Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Inovării Universitatea de Medicină şi Farmacie

Craiova

Facultatea de Medicină

TEZA DE DOCTORAT

Impactul factorilor socio-economici asupra riscului de infecţie şi de îmbolnăvire

prin tuberculoză în rândul unor categorii de populaţie

din România în etapa actuală

Rezumat

Conducător ştiinţific: Doctorand: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu Dr. Elmira Ibraim Cercetător ştiinţific gradul I Cercetător ştiinţific gradul II

Craiova 2009

1

Cuprins: PARTEA GENERALĂ I. Endemia de tuberculoză în lume şi în România ……….…………….……….. 7

I.1. Introducere ......................................................................................... 7 I.2. Principalii indicatori epidemiometrici în evaluarea endemiei de tuberculoză ....................................................................................... 10 I.3. Riscul de infecţie şi de îmbolnăvire de tuberculoză în lume şi în România ..................................................................... 17

I.3.1. Morbiditatea ........................................................................ 17 I.3.2. Mortalitatea ......................................................................... 18 I.3.3. Riscul de infecţie ................................................................ 19 I.3.4. Tuberculoza în lume ........................................................... 21

I.3.4.1. Tuberculoza în ţările în curs de dezvoltare şi creşterea tuberculozei din cauza infecţiei HIV ...... 21

I.3.4.2. Tuberculoza în ţările industrializate cu referiri la imigraţie şi la infecţia HIV ...................................... 22 I.3.4.3. Tuberculoza în ţările foste socialiste ...................... 23 I.3.4.4. Tuberculoza în Statele Unite ale Americii .............. 24

I.3.5. Prevalenţa chimiorezistenţei ............................................. 27 I.3.6. Impactul infecţiei HIV ........................................................ 28 I.3.7. Controlul global al tuberculozei ....................................... 29

I.3.7.1. Povara globală a tuberculozei ................................ 29 I.3.7.2. Ţintele şi strategiile pentru controlul TB ................. 30 I.3.7.3. Finanţarea controlului TB ...................................... 32 I.3.7.4. Progresul către ţintele de rezultate

ale tratamentului .................................................... 33 I.3.7.5. Progresul către ţintele de impact ............................ 33

I.3.8. Tuberculoza în Regiunea Europa a WHO şi Proiectul EuroTB ............................................................... 34

I.3.8.1. Uniunea Europeană (EU) şi Vestul (34 de ţări) ...... 34 I.3.8.2. Balcanii (7 ţări) ........................................................ 35 I.3.8.3. Estul (12 state din fosta Uniune Sovietică) ............. 36

I.3.9. Tuberculoza în România şi Programul Naţional de Control al TB ............................... 36

I.3.9.1. Istoric ...................................................................... 36 I.3.9.2. Incidenţa tuberculozei ............................................. 37 I.3.9.3. Prevalenţa tuberculozei .......................................... 41 I.3.9.4. Mortalitatea prin tuberculoză................................... 41 I.3.9.5. Prevalenţa infecţiei TB ............................................ 43 I.3.9.6. Rezistenţa la medicamentele anti-TB ..................... 43 I.3.9.7. Provocări şi Recomandări pentru PNCT din

România ................................................................. 43

2

II. Caracteristici demografice, economice, sociale şi de sănătate ale populaţiei din România .............................................................................. 47

II.1. Introducere ............................................................................ 47 II.2. Demografie ............................................................................ 49

II.2.1. Populaţia României .................................................. 51 II.2.2. Dinamica populaţiei .................................................. 53 II.2.3. Vârstnicii ................................................................... 57 II.2.4. Rural şi urban. Migraţia internă ................................ 58 II.2.5. Migraţia internaţională .............................................. 60 II.2.6. Minorităţile naţionale ................................................. 62

II.3. Politica economică ............................................................... 64 II. 4. Politicile sociale .................................................................. 65

II.4.1. Piaţa şi mobilitatea resurselor umane ...................... 65 II.4.2. Relaţiile de muncă .................................................... 65 II.4.3. Politicile de ocupare şi de protecţie socială a şomerilor ................................................................ 66 II.4.4. Politicile salariale ...................................................... 75 II.4.5. Politica asigurărilor sociale ....................................... 78 II.4.6. Politica de asistenţă socială ..................................... 80

II.5. Veniturile, cheltuielile şi consumul populaţiei .................. 87 II.5.1. Veniturile ................................................................... 87 II.5.2. Consumul ................................................................. 88 II.5.3. Cheltuielile ................................................................ 89

II.6. Locuinţele şi utilităţile ..........................................................94 II.6.1. Locuinţele ................................................................. 94 II.6.2. Utilităţile .................................................................... 95

II.7. Calitatea vieţii ....................................................................... 96 II.8. Învăţământul ......................................................................... 97 II.9. Justiţia şi starea infracţională ........................................... 101 II.10. Sănătatea .......................................................................... 103

PARTEA SPECIALĂ I. Introducere …................................................................................................108

I.1. Transmiterea tuberculozei ..................................................108 I.2. Factorii de risc în tuberculoză ........................................... 110

I.2.1. Factorii de risc endogeni sau intrinseci ................... 110 I.2.2. Factorii de risc exogeni sau extrinseci .....................111

I.3. Grupurile de populaţie cu risc crescut (vulnerabile) ......................................................................... 112

I.3.1. Persoanele infectate cu HIV .................................... 113 I.3.2. Deţinuţii din închisori ............................................... 114 I.3.3. Grupul etnic rroma ...................................................115 I.3.4. Imigranţii .................................................................. 116 I.3.5. Refugiaţii ..................................................................118 I.3.6. Persoanele fără locuinţă .......................................... 118

3

I.3.7. Persoanele din casele de îngrijire ........................... 120 I.3.8. Persoanele din colectivităţi închise ..........................121 I.3.9. Personalul din unităţile sanitare ...............................121 I.3.10. Pacienţii din spitale ................................................ 123 I.3.11. Alcoolicii .................................................................124 I.3.12. Toxicomanii ........................................................... 125 I.3.13. Persoanele cu leziuni fibroase pulmonare .............125 I.3.14. Contacţii bolnavilor de TB ......................................125 I.3.15. Minerii .................................................................... 125 I.3.16. Turiştii .................................................................... 126 I.3.17. Navigatorii ............................................................. 126

I.4. Tuberculoza este o boală socială ...................................... 126 II. Motivaţia alegerii temei .............................................................................. 130 III. Scopul şi obiectivele lucrării .................................................................... 132

III.1. Scopul ................................................................................ 132 III.2. Obiectivele ......................................................................... 132

IV. Material şi metodă ..................................................................................... 133 V. Rezultate ......................................................................................................145

V.1. Rezultatele studiului A ...................................................... 145 V.1.1. Analiza lotului studiat (lotului A) ............................. 154 V.1.2. Analiza lotului martor (lotului M) ............................. 168

V.2. Rezultatele studiului B ...................................................... 183 V.2.1. Analiza lotului studiat (lotul A) ................................ 184 V.2.2. Analiza lotului martor (lotul M) ................................186

VI. Discuţii ........................................................................................................189

VI.1. Discuţii asupra studiului A ...............................................190 VI.1.1. Analiza comparativă a celor două loturi de pacienţi ................................................... 190 VI.1.2. Analiza comparativă a situaţiilor socio-economice din cele două regiuni de dezvoltare ...................... 214

VI.2. Discuţii asupra studiului B ...............................................232 VI.2.1. Analiza comparativă a celor două loturi de cazuri de TB ......................................................... 232 VI.2.2. Analiza comparativă a cazurilor de TB cu

un eşantion de pacienţi non-TB …………………… 242 VI.2.2.1. Analiza eşantionului de pacienţi non-TB .................................................... 242 VI.2.2.2. Analiza comparativă a pacienţilor TB cu pacienţii non-TB ............................ 244

VII. Concluzii ................................................................................................... 250

VII.1. Concluziile studiului A .................................................... 250 VII.2. Concluziile studiului B .................................................... 256

VIII. Propuneri ................................................................................................. 259 Bibliografie...................................................................................................... 260

4

PARTEA GENERALĂ I. Endemia de tuberculoză în lume şi în România

Introducere. Tuberculoza (TB) este o boală infecţioasă şi contagioasă veche, care a constituit o plagă a omenirii de-a lungul istoriei sale. Este o surpriză însă faptul că şi în zilele noastre această infecţie rămâne încă cea mai frecventă cauză de îmbolnăvire şi de deces dintre toate bolile infecţioase din lume. Acest lucru se datorează prevalenţei sale mari în populaţiile dense din ţările în curs de dezvoltare, iar eliminarea sa va fi extrem de dificilă din cauza sărăciei, supraaglomerării şi infecţiei HIV, care caracterizează o mare parte a populaţiei lumii. Ea a rămas totuşi prima cauză evitabilă de deces în ţările în curs de dezvoltare. Bacilul TB a fost descoperit în anul 1882 şi a fost subiectul a numeroase lucrări de cercetare până în prezent. Mai sunt însă multe de învăţat despre natura şi virulenţa lui, precum şi despre răspunsul organismului gazdă la infecţie.[1]

Principalii indicatori epidemiometrici în evaluarea endemiei de tuberculoză. Epidemiologia este ştiinţa de bază a medicinii preventive şi a sănătăţii publice. Ea interesează pe toţi cei implicaţi în practica clinică, în cercetare şi în politicile de sănătate publică.[2] În evaluarea endemiei de TB se preferă să se utilizeze metode folosite în supravegherea şi a altor boli şi acestea să fie uniforme pentru toate ţările. Indicatorii epidemiometrici se calculează din datele obţinute din circuitul informaţional şi folosesc ca bază de lucru în elaborarea şi optimizarea programelor naţionale de control al TB (PNCT). Monitorizarea şi evaluarea unui PNCT este o activitate care se face periodic, prin calcularea unei serii de indicatori standard.[3,4,5,6,7,8]

Riscul de îmbolnăvire de tuberculoză în lume şi în România Tuberculoza în lume. WHO a estimat că în anul 2006 au fost 9,2 milioane de

cazuri noi de TB (139%ooo de locuitori), incluzând 4,1 milioane de cazuri noi pozitive la microscopie (44% din total) şi 0,7 milioane de cazuri HIV-pozitive (8% din total). Aceasta înseamnă o creştere de la 9,1 milioane de cazuri în anul 2005, datorită creşterii populaţiei. India, China, Indonezia, Africa de Sud şi Nigeria se situează pe primele 5 locuri ca număr absolut de cazuri. Regiunea Africa înregistrează cea mai mare rată de incidenţă – 363%ooo. Numărul estimat de cazuri prevalente în acelaşi an a fost de 14,4 milioane. Numărul estimat de cazuri de MDR-TB în anul respectiv a fost de 0,5 milioane. Tot în anul 2006 WHO a estimat că au fost 1,5 milioane de decese TB la persoane HIV-negative şi 0,2 milioane la persoane infectate cu HIV. În anul 2007 un număr de 202 ţări şi teritorii din cele 212 existente în lume au raportat la WHO datele înregistrate în 2006 despre TB. În aceste 202 ţări şi teritorii au fost notificate în anul 2006 un total de 5,1 milioane de cazuri noi (din cele 9,2 milioane estimate), dintre care 2,5 milioane (50%) au fost cazuri noi pozitive la microscopie. Regiunile Africa, Asia de Sud-Est şi Pacificul de Vest au raportat 83% din numărul total de cazuri.[9]

Ţintele pentru controlul global al TB au fost incluse în cadrul Millennium Developments Goals (MDGs). MDG 6.C este ”oprirea şi inversarea incidenţei spre anul 2015”. StopTB Partnership a adăugat încă două ţinte de impact şi anume reducerea la jumătate a ratelor de prevalenţă şi deces în 2015 faţă de 1990. Ţintele stabilite pentru prima dată de Adunarea Generală a WHO în 1991 au fost depistarea a cel puţin 70% din cazurile noi pozitive la microscopie în cadrul programelor DOTS şi tratarea cu succes a cel puţin 85% din cazurile detectate. Toate cele 5 ţinte au fost adoptate de StopTB

5

Partnership şi în 2007 au fost recunoscute în cadrul Rezoluţiei Adunării Generale a WHO (WHA 60.19). Strategia Stop TB lansată de WHO în 2006 a fost creată pentru atingerea ţintelor de impact stabilite pentru 2015, ca şi pentru atingerea ţintelor de depistare a cazurilor şi de succes al tratamentului. Planul Global[10] lansat în ianuarie 2006 descrie etapele de implementare a celor 6 componente ale Strategiei StopTB pentru atingerea acestor ţinte, ca şi fondurile necesare pentru fiecare an între 2006 şi 2015. Strategia StopTB are 6 componente majore: expansiunea şi intensificarea DOTS, preocuparea pentru TB/HIV, MDR-TB şi alte provocări, contribuţia la întărirea sistemelor de sănătate, angajarea întregului personal de îngrijire, împuternicirea pacienţilor şi a comunităţii, promovarea cercetării.[9]

Tuberculoza în Regiunea Europa a WHO şi Proiectul EuroTB. Proiectul EuroTB a început în 1996 cu scopul de a dezvolta şi coordona reţeaua europeană a institutelor naţionale de supraveghere a TB din cele 53 de ţări ale Regiunii Europa a WHO. Proiectul a avut sediul la Institut de Veille Sanitaire (Franţa) şi a fost finanţat de Comisia Europeană (DG-SANCO). Misiunea declarată a EuroTB a fost să îmbunătăţească contribuţia supravegherii TB la controlul bolii în Regiunea Europa a WHO. Activitatea centrală a EuroTB a fost colectarea şi validarea informaţiilor naţionale epidemiologice despre TB. La 31 decembrie 2007 proiectul s-a încheiat şi activitatea sa a fost preluată de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), instituţie a Comisiei Europene, cu sediul la Stockholm.[11,12] Datele publicate în ultimul Raport Anual al EuroTB (2008) arată că în Regiunea Europa a WHO în anul 2006 au fost înregistrate 422 830 de cazuri de TB. Rata de notificare globală medie a fost de 48 de cazuri la 100 000 de locuitori, cu mari variaţii între ţări şi un gradient crescător de la vest la est, în ultimii ani. În general, rata de mortalitate din ultimii ani a oglindit distribuţia geografică a ratei de notificare în Regiune - rata generală medie: 0,8%ooo, cu variaţii între ţări de la 0,0 la 25,4.[13,14,15]

Tuberculoza în România. Incidenţa TB, în sens de incidenţă a cazurilor noi de TB (după includerea recidivelor catalogată ca incidenţă globală), cu scurte perioade de întreruperi (1953-1954, 1960, 1969-1970) a fost în continuă scădere, de la 492,7%ooo cazuri noi de TB în 1950, ajungându-se la 55,8%ooo în 1985 (cazuri noi + recidive). După 1985, TB - ca de altfel şi alte boli influenţate în mare măsură de degradarea continuă a nivelului de trai – a început să înregistreze o creştere progresivă a numărului de îmbolnăviri, incidenţa bolii ajungând la 70,0%ooo în 1990 şi la 102,6%ooo în 1995. Numai în aceşti 5 ani s-a înregistrat o creştere de 46,6%.[16,17,18] Tendinţa de creştere a incidenţei globale a continuat până la un vârf de 142,2%ooo, în anul 2002, dar din 2003 trendul s-a inversat, scăderea fiind treptată şi continuă până la valoarea de 109,8%ooo în anul 2007.[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30] Variaţiile geografice marcate ale incidenţei globale între judeţe, observate în fiecare an, s-au situat în 2007 între 41,5%ooo (Harghita) şi 181,9%ooo (Ilfov), cu un model de incidenţă mai mare în judeţele de la graniţa ţării şi din jurul Municipiului Bucureşti. La copii, incidenţa a avut o evoluţie similară ca la adulţi. În 2007, pentru cei 1 036 de copii cu vârsta între 0 şi 15 ani notificaţi cu TB (dintre care 39 de cazuri cu meningită TB), incidenţa corespunzătoare a fost de 31,1%oo.[31,32]

Mortalitatea prin tuberculoză. Tendinţele mortalităţii[31,32,33,34,35,36] urmăresc destul de îndeaproape pe cele de notificare a bolii, cu un vârf observat mai devreme, în 1997 (11,8 la 100 000 de locuitori) şi rate relativ stabile în ultimii ani. Curba în formă de

6

U dintre 1999 şi 2001 a fost paralelă cu o descreştere a numărului total de decese. În anul 2007 au fost raportate în total 1 606 decese prin TB, ceea ce a corespuns unei rate de mortalitate de 7,46%ooo. Rata mortalităţii a fost mult superioară la bărbaţi (12,68%ooo) decât la femei (2,49%ooo), cu un raport bărbaţi/femei de 5/1, mult mai mare decât cea observată în cazul ratelor de notificare (2,2/1).[32] II. Caracteristici demografice, economice, sociale şi de sănătate ale populaţiei din România

Introducere. Problematica socială (implicit sociologică) în domeniul medicinii s-a afirmat încă din cele mai vechi timpuri, odată cu conştientizarea faptului incontestabil că sănătatea şi boala nu pot fi separate de influenţele mediului social. Domeniul principal al sociologiei medicale – sublinia Rodney M. Coe (1970) – îl reprezintă studierea modului în care bolile afectează grupurile umane şi a căilor prin care aceste grupuri reacţionează la boală.[37]

Demografie. La 1 iulie 2006 populaţia României număra 21 584 365 de locuitori, cu 96 609 mai puţini (-0,44%) faţă de cei 21 680 974 înregistraţi la recensământul din 18 martie 2002. Pentru suprafaţa României de 238 391 km2 (a 12-a ţară ca mărime a Europei), densitatea medie calculată la recensământul din 18 martie 2002 a fost de 90,9 locuitori/km2. În anul 2006 48,7% dintre locuitori erau bărbaţi şi 51,3% femei. În mediul urban trăia 55,2% din populaţie, iar în cel rural 44,8%. Pe grupe mari de vârstă situaţia se prezenta astfel: 0-14 ani = 15,4%, 15-59 ani = 65,3%, 60 de ani şi peste = 19,3%.[38]

Dinamica populaţiei. Numărul total al populaţiei unei ţări sau regiuni constituie rezultatul a 2 componente, ce acţionează sinergic: o componentă o reprezintă mişcarea naturală, respectiv evoluţia în timp a naşterilor şi deceselor; astfel, dacă naşterile sunt mai numeroase decât decesele, numărul populaţiei va creşte şi invers. Această relaţie simplă este însă modificată de cea de-a doua componentă, respectiv mişcarea migratorie.[39]

Vârstnicii. În anul 2006, din cei 21 584 365 de locuitori ai ţării, 3 188 005 (14,7% din total) aveau vârste de 65 de ani şi peste. Pe grupe de vârstă repartiţia era următoarea: 65-69 de ani=4,8%, 70-74 de ani=4,2%, 75-79 de ani=3,1%, 80-84 de ani=1,8%, 85 de ani şi peste=0,8% din populaţie.[38]

Politica economică. Economia moştenită de la regimul totalitar se caracteriza, la sfârşitul anului 1989, prin existenţa proprietăţii socialiste (de stat sau cooperatistă), centralizarea excesivă, planificarea rigidă şi eficienţa economică scăzută. Unul dintre puţinele aspecte pozitive înregistrate este legat de creşterea permanentă a ponderii sectorului privat în formarea PIB, fapt ce demonstrează că România a păşit definitiv pe calea economiei de piaţă.[40] Din anul 2001, PIB mediu pe locuitor a crescut an de an, ajungând în 2006 la o valoare de 4 529 lei, de 2,5 ori mai mare decât în 2001.[38]

Politicile sociale. Au cuprins seturi de măsuri privind piaţa şi mobilitatea resurselor umane, relaţiile de muncă, politicile de ocupare şi de protecţie socială a şomerilor, politicile salariale, asigurările sociale şi asistenţa socială.[40]

Veniturile, cheltuielile şi consumul populaţiei. Structura veniturilor pe surse de provenienţă este determinată de caracterul eterogen al gospodăriilor, în funcţie de statutul ocupaţional al membrilor acestora.[38] Cheltuielile pentru locuinţă deţin o pondere de circa 20%, în timp ce cheltuielile pentru îmbrăcăminte şi încăţăminte au o pondere foarte redusă în structura cheltuielilor total de consum pentru toate tipurile de gospodării.[40]

7

Consumul populaţiei din România reflectă stare de sărăcie. În 1997 ponderea cheltuielilor pentru produse alimentare reprezenta 58,1% în gospodăriile de salariaţi, 51% în gospodăriile de patroni, 58,8% pentru gospodăriile ţărăneşti, 59,4% pentru gospodăriile pensionarilor şi 63,3% în gospodăriile de şomeri.[40]

Locuinţele. Spre deosebire de anul 1989, când s-au dat în folosinţă 54 979 de locuinţe, în 1990 numărul acestora a scăzut la 42 820.[40]

Calitatea vieţii. Faţă de 1990, puterea de cumpărare a populaţiei a scăzut la mai bine de jumătate, în timp ce rata inflaţiei a crescut în ultimii 10 ani de aproape 1 000 de ori. Salariul mediu pe economie a crescut doar de 428 de ori, iar pensia medie de 330 de ori! Aproximativ 85% din populaţia ţării trăieşte sub nivelul minim necesar de subzistenţă.[40]

Învăţământul. Şcoala este o instituţie fundamentală a unui popor, cea care crează valorile economice şi morale, culturale şi intelectuale ale unei ţări. În ultimii ani, din cauza lipsurilor economice, şcoala românească a fost ameninţată cu încetarea activităţii, cu neplata salariilor cadrelor didactice şi cu limitarea burselor pentru studenţi. Astfel, au fost aduse grave prejudicii activităţii instructiv-educative normale şi a fost întârziată ridicarea învăţământului românesc la nivelul exigenţelor pe plan mondial.[40]

Justiţia şi starea infracţională. Justiţia este reprezentată de Curtea Constituţională, Curtea Supremă de Justiţie, Curtea de Apel, Ministerul Justiţiei şi judecătoriile judeţene sau locale. Ea apără interesele generale ale societăţii, ordinea legală, drepturile şi libertăţile cetăţenilor. În ianuarie 1997 existau în posturi 2 863 de judecători.

Sănătatea. Statul român nu alocă suficiente fonduri pentru sănătate: în statele vest-europene, media din PIB alocată sănătăţii este de 4,5%, în timp ce în România a fost de-a lungul întregului deceniu 1990-1999 doar de 2,5-3%. Aplicarea unui program coerent de reformă trebuie să aducă România în poziţia de a se aloca cel puţin 4,5% din PIB pentru sănătate. PARTEA SPECIALĂ I. Introducere

Transmiterea tuberculozei. Endemia de TB se întreţine graţie următorului lanţ epidemic:[41]

surse infectante → infectaţi → bolnavi (surse) TB este una din bolile infecto-contagioase cu cale de transmitere preponderent aeriană (95%).[42]

Grupurile de populaţie cu risc crescut (vulnerabile). Definirea unui grup de risc poate să se bazeze pe frecvenţa bolii sau pe frecvenţa transmiterii. O incidenţă de 5 ori mai mare pare să fie o justificare rezonabilă pentru definirea unui grup ca fiind de risc. Persoane cu risc crescut de TB sunt toţi cei în familia cărora sau printre apropiaţi a apărut un caz contagios de TB, ca şi cei care suferă de o boală cronică ce predispune la TB: infecţie HIV, diabet, silicoză, insuficienţă renală cronică etc. Grupurile cu risc crescut includ alcoolicii, consumatorii de droguri, rezidenţii diferitelor instituţii închise sau de îngrijire (închisori, case de bătrâni, centre de găzduire temporară, adăposturi de noapte pentru persoane fără locuinţă etc.), imigranţii, refugiaţii, personalul din unităţile

8

sanitare, pacienţii din spitale etc. Vârsta înaintată, situaţia socială dezavantajoasă, condiţiile de viaţă nesatisfăcătoare şi alimentaţia deficitară sunt, de asemeni, cauze ale creşterii riscului de infecţie TB.[43]

Tuberculoza este o boală socială. Creşterea incidenţei TB pulmonare şi evoluţia fatală a bolii sunt în relaţie strânsă cu factorii sociali. Conform Băncii Mondiale este considerată săracă, persoana care nu are acces la un pachet minimal de bunuri necesare supravieţuirii. Pragul sărăciei a fost stabilit la valoarea de 2$, iar cel al sărăciei extreme la valoarea de 1$/zi/locuitor. Un raport al Băncii Mondiale şi al Comisiei Naţionale Antisărăcie şi de Promovare a Incluziunii Sociale (CASPIS) privind România, informează că, deşi rata sărăciei a scăzut în 2003, ea se menţine la 25,1%, iar a sărăciei extreme la 8,6% din populaţie.[44] Un factor care nu trebuie însă ignorat este abilitatea structurilor de sănătate de a reacţiona la schimbarea circumstanţelor. II. Motivaţia alegerii temei

În condiţiile în care, totuşi, în ultimii ani, incidenţa TB a fost într-o continuă regresie, iar resursele umane, materiale şi financiare alocate acestei importante probleme de sănătate publică sunt limitate, se impune dirijarea lor mai ales către grupurile de populaţie în care se înregistrează cea mai mare frecvenţă a TB, grupurile cu risc crescut sau grupurile vulnerabile.

Primul pas în această direcţie ar fi definirea grupurilor vulnerabile şi de aceea m-am gândit că ar fi de mare importanţă, utilitate şi actualitate să realizez un proiect de cercetare prin care să identific unele din grupurile de populaţie cu risc crescut de infecţie şi îmbolnăvire prin TB şi să evidenţiez caracteristicile lor socio-economice pentru ca, într-o etapă ulterioară, măsurile de control al TB, ca şi cele de suport socio-economic să fie dirijate prioritar către aceste grupuri şi să fie adaptate nevoilor identificate ale acestora. Paşii descrişi ar conduce la depistarea precoce a bolnavilor şi la tratarea lor cu succes, ceea ce reprezintă cea mai eficientă metodă de profilaxie a transmiterii infecţiei în populaţie.

De asemenea, lucrarea ar fi foarte utilă şi pentru a semnala factorilor de decizie politici, importanţa impactului condiţiilor socio-economice asupra endemiei unei boli infecto-contagioase, care nu poate fi controlată doar de serviciile de sănătate, oricât ar fi acestea de eficiente, determinanţii soci-economici ai apariţiei şi întreţinerii bolii fiind cel puţin la fel de importanţi. Deşi se ştie de peste un secol că TB este „o boală socială” sau „cu determinări socio-economice multiple” şi este frapantă concordanţa care există între nivelul de dezvoltare socio-economică şi nivelul endemiei TB, ceea ce a făcut să se spună că TB constituie un indicator nu numai al stării de sănătate, ci şi al gradului de evoluţie socială şi economică al unui popor, nu au existat până în prezent studii ample care să demonstreze această interdependenţă. Din acest punct de vedere, lucrarea de faţă încearcă să acopere o lipsă în cunoştinţele şi în literatura de specialitate pe această temă.

III. Scopul şi obiectivele lucrării

Scopul prezentei lucrări a fost evidenţierea relaţiei de inversă proporţionalitate existente între riscul de infecţie şi de îmbolnăvire prin TB al unor categorii de populaţie din România şi nivelul factorilor sociali şi economici în grupurile respective, în vederea orientării cu prioritate către ele a măsurilor de control al TB şi de suport social şi economic, ceea ce ar conduce în final la scăderea poverii TB în ţara noastră.

9

Obiectivele lucrării au fost: 1. identificarea unor categorii de populaţie din România cu risc crescut de infecţie şi

de îmbolnăvire prin TB; 2. analizarea caracteristicilor TB în aceste grupuri de populaţie; 3. descrierea condiţiilor socio-economice în care ele trăiesc; 4. compararea grupurilor de populaţie vulnerabile analizate cu alte grupuri de

populaţie fără risc crescut de TB; 5. evidenţierea relaţiei existente între TB şi factorii socio-economici; 6. propunerea unor măsuri de intervenţie adaptate cerinţelor şi specificului

grupurilor vulnerabile pentru scăderea transmiterii infecţiei în populaţie şi ameliorarea endemiei de TB în România;

7. oferirea unor argumente concrete ca suport pentru activităţile de pledoarie pentru, comunicare şi mobilizare socială;

8. acoperirea lipsei existente în prezent în cunoştinţele şi în literatura de specialitate despre interdependenţa dintre TB şi factorii socio-economici în România, în etapa actuală.

IV. Material şi metodă

Lucrarea este compusă din două studii epidemiologice, empirice, bazate pe observaţie şi pe experienţă, cu caracter aplicativ şi a fost realizată cu scopul de a evidenţia, în unele categorii de populaţie, relaţia existentă între diverşi parametri care caracterizează endemia de TB în rândul acestora pe de o parte şi nivelul lor socio-economic pe de altă parte.

Ipoteza de lucru a fost că în regiunile geografice şi în grupurile de populaţie cu caracteristici severe ale endemiei TB, nivelul de dezvoltare socio-economică este scăzut.

Cele două studii care compun lucrarea au ca bază analiza comparativă a nivelelor TB şi statusului socio-economic în:

1. două regiuni de dezvoltare ale României în anul 2005; 2. două loturi de bolnavi cu TB din sectorul 4 al municipiului Bucureşti în anul

2007. Primul studiu (codificat simbolic prin studiul A) a avut ca obiect două regiuni de

dezvoltare din cele 8 ale României, selectate în funcţie de incidenţa TB în regiunile respective, în anul 2005:

• Regiunea Sud-Vest Oltenia, cu incidenţa cea mai înaltă, considerată regiunea studiată şi

• Regiunea Centru cu incidenţa cea mai joasă, considerată regiunea martor.

Al doilea studiu (codificat simbolic prin studiul B), de mai mică anvergură, a fost efectuat pe cazurile de TB cu vârsta de 15 ani sau peste, înregistrate în Dispensarul de pneumoftiziologie al sectorului 4 al municipiului Bucureşti, în anul 2007. Cazurile respective au fost împărţite în două loturi, în funcţie de categoria de ocupaţie a pacienţilor în momentul înregistrării în evidenţă:

• Lotul studiat, alcătuit din cei care nu erau salariaţi şi • Lotul martor, format din cei care erau salariaţi.

Tipul de studiu ales pentru realizarea celor două cercetări a fost cel epidemiologic observaţional analitic de tip caz-control retrospectiv.

10

În studiul A: • grupul populaţional studiat a fost totalitatea cazurilor de TB înregistrate în

dispensarele de pneumoftiziologie din judeţele care compun Regiunea de dezvoltare Sud-Vest Oltenia (Dolj, Gorj, Mehedinţi, Olt, Vâlcea), în anul 2005-4 001 cazuri, iar

• lotul martor a fost constituit din toate cazurile TB înregistrate în acelaşi an în dispensarele de pneumoftiziologie din judeţele care alcătuiesc Regiunea de dezvoltare Centru (Alba, Braşov, Covasna, Harghita, Mureş, Sibiu) – 2 240 de cazuri. Studiul B a fost efectuat pe totalitatea cazurilor de TB notificate în Dispensarul

de pneumoftiziologie al sectorului 4 al municipiului Bucureşti în anul 2007 – 385 de cazuri, din care au fost excluşi copiii (cu vârsta sub 15 ani) – 5 cazuri şi cei la care categoria de ocupaţie nu era consemnată în sursele de date – 12 cazuri.

Restul de 368 de cazuri au fost împărţite în două loturi: • lotul studiat în care au fost incluşi toţi cei care în momentul înregistrării

nu erau salariaţi (non-salariaţi) – 206 cazuri şi • lotul martor care a cuprins toţi pacienţii care în momentul înregistrării

erau salariaţi – 162 de cazuri. După analiza şi compararea celor două loturi de pacienţi cu TB, s-au făcut

comparaţii ale acestora ca structură demografică şi socio-economică, cu un eşantion de bolnavi cu vârsta de 15 ani sau peste, din acelaşi teritoriu (cel al Dispensarului de pneumoftziologie sector 4 Bucureşti), internaţi în Institutul de Pneumoftziologie Marius Nasta în cursul aceluiaşi an 2007, pentru afecţiuni acute – 865 de cazuri. Acest eşantion a fost considerat ca fiind reprezentativ pentru populaţia generală a sectorului 4 al Capitalei.

Procedeele de măsurare au fost realizate prin 3 metode:[45] 1. măsurarea unor variabile (caracteristici alese în studiu); 2. estimarea unor parametri (determinarea unor indici, indicatori, proporţii) şi

compararea lor; 3. testarea ipotezelor cu ajutorul aparatului statistic, pentru a estima în ce măsură a

intervenit imprecizia în rezultatele studiului. Testarea ipotezelor a folosit pentru fiecare comparaţie câte două baze de date Microsoft Excel.

Pachetul statistic utilizat a fost SPSS v16 for Mac OS X (©SPSS Inc. 1989-2008).[46] Testele statistice aplicate au fost: • pentru variabile calitative nominale si ordinale: Pearson χ² test, Fisher exact pentru valori aşteptate < 5; • pentru variabile cantitative continue normal distribuite şi pentru estimarea

intervalelor de incredere 95%: Two samples two tails t test (pooled variances, test F Lavene);

• One Way ANOVA pentru testări multiple ale mediilor în subgrupuri; • pentru variabilele outcome binare: analiza de regresie logistică cu testarea

semnificaţiei statistice prin testul χ² şi McFadden Rho-squared Pragul semnificaţiei statistice ales a fost: p<0,05.

11

V. Rezultate Rezultatele studiului A

În prima parte a lucrării de doctorat am analizat toate cazurile de TB înregistrate şi raportate în anul 2005 de către 52 de dispensare de pneumoftiziologie din 11 judeţe care constituie cele două regiuni de dezvoltare ale României cuprinse în studiu: Regiunea Sud-Vest Oltenia şi Regiunea Centru.

Analiza lotului studiat (lotului A) Lotul studiat (lotul A) a fost constituit din 4 001 cazuri de TB înregistrate şi raportate în 26 de dispensare de pneumoftiziologie din 5 judeţe care compun Regiunea de dezvoltare Sud-Vest Oltenia: Dolj, Gorj, Mehedinţi, Olt, Vâlcea. Analiza frecvenţei cazurilor separat, pe cele două sexe, a arătat o predominenţă netă a sexului masculin faţă de cel feminin: 2,7/1. Procentul cel mai mare de cazuri din fiecare sex a fost furnizat de judeţul Dolj (Tab. V.1).

Sexul masculin Sexul feminin Judeţul Număr cazuri

Procent în judeţ

Procent în regiune

Număr cazuri

Procent în judeţ

Procent în regiune

Dolj 930 72.0 31.7 361 28.0 33.8 Gorj 462 75.7 15.8 148 24.3 13.8 Mehedinţi 409 72.0 13.9 159 28.0 14.8 Olt 705 74.6 24.0 240 25.4 22.5 Vâlcea 426 72.6 14.6 161 27.4 15.1 Regiunea Sud-Vest Oltenia 2932 73.3 100.0 1069 26.7 100.0

Tab. V.1: Distribuţia cazurilor pe sexe şi pe judeţe, în Regiunea Sud-Vest Oltenia Pe medii, cele mai multe cazuri au provenit din rural (2 307), faţă de urban (1 694), cu un raport rural/urban de 1,4/1. În cadrul regiunii procentele cele mai mari atât în urban, cât şi în rural au fost furnizate tot de judeţul Dolj, iar decalajul cel mai mare între cele două medii a fost observat în judeţul Gorj (cu un raport rural/urban de 1,6/1). Frecvenţa relativă cea mai mare a bolii a fost observată la grupele de vârstă cuprinse între 35 şi 54 de ani, care au însumat 43,2% din numărul total de cazuri. Cea mai afectată a fost grupa 45-49 de ani, cu 11,5% din totalul bolnavilor.Mediana vârstelor tuturor pacienţilor din regiune a fost de 42,14 ani, cu o deviaţie standard de 16, 329 de ani. Vârsta mediană cea mai mică a fost calculată în judeţul Dolj (41,40 de ani). În funcţie de categoria de ocupaţie, dintre cei 3 809 pacienţi cu vârsta de 15 ani sau peste din regiune, 1 496 (39,3%) nu aveau nicio ocupaţie (34,4%), erau cazuri sociale (2,9%) sau şomeri (2,0%). Judeţul cu procentul cel mai mare de astfel de cazuri a fost Mehedinţi (48,2%), iar cel cu procentul cel mai mare de persoane fără ocupaţie a fost judeţul Dolj (40,4%). Din totalul de 4 001 pacienţi cuprinşi în lotul A, doar 86 au declarat că sunt de etnie rromă (2,1%), cei mai mulţi dintre adulţi (76) fiind înregistraţi în judeţele Olt (39) şi Dolj (19). Dintre cei 10 copii cu vârsta sub 15 ani 8 erau din Dolj şi 2 din Mehedinţi. Bolile asociate cel mai frecvent TB au fost etilismul (41,7%), diabetul (14,1%) şi bolile psihice (11,7). Etilismul, recunoscut sau constatat, a fost notificat la 2/3 dintre pacienţii cu boli asociate din Olt şi la aproape 1/2 dintre cei din Dolj şi Vâlcea (Tab. V.2).

12

Dolj Gorj Mehedinţi Olt Vâlcea Sud-Vest Oltenia

Bolile asociate TB

Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %

Etilism 40 44.9 5 26.3 21 32.8 14 66.7 6 46.3 86 41.7 Diabet 14 15.8 6 31.6 9 14.1 0 0.0 0 0.0 29 14.1 Boli psihice 10 11.3 3 15.8 4 6.2 4 19.0 3 23.0 24 11.7 Boli hepatice 8 9.0 2 10.5 5 7.8 0 0.0 3 23.0 18 8.7 HIV/SIDA 9 10.1 1 5.3 3 4.7 3 14.3 0 0.0 16 7.8 Ulcer 4 4.5 0 0.0 9 14.1 0 0.0 0 0.0 13 6.3 Silicoză 2 2.2 0 0.0 8 12.5 0 0.0 0 0.0 10 4.8 Neoplasm 1 1.1 2 10.5 1 1.5 0 0.0 0 0.0 4 1.9 Boli renale 1 1.1 0 0.0 4 6.3 0 0.0 1 7.7 6 2.9 Total 89 100.0 19 100.0 64 100.0 21 100.0 13 100.0 206 100.0

Tab. V.2: Distribuţia cazurilor pe boli asociate TB şi pe judeţe, în Regiunea Sud-Vest Oltenia Analiza întregului lot A pe categorii de cazuri în funcţie de istoricul terapeutic al pacientului, a arătat că majoritatea bolnavilor erau cazuri noi (2 967) sau recidive (715). Procentele acestor două tipuri de cazuri însumau 92,1% din numărul total al pacienţilor. După localizarea bolii, majoritatea pacienţilor au prezentat forme pulmonare, fie unice (80,7%), fie în asociere cu forme extrapulmonare – localizări mixte - (5,3%). Doar 9,6% dintre bolnavi au avut numai localizare pleurală şi 4,4% numai localizare extrarespiratorie. Printre formele pulmonare au dominat cele severe/extinse: cavitare, cazeoase, miliare, în total 3 076 de cazuri (89,4% dintre diagnosticele pulmonare împreună cu cele mixte). Formele extrapulmonare cel mai frecvent întâlnite au fost pleureziile (385 de cazuri = 68,6% dintre extrapulmonari) şi adenopatiile extratoracice (60 de cazuri = 10,7% dintre acelaşi tip de bolnavi). Cel de-al doilea diagnostic de TB a fost notificat la doar 212 pacienţi (5,3% din total). Dintre aceştia 77,8% au avut pleurezii şi 14,1% adenopatii intratoracice. La pacienţii cu forme pulmonare (3 440) rata de confirmare prin examen microscopic al sputei pentru BK a fost de 63,6%, iar prin cultură de 66,8%. Din 2 298 de pulmonari cu culturi BK pozitive, la 677 (29,5%) s-a efectuat şi câte o antibiogramă, care a arătat sensibilitate în 535 de cazuri (23.3%) şi diferite tipuri de rezistenţe în restul de 142 de cazuri (6,2%). Dintre antibiogramele cu rezistenţă, 79 au indicat rezistenţă dublă la Izoniazidă şi Rifampicină (3,4% - rata MDR-TB combinată). La cazurile noi pulmonare (2 438 de astfel de pacienţi), rata de pozitivitate la microscopie a fost de 55,9% şi la cultură 60,7%. Dintre cei 1 479 de bolnavi din această ultimă categorie, 309 (20,9%) au avut şi câte o antibiogramă, cu sensibilitate în 90% din cazuri. De remarcat că din cele 31 de antibiograme cu rezistenţă (10%), 12 au arătat MDR-TB (3,9% - rata MDR-TB primară). În ceea ce priveşte confirmarea anatomo-patologică a etiologiei TB în formele extrapulmonare, aceasta nu a depăşit 2,3% în cazul pleureziilor şi 46,2% în cazul formelor extrarespiratorii în judeţul Mehedinţi, care a avut cele mai înalte rate de confirmare din întreaga regiune. Procentele de confirmare pe regiune au fost: 0,8% la pleurezii şi 29,7% la formele extrarespiratorii.

13

Analiza lotului martor (lotului M) Lotul martor (lotul M) a fost constituit din totalitatea cazurilor de TB notificate de 26 de dispensare de pneumoftiziologie din 6 judeţe (Alba, Braşov, Covasna, Harghita, Mureş, Sibiu) care compun Regiunea de dezvoltare Centru - 2 240 de pacienţi. Analiza frecvenţei cazurilor separat, pe cele două sexe, a arătat valori de 2,01 ori mai mari la sexul masculin faţă de cel feminin (în cifre absolute 1 497 şi respectiv 743 de cazuri). Procentul cel mai mare de bolnavi din fiecare sex a fost furnizat de judeţul Mureş (Tab. V.3). Pe medii, în lotul M cazurile din urban au fost mai numeroase decât cele din rural (1 231 faţă de 1 009), cu un raport rural/urban de 0,8/1. În cadrul regiunii procentele cele mai mari atât în urban, cât şi în rural au fost observate în judeţul Mureş, iar decalajul cel mai mare între cele două medii a fost constatat în judeţul Braşov (cu un raport rural/urban de 0,4/1).

Sexul masculin Sexul feminin Judeţul Număr cazuri

Procent în judeţ

Procent în regiune

Număr cazuri

Procent în judeţ

Procent în regiune

Alba 249 68.6 16.6 114 31.4 15.3 Braşov 312 65.3 20.8 166 34.7 22.4 Covasna 73 66.4 4.9 37 33.6 5.0 Harghita 113 71.1 7.5 46 28.9 6.2 Mureş 498 64.9 33.4 269 35.1 36.2 Sibiu 252 69.4 16.8 111 30.6 14.9 Regiunea Centru 1497 66.8 100.0 743 33.2 100.0

Tab. V.3: Distribuţia cazurilor pe sexe şi pe judeţe, în Regiunea Centru Gruparea bolnavilor după vârsta împlinită la data înregistrării a demonstrat că frecvenţa cea mai mare a îmbolnăvirilor a apărut între 45 şi 49 de ani (12,5% din totalul cazurilor din regiune). La toate grupele de vârstă numărul cel mai mare de pacienţi a fost observat în judeţul Mureş. Mediana vârstelor tuturor pacienţilor din regiune a fost de 41,31 ani, cu o deviaţie standard de 17,448 de ani. Vârsta mediană cea mai mică a fost observată în judeţul Mureş (38,81 de ani). Analiza după categoria de ocupaţie a celor 2 110 pacienţi cu vârsta de 15 ani sau peste a indicat faptul că 806 (38,2%) nu aveau nicio ocupaţie, 29 (1,4%) erau şomeri, iar 17 (0,8%) erau cazuri sociale. Aproape un sfert din cazurile înregistrate (23,3%) erau pensionari pentru limită de vârstă sau boală. Ponderea cea mai mare a cazurilor fără ocupaţie a fost observată în judeţul Mureş, cu 278 de astfel de cazuri (39,3% dintre toţi bolnavii înregistraţi cu TB în judeţ în anul 2005). Din totalul de 2 240 de pacienţi cuprinşi în lotul M, doar 32 au declarat că sunt de etnie rromă (1,4%): 21 de adulţi şi 11 copii sub 15 ani. Majoritatea adulţilor (15) erau din judeţul Alba, iar dintre copii 7 erau din Harghita şi 4 din Mureş. Şi în lotul M boala asociată cel mai frecvent TB a fost etilismul (33,1% dintre bolile asociate notificate), urmat de diabetul zaharat (18,3%) şi bolile psihice şi hepatice (câte 12,0% fiecare). Etilismul a constituit 66,7% dintre bolile asociate în judeţul Sibiu şi 60,0% dintre ele în judeţul Covasna (Tab. V.4).

14

Alba Braşov Covasna Harghita Mureş Sibiu Centru Bolile asociate

TB Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %

Etilism 2 50.0 7 20.0 3 60.0 0 0.0 29 32.9 6 66.7 47 33.1 Diabet 0 0.0 9 25.6 0 0.0 0 0.0 16 18.2 1 11.1 26 18.3 Boli psihice 1 25.0 1 2.9 0 0.0 1 100.0 12 13.6 2 22.2 17 12.0 Boli hepatice 1 25.0 5 14.3 0 0.0 0 0.0 11 12.5 0 0.0 17 12.0 Ulcer 0 0 5 14.3 2 40.0 0 0.0 7 8.0 0 0.0 14 9.9 HIV/SIDA 0 0 3 8.6 0 0.0 0 0.0 6 6.8 0 0.0 9 6.3 Neoplasm 0 0 2 5.7 0 0.0 0 0.0 5 5.8 0 0.0 7 4.9 Silicoză 0 0 2 5.7 0 0.0 0 0.0 1 1.1 0 0.0 3 2.1 Boli renale 0 0 1 2.9 0 0.0 0 0.0 1 1.1 0 0.0 2 1.4 Total 4 100.0 35 100.0 5 100.0 1 100.0 88 100.0 9 100.0 142 100.0

Tab. V.4: Distribuţia cazurilor după bolile asociate TB, pe judeţe, în Regiunea Centru În funcţie de istoricul terapeutic al pacientului, cea mai mare parte a bolnavilor din lotul M erau cazuri noi (1 732) sau recidive (311). Aceste două categorii au însumat 91,2% din totalul bolnavilor. Procentul cronicilor a fost de 3,8%. După localizarea bolii, majoritatea pacienţilor au prezentat forme pulmonare, fie unice (79,8%), fie în asociere cu forme extrapulmonare (localizări mixte - 8,0%). Din totalul bolnavilor, 6,5% au avut numai localizare pleurală şi 5,7% numai localizare extrarespiratorie. Dintre formele pulmonare cele severe/extinse (cavitare, cazeoase, miliare) au fost diagnosticate la 1 594 de pacienţi, constituind 81,0% din totalul cazurilor pulmonare. Aproape o treime dintre ele (447 = 28%) au fost înregistrate în judeţul Mureş. Printre formele extrarespiratorii s-a remarcat numărul mare de adenopatii extratoracice (34) şi de meningo-encefalite (17) notificate în judeţul Sibiu. A doua localizare a TB a fost înregistrată la 180 de pacienţi (8,0% din totalul cazurilor din lotul M), cea mai frecventă fiind afectarea pleurală (86 = 47,8% dintre pacienţii cu un al doilea diagnostic de TB) şi cea ganglionară intratoracică (84 = 46,7% din aceeaşi categorie de bolnavi). Rata confirmării bacteriologice la cazurile pulmonare, unice (1 787) sau mixte (180) a fost prin microscopie de 62,2% (1 224 de cazuri) şi prin cultură de 72,4% (1 425 de cazuri). Dintre cei 1 425 de bolnavi pulmonari cu culturi BK pozitive, 413 (29,0%) au avut efectuată şi câte o antibiogramă. În 306 cazuri (74,1%) s-a constatat sensibilitatea la medicamentele testate, dar în 107 cazuri (25,9%) au apărut diferite rezistenţe. Dintre aceste ultime cazuri 72 (17,4%) au avut MDR-TB (rata MDR-TB combinată). Dintre pacienţii pulmonari din lotul M, 1 469 au fost cazuri noi. Rata de confirmare bacteriologică a acestui tip de cazuri a fost mai redusă decât cea a cazurilor pulmonare de toate categoriile: 56,8% prin microscopie şi 67,7% prin cultură. Dintre cei 995 de bolnavi pulmonari noi cu culturi pozitive, 227 (22,8%) au avut şi câte o antibiogramă, cu sensibilitate în 91,2% din cazuri. Dintre cele 20 de antibiograme cu rezistenţă (8,8%), 13 au indicat MDR-TB (5,7% - rata MDR-TB primară). În formele extrapulmonare confirmarea anatomo-patologică a etiologiei TB a fost obţinută în doar 8,3% dintre pleurezii şi în 42,2% dintre formele extrarespiratorii. În 4 din cele 6 judeţe din regiune nu a fost confirmată nicio pleurezie! Rata cea mai bună de confirmare în cazul pleureziilor a avut-o judeţul Braşov, iar în cazul formelor extrarespiratorii judeţul Covasna, care a înregistrat însă numai 7 astfel de pacienţi.

15

Rezultatele studiului B Cel de-al doilea studiu al lucrării de doctorat a cuprins analiza cazurilor de TB înregistrate în anul 2007 în Dispensarul de pneumoftiziologie al sectorului 4 al municipiului Bucureşti – 385 de cazuri. Deoarece analiza a fost efectuată pe două loturi de pacienţi în funcţie de categoria de ocupaţie în momentul înregistrării în evidenţă, din studiu au fost excluşi 5 copii cu vârsta sub 15 ani şi 12 pacienţi la care ocupaţia nu era înscrisă în documentele medicale.

Cei 368 de pacienţi incluşi în studiu au fost împărţiţi în două loturi: • Lotul studiat (notat simbolic prin lotul A) al bolnavilor non-salariaţi – 206 cazuri

şi • Lotul martor (notat simbolic prin lotul M) al celor salariaţi – 162 de cazuri.

Analiza lotului studiat (lotul A) Dintre cei 206 pacienţi, 136 au fost de sex masculin (66,0%) şi 70 de sex feminin (34,0%), majoritatea din mediul urban (din Bucureşti) – 154 (74,8%) şi 52 (25,2%) din mediul rural, din comunele limitrofe sectorului 4 şi care aparţin adiminstrativ judeţului Ilfov, dar care sunt arondate din punctul de vedere al TB Dispensarului de pneumoftiziologe sector 4 Bucureşti. Pe grupe de vârstă cei mai mulţi aveau între 15 şi 24 de ani (21,4%) sau între 45 şi 54 de ani (20,4%). La 86,4% dintre ei (178 de cazuri) nivelul de studii nu a fost notificat în sursele de informaţii disponibile. Doar despre 20 (9,7%) se ştia că au fost elevi şi despre 8 (3,9%) că au fost studenţi în momentul înregistrării. Ca şi categorie de ocupaţie 78 (37,9%) nu aveau nicio ocupaţie şi 19 erau chiar cazuri sociale (9,2%), restul fiind pensionari pentru limită de vârstă (22,3%) sau pensionari de boală (14,1%), şomeri (2,9%), elevi (9,7%) şi studenţi (3,9%). Majoritatea aveau însă calitatea de asigurat medical (148 = 71,8%), doar 58 fiind neasiguraţi (28,2%). În funcţie de starea civilă, cei mai mulţi erau necăsătoriţi (76 = 36,9%), divorţaţi (8 = 3,9%), văduvi (21 = 10,2%) sau trăiau în concubinaj (20 = 9,7%) şi doar 32,5% (67 de pacienţi) erau căsătoriţi în momentul depistării TB. În 14 cazuri (6,8%) starea civilă nu era consemnată în sursele de informaţie disponibile. Ca şi stări asociate TB, 80 de bolnavi (38,8%) erau fumători sau foşti fumători, despre 14 bolnavi (6,8%) se cunoştea faptul că erau fumători, dar nu era consemnat numărul de pachete x ani, iar despre 90 (43,7%) nu existau informaţii în privinţa fumatului. Doar la 36 de pacienţi (17,5%) era notificat faptul că nu erau fumători. Bolile asociate TB, în ordinea frecvenţei au fost: etilismul = 25 de cazuri (12,1%), diabetul zaharat = 13 cazuri (6,3%), ulcerul gastric sau duodenal = 12 cazuri (5,8%), afecţiunile hepatice = 10 cazuri (4,9%), neoplasmul = 7 cazuri (3,4%), bolile renale = 5 cazuri (2,4%), infecţia HIV/SIDA = 4 cazuri (1,9%), silicoza = 2 cazuri (1,0%) şi 1 caz cu boală psihică (0,5%). Simptomatologia la depistarea bolii a fost săracă, cu 1-3 simptome, în 61 de cazuri (29,3%). La 20 de pacienţi asimptomatici (9,8%) TB a fost descoperită întâmplător, în urma unui control radiologic pulmonar ocazional. În alte cazuri, simptomatologia a fost bogată, cu 4-7 simptome la depistare (87 de bolnavi = 42,3%) sau TB a fost diagnosticată chiar postmortem (5 cazuri = 2,4%). În 33 de cazuri (16,1%) nu erau consemnate informaţii despre simptomatologia la depistare. În funcţie de istoricul terapeutic, cele mai multe au fost cazurile noi (157 = 76,2%). Retratamentele au reprezentat 23,8% din cazuri: 35 de recidive = 16,9%, 7 retratamente

16

după abandon = 3,4%, 2 retratamente după eşec = 1,0%, 2 cronici = 1,0%. Au mai fost înregistraţi şi 3 bolnavi care continuau tratamentul peste 12 luni (1,5%). Nu a fost niciun caz înregistrat prin transfer de la un alt dispensar de pneumoftiziologie. Aşa cum era de aşteptat, localizările pulmonare au dominat (179 de cazuri = 86,9%) faţă de cele extrapulmonare: 12 pleurezii (5,8%) şi 15 forme extrarespiratorii (7,3%). În alte 15 cazuri la forma pulmonară s-a mai adăugat şi una extrapulmonară (localizări mixte): 11 pleurezii, 2 laringite, 1 meningoencefalită şi 1 altă formă extrapulmonară. Confirmarea anatomo-patologică a etiologiei TB a bolii a fost obţinută la 75,0% dintre pleurezii şi la 66,7% dintre pacienţii care au prezentat localizări extrarespiratorii. Printre cazurile pulmonare formele severe/extinse au fost cele mai frecvente (149 = 72,3%): 67 forme cazeoase extinse şi 44 lobare, 12 forme unicavitare şi 24 policavitare şi 2 miliare. Tot dintre localizările pulmonare, examenul microscopic pentru BK al sputei a fost pozitiv la 122 de bolnavi şi negativ la 57 (68,2% şi respectiv 31,8%), iar examenul prin cultură a confirmat TB la 132, dar a fost negativ la 38 (73,7% şi respectiv 21,3%). În 9 cazuri (5,0%) examenul prin cultură a fost necunoscut sau neefectuat. Dintre cei 132 de pacienţi cu culturi pozitive, 121 (91,7%) au avut notificat şi câte un rezultat de antibiogramă, cu sensibilitate în 98 de cazuri (81,0%) şi cu rezistenţă în restul de 23 de cazuri (19%). Dintre cazurile cu chimiorezistenţă, cele cu MDR-TB au reprezentat aproape jumătate (11 cazuri = 9,1% - rata MDR-TB combinată). In urma analizei anchetelor epidemiologice efectuate pacienţilor din acest lot, s-a constatat că au fost identificaţi 94 de copii cu vârsta sub 15 ani, contacţi ai acestora. Dintre ei, 67 (71,3%) au fost controlaţi cel puţin prin IDR la 2 ui PPD şi s-a constatat că 40 (42,6%) erau infectaţi. Chimioprofilaxia cu Izoniazidă a fost aplicată în 44 de cazuri (46,8% din totalul copiilor contacţi).

Analiza lotului martor (lotul M) Repartiţia pe sexe a celor 162 de pacienţi din lotul martor a fost următoarea: bărbaţi – 97 de cazuri (59,9%) şi femei – 65 de cazuri (40,1%), iar pe medii: urban – 126 de cazuri (77,8%) şi rural (în comunele din vecinătatea Bucureştiului, arondate Dispensarului de pneumoftiziologie al sectorului 4) – 36 de cazuri (22,2%). Pe grupe de vârstă, cei mai mulţi pacienţi au fost din grupa 35-44 de ani (30,9%). Studiile efectuate au fost notificate doar în 15 cazuri (toţi cu studii superioare), în restul de 147 de cazuri (90,7%) nivelul de studii nefiind precizat în sursele de informaţii disponibile. Categoria de ocupaţie a fost la toţi pacienţii cea de salariat, acesta fiind criteriul de includere în lotul martor a cazurilor respective. Aşa cum era de aşteptat, toţi erau asiguraţi medical. După starea civilă majoritatea bolnavilor erau căsătoriţi (87 = 53,7%), doar mai puţin de jumătate dintre ei fiind necăsătoriţi (33 = 20,4%), divorţaţi (13 = 8,0%), văduvi (1 = 0,6%) sau trăind în concubinaj (22 = 13,6%). În 6 cazuri (3,7%) starea civilă nu era înscrisă în documentele medicale. Doar 17,3% dintre pacienţi (28 de cazuri) au fost nefumători, restul fiind fumători. În documentele a 16 bolnavi (9,9%) era notificat faptul că erau fumători, fără să se precizeze numărul de pachete x ani. În 61 de cazuri (37,7%) nu se făcea nicio precizare în legătură cu fumatul. Bolile asociate TB au fost: etilismul, ulcerul gastric sau duodenal, afecţiunile hepatice (câte 6 cazuri = 3,7% fiecare), diabetul, neoplasmul (câte 5 cazuri = 3,1% fiecare),

17

afecţiunile renale sau psihice (câte 2 cazuri = 1,2% fiecare), infecţia HIV/SIDA şi silicoza (câte 1 caz = 0,6% fiecare). La depistarea TB 15 pacienţi (9,3%) nu au avut nicio simptomatologie, descoperirea bolii fiind întâmplătoare, cu ocazia unui control radiologic pulmonar. În 56 de cazuri (34,6%) simptomatologia a fost săracă, cu 1-3 simptome, dar 71 de bolnavi (43,8%) au prezentat între 4 şi 7 simptome. În 20 de cazuri (12,3%) simptomatologia la depistare nu a fost consemnată. În lotul M nu a fost consemnat niciun caz diagnosticat postmortem. Cazurile noi au reprezentat 87,7% din întreg lotul (142 de pacienţi), restul de 12,3% fiind constituit din 18 recidive (11,1%), 1 cronic (0,6%) şi 1 bolnav care continua tratamentul peste 12 luni (0,6%). Nu au existat cazuri de alte tipuri de retratamente sau înregistrate prin transfer de la alte dispensare de pneumoftiziologie. TB a avut localizare pulmonară la cei mai mulţi bolnavi (133 = 82,1%), localizarea pleurală (16 cazuri = 9,9%) şi cea extrarespiratorie (13 cazuri = 8,0%) fiind cu mult mai rare. Dintre pulmonari 4 au avut şi o a doua formă de TB (localizări mixte): 3 pleurale şi 1 meningo-encefaliană. Dintre cei 16 pacienţi cu pleurezie doar jumătate (8 cazuri) au avut şi confirmare anatomo-patolgică a etiologiei bolii, dar în formele extrarespiratorii rata de confirmare a fost mult mai mare (11 cazuri din 13 = 84,6%). Tot dintre formele pulmonare, cele severe/extinse au reprezentat 72,2%: 9,0% cavitare unice (12 cazuri), 9,8% policavitare (13 cazuri), 27,8% cazeoase extinse (37 de cazuri) şi 25,6% cazeoase lobare (34 de cazuri). Examenul microscopic al sputei pentru BK a fost pozitiv la 97 dintre cei 133 de pulmonari (72,9% rată de confirmare prin microscopie) şi negativ la restul de 36, iar examenul prin culturi a fost pozitiv la 96 dintre pulmonari (72,2% rată de confirmare prin culturi) şi negativ la 33 dintre ei. În 4 cazuri nu au fost efectuate culturi sau rezultatele acestora nu au fost înscrise în documentele medicale disponibile. Antibiogramele efectuate la 80 dintre cei 96 de pulmonari cu culturi pozitive (83,3%) au indicat sensibilitate în 76 de cazuri (95%) şi rezistenţe în restul de 4 cazuri (5%), dintre care 3 cu MDR-TB (3,7% - rata MDR-TB combinată). În anchetele epidemiologice ale pacienţilor din lotul M au fost înregistraţi 8 copii cu vârsta sub 15 ani, contacţi ai acestora. Dintre ei, 6 au fost controlaţi cel puţin prin IDR la 2 ui PPD (75,0%), iar 4 au avut reacţii pozitive (erau infectaţi) - 50,0%. La toţi cei 4 copii infectaţi s-a administrat chimioprofilaxie cu Izoniazidă (50% dintre toţi copiii contacţi înregistraţi). VI. Discuţii Prin primul studiu (studiul A), am urmărit să evidenţiez paralelismul dintre :

1. caracteristicile endemiei TB din două regiuni de dezvoltare ale României, una cu incidenţa TB cea mai mare pe ţară (Regiunea Sud-Vest Oltenia) şi cealaltă cu incidenţa cea mai mică (Regiunea Centru) şi

2. nivelele de dezvoltare socio-economică ale regiunilor respective. Anul de referinţă ales pentru cele două tipuri de analize şi comparaţii a fost anul 2005. Prin cel de-al doilea studiu (studiul B), de mai mică anvergură, am urmărit să compar riscul de infecţie şi de îmbolnăvire prin TB în două categorii de populaţie, salariaţi şi non-salariaţi, pornind de la ipoteza că în general cei salariaţi au un nivel socio-economic mai înalt decât cei non-salariaţi. Acest al doilea studiu s-a bazat pe analiza şi compararea caracteristicilor demografice, socio-economice şi clinice ale:

18

1. cazurilor de TB cu vârsta de 15 ani sau peste, înregistrate în Dispensarul de pneumoftiziologie sector 4 Bucureşti, repartizate în două loturi, în funcţie de categoria de ocupaţie la înregistrare: non-salariaţi şi salariaţi şi ale

2. unui eşantion de pacienţi adulţi cu vârsta de 15 ani sau peste, din acelaşi teritoriu, internaţi în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta pentru afecţiuni respiratorii acute - eşantion considerat reprezentativ pentru populaţia generală din teritoriu.

Anul de referinţă ales pentru cel de-al doilea studiu a fost anul 2007. Ambele studii componente ale lucrării sunt de tip epidemiologic, empiric, observaţional, analitic, caz-control retrospectiv. Datele despre demografia şi situaţia socio-economică în cele două regiuni de dezvoltare analizate, în anul 2005 au avut ca sursă Anuarul Statistic al României 2006 [47], iar cele despre aceiaşi parametri în sectorul 4 Bucureşti în anul 2007 au fost extrase din Anuarul Statistic al României2008 [48] şi din Documentarul Sector 4 al Direcţiei Regionale de Statistică a Municipiului Bucureşti 2008 [49].

Discuţii asupra studiului A Analiza comparativă a celor două loturi de pacienţi

Distribuţia pe judeţe a cazurilor. Lotul A a fost constituit din 4 001 cazuri, raportate în Regiunea Sud-Vest Oltenia - aproape o treime dintre ele au fost furnizate de judeţul Dolj (32,3%) - iar lotul M a cuprins 2 240 de pacienţi, înregistraţi în Regiunea Centru. Procentul cel mai mare de cazuri din regiune (34,2%) a fost furnizat de judeţul Mureş (Fig. VI.1).

23.6

14.2

14.7

15.2

32.3

Dolj Gorj Mehedinti Olt Valcea

23.6

14.2

14.7

15.2

32.3

Dolj Gorj Mehedinti Olt Valcea

Fig. VI.1: Frecvenţa relativă a cazurilor pe judeţe, în cele două regiuni de dezvoltare Rata de notificare globală. În raport cu populaţia din regiunile respective, rata de notificare globală a fost dublă în Regiunea Sud-Vest Oltenia, faţă de Regiunea Centru: 173,5%ooo şi respectiv 88,5%ooo. Testul statistic a arătat o diferenţă semnificativă (p=0,000). Compararea ratei de notificare globale între judeţele celor două regiuni a condus la diferenţe chiar de 4 ori mai mari: în judeţul Olt valoarea acesteia a fost de 195,4%ooo, iar în judeţul Harghita de 48,7%ooo. Datele demografice. Distribuţia pe sexe. În ambele loturi s-a observat predominanţa netă a sexului masculin faţă de cel feminin, cu un raport de 2,7/1 în Regiunea Sud-Vest şi de 2,1/1 în Regiunea Centru. În Regiunea Sud-Vest au fost 2 932 bărbaţi (73,3%), iar în Regiunea Centru 1 497 (66,8%). Diferenţa frecvenţei relative a fost de 6,5%, diferenţă semnificativă statistic (p<0,001). Ratele de notificare globale pe sexe, chiar la acelaşi

19

sex, au fost mai mari în Regiunea Sud-Vest faţă de Regiunea Centru. La bărbaţi diferenţa a fost de 2,15 ori (de la 259,1%ooo la 120,7%ooo), iar la femei de 1,58 ori (de la 91,0%ooo la 57,6%ooo). Compararea ratelor de notificare la acelaşi sex între regiuni a arătat difererenţe semnificative statistic pentru ambele sexe (p=0,000). Pe judeţe, cele mai mari rate au fost observate pentru bărbaţi în judeţul Olt (295,6%ooo), iar pentru femei în judeţul Mehedinţi (102,9%ooo). Distribuţia pe medii de rezidenţă a fost diferită între cele două loturi: în lotul studiat majoritatea pacienţilor au fost din mediul rural (57,7%), pe când în lotul martor cei mai mulţi au provenit din mediul urban (55%). Diferenţa distribuţiei pe medii între cele două loturi a fost semnificativă statistic (p<0,001). Rata de notificare pe medii însă a arătat predominanţa mediului rural în ambele regiuni analizate. Chiar pentru acelaşi mediu diferenţele între cele două regiuni au fost statistic semnificative (p=0,000). Pe judeţe extremele au fost observate pentru urban în Olt (198,7%ooo) şi Harghita (38,2%ooo), iar pentru rural în Dolj (210,5%ooo) şi din nou în Harghita (57,0%ooo). Pe grupe de vârstă, frecvenţa relativă cea mai mare a fost constatată pentru ambele loturi la 45-49 de ani (în lotul A = 11,5% şi în lotul M = 12,4%). Compararea celor două grupuri din punctul de vedere al vârstei pacienţilor a fost efectuată cu testul T Student pentru eşantioane independente. Mediana vârstei în zona Sud-Vest a fost de 42,14 ani (deviaţia standard = 16,329 ani), iar în zona Centru de 41,31 ani (deviaţia standard = 17,448 ani), dar diferenţele nu au fost semnificative statistic (p=0,064), ceea ce a sugerat că vârstele pacienţilor au fost distribuite similar în cele două regiuni. Acest aspect a fost susţinut şi de piramida vârstelor, care a avut o formă similară pentru ambele zone (Fig. VI.2). Mediana vârstei pentru fiecare judeţ s-a situat între 38,81 ani în Mureş şi 45,39 ani în Alba. Vârsta mediană tânără sugerează un grad mai înalt de severitate a endemiei de TB într-un teritoriu. Pentru evidenţierea diferenţei între medianele vârstelor în cele două loturi a fost utilizat testul ANOVA (p<0,001), iar pentru compararea fiecărui judeţ cu fiecare dintre celelalte din punctul de vedere al vârstei pacienţilor a fost utilizat testul ANOVA cu test post hoc cu ajustare Bonferroni. Valoarea p<0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Curbele ratelor de notificare globale pe grupe de vârstă au avut aspecte uşor diferite în cele două regiuni: în Regiunea Sud-Vest curba s-a situat la valori mai înalte şi a avut un vârf la grupa 40-44 de ani (305,2%ooo), pe când în Regiunea Centru toate valorile (cu excepţia grupelor de vârstă extreme) au fost mai joase, iar vârful s-a plasat uşor spre dreapta, la grupa de vârstă 45-49 de ani (150,5%ooo). Diferenţele între ratele de notificare au fost semnificative la toate grupele de vârstă (p=0,000). Excepţie au făcut grupa 10-14 ani: p=0,034 şi grupele extreme: 0-4 ani: p=0,726; 5-9 ani: p=0,976; 75-79 de ani: p=0,787; 80 de ani şi peste: p=0,981. Pe judeţe, valorile record au fost calculate pentru Regiunea Sud-Vest în judeţul Olt la grupa 50-54 de ani (375,5%ooo) şi pentru Regiunea Centru în judeţul Mureş la 45-49 de ani (273,7%ooo). La copiii cu vârsta sub 15 ani rata de notificare globală a fost în Regiunea Sud-Vest de 32,4%ooo, iar în Regiunea Centru de 27,4%ooo (diferenţa nu a fost semnificativă - p=0,671). Valorile cele mai înalte au fost observate pentru Regiunea Sud-Vest în judeţul Dolj şi pentru Regiunea Centru în judeţul Mureş: 47,3%ooo şi respectiv 59,9%ooo.

20

Fig. VI.2: Piramida vârstelor pacienţilor pe regiuni

Ocupaţia. Compararea distribuţiei pe categorii de ocupaţie a pacienţilor cu vârsta de 15 ani sau peste din cele două loturi, a indicat faptul că în lotul A au fost procente mai mari de asistaţi social, şomeri, pensionari medical, studenţi, elevi şi personal medical, pe când în lotul M s-au înregistrat valori mai mari la persoanele fără ocupaţie, pensionari de vârstă, persoane din alte categorii, asigurate şi neasigurate (Fig. VI.3). Testul chi pătrat a arătat că a existat o diferenţă semnificativă statistic între distribuţia variabilei “categoria de ocupaţie” în cele două loturi (p<0,001). În valori relative cele mai multe persoane din categoria “fără ocupaţie” au fost notificate pentru Regiunea Sud-Vest în judeţul Dolj (40,4%),iar pentru Regiunea Centru în judeţele Harghita (41,1%) şi Braşov (41,0%).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sud-Vest 1.1 2.8 0 16.5 0.4 4.4 0.7 0 14.4 8.6 2 2.9 34.4 1.1 10.6

Centru 1.2 4.4 0.1 18 0.5 3.8 0.4 0.4 16.2 7.1 1.4 0.8 38.2 0.6 7

Stud. sup.

Stud. medii asig.

Stud. medii

neasig.

Alte categ. asig.

Alte categ. neasig.

Stud., elevi

Pers. MAI, MAN Detin.

Pens. vârstă

Pens. med. Şomeri

Asist. social

Fără ocup.

Pers. med. Necun.

Fig. VI.3: Frecvenţa relativă (%) a cazurilor pe categorii de ocupaţie şi pe regiuni Etnia rromă a fost declarată de un număr relativ mic de pacienţi (118), cei mai mulţi din judeţele Olt (39), Dolj (19) şi respectiv Alba (15). Procentul rromilor în rândul bolnavilor cu TB a fost semnificativ mai mare în Regiunea Sud-Vest (p=0,045). Bolile asociate TB. În 5,1% din cazuri în lotul A şi în 6,3% din cazuri în lotul M au fost notificate diverse boli asociate TB. Frecvenţa asocierii altor patologii a fost semnificativ

21

statistic diferită între cele două loturi (p<0,001). În ambele grupuri frecvenţa relativă cea mai mare a avut-o etilismul (2,1% în fiecare grup), urmat de diabetul zaharat (0,7% şi respectiv 1,1%), de bolile psihice (0,6% şi 0,8 %) şi de afecţiunile cronice hepatice (0,4% şi 0,8%). Printre cazurile cu boli asociate TB etilismul a dominat în judeţele Olt (66,7%), Sibiu (66,7%), Covasna (60,0%), Alba (50,0%), Vâlcea (46,3%) şi Dolj (44,9%). În funcţie de anul primei înregistrări a focarului, în ambele loturi peste 70% din focare erau recente (înregistrate pentru prima dată în anul 2005): 70,5% în lotul A şi 73,3% în lotul M. Deoarece p=0,822, nu au existat diferenţe semnificative între cele două loturi în raport cu distribuţia focarelor pe ani. Pe judeţe, cele mai vechi focare datau din 1949 (Braşov) şi respectiv din 1951 (Alba şi Dolj). În ambele loturi, majoritatea pacienţilor erau primul caz din focar (91,0% în Regiunea Sud-Vest şi 89,6% în Regiunea Centru), cel de-al 3-lea, 4-lea, 5-lea sau 6-lea caz în acelaşi focar fiind excepţii. În Regiunea Sud-Vest a existat şi un al 8-lea caz într-un singur focar (în judeţul Mehedinţi). Şi în cazul distribuţiei pacienţilor în funcţie de numărul de ordine al cazului în focar diferenţa dintre cele două loturi nu a fost semnificativă statistic (p=0,985). Categoria de caz în funcţie de istoricul terapeutic al pacientului. Analiza structurii celor două loturi în funcţie de acest criteriu, a arătat în lotul A frecvenţe relative mai mari ale recidivelor (17,9%), retratamentelor după eşec (2,3%) sau abandon (1,9%) şi transferaţilor (0,3%), iar în lotul M procente mai mari ale cazurilor noi (77,3%), cronicilor (3,8%) şi tratamentelor peste 12 luni (1,4%) – Tab. VI.1. Pentru această analiză diferenţa între cele două loturi a fost semnificativă statistic (p<0,001). Frecvenţa relativă mai mare a retratamentelor în lotul A arată calitatea mai slabă a tratamentelor în Regiunea Sud-Vest Oltenia. În acelaşi lot, cele mai multe recidive şi retratamente după eşec sau abandon au fost furnizate de judeţul Dolj (284 de astfel de cazuri). În cel de-al doilea lot cele mai multe cazuri noi şi cronice au fost înregistrate în judeţul Mureş (576 şi respectiv 33), iar cele mai multe cazuri cu tratament peste 12 luni în Sibiu (20).

Regiunea Categoria de caz

Sud-Vest Oltenia Centru Total

Nr. 2967 1732 4699Caz nou

% în regiune 74.2 77.3 75.3

Nr. 715 311 1026Recidivă

% în regiune 17.9 13.9 16.4

Nr. 91 39 130Eşec

% în regiune 2.3 1.7 2.1

Nr. 78 39 117Abandon

% în regiune 1.9 1.7 1.9

Nr. 120 85 205Cronic

% în regiune 3.0 3.8 3.3

Nr. 14 3 17Transferat % în regiune 0.3 0.1 0.3

22

Nr. 16 31 47Tratament > 12 luni

% în regiune 0.4 1.4 0.8

Nr. 4001 2240 6241Total

% în regiune 100.0 100.0 100.0Tab. VI.1: Distribuţia pacienţilor în funcţie de categoria de caz, în cele două loturi

Incidenţa TB. Valorile incidenţelor globale ale TB în cele două regiuni în anul 2005 au condus la includerea lor în acest studiu: Regiunea Sud-Vest Oltenia, cu incidenţa cea mai mare din ţară în anul respectiv (159,6%ooo) şi Regiunea Centru, cu incidenţa cea mai mică din România în acelaşi an (80,7%ooo). Diferenţa dintre cele două valori a fost semnificativă statistic (p=0,000). Pe judeţe, în Regiunea Sud-Vest Oltenia incidenţele globale au variat de la 135,6%ooo în Vâlcea, până la 183,4%ooo în Olt, pe când în Regiunea Centru variaţiile au fost mult mai joase, de la 47,2%ooo în Harghita până la 119,5%ooo în Mureş. Analiza separată a incidenţei pe categorii de cazuri a condus pentru cazurile noi la valori de 128,6%ooo în Regiunea Sud-Vest şi de 68,4%ooo în Regiunea Centru (p=0,000), iar pentru recidive de 31,0%ooo în Sud-Vest Oltenia şi de 12,3%ooo în Centru (p=0,000). Şi pe categorii de cazuri incidenţele cele mai mari în fiecare regiune au fost observate în aceleaşi judeţe. Din Fig. VI.4 se observă că valorile tuturor celor 3 tipuri de incidenţe sunt de aproape două ori mai mari în zona Sud-Vest Oltenia, faţă de zona Centru. 159.6

80.7

128.6

68.4

3112.30

20406080

100120140160

Incidenta globalaIncidenta cazurilornoi

Incidentarecidivelor

Sud-Vest Centru

Fig. VI.4: Incideţa globală şi pe tipuri de cazuri (%ooo) în anul 2005, pe regiuni Repartiţia pe sexe a fost în mod evident în favoarea celui masculin în ambele regiuni, dar cu un raport al incidenţelor globale pe sexe de 2,7/1 în Regiunea Sud-Vest (masculin = 235,6%ooo / feminin = 86,5%ooo) şi de “doar” 1,9/1 în Regiunea Centru (masculin = 107,3%ooo / feminin = 55,2%ooo). Comparaţia incidenţelor la acelaşi sex între regiuni a arătat diferenţe semnificative (p=0,000) pentru ambele sexe. În Regiunea Sud-Vest valoarea cea mai mare a incidenţei la bărbaţi a fost calculată în judeţul Olt (276,3%ooo), iar la femei în judeţul Mehedinţi (95,1%ooo). În Regiunea Centru incidenţa cea mai mare la ambele sexe a fost observată în judeţul Mureş (153,6%ooo la bărbaţi şi respectiv 86,7%ooo la femei). Pe medii, ambele zone analizate au avut acelaşi pattern, cu predominanţa mediului rural faţă de cel urban (raport rural/urban = 1,2). Incidenţele

23

globale pe medii au fost în Regiunea Sud-Vest: urban = 143,9%ooo şi rural = 173,9%ooo, iar în Regiunea Centru: urban = 74,0%ooo şi rural = 90,8%ooo. După cum se observă, şi pe medii de rezidenţă incidenţele globale în Regiunea Sud-Vest au fost duble faţă de cele din Regiunea Centru. Compararea incidenţelor pe fiecare tip de mediu între regiuni a fost semnificativă: p=0,000. Judeţele în care s-au înregistrat cele mai mari valori ale incidenţei au fost: în Regiunea Sud-Vest, urban judeţul Olt (189,0%ooo), respectiv rural judeţul Dolj (196,2%ooo), iar în Regiunea Centru, judeţul Mureş pentru ambele medii (urban = 113,4%ooo, respectiv rural = 126,3%ooo). Pe grupe de vârstă, curba incidenţelor globale în Regiunea Sud-Vest a fost mai înaltă decât cea a incidenţelor globale în Regiunea Centru la aproape toate grupele de vârstă, cu excepţia celor extreme: 0-4 ani şi 85 de ani şi peste, la care nivelul s-a inversat. Calculul statistic a arătat: p=0,000 la toate grupele cu excepţia grupelor 0-4 ani: p=0,726; 5-9 ani: p=0,976; 10-14 ani: p=0,043; 70-74 de ani: p=0,005; 75-79 de ani: p=0,823; 80-84 de ani: p=1,000 şi 80 de ani şi peste: p=0,635). Vârful de incidenţă s-a situat în Regiunea Sud-Vest la grupa 40-44 de ani, iar în Regiunea Centru la grupa următoare, 45-49 de ani, ceea ce este din punctul de vedere al endemiei TB, un indicator de evoluţie favorabilă (Fig. VI.5).

0

50

100

150

200

250

300

Sud-Vest 31.6 24.3 38.6 131.4 154.8 173.3 202.4 213.2 269.9 262.1 252.6 215.3 160.8 136.7 118.9 76.5 43.2 23.5

Centru 40.7 21.6 20 55.3 79.1 83.3 100.5 96.7 125.5 130.5 124.3 93.8 67.1 76.3 69.7 63.4 44.3 50.6

0-4 5-9 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>=80

Fig. VI.5: Incideţa globală (%ooo) pe grupe de vârstă în cele două regiuni Incidenţe record, de peste 300,0%ooo au fost atinse în judeţul Olt între 40 şi 54 de ani : 40-44 de ani = 331,0%ooo, 45-49 de ani = 328,7%ooo şi 50-54 de ani = 350,1%ooo, ca şi în judeţul Mehedinţi la 40-44 de ani = 339,7%ooo. În Regiunea Centru, o singură valoare a depăşit 200,0%ooo, cea a incidenţei la grupa 45-49 de ani, în judeţul Mureş: 235,7%ooo. Pentru primele 3 grupe de vârstă (copii sub 15 ani) diferenţa de incidenţă între cele două regiuni nu a fost la fel de marcată: 31,8%ooo în Regiunea Sud-Vest (cu un maximum de 45,5%ooo în judeţul Dolj) şi 27,2%ooo în Regiunea Centru (valoarea cea mai mare în judeţul Mureş - 58,8%ooo). Testul statistic a fost p=0,710, deci diferenţa nu a fost semnificativă. Localizarea bolii. În ceea ce priveşte localizarea TB, aceasta a diferit în funcţie de lot, cu un exces de localizare pleurală în lotul A şi cu mai frecvente forme pulmonare (localizare pulmonară + mixtă) şi extrarespiratorii în lotul M. Testul statistic a arătat că patternul de localizare a fost diferit în funcţie de regiune (p=0,001). Diferenţele au fost

24

semnificative pentru localizările pleurale şi mixte (p=0,001) şi nesemnificative pentru cele pulmonare (p=0,994) şi extrarespiratorii (p=0,168). În lotul A frecvenţa relativă cea mai mare a localizărilor pleurale a apărut în judeţul Dolj (9,6%), iar în lotul M cele mai multe forme pulmonare au fost înregistrate în judeţul Mureş (92,8%). Diagnosticul localizării principale. În lotul studiat 77,1% din cazuri au avut forme pulmonare severe/extinse, pe când în lotul martor acestea au reprezentat cu 6% mai puţin (71,2%). Cele mai mari procente de astfel de cazuri au fost înregistrate în Dolj (72,3%) pentru Regiunea Sud-Vest şi în Mureş (58,3%) pentru Regiunea Centru. Invers, formele pulmonare incipiente/limitate au reprezentat în primul lot 9,1%, iar în cel de-al doilea 16,6%. Patternul diagnosticului localizării principale a fost diferit în cele două loturi (p<0,001). Diagnosticul celei de-a doua localizări - a doua localizare a TB a fost notificată la 212 cazuri din lotul A şi la 180 din lotul M. În Regiunea Sud-Vest a fost observată frecvenţa înaltă a asocierii cu afectarea pleurală (77,8%), cu 30% mai mult decât în Regiunea Centru (47,8%). Diferenţa între cele două loturi a fost semnificativă statistic şi din punctul de vedere al patternului celui de-al doilea diagnostic de TB (p<0,001). Frecvenţe mari ale asocierii pleureziei ca al doilea diagnostic de TB au fost observate în judeţele Mehedinţi şi Gorj (89,2% şi respectiv 82,2% dintre pacienţii cu un al doilea diagnostic de TB). Situaţia bacteriologică a cazului la momentul diagnostic.În lotul A au fost în total 3 440 de cazuri cu forme pulmonare, iar în lotul M 1 967 de astfel de pacienţi. Rata confirmării etiologiei TB prin examen microscopic al sputei pentru BK a fost în primul lot de 63,6%, iar în cel de-al doilea de 62,2% (Fig. VI.6). Valoarea testului de semnificaţie statistică pentru diferenţa dintre ratele de confirmare prin microscopie în cele două loturi a fost p=0,971, deci nu a existat o diferenţă semnificativă din acest punct de vedere între cele două loturi. Ratele de confirmare cele mai înalte le-au avut în Regiunea Sud-Vest judeţul Dolj (71,6%), iar în Regiunea Centru judeţul Mureş (75%).

63.6 62.266.8

72.4

01020304050607080

Rata de confirmare prinmicroscopie

Rata de confirmare princultura

Sud-Vest Centru

Fig. VI.6: Rata de confirmare prin microscopie şi prin cultură BK din spută (%) a cazurilor cu forme pulmonare din cele două loturi

In ceea ce priveşte confirmarea prin examen în cultură, rata de pozitivitate în lotul A a fost de 66,8%, iar în lotul M de 72,4%, cu o diferenţă p=0,334 nesemnificativă statistic nici din acest punct de vedere (Fig. VI.6). Rate mari de confirmare prin cultură au fost observate în Gorj (75,3%) pentru Regiunea Sud-Vest şi respectiv în Covasna (85,3%) pentru Regiunea Centru.

25

Rata de notificare globală a cazurilor pulmonare pozitive la microscopie a fost de 94,9%ooo în Regiunea Sud-Vest, aproape dublă faţă de valoarea de 48,4%ooo în Regiunea Centru – p=0,000. Şi acest indicator este unul dintre cei care arată gradul de severitate al endemiei de TB dintr-un teritoriu. Valori foarte mari ale acestei rate au fost observate în zona Sud-Vest în judeţele Mehedinţi (117,2%ooo), Dolj (104,6%ooo) şi Olt (100,3%ooo), iar în Regiunea Centru în judeţul Mureş (91,5%ooo). Densitatea baciliferilor. Raportarea aceluiaşi tip de cazuri la suprafaţa regiunilor analizate (densitatea baciliferilor sau a surselor de infecţie, un alt indicator de gravitate a endemiei de TB dintr-un teritoriu), a arătat o diferenţă de la 0,07/km² în Regiunea Sud-Vest, la 0,04/km² în Regiunea Centru (p=0,000). Din acest punct de vedere în Regiunea Sud-Vest cele mai mari densităţi au fost calculate pentru judeţele Dolj (0,10/km²) şi Olt (0,09/km²), iar în Regiunea Centru pentru judeţul Mureş (0,08/km²). Profilul de sensibilitate al cazurilor pulmonare pozitive în cultură. La 29,5% dintre cei 2 298 de pacienţi pulmonari cu culturi pozitive din lotul A s-a efectuat câte o antibiogramă care a indicat sensibilitate în 79,0% din cazuri şi diverse tipuri de rezistenţe în restul de 21,0% din cazuri - printre ei pacienţii cu MDR-TB constituind 11,7% din totalul cazurilor testate. În lotul M au fost 1 425 de cazuri pulmonare pozitive în cultură, dintre ei 29,0% având şi câte o antibiogramă, cu sensibilitate în 74,1% din cazuri şi respectiv cu rezistenţă în celelalte 25,9% din cazuri. Rezistenţa HR a fost observată la 17,4% dintre cazurile testate. Calculul statistic a arătat că profilul de sensibilitate a fost diferit în cele două loturi: p=0,028. Frecvenţa relativă înaltă a cazurilor cu chimiorezistenţe (şi mai ales a cazurilor cu MDR-TB) este un indicator al calităţii slabe a tratamentelor antituberculoase administrate într-un teritoriu şi mai ales al pericolului crescut de transmitere a infecţiei cu bacili chimiorezistenţi. Frecvenţe relative mari ale cazurilor MDR-TB au fost observate în Regiunea Sud-Vest în judeţul Olt (27,0%) şi în Regiunea Centru în judeţele Braşov (20,4%) şi Sibiu (19,4%). Situaţia bacteriologică a cazurilor noi pulmonare la depistare. Analiza rezultatelor bacteriologice doar a pacienţilor noi pulmonari a arătat că din 2 438 de astfel de cazuri din lotul A, 55,9% au fost pozitive în microscopie şi 60,7% în cultură, iar în lotul M din 1 469 de cazuri de acelaşi tip, 56,8% au fost pozitive la microscopie şi 67,7% la cultură. Analiza statistică a arătat că nu a fost nicio diferenţă semnificativă între cele două loturi în privinţa ratelor de pozitivitate la examenul bacteriologic pentru BK al sputei (p=0,992 pentru microscopie şi p=0,223 pentru cultură). Ratele de confirmare cele mai bune prin microscopie le-au avut judeţele Dolj şi Mehedinţi în Sud-Vest (63,6% şi 61,6%) şi respectiv Mureş şi Covasna în Centru (69,5% şi 65,1%), iar prin cultură judeţele Gorj în Sud-Vest (69,7%) şi Covasna în Centru (82,6%). Dintre cei 1 479 de bolnavi noi pulmonari pozitivi la cultură din primul lot, 309 (20,9%) au avut şi câte o antibiogramă, cu sensibilitate în 278 de cazuri (90,0%) şi cu rezistenţă în 31 de cazuri (10,0%) - dintre ultimii 12 au avut rezistenţă HR (3,9%). În lotul M, din 995 de cazuri noi pozitive în cultură, 227 (22,8%) au fost testate prin antibiogramă şi au prezentat sensibilitate în 207 cazuri (91,2%) şi rezistenţă în 20 de cazuri (8,8%) - dintre ultimii 13 au avut MDR-TB = 5,7%. Nu au fost diferenţe semnificative în privinţa sensibilităţii între cele două regiuni: p=1,000 pentru sensibilitate, p=0,980 pentru rezistenţă şi p=0,823 pentru MDR. O frecvenţă relativă mare a MDR-TB primară a fost înregistrată în judeţul Olt (25%), dar această situaţie s-a datorat probabil şi faptului că în judeţul respectiv s-au efectuat puţine antibiograme la cazurile noi (8 din care 2 cu rezistenţă HR). În Regiunea Centru a fost

26

surprinzător faptul că rata MDR-TB primară a fost mare (6,1%, adică 4 cazuri din 66 testate), probabil şi datorită faptului că un procent mare (76,7%) din cazurile noi pulmonare notificate în judeţ în anul 2005 (86) au fost testate prin antibiogramă. Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie. Şi acest indicator a fost mai grav în Regiunea Sud-Vest faţă de Regiunea Centru. Dacă în Centru incidenţa respectivă a fost de 33,0%ooo, în Sud-Vest ea a fost de 59,1%ooo, adică de 1,8 ori mai mare (p=0,000) - Fig. VI.7. Valori peste media regiunii au fost calculate pentru Sud-Vest în Dolj (66,1%ooo), Mehedinţi (65,5%ooo) şi Olt (62,9%ooo), iar pentru Centru în Mureş (62,2%ooo).

59.1

33

0102030405060

Sud-Vest Centru

Fig. VI.7: Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie (%ooo) în cele două regiuni Confirmarea anatomo-patologică a formelor extrapulmonare a fost obţinută la doar 9,8% dintre cazurile din lotul A şi la 24,2% dintre cele din lotul M – p=0,000. Diferenţa a fost mult mai mare pentru localizările pleurale (0,8% în lotul A şi 8,3% în lotul M), decât pentru cele extrarespiratorii (29,7% în lotul A şi 42,2% în lotul M). În Regiunea Sud-Vest, din 385 de pleurezii au fost confirmate anatomo-patologic numai 3, câte 1 în judeţele Dolj, Mehedinţi şi Vâlcea, iar în celelalte 2 judeţe (Gorj şi Olt) nu s-a înregistrat nicio confirmare. Tot în cazul pleureziilor, în Regiunea Centru nu s-au înregistrat confirmări în 4 judeţe (Covasna, Harghita, Mureş şi Sibiu), însă judeţul Braşov a avut o rată de confirmare de 22,4% (11 din 49)! În ceea ce priveşte formele extrarespiratorii, procentele de confirmare au fost în Regiunea Sud-Vest între 17,2% în Vâlcea şi 46,2% în Mehedinţi, iar în Regiunea Centru între 27,3% în Sibiu şi 71,4% în Covasna.

Analiza comparativă a situaţiilor socio-economice din cele două regiuni de dezvoltare Datele şi informaţiile despre aceste variabile în zonele respective în anul 2005 au fost preluate din Anuarul Statistic al României 2006.[47]

Demografie. In anul 2005 Regiunea de dezvoltare Sud-Vest Oltenia avea o populaţie de 2 306 450 de locuitori, cu 224 036 de locuitori mai mică decât cea a Regiunii Centru, care număra 2 530 486 de locuitori. Raportat la suprafaţa regiunilor respective, densitatea era mai mare în Sud-Vest (79,0/km²) decât în Centru (74,2/km²). Structura pe sexe era relativ identică în cele două regiuni (p=0,984), dar cea pe medii se caracteriza printr-o mai mare urbanizare în Regiunea Centru faţă de Regiunea Sud-Vest: 59,9% şi respectiv 47,5% (p=0,011). În ceea ce priveşte structura pe grupe de vârstă, populaţia din Regiunea Centru era mai numeroasă la aproape toate grupele de vârstă, cu excepţia grupei 75-79 de ani. Diferenţa a fost semnificativă statistic doar la grupa 0-4 ani

27

(p=0,000). Mişcarea naturală în Regiunea Sud-Vest se caracteriza prin mai puţini născuţi-vii şi mai multe decese, deci printr-un spor natural negativ mai mare (-4,5/1 000 de locuitori) decât în Regiunea Centru (-0,6/1 000 de locuitori). De asemenea, se înregistrau mai puţine căsătorii, dar şi divorţuri şi născuţi morţi. În schimb rata deceselor sub 1 an era mai mare. Rata generală a fertilităţii era mai bună în Regiunea Centru (41 născuţi-vii la 1 000 de femei) faţă de Regiunea Sud-Vest (35,7 născuţi vii la 1 000 de femei), iar durata medie a vieţii mai lungă. Populaţia din zona Sud-Vest se caracteriza însă printr-o mai mare stabilitate, soldul migraţiei internaţionale (negativ) fiind mai mic (-375) decât în zona Centru (-1 923). Forţa de muncă. Participarea populaţiei la forţa de muncă era mai bună în regiunea Sud-Vest Oltenia în comparaţie cu cea a populaţiei din Regiunea Centru, în anul 2005, în funcţie de toţi parametrii măsuraţi: populaţia activă, populaţia ocupată, şomerii BIM (Biroul Internaţional al Muncii), atât în valori absolute, cât şi în procente (calculate pentru populaţia în vârstă de muncă: 15-64 de ani). Frecvenţa relativă a persoanelor active cu vârsta între 15 şi 64 de ani era în Regiunea Sud-Vest de 64,8%, cu 5,6% mai mult faţă de 59,2% în Regiunea Centru. Nivelul de instruire al populaţiei ocupate cu vârsta între 15 şi 64 de ani din Regiunea Centru era mai înalt decât al aceluiaşi tip de populaţie din Regiunea Sud-Vest. Doar 15,4% aveau studii gimnaziale, primare sau erau fără şcoală absolvită, faţă de 27,0% în Sud-Vest. După structura populaţiei ocupate în funcţie de statutul profesional, 49,6% din populaţia ocupată din Regiunea Sud-Vest era salariată, 24,9% erau lucrători familiali neremuneraţi şi 24,4% lucrători pe cont propriu, pe când în Regiunea Centru procentele pe categoriile respective erau : 77,7%, 6,6% şi respectiv 13,7%, deci Regiunea Centru se caracteriza printr-o pondere mai mare a salariaţilor. Pe activităţi ale economiei naţionale, aproape jumătate din populaţia ocupată din zona Sud-Vest (48,9%) era cuprinsă în secţiunea « Agricultură, vânătoare şi silvicultură », faţă de doar 18,9% în Regiunea Centru, diferenţă semnificativă statistic (p=0,000). În Regiunea Centru, majoritatea populaţiei ocupate (35,7%) era cuprinsă în « Industrie » şi mai ales în « Industrie prelucrătoare », faţă de 19,9% în Regiunea Sud-Vest. Numărul mediu al salariaţilor era în anul 2005 în zona Sud-Vest de 393 000 (din care 61,1% muncitori), mai mic decât numărul salariaţilor din zona Centru (576 000), cu o pondere mai mare a muncitorilor (63,2%). Rata şomajului era aproximativ aceeaşi în cele două zone (7,4 şi 7,3), dar, deşi numărul şomerilor înregistraţi în Sud-Vest (68 893) era mai mic faţă de cel din Centru (79 063), numărul şomerilor neidemnizaţi era mai mare (41 945 faţă de 39 686). Raportul între numărul şomerilor înregistraţi, beneficiari de indemnizaţie de şomaj, cu experienţă în muncă, în Sud-Vest şi cel al şomerilor din aceeaşi categorie în Centru era de 0,6/1, dar în ceea ce priveşte structura lor pe nivele de instruire, ponderea celor cu instruire primară, gimnazială sau profesională era în jur de 71% în ambele regiuni (71,1% şi 71,4%). În cazul şomerilor cu indemnizaţie de şomaj, fără experienţă în muncă şi a celor neindemnizaţi, raportul între cele două regiuni era în “favoarea” Regiunii Sud-Vest: 1,6/1 şi respectiv 1,1/1. Ponderea celor cu instruire scăzută era la valori apropiate în cele două regiuni: 50,1% şi 45,7% din cei din prima categorie şi 91,1% şi 89,9% din cei din a doua categorie. Produsul Intern Brut (PIB), după anul 2000, a avut un trend ascendent în ambele regiuni, dar, cu toate acestea, valoarea lui în anul 2004 a fost cu 37,0% mai mare în Regiunea Centru. Diferenţe în favoarea Regiunii Centru s-au constatat în aproape toate

28

domeniile, inclusiv în ceea ce priveşte valoarea PIB regional pe locuitor: 9 476,3 lei/locuitor în Regiunea Sud-Vest şi 11 852,9 lei/locuitor în Regiunea Centru. Veniturile şi cheltuielile populaţiei. Media câştigurilor salariale nominale brute şi nete lunare era în anul 2005 mai mare în Regiunea Sud-Vest faţă de Regiunea Centru. În schimb, veniturile totale ale gospodăriilor erau mai mari în Regiunea Centru faţă de Regiunea Sud-Vest cu 13%, mai ales în gospodăriile de agricultori, în care diferenţa era chiar de 24,3%. În ceea ce priveşte cheltuielile totale ale principalelor categorii de gospodării, global, ele erau în medie mai mici în zona Sud-Vest (347,85 lei/lunar/persoană) faţă de zona Centru (403,78 lei/lunar/persoană). Diferenţa era mai mare în ceea ce priveşte gospodăriile de agricultori (de la 241,2 lei/lunar/persoană, la 315,4 lei/lunar/persoană). Locuinţele şi utilităţile. Pentru un raport al populaţiilor din cele două regiuni de 0,91/1 în Regiunea Sud-Vest faţă de Regiunea Centru, prima beneficia de un raport al fondului de locuinţe uşor mai favorabil (916 269, faţă de 960 590 = 0,95/1). Pe forme de proprietate, situaţia era aproape aceeaşi în cele două regiuni, locuinţele proprietate majoritar privată reprezentând în Sud-Vest 98,4% din fondul total de locuinţe, iar în Centru cu 1,6% mai puţin (96,8%). Distribuţia utilităţilor pe regiuni era însă inegală, reţelele de instalaţie pentru alimentarea cu apă potabilă, volumul de apă potabilă consumat, situaţia instalaţiilor de canalizare publică, reţelele de instalaţii pentru distribuirea gazelor naturale, consumul de gaze naturale şi distribuţia energiei termice fiind net în favoarea Regiunii Centru. Asistenţa socială. Pentru un număr de şomeri care reprezenta 87,1% din numărul şomerilor din Regiunea Centru, cheltuielile pentru protecţia socială a acestora în Regiunea Sud-Vest reprezenta 48,7% din cheltuielile efectuate în acelaşi scop în Regiunea Centru. Decalajele cele mai importante în favoarea Regiunii Centru erau la capitolele „Indemnizaţie de şomaj pentru şomeri cu experienţă în muncă”, „Plata absolvenţilor”, „Plăţi pentru stimularea şomerilor care se angajează înainte de expirarea perioadei de şomaj”, „Plăţi pentru stimularea angajatorilor care încadrează şomeri din categoria defavorizaţi”, „Plăţi compensatorii efectuate în cadrul programelor de restructurare, privatizare şi lichidare” şi „Alte cheltuieli”. Numărul mediu al pensionarilor era cu 68 218 mai mare în Regiunea Centru, iar pensia medie lunară a acestora era cu 30 de lei mai mare în regiunea respectivă. Tot în ceea ce priveşte asistenţa socială, în Regiunea Centru existau mai multe cantine de ajutor social, cu un număr de locuri mai mare şi cu mai mulţi beneficiari. Serviciile de sănătate. Cu doar câteva excepţii (dispensare medicale, unităţi medico-sociale, centre medicale de specialitate, cabinete medicale şcolare şi studenţeşti, creşe, laboratoare medicale şi alte tipuri de cabinete medicale), numărul unităţilor sanitare de acelaşi tip era mai mare în Regiunea Centru, cu diferenţe uneori importante (policlinici, cabinete stomatologice, cabinete medicale de specialitate, centre de diagnostic şi tratament, laboratoare de tehnică dentară). Diferenţele erau în favoarea Regiunii Centru şi în ceea ce priveşte paturile din spitale şi personalul medico-sanitar de toate categoriile. Educaţia. Populaţia şcolară de toate nivelurile, şi mai ales din învăţământul superior, ca şi absolvenţii, erau mai numeroşi în Regiunea Centru. Tot în Regiunea Centru era cu puţin mai mare şi rata abandonului şcolar, cu excepţia învăţământului postliceal şi de maiştri unde situaţia era inversă. Aceeaşi superioritate a Regiunii Centru exista şi în

29

privinţa numărului unităţilor de învăţământ, a copiilor, elevilor şi studenţilor înscrişi, ca şi a personalului didactic pe toate nivelurile de educaţie. Justiţia şi starea infracţională. Persoanele condamnate definitiv de instanţele judecătoreşti în anul 2005 erau cu 2 299 mai numeroase în Regiunea Sud-Vest, în comparaţie cu Regiunea Centru. De asemenea, rata criminalităţii în acelaşi an era mai înaltă în Regiunea Sud-Vest cu 51,0%.

Discuţii asupra studiului B În această secţiune au fost analizate comparativ două loturi de cazuri de TB înregistrate în Dispensarul de Pneumoftiziologie sector 4 Bucureşti în anul 2007, pe de o parte şi un eşantion de pacienţi din acelaşi teritoriu, internaţi în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta în acelaşi an, pentru afecţiuni acute (eşantion considerat reprezentativ pentru populaţia generală din teritoriu), pe de altă parte.

Analiza comparativă a celor două loturi de cazuri de TB Distribuţia cazurilor pe cele două loturi. În Dispensarul de pneumoftiziologie sector 4 Bucureşti au fost înregistrate în anul 2007 în total 385 de cazuri de TB. Raportat la populaţia sectorului 4, împreună cu cea a teritoriului rural din judeţul Ilfov, arondat dispensarului de pneumoftiziologie sector 4 din punctul de vedere al TB, rata de notificare globală corespunzătoare în anul respectiv a fost de 111,5%ooo. Ipoteza de la care am pornit în alcătuirea a două loturi de pacienţi - care ulterior au fost analizate şi comparate - a fost generalizarea conform căreia nivelul socio-economic al persoanelor salariate este mai înalt decât cel al persoanelor non-salariate. Această ipoteză s-a fondat pe informaţiile culese din Anuarul statistic al României 2008[48] şi din Documentarul sector 4 din anul 2008 al Direcţiei Regionale de Statistică a Municipiului Bucureşti (cu date din 2007).[49] Într-adevăr, în anul 2007 câştigul salarial nominal mediu brut a fost în Bucureşti de 1 908 lei şi în judeţul Ilfov de 1 668 lei, iar cel net de 1 398 lei şi respectiv 1 235 lei[48], cu mult mai mari decât pensia medie lunară de asigurări sociale de stat în sectorul 4 Bucureşti de 492 lei, ajutorul social de 107 lei şi pensia IOVR de 291 lei.[49] Pensia medie lunară de asigurări sociale de stat în judeţul Ilfov a fost în acelaşi an de 365 lei.[48]. Veniturile totale ale gospodăriilor de salariaţi în Regiunea Bucureşti–Ilfov au fost în anul 2007 de 953,17 lei/lunar/persoană, aproape duble faţă de cele ale gospodăriilor de agricultori 452,41 lei/lunar/persoană, cele ale gospodăriilor de şomeri de 489,51 lei/lunar/persoană şi cele ale gospodăriilor de pensionari de 651,63 lei/lunar/persoană. De asemenea, cheltuielile totale în acelaşi an au fost mai mari în gospodăriile de salariaţi (841,71 lei/lunar/persoană), faţă de cele din gospodăriile de agricultori (342,68 lei/lunar/persoană), şomeri (464,10 lei/lunar/persoană) sau pensionari (560,09 lei/lunar/persoană).[48] Deoarece includerea pacienţilor în cele două loturi, studiat (A) şi martor (M), s-a făcut în funcţie de categoria de ocupaţie a bolnavului la data înregistrării în evidenţa TB, din totalul de 385 de cazuri au fost excluşi 5 copii cu vârsta sub 15 ani şi 12 adulţi cu vârsta de 15 ani sau peste, dar la care categoria de ocupaţie în momentul notificării nu era consemnată. Cei 368 de pacienţi rămaşi au fost grupaţi în două loturi: lotul studiat, care a cuprins 206 bolnavi care, în momentul înregistrării, nu erau salariaţi - 56,0% din totalul pacienţilor incluşi în studiul B şi lotul martor constituit din 162 de bolnavi care, în momentul înregistrării, aveau statutul ocupaţional de salariaţi – 44,0% din totalul cazurilor cuprinse în studiul B.

30

Datele demografice. Distribuţia pe sexe a fost inegală în ambele loturi, cu predominanţa sexului masculin asupra celui feminin, dar cu un raport masculin/feminin mai mare (1,9) în lotul studiat faţă de lotul martor (1,5) – Fig. VI.8. În anul 2007 în sectorul 4 Bucureşti ratele de notificare globale pe sexe au fost: masculin=124,8%ooo şi feminin=73,7%ooo.

6659.9

3440.1

74.878.8

25.2 22.2

01020304050607080

Masculin Feminin Urban Rural

Lotul A Lotul M

Fig. VI.8: Frecvenţa relativă a cazurilor din cele două loturi (%) pe sexe şi pe medii de rezidenţă

Pe medii de rezidenţă, în ambele loturi, cei mai mulţi bolnavi erau din Bucureşti (urban) şi mai puţini din ruralul arondat din punctul de vedere al asistenţei medicale TB Dispensarului de pneumoftiziologie sector 4 (comunele limitrofe municipiului Bucureşti care aparţin administrativ judeţului Ilfov) – Fig.VI.8. Rata de notificare globală pe medii în anul 2007 pe teritoriul dispensarului a fost de 97,6%ooo în urban (sector 4 Bucureşti) şi de 206,4%ooo în zona rurală arondată. Pe grupe de vârstă, frecvenţele relative cele mai mari au fost observate în ambele loturi la adulţii tineri: în ordine, în lotul A la grupele 15-24 de ani şi 45-54 de ani, iar în lotul M la grupele 35-44 de ani şi 25-34 de ani. Ratele de notificare globale pe grupe de vârstă în sectorul 4 Bucureşti în anul 2007 au fost: 0-14 ani = 11,8%ooo, 15-24 de ani = 119,7%ooo, 25-34 de ani = 111,8%ooo, 35-44 de ani = 122,4%ooo, 45-54 de ani = 127,0%ooo, 55-64 de ani = 91,6%ooo, 65-74 de ani = 74,1%ooo, 75-84 de ani = 65,1%ooo şi 85 de ani sau peste = 39,2%ooo. Studiile absolvite. Nu au existat date despre nivelul de studii la o mare parte dintre cazurile din cele două loturi: 86,4% din lotul A şi 90,7% din lotul M. În primul lot, doar la 20 de pacienţi era înscris faptul că erau elevi de liceu sau şcoală profesională şi la 8 că erau studenţi, iar în cel de-al doilea lot doar la 15 că aveau studii superioare. Categoria de ocupaţie. În funcţie de categoria de ocupaţie a pacienţilor, în lotul studiat au dominat cazurile fără ocupaţie şi pensionarii pentru limită de vârstă (Fig. VI.9). Lotul martor a fost constituit în întregime din salariaţi, acesta fiind criteriul de includere în lotul respectiv. Raportat la numărul pensionarilor pentru limită de vârstă din sectorul 4 din anul 2007, de 75 028, rata de notificare globală a TB în rândul acestora a fost de 61,3%ooo, iar în rândul celor 3 387 de şomeri aceeaşi rată în acelaşi an a fost de 177,1%ooo. Asigurările de sănătate. Cea mai mare parte a pacienţilor din lotul A erau asiguraţi medical, doar 28,2% fiind neasiguraţi. În lotul M, toţi pacienţii fiind salariaţi, aveau şi asigurări de sănătate.

31

2.9

22.3

14.1

9.2

37.9

3.99.7

Fără ocupaţie Caz social Pensionar vârstăPensionar medical Şomer ElevStudent

Fig. VI.9: Distribuţia cazurilor din lotul A în funcţie de frecvenţa relativă (%) a categoriei de ocupaţie

Starea civilă. Frecvenţa relativă a celor căsătoriţi a fost diferită în cele două loturi: în lotul A ei reprezentau 32,5%, pe când în lotul M procentul acestora era mult mai mare: 53,7%. Fumatul. Deşi nu au existat date despre fumat la 43,7% dintre pacienţii din lotul A şi la 37,7% dintre cei din lotul M, frecvenţa relativă a fumătorilor a fost aproximativ aceeaşi – în jur de 17% - în fiecare din cele două grupuri. Bolile asociate TB. Cel mai frecvent s-au asociat cu TB etilismul, diabetul zaharat, ulcerul gastric sau duodenal şi afecţiunile hepatice, dar frecvenţa lor relativă a fost diferită în cele două loturi. Cea mai mare diferenţă a fost observată în cazul etilismului care, în lotul A, a fost de 3,3 ori mai frecvent decât în lotul M. Simptomatologia la depistarea TB. Înainte de depistarea TB 9,8% dintre pacienţii din lotul studiat şi 9,3% dintre cei din lotul martor nu au avut nicio simptomatologie, descoperirea bolii fiind întâmplătoare, cu ocazia unui control radiologic pulmonar. La polul opus, în 2,4% din cazurile din lotul celor non-salariaţi, diagnosticul de TB a fost stabilit post-mortem. În lotul celor salariaţi nu a existat niciun astfel de caz. Categoria de caz în funcţie de istoricul terapeutic al pacientului. În ambele loturi cele mai multe au fost cazurile noi, dar retratamentele au însumat 23,8% din cazuri în lotul A şi doar 12,3% din cazuri în lotul M. Raportat la populaţia din teritoriul Dispensarului de pneumoftiziologie sector 4 Bucureşti, incidenţa globală în anul 2007 a fost de 106,6%ooo, compusă din incidenţa cazurilor noi de 90,4%ooo şi cea a recidivelor de 16,2%ooo. Pe medii de rezidenţă, în urban valorile corespunzătoare au fost: incidenţa globală 81,4%ooo, cea a cazurilor noi 68,7%ooo şi cea a recidivelor 12,7%ooo, iar în rural: incidenţa globală 197,3%ooo, cea a cazurilor noi 170,1%ooo şi cea a recidivelor 27,2%ooo. Analiza separată a incidenţei globale pe sexe în urban (sectorul 4) a condus la următoarele valori: masculin = 119,9%ooo şi feminin = 69,9%ooo, iar pe grupe de vârstă: 0-14 ani = 11,8%ooo, 15-24 de ani = 119,7%ooo, 25-34 de ani = 106,3%ooo, 35-44 de ani = 113,9%ooo, 45-54 de ani = 120,7%ooo, 55-64 de ani = 54,4%ooo, 65-74 de ani = 74,1%ooo, 75-84 de ani = 65,1%ooo şi 85 de ani sau peste = 39,2%ooo. Localizarea TB. Localizarea pulmonară a reprezentat peste 80% din cazuri în ambele loturi, dar ponderea ei în lotul studiat a fost mai mare, iar ponderea pleureziilor mai mică, faţă de lotul martor. Tot în lotul studiat s-a observat o frecvenţă de 3 ori mai mare a asocierii unei a doua localizări extrapulmonare la cea pulmonară (localizări mixte), faţă de lotul martor (7,3% şi respectiv 2,5%).

32

Diagnosticul TB. Printre localizările pulmonare, formele severe/extinse au fost înregistrate cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi (72,3% în lotul A şi respectiv 72,2% în lotul M). Confirmarea anatomo-patologică a etiologiei TB în formele extrapulmonare. În cazul pleureziilor confirmarea histo-patologică a fost obţinută la 75,0% dintre pacienţii din lotul A şi la doar 50,0% dintre cei din lotul M. În ceea ce priveşte formele extrarespiratorii, situaţia a fost inversă, rata de confirmare fiind mai înaltă în lotul M (84,6%), faţă de lotul A (66,7%). Confirmarea bacteriologică a TB la cazurile pulmonare a fost: prin examen microscopic la 68,2% dintre pacienţii din lotul A şi la 72,9% dintre cei din lotul M (probabil printr-o complianţă mai bună), iar prin culturi uşor mai înaltă în lotul A (73,7%), faţă de lotul M (72,2%). Spectrul de sensibilitate al micobacteriilor izolate. Tot în lotul A şi procentul de antibiograme efectuate raportat la numărul bolnavilor cu culturi pozitive a fost mai mare (91,7% faţă de 83,3%). De asemenea, în acelaşi lot, frecvenţa cazurilor cu diferite chimiorezistenţe şi chiar cu MDR-TB a fost mult mai înaltă.. Copiii contacţi din focarele de TB. În anchetele epidemiologice ale pacienţilor din cele două loturi au fost înregistraţi în total 102 copii contacţi, cu vârsta sub 15 ani. Repartiţia lor pe loturi a fost însă foarte inegală: 94 contacţi ai cazurilor din lotul A şi 8 contacţi ai celor din lotul M. În primul lot, din cei 94 de copii contacţi, 71,3% au fost controlaţi prin IDR la 2 ui PPD şi s-a constatat că 42,6% erau infectaţi. Chimioprofilaxia cu Izoniazidă a fost aplicată la 46,8% dintre copii (şi la câţiva cu IDR negativ). În cel de-al doilea lot, din 8 copii au fost controlaţi 6 (75,0%) şi 4 (50,0%) au avut reacţii pozitive la PPD. Toţi cei 4 (50%) au primit chimioprofilaxie cu Izoniazidă – Fig. VI.10.

71.3

42.6 46.8

75

50 50

01020304050607080

Lotul A Lotul M

Controlati Infectati Cu chimioprofilaxie

Fig. VI.10: Distribuţia copiilor contacţi ai cazurilor din cele două loturi în funcţie de frecvenţa relativă a controlului prin IDR, rezultatului acestuia şi aplicarea chimioprofilaxiei (%)

Analiza comparativă a cazurilor de TB cu un eşantion de pacienţi non-TB

Cazurile de TB analizate în prima parte a studiului B au fost comparate cu un eşantion de 865 de pacienţi cu vârsta de 15 ani sau peste, din acelaşi teritoriu (sector 4 Bucureşti), internaţi în acelaşi an, 2007, în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta pentru afecţiuni acute. Premiza de la care a pornit această comparaţie a fost aceea că acest eşantion este reprezentativ pentru populaţia generală a sectorului 4 Bucureşti.

33

Comparaţia a fost efectuată cu scopul de a observa care sunt factorii de risc demografici şi socio-economici asociaţi cu îmbolnăvirea de TB.

Analiza eşantionului de pacienţi non-TB Datele demografice. Distribuţia pe sexe a fost inegală, în favoarea sexului masculin: bărbaţi = 467 (54,2%) şi femei = 395 (45,8%). În 3 cazuri nu era menţionată categoria de sex. Distribuţia pe grupe de vârstă a fost următoarea: 15-24 de ani = 28 de pacienţi = 3,2%; 25-34 de ani = 80 de pacienţi = 9,2%; 35-44 de ani = 72 de pacienţi = 8,3%; 45-54 de ani = 160 de pacienţi = 18,6%; 55-64 de ani = 209 pacienţi = 24,2%; 65-74 de ani = 208 pacienţi = 24,0%; 75-84 de ani = 100 de pacienţi = 11,6%; 85 de ani şi peste = 8 pacienţi = 0,9%. După cum se observă, grupele de vârstă cu frecvenţele relative cele mai mari au fost 55-64 de ani şi 65-74 de ani care au însumat 48,2% din totalul pacienţilor. Studiile absolvite. Studiile absolvite au fost înregistrate la doar jumătate dintre pacienţi (429 de cazuri = 49,6%), la ceilalţi nivelul de studii rămânând necunoscut (436 de pacienţi = 50,4%). Distribuţia după nivelul de studii a fost: fără studii = 1 pacient = 0,2%; studii primare = 8 pacienţi = 1,8%; studii gimnaziale = 20 de pacienţi = 4,7%; studii liceale sau şcoală profesională = 253 de pacienţi = 59,0%; studii postliceale sau de maiştri = 29 de pacienţi = 6,8%; studii superioare = 118 pacienţi = 27,5%. Ocupaţia. Categoria de ocupaţie a fost înscrisă la 817 bolnavi (94,5%), iar la 48 dintre ei (5,5%) a fost necunoscută. Pe categorii de ocupaţii, repartiţia a fost următoarea: salariat = 278 de cazuri = 34,0%; fără ocupaţie = 39 de cazuri = 4,8%; pensionar de vârstă = 369 de cazuri = 45,2%; elev = 2 cazuri = 0,2%; pensionar medical = 109 cazuri = 13,3%; student = 7 cazuri = 0,9%; şomer = 9 cazuri = 1,1%; agricultor = 1 caz = 0,1%; lucrător pe cont propriu = 2 cazuri = 0,2%; patron = 1 caz = 0,1%. Asigurările de sănătate. Majoritatea pacienţilor erau asiguraţi medical (852 = 98,7%) şi doar 11 dintre ei erau înregistraţi ca neasiguraţi (1,3%). În 2 cazuri (0,2%) nu existau informaţii despre statutul de asigurat medical.

Analiza comparativă a pacienţilor TB cu pacienţii non-TB În funcţie de parametrii demografici s-a constat că pe sexe, în grupul bolnavilor TB frecvenţa relativă a sexului masculin a fost mai mare faţă de cea din grupul bolnavilor non-TB. Calculul statistic a demonstrat că diferenţa între cele două grupuri a fost semnificativă (p=0,005), iar OR=1,43, adică sexul masculin este factor de risc pentru îmbolnăvirea de TB. Pe grupe de vârstă, de asemenea, distribuţia a fost diferită în cele două grupuri. În grupul TB peste jumătate din pacienţi (58,1%) erau tineri şi adulţi tineri sub 45 de ani, pe când în grupul non-TB majoritatea (79,3%) erau adulţi maturi sau persoane în vârstă (aveau 45 de ani sau peste). Analiza statistică a arătat că vârsta a fost semnificativ mai mică în lotul bolnavilor TB (p<0,001). Studiile absolvite. Deşi nu au existat informaţii despre studiile absolvite într-un procent semnificativ de pacienţi atât din lotul de bolnavi TB (88,3%), cât şi din cel de bolnavi non-TB (50,4%), între cele două grupuri au existat diferenţe semnificative statistic (p=0,005) şi în ceea ce priveşte nivelul de educaţie. Frecvenţa relativă a celor cu studii superioare a fost dublă în lotul TB. Analiza statistică separată a pacienţilor cu studii superioare a arătat că aceştia au “şanse” mai mari să se îmbolnăvească de TB (p=0,008). Ocupaţia. Analiza distribuţiei pacienţilor din cele două grupuri pe categorii de ocupaţie a arătat procente mai mari ale salariaţilor, celor fără ocupaţie, cazurilor sociale, şomerilor, elevilor şi studenţilor în grupul cazurilor TB faţă de cel al bolnavilor non-TB în care au fost mai mulţi pensionari pentru limită de vârstă şi de boală.

34

Diferenţele cele mai mari s-au constatat în frecvenţele relative ale cazurilor sociale (niciunul în grupul non-TB), ale celor fără ocupaţie (21,2% faţă de 4,8%), elevilor (5,4% faţă de 0,2%) şi studenţilor (2,2% faţă de 0,9%). Diferenţa distribuţiei cazurilor pe categorii de ocupaţie între cele două grupuri a fost semnificativă statistic (p<0,001). Analiza statistică separată a salariaţilor a arătat că proporţia acestora a fost mai mare în lotul bolnavilor TB (p=0,001), dar această situaţie poate fi explicată şi prin faptul că în acest lot au dominat bărbaţii adulţi tineri. Asigurările de sănătate. Frecvenţa pacienţilor neasiguraţi a fost de peste 12 ori mai mare în grupul cazurilor TB (15,8%) faţă de grupul bolnavilor non-TB (1,3%). Analiza statistică a arătat că neasiguraţii au avut un risc de 13,7 ori mai mare de îmbolnăvire TB (p<0,001). VII. Concluzii

Concluziile studiului A Endemia de TB din Regiunea Sud-Vest Oltenia a fost în anul 2005 cu mult mai gravă în comparaţie cu endemia TB din Regiunea Centru. Ea s-a caracterizat prin:

• rata de notificare globală aproape dublă; • predominanţa mai netă a sexului masculin şi a mediului rural; • rata de notificare la copii cu 18,2% mai mare; • frecvenţa relativă a cazurilor de retratament mai înaltă; • incidenţe de toate tipurile cu mult mai mari (uneori chiar de 2 ori); • situarea vârfului de incidenţă la o grupă de vârstă mai tânără (cea a

adultului tânăr) - 40-44 de ani; • ponderea mai mare a formelor pulmonare severe/extinse - depistare

tardivă a bolii; • diagnosticul bacteriologic BK prin culturi şi antibiograme de calitate mai

slabă; • rata de notificare a cazurilor pulmonare pozitive la microscopie şi

densitatea baciliferilor de două ori mai mari – surse de infecţie de două ori mai frecvente;

• incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie cu mult mai mare – depistare întârziată a TB;

• confirmarea anatomo-patologică a etiologiei bacilare a formelor extrapulmonare foarte redusă (sub 1% în cazul pleureziilor).

În paralel, analiza unor parametri statistici în populaţia generală a demonstrat faptul că, în acelaşi an 2005, situaţia socio-economică în Regiunea Sud-Vest Oltenia era mai precară decât în Regiunea Centru. Ea se caracteriza prin:

• populaţie mai densă, predominant rurală; • spor natural negativ mai accentuat, rata generală a fertilităţii mai mică şi

durata medie a vieţii mai scurtă; • participare a populaţiei la forţa de muncă mai bună, dar cu un nivel de

instruire mai scăzut; • pondere mai mică a salariaţilor şi mai mare a lucrătorilor familiali

neremuneraţi şi a lucrătorilor pe cont propriu;

35

• persoane cu ocupaţie cuprinse mai mult în agricultură şi mai puţin în industrie;

• număr mai mic de şomeri înregistraţi, dar cu pondere mai mare a celor neindemnizaţi, majoritatea cu nivel scăzut de instruire;

• PIB regional şi PIB pe locuitor mai scăzute; • venituri totale şi cheltuieli pe gospodărie mai mici, mai ales în

gospodăriile de agricultori; • dotarea cu utilităţi (apă potabilă, canalizare, gaze, energie termică) mai

slabă; • asistenţa socială mai redusă: cheltuielile pentru protecţia socială a

şomerilor şi pensia medie lunară de asigurări sociale de stat mai mici, cantine de ajutor social mai puţine şi cu un număr mai mic de beneficiari;

• oferta de servicii de sănătate mai redusă; • număr mai mic de unităţi de învăţământ şi cadre didactice, elevi şi

studenţi înscrişi, populaţie şcolară şi absolvenţi pe toate nivelurile de educaţie;

• stare infracţională mai gravă, cu un număr mai mare de persoane condamnate definitiv şi o rată mai înaltă a criminalităţii.

Concluziile studiului B Analiza statistică multivariată (Logistic Regression) a demonstrat că factorii de risc independeţi pentru îmbolnăvirea de TB au fost:

• sexul masculin (p=0,005, iar OR=1,43); • vârsta tânără (p<0,001); • studiile superioare sau cele post-liceale/de maiştri (p=0,002) –

riscul la această categorie este de 4,2 ori mai mare; • statutul de non-salariat (p=0,028) - analiza multivariată a compensat

diferenţele de vârstă între cele două loturi şi a arătat adevărata influenţă a statusul salarial asupra “şansei” de îmbolnavire TB. Altfel spus, la aceeaşi vârstă şi educaţie, un salariat are risc de îmbolnăvire TB de doar 36% din riscul unui nesalariat. Modelul matematic al analizei multivariate a fost valid, (R2=0,499);

• lipsa asigurării medicale (p<0,001) - risc de 13,7 ori mai mare de îmbolnăvire TB.

Analiza multivariată a fost refăcută cu excluderea variabilei “studii” deoarece în grupul bolnavilor TB 88,3% dintre ei nu aveau această variabilă cunoscută. În acest fel, în analiză au fost cuprinşi 1 174 de pacienţi (faţă de 473 anterior), ceea ce a conferit testului statistic o putere mult mai mare. Factorii de risc independenţi pentru îmbolnăvirea TB identificaţi au fost:

• sexul masculin (p=0,002, OR=1,58); • vârsta tânără (p<0,001); • lipsa asigurării (p<0,001, iar OR=9,9);

Factorul “salariat” nu a mai apărut ca factor independent. Probabil a fost asimilat de factorul “asigurat medical”, care a fost în cazul acesta un factor de risc mai puternic (cu rezerva că acesta este un studiu caz-control retrospectiv şi nu unul prospectiv, de cohortă).

36

Concluzia generală a lucrării este aceea că endemia TB mai gravă dintr-un teritoriu sau dintr-o categorie de populaţie se corelează cu nivelul socio-economic mai scăzut al populaţiei din teritoriul respectiv sau al grupului de populaţie respectiv. “Sărăcia favorizează tuberculoza, instalarea şi extinderea ei în populaţie, aşa cum este lesne de înţeles că tuberculoza, care afectează mai ales bărbaţii tineri, prin infirmitatea pe care o provoacă, adânceşte sărăcia.”[44]

Propuneri

Gravitatea endemiei de TB dintr-un teritoriu sau dintr-o categorie de populaţie, fiind favorizată de condiţiile socio-economice precare în care trăieşte populaţia generală din acel teritoriu sau grupul de populaţie respectiv, în scopul uşurării “poverii” TB sunt necesare măsuri ample şi complexe de ameliorare a stării economice şi de creştere a nivelului social şi de educaţie al populaţiei din zonele cu endemie severă a bolii în general, dar şi în mod special, măsuri ţintite către anumite categorii de populaţie - identificate ca fiind vulnerabile la îmbolnăvirea de TB - adaptate specificului lor. În acest scop sunt necesare:

1. investiţii pentru crearea de locuri de muncă, mai ales în sectoare cu randament economic crescut;

2. investiţii în ameliorarea dotării cu utilităţi (apă potabilă, canalizare, gaze, energie termică) a zonelor în care acestea sunt insuficiente sau lipsesc;

3. creşterea ofertei de servicii de sănătate în general şi de pneumologie în particular; 4. studierea cauzelor care conduc la apariţia unui număr mare de îmbolnăviri sau la eşecuri

ale tratamentului într-un anumit teritoriu, pentru combaterea cu prioritate a acestor cauze;

5. orientarea cu prioritate a fondurilor alocate pentru controlul TB către zonele cu endemie înaltă;

6. alocarea unei finanţări suficiente pentru creşterea performanţelor cabinetelor de pneumoftizilogie, a laboratoarelor de bacteriologie BK şi a unităţilor cu paturi de TB;

7. organizarea de activităţi de training cu personalul medical din pneumologie, ca şi cu cel din medicina de familie pentru informarea acestora cu privire la situaţia TB din teritoriu, la măsurile de control necesare şi la grupurile de populaţie cărora li se vor adresa aceste măsuri în mod prioritar;

8. organizarea de campanii de educaţie a populaţiei - prin mijloace scrise şi audio-video – care să se refere la etiologia, modul de transmitere şi profilaxia TB;

9. aprofundarea studiilor privind grupurile de populaţie vulnerabile la îmbolnăvirea de TB, care să analizeze cauzele riscului crescut de îmbolnăvire şi ale eşecului tratamentelor administrate;

10. acordarea de asistenţă socială prioritar persoanelor din aceste grupuri (pensii, ajutoare băneşti şi materiale, adăposturi, cantine de ajutor social);

11. realizarea de parteneriate cu asociaţii ale bolnavilor pentru mai buna cunoaştere a profilului social, economic şi psihologic al acestora şi a problemelor cu care ei se confruntă din cauza îmbolnăvirii de TB, ca şi de parteneriate între serviciile de sănătate şi cele sociale pentru activităţi comune de screening în populaţiile marginale şi de susţinere materială şi psihologică a persoanelor bolnave de TB depistate, în scopul obţinerii succesului tratamentelor aplicate;

12. organizarea de campanii de pledoarie pentru, comunicare şi mobilizare socială pentru menţinerea continuă a atenţiei societăţii asupra problemei TB.

37

Bibliografie selectivă: 1. Schlossberg D. (1999) “Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections – Fourth

Edition”, W.B. Saunders Company 2. Rieder H.L. (1999) "Bases epidemiologiques de la lutte antituberculose. Premiere edition” Paris,

Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires 3. Niţu M. F. (1998) “Evoluţia riscului anual al infecţiei tuberculoase în ultimele trei decenii în

judeţul Dolj“ Teză de doctorat, Craiova 4. Panghea P., Bercea O. (1996) “Tuberculoza – diagnostic, tratament, profilaxie” Constanţa, Ed.

Muntenia, 160-178, 179-197 5. Pop M. (2002) “Tuberculosis textbook“ Cluj-Napoca, Iuliu Haţieganu University Publishing

House 6. ***World Health Organization (2001) “TB Manual – National Tuberculosis Programme

Guidelines” Warsaw 7. ***World Health Organization (2004) “Compendium of Indicators for Monitoring and

Evaluating National Tuberculosis Programs” Geneva, WHO/HTM/TB/2004.344, 19-30 8. ***Programul Naţional de Control al Tuberculozei (2005) “Implementarea Strategiei DOTS de

Control al Tuberculozei în România – Îndrumar de Supraveghere Epidemiologică a Tuberculozei şi de Monitorizare a Aplicării Programului Naţional de Control al Tuberculozei” Bucureşti, 47-55

9. ***World Health Organization (2008) “WHO Report 2008 - Global Tuberculosis Control – Surveillance, Planning, Financing” Geneva, WHO/HTM/TB/2008.393

10. ***World Health Organization (2002) “The Global Plan to Stop Tuberculosis – Stop TB Partnership” Geneva, WHO/CDS/STB/2001.16

11. ***European Centre for Disease Prevention and Control (2008) “Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2008” Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 57-64

12. ***European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe (2009) “Tuberculosis surveillance in Europe 2007” Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control

13. ***Surveillance of Tuberculosis in Europe – EuroTB (2008) “Report on tuberculosis cases notified in 2006” Paris

14. ***EuroTB – web site: www.eurotb/org 15. Falzon D., Ibraim E., Infuzo A. (2007) “Surveillance for tuberculosis in Europe” - Capitolul 12

din: M’ikanatha N., Lynfield R., Van Beneden C.A, de Valk H. – edited by - “Infectious Disease Surveillance” 1st edition, Ed. Blackwell Publishing Ltd 9600 Garsington Road Oxford OX4 2DQ, UK

16. Didilescu C., Marica C. (1998) “Tuberculoza în România – Breviar epidemiologic” Ediţia a II-a, Bucureşti, Ed. Curtea Veche

17. Corlan E. (1995) “Incidenţa tuberculozei în România în anul 1994” Pneumoftiziologia, vol. 44, nr. 1-2/1995, 9-16

18. Corlan E. (1996) “Informaţii privind structura şi distribuţia teritorială a îmbolnăvirilor de tuberculoză, raportate în anul 1995 în România” Pneumoftiziologia, vol. 45, nr. 1/1996, 9-23

19. Stoicescu I.P., Didilescu C. (1998) “Consideraţii privind evoluţia endemiei de tuberculozei în cursul anului 1997 în România” Pneumoftiziologia, vol. 47, nr.1/1998, 11-13

20. Stoicescu I.P., Didilescu C., Corlan E., Diţiu L., Macri A., Strâmbu I. (1999) “Tuberculoza în România în 1998” Pneumologia, vol. 48, nr. 1/1999, 11-19

21. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D. (2000) “Tuberculoza în România în anul 1999” Pneumologia, vol. 49, nr. 1/2000, 9-13

22. Stoicescu I.P., Didilescu C., Corlan E., Plopeanu D. (2001) “Tuberculoza în România în anul 2000” Pneumologia, vol. 50, nr. 1/2001, 9-13

23. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D. (2002) “Tuberculoza în primul an al mileniului III în România” Pneumologia, vol. 51, nr. 1/2002, 9-14

24. Stoicescu I.P., Didilescu C., Husar I., Plopeanu D., Diţiu L. (2003) “Incidenţa tuberculozei în România în anul 2002” Pneumologia, vol. 52, nr. 1/2003, 7-14

25. Stoicescu I.P., Ibraim E., Plopeanu D. (2004) “Tuberculoza în România în anul 2003” Pneumologia, vol. 53, nr. 1/2004 ISSN 1223-3056, 7-16

38

39

26. Stoicescu I.P., Diţiu L., Husar I., Didilescu C., Ibraim E., Popa C., Cocei H. (2005) „Evoluţia endemiei prin tuberculoză în Romania” raport, A 43-a Sesiune Ştiinţifică Anuală a Institutului de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti, 28 aprilie 2005

27. Stoicescu I.P., Ibraim E., Husar I., Popa C., Cocei H., Popescu A., Diţiu L. (2005) “Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) realizări, probleme şi priorităţi” Pneumologia, vol. 54, nr. 2/2005 ISSN 1223-3056, 49-54

28. Didilescu C., Ibraim E., Marica C. (2005) „Structure modifications in the tuberculosis incidence in Romania in the last 18 years”, poster, the 15-th ERS Annual Congress, Copenhaga, 17-21 septembrie 2005

29. Stoicescu I.P., Husar I., Ibraim E., Diţiu L., Popa C., Popa C., Chiotan D. (2006) “Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT): Raportul activităţilor desfăşurate în anul 2005, evoluţia endemiei, probleme, priorităţi” Pneumologia, vol. 55, nr. 3/2006 ISSN 1223-3056, 96-104

30. Ibraim E. (2006) „Situaţia endemiei prin tuberculoză în România – probleme actuale”, comunicare orală, Conferinţa de presă organizată cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei, Bucureşti, 24 martie 2006

31. ***Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate (2008) „Sănătate publică şi management sanitar: noţiuni de management general, managementul calităţii serviciilor de sănătate, management de proiect” Buzău, Ed. Dana Fărcăşanu, Alpha MDN

32. ***Ministerul Sănătăţii – Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară Bucureşti (2008) “Buletin Informativ nr. 13 / 2007” Bucureşti

33. Marica C., Didilescu C., Ibraim E., Plopeanu D. (1999) ”Mortality by tuberculosis in Romania” poster la 30-th IUATLD World Conference on Lung Health, Madrid, 14-18 septembrie 1999

34. Corlan E., Husar I., Plopeanu D., Didilescu C., Stoicescu I.P., Ibraim E. (2003) „Dinamica şi particularităţile mortalităţii prin tuberculoză în Romania” co-raport la a 43-a Sesiune Ştiinţifică Anuală a Institutului de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti, 9 mai 2003

35. Didilescu C., Marica C., Ibraim E., Iordan C.M., Plopeanu D. (2003) „Consideraţii asupra evoluţiei mortalităţii prin afecţiuni ale aparatului respirator în România (1990-2001)” comunicare orală, Simpozionul interjudeţean „In memoriam Profesor Dr. V. Golli”, Craiova, 29-31 mai 2003

36. Corlan E., Ibraim E., Didilescu C. (2004) „Observaţii asupra deceselor prin tuberculoză înregistrate în România în anul 2002” poster, Al 18-lea Congres Naţional al SRP, Sibiu, 22-24 aprilie 2004

37. Popescu G.G., Rădulescu S.M. (1976) “Sociologia medicinei” Bucureşti, Ed Meidcală, 27-196 38. ***Institutul Naţional de Statistică (2007) ”Anuarul Statistic al României 2007” Bucureşti 39. Erdeli G., Dumitrache L. (2001) ”Geografia populaţiei” Bucureşti, Ed. Corint, 17 40. Dobrescu M. E. (2000) “Românografia; Bilanţ şi perspective” Bucureşti, Ed. Compania 41. Anastasatu C., Bungeţianu Gh., Claiciu I., Mihăilescu P. – sub redacţia (1981) “Prevenirea şi

combaterea tuberculozei în sistem integrat” Bucureşti, Ed. Medicală, 13-49, 50-70, 266-300 42. Bogdan M.A. – sub redacţia (2008) “Pneumologie” Bucureşti, Ed. Universitară Carol Davila,

133-166 43. Wilson R. (1997) „Tuberculosis”, European Respiratory Monograph, volume 2, monograph 4,

iulie 1997 44. Mincă G. (2005) ”Sănătate publică şi management sanitar – Sănătate publică” Bucureşti, Ed.

Universitară Carol Davila 45. Comes C. A., Popescu-Spineni (2005) “Metodologia cercetării ştiinţifice” Bucureşti, Ed.

Cermaprint 46. Puri B.K. (2002) “SPSS in practice an illustrated guide” – second edition, Arnold – A member of

the Hodder Headline Group 47. ***Institutul Naţional de Statistică (2006) „Anuarul Statistic al României 2006”, Bucureşti 48. ***Institutul Naţional de Statistică (2008) “Anuarul statistic al României 2008” România 49. ***Direcţia Regională de Statistică a Municipiului Bucureşti (2008) „Documentar sectorul 4”

Bucureşti, 1-5