I programmi di immunizzazione

Adriano Cattaneo

Sofia Quintero Romero

Brescia, 8 Marzo 2005

Cause di 10.8 milioni di morti sotto i 5 anni nel mondo (OMS, 2002)

23%

18%

15%

10%

5%

4%

25%Perinatali

IRA

Diarrea

Malaria

Morbillo

HIV/AIDS

Altro

Malnutrizione54%

Percentuale di decessi in minori di 5 anni prevenibili con diversi interventi (Lancet, 2003)

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

Allattamento al seno

Zanzariere impregnate

Alimentazione complementare

Supplementazione con zinco

Vaccino HibParto pulito e sicuro

Acqua, escreti, igiene

Steroidi per il parto pretermine

Supplementazione con vitamina A

Vaccinazione antitetanica in gravidanzaControllo della temperatura del neonato

Nevirapina e alimentazione artificiale

Vaccinazione contro il morbillo

Profilassi antimalarica in gravidanza

Antibiotici per rottura prematura delle membrane

Stima dei decessi annuali per malattie prevenibili con vaccini (OMS, 2002)

Malattia Decessi in < 5 a. (x 1000) Tutti i decessi (x 1000)

Malattie incluse nei programmi nazionali di vaccinazione

Morbillo 540 610

Hib 386 386

Pertosse 294 294

Tetano 198 213

Febbre gialla 15 30

Difterite 4 5

Poliomielite < 1 < 1

Epatite B < 1 600

Malattie per le quali è disponibile un vaccino

Encefalite giapponese 5 14

Malattia meningococcica 10 26

Rotavirus 402 449

Malattia da pneumococco 716 1612

Decessi per tutte le cause 10.468 57.029

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’Unione Europea

DTaP 3, 5, 11-12 m., 5-6 a.DTaPHep 3, 5, 11-12 m.DTaPHepIPV 3, 5, 11-12 m.DTaPHibHepIPV 3, 5, 11-12 m.DTaPHibIPV 3, 5, 11-12 m.MMR 12-15 m., 5-6 a.IPV 3 a.Pneumo_conj 2, 4, 6, 12-15 m.Td 11-16 a.

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’America Latina

BCG alla nascita

HepB alla nascita

OPV alla nascita, 2x5 a.

DTwPHibHep 2, 4, 6 m.

MMR 1, 5 a.

DTwP 18 m., 5 a.

TT/Td Donne gravide, adulti

YF (aree ad alto rischio) 1 a., 10 a.

Calendario di vaccinazioni tipico di un paese dell’Africa Subsahariana

BCG alla nascita

DTwPHep 6, 10, 14 s.

OPV 6, 10, 14 s.

Morbillo 9 m.

Vaccini antipolio• OPV (1961 Sabin)• Vivo attenuato, orale• Costa poco• Facile da somministrare• Immunità intestinale

(frena la trasmissione)• Escrezione del virus

vaccinale nelle feci• Immunità di massa• Può causare paralisi da

vaccino• Scelto per l’EPI e per

l’eradicazione

• IPV (1955 Salk)• Inattivato, iniettabile• Costa molto (5x)• Più difficile da

somministrare• Immunità intestinale

scarsa (non frena la trasmissione)

• Non causa paralisi da vaccino

• Non adatto per l’eradicazione

Poliomielite

1988 (World Health Assembly) Campagna Globale di Eradicazione della Polio

Interrompere la trasmissione in tutto il mondo per

la fine del 2002

Certificato Globale di Eradicazione della Polio

per la fine del 2005

• Alti tassi di copertura con OPV nei programmi nazionali di routine (minori di 1 anno)

• National immunization days (NIDs) 2-3 volte l’anno (minori di 5 anni)

• Sorveglianza clinica e di laboratorio dei casi di Paralisi Flaccida Acuta

• Campagne di “rastrellamento (mop-up) per vaccinare le sacche di non vaccinati

Strategie di eradicazione della polio

Eradicazione della polio: risultati raggiunti

• Riduzione globale dei casi di paralisi del 99%: da 350.000 in 125 paesi nel 1988 a circa 800 casi in 6 paesi nel 2003.

• Alla fine del 2003, il virus selvaggio si trasmetteva solo in India, Afghanistan, Pakistan, Nigeria, Niger, Egitto.

• Ma nel 2004 l’epidemia passava dalla Nigeria a Burkina Faso, Repubblica Centrafricana, Chad, Costa d’Avorio e Sudan (oltre 1050 casi).

• Sempre nel 2004 erano ancora notificati 190 casi nei tre paesi asiatici.

• Si riuscirà ad interrompere la trasmissione per fine 2005?

Eradicazione della polioCasi notificati e stimati, 1985-2004

0,51,9

0,81,2

0

100

200

300

400

x 10

00

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Notificati Stimati

Scadenza originale per l’interruzione della trasmissione.

Notificati 2971Stimati 3500

Accelerazione della sorveglianza

Scadenza originale per il certificato di

eradicazione

Risoluzione WHA per l’eradicazione della polio

Source: V&B/WHO Nov 2001

Polio 2004

Morbillo• Probabilmente uccide più bambini di qualsiasi altra

malattia prevenibile con vaccini, con l’eccezione della polmonite e delle altre malattie da pneumococco.

• Nel 2001 sono stati stimati 30 – 40 milioni di casi nel mondo, con 777.000 decessi, ma la tendenza è alla diminuzione.

• Malattia molto contagiosa che esplode in epidemie con periodicità variabile a seconda del numero e della densità di individui suscettibili.

• Può causare complicazioni che durano tutta la vita (danno cerebrale, cecità, sordità) ed interagisce spesso in un circolo vizioso con la malnutrizione (proteico.calorica e di micronutrienti).

• Oltre alla vaccinazione, anche il trattamento (controllo delle infezioni batteriche, reidratazione, nutrizione, cure infermieristiche, supplementi di vitamina A) ha un ruolo nella diminuzione della mortalità (letalità).

COMPLICAZIONI DEL MORBILLO

Frequenti Polmonite Diarrea Faringite Malnutrizione Otite media Ulcere orali Congiuntiviti Cheratiti

Rare Encefalite Miocardite Pneumotorace Pneumomediastino Appendicite Panencefalite subacuta sclerosante

Progressi nel controllo del morbillo

• Prima dell’EPI: 130 milioni di casi e 8 milioni di morti all’anno

• Obiettivo dell’EPI: ridurre i casi del 90% e i decessi del 95%

• Ora siamo a circa 0,5 milioni di morti all’anno e l’obiettivo è arrivare a 350.000 nel 2005

• Alla fine del 2005 un gruppo di esperti rivedrà la situazione e deciderà se lanciare l’eradicazione (teoricamente possibile, ma non facilmente fattibile)

Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000 & WHO country information, 2001

No data (53 countries or 25%)

< 90% (84 countries or 39%)

> 90% (77 countries or 36%)

No 2nd opportunity (52 countries or 24%)

Yes 2nd opportunity (162 countries or 76%)

* 2nd Opportunity = country has implemented a two dose routine measles schedule and/or within the last 4 years has conducted a national immunization campaign achieving > 90% coverage of children < 5 yrs

Providing 2nd opportunity*, 1997-2001

Achieving 90% measles coverage, 2000

Countries implementing measles mortality reduction strategies

Slide Date:May 07/02

Tassi di copertura contro il morbillo(UNICEF, 2004)

0 20 40 60 80 100

Africa subsahariana

Asia del Sudest

Asia dell'Est

Medio Oriente e Nord Africa

America Latina

Europa dell'Est e Asia Centrale

Paesi ricchi

Paesi poveri

I paesi più poveri

Mondo

%

Tetano e tetano neonatale• Il tetano neonatale è stato eliminato nei paesi ricchi

oltre mezzo secolo fa• Nei paesi poveri muoiono ancora circa 200.000

neonati all’anno• Si cerca di accelerare il programma di vaccinazione

(bambine e donne in gravidanza) soprattutto nei paesi più poveri

• L’obiettivo è l’eliminazione della malattia (inizialmente fissato al 2005, ma non realizzabile)

• Il tetano neonatale resta un problema grave in 57 paesi

• Di questi, 27 (18 in Africa e 9 in Asia del Sudest e Medio Oriente) contribuiscono con il 90% dei decessi

Tetano neonatale nel 2000

eliminato in meno del 50% dei distretti (17 paesi)

eliminato nel 50% - 99% dei distretti (40 paesi)

eliminato (157 paesi)

Source:UNICEF/WHO/UNFPA (Nov 2000) MNT elimination by 2005

Copertura globale con il DPT3 tra 1980 e 1999

Electronically published at “Progress Since World Summit for Children” www.childinfo.org/eddb/immuni/trends/htm

Dove vivono i 37 milioni di bambini senza DTP3 (1999)

Source: WHO/UNICEF,2001

16.5 m

11.6 m

0.47 m4.7 m

0.83 m

1.5 m

1.3 m

Europa centrale

Asia dell'est

Paesi industrializzati

America Latina

Medio Oriente e NordAfricaAsia del sud

Africa subsahariana

Dove vivono i 27 milioni di bambini senza DTP3 (2003)

Source: WHO/UNICEF,2001

9.9 m

9.64 m

0.6 m

4.31 m

0.52 m

1.28 m

1.21 m

Europa centrale

Asia dell'est

Paesi industrializzati

America Latina

Medio Oriente e NordAfricaAsia del sud

Africa subsahariana

Paesi in via di sviluppo e distretti con almeno 80% di copertura con DTP3 (2000)

50-79% (18 paesi)

100% (38 paesi)Senza dati (74 paesi)

Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000

Paesi sviluppati (26 paesi)

80-99% (21 paesi)

0-49% (37 paesi)

Tubercolosi

• Incidenza e mortalità in aumento (HIV) specialmente in Africa subsahariana

• In aumento anche la resistenza ai farmaci• Circa 17 milioni di ammalati nel mondo, con aumento

del 9% tra 1997 e 2000• Circa 4 milioni di casi infettivi (sputo positivo)• Nel 2000, circa 1.7 milioni di decessi• Probabilmente ci sono circa 2 miliardi di casi latenti, il

5% dei quali potrebbe sviluppare la malattia• Le persone co-infettate con HIV hanno un rischio

stimato annuale del 10% di sviluppare la malattia• La tubercolosi è la causa più frequente di morte negli

HIV positivi

BCG• Sviluppato agli inizi del ‘900• Incluso fin dall’inizio nell’EPI in quasi tutti i paesi a

basso reddito: alti tassi di copertura• Protegge dalla miliare e dalla meningite tubercolare nei

primi di anni di vita• Protegge molto meno, o non protegge, da altre forme

di malattia• Non offre nessuna protezione 10-15 anni dopo la

vaccinazione• La protezione varia anche con lo stato di nutrizione e

con fattori ambientali (presenza di altri micobatteri), forse anche con fattori genetici

• Non offre nessuna protezione contro l’infezione ed è perciò inutile per l’interruzione della trasmissione

• Ci vorrebbe un vaccino migliore, ma non c’è

Epatite B• Circa 2 miliardi di persone infette• Prevalenza superiore a 8% in Africa subsahariana,

Asia del sudest, Cina, Indonesia, Corea, Filippine, Medio Oriente, bacino dell’Amazzonia, Rep. Dominicana, Haiti

• Prevalenza tra 2% e 7% in altri paesi asiatici, Israele, Giappone, Europa dell’est e del sud, Russia, America Latina

• Circa 350 milioni con infezione cronica e a rischio di cirrosi e carcinoma, con 500-750 mila decessi all’anno

• L’infezione è facilmente prevenibile, il vaccino è efficace e sicuro, e costa poco (0.25 $/dose)

Paesi che hanno introdotto la vaccinazione contro l’epatite B e copertura globale (HepB3), 1989-2003

20 25 29 33 37 4252 56 60

68

91106

120135

147

0

50

100

150

200

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

nu

mer

o d

i pae

si

0

20

40

60

80

100

% c

op

ertu

ra

Source: WHO/UNICEF

Tassi di copertura per diversi vaccini(UNICEF, 2004)

0 20 40 60 80 100

Sub-Saharan Africa

South Asia

East Asia and Pacific

Middle East and North Africa

Latin America and Caribbean

CEE/CIS and Baltic States

Industrialized countries

Developing countries

Least developed countries

World

HepB3

Measles

OPV3

DPT3

BCG

Tasso di copertura stimato per alcuni interventi salvavita in minori di 5 anni

(Lancet, 2003)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Allattamentoal seno (6-11

mesi)

Vaccinocontro ilmorbillo

Supplementidi vitamina A

Parto benassistito

Tossoidetetanico ingravidanza

Acqua,escreti

Allattamentoal seno

esclusivo (0-5 mesi)

Zanzariereimpregnate

VaccinazioneHib

Ineguaglianze nella copertura con interventi efficaci in minori di 5 anni nei quintili più alti e più bassi di reddito

(Lancet, 2003)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

tass

o d

i co

pe

rtu

ra

Qualsiasivaccino

Vaccinazionecompleta

Partoassistito

TrattamentoIRA

Trattamentofebbre

Trattamentodiarrea

Bottom 20% Top 20%

Politiche vaccinali e nuovi vaccini • Tetano: dose singola

con liberazione ritardata?

• Pertosse: cellulare o acellulare?

• Polio: OPV vs IPV• Morbillo: spray nasale?

Schema a due dosi?• HIB: costo?• Pneumococco: per

ricchi o poveri?• RSV: molta strada

ancora da fare.

• Colera: dove e quando?• Shigella: grandi trials in

corso?• Rotavirus: altre ricerche.• HIV: trials di fase 3?• Malaria: ?• Vaccini combinati: 5 o

più vaccini nella stessa fiala?

• Adiuvanti e vettori: liposomi, complessi immunostimolanti, DNA nudo?