よくわかる！サービス担当者会議のノウハウproduced by copyright (c) sms co.,ltd....

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よくわかる！

サービス担当者会議の

ノウハウ

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監修：介護福祉ジャーナリスト田中元

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もくじ

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1. はじめに2. サービス担当者会議の定義と位置づけ3. サービス担当者会議を開催する目的と介護支援専門員がするべきこと4. サービス担当者会議のケアマネジメント上の意義5. サービス担当者会議の大まかな流れ6. 開催前にすべきこと7. 当日にすべきこと8. 開催後にすべきこと9. サービス担当者会議を開催しないとどうなる？10. サービス担当者会議についての実地指導上のチェックポイント11. サービス担当者会議に関して運営基準減算を受けた実例12. おわりに□出典・参照元

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1.はじめに



この度は、本資料をダウンロードいただき、ありがとうございます。

サービス担当者会議は、厚生労働省が定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」において、介護支援専門員の責務として開催を義務付けられている会議です。ケアプラン原案を作成後、サービス担当者を集めて利用者や家族とともにケアプランの内容について検討するための会議がサービス担当者会議です。利用者の状態変化やケアプランを変更する際にも開催することが義務付けられており、基準に反して開催を行わなかった場合は、運営基準減算の対象となります。関係者との連絡調整や司会・進行管理などの重要な役割を求められるため、苦手とする介護支

援専門員が多いようです。

本資料は、サービス担当者会議を開催するにあたっての基本的なポイントやノウハウについてカイポケが独自にまとめ編集したものであり、サービス担当者会議に関するすべての情報を網羅しているものではありませんのであらかじめご了承ください。

また、細かい運用については行政ごとに異なる部分もあるため、必ずご自身で行政などにご確認くださいますようお願い申し上げます。

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居宅介護支援の運営基準において、サービス担当者会議は以下のように定義・位置づけられています。

2.サービス担当者会議の定義と位置づけ

介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者を召集して行う会議

介護支援専門員は、サービス担当者会議の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。

ケアプラン作成のための、利用者・家族・サービス担当者

等を交えた会議

関係者間で情報共有し、専門的な意見交換を行う

つまり、

つまり、

定義

位置づけ

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まずサービス担当者会議の開催目的を把握し、その目的を達成するために介護支援専門員が行うべき3つのことを確認しましょう。

3.サービス担当者会議を開催する目的と介護支援専門員がするべきこと

利用者にかかわるサービス担当者が、同じ方向を向いて支援することで、ケアプランに示した課題解決・目標達成を図りやすくする

その1

利用者情報をサービス担当者間で共有する

その2

サービス担当者による専門的意見をまとめてケアプランを補完する

その3

サービス担当者と利用者・家族を引き合わせることで

利用者の目標達成意欲を高める

目的

上記の目的達成のために、介護支援専門員がサービス担当者会議で行うべき3つのこと

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サービス担当者会議を開催することで、下記のメリットが生まれます。

4.サービス担当者会議のケアマネジメント上の意義

担当者が一堂に会する場を設けることで・・・

「顔の見える関係」を築くことで、担当者間の連携がスムーズになる

担当者からの専門的な意見を聞くことで・・・

新たな課題が明らかになりケアプランの精度が上がる

利用者とサービス担当者を引き合わせることで・・・

利用者が多様な人と話すことで、新たな意向なども見えてくる

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サービス担当者会議の流れについて説明します。まず、開催前・当日・開催後の大まかな流れは以下のとおりです。

5.サービス担当者会議の大まかな流れ

開催前

ケアプラン原案を作成し、

利用者の承認を得る

利用者に会議の開催を説明し

候補日程を出す

サービス担当者に会議を告知し

日程調整する（欠席者への照会）

当日

事前に話し合う課題のレジュメを

作成し参加者に配布する

開会のあいさつ、

参加者の自己紹介

ケアプラン原案とレジュメで示した

課題について話し合う

開催後

プラン4表を作成する

会議の内容をもとに

ケアプラン原案を修正する

修正し、完成したケアプランを

利用者・サービス担当者に発行

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介護保険サービスの利用が初めてという利用者のケースでは、特に丁寧に説明し、事前に疑問を解消しておくとその後の流れがスムーズです。

6.開催前にすべきこと（利用者・家族へ向けて）

開催目的の説明と場所及び日程の調整・確認

•ケアプランの正式発効にあたり、（原則として）利用者の自宅でサービス担当者会議を開催す

る必要がある旨と、その目的を説明しましょう。そのうえで、日程調整をします。

開催にあたって利用者に心得てもらいたいことを伝える

•サービス担当者会議開催にあたって、個人情報が取り扱われることへの了解を得ておきます。

•出席者にお茶などを出したりする気遣いは無用であることを伝えておきましょう。

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サービス担当者に対しては、出席依頼と日程調整が必要です。どうしても出席できない場合には文書での照会を行いましょう。

6.開催前にすべきこと（サービス担当者へ向けて）

サービス担当者へのアポイントメントとスケジュール調整

•ケアプラン原案に記したサービスの担当者に開催のお知らせを送付し、出席依頼をしたうえで、

スケジュールの調整を行いましょう。

どうしても出席できないサービス担当者への文書照会を行う

•スケジュールが合わないサービス担当者がいる場合、事前のレジュメに記した課題への意見等

を文書で照会しましょう（照会の内容はプラン4表に記録するか、照会文書を保存する）。

（照会文書の記載事項①利用者氏名、②照会者（介護支援専門員）氏名、③照会先の機関・サービス担当者名、

④照会年月日、⑤照会内容、⑥回答年月日、⑦照会内容への回答）

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開催前にレジュメを準備することで自身の考えも整理でき、論点がわかりやすくなるメリットがあります。事前に送付していても当日忘れる人もいるので、コピーを持参しておくと良いでしょう。

6.開催前にすべきこと（介護支援専門員として）

当日のレジュメを作成し、事前に参加者に送付しておく

•主な内容は会議のスケジュール、参加者一覧、話し合うべき課題（箇条書きに）など。これを

プラン原案とともに事前にサービス担当者に送付しておきましょう。

その他、会議録作成用のメモや必要書類のコピーを用意

•開催後にプラン4表にまとめるための会議録用のメモ（ICレコーダーを使用する際は参加者の

許可を得ましょう）、準備したレジュメやプラン原案も念のためコピーして持参しましょう。

（話し合うべき課題例：①特に解決に困難を要する課題、②目標が多岐にわたる場合の優先順位、③支援困難

ケースで専門的見地からアドバイスを求めたいことなど）

次頁でポイント解説

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経験が浅い介護支援専門員の場合、レジュメの作り方がわからないという方も多いようです。レジュメの作り方の一例をご紹介します。

（参考）レジュメの内容例

●話し合うべき課題について（例）

課題1. ○○さん（利用者）の運動機能の状態に照らしたとき、「杖を使っての自力歩行」という長期目標を達成するうえで、通所での歩行訓練はどのようなものが考えられるか？また、その際の注意点は？ →プラン原案の課題１、長期目標1－2を参照する

課題2. 上記の通所介護での訓練を想定したとき、訪問介護の身体介護の場面で行なえる「生活リハビリ」はどのようなものが考えられるか？

課題3. ○○さん（利用者）からは、「立位を保つための手掛かりがベッド柵だけだと不安」という申し出があるが、専門職としての見解はどうか？

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□サービス担当者会議の開催前に関するよくあるQ&A

ＱＡ

サービス担当者会議を開催するタイミングは？

居宅介護支援事業所の運営基準減算の規定では、①ケアプランを新規に作成した場合、②ケアプランを更新した場合、③利用者が更新認定および区分変更の認定を受けた場合となっています。ただし、②については、「サービス提供の曜日変更」や「ケアプランの目標期間設定の延長」など、「軽微な変更」については必ずしも開催しなくてもOKとなっています。なお、担当者への文書による照会は必要です。

（介護保険最新情報vol.155より）

サービス担当者会議には、誰が出席するのか？

まずは利用者とその家族、介護支援専門員、ケアプランに位置づけられたサービス担当者（事業所の管理者でもOK）、主治医となります。インフォーマル資源（配食サービスなど）を課題解決の手段と位置づ

けた場合は、その担当者にも出席をお願いします。なお、2016年度の診療報酬改定で、利用者が入院した病棟における

「退院後訪問指導料」（看護師などによる退院後の訪問指導）が創設されたので、その訪問機会に会議出席をお願いすることも考えられます。

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□サービス担当者会議の開催前に関するよくあるQ&A

ＱＡ

利用者が自宅での開催を嫌がる場合は？

サービス担当者会議は、「利用者の普段の生活を担当者が確認する」という意味でも、自宅での開催が原則となっています。ただし、どんなに説得しても利用者が嫌がる場合（本人に精神疾

患があって、自宅に多くの他人を入れることにナーバスになるケースなど）は、利用者のプライバシーが確実に守られ、本人に負担がかからない場所を活用します（他者の出入りが防げるような団地の公民館など）。プラン4表には、自宅以外の場所での開催理由なども記しておきましょう。

主治医の欠席をできるだけ防ぐには？

在宅利用者の療養ニーズなどが高まっている昨今、主治医の参加はできるだけ実現させたいものですが、現実は欠席によって「文書による照会」のみとなるケースが目立ちます。出席してもらうためのカギは、普段から医療機関との連携を密に

しておき、「医師へのお願い」がしやすい環境をつくることなどがあげられます。2015年度から、市町村で随時「地域医療・介護連係推進事業」が始まっているので、連携支援の相談窓口（主に包括が担当）にアドバイスを求めてもいいでしょう。

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まずは席順を決め、開会のあいさつを行ってから自己紹介します。

7.当日にすべきこと（開会のあいさつと自己紹介）

参加者の座る位置を決める

•利用者は一番安楽な場所、家族と介護支援専門員は利用者の両隣に。利用者にリスクの高い疾

患がある場合などは利用者の近くに看護師に座ってもらう（その他の担当者の座る位置として、

福祉用具担当者などは、実際の福祉用具の近くに、住宅改修担当者も改修ポイントの近くに

座ってもらうなどする）

開会のあいさつと担当者の自己紹介を行う

•開催時間が来たら、開会のあいさつを行いスタートする

•会議の目的と流れ、終了予定時間（利用者の体調等を考慮して1時間程度を設定）を告げ、利

用者→介護支援専門員→その隣の順で自己紹介する


次々頁でポイント解説

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司会（介護支援専門員）は入り口からもっとも遠い席に座ります。特にポイントとなる意見を出してもらいたい参加者には、顔の見えやすい位置に座ってもらうことなどを意識しましょう。

（参考）席順の決め方のポイント

テーブルなど介護支援専門員

利用者家族

訪問看護（看護師）

福祉用具担当者

住宅改修担当者

医師通所介護（介護士）

訪問介護（ヘルパー）

入り口側

※ここで示している席順はあくまで一例です。お互いが初対面となる参加者がいる場合、緊張感を解くために当事者同士が正面で向き合うことは避けるといった気遣いも必要です。

利用者の体調等に不安がある場合は、少しケアマネの席を詰めて、この位置に看護師に座ってもらい、様子を見てもらうことも必要

ポイントとなる住宅改修の箇所に近い位置に。福祉用具担当者も同様

医師や看護師と向かい合うと過度に緊張する利用者もいるので、そのあたりは臨機応変に

すでに利用者や家族と顔なじみになっている担当者がいれば、緊張感を解くために近くに座ってもらう方法も

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司会進行をする上で押さえておきたいポイントがいくつかあります。特に注意しておきたい3つの点を把握しておきましょう。

（参考）司会進行の3つのポイント

うつむいたまま司会をすることは避け、利用者や家族が理解しやすいよう、専門用語を使わずにハッキリ、ゆっくりと話しましょう。

参加者が発言しやすい雰囲気を作るため、特定の人だけが話し続けないように意識して間をとり、参加者の様子をうかがいながら進行しましょう。各発言を利用者が理解できているかどうかという点にも、随時気を配ります。

議題から大きく逸れた発言があることも考えられます。「皆さんお忙しい中集まっていただいていますので、発言は要点を簡潔にまとめていただいたうえで手短にお願いします」とはじめに参加者に告げておくとスムーズです。

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サービス担当者会議の司会進行例をご紹介します。

7.当日にすべきこと（実際の司会進行の流れ）

①ケアプラン原案について説明しながら読み上げる

•書いてあることをそのまま読むのではなく、プラン1、2表について利用者にもわかるよう工夫して説明しましょう。「この課

題を解決するために、この目標を設定しました」という具合に、流れがわかる読み方をすると良いでしょう

②ケアプラン原案に対する質問を受ける

•まず利用者に質問はないかを確認し、疑問は事前にしっかり解消しておきましょう

③レジュメで示した課題について順を追って検討する

•プラン原案の論点を示したうえで、関連の深いサービス担当者から意見をもらいます。それを受けてから他のサービス担当者

の意見を聞くとスムーズです。欠席者の照会文書もここで示しておきましょう

④残りの課題について検討する

•③で示したこと以外の課題があるかどうか参加者に確認します。会議では利用者が臆して意見を出せなくなることもよくある

ので、気兼ねなく発言してもらえるように促すなどすると良いでしょう

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①意見をとりまとめる

•一定の結論が出たところ

で、介護支援専門員が議

論をとりまとめる

•まだ意見や質問がある場

合は、介護支援専門員宛

に文書で提出してもらう

ように依頼する

②モニタリングのポイント

を参加者全員に確認する

•サービス開始後のモニタ

リングのポイントを参加

者全員に確認し、次回の

開催タイミングなどを伝

える

•運営基準の規定以外でも

開催の必要があれば、そ

の旨も事前に伝えておく

③利用者への確認と

終了のあいさつ

•ほかに意見がないか利用

者に最終確認し、ねぎら

いの言葉をかけて、終了

のあいさつを行なう

•サービス開始のスケ

ジュールを確認の意味も

込めて改めて伝える



本題の検討が終わったら、出された意見を取りまとめ、終了のあいさつを行います。

7.当日にすべきこと（意見の取りまとめ～終了のあいさつ）

P22の関連QAで詳しく

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□サービス担当者会議の当日に関するよくあるQ&A

ＱＡ

発言者がどうしても偏ってしまう場合は？

司会者としては、すべての参加者がまんべんなく発言できるように配慮し、たとえば課題ごとに「最初の発言者」を指名したり、論点に深く関連するサービス担当者に対して「この件について、○○さんはどう思われますか？」という具合に、発言をうながすなどの対応が求められます。もう一つは、他の参加者の質問でさえぎられたりすると、やっと

発言した人などは萎縮してしまうことがあるので、あらかじめ「意見に対しての質問は、課題ごとの区切りのタイミングでお聞きします」という具合に最初に伝えておくと良いでしょう。

意見が対立してなかなかまとまらない場合は？

まずは、介護支援専門員がいったん論点を整理します。整理した内容を利用者側に示して、「○○（利用者）さんはどうお考えですか？」と意見を聞きます。参加者のなかに感情的になっている人がいる場合、利用者の意見を求めるなどのインターバルを置くことで、「主人公は利用者である」という原点に立ち戻ることができます。議論の合間に「利用者はどうしたいのか」という原点を思い出させる司会進行を心がけるようにしましょう。

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開催後は、ケアプランの4表（サービス担当者会議の要点）を作成します。

8.開催後にすべきこと（プラン4表の作成）

ケアプランの4表（サービス担当者会議の要点）を作成する

•会議の議事録をもとに、記憶が薄れないうちに４表を作成しましょう。①課題ごとに、②検討した内容

について（利用者やサービス担当の意見）、③結論（とりまとめた意見）の流れで記入しましょう

ケアプラン原案を修正し、ケアプランを完成させる

•４表に記した結論（とりまとめた意見）や、利用者の意向などをもとにケアプラン原案を修正し、ケア

プランを完成させます。完成したケアプランは利用者とサービス担当者に示して、最終的な了解を得ま

しょう（利用者には直接持参し説明しておくとスムーズです）

サービス担当者に個別サービス計画を要請する

•ケアプランが完成したら、各サービス担当者に個別サービス計画書の作成・送付を依頼しましょう


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ケアプランの4表（サービス担当者会議の要点）を作成する上でのコツをご紹介します。

（参考）ケアプラン4表の作成のポイント

ケアプラン4表

1.課題１① 課題は何か？② その検討内容は？③ 話し合ったうえでの結論

2.課題２（以下同）

3.課題３（以下同）

4.次回開催予定とその理由

（課題1-①）まず、会議で提示した課題を記し（レジュメで示した以外の課題が出てきたら、それも記す）、課題ごとに②以下を記していく

（課題1-②）課題に関連する担当者からのプレゼン内容を示し、そのプレゼンへの質問と回答、意見などを簡潔に記す。同じような質問・意見はとりまとめて記す。具体的な発言者名は（）で最後に表記。欠席者に照会した内容もこの部分に記す

（課題1-③）②の検討内容を受けて、「プラン原案をどのように修正したか」、あるいは「モニタリングでのポイントはどこか」、「想定されるモニタリング状況を受けて、次回開催で話し合うべき課題は何か（例．リハビリに際して本人の疲労や意欲減退が認められた場合に、その対応策を検討する、など）」といった結論を記していく

4.③の「次回話し合うべき課題」の発生などを理由としつつ、次回の会議の開催予定（短期目標期間の経過など）を記す

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□サービス担当者会議の開催後に関するよくあるQ&A

ＱＡ

利用者やサービス担当者へのアフターフォローは？

利用者に対しては、会議終了後に電話でお礼を伝えたうえで、完成したケアプランを持参しましょう。そこで、「会議に参加したことで疲れたり、意欲に変化が生じていないか」を確認します。その反応を受けて、次回の会議の参考材料とします。サービス担当者に対しては、もし会議の結果に納得していない参

加者などがいる場合は、可能な限り直接面談し、個別サービス計画の作成をめぐってすり合わせをしておきましょう。そうすることでその後の連携がうまく運べるようになります。

次のサービス担当者会議の開催タイミングは？

厚労省が示す居宅介護支援の運営基準によると、「更新認定・区分変更やケアプランの変更時など」となっていますが、後者の「ケアプランの変更時」をどう捉えるかに疑問を持つ人が多いようです。利用者が初めて介護保険サービスを利用する際などは、慣れてい

ないことなどもあり短期での見直しが必要なケースもあります。または、短期目標で設定しやすい期間（3か月など）が経過した段階で、次回開催を行うのも良いでしょう。どちらにせよ、開催が必要だと感じたときに開催するのがベストです。ただし、利用者の負担にならないかどうかの見極めも忘れないようにしましょう。

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サービス担当者会議は運営基準において開催が義務付けられていますが、もし基準に反して開催を行わないと運営基準減算の対象となります。

9.サービス担当者会議を開催しないとどうなる？

厚生労働省、平成27年度介護報酬改定について「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」

サービス担当者会議の開催が義務付けられているケース

① ケアプランを新規に作成、および変更（軽微な変更を除く）した場合② 利用者が更新認定および区分変更の認定を受けた場合

上記に反した場合、運営基準減算の対象となります※月末における新規依頼や更新認定等のケースを除く

＜運営基準減算＞当該月から「行なっていない」状態が解消されるに至った月の前月まで所定単位数を5割減算減算状態が2ヵ月以上続いた場合、2ヶ月目より所定単位数を算定しない

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行政による実地指導において、過去、以下の様な事例が指摘されているケースが目立ちます。サービス担当者会議について迷ったりわからない点がある場合は、早め早めに行政に確認しておくと良いでしょう。

10.サービス担当者会議についての実地指導上のチェックポイント

サービス担当者会議でよく見られる指摘・指導事例

「軽微な変更」に当たらないのにサービス担当者会議を開催していない一部のサービス担当者に会議への出席依頼を行っていない日程調整を行うことなく、意見照会だけで済ましている利用者は自宅開催を拒否していないのに、事業所を開催場所にしているプラン4表（サービス担当者会議の記録）がないプラン4表において、議題の設定が具体的でない（例：表記が「ご利用者の具体的な支援内容について」のみといった抽象的な内容など）

会議でとりまとめた結論がプラン4表に記されていない会議でとりまとめた結論が、完成したケアプランに反映されていない

次頁で実例紹介

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サービス担当者会議に関するさまざまな理由で実際に運営基準減算になった実例が多数存在します。その中でも数が多いものをご紹介します。

11.サービス担当者会議に関して運営基準減算を受けた実例

◆2016年9月高知県内の居宅介護支援事業所が担当者会議未実施のため6ヵ月の指定効力の一部停止処分

定期実地指導において、同一利用者の検討項目や検討内容、出席者がほぼ同一の事例が多数認められたため担当の介護支援専門員や会議の出席者に聞き取りしたところ、実際にはサービス担当者会議を開催していないことがわかった。さらに実際には実施していない担当者会議議事録などを監査に移行した際に提出し、虚偽の報告を行った。

◆2016年1月大阪府内の居宅介護支援事業所が運営基準違反により指定取り消し処分

監査において、アセスメントやモニタリング、サービス担当者会議などについて記録を虚偽作成していたことが判明した。運営基準違反にも関わらず減算請求せず、300万円近くの介護報酬を不正に請求していた。その後も虚偽報告が繰り返され、悪質と判断された。

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12.おわりに

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P4 厚生労働省指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成十一年三月三十一日厚生省令第三十八号）最終改正：平成二八年二月五日厚生労働省令第一四号、参照日：2016年9月14日http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H11/H11F03601000038.html

P23 厚生労働省平成27年度介護報酬改定について指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について、参照日：2016年9月14日http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080101.html

（以下、参考資料）

兵庫県介護保険居宅サービス事業所などについて介護保険居宅サービス事業所等の手引き等 H27年度報酬改定以降の居宅サービス事業所等の手引き居宅介護支援事業の手引き、参照日：2016年9月14日https://web.pref.hyogo.lg.jp/hw18/hw18_000000009.html

ワムネットケアマネジャーのしごとガイド、参照日：2016年9月14日http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/caremanager/caremanagerworkguide/caremanagerworkguide_10.html

東京都福祉保健局東京都介護支援専門員業務の手引（居宅編）、参照日：2016年9月14日http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/care/kyotakutebiki25.html

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□出典・参照元

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本資料は、作成日時点の公開情報をもとに、カイポケが独自にまとめ、編集したものです。作成日以降の更新情報を担保するものではない点をご了承ください。政府資料や法令に関わる部分に関しては、カイポケでも確認を行ったうえで出典明記して作成をしておりますが、分かり易さを重視するため一

部省略等を加えており、正確さを必ずしも担保するものではありません。必要に応じて、必ず担当の行政にご確認ください。

作成日：2016年9月14日

http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H11/H11F03601000038.html

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080101.html

https://web.pref.hyogo.lg.jp/hw18/hw18_000000009.html

http://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/caremanager/caremanagerworkguide/caremanagerworkguide_10.html

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/care/kyotakutebiki25.html

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