i n h a l t · urobilinogen (urin) abbau der roten blutkörperchen eisen eisen bindet an...
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I N H A L T
Seite
1-7 Update PNH und AA 2017 –Was ist Neu? Was ist Wichtig?
Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth
8-16 Diagnose PNH und AA –Wichtige Blutwerte und ihre Bedeutung
Dr. med. Ferras Alashkar
17-23 Update Transplantation bei PNH und AA
Dr. med. Dr. phil. Lambros Kordelas
24-27 Wichtige sozialrechtliche Fragenbei PNH und AA
Dagmar Steidel
28-33 Gesunde Ernährung – Was ist das?
Martina Groh
34-37 Klinische Studien aus Sicht des Patienten
Rainer Göbel und Ulrike Scharbau
38-39 Transplantation – Ist das ein Thema für mich?
Pascale Burmester und Melanie Vanden-Brande
40-43 Vorstellung der Selbsthilfegruppen:Lichterzellen und Aplastische Anämie e.V.
Pascale BurmesterUlrike Scharbau
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH / AA 2017
Update PNH und AA 2017 -Was ist Wichtig?
Was ist Neu? Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Röth
Ambulanz für PNH und AAKlinik für Hämatologie
Westdeutsches Tumorzentrum (WTZ)Universitätsklinikum Essen
Folie 2
Was kann schief gehen bei der (Blut-)Produktion?
Die Produktion wird eingestellt.
Aplastische Anämie
Versand defekter Produktreihen.
Paroxsmale Nächtliche Hämoglobinurie
Qualitätsstandard der Produktion fällt.
Myelodysplastische Syndrom
Folie 3
Modifiziert
nach: Marieb
EN
. Hum
an Anatom
y & P
hysiolog
y. 7th ed.; 2007
Normale Blutproduktion
Vorläufer-zelle
Stammzelle
Retikulozyt
Erythrozyt Thrombozyt LymphozytGranulozyten und Monozyt
Blut
Knochen-mark
Folie 4
Modifiziert
nach: Marieb
EN
. Hum
an Anatom
y & P
hysiolog
y. 7th ed.; 2007
Aplastische Anämie
Vorläufer-zelle
Stammzelle
Retikulozyt
Erythrozyt Thrombozyt LymphozytGranulozyten und Monozyt
Blut
Knochen-mark
Folie 5
Modifiziert
nach: Marieb
EN
. Hum
an Anatom
y & P
hysiolog
y. 7th ed.; 2007
Vorläufer-zelle
Stammzelle
Retikulozyt
Erythrozyt Thrombozyt LymphozytGranulozyten und Monozyt
Blut
Knochen-mark
Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie
Folie 6
Aplastische Anämie und PNH
1
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 7
Die Aplastische Anämie ist…
…selten.
…eine Erkrankung des Blutes.
…typischerweise Folge einer Überreaktion des
Immunsystems gegen das Knochenmark.
…Ursache für ein Versagen des Knochenmarks
mit denen sich daraus ergebenden Problemen.
…gut behandelbar.Folie 8
Schwere aplastische Anämie (SAA):Knochenmarkzellularität < 25%
Neutrophile Granulozyten < 500 /µlThrombozyten < 20.000 /µlRetikulozyten (mikroskop.) < 20.000 /µl(Retikulozyten (automat.) < 60.000 /µl)(zwei von drei Kriterien der peripheren Blutwerte)
Sehr schwere aplastische Anämie (vSAA):Kriterien wie bei SAA, aber obligat
Neutrophile Granulozyten < 200 /µl
Nicht-schwere aplastische Anämie (nSAA):Kriterien der SAA werden nicht erfülltNeutrophile Granulozyten > 500 /µl
Diagnose der Aplastischen Anämie
Folie 9
http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/aplastische-anaemie-diagnostik-und-therapie-der
Therapie der Aplastischen Anämie
EltrombopagEltrombopag
Folie 10
Era Therapie Ansprechen1960s Steroide ~10% (gelegentlich)1970s ATGs 40-50%1980s ATG plus CSA 60-70%1990s Salvage-ATG 30-70% (refraktäre Fälle)
Immunsuppressive Therapie
Passweg JR et al., Haematologica. 2009;94:310-312.Lynch RE et al., Blood. 1975;45:517-528.
Prognose der Aplastischen AnämieSupportive Therapie
Young NS, Hematology. 2013;2013:76-81.
Folie 11
Pferde- oder Kaninchen-ATG?
Scheinberg P et al., LBA#4, ASH 2010 Scheinberg P et al., N Engl J Med 2011;365:430-8.
Folie 12
Eltrombopag bei Aplastischer Anämie
Olnes et al., N Engl J Med 2011;365:734-741.Garnock-Jones KP. Drugs 2011; 71 (10): 1333-1353
2
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 13
Eltrombopag + Immunsuppression alsErstlinientherapie der Aplastischen Anämie
Townsley DM et al. N Engl J Med 2017;376:1540-1550
OR: 60-65%
Historische Ergebnisse
CR: 10%
Folie 14
Aktuelle Therapiestudien Aplastische AnämienSAA
EMAA-StudieSAA/vSAA
RACE-StudiePrimärer Endpunkt PR + CR nach 6 Monaten CR nach 3 Monaten
Einschlusskriterien Alter ≥ 18 JahrenSAA- Transfusionsabhängigkeit- Zytopenie in mind. 1 Zellreihe,
die eine Therapie erforderlich macht
Erstlinientherapie
Alter ≥ 15 JahreSAA und vSAA ohne Transplantationsindikation bzw. kein geeigneter Spender
Erstlinientherapie
Studienarm vs. Vergleichsgruppe
CSA+EPAG vs.CSA+Placebo
hATG+CSA+EPAG vs.hATG+CSA
Elthrombopagdosis 150 mg/Tag(Steigerung auf 225 mg bei NR
nach 3 Monaten)
150 mg/Tag
Design Placebokontrolliert, doppelblind Offene Studie
Patientenzahl 2-mal 58 2-mal 100
EudraCT-Nr. 2014-000174-19 2014-000363-40
Folie 15
Die PNH ist …
…selten.
…eine Erkrankung des Blutes.
…Ursache eines genetischen Fehlers einer
einzelnen blutbildenden Stammzelle.
…Ursache für sehr unterschiedliche Symptome
und Beschwerden.
…gezielt behandelbar.Folie 16
Paroxysmale Nächtliche HämoglobinurieTypische Kombination von drei Symptomen
Zytopenie
Knochenmarkversagen Variable Ausprägung von
niedrigen Blutplättchen bis zur aplastischen Anämie
Geht der PNH oft voraus Selektionsvorteil für den
PNH-Klon
Thrombophilie
Blutgerinnselbildung Venös/arteriell Insbesondere Leber/Gehirn 50% der Patienten im
Verlauf der Erkrankung 33% schwerwiegende
Verläufe
Hämolytische Anämie
Zerstörung der roten Blutkörperchen
Blutarmut, Fatigue Dunkler Urin Bauchschmerzen Schluckstörungen, ED Luftnot, Herzschädigung Nierenschaden
Rother, JAMA. 2005;293:1653–1662; Hillmen et al., Blood. 2007;110:4123-4128; Röth & Dührsen, Dtsch Arztebl. 2007; 104:A192-7; Brodsky, Blood Reviews. 2008; 22:65–74; Hillmen et al., Am J Hematol. 2010;85:553-559; Röth & Dührsen, Eur J Haematol. 2011;87:473-9.
Folie 17
Zerstörung der roten PNH-Blutkörperchen durch das Komplementsystem
Folie 18
Haptoglobin
Hämoglobin
Dunkler Urin(Hämoglobinurie)
Methämalbumin
Intravasal
Hämoglobin NO-Verbrauch
Krämfe glatter Muskeln Störung der Gefäßfunktion Thromboseneigung
Arginase L-Arginin NO-Produktion
Nach Rother RP et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662.
Thrombosen Nierenschädigung Lungenhochdruck
Abgeschlagenheit Bauchschmerzen Schluckstörungen Erektionsstörungen Bluthochdruck
Mo
rbid
itä
t
M
ort
ali
tät
Folgen der Blutzerstörung (Hämolyse)
3
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 19
PNH: Blutgerinnselbildung (Thrombose)
Folie 20
Beinschwere, -schmerzen und -schwellung
Fiebrige und fleckige Haut, geschwollene Venen
Bauchmerzen, Zunahme des Bauchumfangs
Brustschmerzen, beschleunigter Herzschlag
Gewichtszunahme
Blutiger Husten
Akute/schleichende Kopfschmerzen
Benommenheit/Bewußtlosigkeit
Warnzeichen von Thrombosen
Folie 21
Lee JW et al. Int J Hematol. 2013:97:749-757.
Mögliche Hinweise auf ein erhöhtes Thromboserisiko
Bauchschmerzen
Brustschmerzen
Luftnot
Blutiger Urin
Folie 22
Ganzkörper-MRT zur Thrombosesuche
Folie 23
Hemmung des Komplementsystem
Folie 24
Therapie der PNH
Hämolytisch Aplastisch
Leitlinie Aplastische
AnämieHämolytische
Krise Chronische Hämolyse
SupportiveTherapie
undund und
Eculizumab
TE
SupportiveTherapie
SupportiveTherapie;
Antikoagulation
w & w
Supportive Therapie; primär-
prophylaktischeAntikoagulation
erwägen
Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie
Asymptomatisch Symptomatisch
http://www.dgho-onkopedia.de/onkopedia/leitlinien/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh
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Folie 25
Eculizumab (Soliris®) INDIKATIONEN:
• Symptomatischen PNH-Patienten: z.B. Tranfusionsbedarf aufgrund der Hämolyse (nicht durch eine etwaige Zytopenie)
• Stattgehabte thrombembolische Ereignisse• PNH-assoziierte Niereninsuffizienz• Abdominelle Schmerzkrisen• Andere schwerwiegende PNH-bedingte Symptome/Komplikationen• Längerdauernde Risikosituationen (Immobilisation etc.)• Schwangerschaft
THERAPIE: Eculizumab 900 mg alle 14±2 Tage DOSISANPASSUNG: Eculizumab 1200 mg alle 14±2 Tage oder
Intervallverkürzung auf 12 Tage bei Durchbruchhämolyse IMPFUNG: Tetravalenter Konjugat-Impfstoff (A,C, W135, Y(Menveo®
/Nimenrix ®)) zu Therapiebeginn; B-Impfstoff (Bexsero® /Trumenba®) unter laufender Therapie
BEACHTE: Weiter Risiko für Meningokokkeninfektion, Risikosituationendurch Operationen, Infektionen etc. für Hämolysen/Thrombosen
www.dgho-onkopedia.de/onkopedia/leitlinien/paroxysmale-naechtliche-haemoglobinurie-pnh; Röth & Dührsen, Eur J Haematol. 2011;87:473-9.
Folie 26
Ansprechen variabel, unterschiedliche Faktoren verantwortlich Schwere des begleitenden Knochenmarkversagen Infekt-/Entzündungssituation
• Bakterielle oder virale Infektionen• Autoimmunerkrankungen• Erhöhtes Risiko für Durchbruchhämolysen
Pharmakokinetik / Unterdosierung von Eculizumab Genetische Faktoren
• Heterozygote C5 Mutation (c.2654A) verhindert die Bindung von Eculizumab an C5 (3,5% der japanischen Bevölkerung)
• Polymorphismus des CR1 Gens (CR1 verbessert den Abbau der C3- und C5-Konvertase), niedrige CR1 Spiegel (L/L Genotyp): suboptimales Ansprechen durch extravasale Hämolyse wahrscheinlicher als bei H/L oder H/H
Schwangerschaft• Verstärkte Aktivierung der Komplementkaskade / erhöhtes
Verteilungsvolumen• Erhöhtes Risiko für Durchbruchhämolysen• Dosisanpassung notwendig
Wieso brauche ich noch Transfusionen?
DeZern & Brodsky. Hematol Oncol Clin North Am 2015; 29:479-494. Luzzatto. F1000Research 2016, 5:209.
Folie 27
2016
Normalisierung der Lebenserwartung unter Eculizumab
Hillmen P et al., N Engl J Med 1995;333:1253–8; Kelly RJ et al., Blood 2011;117:6786–92; Hill A et al. Abs 3472;ASH 2012; Hillmen P et al., Br J Haematol 2013;162:62–73; Loschi et al., Am J Hematol 2016 Jun;91(4):366–70.
Folie 28
Wieso bin ich (noch) gelb trotz Therapie?
Folie 29
Protoporphyrin
Bilirubin
Bilirubin (unkonjugiert)
Bilirubin-Glucuronide
Sterkobilinogen(Stuhl)
Urobilinogen(Urin)
Abbau der roten Blutkörperchen
Eisen
Eisen bindet an
Transferrin
Globin
Aminosäuren
Aminosäuren
mo
d. n
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ub
ert J, S
chre
zen
meie
rH
, Rö
th A; H
ämolytische
Anäm
ien UN
I-ME
D 2009;15
Folie 30
Impfung mit dem Start von Eculizumab (Soliris®)
Empfehlung für den konjugierten Impfstoff
Menveo®/Nimenrix® gegen die Serogruppen A, C, Y, W135
und Bexsero®(0-1)/Trumenba®(0-6) gegen die B-Stämme
Impfansprechen unterschiedlich, Auffrischimpfung alle 3
Jahre für beide Impfstoffgruppen
Bei Hinweisen auf eine Infektion (z. B. Fieber, siehe auch
Notfallausweis) Stand-by Therapie mit 750 mg Ciprofloxacin
Impfung der Haushaltmitglieder (“Cocooning”)
Meningokokkenschutzimpfung
5
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 31
Therapieschema Eculizumab (Soliris®)
Aufsättigung
600 mg
(= 2 Vials zu 300 mg)
• 600 mg alle 7±2 Tage für 4 Dosen,• 900 mg 1 Woche später
• Gewichtsunabhängige Dosierung• Intravenöse Infusion über 25-45 Minuten • Nachbeobachtung
Meningokokken-schutzimpfung
Menveo®/Nimenrix®
• 900 mg alle 14±2 Tage• ggf. Dosiserhöhung bei
Durchbruchhämolyse
Erhaltung
600 mg 600 mg
1 Woche
(= 3 Vials zu 300 mg)
900 mg 900 mg 900 mg600 mg 900 mg
Meningokokken-schutzimpfung
Bexsero® #1/Trumenba ®#1
Meningokokken-schutzimpfung
Bexsero® #2
Ciprofloxacin 500 mg
1-0-0 für 2 Wochen
Ciprofloxacin 750 mg stand-by,
sofortige Diagnostik und ggf. Therapie
Auffrischimpfungenalle 3 Jahre!
Trumenba ®#2 nach 6 Monaten
Folie 32
Folie 33
Übertragung von Meningokokken
Folie 34
Zeichen einer Meningokokkeninfektion
Fieber Erbrechen Kopfschmerzen
KrampfanfallVerwirrtheit
Schläfrigkeit
Ausschlag Lichtscheu
Folie 35
Was gibt es für Medikamente?Antikörper
Darstellungen nicht proportional
Peptide
NiedermolekulareVerbindungen
„small molecules“
Folie 36
Klinische Studien
6
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Folie 37
ALXN1210Ravulizumab
LFG316RO7112689
SKY59ALN-CC5 RA101495 Coversin APL-2 ACH-4471
Substanz Antikörper Antikörper Antikörper RNAiZyklisches
Eiweiss
Eiweiss aus dem Speichel von Zecken
Zyklisches Eiweiss
Smallmolecule
Zielstruktur C5 C5 C5C5 mRNAder Leber
C5 C5 C3 Faktor D
Applikation i.v., s.c. i.v., s.c. i.v., s.c. s.c. s.c. s.c. s.c. oral
Häufigkeitalle 8
Wochenalle 2/4 Wochen
alle 1-4Wochen
alle1/4Wochen
1x täglich 2x täglich täglich 2x täglich
Studien Phase 3 Phase 2 Phase 2 Phase 2 Phase 2 Phase 2 Phase 2 Phase 2
R885H/C Mutation
SonstigesRecycelnderAntikörper
Recycelnder Antikörper
Keine alleinigeTherapie
Angekündigt: Biosimilar von Amgen
Neue Komplementinhibitoren
Folie 38
C5
C5
C5
C5C5
C5 C5
C5
C5
C5
C5
C5
C5
C5
C5
Recycelnde Antikörper
Igawa et al., Nat Biotechnol. 2010 Nov;28(11):1203-7.
Folie 39
Substanz: Antikörper
Wirkmechanismus: Bindung von C5
Studien: Phase III
Applikation: Intravenöse Gabe ca. alle 8 Wochen
Sonstiges: Recycelnder Antikörper
ALXN1210 - Ravulizumab
Folie 40
RO7112689 – SKY59
Substanz: Antikörper
Wirkmechanismus: Bindung von C5
Studien: Phase II
Applikation: Subkutane Gabe ca. alle 1-4 Wochen
Sonstiges: Recycelnder Antikörper, andere
Bindungsstelle als Eculizumab
Folie 41
Zusammenfassung I Pferde-ATG (ATGAM®) Standard der Erstlinientherapie
der AA, weiterhin jedoch keine Zulassung und fehlende
Erstattungssicherheit in Deutschland
Eltrombopag (Revolade®) zugelassene und gut verträgliche
Therapieoption für ein Rezidiv der AA sofern keine KMT
möglich
Aktuell laufende Studien zur Erstlinienbehandlung der AA
mit Eltrombopag (Revolade®) in Kombination mit
Immunsuppression Folie 42
Zusammenfassung II Eculizumab (Soliris®) Standardtherapie der
symptomatischen PNH mit sehr guter Verträglichkeit und
Normalisierung des Überlebens
Wichtigkeit der Meningokokkenschutzimpfung, Beachtung
möglicher Krankheitssymptome (Notfallausweis) und der
Stand-by Therapie (Ciprofloxacin)
Verlängerung der Therapieintervalle durch Ravulizumab
(ALXN1210) in klinischen Studien
Neue Substanzen mit unterschiedlichen
Applikationsformen aber auch Sicherheitsprofilen in
klinischen Studien für die Behandlung der PNH
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 1
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH / AA 2017
‐ Diagnose PNH und AA ‐
Wichtige Blutwerte und ihre Bedeutung
Dr. med. Ferras AlashkarKlinik für Hämatologie
Westdeutsches Tumorzentrum (WTZ)Universitätsklinikum Essen
Folie 2
Was ist Blut?Blut ist eine Körperflüssigkeit, dieviele lebende Zellen und kleinsteTeilchen enthält.
Das Blut wird durch die Pumpleistungdes Herzens durch das Kreislaufsystemgepumpt.
Dabei bezeichnet man die vom Herzenwegführenden Bahnen als Arterienund die zum Herzen hinführendenBahnen als Venen.
Folie 3
Die lebenswichtigen Funktionen des Blutes
Der Körper des Menschen wird über das Blut mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt
Wärme wird über das Blut gleichmäßig im Körper verteilt (→ Regulation der Körpertemperatur – 36.5°C)
Blut sorgt durch den Transport von Hormonen und Botenstoffenfür die Verteilung wichtiger Informationen im Körper (z.B. Blutzuckerspiegel zu niedrig ‐ Essen).
Spezialisierte Zellen im Blut sorgen für die Abwehr von Krankheitserregern
Spezielle Zellen und Eiweiße im Blut sorgen für die Blutstillung bei Wunden
Spülfunktion: Schadstoffe und Abfallprodukte werden zu den jeweiligen Ausscheidungsorganen befördert
Folie 4
Feste Bestandteile
Blutzusammensetzung
Adapted from Pearson Education, Inc. Publishing as Benjamin Cummings, 2004
Rote Blutkörperchen
Weiße Blutkörperchen
Blutplättchen
Flüssige Bestandteile (Plasma)
Folie 5
Das Blutbild …
Gibt einen Überblick über die im Blut enthaltenen zellulären Bestandteile:
Quantität zellulärer Blutbestandteile
und
deren Morphologie (äußeren Form) Folie 6
Das kleine Blutbild
Das kleine Blutbild ist die Basisform
gehört zu vielen Routineuntersuchungen ‐ bei Verdacht auf Infektionen, Entzündungen, Tumoren, Anämien (Blutarmut), Gerinnungsstörungen oder seltenen Bluterkrankungen
dient der Verlaufskontrolle vieler Krankheiten und
vor Operationen wird ebenfalls ein kleines Blutbildangefertigt
8
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 7
Bei einem kleinen Blutbild werden folgende Werte
bestimmt:
Anzahl der Leukozyten (weiße Blutzellen)
Anzahl der Erythrozyten (rote Blutzellen)
Hämoglobinkonzentration (Hb)
Hämatokrit (Hkt)
Erythrozyten‐Indices:‐mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt (MCH)‐mittleres korpuskuläres Volumen (MCV)‐mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC)
Anzahl der Thrombozyten (Blutplättchen)
ggf. Retikulozyten (Vorläuferzellen der Erythrozyten)Folie 8
Blutfarbstoff Hämoglobin (Hb) „Das Sauerstoff‐Taxi“
Hämoglobin = viertüriges Minitaxi, das exakt vier Fahrgästen Platz bietet !
Hämgruppe
Funktion: Transport von Sauerstoff von den Lungen zu den peripheren Geweben und Rücktransport von Kohlendioxid (CO2) von der Peripherie zu den Lungen
Eisenion (Fe+ )
Hämoglobin‐Struktur
• Ein Proteinanteil (Globin), welches aus 4 Polypeptidketten (davon jeweils 2 identisch) besteht
• Häm (Nicht‐ Protein‐Pigment),dass an jedes der 4 Ketten gebunden ist (4 Hämgruppen pro Hämoglobinmolekül)
• Ein Eisenion (Fe+ ), befindet sich im Zentrum eines Hämrings und kann sich reversibelmit Sauerstoff verbinden
Adultes Hb (98%): α2β2
Folie 9
In einem einzigen roten Blutkörperchen stecken gut250 Millionen Hämoglobinmoleküle, die ungefähr eineMilliarde Sauerstoffmoleküle transportieren können!
„Auf den ersten Blick ist Atmen eine völlig simple Sache, doch diese elementare Lebensfunktion ist offenbar nur dem Zusammenspiel vieler Atome in einem außergewöhnlichen, hochkomplizierten
Molekül zu verdanken“ Max F. Perutz
(Mitträger des Chemienobelpreises für seine Forschungsarbeiten zum Hämoglobinmolekül, 1962).
Hämoglobin (Hb) wurde bereits 1840 von Hünefeld entdeckt. Folie 10
1
2
3
Bildung & Entwicklung von Erythrozyten
1 Proerythroblast
16 Erythrozyten
(= Erythropoese)
Erythropoese unterliegt einer O2‐abhängigen Regulationdurch den Wachstumsfaktor Erythropoetin (EPO) (in der Niere gebildet)(d.h. Sauerstoffmangel → EPO)
Die Bindung von EPO an Oberflächenrezeptoren der ery‐thropoetischen Zellen ermöglicht die Differenzierung der Stammzellen zu Erythro‐blasten sowie zu Retikulozytenund Erythrozyten.
Apotransferrin
EPOEPO-Rezeptor
Transferrin
Fe(II)Transferrin-Rezeptor
Häm-Eisen
BFU-ERYTHROID
CFU-ERYTHROID
PRO-ERYTHROBLAST
ERYTHROBLAST
RETIKULOZYT
ERYTHROZYT
Gesamtdauer der Erythropoese
ca. 23 Tage
EPO-Abhängigkeit10-13 Tage
Eisen-Abhängigkeit3-4 Tage
STAMMZELLE
Notwendige Bausteine: Eisen Vitamin B12 u. Folsäure
Folie 11
Blutarmut (Anämiezeichen)
Müdigkeit
Abgeschlagenheit
Ohrensausen
fehlende körperliche Belastbarkeit
Herzklopfen
Verschlechterung einer Herzinsuffizienz / Angina pectoris Beschwerden
Folie 12
Retikulozyten ‐ "junge rote Blutkörperchen"
sind die Vorstufe der roten Blutkörperchen
wandern aus dem Knochenmark in das Blut, dort erfolgt die
endgültige Reifung zum Erythrozyten innerhalb von circa einem Tag
Referenzbereich: Der Anteil der Retikulozyten im peripheren Blut
liegt bei etwa 0,5 ‐1,5%
(entsprechend 30.000–80.000 Zellen/µl Blut)
9
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 13
Retikulozyten ‐ "junge rote Blutkörperchen"
Warum wird der Retikulozyten‐Wert gemessen?
Dieser Wert ist hilfreich bei der Beurteilung einer Blutarmut
d.h. ist er hoch (Retikulozytose), kann das ein Hinweis darauf sein, dass der Körper versucht, einen Erythrozytenmangel zu beheben, indem er vermehrt unreife Zellen ins Blut abgibt
ist der Retikulozyten‐Wert niedrig, dann liegt wahrscheinlich eine Anämie bedingt durch Blutbildungsstörung vor (z.B. aplastische Anämie)
Durch die Messung lässt sich außerdem sehr gut kontrollieren, ob eine Therapie im Falle eines Eisen‐ oder Vitaminmangels angeschlagen hatd.h. sind die Werte hoch, dann spricht das dafür, dass der Körper wieder
ausreichend mit dem benötigten Stoff versorgt wird.
Der Körper hat die Blutbildung wieder aufgenommenFolie 14
Retikulozyten ‐ "junge rote Blutkörperchen"
Wann sind die Werte erhöht?
‐ Sauerstoffmangel
‐ akuter Blutung oder
‐ (langsamem) Blutverlust durch Hämolyse (Zerfall oder Zerstörung von
Erythrozyten)
‐ Behandlung einer Anämie (Folsäure‐, Eisen‐, Vitamin‐B12‐Mangel)
Wann sind die Werte erniedrigt?
‐ Blutbildungsstörungen
‐ Hemmung der Bildung von Blutkörperchen durch Medikamente
))(z.B. bei Chemotherapie)
Folie 15
Retikulozyten – Retikulozytenproduktionsindex (RPI)
Laborparameter zur Beurteilung der Blutbildung im Knochenmark
er wird berechnet aus der Retikulozytenzahl und dem Hämatokrit
bei normaler Regeneration ohne Anämie, ist der RPI etwa 1 (Normal)
RPI <2 inadäquate Regeneration (erythropoetische Insuffizienz)
RPI >2 Adäquate Regeneration(normale Erythropoese)
bei hypo‐ oder aregeneratorischerAnämie (aplastische Anämie):
↓ RetikulozytenRPI <2
Folie 16
Hämatokrit (Hkt)
beschreibt den prozentualen Anteil aller festen Blutbestandteile imGesamtblut
Zur Erinnerung:
Erythrozyten machen mit 96% den größten Anteil davon aus
der Hämatokrit spiegelt im Wesentlichen den Erythrozytenanteil im Blut wider
Darüber hinaus kann der Hämatokritwert Aufschluss über den Wasser‐haushalt des Patienten geben und ist ein Maß für die Zähigkeit desBlutes.
d.h. sinkt der Flüssigkeitsanteil des Blutes (starkes Schwitzen, Durchfalloder mangelnder Flüssigkeitsaufnahme), steigt der Hämatokrit – dasBlut wird zähflüssiger
Umgangssprachlich: Das Blut ist „zu dick“!
Folie 17
Ein hoher Hämatokrit kann z.B. durcheinen hohen Anteil an Erythrozyten im Blut(Doping, Lungenerkrankungen) oderDehydratation des Patienten zustande kommen
Ein niedriger Hämatokrit kann durchStörungen der Erythropoesechronische Niereninsuffizienz (Mangel an Erythropoietin)Volumentherapie (z.B. Überwässerung) Blutarmut/‐verlusteSchwangerschaft bedingt sein
Hämatokrit (Hkt)
Folie 18
MCH (mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt)‐ die durchschnittliche Hämoglobin‐Menge in einem Erythrozyten
MCV (mittleres korpuskuläres Volumen)‐ das durchschnittliche Volumen eines Erythrozyten‐ dient der Differenzierung von Anämien
MCHC (mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration)‐ die durchschnittliche Hämoglobin‐Konzentration in einem ))Erythrozyten))(= Anteil des Hämoglobins am Gesamtvolumen der roten )))))Blutkörperchen )
Erythrozyten‐Indices:
MCH (absolute Menge) ‐MCHC (Menge pro Volumeneinheit)
10
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Folie 19
Das große Blutbild:
umfasst zusätzlich zum kleinen Blutbild, das Differentialblutbild
das Differentialblutbild ist eine genaue Aufschlüsselung, aus welchen Untergruppen sich die Leukozyten (weiße Blutzellen) zusammensetzen
es kann maschinell oder manuell, d. h. mikroskopisch erstellt werden
Neutrophile GranulozytenEosinophile GranulozytenBasophile GranulozytenLymphozytenMonozyten
Folie 20
Leukozyten (weiße Blutzellen)
sind für unsere Immunabwehr zuständig
sie können für den Körper gefährliche Fremdkörper wie Bakterien, Pilze oder
Viren, aber auch beschädigte Zellen unschädlich machen
je nach Aufgabe unterscheidet man bei den Leukozyten folgende
Untergruppen:
neutrophile Granulozyten
eosinophile Granulozyten
basophile Granulozyten
Lymphozyten
Monozyten
Folie 21
Leukozyten (weiße Blutzellen)
Neutrophile Granulozyten
‐ werden zum unspezifischen, angeborenen Immunsystem gezählt und dienen der
Identifizierung und Zerstörung von Mikroorganismen
‐ Neutrophile zirkulieren im Blut und wandern im Falle einer Infektion am Ort des
Geschehens aus der Blutbahn in das Gewebe aus
‐ Beim Menschen sind sie mit einem Anteil von 50–65 % die häufigsten weißen
Blutkörperchen
Stabkerniger (junger) neutrophiler Granulozyt
Segmentkerniger (reifer) neutrophiler Granulozyt Folie 22
Lymphozyten
‐ ihre Hauptaufgabe besteht in der gezielten Abwehr von Fremdstoffen insbesondere von Infektionserregern (erworbene Immunabwehr)
‐ ihre Aktivität richtet sich aber auch gegen veränderte körpereigene Zellen z.B. Tumorzellen
‐ bei Erwachsenen stellen die Lymphozyten etwa 25 bis 40 Prozent der Leukozyten im peripheren Blut
Einteilung
B‐Zellen bilden Antikörper (Abwehrstoffe), die sich als lösliche
Eiweiße (Proteine) im Blut befinden und auf genau einen
Erreger spezialisiert sind
T‐Zellen erkennen direkt (eigenständig) fremde Zellen/Antigene, also
körperfremde Strukturen, wenn sie von körpereigenen Zellen
auf ihrer Oberfläche präsentiert werden
Leukozyten (weiße Blutzellen)
Folie 23
Häufigster Mechanismus der Aplastischen Anämie: Überreaktion des Immunsystems (Autoimmun) gegen das Knochenmark:‐ Zerstörung von Blutstammzellen durch autoreaktive Lymphozyten
Nach Shin, S. H. et al. Int J Hematol. 2013;97:564-572.
Aktivierung des T Zell‐systems durch Zytokine (Eiweiße) und eine
T‐Zell‐vermittelte Suppression der Blutzellbildung
Folie 24
ATG (z.B. ATGAM® 40 mg/kg KG/Tag (4d), Lymphoglobulin® 2,5-3,5(3,75) mg/kg KG/Tag (5d))
Ciclosporin Initial 5 mg/kg KG verteilt auf 2 Dosen/Tag
Im Verlauf Anpassung der Dosis entsprechend BlutspiegelAnzustrebende Talspiegel (150-250 ng/ml)
Therapiedauer mindestens (6-) 12 Monate (Fortsetzung abhängig vom Ansprechen)
Tag 1-4 (5)
Tag 1-14 Ausschleichen bis Tag 28
Langsames Ausschleichen…
Prednison (1 mg/kg KG/Tag)
Marsh et al., Brit J Haematol 2009;147:43-70. Kojima S et al.,Int J Hematol. 2011;93:832-837.
Immunsuppression bei AA
Ciclosporin greift in die frühe Phase der T-Zell-Aktivierung ein = T-Zell-Immunsuppressivum
ATG – genauer Mechanismus der T-Zelldepletion unklar
11
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 25
Monozyten
- Aufgabe: Zerstörung körperfremder Strukturen durch Phagozytose
(= aktive Aufnahme von Partikeln (bis zu kleineren Zellen) in eine )))einzelne Zelle)
und die Aktivierung der erworbenen Immunabwehr mittels
Antigenpräsentation
(= Aufbereitung der schädlichen Stoffe, damit die anderen Abwehrzellen
sie erkennen und vernichten können)
- der wichtigste Speicherort für Monozyten ist die Milz
- Monozyten gehören sowohl zum spezifischen als auch zum unspezifischen Abwehrsystem
Leukozyten (weiße Blutzellen)
Folie 26
Infektanfälligkeit
Mund‐ und Rachenulzera
Zahnefleischentzündung (Gingivitis)
Lungenentzündung (Pneumonie)
Gürtelrose (Herpes zoster)
Blutvergiftung (Sepsis)
Folie 27
Thrombozyten (Blutplättchen)
sind die kleinsten Zellen des Blutes (kernlos)
Thrombozyten entstehen im Knochenmark, wo sie von
Megakaryozyten (riesige thrombozytenbildende Zellen),
abgeschnürt werden
Dieser Vorgang wird Thrombopoese genannt und wird durch
das Hormon Thrombopoietin unterstützt
Thrombopoese kann bei Gesunden im Bedarfsfall bis zum
5fachen der Norm gesteigert werden
2/3 der Thrombozyten zirkulieren im Blut
1/3 wird reversibel in der Milz gespeichert und kann bei Bedarf dem Kreislauf zur Verfügung gestellt werden
Lebensdauer: 9 ‐ 10 Tage
Megakaryozyt
Folie 28
Thrombozyten (Blutplättchen)
Abbauort: hauptsächlich in der Milz sowie in der Lunge
und, in geringerem Maße, in der Leber
Referenzbereich: 150.000‐350.000 Blutplättchen pro µl
(Erwachsene)
Funktion: Blutgerinnung/Blutstillung
Im zirkulierenden Blut befinden sich die Thrombozyten in einem inaktiven Zustand
Durch Oberflächenkontakt (z.B. bei der Verletzung eines Blutgefäßes) heften sie sich an das umliegende Gewebe an (Thrombozytenadhäsion) und im Verlauf heften sie sich aneinander (Thrombozytenaggregation), sodass die Verletzung verschlossen wird
Zusätzlich setzen sie dabei gerinnungsfördernde Stoffe frei
Folie 29
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl vermindert)
Bildungsstörung im Knochenmark
A) Verminderte Thrombozytopoese = Aplastische Störung
Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermindert
Angeboren
Erworben
‐ Knochenmarkschädigung:
Medikamente (z.B. Zytostatika und Immunsuppressive)
Chemikalien (z.B. Benzol)
Infektionen (z.B. HIV, HCV, EBV)
Bestrahlung
‐ Knochenmarkinfiltration: Leukämien, Karzinome, Lymphome Folie 30
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl vermindert)
Bildungsstörung im Knochenmark
B) Reifungsstörung der Megakaryozyten
Knochenmark: Megakaryozytenzahl normal oder erhöht
ineffektive Thrombo‐, Erythro‐ u. Granulopoese
Ursache: Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure
Gesteigerter peripherer Umsatz
Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermehrt
Thrombopenie wird hierbei manifest, wenn der erhöhte periphere Plättchenverbrauch nicht mehr durch eine gesteigerte Thrombozytenbildung kompensiert werden kann! (z.B. Antikörpern gegen Thrombozyten infolgeVirusinfektion, Medikamente)
12
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 31
Thrombozytose (Thrombozytenzahl vermehrt)
immer dann, wenn die Thrombozyten nicht ausreichend
abgebaut werden bzw. im Knochenmark vermehrt gebildet
werden
Beispiele:
‐ in Verbindung mit Entzündungsreaktionen und nach
))Operationen
‐ nach Entfernung der Milz (vorübergehend)
‐ nach großen Blutverlusten bei Unfall/Operationen
‐ Knochenmarkerkrankungen
‐ Kurzfristiger Anstieg nach körperlicher Belastung, Stress
Folie 32
Thrombozyten (Blutplättchen)
Kurz & Knapp:
eine vermehrt Anzahl an Thrombozyten
verstärkt das Risiko für Thrombosen
(Blutgerinnsel)
eine verminderte Anzahl erhöht die Gefahr für
Blutungen
Folie 33
Blutungen
Schleimhautblutungen
Nasenbluten (Epistaxis)
Einblutungen (Petechien)
zerbrale Blutungen
Folie 34
Eltrombopag (Revolade®)
• oraler Thrombopoetin‐Rezeptor‐Agonist
Stimulation der Thrombozytenbildung über
Aktivierung des Thrombopoetin‐Rezeptors
Was ist Thrombopeotin (TPO)?ist im Rahmen der Thrombopoese notwendig für die Produktion von
Blutplättchen (Thrombozyten)
• Der TPO-Rezeptor ist nicht nur auf Thrombozyten und seinen Vorläuferzellen, sondern auch auf hämatopoetischen Stammzellen zu finden
• Bei Stimulation: Proliferation und Ausreifung von Vorläuferzellen der roten und weißen Zelllinie
Folie 35
SPEICHERUNG
TRANSPORT im Blut via Transferrin(Transportprotein)
REGULIERUNG via
VERWENDUNG
VERLUST
REZYKLIERUNG
ABSORPTION im Duodenum und oberen Jejunum
1-2 mg/täglich
3 mg
Speichereisenreserve~ 1000 mg
~ 1800 mg
Total-Körpereisen3000 - 4000 mg
Eisenhaushalt
Täglicher Eisenverlust:Männer: 1 mgmenstruierende Frauen: 2 mg Schwangere: 3 mg
Resorptionsquote des Nahrungs‐Eisens liegt bei ca. 6 bis 12% (bei Eisenmangel bis zu 20%)
→ tägliche Eisenaufnahme sollte über dem täglichen Bedarf liegen (Männer: 12 mg/Tag,
Frauen: 15 mg/TagSchwangere: 30 mg)
Rückgewinnung (Rezyklierung) des freigesetzten Hämeisens u. Funktionseisens
Folie 36
Ferritin (Depot‐ oder Speichereisen)
von lateinisch "ferrum" = Eisen
ist ein Eiweiß, das Eisen speichert
es schützt die Zellen vor der giftigen/toxischen Wirkung von freiem Eisen
Eisen spielt v. a. beim Aufbau von Hämoglobin eine wichtige Rolle Es nimmt den Sauerstoff auf und transportiert ihn mit dem Blut
es besteht aus einer Proteinschale (Apoferritin) und einem Kern aus Ferrihydroxyd‐Phosphat‐Polykristallen
im Menschen findet sich Ferritin hauptsächlich (intrazellulär ‐ innerhalb der Zellen) in der Leber (1/3), im Knochenmark (1/3) , Milz und in anderen Geweben (z.B. Muskulatur)
13
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 37
Ferritin (Depot‐ oder Speichereisen)
obwohl sich das meiste Ferritin innerhalb der Zellen befindet, ist dieFerritinkonzentration im menschlichen Blutserum ein aussagekräftigesMaß für den gesamten Eisenspeicher des Organismus
d.h. im Serum zirkulierendes Ferritin korreliert gut mit den Körper‐Eisenvorräten
Ferritin verhält sich somit proportional zum Eisenspiegel:
Kommt viel Eisen im Körper vor, wird auch viel Eisen gespeichert, die Ferritinkonzentration steigt somit
ist ein Akute‐Phase‐Proteind.h. ein Protein, das im Rahmen von Gewebeschädigungen (Traumata, Infektion) als Teil einer unspezifischen Immunreaktion (Akute‐Phase‐Reaktion) innerhalb von 6‐48 Stunden vermehrt im Blut auftreten kann
Folie 38
Ferritin (Depot‐ oder Speichereisen)
WAS BEDEUTEN ZU NIEDRIGE WERTE?
Eisenmangelanämie (Anämie = Blutarmut)
Verdauungsstörungen mit verringerter Aufnahme von Eisen (Malabsorptionssyndrom)
geringe Aufnahme bei einseitiger (vegetarischer oder veganer) Ernährung = Mangelhafte Eisenzufuhr
chronische Blutungen (z.B. aus einem blutenden Magengeschwür)
In der Schwangerschaft ist der Eisenbedarf höher als normal, so dass die Ferritin‐Werte erniedrigt sein können (gesteigerter Bedarf auch im Rahmen der Wachstumsphase)!
Folie 39
Ferritin (Depot‐ oder Speichereisen)
WAS BEDEUTEN ZU HOHE WERTE?
Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose)
Leberentzündung (Hepatitis)
Infektionen
Tumore
Überdosierung von Eisenpräparaten
häufige Bluttransfusionen
Folie 40
Symptomorientierte / restriktive
Transfusionsstrategie
Beispiel:Eine Erythrozytenspende von 400 ml enthält ca. 200‐250 mg Eisen.
Mit der Transfusion von 100 EKs werden etwa 20 g Eisen zugeführt.
(Das Gesamtkörpereisen beträgt normalerweise 3 bis 4 g.)
Folie 41
Symptomorientierte / restriktive
Transfusionsstrategie
Indikation zur Erythrozytentransfusion (Bluttransfusion):
• Hb < 7g/dL (generelle Empfehlung)
• Symptome, die auf das Vorliegen einer anämischen Hypoxie
(Sauerstoffunterversorgung) hinweisen:
‐Müdigkeit und Konzentrationsschwäche,
‐ Schwindel, oder
‐ Kurzatmigkeit bis hin zu Herzrasen unter Belastung
• Begleiterkrankungen, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie
limitieren (z.B. kardiale (Herzinsuffizienz), vaskuläre, pulmonale)
• Akute hämodynamisch‐relevante Blutungen
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Folie 42
Komplikationen einer Eisenüberladung
Dunkle Hautpigmentierung infolge Einlagerung von Melanin und Hämosiderin in die Haut (v.a. in den Axillen ‐ dort auch fehlende Achselhaare (75%)
Schilddrüse: Unterfunktion
Herzinsuffizienz (sek. Kardiomyopathie) und schwerwiegende Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien)
Leberfibrose Leberzirrhose (Risiko: Leberzellkarzinom (HCC))
Bauchspeicheldrüse Fibrose Insulinmangel: Diabetes mellitus= „Bronzediabetes“ wegen der dunklen Hautpigmentierung
Gelenkbeschwerden (Arthropathie) (25‐50%)
Hormonsystem: verminderte Libido / Impotenz bei Männern vorzeitige Wechseljahre bei Frauen(Osteoporose (auch bei Männern))
14
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 43
Indikation zur Eisenchelationstherapie
andauernder und regelmäßiger Transfusionsbedarf(10 Transfusionen = 20 Eks) und/oder Serumferritin (Speichereisen)‐Spiegeln ab > 1000‐(2000 ng/ml)
Präparate Dosierung: Verabreichung:Deferasirox 14 mg/kg/Tag oral (als Tablette)Exjade®
Deferoxamin 20‐60 mg/kg/Tag s.c. über Infusionspumpe (Desferal®) (über 8‐12‐(24)h) oder i.v.
Therapie der Eisenüberladung
Folie 44
Deferasirox (Exjade®)‐ Die richtige Dosierung
Deferasirox (Exjade®) ‐ Die richtige Einnahme
Folie 45
Die wichtigsten Nebenwirkungen: Exjade®
Exjade®
Durchfall meist leicht bis mittelschwere dosisabhängige Reaktionim Allgemeinen vorübergehend auch unter fortdauernder Therapie
Folie 46
Die wichtigsten Nebenwirkungen: Exjade®
Exjade®
Serumkreatinin Gründe für einen Anstieg des Serumkreatinins unklarim Allgemeinen vorübergehend auch unter fortdauernder Therapie
Folie 47
Die wichtigsten Nebenwirkungen: Exjade®
Exjade®
Hautausschlag Passagere, überschießende immunologische Reaktion, die spontan sistiert
im Allgemeinen vorübergehend: Auftreten ca. 1‐2 Wochen nach Therapiebeginn mit Rückbildung innerhalb von wenigen Tagen bis Wochen
Runde, erythematöse Plaques, nicht schuppend, Juckreiz
Folie 48
Wann kann ich eine
Eisenchalationstherapie beenden?
Wenn das Serumferritin (= Speichereisen) dauerhaft unter 500 µg/l ist, sollte bei transfusionsbedingter Eisenüberladung
eine Unterbrechung in Abhängigkeit vom individuellen Transfusionsbedarf (gelegentlich vs. chronisch) der Behandlung in
Erwägung gezogen werden!
Exjade®
15
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Folie 49
LDH (Laktatdehydrogenase)ist ein Enzym, das in jeder Zelle und damit in allen Organen vorkommt
Besonders hohe Konzentrationen an LDH findet man im Herzen,der Leber, der Niere, den (Skelett‐) Muskeln und den rotenBlutkörperchen
Im Blut ist normalerweise wenig LDH zu finden
d.h. findet man erhöhte LDH‐Werte im Blutserum, so deutet dies darauf hin, dass irgendwo im Körper Zellen oder Organe geschädigt werden und dabei LDH austritt
Referenzbereich: Erwachsene bis 250 U/l
Folie 50
LDH (Laktatdehydrogenase)
Die LDH-Werte sind unter anderem erhöht
- bei bestimmten Leber- und Gallenerkrankungen
- bei Herzinfarkt oder Darminfarkten
- beim Zerfall der roten Blutkörperchen (Hämolyse)
- bei bestimmten Muskelerkrankungen
- bei einigen Krebsarten
- als Nebenwirkung mancher Medikamente
Aber auch starke körperliche Arbeit oder Sport können die Werte in
die Höhe schießen lassen
Schwierigkeiten bei der Blutabnahme können in manchen Fällen
dazu führen, dass der LDH-Wert sich fälschlicherweise erhöht.
Folie 51
Klinischen Studien mit Eculizumab zeigten:
1. Hillmen P et al. NEJM 2006; 355:1233-1243; 2. Schubert J et al. BJH 2008; 142:263-272; 3. Hillmen P et al. Blood 2007, 110:4123-4128;4. Brodsky A et al. Blood 2008; 111:1840-1847; 5. Hillmen P et al., Am J Hematol 2010;8:553-559; 6. Fachinformation Soliris® (Eculizumab).
Hämolyse(LDH)
Transfusions-bedarf
Thrombosen
Fatigue
RenaleKomplikationen
Folie 52
Auslöser
Soliris® Komplement Therapieverzögerung Infektionen
Dosisreduktion Schwangerschaft
schneller Soliris®‐Abbau Operation
Ungleichgewicht zwischen
Komplementaktivität und Soliris®‐Wirkspiegel
Durchbruchhämolysen unter Eculizumab (Soliris®)
Folie 53
Gefahr des Wiederauftretens der intravasalen Hämolyse mitallen Folgen
(Anämie u.U. mit Transfusionsbedarf,
Bauchschmerzen, Thrombosen etc.)
Behandlung:
▪ Ursächliche Therapie sofern möglich (z.B. Antibiotika)
▪ Therapie der Folgen (z.B. Transfusionen)
▪ ggf. Anpassung der Eculizumabdosis
‐ zusätzliche Soliris®‐Gabe
‐ Verkürzung des Zeitintervalls auf 12 Tage
‐ Erhöhung der Dosis z.B. auf 1200 mg Eculizumab alle 14 ± 2 Tage
Röth A, Peine S, Dührsen U. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria turning Coombs-positive. Int J Hematol 91:159-160, 2010
Durchbruchhämolysen unter Eculizumab (Soliris®)
16
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Allogene Stammzelltransplantation bei SAA und PNH
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar
Essen, 23. September 2017
Dr. med. Dr. phil. Lambros KordelasKlinik für Knochenmarktransplantation
Universitätsklinikum Essen
Agenda
Grundlagen der allogenen Stammzelltransplantation (AlloSZT)
Allgemeine Daten der AlloSZT
AlloSZT bei SAA und PNH
2
Die allogene Stammzelltransplantation (AlloSZT) bietet für schwere Bluterkrankungen eine Heilungschance, ist aber kompliziert und nicht ungefährlich
3
Leukämie
AlloSZT
Voraussetzungen für die AlloSZT• Möglichst höhe HLA‐Übereinstimmung zwischen Patient und Spender• Konditionierung des Pat: Chemo‐ oder Chemo‐ und Radiotherapie• SZ‐Quelle: Knochenmark oder periphere Blutstammzellen• Frühes Risiko: Transplantations‐assoziierte Mortalität (ca. 5‐15%)
Gesundes BB
MöglicheKomplikationen
Rezidiv
Infek‐tionen
GvHD
Typischer Verlauf einer AlloSZTZwei Phasen: 5‐6 Wochen stationär und ambulante Nachsorge
4
Tag
‐7 0 +7 +14 +28+21
Chemotherapie
Strahlentherapie
Infektion?
GvHD?
Leukozyten
Was sind blutbildende Stammzellen?
5
Klonale Expansion in vermehrungsfähige Progenitorzellen
Differenzierungzu reifen Knochenmark- und Blutzellen
Selbsterneuerung
Was bedeutet Gewebeverträglichkeit?
6
17
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Das HLA‐System
7
HLA‐Haplotypen
8
HLA-AHLA-BHLA-CHLA-DRB1HLA-DQB1
02010701030113010303
14014401070101010101
08012801020111010603
39014901010114010302
02010701030113010303
08012801020111010603
08012801020111010603
14014401070101010101
14014401070101010101
39014901010114010302
08012801020111010603
02010701030113010303
HLA-AHLA-BHLA-CHLA-DRB1HLA-DQB1
HLA‐Allele: Millionen von Kombinationen möglich – und jedes Jahr werden neue Allele entdeckt…
9http://hla.alleles.org/nomenclature/index.html
Wer kann Knochenmark/Stammzellen spenden?
Voraussetzungen
• Keine übertragbaren Erkrankungen
Infektionskrankheiten
Immunologische Erkrankungen
Tumorerkrankungen
• Normale Blutbildung
• Narkosefähigkeit bei Knochenmarkspende
• Spendebereitschaft (schriftliches Einverständnis)
10
Für die allogene Stammzelltransplantation ist die Registrierung und Typisierung möglichst vieler freiwilliger Spender entscheidend
Meilensteine der AlloSZT
11Appelbaum FR NEJM 2007
EBMT Activity Survey 2015: Allogene und autologe SZT nach Erkrankungen
12
Passweg JR et al. BMT 2017
Summe allogener SZT 17.302 Summe autologer SZT 24.846
18
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
SAA/PNH machen 4% aller AlloSZT aus (Zahlen von 2015)
13
2015 2014 2013
SAA 566 617 550
Other 261 216 222
Summe 827 833 772
Passweg JR et al. BMT 2016
14
EBMT Activity Survey 2014: AlloSZT je 10 Millionen Einwohner
Passweg JR et al. BMT 2015, BMT 2016
1998 2014
AlloSZT nach Stammzell‐Quelle 2014
15
Passweg JR et al. BMT 2016
Entwicklung der Fallzahlen allogener Blutstammzelltransplantationen in Deutschland
16
DRST‐Jahresbericht 2015
Die unverwandte AlloSZT nimmt kontinuierlich zu
17
DRST‐Jahresbericht 2015
Stammzell‐Quelle allgemein: periphere Stammzellen ca. 85%, Knochenmark ca. 15%
18
DRST‐Jahresbericht 2014
19
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Stammzell‐Quelle bei SAA: Knochenmark ca. 66%, periphere Stammzellen ca. 34%
19
DRST‐Jahresbericht 2014
Schweregrade der aplastischen Anämie (AA)
20
mäßig schwer (MAA) schwer (SAA) sehr schwer (VSAA)
Granulozyten < 1.000/µL < 500/µL < 200/µL
Thrombozyten < 50.000/µL < 20.000/µL < 20.000/µL
Retikulozyten < 60.000/µL < 20.000/µL < 20.000/µL
SAA
Allgemeine Indikationen zur AlloSZT bei der SAA und Stammzellquelle
Indikationen
• Schweregrad der SAA (v.a. Zahl der neutrophilen Granulozyten)
• Therapie‐Versagen/Nicht‐Ansprechen auf immunsuppressive Therapie (IST)
• Risiko der MDS/AML‐Progression nach IST: ca. 1/3 der Patienten weisen Mutationen in myeloischen Krebsgenen (ASXL1 u.a.) auf
• Verfügbarkeit eines HLA‐identischen/‐kompatiblen Stammzellspenders
• Alter des Patienten
Stammzellquelle
• Besseres Gesamtüberleben bei Knochenmark
• Schnellere Rekonstitution mit peripheren Blutstammzellen (PBSZ), aber mehr akute und chronische GvHD und schlechteres Gesamtüberleben
• Haploidentische AlloSZT möglich bei Nichtverfügbarkeit von HLA‐kompatiblen Familien‐ oder Fremdspender
21
SAA
Mutationen beeinflussen das Ansprechen und die Prognose bei der SAA
Etwa 15% der SAA‐Patienten entwickeln ein MDS oder eine AML
Mit NGS konnten vorteilhafte und nachteilige Mutationen identifiziert werden
• Ca. 30% der SAA‐Patienten weisen Mutationen auf
• DNMT3A, ASXL1, TP53, RUNX1: schlechteres Ansprechen auf immunsuppressive Therapie (IST), häufiger Progress zu MDS/AML, schlechteres Gesamtüberleben
• PIGA, BCOR, BCORL1: besseres IST‐Ansprechen, seltener Progress zu MDS/AML, besseres Gesamtüberleben
22Yoshizato T et al. NEJM 2015
SAA
Konditionierung und GvHD‐Prophylaxe bei AlloSZT bei SAA
Konditionierung
• Standard bei Geschwister‐AlloSZT: Cyclophosphamid (Cy) 50 mg/kg KG über vier Tage
Kontroverse Ergebnisse zur Kombination mit ATG, aber insbesondere bei Pat., die durch Transfusionen vor‐sensibilisiert sind, offenbar vorteilhaft
• Fremd‐AlloSZT: Fludarabin 120 mg/m2, Cyclophosphamid 50 mg/kg, ATG und Ganzkörperbestrahlung (TBI) 2 Gy
Fludarabin‐haltige Konditionierung wegen geringerer Nebenwirkungen auch für ältere Patienten geeignet
• Haploidentische AlloSZT: Fludarabin 150mg/m2, Cyclophosphamid 29 mg/kg, TBI 2 Gy und GvHD‐Prophylaxe post‐CY (100 mg/kg) – GvHD‐Prophylaxe: MMF, Tacrolimus
GvHD‐Prophylaxe
• Signifikant besseres Überleben nach CsA & MTX als nach CsA alleine
• CsA nach AlloSZT mindestens 9 Monate fortführen und unter engmaschiger Chimärismuskontrolle ausschleichen
• Gemischter Chimärismus – wenn stabil – ist mit niedriger GvHD und sehr gutem Überleben assoziiert, progredient abfallender Chimärismus kann dagegen eine sekundäre Abstoßung ankündigen
23G. E. Georges, R. Storb 2016
SAA
KM als SZ‐Quelle, junges Alter, frühe AlloSZT und ATG vorteilhaft bei der AlloSZT bei SAA (EBMT‐Studie)
1.448 Patienten (940 Geschwister, 508 Fremdspender), AlloSZT 2005‐2009, 290 Zentren
24Bacigalupo et al. Haematologica 2015
SAA
20
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Mehr akute und chronische GvHD bei Fremdspendern –aber auch weniger KM bei Fremdspendern als Quelle
25Bacigalupo et al. Haematologica 2015
SAA
p < 0.04
HLA-id. Geschwister (n=142)
HLA-id. Fremdspender (n=108)
Tage nach Transplantation
Die Ergebnisse der AlloSZT bei der SAA werden mit der Zeit besser: in 1998‐2011 noch Überlebensunterschied zwischen
Familien‐ und Fremd‐AlloSZT…
SAA
n. s.
HLA-id. Geschwister (n=36)
HLA-id. Fremdspender (n=50)
Tage nach Transplantation
…aber gleiche Überlebenswahrscheinlichkeit mit Fremd‐wie mit Familien‐AlloSZT (DRST‐Daten 2006‐2011)
SAA
Vergleichbare Ergebnisse bei SAA‐Patienten unter und über 40 Jahre durch bessere Verträglichkeit bei Konditionierung mit Fludarabin 180 mg/m2,
Cyclophosphamid 100 mg/kg und ATGGvHD‐Prophylaxe: CSA und MTX, 117 Familien‐AlloSZT
28
9,5%9,3%
8,1%9,5%
73,7%81,0%
93,7%88,9%
Shin SH et al. BMT 2016 – „Failure“: primary or secondary graft failure, secondary hematological malignancies and other causes of death
SAA
AlloSZT bei SAA: Perspektiven
Perspektiven
• Überlebenswahrscheinlichkeit über 90% bei HLA‐identischer Familien‐AlloSZT
• Das Patientenalter ist der entscheidende prognostische Faktor
• Ergebnisse bei Fremd‐AlloSZT in den letzten Jahren deutlich verbessert, in einzelnen Studien ebenfalls Überlebenswahrscheinlichkeit über 90%
Modifizierte Konditionierungsprotokolle, v.a. Hinzunahme von Fludarabin und ATG
Verbesserte Patientenauswahl durch Identifikation ungünstiger molekularer Marker?
Verbesserte Spenderauswahl durch hochauflösende HLA‐Typisierung (weitere Verbesserung durch Next Generation Sequencing und HLA‐DP‐Typisierung?)
Bessere supportive und antiinfektiöse Therapie
• Fremd‐AlloSZT in Primärtherapie einbinden?
10/10 (bzw. 12/12) passender Spender
VSAA
Junge Patienten
• Haploidentische AlloSZT als dritte Option?
29
SAA
(Noch) Aktueller Therapiealgorithmus (1) der DGHO bei SAA – stets mit individueller Abwägung
30DGHO Onkopedia
SAA
21
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Therapiealgorithmus (2 – subj. Vorschlag) bei SAA – etwas aktueller, aber ebenfalls mit individueller Abwägung
31Schrezenmeier, Höchsmann, Beelen: Erworbene Anämien, in: Herr et al.: Hämatopoietische Stammzellen
AlloSZT mit Flu‐Kond?Allo‐SZT?
Ungünstiges molekulares
Profil?
Haplo‐SZT?
SAA
Indikation zur AlloSZT bei der PNH
Indikationen
• PNH im Kontext einer SAA oder eines myelodysplastischen Syndroms (MDS) oder Übergang in eine akute Leukämie
• Versagen oder limitierende Unverträglichkeit der Eculizumab‐Therapie
• Sehr schwere/häufige hämolytische und/oder thrombembolische Komplikationen
• Individuell bei kurativem Therapiewunsch und geringem Transplantations‐Risiko (EBMT‐Prätransplantationsrisiko‐Score < 2)
32
PNH
EBMT‐Daten zur AlloSZT bei 211 PNH‐Patienten, allerdings alte Daten (1978‐2007) und 83 Zentren
33Peffault de Latour et al. Haematologica 2012
PNH
Bessere aktuelle Ergebnisse nach AlloSZT bei PNH mit reduzierter Konditionierung – allerdings kleine Fallzahlen
AlloSZT bei PNH
• 17 Patienten, ein Zentrum (Bethesda, USA), einheitliche Konditionierung
• Indikationen für AlloSZT: KM‐Versagen/SAA/Transfusionsbedürftigkeit, MDS‐Progression, schwere thrombotische/hämolytische Komplikationen
• Medianes Alter: 31 Jahre
• Konditionierung: Cyclophosphamid (120 mg/kg), Fludarabin (125 mg/m2) +/‐Pferde‐ATG (120 mg/kg)
• GvHD‐Prophylaxe: CSA/MTX oder CSA/MMF
• HLA‐identische Familienspender
• SZ‐Quelle: alle PBSZ
34Pantin et al. BBMT 2014
PNH
Gesamtüberleben 88% mit PNH‐Freiheit, Transfusionsunabhängigkeit und ohne Antikoagulation ‐ hohe GvHD‐Inzidenz durch PBSZ bedingt?
35Pantin et al. BBMT 2014
PNH
Koreanische Studie mit 33 Patienten mit PNH oder PNH/SAA
36
AlloSZT bei 33 Patienten mit PNH bzw. PNH/SAA
• 33 Patienten, ein Zentrum (Seoul, Süd‐Korea), einheitliche Konditionierung
• Indikationen für AlloSZT: KM‐Versagen, schwere thrombotische oder hämolytische Komplikationen
• Medianes Alter: 34 Jahre
• Häufigste Konditionierung: Cyclophosphamid (100 mg/kg), Fludarabin (180 mg/m2), Kaninchen‐ATG (10 mg/kg)
• GvHD‐Prophylaxe: CSA/MTX oder Prograf/MTX
• 24 Familienspender, 7 Fremdspender, 2 Haplo‐Spender
• SZ‐Quelle: KM 22; PBSZ 11 (33%)
Lee et al. Eur J Haematology 2017
22
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Gesamt‐Überleben ca. 88% ‐ relativ hohe GvHD‐Rate durch PBSZ in 33% der Fälle?
37Lee et al. Eur J Haematology 2017
Potenzielle Vor‐ und Nachteile der AlloSZT bei SAA und PNH
Potenzielle Vorteile
• kurative Behandlungsoption
• bei Erfolg: schnelle, vollständige und dauerhafte Erholung der gesamten Blutbildung
• keine „späten“ klonalen Stammzellerkrankungen
• langfristig normale Lebensqualität
Potenzielle Nachteile
• Transplantations‐assoziierte Mortalität
• Evtl. prolongierte immunsuppressive Therapie
• GvHD‐Risiko
38
SAA & PNH
Mit der Allo ist die Allo nicht vorbei: Nachsorge nach AlloSZT
Überwachung der hämatologischen und immunologischen Erholung
Detektion und ggf. Behandlung eines drohenden Transplantatversagens (graft failure) bzw. Rezidivs
Infekt‐Vorbeugung (medikamentöse Prophylaxe, Hygiene, Impfungen) und ggf. Behandlung von Infektionen
Überwachung und ggf. Behandlung immunologischer Komplikationen (GvHD)
39
SAA & PNH
Zusammenfassung: AlloSZT bei SAA und PNH
Potenziell kurative Therapie der SAA und PNH
Risiko‐stratifizierte Indikationsstellung
• Krankheits‐spezifische Risikofaktoren (Schweregrad)
• Patienten‐spezifische Risikofaktoren (Alter, Morbidität)
• Transplantations‐spezifische Risikofaktoren (Gewebeverträglichkeit, Spendertyp?, Stammzellquelle?)
Verbesserung der Ergebnisse v.a. bei AlloSZT mit unverwandten Spendern
• Frühzeitige Berücksichtigung als Therapieoption
40
SAA & PNH
Dr. med. Dr. phil. Lambros Kordelas
Klinik für Knochenmarktransplantation
Universitätsklinikum Essen
Tel. 0201 – 723 85544
lambros.kordelas@uk‐essen.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
www.wsze.de
41
23
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Vortrag anlässlich des 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminarsam 23. September 2017
Sozialrechtliche Fragen bei chronischenErkrankungen
Vorstellung
Dagmar Steidel
Dipl.-Sozialpädagogin
WTZ-Stationen
(Hämatologie)
Tel.:0201-723 6165
Fax:0201-723 6293
2 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Wichtige Themenfelder bei chronischen Erkrankungen
• Rehabilitation
• Schwerbehinderung
• Wirtschaftliche Sicherung
• Häusliche Versorgung
• Vorsorgedokumente
• Selbsthilfe
• Psychosoziale Unterstützung
3 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Rehabilitation
• Die medizinische Rehabilitation soll schwerwiegende Krankheitsfolgenmindern und soll helfen, so schnell wie möglich wieder beruflich aktivzu werden. (SGB V,VIII, IX)
• Wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindertist, können Sie Leistungen zu medizinischer Rehabilitation erhalten.
• Kostenträger: Krankenkasse oder Rentenversicherungsträger
• In der Regel alle 4 Jahre möglich
• Bei medizinischer Notwendigkeit
• Prüfung der versicherungsrechtliche Voraussetzungen
Es gelten die Grundsätze:„ambulant vor stationär“ „Reha vor Pflege“ „Reha vor Rente“
MedizinischeRehabilitation
4 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Rehabilitation
5 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Stufenweise Wiedereingliederung in das Berufsleben
kann ergänzend zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der Kranken-oder Rentenversicherung stattfinden („Hamburger Modell“)
• Beginn:z.B. max. 4 Wochen nach der medizinischen Rehabilitation(RV) odernach ärztl. Empfehlung bei länger andauernder schwerer Krankheit(KV)
• Dauer:individuell angepasste Steigerung der Arbeitszeit und –belastung imRahmen des Stufenplans (6Wochen-6Monate)
• Finanzielle Leistung:Übergangsgeld oder Krankengeld
• Ziel:schrittweise an die volle Arbeitsbelastung am bisherigen Arbeitsplatzheranführen und damit möglichst Erwerbsfähigkeit /Arbeitsplatz erhalten
Rehabilitation
Konkrete Hilfen
• technische und persönliche Hilfsmittel am Arbeitsplatz
• Kraftfahrzeughilfe
• vermittlungsunterstützende Leistungen (Weiterbildung)
Voraussetzungen
Rentenversicherung prüft vorabversicherungsrechtliche Voraussetzungen (Wartezeit15 Jahre)
Antrag muss gestellt werden
•
•
BeruflicheRehabilitation
6 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
24
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Schwerbehinderung
Bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und desImmunsystems kann vom zuständigen Versorgungsamt ein Grad derBehinderung (GdB) festgestellt werden.
Die Höhe des GdB richtet sich nach
• der Schwere der hämatologischenVeränderungen(Transfusionshäufigkeit)
• den Organfunktionsstörungen
• den Auswirkungen auf den Allgemeinzustand
• der Infektionshäufigkeit
Schwerbehinderung
7 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Schwerbehinderung
Schwerbehinderung
8 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Vorteile:
• erhöhter Kündigungsschutz (bei Arbeitsverhältnis>6Monate)
• Anspruch auf zusätzliche Urlaubstage
• Steuerliche Vorteile
• Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen (Merkzeichen)
• Sonstige Vergünstigungen und Preisnachlässe
Nachteile:
• Evtl. bei geplanter beruflicher Veränderung oder Ausbildung
(je nach Arbeitgeber)
Schwerbehinderung
Quelle: www.betanet.de
Grad derBehinderung
9 09.10.2017 | Ulrike Kramer Sozialdienst im Krankenhaus
Wirtschaftliche Sicherung
Krankengeld
Bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit zahlt die gesetzliche KVKrankengeld im Anschluss an die reguläre Lohnfortzahlung nach sechsWochen
• Höhe:70% des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgeltesnicht mehr als 90 % des letzten Nettoentgeltes
• Dauer:78 Wochen innerhalb von 3 Jahren (einschließlich Lohnfortzahlung!)
Bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit folgt- der Bezug von Arbeitslosengeld („Nahtlosigkeitsregelung“ )- oder ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente.
Krankengeld
10 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Wirtschaftliche Sicherung
• Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung:Gutachten: nicht mehr als 6 Stunden täglich arbeitsfähig(berufsunabhängig!)
• Rente wegen voller Erwerbsminderung:Gutachten: weniger als 3 Stunden täglich arbeitsfähig
• Erfüllung der Mindestversicherungszeiten:mind. 5 Jahre versichert, wovon in den letzten 5 Jahren mindestens 3Jahre Pflichtbeiträge vorliegen müssen.
(Kindererziehungszeiten zählen als Pflichtbeitragszeiten)
• Kontenklärung und Beratung durch den örtlichenRentenversicherungsträger in jedem Fall sinnvoll
• Keine Rente ohne Antrag (Ausnahme Reha)
Erwerbs-minderungsrente
11 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Wirtschaftliche Sicherung
Chronisch Kranke müssen weniger Zuzahlungen leisten (§ 62 SGBV)
Voraussetzung: Antragstellung bei der Krankenkasse
Chronisch krank ist, wer
• wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung ist (1x im Quartal)und entweder
• mindestens. Pflegegrad 3 hat oder
• einen GdB von 60 % hat oder
• einer kontinuierlichen Behandlung bedarf, da ansonsten einelebensbedrohliche Verschlimmerung droht.
Individuelle Belastungsgrenze liegt bei 1% des Familienbruttoeinkommens
Zuzahlungen
12 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
25
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Wirtschaftliche Sicherung
Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten zur ambulanten Behandlungnur bei Chemotherapie, Strahlentherapie oder Dialyse.
Ausnahmenbei med. Notwendigkeit und nach vorheriger Genehmigungbei schwerbehinderten Patienten (Merkzeichen aG, Bl, H)bei bestehendem Pflegegrad 3
Zuzahlungsregelung10%max.10 €mindestens 5 € pro Fahrt
Fahrkosten
13 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Häusliche Versorgung
Haushaltshilfe
Haushaltshilfe (§38 SGB V)
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine Haushaltshilfe beistationärer Behandlung nur, wenn
• ein Kind unter 12 Jahren im Haushalt lebt oder
• ein behindertes, auf Versorgung angewiesenes Kind im Haushalt lebt
• und keine andere im Haushalt lebende Person die Hilfe leisten kann.
Darüber hinaus auch bei schwerer Erkrankung oder akuterVerschlimmerung nach Krankenhausbehandlung (auch ambulant) für max.4 Wochen .
Antrag muss mit ärztlicher Bescheinigung gestellt werden
Zuzahlungsregelung10%(mind. 5 € /max. 10 € pro Tag)
14 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Häusliche Versorgung
HäuslicheKrankenpflege
Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
kann vom behandelnden Arzt verordnet werden, wenn dadurch
• das ärztliche Behandlungsziel gesichert wird (z.B. Injektionen,Medikamente stellen, Kompressionstrümpfe Klasse II anziehen, etc.)
• die Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden wird(hier auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Hilfen möglich)
Voraussetzung:Es kann keine andere im Haushalt lebende Person den Betroffenen imerforderlichen Umfang versorgen
Zuzahlungsregelung:10% der täglichen Kosten für max. 28 Tage im Jahr10 € pro Verordnung
15 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Häusliche Versorgung
Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten
GeringeErheblicheSchwereSchwerste
5 Schwerste mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Pflegeleistungen
Pflegeleistungen (SGB XI)
• Pflegebedürftig ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen derSelbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durchandere bedarf.Beeinträchtigung: körperliche, kognitive oder psychische Gesundheitlichbedingte Belastungen oder Anforderungen können nicht selbständigkompensiert oder bewältigt werden.
• mindestens sechs Monate hilfebedürftig
Voraussetzung: Feststellung durch den MDK
16 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Pflegegrad
12
34
Häusliche Versorgung
• Pflegegeld (§ 37 SGB XI)erhält der Pflegebedürftige, um seine häusliche Pflege selber sicherzu stellen.
• Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)werden von einem ambulanten Pflegedienst erbracht und direkt mitder Pflegekasse abgerechnet
Wenn ambulante Pflege nicht ausreicht oder nicht möglich ist, sind nachBeantragung auch vollstationäre Leistungen in der Kurzzeitpflege oderDauerpflege möglich.
Pflegeleistungen
17 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Häusliche Versorgung
Hilfsmittel
Hilfsmittel (§ 33 SGB V und § 40 SGB XI)
können von der Kranken- oder Pflegekasse gestellt werden.
• Beispiele:Seh-oder Hörhilfen, Krankenbett, Rollstuhl, Gehhilfen, Hilfsmittel imBad, etc.
• Voraussetzung:Hilfsmittel müssen vom Arzt verordnet und beantragt werden
• Genehmigung der Krankenkasse oder Pflegekasse
• Zuzahlungsregelung10% max.10 € für den Monatsbedarf bei Verbrauchsartikeln
18 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
26
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Vorsorgedokumente
Vorsorgevollmacht ist sinnvoll, wenn
wir wichtige Angelegenheiten unseres Lebens nicht mehrselbstverantwortlich regeln können und Entscheidungen getroffen werdensollen, die den persönlichen Willen berücksichtigen.
• Themenfelder:Gesundheitssorge/PflegebedürftigkeitAufenthalt und WohnungsangelegenheitenBehörden
VermögenssorgePost und TelekommunikationVertretung vor Gericht
Der Bevollmächtigte erhält die Entscheidungsberechtigung und kann - fallsvorab vom Vollmachtgeber festgelegt - Untervollmachten erteilen.
Ziel: Die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers wird vermieden
Die Vorsorgevollmacht ist jederzeit widerrufbar!
Vorsorgevollmacht
19 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
6.Vorsorgedokumente
Broschüren-empfehlung
zu bestellen unter:www.justiz-nrw.de
20 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Vorsorgedokumente
Patientenverfügung
Patientenverfügung
Wir können schriftlich für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit im Vorausfestlegen, ob und wie wir in bestimmten Situationen ärztlich behandeltwerden möchten.
Die Patientenverfügung
• wahrt unser Selbstbestimmungsrecht
• richtet sich an Ärzte und bevollmächtigte Personen
• wird schriftlich verfasst und eigenhändig unterschrieben
Die Schilderung unserer persönlichen Wertvorstellungen, unsererEinstellung zum Leben und Sterben oder unsere religiösen Anschauungensind wichtige Grundlagen bei der Auslegung der Patientenverfügung
Die Patientenverfügung ist jederzeit widerrufbar!
21 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Vorsorgedokumente
Broschürenempfehlung
www.bmjv.de www.aekno.de22 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Selbsthilfe / Vereine
Selbsthilfe• DLH Deutsche Leukämie-und Lymphom Hilfe e.V
• Achse (Allianz chronischer seltener Erkrankungen)
• Aplastische Anämie e.V.
• Berg und Tal e.V.
23 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
Psychosoziale Unterstützung
• Sozialdienste der Krankenhäuser
• Kommunale Beratungsstellen undÄmter(z.B. Integrationsämter)
• Servicestellen der Kostenträger
• Unabhängige PatientenberatungDeutschland (UPD)
• VDK (Sozialverband)
• Psychotherapeuten
• Selbsthilfegruppen
PsychosozialeUnterstützung
24 09.10.2017 | Dagmar Steidel Sozialdienst im Krankenhaus
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Martina GrohDiätassistentin,Diabetesberaterin DDG,Dipl. Medizinpädagogin
Gesunde Ernährung –Was ist das?
Essener Patienten- und Angehörigenseminar
Titel
Ziele der Ernährungstherapie
Vermeidung einer Gewichtsabnahme
Sicherstellung einer ausreichenden Eiweißzufuhr
Stabilisierung des Stoffwechsels
Optimierung der Verdauungsleistung
Verbesserung der Therapieverträglichkeit
Steigerung und Verbesserung der Lebensqualität
Bachmann J, Heiligensetzer M, Krakowski-Roosen H, Büchler MW, Friess H, Martignoni ME. J Gastrointest Surg (2008) 12:1193–1201Davidson W, Ash S, Capra S, Bauer J, on behalf of the Cancer Cachexia Study Group. Clin Nutr 2004; 23: 239–247
Titel
Gute Kommunikation als Grundlage….
Arzt
Physio-therapie,etc. Therapie
Titel
Früher: „Lass die Nahrung deine Medizin sein und Medizin deine Nahrung!“
Hippokrates um 460 bis 370 v. Chr.
Heute:Leitlinien & Therapie & Ernährung
Titel
Grundlagen der gesunden Ernährung
Titel
Gesunde Ernährung dient zur:
Aufrechterhaltung der Körperfunktionen
Energie- und Nährstoffversorgung
Beibehaltung und Steigerung des Wohlbefindens
28
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Titel
„Grundbausteine“ der Ernährung
Kohlenhydrate
Fett
Eiweiß
Wasser
Vitamine
Mineralstoffe
Ballaststoffe
Nährstoffempfehlung
50 – 60% Kohlenhydrate
10 – 15% Eiweiß
30 – 35% Fett
Titel
Kohlenhydrate – die Power für unseren Körper
Aufgabe:
Vorkommen:
Bedarf:
Hauptenergielieferant für Körperzellen
in pflanzlichen und tierischen Lebensmitteln
ca. 50 - 60% der Gesamtenergie
Titel
Fett – die Energiereserve
Aufgabe:
Vorkommen:
Bedarf:
Energiereserve
Transport von fettlöslichen Vitaminen
in tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln
ca. 30 - 35% der Gesamtenergie
Titel
Eiweiß – Baustoff für den Körper
Aufgabe:
Vorkommen:
Bedarf:
Zellaufbau
Bildung von Enzymen und Hormonen
in tierischen undpflanzlichen Lebensmitteln
i.d.R. 0,8 g pro kg Körpernormal-gewicht (ca. 10% der Gesamtenergie)
Titel
Flüssigkeitszufuhr
Täglich mindestens 1,5 l Trinkflüssigkeit (~ 30 ml pro kg KG)
+ 1,5 l Flüssigkeit aus festen Nahrungsmitteln
Titel
Der Ernährungskreis
DGE-Ernährungskreis®, Copyright: Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Bonn
29
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Titel
Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE
1. Die Lebensmittelvielfalt genießen
2. Gemüse und Obst – Nimm „5 am Tag“
3. Vollkorn wählen
4. Mit tierischen Lebensmitteln die Auswahl ergänzen
5. Gesundheitsfördernde Fette nutzen
6. Zucker und Salz einsparen
7. Am Besten Wasser trinken
8. Schonend zubereiten
9. Achtsam Essen und genießen
10. Auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben
Titel
Parenterale ErnährungEnterale Ernährung
überSonde
oral
gastral
jejunal
peripher-venös
Kombination enteral / parenteral
Formen der Ernährungstherapie
Quelle: Fresenius, modifiziert
nasal
Titel
Besonderheiten bei PNH und AA
Eisen
Folsäure
Vitamin B12
Vitamin K
Kalium
Keimarme Ernährung
Titel
Sekundäre Hämochromatose – erworbene „Eisenüberladung“
Diese kann Folge längerer Hämolyse oder häufiger Bluttransfusionen sein. Die Umsetzung einer eisenarmen Ernährung ist wenig praktikabel, daher:
Verringerung des Verzehrs von Nahrungsmittel mit einer hohenBioverfügbarkeit von Eisen, z.B. Fleisch, Wurst, Innereien
Bevorzugen von Nahrungsmitteln mit gebundenem Eisen, z.B. Gemüse
Ballaststoffhaltige Nahrungsmittel unterstützen eine verminderte Eisenaufnahme, z.B. Vollkornprodukte
Weitere „Blockierer“ der Eisenaufnahme sind Schwarzer Tee (durchEisen-Tannat Komplex) oder Phosphate, Calcium (z.B. Milch undMilchprodukte) und Oxalsäure (z.B. Spinat, Rhabarber, Kakao)
Titel
Sekundäre Hämochromatose – erworbene „Eisenüberladung“
Praktische Umsetzung:
Orientieren Sie sich an den 10 Regeln der DGE oder der sogenannten
mediterranen Kost (viel Gemüse, Salat, Hülsenfrüchte, Getreide, Fisch
und sehr wenig Fleisch und Wurst) und trinken Sie schwarzen Tee oder
Milch zu den Mahlzeiten.
Vorsicht: Vitamin C erhöht die Eisenresorption, daher keinenOrangensaft 2 Std. vor odernach der Mahlzeit trinken
Titel
Eisen- Tabelle Quelle: „Die große GU Nährwert- Kalorien- Tabelle „ 2009/2010
100 g essbarer Anteil mg
Rindfleisch mager - mittelfett i. D.* 2,1 - 2,3
Schweinefleisch mager - mittelfett i. D.* 1,5 - 1,8
Geflügel i. D.* 1,0 - 2,5
Wurst i. D.* 1,0 - 3,1
Seefische i. D.* 0,5 - 1,1
Vollkornbrot /- Brötchen (Roggen) 2,0
Roggenmischbrot 1,3
Weizenmischbrot 1,7
Kartoffeln 0,4
Haferflocken 5,1
Spinat 2,2
Schwarzwurzeln 2,9
Erbsen 1,8
Champignons, frisch 1,1
30
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Titel
Folsäure (Vitamin B9 oder Folat)
Folsäure 1-5 mg/Tag bei PNH
„Normaler“ Bedarf: 400 µg/Tag
Folsäurelieferanten: Gemüse, Obst und Hülsenfrüchte
Folsäure ist sehr empfindlich gegen Hitze, Licht, Sauerstoff und Wasser.
Deshalb sollte eine schnelle und schonende Zubereitung folsäurehaltiger
Lebensmittel erfolgen!
Dennoch kann die Gabe zusätzlicher Folsäure erforderlich sein, z.B.
über Folsan ® Tabletten.
Titel
Folsäure Quelle: „Die große GU Nährwert- Kalorien- Tabelle „ 2014/2015
100 g µg
Haferflocken Vollkorn 87
Blumenkohl, roh 88
Brokkoli, roh 114
Endiviensalat 109
Feldsalat 145
Möhre, roh 26
Milch1,5% 4,7
Linsen 204
Titel
Vitamin B12
Bedarf: 3,0 µg/Tag
Eine Substitution erfolgt in Abhängigkeit des Vit. B12 Status
(bei einem Mangel aufgrund der kompensatorisch erheblich gesteigerten
Erythrozyten-Bildung im Knochenmark)
Vitamin B12- Injektion
Titel
Vitamin B12 Quelle: „Die große GU Nährwert- Kalorien- Tabelle „ 2014/2015
100 g µg
Obst & Gemüse & Getreide 0
Milch 3,5% Fett 0,4
Körniger Frischkäse 2
Edamer 45% i.Tr. 2,1
Kabeljau 1,2
Lachs 2,9
Rindfleisch mager 5
Leber 3
Hühnerei 1,9
Titel
Vitamin K – vs. Antikoagulationstherapie
In einer Reihe von klinischen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass selbst durch Verzehr größerer Mengen an Vitamin-K-reichen Lebensmitteln der Quick-Wert nicht oder nur unwesentlich beeinflusst wird. Für Patienten unter Antikoagulationstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten gibt es daher keinen Grund, auf Vitamin-K-reiche Lebensmittel wie Salat, Spinat, Brokkoli, Weiß-, Rot-, Grün- und Blumenkohl zu verzichten. Es wird eine abwechslungsreiche, dem Energiebedarf angepasste Kost nach den Richtlinien der DGE empfohlen. Eine Änderung der Ernährungsweise, z. B. eine plötzliche Umstellung von einer "normalen" Ernährung auf eine sehr fettarme Kost oder auf eine Kost, die reich an Blattgemüsen ist, sollte trotzdem möglichst vermieden werden bzw. sollte nur bei einer engmaschigen Überwachung der Gerinnungsparameter erfolgen. Auf eine Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, z. B Vitamin-K-haltigen Multivitaminpräparaten ist zu verzichten bzw. deren Einnahme ist mit dem behandelnden Arzt zu klären. Quelle: www.DGE.de
Titel
Vitamin K – vs. Antikoagulationstherapie
Zum Blattgemüse zählen:
- Chicorée und Endivie
- Feldsalat, Kopfsalat, Rucola und anderer Schnittsalat
- Löwenzahn
- Mangold und Spinat
- Petersilie und Brennessel
- Rhabarber (Obst)
- Spargel
31
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Titel
Niereninsuffizienz – Schwerpunkt Kalium
1) Elimination bzw. Einschränkung besonders kaliumreicher Lebensmittel:
Gemüse, wie z.B.: Grünkohl, Hülsenfrüchte, Mais, Rosenkohl, Spinat, Tomaten, getrocknete Pilze
Gemüsesäfte Kakao Kartoffel und -produkte, wie z.B.: Pommes frites, Kroketten, Kartoffelchips Kochsalzersatzmittel Konzentrate, wie z.B.: Tomatenmark, Fleisch- und Hefeextrakt Nüsse, Samen Obst, wie z.B.: Aprikose, Banane, Kiwi, Nektarine, Trockenobst Obstsäfte Rübenkraut, Apfelkraut, Nuss-Nougat-Creme Süßigkeiten, Kuchen und Gebäck mit Nüssen, Schokolade und Rosinen Vollkornprodukte
Titel
2) Elimination bzw. Einschränkung besonders kaliumreicher Lebensmittel
Beim Verzehr von konservierten Produkten (Dosenobst und -gemüse) Flüssigkeit nicht verwenden
Verzehr von frischem Obst und Gemüse auf 1 Portion täglich beschränken
Verzehr von Milch auf 100 ml reduzieren. Im Austausch dazu ist die entsprechende Menge an Joghurt usw. erlaubt. Statt Milch kann ein Sahne-Wasser-Gemisch im Verhältnis 1:3 verwendet werden
Kartoffeln 24 Stunden vor dem Verzehr schälen, kleinschneiden und in viel Wasser (10-fache Menge) legen; Wasser drei- bis viermal wechseln. Zum Kochen frisches Wasser verwenden; das Kochwasser verwerfen(Reduktion des Kaliumgehaltes um bis zu 2/3)
Gemüse putzen, kleinschneiden und „wässern“ (10-fache Menge) und Garzeiten verlängern, in denen das Kochwasser ein- bis zweimal gewechselt wird; das Kochwasser verwerfen (Reduktion des Kaliumgehaltes um bis zu 50%)
Anstelle von Kräutern gebräunte Butter zum „Würzen“ verwenden
Titel
KaliumtabelleNormale Tageszufuhr: 3000 - 4000 mg (Empfehlung der D-A-CH)Mäßige Reduzierung: 2000 mg Strenge Reduzierung: 1000 mg
100 g mgPortions-/LM-größen
Kartoffel 411 150-200g
Feldsalat 420 50-75g
Tomate 242 100g
Birne 128 140g
Birne a.d. Dose 65 140g
Apfel 122 150g
Aprikosen 280 50g
Getrocknete Aprikosen 1370 5g
Milch 1,5% 155 200ml
Rinder Hüfte 161 125gTitel
Niereninsuffizienz – Schwerpunkt Eiweiß (EW)
Die Menge der Eiweißzufuhr wird durch den Arzt festgelegt!
Normaler Bedarf: 0,8g EW/kg Körpergewicht
Eine Anpassung der Eiweißzufuhr erfolgt in Abhängigkeit vom Stadium der Niereninsuffizienz!
Titel
Tierische Nahrungsmittel 5 g E Menge, gFleisch, magerKalb, Rind, Schwein, Lamm 25Geflügel, Kaninchen, Wild 25Geflügel (Brust) 25
Fisch, frisch/ TK-Ware 30
Schalen- und MuscheltiereHummer, Krebs 30Austern, Miesmuscheln 55
Quark 40%, Schichtkäse 45Doppelrahmfrischkäse 45Schmelzkäse, 45-60% F.i.Tr. 40Schmelzkäse,20-30% F.i.Tr. 35Camembert, 60% F.i.Tr. 30Camembert, 30-45% F.i.Tr. 25Briekäse, Edelpilzkäse 25Schnittkäse 20Parmesankäse, Harzer 15
Quelle: Diätkatalog UK Essen
Eiweiß – Austauschtabelle – berechnet auf 5 g Eiweiß-(Die Mengenangaben beziehen sich auf den essbaren Anteil und das Rohgewicht)
Titel
Keimarme Ernährung
nach Knochenmarktransplantation (KMT)
im Zelltief nach Chemotherapie (Leukozyten < 1.000)
nach Herztransplantation (HTX)
nach Lungentransplantation (LuTX)
32
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Titel
KeimarmVerboten Erlaubt
Obst - roh und ungeschält- roh mit Druckstellen oder schadhaften Stellen
- geschält und/oder gekocht, Konserven,Tiefkühlkost
- rohes Steinobst, wie z. B. Aprikosen,Pfirsiche, Nektarinen, Pflaumen sofern kein Pilzbefall sichtbar ist
Gemüse - roh und ungeschält- roh mit Druckstellen oder schadhaften Stellen
- rohe Keimlinge, Sprossen, Pilze
- geschält, gekocht, Konserven, Tiefkühlkost- Pellkartoffeln, Salzkartoffeln vor der Zubereitung gut waschen
- Fertigsalate, industriell hergestellt, mitMayonnaise- oder Joghurtdressing ineingesiegelten Packungen - MHD beachten
- Pilze, etc. als Konserven oder gut durchgegart
Gewürze/Kräuter
- Pfeffer, alle Gewürze, Gewürzmischungen- Grill- und Würzsoßen, offen- frische, TK, getrocknete Kräuter- Senf, Ketchup, offen- Salz, Zucker, offen
- alle Kräuter und Gewürze wenn sie mitgekocht sind
- Grill-, Würzsoßen, Senf, Ketchup in kleinen Flaschen/Tuben (max.100 ml)
- Salz und Zucker in gut spülbaren Tupper®-oder Edelstahldosen
Fleisch / Fisch - rohes und rosa gebratenes Fleisch, Geflügel, Fisch sowie Carpaccio
- Wild, Innereien
- gut durchgegartes Fleisch, Geflügel, etc.
Titel
Keimarm
Verboten Erlaubt
Käse - Rohmilchkäse, Camembert, Brie,- Blauschimmel-, Nuss -, Kräuter-, Pfefferkäse,Kümmelkäse
- Schafskäse, Mozzarella- Käse aus der Käsetheke- Frischkäse und Frischkäsezubereitungen mit Kräutern, o.ä.
- Schnittkäse, ohne Nüsse, Kräuter, Pfefferkörner, Kümmel, etc.
- Vakuum verpackt, möglichst kleine Verpackung
- Frischkäse natur- Schmelzkäse, natur z.B.: Scheibletten- Käse, aus der Käsetheke, wenn er
(mit)gegart wurde
Brot, Backwaren - vom Vortag - im offenen Verkauf vom gleichen Tag nur beim Bäcker Ihres Vertrauens
- mit Nüssen, Samen, Müsli, Trockenobst,wenn diese mitgebacken sind
- industriell abgepackt
Getränke - Alkohol- Kaffee aus Kaffeevollautomaten- Kaffee aus Padmaschinen
- Kaffee frisch aufgebrüht- Espressobereiter- Kaffeebereiter- Tee mit kochendem Wasser zubereitet- Mineralwasser- Zuckerhaltige Getränke (Verzehr
innerhalb von max. 24h)
Titel
Keimarme Ernährung
Einkauf und Lagerung von Lebensmitteln
Nur einwandfreie Lebensmittel / Waren kaufen
Tiefkühlware bevorzugen (Vorsicht: „Schnee“)
Lebensmittel in versiegelten Packungen bevorzugen
Kühlkette nicht unterbrechen
Kleine Abpackungen kaufen
Auf verbotene bzw. erlaubte Lebensmittel achten (siehe Lebensmitteltabelle)
Nur Lebensmittel mit längerem Haltbarkeitsdatum (MHD) kaufen
Titel
Keimarme Ernährung
Zubereitung von Speisen
Speisen zügig nach der Herstellung verzehren oder kühl lagern, dennstundenlanges Lagern von Speisen bei Zimmertemperatur begünstigt die Keimvermehrung
Fleisch-, Fisch- und Eierspeisen immer gut durchgaren
Keine Gewürze und Kräuter verwenden, die nicht mitgekocht sind
Römertopf und Mikrowelle sind zum Garen nicht geeignet
Titel
Keimarme Ernährung
Fazit: Cook it, boil it, peel it or forget it!
Zu Deutsch:
koch es,
dünste es,
schäl es oder
vergiss es!
Titel
Fazit:
Ernährungstherapie muss individuell, patienten- und symptomorientiert sein
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Klinische Studienaus Sicht des Patienten
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar
Aplastische Anämie e.V.
Rainer Göbel
Ulrike Scharbau
Studienteilnahme
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 2
• Wer nimmt an einer Studie teil?
• Wer könnte sich das vorstellen?
• Welche Erwartungen verbinden Sie damit?
Klinische Studien
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 3
• Grundlagen
• Rechte und Pflichten von Studienteilnehmern
• Vorteile und Risiken
• Aktuelle Studien
• Wo finde ich Informationen
• Vorgehensweise
Therapiestudie
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 4
• Erprobung eines neuen Behandlungskonzeptsbzw. Medikaments
• Vergleich neu vs. Standard bzw. Placebo
• Ersttherapie, Alternativtherapie,Therapieoptimierung
• Je schlechter der eigene Zustand, destoniedriger kann die Studienphase sein
Begriffe
• Kontrolliert
• Randomisiert
• Einfach blind oder Doppelblind
• Ein‐/Ausschlusskriterien
• Sponsor
• Ethikkommission
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 5
Arten von Studien
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 6
• Investigator‐initiierte Studie (IIT)Planung durch Klinik (oft universitär)
• Industrie‐gesponsortZulassungsstudie
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Medikament‐Entwicklung bis zurZulassung
keine
20‐80 Personen
50‐200 Personen
200‐10.000 Personen
alle
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 7
Rechte von Studienteilnehmern
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 8
• Freiwilligkeit der Teilnahme
• Ausführliche Aufklärung über Krankheit undStudienablauf
• Schriftliche Patienteninformation
• Datenschutz
• Versicherungsschutz (meistens)
• Rücktritt vom Einverständnis jederzeit
Pflichten von Studienteilnehmern
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 9
• Ärztlichen Anweisungen folgenMedikamente regelmäßig einnehmen
• Behandlungs‐ und Untersuchungsterminewahrnehmen
• Informationen an Studienarzt
– Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
– Andere eingenommene Medikamente
Vorteile
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 10
• Partizipation an neuesten Kenntnissen in derMedizin
• Hoffnung auf bessere Therapieoptionen
• Intensivere Betreuung durch Arzt undStudienschwester/‐pfleger
• Ausführlichere Untersuchungen
• Kostenlos
• Fahrtkostenerstattung
Risiken
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 11
• Unbekannte Neben‐ und Wechselwirkungen
• Ausführlichere Untersuchungen
• Schlechtere Therapieoption durchRandomisierung
Ablauf
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 12
• Aufklärung über die Krankheit und Studiedurch Prüfarzt
• Prüfung der Ein‐ und Ausschlusskriterien
• Patienteninformation
• Einverständniserklärung
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Problem: Teilnehmerauswahl
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 13
ECOG Leistungsstatus KARNOFSKY Index (%)
0Normale uneingeschränkte Aktivität wie vor derKrankheit
100 Normalzustand, keine Beschwerden
90 Minimale Krankheitssymptome
1Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, abergehfähig;leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen
80 Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung
70 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kannsich alleine versorgen
2Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nichtarbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachheit aufstehen
60 Gelegentliche fremde Hilfe
50 Krankenhauspflegerische und ärztliche Hilfe, nichtdauernd bettlägrig
3Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% odermehr der Wachheit an Bett oder Stuhl gebunden
40 Bettlägrig, spezielle Pflege erforderlich
30 Scher krank, Krankenhauspflege notwendig
4Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgungmöglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden
20 Krankenhauspflege und supportive Maßnahmenerforderlich
10 Moribund, Krankheit schreitet schnell fort
5
Tod
0 Tod
Patienteninformation
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 14
Aktuelle Studien (AA)
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 15
• RACE NCT02099747, Ph. IIIPatienten mit sAAhATG+CsA+Eltrombopag vs. hATG+CsAAachen, Essen, Hamburg, Hannover, Ulmrekrutieren aktuell nicht
• EMAA NCT02773225, Ph. II+IIIPatienten mit moderater AAEltrombopag+CsA vs. Placebo+CsAUlm rekrutiert
Register
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 16
• Was ist ein Register
• Beispiele:
– PNH‐Register
– Telomeropathie und aplastische Syndrome
Deutsches Register Klinischer Studien
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 17
Europäische Zulassungsbehörde
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 18
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
National Institutes of Health
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 19
WHO ‐ ICTRP
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 20
Broschüre zu Therapiestudien
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 21
Vorgehensweise
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 22
• Fragen im Vorfeld überlegen und notieren
• Aufklärung auf mehrere Gespräche verteilen
• Zweite Meinung einholen
• Angehörigen mitnehmen
Fragenkatalog
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 23
• Wie wäre meine bestmögliche Therapie, wenn ichnicht an der Studie teilnehme?
• Welche Verbesserung gegenüber dem Standardist möglich/wahrscheinlich?
• Was wird in der Studie gemacht?• Welche Vorteile habe ich?• Welche Risiken gibt es?• Wie ist die zeitliche Abfolge?• Welche Untersuchungen werden durchgeführt?• …
Zusammenfassung
23.09.2017 PNH und AA - 9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar 24
• Die Teilnahme an Studien bietet Vorteile fürPatienten, kann aber auch Risiken beinhalten
• Jeder Teilnehmer sollte sich gründlichinformieren, alle Fragen mit dem Arztbesprechen und sich dann entscheiden
• Ein Abbruch kann jederzeit ohne Angaben vonGründen erfolgen
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
KMT / SZT – ist das was für mich?Melanie Vanden Brande und Pascale Burmester
www.lichterzellen.de
Grundlagen
• Unterschied KMT / SZT
• Warum Knochenmark?
• Warum Stammzellen?
• Was heißt „Chemo“ und „Konditionierung“?
• Was heißt „Tag 0“?
• Chimärismus
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Faktoren einer Transplantation
• Spenderpassung (HLA, Alter, Geschlecht, CMV/EBV etc.)
• Alter
• Dauer der Erkankung
• Allgemeinzustand (Organe, Ernährung, Infektions‐widerstand, Regenerationsvermögen, „Fitness“, weitere Erkrankungen)
• Soziale Umstände (Wer hilft und begleitet mich?)
• Einstellung
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Wie läuft „das“ ab?• Vorbereitungen
– Medizinisch (Automatisch: Genaue Diagnostik,Herz, Niere, Lunge, HNO, Zähne)
– Persönlich:
• Was nehme ich mit?
• Danach: Wohnung sauber?
• Wer macht den Haushalt?
• Was ist mit Haustieren?
• Im Krankenhaus (Konditionierung/Tag 0/Engraftment/Entlassung)
• Die Zeit danach bis Tag + 100/180
• Nach Tag + 100/180
www.lichterzellen.de 4
Was nehme ich mit?
• weite, leichte Kleidung, Kopfbedeckung (leichte Baumwollmütze)
• Lutschbonbons / Mundhygiene
• Beschäftigungsmaterial
• Angenehme Dinge (Musik, Bilder, Poster, Mobile, Spiele, Hörspiele )
• Feuchtes Toilettenpapier
• Computer/Ipad (Kommunikation)
• Kopfkissen mit schönem Bezug (ohne Federn)
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KomplikationenKann, aber muss nicht.
• Organbelastungen
• GvHD – Was ist das?
• EBV / CMV – Reinfektionen
• Infektionen (Pilze / Viren / Bakterien)
• Mucositis (Mundschleimhautentzündung)
Lieber einmal zu viel in die Ambulanz als einmal zu wenig!!
Je früher etwas behandelt werden kann, desto besser kann geholfen werden!
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Nebenwirkungen...kann es geben
• Haarausfall
• Erschöpfung
• Medikamentennebenwirkungen (Geschmacksverände‐rungen, Gewichtsveränderung, Ödeme, Muskelschmerzen, Magen‐Darm)
• Psychische Belastungsstörungen/Angstzustände/Belastung für Familie
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Ernährung nach KMT...nervig, aber kein Drama
• Peel it, cook it or forget it!
• Keine Nüsse
• Keine Rohen Wurstwaren / Fischwaren
• Nur abgepacktes (nicht länger als 24h verwenden)
• Brot scheibenweise einfrieren
Innerhalb der letzten Jahre gab es Studien, die zeigten, dass die
meisten Infektionen aus dem Körper der Patienten selber entstanden!
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Jede Transplantation ist einzigartig!
Melanie
• 22 Jahre
• Geschwisterspender
• Perfektes Match
• Zeit bis KMT: 10 Mon
• Alternative? 1. ATG
• Konditionierung: Cyclo+Flu
• Komplikationen?
Regenerationszeit
1,5 Jahre
Pascale
• 43 Jahre
• Fremdspender
• 9/10 Mismatch
• Zeit bis KMT: 18 Jahre
• Alternative? 2. ATG
• Konditionierung: Cyclo+Flu+TBI
• Komplikationen?
Regenerationszeit
3,5 Jahre
www.lichterzellen.de 9
Heute
Melanie Pascale
• Endlich keine Fatigue mehr!
• Körper hat sich gut erholt
• Soziale Umfeld erholt sich immer noch
• außer Thrombozyten Normwerte
• arbeitet teilzeit / halbe Rente
• Bereut nichts
www.lichterzellen.de 10
• 1 Baby (sehr guter Schwangerschaftsverlauf, Baby in Topform)
• In Elternzeit, Gründung einer Ernährungsberatungspraxis
• Normwerte
• Normales Leben, auf die eigenen Ressourcen achten ist wichtig!
www.lichterzellen.de 11
Wir sind für Sie da!
0221 / 57 77 22 76
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Die Stiftung lichterzellenPascale Burmester
1
www.lichterzellen.de
Verbesserung der Situation von Patienten und Angehörigen
Unterstützung der Forschung für AA
und PNH
Aufklärung und Sensibilisierung der Öffentlichkeit zu AA
und PNH
Ziele der Stiftung
2
Wir sind die „lichterzellen“...
3
Hans‐Jürgen Riegel
MelanieVanden‐Brande
Pascale Burmester
Hans‐Michael Riegel
Dr. JensPanse
DorettRiegel
Prof. Dr. TimBrümmendorf
Prof. Dr. Hubert Schrezenmeier
Der Kopf Die Kreative Der direkte Draht zur Medizin
Das HerzDer Mannfür alle Fälle Die medizinischen Berater
Die Schnittstelle
4
Gesammelte Informationen zu aktuellen Studien
Aplastische Anämie PNH
?
Schnelle Info für den Notfall
5
Patientenausweis
für das Portemonnaie
„im täglichen Einsatz“
Patientenpass
für unterwegs / Reisen
(auch auf Englisch
zum Download)
6
Hotline für Patienten und Angehörige
Immer mittwochs 16‐18 Uhr0221 / 57 77 22 76
40
9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
Selbsthilfe‐Forum lichterzellen
7
Ziele
Inhalte
Moderation
Aktivieren – Informieren ‐ Verbinden
Fragen ‐ Antworten
Austausch ‐ Kontakte
Pascale Burmester (olivia)Anne Birgit Lontzen (abbi)
Regionale Kontaktvermittlung
8
Auf Anfrage nennen wir Ihnen einen Namen und eine Email‐Adresse in Ihrer Region
• Unterstützung zur Vernetzung der Patienten untereinander
• Förderung zur Gründung von unabhängigen regionalen „Selbsthilfe“‐Gruppen
Zweitmeinungs‐Zuschuss
9
Ges. KrankenkasseZweitmeinung
• steht Patienten rechtlich zu
• Sinnvoll bei seltenen Erkrankungen
• Bei Erstdiagnostik oder wichtigen Therapieentscheidungen
• Gibt persönliche Sicherheit
Stiftung lichterzellen
Zuschuss/Übernahme der Reise‐ und
Übernachtungskosten bei Bedarf
Haushaltshilfe
10
Ges. Krankenkasse
• bei krankheitsbed. Ausfall der haushaltsführenden Person
• mind. 1 Kind < 12 Jahren
• niemand anderes kann Arbeit übernehmen
Stiftung lichterzellen
• Unabhängig von Krankenkasse
• Kostenübernahme/ Bereitstellung einer Haushaltshilfe
• Bei akuter Erschöpfung/Krankheit/Notlage/ Krise
• Bei Bedarf (z.B. Zuzahlungsbefreiung)
11
Aufmerksamkeit schaffen
• Versteigerungen von besonderen Gegenständen und Erlebnissen• Presse und Fernsehen• Verlosung von Sachspenden (z.B. Schoko‐Nikoläusen)• Weihnachtskarten• Film zum Tag der Seltenen Erkrankungen• Armbändchen
Lokalzeit Aachen (WDR
Stern‐TV (RTL)
DAS! (NDR)
12
Aufmerksamkeit durch Bilder, Geschichten, echte Menschen,
echte Sorgen
Dafür brauchen wir Ihre Mithilfe!
Aufmerksamkeit
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
ENTSTEHUNG
Gründung am 16. Februar 2001 von 8 Freunden einer AA‐Patientin
in Bayern
Heute
90 Mitglieder aus Deutschland und dem Ausland
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
DER VORSTAND
Ulrike Scharbau Dr. Michael Schwendler
Anneruth Fiethen‐Jacobi Heidi Reger
Rainer Göbel Karlheinz Reger
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
STRUKTURWir sind
ehrenamtlich tätig
bundesweit aktiv
gemeinnützig
Mitglied bei und
finanzieren uns durch
• gesetzliche Selbsthilfeförderung nach § 20h SGB V
• Mitgliedsbeiträge
• Basissicherung der DLH
• Spenden und freie Zuwendungen
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
AUFGABEN UND ZIELE
Förderung der Öffentlichkeitsarbeit
Information und Beratung von Betroffenen
Förderung der Kommunikation zwischen Patienten
und Angehörigen
Zusammenarbeit mit Kliniken und anderen Institutionen
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA 23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
AKTIVITÄTEN (1)
Workshops auf den Patiententagen zu PNH und AA in Essen und Ulm zu den
Themen „Klinische Studien aus Sicht des Patienten“ und „Wie führe ich ein
besseres Arzt‐Patienten‐Gespräch?“
Teilnahme an folgenden Veranstaltungen mit Infoständen:
• Veranstaltung zum Tag der Seltenen Erkrankungen in Mainz
• Patiententage in Essen und Ulm
• Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
AKTIVITÄTEN (2)
Regionalgruppe Rhein/Main
Treffen 2‐3 Mal im Jahr in wechselnden Städten im Rhein‐Main‐Gebiet
nächstes Treffen: 14.10.2017 in Hattersheim
Regionalgruppe NRW plus
Treffen 2‐3 Mal im Jahr üblicherweise in Essen
nächstes Treffen: 11.11.2017
Regionalgruppe Nord‐Ost – im Aufbau
Treffen in Hamburg geplant, Interessenten bitte bei Ulrike Scharbau melden!
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
BROSCHÜREN
Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige
‐ zurzeit in Überarbeitung ‐
Download unter www.aplastische‐anaemie.de, Zusendung auf Wunsch
Eisenüberladung bei Patienten mit Myelodysplastischem Syndrom oder
Aplastischer Anämie in Kooperation mit der DLH‐Stiftung
Download unter www.leukaemie‐hilfe.de, Zusendung auf Wunsch
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
VERLEIH VON THERMOBOXEN
zum Transport kühlpflichtiger Medikamente wie Soliris®
garantierte Kühlung zwischen 2°C und 8°C für 47 beziehungsweise 73 Stunden
als Handgepäck im Flugzeug geeignet
Verleih an Mitglieder, Kaution 100 Euro
ermöglicht längere Reisen durch
Mitnahme von Medikamenten
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
IN EIGENER SACHE ‐WIR BRAUCHEN EURE
UNTERSTÜTZUNG!
Hast Du Lust,
unsere neue Website zu gestalten und zu pflegen
unsere Facebook‐Seite zu gestalten und zu pflegen
Beratungsgespräche zu führen
Dich um unsere Finanzen und die Verwaltung zu kümmern
die Schriftführung zu übernehmen?
Dann melde Dich, wir freuen uns über Deine Hilfe!
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
WEITERE INFORMATIONEN
Internetseite: www.aplastische‐anaemie.de
Beratung
• telefonisch: 04531 4122 6950
• E‐Mail: info@aplastische‐anaemie.de
• Fax: 04531 4122 6959
23.09.2017 9. Essener Patienten‐ und Angehörigenseminar PNH und AA
VIELEN DANK FÜR EURE
AUFMERKSAMKEIT!
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9. Essener Patienten- und Angehörigenseminar PNH und AA 2017
N O T I Z E N………………………………………………………………………………………………
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Haftungsausschluss:
Diese Broschüre wurde mit größtmöglicherSorgfalt erstellt und die medizinischenInformationen auf ihre Richtigkeit hin über-prüft. Fehler können trotzdem nicht völligausgeschlossen werden und hierfür wirdkeine Haftung übernommen. Die Broschüreerhebt weiterhin keinen Anspruch aufVollständigkeit und verfolgt nicht denZweck, den Rat oder die Behandlung durchmedizinisches Fachpersonal zu ersetzen.
Stand: Februar 2018
9. Essener Patienten‐und Angehörigenseminar
PNH und AA 2017