006.
En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en
más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto.
La indicación, de la medición del cérvix durante el examen de 20 a 24
semanas debe ser revaluada de acuerdo a la generación de nuevas
evidencias.
2.2.7.2.- INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA
Prevención secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan
en pacientes con factores de riesgo para parto prematuro.
Población de riesgo:La población definida de riesgo será derivada al nivel
secundario antes de diez días, para evaluación por parte de especialista del
riesgo en el embarazo actual y posteriormente, a un control entre las 20 - 24
semanas de gestación, en el cual se realizará:
Búsqueda de Vaginosis bacteriana: Se tomará muestra
cervicovaginal para análisis con medición de pH, reacción con KOH y
visualización directa en busca de flujo vaginal sugerente de infección
y según el resultado, se iniciará tratamiento.(2)
Medición del cuello con ultrasonido: La longitud cervical
permanece constante en el embarazo (entre 30 y 40 mm
habitualmente) hasta el tercer trimestre. Existe una correlación
precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido vaginal y el
riesgo de parto prematuro, y se han establecido valores de corte para
determinar qué paciente posee alto o bajo riesgo de parto
prematuro.(1)
En términos generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25
mm para población de alto riesgo y de 15 mm para población de bajo
riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevención. En estas pacientes
se recomienda administración de progesterona(progesterona natural
micronizada 200 mg/día por vía vaginal) desde el diagnóstico del
cuello corto hasta las 36 semanas, la rotura de membranas o el inicio
del trabajo de parto.(1) En estas condiciones la administración de
progesterona reduce en un 40% el riesgo de parto prematuro.
En mujeres con antecedente de uno o más partos prematuros
idiopáticos previos (menores de 35 semanas) debe efectuarse
cervicometría cada dos semanas entre las 14-24 semanas. Si se
detecta acortamiento cervical progresivo (cérvix < 25 mm), debe
discutirse la necesidad de un cerclaje o el uso de progesterona. Desde
las 24 semanas en adelante se efectuará cervicometría mensual. Si se
evidencia cérvix menor a 15 mm, debe indicarse reposo y decidir el
mejor momento para hospitalización e inducción de madurez pulmonar
con corticoides.
Doppler de arterias uterinas: Ayuda a identificar pacientes con
isquemia útero-placentaria, que puede expresarse como amenaza de
parto prematuro espontáneo de etiología isquémica, o como RCIU y
preeclampsia, dos de las causas más importantes de interrupción
médica del embarazo antes del término.
Esta exploración se realiza entre las 20 y 24 semanas, por vía
transvaginal, por lo cual puede hacerse simultáneamente con la
evaluación del cérvix. Los valores que identifican la población de
riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del Índice de Pulsatilidad
(IP promedio de arterias uterinas > 1.54).
Progesterona:En el examen de las 20-24 semanas, si el cérvix se
encuentra bajo el percentil 5, especialmente si el cuello es menor de
15 mm, se debe administrar progesterona natural micronizada.(1)
Las mujeres sin antecedentes de parto prematuro, y con cérvix menor
de 15 mm se benefician con la administración de progesterona
vaginal.
Si la paciente tiene antecedente de uno o más partos prematuros
menores de 35 semanas, se benefician con la administración de
progesterona, y también podrían beneficiarse con la aplicación de
cerclaje.
Cerclaje: La aplicación de cerclaje en población asintomática sin
antecedentes de parto prematuro y cuello acortado en examen de 20
a 24 semanas, no reduce la incidencia de parto prematuro comparado
con el grupo control.
En pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo < 34
semanas y cuello acortado <15 mm antes de las 23 semanas la
aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de
parto prematuro comparado con el grupo control.(1)
Fármaco: Hoy es posible utilizar 17 hidroxiprogesteronacaproato
intramuscular (250 mg/semana) o progesterona natural micronizada
intra-vaginal (200 mg/día).
Protocolo de uso: se recomienda indicar progesterona vaginal desde
las 16 semanas hasta el parto, o las 36 semanas de embarazo. El uso
de progesterona no es recomendable en pacientes sintomáticas
(trabajo de parto prematuro) o en embarazos gemelares.(1)
1.- Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2005
2.- García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología
2006;
Embarazo Gemelar:En embarazos gemelares la administración de 17
alfa hidroxiprogesteronacaproato no mostró diferencias entre el grupo
placebo y el de progesterona. La utilización del cerclaje en embarazo
gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %.(1)
2.2.7.3.- INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN TERCIARIA
Estrategias que se aplican a pacientes que presentan amenaza de parto
prematuro o rotura prematura de membranas. Estas pacientes deberán ser
enviadas antes de 6 horas de formulado el diagnóstico al centro de
referencia definido en la red asistencial u otra red.
La observación de la paciente hospitalizada, el reposo en cama y la
hidratación parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales
importantes, porque permiten establecer con seguridad el diagnóstico de
trabajo de parto prematuro.
Efectuado el diagnóstico de trabajo departo prematuro en base a los criterios,
se mantiene la observación por dos horas. Si luego de estas dos horas de
observación, la dinámica uterina persiste, o las modificaciones cervicales
progresan, se iniciarán las medidas específicas: tocolisis e inducción de
madurez pulmonar con corticoides.
Pacientes con síntomas de Amenaza de Parto Prematuro:
Establecidos los criterios diagnósticos antes señalados:(1)
Población General que solo presenta contracciones uterinas
anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir
localmente de acuerdo a cercanía del centro asistencial, posibilidad de
efectuar reposo, capacidad de concurrir al centro asistencial, etc., si se
hospitaliza para evaluación o se deriva a su domicilio.
Población de Riesgo que presenta contracciones uterinas anormales,
sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo
como síntoma de parto pretérmino (SPPT).
Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT:
hospitalizar donde se indica reposo, hidratación y evaluación
ultrasonográfica del cérvix.
Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se
constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel
primario con el diagnóstico de falso síntoma de amenaza de parto pre
término.
Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la red
asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de
gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada
como trabajo de parto pre término.
Paciente con trabajo de parto prematuro:
Las pacientes con trabajo de parto prematuro, que continúan con
contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de
25mm, serán derivadas al centro definido en la red asistencial.
En el manejo de estas pacientes es importante considerar el balance entre
los riesgos versus beneficios en relación a edad gestacional, eventual
etiología del parto pre término, y condiciones del centro de referencia para
manejar adecuadamente a un RN de pretérmino, de acuerdo al grado de
riesgo neonatal.
Las intervenciones a realizar son:
2.2.7.3.1.-Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnóstico:
La determinación clínica se basa principalmente en la disponibilidad de una
fecha de última regla segura y confiable, así como también en la altura
uterina, aparición de movimientos fetales y en exámenes ultrasonográficos.
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se establece por la presencia de
contracciones uterinas por evaluación clínica y/o registro electrónico, y por
las modificaciones cervicales (clínica y/o ultrasonográfica).(1)
2.2.7.3.2.- Identificar la causa y tratarla:
Se realiza el mismo estudio etiológico propuesto para las pacientes con
factores de riesgo, al que se agrega urocultivo y eventualmente, examen
citoquímico y bacteriológico de líquido amniótico (en casos específicos).(1)
1.- García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología
2006
2.2.7.4 INDICE TOCOLITICO
2.2.7.4.1.- CRITERIOS DE GRUBER BAUMGARTEN
Este Índice tocolítico se establece al ingresar la paciente con amenaza de
parto pre término y se determina la calificación en relación a la Actividad
uterina, ruptura prematura de membranas, sangrado transvaginal y
características del cérvix.
INDICACIONES PARA EFECTUAR AMCT EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO PREMATURO
1. Falla de respuesta a tocolisis
2. Sospecha de corioamnionitis: presencia de signos aislados que no configuran completamente el diagnóstico de corioamnionitis clínica:
• Fiebre de origen no precisado
• Taquicardia fetal
• Taquicardia materna persistente
• Leucocitosis materna (> 15.000 leucocitos/mm3)
3. Dilatación cervical mayor a 3 cm al ingreso en trabajo de parto
4. Embarazo con DIU que no fue posible extraer en el primer trimestre
5. Embarazo con cerclaje electivo o de urgencia
CALIFICACIÓN 0 1 2 3
Longitud del cérvix en cm 2.5-3 2 1 0.3
Dilatación del orificio interno del cérvix
<1.5 2-3 4-5 >6
Dilatación del orificio externo del cérvix
<1.5 2-3 4-5 >6
Posición del cérvix Posterior Intermedio - Central
Consistencia del cérvix Duro Reblandecido - Blando
Altura de la presentación Libre Abocada - Encajada
Frecuencia de contracciones en 10 mm
< 1 1-2 3 4
Intensidad de las contracciones
+ ++ +++ ++++
NOTA: la calificación es de 0 a 24 puntos. Si la calificación es menor de 10
las condiciones de éxito de la útero – inhibición son de 80 – 85%.
Con la valoración de Gruberen se determina los siguientes grados para medir
el manejo terapéutico:
Grado I: 1-4, manejo primordial reposo con y sin útero-inhibición oral.
Grado II: 5-10, útero-inhibición parenteral.
Grado III:> 10 o con RPM, ningún tratamiento es útil para llegar a término el
embarazo y solo queda mejorar las condiciones de madurez pulmonar fetal y
evitar la hipoxia.
http://es.scribd.com/doc/369536/amenazadepartopretermino
2.2.7.4.2.- CRITERIOS DE SISTEMA DE BISHOP
SISTEMA DE PUNTUACION DE BISHOP
PUNTUACION 0 1 2
Dilatación del cérvix <1 1-2 3-4
Longitud del cérvix >2 1 <1
Consistencia Firme Media Blando
Posición Posterior Central Anterior
Altura de
presentación
Estación 3 Estación 2 Estación 1
La calificación se la realiza con una puntuación de o a 10. Si la puntuación es
<4 la útero-inhibición tiene un éxito del 80-90%.
2.2.7.5.- TOCOLISIS
Latocolisis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas, las pacientes
deben permanecer en reposo e hidratación. Se debe suspender si la
dilatación progresa a los 4 cm, o si teniendo una dilatación inicial de 3 ó 4
cm. al inicio del tratamiento, progresa a más de 6 cm.
Los tocolíticos son un grupo de fármacos con la capacidad de inhibir las
contracciones uterinas, y se administran a la paciente en trabajo de parto
prematuro cuyas contracciones no desaparezcan luego de usar las medidas
generales, y en quienes no exista contraindicaciones para su uso.
El uso de tocolíticos (comparado con placebo) se asocia a la reducción del
riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 días desde el inicio del
tratamiento. Sin embargo, el uso de tocolíticos no permite reducir el riesgo de
parto prematuro o muerte perinatal. El retraso del parto, que se alcanza con
el uso de tocolíticos, ofrece el beneficio de implementar medidas como:
administración de corticoides a la madre (reduce el riesgo de SDR, HIC y
ECN) y traslado de la paciente a un centro de atención terciaria.
La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensión
de la tocolisis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una
semana. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (cervicometría
mayor a 25 mm) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento de
los síntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro, permitiendo la
CONTRAINDICACIONES AL USO DE TOCOLÍTICOS.
Absolutas
• Corioamnionitis clínica
• Metrorragia severa
• Malformación fetal incompatible con la vida
• Óbito fetal
• Patología materna grave
• Deterioro grave del bienestar fetal
• Trabajo de parto avanzado (> 6 cm)
Relativas
• Dilatación mayor de 3 y menor de 6 cm.
• Edad gestacional > 34 semanas
• Madurez pulmonar fetal
• Metrorragia moderada
• Restricción de crecimiento fetal
• Rotura prematura de membranas
• Síndrome hipertensivo del embarazo
consulta precoz. No se recomienda mantener tocolíticos orales por períodos
variables de tiempo (tocolisis de mantención) luego de la tocolisis hospitalaria
de 48 horas.
Si luego de una hora de iniciada la tocolisis, la paciente persiste con
dinámica uterina, debe efectuarse una Amniocentesis (AMCT) para descartar
la invasión microbiana de la cavidad amniótica. Si se comprueba la presencia
de gérmenes, se suspende la tocolisis, se inicia tratamiento antibiótico y se
procede a interrupción del embarazo. Puede intentarse la vía vaginal si no
existe contraindicación obstétrica.
Si se descarta la presencia de gérmenes en la AMCT, se iniciará tocolisis de
segunda línea, es decir, con otro fármaco tocolítico. Si luego de una hora de
tocolisis con un segundo fármaco, la dinámica uterina persiste, debe
suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolución espontánea.
Existen 6 fármacos tocolíticos de uso clínico:
Nifedipino
Fenoterol
Indometacina
Atosiban
Nitroglicerina
Sulfato de magnesio
La elección del medicamento dependerá de las características especiales de
cada paciente y de la seguridad y eficacia del fármaco.
1.- García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE.. Revista Obstetricia Ginecología 2006
SEGURIDAD DE LAS DROGAS TOCOLÍTICAS
Droga Efectos adversos
fetales
Efectos adversos
maternos
Nifedipino Ausentes Hipotensión
Cefalea
Fenoterol
Ausentes Taquicardia (20 %)
Edema Pulmonar Agudo
Hiperglicemia
Hipokalemia
Indometacina
Oligoamnios
Cierre Precoz Ductus
(> 32 sem)
Intolerancia digestiva si
se usa
por vía oral
Atosiban Ausentes Ausentes
Nitroglicerina Ausentes Cefalea
Sulfato de Mg
Hipotonía
Depresión Respiratoria
Nauseas y vómitos
Cefalea
* Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de más de 5 días de uso del
medicamento. 1. Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2005
Se recomienda el uso de nifedipino como fármaco de primera elección en la
tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es el único que ha
demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad de su uso y
su bajo costo.(2)
Como fármaco de segunda línea recomendamos el fenoterol, por su uso
extenso y la demostrada ausencia de efectos adversos fetales. La
indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y
siempre por no más de 48 horas.
El atosiban puede ser considerado en casos especiales y en contraindicación
al nifedipino y fenoterol, pero su uso está limitado por el alto costo de la
droga.
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser
ineficaces como tocolítico.(1)
2.2.7.5.1.- AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS:
RITODRINE Los betamiméticos producen retención de sodio y agua, pudiendo generar
una sobrecarga de volumen a las 24-48 horas de infusión.(1)
Protocolo intravenoso recomendado:
Inicio: 50 microgramos/ min. aumentando 50 microgramos/ 10 min. hasta
conseguir tocolisis o aparezcan efectos secundarios. Dosis máxima 350
microgramos/min.
Cuando se consigue tocolisis: Mantener dosis durante 60 min y después
disminuir 50 microgramos por minuto cada 30 min. Hasta la dosis mínima
eficaz.
Si aparece de nuevo dinámica uterina repetir el proceso.No administrar por
vía oral ya que es ineficaz.(1)
Efectos secundarios maternos:
Cardiovasculares: Palpitaciones, temblor, taquicardia, cefalea, nauseas,
vómitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torácico, disnea, edema agudo de
pulmón (la causa parece ser multifactorial).
La incidencia de edema agudo de pulmón es muy variable según los
estudios. A nivel orientativo, en un ensayo clínico con Ritodrine se presentó
en un 0.3 % y en otro estudio de cohorte sobre 8709 mujeres tratadas con
terbutalina fue de 0.32% (las mujeres habían recibido dosis altas y una
hidratación excesiva no controlada). En una serie descriptiva de 8 casos de
edema agudo de pulmón, se trataba de un embarazo gemelar en 4 casos
(Prescrire, 2002).
Metabólicos:
Hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis láctica, aumento de ácidos grasos.
Efectos secundarios fetales:
Taquicardia.
2.2.7.5.2.- BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO:
NIFEDIPINO
El nifedipino es un fármaco que actúa bloqueando los canales de calcio que
se encuentran en el corazón y en los vasos sanguíneos. De esta forma
consigue disminuir el movimiento de calcio a través de las células lo que
produce una disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial, ya que
relaja la musculatura de los vasos sanguíneos. Sobre la circulación coronaria
provoca vasodilatación, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo y de
la oxigenación del corazón.
PROTOCOLO DE USO DEL NIFEDIPINO
Dosis de Carga
-Administrar 20 mg oral o sub-lingual cada 20 minutos,
hasta la desaparición de las contracciones uterinas.
- Máximo tres dosis (60 mg en una hora)
Dosis de
Mantención
-10 mg cada 6 horas por vía oral.
- Mantener hasta completar 12 horas sin contracciones
1. http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
Mecanismo de Acción:El nifedipino inhibe la entrada de calcio en la célula
muscular lisa.Se metabolizada en el hígado y se excreta por riñón y heces.
Administración: por vía oral y sublingual.
Es rápidamente absorbida por tracto gastrointestinal alcanzando niveles
detectables en sangre a los 5 minutos de la administración sublingual y a los
20 minutos de la administración oral (la concentración plasmática es máxima
al cabo de 1 hora).
Atraviesa rápidamente la placenta y la concentración en suero materno y en
el feto son comparables.(1)
Dosis utilizadas en los diferentes estudios realizados:
INICIO: una de las 3 pautas:
30 mg oral.
20 mg oral.
10 mg sublingual y a la vez 20 mg vía oral.
Mantenimiento:20 mg/4-6 ó 8 horas durante 2 días.
Efectos secundarios maternos:
Ocurren como resultado de los efectos vasodilatadores y pueden ser severos
en el 2-5 % de las pacientes:
Hipotensión transitoria, nauseas, vértigo, debilidad, vómitos, cefalea,
enrojecimiento de cara, cuello y parte superior del tórax.
1.- http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
Efectos secundarios fetales:
Estudios evaluando los efectos fetales del Nifedipino son limitados. Se ha
publicado disminución del flujo útero placentario.
Contraindicaciones:
- Hipotensión materna (tensión arterial < 90/50)
- Fallo cardiaco congestivo
- Estenosis aórtica
- Alergia conocida al fármaco
Ventajas del nifedipino sobre el ritodrine:
- Cómoda vía de administración oral
- Mayor prolongación del embarazo.
- Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:(1)
No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se
enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en
la ruptura prematura de membranas.
No afecta el gasto cardiaco materno.
No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes
maternas producidas por los betamiméticos hay un incremento
en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de
elección en Embarazos Múltiples).
Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo
hidrocarbonado, por tanto sería una buena alternativa en caso
de amenaza de parto pre término en pacientes Diabéticas.
Se dispone de una revisión reciente de la colaboración Cochrane King JF al
(2002), meta-análisis que incluyó 11 estudios controlados y
randomizados(870 mujeres), comparativos con otros agentes tocolíticos
principalmente con los Betamiméticos. Llegaron a la siguiente conclusión:
- El nifedipino fue más eficaz que los betamiméticos para retrasar el
parto al menos 48 horas.
- Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado
neonatal (menos niños tuvieron distres respiratorio e ictericia
neonatal).
- Se redujo el número de mujeres que tuvieron que interrumpir el
tratamiento por efectos secundarios y se observó mejor resultado
neonatal en el grupo del nifedipino.
Por ello, cuando está indicada la tocolísis en mujeres con amenaza de parto
pretérmino, es preferible el nifedipino a los betamiméticos.
Como inconveniente se expone, que sería necesaria más investigación para
conocer los efectos de las diferentes dosis del nifedipino sobre el resultado
materno y neonatal y aclarar sus potenciales riesgos maternos o fetales
debido a que la relajación del músculo liso producido por el nifedipino no se
limita al músculo uterino, sino que incluye a la vasculatura sistémica y la
uterina.
El descenso de la resistencia vascular inducida por el nifedipino podría
conducir a hipotensión materna y por lo tanto a disminución de la perfusión
útero-placentaria Se tiene menos experiencia de uso que con Ritodrine.(1)
2.2.7.5.3.- FENOTEROL
PROTOCOLO DE USO DEL FENOTEROL
Preparación
de la droga
-Ampolla 10 ml = 0,5 mg
- 4 ampollas de fenoterol en 500 ml suero glucosado 5%
Dosis de
Carga
- 30 ml/hora (2 μg/min)
- Aumentar la dosis en 0,5 μg/min cada 30 minutos hasta
que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen
efectos colaterales.
- Dosis máxima: 3-4 μg/min.
Dosis de
Mantención
- Disminución progresiva de la dosis luego de 12 horas de
ausencia de contracciones uterinas.
- Mantener 0,5 - 1 μg/min hasta 48 horas.
- Monitorización del pulso y presión arterial.
1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. Santiago:
MINSAL, 2010.
Los meta-análisis publicados concluyen que su uso (Ritodrina) es mejor que
el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas (RR 0.63 IC 95% 0.53-
0.75) y en reducir el número de RN < 2500 g.(1)
Efectos adversos: Aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos
libres. Los niveles normales se obtienen después de dos a tres días de
suspensión del tratamiento. Se produce además una disminución del potasio
sérico, sin otras alteraciones hidroelectrolíticas.
Efectos frecuentes son además la sensación de palpitaciones, temor,
nauseas, vómitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos
frecuentemente descritos con síntomas cardíacos como dolor toráxico y
arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1 a 2% de las pacientes.
Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos conjugados cruzan la
placenta, alcanzando la circulación fetal.(1)
Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis
propiamente tal y específicas para los agonistas beta-adrenérgicos, como
enfermedad cardiaca materna, arritmias maternas, hipertensión pulmonar,
diabetes inestable, y otras situaciones clínicas como: hipovolemia,
hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial (ya
tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.(1)
2.2.7.5.4.- ATOSIBAN
PROTOCOLO DE USO DEL ATOSIBAN
Dosis de
Carga
-Bolo endovenoso de 6.75 mg en un minuto.
- Se usa una ampolla de 0.9 ml (7.5 mg/ml)
Dosis de
mantención
- Primeras 3 horas: infusión de 300 μg/min (18 mg/h)
- Siguientes 45 horas: infusión de 100 μg/min (6 mg/h)
- Se usa 2 ampollas de 5 ml (7.5 mg/ml). Diluir 10 ml en 90
ml de Ringer o Suero fisiológico (concentración final 75
mg/100 ml) para mantención inicial (3 horas a 24 ml/h) y
completa (45 horas a 8 ml/h).
El Atosiban es actualmente el único fármaco tocolítico que cuenta con
estudios en animales, preclínicos y clínicos, como en parto prematuro en
humanos. Posee varias ventajas teóricas sobre otros agentes por ser un
inhibidor específico de la actividad contráctil miometrial y presentar un
limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre el feto.(2)
Efectos adversos: En general leves, destacan nauseas, cefalea, bochornos
y discreta taquicardia. Las contraindicaciones son semejantes a las de la
tocolisis en general.
2.2.7.5.5.- INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS:
Dentro de este grupo farmacológico, la Indometacina es el medicamento más
documentado.
Mecanismo de acción: disminución del calcio extracelular.
Vía de administración: oral y rectal.
Se metaboliza en el hígado y se excreta en los riñones.
Dosis de inicio: 50-100 mg.
Mantenimiento: 25 mg/4-6 horas durante 1 ó 2 días.
Efectos secundarios:
- MATERNOS: infrecuentes. Prolongación del tiempo de sangrado
- RECIÉN NACIDO: cierre del conducto arterioso, hemorragia
intraventricular, disminución de la producción de orina. Recientemente
se ha puesto en tela de juicio la asociación de la Indometacina con la
enterocolitis necrotizante.
Es decir que casi todos los efectos adversos se vinculan con una
prolongación del tratamiento, grandes dosis y el empleo después de
las 32 semanas.
Contraindicaciones: Ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva; asma
sensible a antiinflamatorios no esteroideos.
Enfermedad renal.
Discrasias sanguíneas.
Edad gestacional mayor de 32 semanas.
Oligoamnios.
1.- Pérez Sánchez A. Obstetricia. 3a ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2005
2.-Votta R, Parada O. Complicaciones propias del embarazo. En: Votta R, Parada O. Obstetricia. 5a ed.
Buenos Aires: Editorial López libreros, 1995
Los resultados de un pequeño estudio randomizado (Panter KR et al, 1999)
sugieren que la Indometacina está asociada con una incidencia más alta de
morbilidad neonatal, particularmente respiratoria, por tanto debe evaluarse
con mayor profundidad antes de usarla en forma rutinaria para la tocolisis.
Otros autores (Hearne. A, 2000; Goldenberg, 2002) opinan que si se utiliza
con mucha precaución (menos de 48 h) y en edades gestacionales muy
precoces parece ser relativamente segura y eficaz.(1)
2.2.7.5.6.- SULFATO DE MAGNESIO
El mecanismo de acción no está claro. Parece ser que disminuye el calcio
extracelular. Se administra por vía intravenosa con bolo inicial 4-6 g en 30
minutos, seguido por una infusión de mantenimiento 1-3 g/hora. Después de
cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis eficaz
durante 12-24 horas.(1)
Es necesario mantener una concentración sérica de 5-7.5 mg/dl para inhibir
la actividad miometrial. En dosis tolerables y no tóxicas parece que no ejerce
un efecto directo sobre la contractilidad uterina.
Hay buena evidencia de que no tiene un efecto tocolítico claro (Society of
obstetricians of Canada 2002).
El efecto tóxico de altos niveles de magnesio puede revertir rápidamente con
la infusión de 1 g de gluconatode cálcico (antídoto).
Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipino, por
el riesgo de hipotensión profunda materna y además no se ha demostrado
mayor eficacia por la combinación de ambos frente a uno solo.
1. http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
Efectos secundarios maternos: Nauseas, vómitos, debilidad muscular,
sequedad de boca, visión borrosa, hipotensión transitoria y edema agudo de
pulmón.
Efectos secundarios recién nacidos: Hipotonía.
Contraindicaciones: Insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco.
Solamente en un estudio (Watson WJ, 1990) 18 de 41 pacientes con
placenta previa sintomática y amenaza de parto prematuro fueron tratadas
con sulfato de magnesio como tocolítico y se comprobó que fue eficaz para
inhibir las contracciones.
En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado
con bajo riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros de
madres sin preeclampsia.Se demostró un efecto neuroprotector del
magnesio.
USO DEL SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR
Pacientes
-Pacientes en trabajo de parto prematuro en que falle la
tocolisis y el trabajo de parto progrese, es decir, se
anticipe un parto prematuro menor a 34 semanas.
Dosis
-4 gramos de sulfato de magnesio IV. en 30 minutos e
infusión de 1 gr. hora por hasta 24 h.
Preparación de la
droga
-Diluir 4 ampollas de sulfato de magnesio (5 ml al 25%,
1.25 gramos cada una) en 230 ml de suero fisiológico.
-Solución de sulfato de magnesio (0.02 g/ml).
- Administrarlos 250 ml en 30 minutos.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
2.2.7.6.- CORTICOIDES
Protocolo de uso: A toda paciente en trabajo de parto pre término, entre 23
y 34 semanas de edad gestacional, se debe administrar corticoides
intramusculares para inducción de madurez pulmonar fetal, al mismo
momento en que se inicie la terapia tocolítica.(1)También se utilizan en casos
de partos prematuros por indicación médica o en aquellos secundarios a
ruptura prematura de membranas. El límite inferior (24 semanas) está dado
por la viabilidad neonatal de la unidad de cuidados intensivos.
El límite superior (34 semanas) ha sido establecido en estudios clínicos de
buen diseño. Su uso en edades gestacionales mayores (desde 34 semanas y
un día en adelante) también es recomendable si se ha demostrado la falta de
madurez pulmonar.(1)
El beneficio máximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce
entre 48 horas y 7 días desde la primera dosis.(2)Se ha demostrado algún
beneficio clínico en tiempos menores a 48 horas, por lo que igualmente se
recomienda su uso aunque parezca que el parto se producirá antes de
alcanzar ese tiempo. Por el contrario, el efecto se pierde luego de 7 días, por
lo que se recomienda evitar la administración del fármaco a pacientes que no
tendrán su parto.
Fármacos: Se recomienda usar:
Betametazona (fosfato/acetato), o Betametazona (fosfato) 12 mg (vía
intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis.(1)
Dexametazona, 6 mg (vía intramuscular), cada 12 horas, por 4 dosis.
Este medicamento ha sido estudiado, pero ofrece dificultades
farmacocinéticas y clínicas que la hacen una droga de segunda
línea.(1)
Beneficios de la terapia esteroidal: La administración de corticoides a
mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro, reduce en
aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal.(1)
Además los corticoides reducen efectivamente los riesgos de Hemorragia
Intracraneana (HIC) y Estafilococo coagulasa Negativo (ECN) entre un 10 y
un 80%. Los cambios significativos en la frecuencia de formas graves de
morbilidad neonatal se reflejan en reducción de la mortalidad neonatal
precoz.
Dosis repetidas de Corticoides: Si bien el efecto de la Betametazona en
reducir la morbilidad neonatal, especialmente SDR, se extiende por 7 días,
no se recomienda repetir de modo rutinario su administración semanal o
quincenal, pues esta práctica no reduce el riesgo de SDR o mortalidad
neonatal.(1) Además, se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides
antenatales (tres o más cursos de corticoides) se asocian a mayor incidencia
de restricción de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor talla
neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurológico.
2.2.7.7.- PROTECCIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIEN NACIDO
La droga actualmente en uso como neuroprotector es el sulfato de magnesio.
Existen cinco estudios prospectivos de buen diseño, y una revisión
sistemática, que demuestran que la administración antenatal de sulfato de
magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto prematuro,
reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor en los RN que
sobreviven.
La dosis utilizada es menor que la dosis de tocolisis, y en general se
recomienda administrar entre 4 y 10 gramos (infusión en 24 horas) cuando
se estime que se producirá el parto.(1)
En forma empírica se plantea indicar en pacientes con riesgo inminente de
parto prematuro (amenaza parto prematuro que requiere de tocolisis de
segunda línea, rotura prematura de membrana o parto prematuro iatrogénico
por indicación materna o fetal), antes de las 32 y desde las 28 semanas.
Se recomienda la administración de sulfato de magnesio en pacientes en que
haya fallado la tocolisis y el trabajo de parto progrese.(1)
1. García HC, Lucena C, Brito ML, Croes AL, Vásquez AE. Revista Obstetricia Ginecología
2006.
2.3.- DETERMINACION DE TÉRMINOS BÁSICOS
Amenaza de parto pre término: Es la aparición de contracciones uterinas
propias del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras entre las
28 y las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello
uterino.
Parto pretérmino: Se define como el parto que se produce entre las 28 y las
37 semanas de embarazo.
Parto Inmaduro:Es el parto que ocurre entre las 20 semanas y las 28
semanas de embarazo. Antes de las 20 semanas hablamos de aborto y no
de parto.
Tocolítico: Es un tipo de fármaco utilizado para suprimir el trabajo de parto
prematuro. Se indican para inhibir las contracciones uterinas cuando el parto
se traduciría en el nacimiento prematuro de un bebé, así como evitar que
esas contracciones favorezcan el ascenso de microorganismos desde la
vagina hasta la cavidad amniótica. La terapia con tocolíticos también le
permite tiempo para la administración de la betametazona, un glucocorticoide
que acelera en gran medida la madurez pulmonar fetal, que dura uno o dos
días para ejercer su función.
Uteroinhibición: Es la disminución de la actividad uterina por medios de
fármacos.
Maduración Pulmonar: Se define como la aceleración farmacológica del
proceso fisiológico de maduración pulmonar con el propósito de que a pesar
de la finalización prematura de la gestación no se produzca el síndrome de
distres respiratorio en el neonato, además de disminuir el riesgo de
enterocolitis necrotizante y hemorragia ventricular.
Incompetencia Cervical: Incapacidad del cuello uterino para permanecer
cerrado hasta el final del embarazo. Este trastorno suele manifestarse a partir
de la semana 8ª o 10ª y puede acabar provocando un aborto o un parto
prematuro.
2.4.- HIPOTESIS
Los tocolíticos actúan en un tiempo aproximado de 24 a 48horas para inhibir
las contracciones uterinas y ayudando a la maduración pulmonar en
amenaza de parto pre-término en las mujeres 28 a 34 semanas de gestación
que acudieron al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Provincial
General Docente Riobamba en los meses de Julio a Diciembre del 2011.
2.5.- IDENTIFICACIONCIÓN VARIABLES
Dependientes
Nivel socioeconómico
Edad
Paridad
Procedencia
Infecciones vaginales y urinarias
Inhibición de las contracciones uterinas
Maduración Pulmonar
Independientes
Contracciones uterinas
Uso de tocolíticos
Uso de corticoides
Espacio intergenesico
Intervinientes
Madres en periodo de lactancia
Ausencia deplanificación familiar
Bajo nivel académico
Largas jornadas de trabajo
Falta de controles prenatales
2.6.- OPERIALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
CONCEPTUALIZACION
INDICADOR
ESCALA
VARIABLE DEPENDIENTE
Nivel socioeconó
mico
Es una clasificación sociológica que indica la estrecha relación entre la riqueza relativa de alguien y esa persona la condición social. El estatus socioeconómico es uno de los indicadores clave a la hora de buscar una serie de problemas de la comunidad, incluyendo el desempeño escolar, la delincuencia y la vivienda. Esto a menudo es determinado por el análisis de los ingresos familiares y bienes.
Horas de trabajo
Nivel educativo
> 8de horas Analfabeta,
primaria, secundario y superior
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo o lugar.
Adolescente Añosa
<19 años >35 años
Paridad
Se llama paridad al número de hijos que una mujer ha tenido por parto o cesárea.
Numero de gestas
Número de
partos
Primigesta Multigesta Nulipara Multipara
Procedencia El origen de las personas, ya sea por ciudad, región, entidad política, provincia, o país, barrio, o cualquier otro lugar.
Situación geográfica
Rural, urbano, urbano marginal
Infecciones vaginales y del tracto urinario
Afecciones patológicas que pueden causas complicaciones si se presentan en periodo de gestación
Gardenerella Candida Tricomonas
Streptococo Echerichacoli
Sio No
Si o No
Inhibición de contracción-es uterinas
Cese de las contracciones uterinas mediante la aplicación de un fármaco.
Nifedipino VO 10mg c/20 min. X 3 dosis luego c/6 horas.
Maduración Pulmonar
La síntesis de agente surfactante es el hecho de mayor importancia en la maduración pulmonar fetal. Administración de Betametazona o Dexametozona a la madre.
En 24 horas En 48 horas
12mg/día
6mg c/12h
VARIABLES INDEPENDIENTES
Contracción uterina
El útero es un órgano principalmente formado por tejido muscular. Como todo músculo tiene actividad contráctil durante toda su vida, dentro y fuera del embarazo aunque habitualmente esto no es percibido por la mujer.
Labor inicial Trabajo de
parto
Si No
Si No
Uso de tocolíticos
Los bloqueadores de las vías del calcio son un grupo heterogéneo de compuestos orgánicos que inhiben la entrada de calcio extra celular a través de la membrana celular durante la corriente de ingreso lento de Calcio del potencial de acción y así disminuyendo las actividad uterina.
Fármaco Vía de
administración Dosis de
impregnación Dosis de
mantenimiento
Nifedipino Vía oral 10mg c/20min x
tres dosis 10mg c/6horas
Uso de corticoides
Administración de Betametazona o Dexametozona a la madre reduce significativamente la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina del recién nacido.
Betametazona Dexametazona
IM 12mg/día x dos días.
IM 6mg c/12h x 4 dosis.
Espacio intergenesico
Tiempo que ha transcurrido desde el último parto o aborto hasta la gestación siguiente.
Tiempo
> 2 años < 2 años
VARIABLE INTERVINIENTE
Ausencia deplanificación familiar
Es el conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas por las pareja o solos orientados básicamente al control de la reproducción.
Naturales Hormonales Barrera
Si No
Nivel de instrucción
La instrucción es el caudal de conocimientos adquiridos y el curso que sigue un proceso que se está instruyendo, puede tratarse de la formación o la educación en general.
Nivel educativo
Analfabeta, primaria, secundario y superior
Largas jornadas de
trabajo
Es el tiempo que cada trabajador dedica a la ejecución de una acción por el cual a sido contratado.
Horas de trabajo
> 8de horas
Falta de controles prenatales
La ausencia de un adecuado control prenatal suele ser causante de algunas de las complicaciones que se presentan durante el embarazo y el parto, de ahí la importancia de que las mujeres sigan las recomendaciones médicas.
No. de Controles prenatales
Ninguno 3 -5 5- 7 7-12
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1.- NIVEL DE LA INVESTIGACION
Descriptiva, para determinar el tiempo de acción de los tocolíticos en la
amenaza de parto pre término y corroborar en la eficacia, acción y beneficio
del tratamiento tocolítico en embarazos de 28-34 semanas en mujeres
atendidas en el servicio de Ginecología del Hospital Provincial General
Docente Riobamba durante el periodo junio-diciembre del 2011.
3.2.- DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Documental, retrospectiva.
3.3.- UNIVERSO POBLACIÓN MUESTRA O GRUPOS DE ESTUDIO
Pacientes con amenaza de parto pre término en Labor inicial de parto, que
fueron atendidas en el servicio de Gineco-Obstetricia en Hospital Provincial
General Docente de Riobamba durante los meses Julio a Diciembre del 2011
(200 pacientes).
CRITETRIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con embarazos de 28 a 34 semanas de gestación
Mujeres gestantes que presente actividad uterina en las gestaciones
mencionadas
Mujeres gestantes que presenten o no modificaciones cervicales
(dilatación menor de 3)
Mujeres que seannulíparas o multíparas; primigestas o multigestas
CRITERIOS DE EXCLUSION
Mujeres que presenten gestaciones menores de 28 semanas.
Mujeres que presenten gestaciones mayores de 34 semanas.
Mujeres gestantes entre 28 a 34 semanas con óbito fetal.
Mujeres gestantes que presenten Ruptura Prematura de Membranas.
Pacientes que presenten modificaciones cervicales mayores de 3 o
que hayan llegado en fase activa al servicio de Ginecología del
Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
3.4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Técnicas
Análisis de datos
Instrumentos De Recolección De Datos
Historias clínicas, búsqueda de datos e interrogantes que nos planteamos
para la identificación de las causas de una amenaza de parto pretérmino en
mujeres gestantes de 28 a 34 semanas, que recibieron tocolisis (Nifedipino
10mg VO c/20 minutos por tres dosis y luego 10mg c/6 horas), corticoides
(Betametazona 12mg IM c/24h por dos dosis) en pacientes atendidas en el
Hospital Provincial General Docente Riobamba, que cumplan con los criterios
de inclusión, constituirán la fuente de información y recolección de datos, que
conllevará a la obtención de las variables necesarias para la realización de la
investigación, dichas actividades se realizaron previa autorización del
Director del Hospital, colaboración y coordinación con el departamento de
Estadística.
3.5.- TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Posterior a la recolección de datos, se procederá a la tabulación y análisis de
la información recopilada mediante diferentes programas informáticos como
(Microsoft Word y Microsoft Excel).
3.6.- ANÁLISIS DE DATOS ESTADISTICOS CUADRO No. 1 EDAD
EDAD
CANTIDAD %
<19 67 33,5
20 - 34 97 48,5
>35 36 18
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: Se demostró que la edad predominante en las usuarias con esta
patología esta entre 20 a 34 años (49%), pero además se puede observar
que en las gestantes adolescentes hay un porcentaje significativo (33%).
Por lo que se puede relacionar la edad con la amenaza de parto pre término
por la falta de conocimiento, información o interés en las gestantes
adolescentes.
<19 33%
20 - 34 49%
>35 18%
EDAD
CUADRO No. 2 PROCEDENCIA
PROCEDENCIA
CANTIDAD %
URBANO 63 31,5
RURAL 137 68,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: En nuestra investigación la mayoría de las pacientes proceden
de áreas rurales (68.5%) y urbanas en menor porcentajes (31.5%).
Esto tiene gran influencia sobre nuestra patología de estudio por la dificultad
a la accesibilidad a los servicios de salud, que hasta la actualidad representa
una las demoras en la atención en salud.
63
31,5
137
68,5
CANTIDAD %
PROCEDENCIA
URBANO RURAL
CUADRO No. 3 NIVEL EDUCATIVO
NIVEL EDUCATIVO
CANTIDAD %
ANALFABETA 18 9
PRIMARIA 97 48,5
SECUNDARIA 53 26,5
SUPERIOR 32 16
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: En nuestro universo encontramos que el mayor porcentaje de las
usuarias tienen una instrucción primaria (48%), siguiéndole la instrucción
secundaria (27%), superior (16%) y en menor porcentaje se encuentran las
usuarias que son analfabetas (9%).Por lo tanto podemos relacionar el nivel
educativo con la amenaza de parto pre término por falta de información sobre
la importancia de los controles subsecuentes durante el embarazo para
prevenir las causas de esta patología.
9%
48%
27%
16%
NIVEL EDUCATIVO
ANALFABETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
CUADRO No. 4 PARIDAD
PARIDAD
CANTIDAD %
PRIGESTA /
NULIPARA 87 43,5
MULTIGESTA/
MULTIPARA 113 56,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: Se pudo establecer que en nuestro universo hay predominio de
la incidencia de amenaza de parto pretérmino en las multigestas-
multíparas(56%) en relación con las primigesta-nulípara (43.5%).
Eso significa que las gestantes multíparas prestan menos importancias
frente a los signos y síntomas que presenta esta patología.
87
43,5
113
56,5
CANTIDAD %
PARIDAD
PRIGESTA / NULIPARA MULTIGESTA/ MULTIPARA
CUADRO No. 5 ESPACIO INTERGENESICO
ESPACIO INTERGENESICO
CANTIDAD %
< 2 años 151 75,5
> 2 años 49 24,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: El espaciointergenesico tiene gran importancia en la amenaza de
parto pre término, siendo lo óptimo> 2 años (25%), para la recuperación
fisiológica del organismo luego de un parto, pero la mayoría presenta un
espacio intergenesico< 2 años (75%).
75%
25%
ESPACIO INTERGENESICO
< 2 años > 2 años
CUADRO No. 6 EDAD GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL
28 29 30 31 32 33 34
CANTIDAD 6 15 57 38 30 42 12
% 3 7,5 28,5 19 15 21 6
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: Se habla de una amenaza de parto pre término entre las 24 a 34
semanas de gestación, se determinó que hay mayor frecuencia de esta
patología entre las 30 a 33 semanas. 30(28.5%), 33(21%), 31(19%),
32(15%).
0
10
20
30
40
50
60
28 29 30 31 32 33 34
CANTIDAD 6 15 57 38 30 42 12
% 3 7,5 28,5 19 15 21 6
Títu
lo d
el e
je
EDAD GESTACIONAL
CUADRO No. 7 CONTROLES PRENATALES
CONTROLES PRENATALES
CANTIDAD %
NINGUNO 35 17,5
< 5 111 55,5
> 5 54 27
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: De acuerdo a la norma Materno Neonatal del Ministerio de Salud
Pública lo óptimo es de cinco a doce controles prenatales, para la
información, prevención y tratamiento de patologías que se pueden presentar
durante la gestación.
En la mayoría de las usuarias de nuestro universo se realizan menos de
cinco controles (56%), solo el (27%) se encuentra dentro de lo óptimo con
más de cinco controles.
17%
56%
27%
CONTROLES PRENATALES
NINGUNO
< 5
> 5
CUADRO No. 8 CONTRACCIONES UTERINAS
CONTRACCIONES UTERINAS
CANTIDAD %
LABOR INICIAL 187 93.5
TRABAJO DE PARTO 13 6.5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: Dentro de los signos y síntomas para una amenaza de parto pre
término, el principal es presentar actividad uterina, se obtuvo como resultado
que la mayoría de las usuarias se encuentran en labor inicial y presentan
actividad uterina de 2 x 10 de 30 segundos (44 al 59%).
93%
7%
CONTRACCIONES UTERINAS
LABOR INICIAL TRABAJO DE PARTO
CUADRO No. 9 UTERO INHIBICION/DOSIS
UTERO INHIBICION
DOSISNIFEDIPINO
10mg c/20 min. X tres dosis y
luego 10 mg c/6h
CANTIDAD %
SI 187 93,5
NO 13 6,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: El uso de tocolíticos según la norma Materno Neonatal del
Ministerio de Salud Pública en la amenaza de parto pre término, es efectivo
para lograr el cese de las contracciones uterinas (útero inhibición) y ayudar a
la maduración pulmonar fetal con el uso de corticoides para poder disminuir
la tasa de morbi-mortalidad neonatal, y poder tratar las infecciones que
provocan esta patología.
93%
7%
UTERO INHIBICION
SI
NO
CUADRO No. 10 TIEMPO DE UTEROINHIBICION
TIEMPO DE UTEROINHIBICION
24 HORAS >24 H - 48H
CANTIDAD 128 72
% 64 36
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: La administración de tocolíticos en la amenaza de parto pre
término en nuestro universo se observó que en el 64% se logró inhibir las
contracciones uterinas en 24 horas y solo el 36% se inhibió hasta las
48horas.
64%
36%
TIEMPO DE UTEROINHIBICION 24 HORAS >24 H - 48H
CUADRO No. 11 INFECCIONES
INFECCIONES
CANTIDAD %
VAGINALES 62 31
URINARIAS 36 18
AMBAS 87 43,5
OTROS 15 7,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: La principal causa que desencadena la amenaza de parto pre
término son las infecciones vaginales (31%) y urinarias (18%), y en mayor
porcentaje presentan infecciones mixtas, tanto vaginales como urinarias
(43%), dentro de otros (8%) se encuentran causas como stress, maltrato
físico o psicológico, incompetencia cervical, etc.
31%
18%
43%
8%
INFECCIONES
VAGINALES
URINARIAS
AMBAS
OTROS
CUADRO No. 12 MEDICION DEL CERVIX
MEDICION CERVIX
SI NO
CANTIDAD 53 147
% 26,5 73,5
Fuente: Historias clínicas del HPGDR Autor: Noboa Mayra, Gavilánez Tatiana, Herrera Diana
ANALISIS: Lo recomendable para dar mayor sensibilidad al diagnóstico
durante la amenaza de parto pre término es la medición del cérvix
ecográficamente, pero en el lugar de estudio solo lo realizan en un 26%,
mientras que el 74% no se realiza dicha medición por falta de ecografista
permanente en el servicio de Gineco-Obstetricia.
La longitud cervical permanece constante en el embarazo (entre 30 y 40 mm)
hasta el tercer trimestre. Existe una correlación precisa entre la longitud
cervical medida por ultrasonido vaginal y el riesgo de parto pre término, para
determinar la población de alto o bajo riesgo de parto pre término.
26%
74%
MEDICION DEL CERVIX
SI
NO
CAPITULO IV
4.1.- RECURSOS
4.1.1.- Humanos
Investigador
o Gavilánez Jenny T.
o Herrera Diana M.
o Noboa Mayra A.
Director del H.P.G.D.R
Personal del Servicio de Estadística
Tutora de Tesis: Obst. Marcia de Calle
4.1.2.- Materiales
Historias Clínicas de Pacientes Atendidas en el Servicio de G/O
durante el periodo Julio-Diciembre del 2011.
Computadoras
Hojas
Esferos
4.1.3.- Técnicos y Financieros
Hojas de papel bond
Impresiones
Materiales computación
Internet
Empastados
Extras
25
50
30
40
30
50
4.2.- CRONOGRAMA
ACTIVIDADES AÑO 2011-2012
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
Preparación del
anteproyecto de
tesis
X X X
Revisión del
anteproyecto de
tesis X X X
Aprobación del
anteproyecto de
tesis X X
Elevación a
proyecto de tesis X
Recolección de
datos X X X
Tabulación de
datos X X X
Análisis De
Datos X X X
Elaboración de
informe final X X X
Corrección del
informe final X X
CONCLUSIONES
El uso de tocolíticos en nuestra población,logra inhibir las
contracciones uterinas en un tiempo de 24 a 48horas y ayuda a la
maduración pulmonar fetal con el uso de corticoides, para disminuir la
mortalidad neonatal.
Se estableció que las mujeres gestantes con amenaza de parto pre
término tienen:
o Instrucción primaria (48%), secundaria (27%), superior (16%) y
analfabetas (9%).
o Procedencia de áreas rurales (68.5%) y urbanas (31.5%).
o Edad: 20 a 34 años (49%), adolescentes < 19 (33%) y > 35
(18%).
Hay mayor incidencia de amenaza de parto pretérmino en:
o Multigestas-multíparas (56%) y primigesta-nulípara (43.5%).
o El espacio intergenesico> 2 años (25%), y < 2 años (75%).
o Se realizan menos de cinco controles (56%), ymás de cinco
controles (27%)
o Edad gestacional: 30 a 33 semanas. 30(28.5%), 33(21%),
31(19%), 32(15%).
La principal causa que desencadena la amenaza de parto pre
términoson: las infecciones vaginales (31%) y urinarias (18%), y las
infecciones mixtas(vaginales y urinarias) (43%),otros (8%) (stress,
maltrato físico o psicológico, incompetencia cervical, etc.)
Uno de los criterios para el diagnóstico de la amenaza de parto
pretérmino es la medición del cérvix ecográficamente, pero su índice
de medición es bajo con el 26%en nuestro lugar de estudio.
RECOMENDACIONES
1. Incentivar a las mujeres gestantes que acudan a los centros de salud
a los controles prenatales desde sus primeras semanas de gestación
para realizarse los exámenes correspondientes y poder identificar a
tiempo ciertas patologías que se pueden presentar durante la
gestación.
2. Explicar a nuestras usuarias durante los controles prenatales los
signos de alarma para que acudan inmediatamente a una casa de
salud.
3. Explicar a las gestantes los riesgos que tiene el recién nacido
prematuro.
4. Dar a conocer a las embarazadas sobre los métodos anticonceptivos
que se puede utilizar para poder prevenir embarazos con espacios
intergenesico cortos.
5. Fomentar la eficacia del uso de corticoides y tocolíticosen conjunto en
la amenaza de parto pretérmino para disminuir tasas de muerte
neonatal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. VOTTA R, Complicaciones propias del embarazo, Editorial López
libreros, Buenos Aires, 1995, pág. 82-91
2. SCHWARCZ R, Obstetricia,Editorial El Ateneo,Buenos Aires, 4ª
edición, 1999-206
3. AGUILAR M, Fundamentos de obstetricia (sego),Editorial El
Ateneo,Capitulo 51, Buenos Aires, pág. 425 – 430
4. PÉREZ SÁNCHEZ,A. Obstetricia,Editorial Mediterráneo, Santiago de
Chile, 3a ed., 2005, pág. 520-528
5. LÓPEZ F, et al,Función de tocolíticos y corticoides,Revista del
hospital materno infantil Ramón Sarda, núm. 53, Hospital Materno
Infantil Ramón Sarda, Australia, 2006
6. RIVERA R, et al, Fisiopatología de la rotura prematura de las
membranas ovulares en embarazos de pretérmino, Revista chilena
Obstetricia y Ginecología,num.98, FELAFACS, Chile, 2008
7. LÓPEZ OSMA, Fabricio, yORDÓÑEZSÁNCHEZ, Santiago. Acción de
tocolíticos,Revista Obstetricia y Ginecología, núm. 57FDGO,
Colombia, 2006, pág. 4
8. GARCÍA, HC. Et al, Ruptura prematura de membranascreatinina en
fluido vaginal como marcador diagnóstico, Revista Obstetricia y
Ginecología,núm. 49 FDGO, Colombia, 2006.
9. MINISTERIO DE SALUD, Guía Clínica, Prevención parto
prematuro.santiago, MINSAL, 2010.
10. Articulo sobre tocolisis (apertura 28 de mayo del 2008) Disponible en
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.
RECOMENDACIONES CLAVE PARA EL MANEJO DE PREVENCIÓN DE
PARTO PREMATURO
RECOMENDACIONES (NIVEL DE EVIDENCIA) GRADO DE
RECOMENDACIÓN
En el primer control de embarazo se solicita urocultivo, el que
debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas
de gestación.
A
Medición de cérvix: En examen de 22 a 24 semanas en la
población general permite identificar a la población de mayor
riesgo de parto pre término.
B
La administración de progesterona disminuye en más de un
40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello
corto.
B
El tamizaje con doppler de arterias uterinas en examen de 20
a 24 semanas.
B
Medición del cuello con ultrasonido: Existe una correlación
precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido
vaginal y el riesgo de parto prematuro, y se han establecido
valores de corte para determinar qué paciente posee alto o
bajo riesgo de parto pre término.
B
Se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para
población de alto riesgo y de 15 mm para población de bajo
riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevención. En estas
pacientes se recomienda administración de progesterona
(progesterona natural micronizada 200 mg/día por vía vaginal)
desde el diagnósticodel cuello corto hasta las 36 semanas, la
rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto. En estas
condiciones la administración de progesterona reduce en un
40% el riesgo de parto pre término.
A
Doppler de arterias uterinas: La velocimetríadoppler de
arterias uterinas realizada a la semana 20 a 24 identifica al
85% de la población que va a tener Preeclampsia o restricción
de crecimiento intrauterino que requiere interrupción antes de
las 34 semanas.
B
Si la paciente tiene antecedente de uno o más partos pre
término menores de 35 semanas, se benefician con la
administración de progesterona, y también podrían
beneficiarse con la aplicación de cerclaje.
A
Cerclaje. La aplicación de cerclaje en población asintomática
sin antecedentes de parto pre término y cuello acortado en
examen de 20 a 24 semanas, no reduce la incidencia de parto
prematuro comparado con el grupo control.
B
El metanálisis publicado en el 2009 por el grupo de la NICHD
también concluye que la exposición fetal a sulfato de
magnesio en mujeres con riesgo de parto pre término,reduce
significativamente el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.70,
95% CI 0,55-0,89)sin aumentar el riesgo de muerte (RR 1.01,
95% CI 0.89-1.14). Se estima que elnúmero necesario a tratar
para evitar un caso de PC varía entre 46 y 63.
A
La evidencia actual sugiere que la administración rutinaria de
antibióticos enpacientes con RPM de pretérmino está
asociada con una prolongación significativadel período de
latencia (4-7 días).
A
Administración de profilaxis esteroidal para complicaciones de
la prematurez.
A
En pacientes sin trabajo de parto que tengan indicación de
interrupción delembarazo se realizará inducción inmediata del
parto. La recomendación de inducirel parto al ingreso de las
A
pacientes se basa en un meta-análisis reciente y un
granestudio randomizado, los cuales muestran que la
utilización de esta modalidad seasocia con una menor
incidencia de corioamnionitis clínica sin que aumente la
tasade cesáreas.
La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones
obstétricas habituales.
Varios estudios recientes sugieren que, una vez demostrada
la presencia de RPMsobre las 35 semanas, el uso de
misoprostol oral (50-100 μg) o intravaginal (50 μg)es un
método eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto.
A
Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por
estreptococo del grupo B.
A
Guía Clínica 2010 Prevención Parto Prematuro
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
CUESTIONARIO
TEMA: AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO
1) ¿CUANTOS AÑOS TIENE?
<19 años 20 a 34 años >35 años
2) ¿CUÁL ES EL LUGAR DE SU RECIDENCIA?
RURAL URBANO
3) ¿CUENTAS VECES HA ESTADO EMBARAZADA?
1 > 2 VECES
4) ¿CUANTOS HIJOS TIENE?
0 2 o más
5) ¿HACE CUANTO TIEMPO FUE SU ULTIMO PARTO?
< 2 años > 2 años
6) ¿CUANTOS CONTROLES PRENATALES SE REALIZO DURANTE EL
EMBARAZO?
Ninguno 3-5 controles 5-12 controles
7) ¿QUÉ INFECCIONES TIENE?
Vaginal Urinaria Ambas
8) ¿QUÉ ACTIVIDAD UTERINA TIENE?
Fase Latente
SI NO
Fase activa
SI NO
9) ¿CUÁNTAS SEMANAS DE GESTACIÓN TIENE?
28 29 30 31
32 33 34
10) ¿RECIBIO UTEROINHIBICIÓN?
SI NO
11) ¿RECIBIO ANTIBIOTOCOTERAPIA?
SI NO
12) ¿LE ADMINISTRARON CORTICOIDES?
SI NO
13) ¿CUÁNTOS DIAS ESTUVO HORPITALIZADA?
24 Horas 24 – 48 Horas
