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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA I' REGIÃO

TERMO

QUARTO ADITIVO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 053/2008- PA- 0004658-70.2014.4.01.8000.

~redenciante: UniãorTRF-1" Região, CNPJ 03.658.507/000 1 -25~ sediado na Praça dos Tribunais Superiores, Bloco A, Brasília - DF, representado por seu Diretor-Geral , Carlos Frederico Maia Bezerra, CPF 480.325.57 1-72 e RG I O 15832-SSP/DF.

Credenciada: Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - Hospital São Joaquim, inscrita no CNPJ 61.599.908/0001 -58, situada na Rua Maestro Cardim, n• 769, Paraíso, São Paulo, CEP 03123-00 I, telefone (55-0 I I ) 3505-1 000, e-mail negociacao.comercial@bpso.org.br, neste ato representada por seu Presidente Rubens Ermírio de Moraes, CPF 125.551.048-0 I.

Fundamento legal: Lei 8.66611993, art. 25, caput; Regulamento Geral do PRO-SOCIAL (Resolução Presi/Secbe 09/20 I 4, aprovada pelo Conselho Deliberativo do Pro-Social, em sessão de 09/04/20 I 4, e homologada pelo Conselho de Administração, sessão de 22/04/20 I 4; Processo Administrativo 6.839/2006.

Cláusula Primeira - Do Objeto. O presente instrumento tem como objeto alterar a Cláusula oitava - Do preço do Termo de Credenciamento 053/2008, redação dada pelo seu 3° aditamento.

Cláusula Segunda- Da Alteração Contratual. A citada Cláusula do Termo de Credenciamento 053/2008 passa a ter a seguinte redação:

Cláusula oitava - Do preço. Os serviços serão pagos de acordo com as regras a seguir:

8.1 - HM (honorários médicos) e SADT (serviço de apoio, diagnóstico e terapêutica) -A MB 92, 96 e 99.

8.1.1- CH Honorário Médico: R$ 0,54.

8.1.2- CH SADT paciente internado: R$ 0,59. I

8.1.3- CH SADT paciente externo: R$ 0,57.

8.1.4- Para exames e procedimentos não constantes nas tabelas acordadas (AMB 92, 96 e 99) cobrar conforme CBHPM 5• edição, com a UCO (Unidade de Custo Operacional) fiXada em R$/3,28 {treze reais e vinte e oito centavos).

8.2- Consulta Ambulatorial e de Pronto Socorro: R$ 100,00

8.3- Plantão UTI: R$ 200,00

8.4- Procedimento 40103234 EEG Sono e Vigília: R$ 200,00

8.5 - Consulta Pediátrica - R$ 130,00;

8.6 - Visita Hospitalar - R$ 100,00 - independente da acomodação;

8. 7 - Fisioterapia (avaliação/sessão) - R$ 70,00

8.8 - Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional (avaliação e sessão)- R$70,00;

8.9- Hemoterapia (2 X AMB 92) CH: R$ 0,44.

8.10 - Filme Radiológico - R$ 25,79;

8.11 - Medicamentos: valores constantes do Guia Farmacêutico Brasíndice - PMC. exceto para medicamentos de uso restrito hospitalar e quimioterápicos que serão acrescidos de 38,24% (trinta e oito por cento e vinte e quatro centésimos), sobre o preço de fábrica, a título de operacionalização. Os medicamentos não constantes no Guia Farmacêutico Bras índice serão pagos de acordo com a Tabela de Preços da Beneficência Portuguesa.

8.12 - Materiais desoartáveis e OPME (órteses, próteses e materiais especiais): Tabela de Preços da Beneficência Portuguesa vigente.

8.13 - Taxas e diárias: Tabela própria do Hospital São Joaquim, ANEXO.

C láusula Terceira - Da Ratificação. Com a alteração constante deste termo aditivo, ficam inalteradas e ratificadas todas as demais cláusulas e condições do termo de credenciamento original.

Cláusula Quarta- Da Vigência. Este termo passa a ter vigência na data da sua assinatura, com efeitos financeiros desde 01 /01 /2017.

Cláusula Q uinta - Da Publicaç o. Extrato deste instrumento será publicado na imprensa oficial, conforme parágrafo único do art. 6 I da Lei 8.66611993.

Cláusula Sexta - Da resilição. Mediante formal comunicação/notificação da parte interessada, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, poderá este ajuste ser denunciado. O distrato poderá ser efetivado em qualquer momento, por acordo entre as partes.

Cláusula Sétima - Do Foro. Elegem as partes, com renúncia de qualquer outro, o Foro Federal no Distrito Federal para dirimir quaisquer dúvidas oriundas deste instrumento.

04/07/201 7 16:13

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Concordes as partes, assinam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma.

CARLOS FREDERICO MAIA BEZERRA

Credenciante - UniàoffRF/~

Credenciada - Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - Hospital São Joaquim.

ANEXO - 4" Termo Aditivo ao Termo de Credenciamento 053/2008

CÓDIGO CÓDIGO CO DIGO DESCRIÇÃO TUSS VALOR

TASY BP TUSS 01.01.2017 90040001 2900001 60000805 OlARIA DE QUARTO COLETIVO DE 2 lEITOS COM BANHEIRO PRIVATIVO RS 237.26

90060001 2900002 60000619 DIÁRIA DE BERÇARIO NORMAL RS 237.26

90050002 2900006 60000783 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA ENFERMARIA RS 142.35

90020001 2900003 60000651 OlARIA DE APARTAMENTO STANOARO RS 555.92

90090001 2900009 60001020 OlARIA DE UNIDADE PARA TRATAMENTO RADIOATIVO RS 670.66

90080001 8400001 60000686 OlARIA DE ISOLAMENTO DE APARTAMENTO STANDARD RS 687.80

90070001 50000001 60001038 OlARIA DE UTI ADULTO GERAL RS 1.120.00

90070002 50001004 60001054 DIÁRIA DE UTIINFANTIUPEDIATRICA RS 1.120.00

90070003 50000002 60000929 OlARIA DE SEMI.UTI ADULTO GERAL RS 655,40

90070004 50000003 60001330 OlARIA DE ISOLAMENTO DE UTI ADULTO GERAL R$ 1.456.03

90070005 50001005 60001356 OlARIA DE ISOLAMENTO DE UTIINFANTIUPEDIATRICA R$ 1.456.03

90050001 2900005 60000775 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO R$ 333.56

91010019 3000028 60022434 TAXA DE LAVAGEM E ASPIRAÇÃO TRA UEOIBR NQUIO CONTINuA, NA UTVSEMI·UTI R$ 150.08

91020001 3000027 60023384 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL R$ 243.30

91020006 3000317 60023279 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE EMERGeNCIA R$ 66.57

91020008 50001003 60000325 TAXA COMPACTA DE REPOUSO EM PRONTO SOCORRO R$ 59,37

91020007 3000318 60000465 TAXA COMPACTA DE SALA DE PE UENOS PROCEDIMENTOS RS 47.95

91020015 3000320 60023287 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$306, 17

91020016 3001323 60023244 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE COLONOSCOPIA R$ 306.17

91010005 3000316 60023147 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANESTÉSICO 5 RS 1.346.48

91010006 30013 19 60023155 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANESTÉSICO 6 RS 1.346.48

91010007 3001320 60023163 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANESTESICO 7 RS 1.346.48

91010003 3000315 60023120 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANEST~ICO 3 RS 1.050.61

91010004 300131 8 60023139 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANESTi';SICO 4 RS 1.050.61

9 10 10021 3000326 60023090 TAXA DE SALA CIRURGICA, PORTE ANESTESICO O RS 685.93

91010001 3000314 60023104 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANESTESICO I R$ 685.93

91010002 3001317 60023112 TAXA DE SALA CIRURGICA. PORTE ANEST~CO 2 RS 685.93

91020002 3000130 60023384 TAXA POR USOISESSÃO DE SALA DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL RS 243.30

91010010 3110001 60033584 TAXA DE SALA CIRURGICA. RECUPERAÇÃO PóS ANESruiCA RS 159,76

91020009 3110002 60033673 TAXA DE SALA DE OBSERVA ÃO, ATE 2 HORAS RS 26.61

91020005 8400002 60028734 TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO PRONTO SOCORRO/PRONTO ATENDIMENTO. POR HORA RS 34.74

91070005 7900006 60015381 TAXA DE APLICAÇÃO DE QUIM IOTERAPICO. POR USOISESSÃO RS 4 8.59

91070006 7900007 60015381 TAXA DE APLICAÇÃO DE QUIM IOTERAPICO. POR USOISESSÃO RS 48.59

93010046 7900004 60028769 TAXA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA COLETA DE MATERIAL BIOLóGICO RS 24.29

93010047 7900005 60028769 TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM PARA COLETA DE MATERIAL BIOLO< ICO RS 24.29

93010050 7900010 60023660 TAXA POR USOISESSAO DE SONDAGEM I CATETERISMO VESICAL FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO CIRURGICO RS 46.4 2

93010044 3400176 60015276 TAXA DE APLICAÇÃO DE CATÉTER DE LONGA PERMANÊNCIA, POR USO/SESSÃO RS 22,94

91070004 7900001 60018623 TAXA DE PREPARO DE UtMIOTERAPICOS. POR USO RS 132.24

91070002 3110005 60023406 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE QUIMIOTERAPIA RS 627.48

91060001 4200000 60023317 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMODIALISE RS 330.22

91060002 4200002 60023260 TAXA POR USOISESSAO DE SALA DE DIALISE PERITONIAL RS 555.63

9501002 1 8300013 60025158 ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR A V ACUO. POR USO RS 49.67

8300086 60027231 ALUGUEL/TAXA DE LIPOASPIRADOR. POR USO R$37.16

95010025 8300019 60025298 BALÃO INTRA AÚRTICO POR DIA RS 158.46

95010041 8300085 60025492 ALUGUEL/TAXA DE BISTURI BIPOLAR. POR USO RS 46,47

95010033 8300075 60025522 ALUGUEL/TAXA BISTURI DE ARGONIO. POR USO RS 673.38

95010045 8300089 60025573 ALUGUEL/TAXA DE BISTURI ULTRA~NICO. POR USO RS 185,90

95010028 8300040 60025662 BOMBA DE INFUSÃO, POR DIA RS 269.16

95010059 8300023 60025239 ALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR ULTRA·SÓNICO, POR USO RS 396.08

95010004 2000050 60026790 ALUGUEL / TAXA DE ESTRIBO PARA TRAÇÃO TRANSESQUELETICA. POR DIA RS 59.42

8300081 60026987 ALUGUEL I TAXA DE GARROTE PNEU MA TI CO. POR USO RS 29.73

95010005 2000051 60000422 TAXA DE IMOBILIZAÇÃO NAO GESSADA RS 76,44

95010008 3000056

60024755 ALUGUEL/TAXA DE APARELHO DE LASER, POR USO RS 155,51

8300022 RS 155.51

95010046 8300090 60027258 ALUGUEL I TAXA DE LITOTRIPTOR PNEUMA TICO, POR USO RS 1.264,05

3400096 60026154 TAXA DE MARCA PASSO PROVISÚRIOffEMPORARIO TRANSCUTANEO R$ 79,21

95010035 8300077 60027428 ALUGUEL/ TAXA DE MICROSC PIO CIRURGICO. POR USO RS 60,85

95010020 8300010 60027452 ALUGUEL I TAXA DE MONITOR DE V DEO. POR USO RS 59,40

95010031 8300069 60032081 TAXA DE MONITOR I MONITORIZAÇÃO DE PA NÃO INVASIVA. POR DIA RS 62, 10

95010030 8300067 60029501 TAXA DE MONITOR I MONITORIZAÇÃO INTRA CRANIANO. POR DIA R$ 336.69

95010009 3200041 60031859 TAXA DE MONITOR I MONITORIZAÇÀO DE OXIMETRO. POR USO/SESSÃO, FORA DA UTI E DO CENTRO ÇJRURGIÇQ R$ 26,85

95010006 2000052 60027614 TAXA DE QUADRO BALCANICO, POR DI.A RS 59,42

95010039 8300083 60027622 ALUGUEL/TAXA DE RA IO X NO CENTRO·CIRURGICO. POR USO RS 667.13

95010038 8300082 60027983 ALUGUEL I TAXA DA SERRA PNEUMATICA, POR USO RS 46,47

95010002 1200100 60033878 TAXA DE USO DE APARELHO/EQUIPAMENTO DE VITRECTOMIA RS 71.05

95010003 1200101 60025182 TAALUGUEL/TAXA DE ASPIRADOR DE CATARATA I FACOEMULSIFICADOR, POR USO RS 149.93

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95010023 8300015 60025115 ALUGUEL I TAXA DE AQUECEDOR A SECO PARA FLUIDOS DE INFUSÃO. POR USO RS 59.42

95010032 8300070 60026383 TAXA DE COLCHÃO TeRMICO. POR DIA RS 182.20

95010034 8300076 60026421 ALUGUEL I TAXA DE DESFI.BRILADOR (CARDIOVERSÃO). POR USO RS 40,56

95010014 3700090 60027312 ALUGUEL I TAXA DE MAQUINA CELL SAVER, POR USO RS 224,81

95010007 2800049 60033860 TAXA DE USO DE APARELHO DE ENDOSCOPIA UROLOGICA. POR USO RS 202.71

95010011 3601082 60027738 TAXA DE RESPIRADOR BIPAP I CPAP, POR DIA RS 118.86

95010010 3601078 60027738 TAXA DE RESPIRADOR BlPAP I CPAP, POR DIA RS 118,86

95010100 3000055 60027193 ALUGUEL / TAXA DE LASER · OTORRINO / NEURO / OFTALMO. POR USO RS 198.10 95010015 7600124 60024887 ALUGUEIJTAXA DE APARELHO DE URODINAMICA, POR USO RS 686.94 95010101 3000153 60024151 ALUGUELTAXA DE APARELHO I EQUIPAMENTO PARA ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA. POR USO RS 396.08 95010102 30001S4 60024380 ALUGUEIJTAXA DE APARELHO I EQUIPAMENTO PARA LAPAROSCOPIA PARA CIRURGIA. POR USO RS 435.76 92010006 8200009 60028408 HELIO. POR HORA RS 86.38 92010003 8200004 60028394 GAS CARBONICO POR HORA RS 59,29 92010005 8200006 60028521 NITROGENIO, POR HORA RS 107.28 92010009 82000 14 60028335 AR COMPRIMIDO COM OXIGllNIO NO RESPIRADOR/VENTILADOR. POR HORA RS 64,97 92010004 8200005 60028572 I ÓXIDO NlTROSO. POR HORA RS 59,90 92010002 8200003 60034122 AR COMPRIMIDO NO RESPIRADOR/VENTilADOR. POR HORA RS 30.86 92010001 8200001 60034335 OXIGÊNIO NO RESPIRADOR/VENTILADOR, POR HORA RS 34.09 92010007 8200010 60028467 MISTURA DE GASES NO RESPIRADOR/VENTILADOR, POR HORA RS 105.75 92010008 8200013 60028564 XIDO NlTRJCO, POR HORA RS 229.91

92010010 8200015 60004916 GAS PERFLUOROPROPANO (C3F8),. RS 13S.24

96010001 5200001 60033533 TAXA DE REFEI ÃO DE ACOMPANHANTE (ALMOCO OU JANTAR) RS 45,26 96010002 5200002 60033S41 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (CAFE DA MANHÃ OU CAFI'i DA TARDE) RS 15.06 93010001 2000068 60000422 TAXA DE IMOBILIZAÇÃO NÃO GESSADA RS 76.43 95010001 2000069 60023236 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE COLOCAÇÃO/RETIRADA DE GESSO RS 152.78 93010002 3400006 60029064 TAXA DE INSTA LAÇAO DE SORO EV. POR USO/SESSÃO RS 6.02

93010004 3400018 60022965 TAXA DE SALA/SESSÃO DE INALA ÃOINEBULIZA ÃO RS 35.06 93010033 3400165 60023783 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA DE TRIÇOTOMIA RS 8.25 93010005 3400022 60022965 TAXA DE SALA/SESSÃO DE INALAÇÃO/NEBUUZAÇÃO RS 35.06 93010006 3400034 60015322 TAXA DE APLICA ÃO DE INJE ÃO IM, FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO CIRURGICO. POR USO/SESSÃO RS 4.80 93010007 3400184 60015292 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO EV, FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRURGICO. POR USO/SESSÃO RS 4.80 93010003 3400038 60034017 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO MÉDIO RS 28.16

3400008 60034025 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO R$ 28.16 93010009 3400039 60034009 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO GRANDE RS 52.24 93010010 3400042 60023880 UTILIZAÇÃO DE BANDEJA PARA PUNÇÃO EM GERAL RS 6,02 93010013 3400080 60022540 TAXA DE USO/SESSAO DE LAVAGEM GASTRICA FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO CIRURGICO RS 28.85 93010014 3400181 60022728 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM RETO!rNTESTINAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRURGICO RS 28.85

93010015 3400081 60023899 UTILIZA ÀO DE BANDEJA PARA RETIRADA DE PONTOS R$ 10.16 93010035 3400167 60022787 TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM VESICAL FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO CIRURGICO R$ 137,45

~00098 60023546 TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM I CATETERISMO NASOENTERAL FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO

R$ 47,23 CIRÚRGICO

93010041 3400175 60021896 TAXA DE ASPIRAÇÃO OROtrRAQUEAÍ. INTERMITENTE/SESSÃO, À VÁCUO, FORA DA UTI/SEMI·UTI E DO CENTRO

R$ 22.32 CIRÚRGICO

93010042 3400182 60021900 TAXA DE ASPIRAÇÃO OROtrRAQUEAL INTERMITENTE/SESSÃO. A VÁCUO, NA UTI/SEMI·UTI RS 22.32 93010043 3400183 60021918 TAXA DE ASPIRAÇAO OROffRAQUEAL INTERMITENTEISESSAO. A V ACUO. NO CENTRO CIRURGICO R$ 22.32 93010012 3400068 60015160 ALIMENTAÇÃO ENTERAL. PREPARO, FORA DA UTI!SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO RS 33.26 91050004 4300002 60023210 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ANGIOGRAFIA RS 473.94 95010015 7600124 60024887 ALUGUEIJTAXA DE APARELHO DE URODINAMICA, POR USO R$ 686.94 91020014 2600001 60024640 ALUGUEIJTAXA DE APARELHO DE AFERESE, POR USO R$ 306.17

PACOTES 6011239 PESQUISA NAT POR COMPONENTE HEMOTERAPICO (HEPATITE B. HEPATITE C. HIV) R$ 370.79 60 10709 PESQUISA NAT POR UNIDADE SANGUE TOTAL (HEPATITE B, HEPATITE C, HIV) R$ 370.79

1253 6030000 40708128 PET • CT • PACOTE R$ 4.073.93 40103234 EEG SONO E VIGILIA R$ 200.00

VALORES FIXOS 50000608 1300015 50000608 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLOGICA R$70,00 50000632 1300016 50000632 TERAPIA EM FONO POR SESSÃO R$ 70.00

3601104 50000071 SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL RS 70,00 3601103 50000055 AVAUAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL RS 70,00

50000349 3601081 50000349 AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA I SESSÃO RS 70,00 9501001 7700002 10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO RS 100,00 95012 14 7700001 10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO RS 100.00

8800001 1010101 2 CONSULTA UNIDADE DE DOR RS 100.00 7700029 10101012 CONSULTA PEDIATRIA AMBULATORIAL RS 130.00 7700008 10101039 CONSUILTA PEDIATRIA PRONTO SOCORRO RS 130.00

9500126 9500033 10102019 VISITA HOSPITALAR (INDEPENDENTE DA ACOMODAÇÃO) RS 100.00

CONDIÇÕES COMERCIAIS TABELA DE HONORARJOS MEDICOS AMB92 HONORARJOS MEDICOS RS O.S4 SAOT (PACIENTE INTERNADO) RS 0.59 SADT (PACIENTE EXTERNO) RS 0,57 HEMOTERAPIA (2 X AMB 92) CH: RS 0,44 R$ 0.88 FILME RADIOLOGICO RS 25,79 MATERJAIS USO COMUM E OPME TABELA BP

MEDICAMENTOS USO COMUM BRASfNDICE PMC

MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS BRASINDICE I PF+38.24

MEDICAMENTOS USO RESTRITO HOSPITALAR BRASINDICE PF+38.24

MEDICAMENTOS NÃO CONSTANTES BRASINDICE TABELA BP OBSERVAÇÃO: PARA PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NA AMB 92, UTILIZAR SUBSEQUENTES 96 E 99 E CBHPM 5' EDIÇÃO- UCO RS 13.28

Documento assinado eletronicamente por Carlos Frederico Maia Bezerra, Diretor-Geral da Secretaria, em 31103/20 17, às 18:26 (horário de Brasília), conforme art. I •, lU, "b", da Lei 11.41 9/2006.

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