i encontro campinense de consenso em diabetes e gravidez conduta obstÉtrica ana porto julho 2011
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I ENCONTRO CAMPINENSE DE CONSENSO EM DIABETES E
GRAVIDEZ
CONDUTA OBSTÉTRICA
ANA PORTOJULHO 2011
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DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal
● Controle metabólico materno● Avaliação da vitalidade fetal● Avaliação da maturidade fetal
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DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Acompanhamento multidisciplinar
■ O objetivo básico é manter a euglicemia
● Glicemia de jejum < 90 mg/dl
● Glicemias 1h pós-prandial < 140 mg/dl
● Glicemias 2h pós-prandial < 120 mg/dl
4th International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus
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DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ As complicações durante a gestação variam de acordo com o tipo de diabetes e a severidade da doença (Boulvain 2009)
■ Com controle metabólico adequado não há aumento do comprometimento do bem estar fetal nem retardo no amadurecimento pulmonar fetal (antagonismo da insulina)
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DIABETES E GESTAÇÃO FISIOPATOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL
Hiperinsulinismo fetal
Aceleração do crescimento
Aumento do metabolismo celular
Consumo de oxigênio tecidual
Hipoxia tecidual
Acidose lática
ÓBITO FETAL
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DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Não se observa diferença nos resultados maternos e neonatais (vitalidade ou maturidade) entre diabéticas gestacionais com glicemias pós-prandias inferiores a 142 mg/dl e o grupo controle.
Simpson & Kast 2000
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DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica por ocasião do diagnóstico
■ Classificação de acordo com os critérios de White
■ Realização de exames complementares● Perfil lipídico● Avaliação da função renal● Fundoscopia● ECG e avaliação cardiológica● Urocultura / Sumário de urina● Glicosúria, proteinúria e cetonúria
■ Determinação acurada da idade gestacional (USG)
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DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica no 1º trimestre■ Hemoglobina glicada (anormal acima de 8g%)
Propedêutica 18 – 24 semanas■ Doplervelocimetria das artérias uterinas
Propedêutica a partir de 20 semanas■ Ultrassonografia morfológica■ Ecocardiografia fetal (anomalias cardíacas e miocardiopatia hipertrófica)
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DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica no 2º e 3º trimestres
■ Urocultura mensal
■ Propedêutica da vitalidade fetal
■ Rastreamento da pré-eclampsia
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DIABETES E GESTAÇÃOCritérios de internação
■ Ausência de controle metabólico adequado
■ Necessidade de insulinoterapia
■ Impossibilidade de colaboração da gestante
■ Falta de condições ambulatoriais
■ Mau passado obstétrico
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DIABETES E GESTAÇÃO
Critérios de internação
■ Vigência de complicações do diabetes: cetoacidose, nefropatia, complicações vasculares e infecciosas
■ Intercorrências obstétricas: macrossomia, polidrâmnio, pré-eclampsia, CIUR, alteração do doppler
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DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica da vitalidade fetal bem-estare crescimento fetal
■ Não existe evidência suficiente para determinar qual o esquema ideal de monitorização da vitalidade fetal anteparto em mulheres com diabetes gestacional controlada com dieta e sem riscos perinatais adicionais ACOG em 2001
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DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica da vitalidade fetal■ Contagem dos movimentos fetais
■ USG
■ Dopplervelocimetria
■ Cardiotocografia anteparto
PERIODICIDADE
Controle Passado Patologias
Metabólico obstétrico associadas
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DIABETES E GESTAÇÃOCONDUTA OBSTÉTRICAAvaliação da maturidade fetal
■ Idade gestacional
■ Sinais ultrassonográficos
■ Propedêutica do LA
■ Aceleração da maturidade fetal
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DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto
■ Revisão sistemática da Cochrane, Boulvain et al 2009,
Objetivo: avaliação da política de se interromper eletivamente por indução do parto gestantes diabéticas à termo
Apenas um estudo com 200 pacientes
Resultado: a indução com 38 semanas reduziu a frequência de nascimentos com peso superior a 4000g e acima do percentil 90.
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DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto
■ Porém, esta intervenção não diminuiu o risco de cesariana ou morbidades neonatais.
Os autores concluem que mais estudos com maior amostra são necessários para que as vantagens dessa intervenção possam ser comprovadas
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DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Não existe indicação de antecipação do parto antes de 40 semanas na DG controlada com dieta e com bom controle glicêmico Turok et al 2003, Conway 2007
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DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Antecipação do parto é indicada na 39ª semana nas pacientes em uso de insulina
■ Nas pacientes insulinodependentes sem bom controle glicêmico, patologias associadas ou bem estar fetal comprometido a antecipação pode ser indicada na 38ª semana Conway 2007
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DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto
Parto transpelvino● Escore cervical favorável (métodos para amadurecimento
cervical)● Franco TP● Boa vitalidade fetal● Ausência de macrossomia
Cesárea● Bishop desfavorável● Sofrimento Fetal● Macrossomia
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DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto
■ Diabetes não é indicação para realização de cesariana (Conway 2007)
■ Não existem estudos prospectivos demonstrando que a cesariana previna trauma fetal em gestantes com DG. A via de parto é obstétrica na dependência da vitalidade fetal e do escore cervical. (Turok et al, 2003)
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DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto
■ Peso fetal estimado ≥ 4500g cesariana
Peso fetal < 4000g não se justifica uma cesariana pelo peso
Peso fetal de 4000g a 4500 CONTOVÉRSIA. Para a indicação da via de parto avaliar peso fetal estimado, a pelve materna e o progresso do trabalho de parto (Hawkins e Casey, 2007)
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DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto
■ Objetivo – manutenção da EUGLICEMIA para evitar a hipoglicemia neonatal
■ DG controlada com dieta avaliação dos níveis glicêmicos na admissão e após o parto
■ Gestantes com insulina em TP ativo avaliação da glicemia capilar a cada hora (manter entre 80 e 110mg/dl)
( Turoh et al, 2003 e Hawkins e Casey 2007)
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DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto■ Nos casos de indução do TP:
● Jejum no dia da indução● Não administrar a dose usual de insulina
● SG a 7.5% (25 ml de glicose a 50% em 500 ml de SG a 5%), 1 hora antes da indução)
● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a
glicemia (1U para cada 4 mg acima de 110m%)
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DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto
■ Nos casos de cesariana:
● Jejum no dia da interrupção● Administrar 1/3 da dose habitual de insulina pela
manhã ● SG a 7.5% 1 hora antes da interrupção
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DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto
■ Nos casos de TP espontâneo:● Avaliar níveis glicêmicos
● SG a 7.5% caso os níveis glicêmicos estejam abaixo de 70mg%
● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a glicemia
(1U para cada 4 mg acima de 110m%)
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DIABETES E GESTAÇÃOAssistência ao puerpério
■ DIABETES GESTACIONAL● Raramente necessitam insulina
● Pacientes com DG controlada com dieta não há necessidade de manutenção da dieta
● DG que usaram insulina na gestação – pelo menos uma avaliação de glicemia pós-prandial antes da alta
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DIABETES E GESTAÇÃOAssistência ao puerpério
■ DIABETES GESTACIONAL ● A amamentação deve ser encorajada por ↓ hipoglicemia
neonatal e melhorar o controle glicêmico● Reavaliar o metabolismo glicêmico 6 semanas pós
parto● Encaminhar ao ambulatório de endocrinologia e
receber orientações para modificação do estilo de vida diminuir chance de diabetes no futuro
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DIABETES E GESTAÇÃOAssistência ao puerpério
■ DIABETES CLÍNICO ● Após o parto se observa uma queda súbita da necessidade
de insulina que pode não ser necessária nas primeiras 24 a 48 horas
● Usar insulina de ação rápida de acordo com glicemias capilares. A dose de insulina é recalculada para 0,6 U/Kg/dia
● Controle glicêmico cuidadoso – com a amamentação são frequentes episódios de hipoglicemia (Javanovic e Nakai, 2006)
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DIABETES E GESTAÇÃODESAFIOS
■ Reduzir a incidência de malformações congênitas
■ Prevenir as complicações para o feto, para a criança e o futuro adulto