必ず変わる！脳卒中の基礎とリスク管理 · web...

2017/7

テキスト

１：脳画像のみかた

２：病態とリスク管理

３：脳卒中の予後予測

講師 | 荒木謙太郎

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＠新大阪＠東京

必ず変わる！　　　　　　　　　　　脳卒中の基礎とリスク管理

必ず変わる！脳卒中の基礎とリスク管理

CT の見方

救急車で運ばれ脳卒中が疑われた際にまず行われる（短時間で施行可能）

画像の特定：骨が白い（体内の硬いものほど放射線の吸収が高い）

脳卒中の鑑別：　　　　　急性期　　　　 → 　慢性期

脳出血

血の塊（ヘマトクリット値）が白　→　空洞化して密度が薄くなり黒

脳梗塞

あまり写らない（細胞レベルでは変化なし）→壊死した細胞が黒

次のCT画像を4つの何れかに分類してみましょう

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MRI：強力な磁気を当てて脳細胞（水素原子）を揺さぶるCT との見分け：MRI（T1）は右側です。CTとどこが違うでしょうか？

T1、T2、フレア、拡散強調の分類法（荒木 Method）

　

MRI脳室

T2黒

膜・頭皮

拡散強調脳表面（脳実質）

T1 フレア暗い明るい

写らない写る

白

次の画像を　T1、T2、フレア、拡散強調　の何れかに分類しましょう脳梗塞の写り方：超急性期（1 時間～数日）慢性期（一ヶ月～）＊出血は割愛（CT を見れば分かる）T1、T2、フレア　

　　　　 T1：黒T2：白フレア：白

　あまり写らない　　　　　ハッキリ写る拡散強調　　（ DWI ・ディフュージョン）

　　　　　　　　　　　◎白く輝く　写らなくなる唯一、急性期脳梗塞を描写



脳梗塞の病態とリスク管理

アテローム性：血管に油（プラーク）が溜まる・メタボリック症候群と関連：高血圧　糖尿　脂質異常症　喫煙　多量飲酒　　　　＝　血液ドロドロ　　　　　血管がしなやかじゃない

・好発は、安静時 vs 活動時　（朝起きると麻痺に気がつく）なぜでしょうか？　リハビリ介入時のリスク✔ 症状の進行＿２～３日かけて徐々に悪化✔ 血圧が低くなりすぎないように✔ 低血糖（糖尿病、血糖チェック&インスリン、食事直前の介入は要注意）

心原性：血の塊（血栓）が飛ぶ・心房細動（Af）

→　血栓ができる　→　剥がれて脳の血管で詰まる

・好発は、安静時 vs 活動時（日中の運動時）

リハビリ介入時のリスク　　　　　　　　（時に多発性）

✔ 出血性梗塞✔ 心房細動(Af)＿心電図について聞く→不良→ベッドサイド or 病棟介入）

ラクナ：15mm以下の小梗＿穿痛枝の梗塞・症状は最も軽度・高次脳の巣症状は現れないリハビリ介入時のリスク



✔ 塞栓の原因となる心疾患がないことを確認

脳出血のリスク管理

原因：多くは高血圧

　　　圧力がかかった際に破れ易いのは　皮質枝 vs せんつう

穿通し

枝　なぜでしょうか？

リハビリ介入時のリスク✔ 血圧管理（SBP 180mmHg以下；当院）

オートレギュレーション（自動調節能）　血圧が変化しても、脳血流は一定

＊内包後脚を含む病巣は麻痺重度

　・血圧降下（ペルジピン）

　✓ 塩分制限　　食事のクレーム

間食



脳梗塞の予後予測１：脳室の形からスライスの高さを推定する（脳室:上→下）

　　　　　　 W B　角回←その上（半卵円）　○←側脳室ギリギリ（の字）ㇵ ○ 　○←Monro孔 ○ ○ 　○←側脳室下角 ○ 　←その下（ミッキー） ○

メリット：位置を特定しやすいデメリット：スライスによる個体差

半卵円中心

ハの字レベル

側脳室ギリギリ

側脳室

モンロー孔

側脳室下角

中脳レベル

ミッキー



脳梗塞の予後予測２：主幹動脈を立体的にイメージする

中大脳動脈の走行から失語をとらえる

MCA上行枝：前頭葉に栄養

閉塞すると・・・

　

ブローカ失語

MCA下行枝：側頭・頭頂葉に栄養

閉塞すると・・・

　ウェルニッケ失語

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前・後大脳動脈の走行から失語をとらえる

ACA：前頭葉内側に栄養

閉塞すると・・・前頭葉症状（超皮質性運動失語、脳梁離断、

強制把握、遂行機能障害　など）

PCA：後頭葉に栄養

閉塞すると・・・穿通枝：視床性失語皮質枝：純粋失読・色名呼称（半盲）

【脳動脈の支配領域】

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脳梗塞の予後予測３：シルビウス裂の位置を参照する（下→上が分かり易い）　

シルビウスよりも前　＝　前頭葉　　ブローカ≓シルビウスよりも後ろ＝側頭葉　　ウェルニッケ≓

メリット：正確な位置を特定できるデメリット：画像によっては見えにくい

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脳出血の予後予測

圧力がかかった際に破れ易いのは　皮質枝 vs せんつう

穿通し

枝

　１：出血する血管による分類<穿通枝> 被殻出血（40%）：レンズ核線条体動脈

視床出血（30%）：視床穿通動脈・視床膝状体動脈橋出血（10%）：橋動脈小脳出血（10%）：上小脳動脈

＊失語の種類は非定型的（古典分類に当てはまらない）<皮質枝> 皮質下出血（10%）：皮質枝＝非高血圧

＊失語の種類は定型的（高次脳の巣症状が現れやすい）＊内包後脚を含む病巣は麻痺重症化

　

２：ミッドラインシフト３：脳室穿破

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例：1、58歳、男性現病歴：転倒し救急車にて T 病院受診。既往歴：高血圧、糖尿病（血糖チェック・インスリン）、喫煙、多量飲酒画像：発症当日

　R 　　　L画像：CT　MRI（T1・T2・フレア・拡散強調）②③病名：脳梗塞（アテローム・心原・ラクナ） ④　　　脳出血（被殻・視床・小脳・橋・皮質下）　　　くも膜下出血、脳挫傷、その他急性期のリスク：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ④

部位：　本症例 W(後) B(前)　角回・縁上回(後)脳室 ⑥ 「その上（半卵円中心）」（　）　○

「の字」ㇵ（　） ○ 　○「Monro孔」（　） ○ ○ 　○「側脳室下角」（　） ○「その下（中脳＿ミッキー）」（　） ○

シルビウス ⑨

　　　　

予測される言語障害の種類　＃失語症　＃構音障害　＃高次脳機能障害STAD 施行（発症 1 ヶ月時）

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症例：２、64歳　現病歴：朝起きると、歩行障害と言語障害に気付かれ T 病院受診既往歴：特になし　画像：発症当日

L

画像：③CT　MRI（T1・T2・フレア・拡散強調）

病名：④脳梗塞（アテローム・心原・ラクナ）

　脳出血（被殻・視床・小脳・橋・皮質下）　くも膜下出血、脳挫傷、その他

急性期のリスク④：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

部位：　本症例 W(後) B(前)　角回・縁上回(後)脳室⑥ 「その上（半卵円中心）」（　）　○

「側脳室ぎりぎり」（　） ○ 　○「Monro孔」（　） ○ ○ 　○「側脳室下角」（　） ○「その下（中脳＿ミッキー）」（　） ○

シルビウス⑨ 　　　　⑦

予測される言語障害の種類　＃失語症　＃構音障害　＃高次脳機能障害　（嚥下除く）STAD 施行（発症 1 ヶ月時）

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症例：３、64歳、男性現病歴：右片麻痺、言語障害にて搬送。既往歴：僧帽弁狭窄症

画像：発症当日・

右前頭葉＝

アーチファクト

画像：CT　MRI（T1・T2・フレア・拡散強調）

病名：脳梗塞（アテローム・心原・ラクナ）④脳出血（被殻・視床・小脳・橋・皮質下）

　くも膜下出血、脳挫傷、その他

急性期のリスク：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

部位：本症例 W(後) B(前)　角回・縁上回(後)脳室「その上（半卵円中心）」（　）　○

「側脳室ぎりぎり」（　） ○ 　○「Monro孔」（　） ○ ○ 　○「側脳室下角」（　） ○「その下（中脳＿ミッキー）」（　） ○

　　　　⑦

予測される言語障害の種類　＃失語症　＃構音障害　＃高次脳機能障害　14


STAD 施行（発症 2 ヶ月時）

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症例：４、79歳現病歴：？？？発症し T 病院で急性期治療（保存的加療）。既往歴：糖尿病、高血圧画像：

画像：CT　MRI（T1・T2・フレア・拡散強調）病名：脳梗塞（アテローム・心原・ラクナ）　　　脳出血（被殻・視床・小脳・橋・皮質下）　　　くも膜下出血、脳挫傷、その他予後に関わる要因：脳室穿破（あり、なし）　ミッドラインシフト（あり、なし）急性期のリスク：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤

　　　　

予測される言語障害の種類　＃失語症　＃構音障害　＃高次脳機能障害　STAD 施行（発症 2 ヶ月時）

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症例：５、71才、男性現病歴：心カテ（冠動脈血栓吸引術）施行後に見当識障害、呂律障害、右麻痺を認める。既往歴：狭心症、脳梗塞、糖尿病、閉塞性動脈硬化症脳画像：発症二日

画像：CT　MRI（T1・T2・フレア・拡散強調）病名：脳梗塞（アテローム・心原・ラクナ）　　　脳出血（被殻・視床・小脳・橋・皮質下）　　　くも膜下出血、脳挫傷、その他急性期のリスク：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位：

予測される言語障害の種類　＃失語症　＃構音障害　＃高次脳機能障害STAD 施行（発症 3 ヶ月時）

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