i.- antecedentes y estado actual del...

Tesis Doctoral Mª Antonia Rodríguez Pareja

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I.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 1.- ACTIVIDAD FISICA, SEDENTARISMO Y SALUD

En la actualidad se acepta ampliamente que unos niveles moderados de actividad física regular ofrecen beneficios para la salud y están asociados con un menor riesgo de enfermedad y muerte prematura.

Antes de empezar a valorar los beneficios aportados por la actividad física, deberíamos conocer las descripciones de actividad física, salud y sedentarismo, entre otros conceptos. 1.1.- Actividad física.

Existen múltiples definiciones de actividad física y es importante no confundirla con la práctica deportiva exclusivamente o la forma física que se define como ,la capacidad que tiene el cuerpo para realizar cualquier tipo de ejercicio donde muestra que tiene resistencia, fuerza, agilidad, habilidad, subordinación, coordinación y flexibilidad.

La actividad física podemos definirla como movimiento corporal producido por la contracción esquelética que incrementa el


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gasto de energía por encima del nivel basal. (Corbin et al. 2002, 2005 Christine et al. 2001). Si bien, esta no es la única concepción, cabe añadir otras definiciones encontradas, como: “cualquier actividad que involucre movimientos significativos del cuerpo o de los miembros”, (University of Western Australia and the Centre for Health Promotion and Research Sydney 1999) o la dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1997 “todos los movimientos de la vida diaria, incluyendo el trabajo, la recreación, el ejercicio, y actividades deportivas”. Considerando cada una de estas definiciones, se podría decir que la actividad física comprende diferentes dimensiones, formas y/o subcategorías. (Corbin 2002).

Por todo lo anterior, podríamos decir que el ejercicio físico es cualquier movimiento corporal repetido y destinado a conservar la salud o recobrarla. A menudo también es dirigido hacia la mejora de la capacidad atlética y/o la habilidades. El ejercicio físico frecuente y regular es un componente necesario en la prevención de algunas enfermedades como problemas cardiacos, enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso, dolores de espalda… entre otras.

1.2.- Sedentarismo

No existe una definición clara y universal del sedentarismo, quizás porque siempre ha sido más fácil hablar del concepto contrario, de la actividad física.


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Algunos autores toman la totalidad del gasto energético diario y derivan el sedentarismo como fracción entre el consumo energético realizado en actividades que requieren al menos 4 equivalentes metabólicos (MET) y el consumo energético total (Bernstein, 1999). El MET es la unidad de medida del índice metabólico y se define como la cantidad de calor emitido por una persona en posición de sentado por metro cuadrado de piel, aunque sobre este concepto se profundizará más adelante.

Otros lo centran en el gasto durante el tiempo libre, definiéndolo en función del cociente entre las actividades de ocio realizadas con gasto de 4 ó más MET y la energía total consumida durante el tiempo de ocio (Varo et al. 2003). Pero, en la práctica clínica, los conceptos basados en el gasto energético son de difícil aplicación porque requieren cálculos laboriosos y la lucha contra el sedentarismo precisa un concepto de más fácil utilización.

Cabrera de León en 2007 publicó en la revista española de cardiología un artículo en el que compara dos definiciones diferentes de sedentarismo para averiguar cuál es más efectiva para detectar su relación con el síndrome metabólico (SM) y otros factores de riesgo cardiovascular, el objetivo del estudio era averiguar si el concepto de sedentarismo basado en el tiempo de ocio activo es tanto o más efectivo que el concepto basado en el porcentaje de energía consumida para detectar la relación de la inactividad física con el SM y otros factores de riesgo cardiovascular. Concluyó que, dada su mayor eficiencia, en la práctica clínica es recomendable el uso del concepto de sedentarismo basado en averiguar si el paciente realiza 25-30 min diarios de ocio activo.


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Según la OMS, un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 min de actividad física de intensidad moderada, todos o casi todos los días (OMS 2006).

La prevalencia de sedentarismo en mujeres (70%) es superior a la de los varones(40%)( Cabrera de León et al. 2007)

1.3.- Salud

Existen varias concepciones para la definición de salud.

Clásicamente la salud se ha definido en contraposición a la enfermedad. Así, salud es “el estado del ser orgánico que ejerce normalmente todas las funciones”, mientras enfermedad se refiere a la “alteración más o menos grave de la salud”.

En la antigüedad estar sano equivalía a poder desarrollar las actividades cotidianas. Alguien con capacidad para el trabajo y las relaciones familiares y sociales era considerada sana, aunque padeciese algunos de los procesos que hoy consideramos enfermedades. Se trataba de una noción sumamente pragmática que hacia compatible la definición de sano con el sufrimiento de algunas molestias, siempre que éstas no afectaran decisivamente a la actividad ordinaria.

Con la llegada de la medicina científica se generaliza la visión fisiologista, dominada por criterios negativos al considerar que la salud es la ausencia de enfermedad. Se buscaban lesiones subyacentes como causa de enfermedad. El estado de salud se define


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negativamente como ausencia de una “entidad morbosa”, es decir, de una lesión orgánica o un trastorno funcional objetivables.

En la segunda mitad del pasado siglo comenzó a adoptarse una perspectiva de la salud que trascendía este binomio. En 1956, René Dubos expresó una concepción bidimensional de la salud, referida tanto al bienestar físico como mental: "Salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado". También en la década de 1950 Herbert Dunn aportó una descripción de la salud de la que incluía tres grandes aspectos de la misma: orgánico o físico, psicológico y social. Esta incorporación de la dimensión social fue adquiriendo un progresivo énfasis en los años sucesivos.

El máximo exponente de esta perspectiva amplia de la concepción de la salud es la definición de la OMS recogida en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946 y concebida originalmente por Stampar (1945): "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.

Se trata de una definición que resultó sumamente innovadora, ya que abría las puertas a una concepción más subjetiva y menos “normativa” de entender la salud. Intenta incluir todos los aspectos relevantes en la vida, al incorporar tres aspectos básicos del desarrollo humano: físico, mental y social. Además, busca una


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expresión en términos positivos, partiendo de un planteamiento optimista y exigente ( Orozco Africano, 2006).

Entre las críticas que ha sufrido esta definición, no es la menor la que considera que equipara la salud con alguna noción de felicidad, lo que la hace excesivamente utópica y poco realista. Tampoco facilita la medición de la salud de acuerdo con los parámetros que emplea. Su subjetividad hace que la definición de la OMS no ofrezca criterios de medición para cuantificar la salud. Ciertamente, esta definición tiene una reducida capacidad operativa, ya que, por ejemplo, todo aquel afectado – incluso aunque no sea personalmente - por la tiranía, la injusticia, la desigualdad, o la marginación social, no puede ser incluido en la definición y debería ser etiquetado como insano.

Algunas voces críticas, como Milton Terris, han cuestionado este sentido absoluto de bienestar que incorpora la definición de la OMS y han propuesto la eliminación de la palabra “completo” de la misma. En la salud, como en la enfermedad, existen diversos grados de afectación y no debería ser tratada como una variable dicotómica. Una propuesta alternativa, respetuosa con los logros de esta definición, propugnaría un enunciado del tipo:

"La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Existen otras relecturas de la definición de salud, como la que la define como “El logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social, y de capacidad de funcionamiento que


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permiten los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad”.

Un examen de las distintas concepciones prevalentes de la salud no debería dejar de lado la definición propuesta en 1976 en el Xè Congrés de metges i biòlegs en llengua catalana: “La salud es una manera de vivir cada vez más autónoma, solidaria y gozosa”. Se puede entender “autónoma” como la capacidad de llevar adelante una vida con el mínimo de dependencias, así como un aumento de la responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupación por los otros y por el entorno vendría recogida en el término “solidaria”, mientras “gozosa” recupera el ideal de una visión optimista de la vida, las relaciones humanas y la capacidad para disfrutar. Otras escuelas de pensamiento, consideran la salud como un estado que se tiene o se pierde, y que su posesión implica el pleno uso de las capacidades físicas, mentales, sociales y espirituales, para autores como Barro (1996), la salud es un bien de capital productivo y generador del crecimiento económico. Mushkin (1962) y Grossman (1972), establecen que la salud y la educación son determinantes del capital humano, estos autores expresan una doble connotación, la de ser un bien de consumo y un bien de inversión de sus posibilidades.

Como se ha visto las definiciones y conceptos de salud son múltiples a lo largo de la historia y ha sido definida por muchos autores, la Oficina Regional Europea de la OMS complementó en 1985 la definición de salud dándole un enfoque más ecológico: “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente” (Nutbeam, 1986).


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1.4.- Importancia en otros ámbitos de la salud.

La actividad física ha estado asociada a la salud de las

personas desde tiempos remotos. Los deportistas de la antigüa civilización griega, ocupaban un lugar destacado dentro de la sociedad y se llegaron a endiosar sus hazañas atléticas. A lo largo de la historia se fue relacionando la longevidad de ciertas poblaciones del planeta con estilos de vida activos y adecuada alimentación.

Durante la segunda mitad del siglo XX una multitud de investigaciones ha logrado demostrar científicamente lo que se sospechaba por datos de la observación diaria. Uno de los primeros estudios epidemiológicos fue desarrollado en Inglaterra a principio de la década de los 50 por Jeremy Morris, que ejercía su actividad médica entre los empleados públicos de Londres. Observó durante mucho tiempo a los choferes de ómnibus y comparó sus evoluciones médicas con la de los guardas, que vendían los boletos y caminaban permanentemente por el vehículo subiendo y bajando las escaleras. Los choferes, que estaban siempre sentados, tuvieron un 35% más de infartos de miocardio que los guardas. En Estados Unidos, el Dr. Paffenbarger siguió durante más de treinta años la evolución de los alumnos de la Universidad de Harvard y comprobó que aquellos que seguían realizando ejercicios físicos después de su período de estudiante tuvieron una vida más prolongada, con cerca de un 40% menos de infartos que los ex-alumnos sedentarios. La década del 70 fue pródiga en investigaciones sobre los efectos del ejercicio físico en la salud. La Cooper Clinic, de Texas, lideró proyectos de investigación que fueron cambiando los hábitos de millones de


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personas hacia una vida más activa y promovieron programas de prevención en salud pública donde el ejercicio ocupaba un lugar destacado.

En los últimos años, la atención de los médicos cardiólogos ha estado centrada en un estudio muy importante realizado en EEUU con más de 70 mil enfermeras. Pudo observarse que, después de 8 años, las mujeres que caminaban más de 3 horas semanales tenían 35% menos de enfermedades de las arterias coronarias que sus compañeras sedentarias.

A esta investigación se han sumado recientes publicaciones que demostraron una reducción del 50% en la mortalidad a 12 años entre hombres mayores que realizaban caminatas de 30 0 más minutos por día. (Bibliografia)

El estudio epidemiológico FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur) fue realizado para conocer la prevalencia y la magnitud de los factores de riesgo que presentaba la población adulta (30-65 años) de Argentina para el infarto agudo de miocardio, entre los años 1989 y 1994 pudo demostrar que el nivel de sedentarismo era mayor entre las personas que habían tenido un infarto de miocardio. (Ciruzzi et al. 1996)

La variedad de estudios que establecieron la asociación íntima entre actividad física y salud cardiovascular llevó a la Asociación Americana del Corazón a declarar al sedentarismo como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.


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Las enfermedades del corazón y las arterias ocupan un triste primer lugar como causa de mortalidad en el mundo occidental. En su aparición y desarrollo están involucrados múltiples factores de riesgo dentro de los cuales el tabaquismo, las alteraciones del colesterol, la hipertensión arterial, el sedentarismo, la diabetes, el estrés mental y la obesidad ocupan un lugar de relevancia.

El ejercicio físico regular contribuye a combatir todos estos factores y más aún, al actuar directamente sobre el corazón y los vasos sanguíneos, es uno de los elementos más eficaces para prevenir la aparición y la progresión de la enfermedad. En las personas que ya han sufrido una enfermedad cardíaca, se ha comprobado que el ejercicio colabora en el tratamiento, mejorando la calidad y cantidad de años vividos.

Los beneficios del ejercicio físico no están solamente relacionados con la prevención de las enfermedades cardíacas. Se han comprobado efectos beneficiosos del ejercicio sobre la conservación de la densidad de los huesos con un alto impacto en la prevención de la osteoporosis. Diferentes dolores articulares y musculares se ven aliviados por sesiones especiales de ejercicios y la vida activa previene la aparición de este tipo de molestias.

Los trastornos venosos de las piernas encuentran en la actividad física una de las más importantes y probadas formas de tratamiento. Las molestias físicas y los problemas estéticos que genera la insuficiencia venosa en miles de mujeres pueden ser prevenidos y tratados con programas adecuados de ejercicios físicos.


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Pero no todo termina aquí: existe una relación positiva entre el sistema inmunológico (las defensas del organismo) y la actividad física. Varios estudios epidemiológicos han expuesto la menor prevalencia de diferentes formas de cáncer entre las personas físicamente activas. Experiencias recientes han sugerido que las mujeres que realizan ejercicios físicos en forma regular tendrían menor predisposición a tumores de mama y útero.

La actividad física es una herramienta fundamental en la prevención y el tratamiento de la diabetes. Por otra parte, es un elemento indiscutible en la terapéutica de la hipertensión arterial.

No cabe duda que la actividad física regular ofrece una serie de posibilidades para "verse y sentirse mejor" .Algunos de los beneficios con que el ejercicio físico contribuye a mejorar la calidad de vida de las personas serían, aumenta la resistencia a la fatiga e incrementa la capacidad para el trabajo físico y mental, ayuda a combatir la ansiedad, la depresión y el estrés mental, mejora la capacidad para conciliar el sueño, contribuye a mejorar aspectos sociales. Ofrece mayor energía para las actividades diarias, tonifica los músculos e incrementa su fuerza, mejora el funcionamiento de las articulaciones, contribuye a la pérdida de peso cuando esto es necesario.

En los últimos años se ha profundizado cada vez más en el estudio de la actividad física, tanto en los efectos saludables de su práctica habitual como en la relación que su ausencia mantiene con el desarrollo, mantenimiento y agravamiento de diversas enfermedades crónicas. (Cenarruzabeitia et al. 2003).


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Para la OMS la actividad física es un pilar de la prevención

frente a las causas de muerte actuales. La actividad física mantiene la salud y reduce los riesgos de mortalidad por todas las causas.(OMS 2004, WHO 2002, Warburton et al. 2006, Ainsworth 2002). La OMS, en su «Informe sobre la salud en el mundo 2002», estima que los estilos de vida sedentarios son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo (WHO 2002). En el estudio sobre la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease Study) se estima que la inactividad física representa la octava causa de muerte en el mundo y supone un 1% de la carga total de enfermedad, medida como disability adjusted life years (DALY), o años de vida ajustados por discapacidad en el mundo (Murray 2002). Entre los objetivos de «Salud para todos en el año 2010»(OMS 2001) la OMS incluye la reducción de la prevalencia de sobrepesoobesidad, así como aumentar la proporción de individuos que realizan actividad física moderada de forma regular (Cenarruzabeitia et al. 2003).

El estilo de vida sedentario es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades de alta prevalencia, como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos cánceres. La asociación del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad y con el síndrome metabólico (SM), es clara. En consecuencia, el sedentarismo es un factor asociado con una peor calidad de vida y un incremento de la mortalidad general. El


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sedentarismo influye en la carga mundial de morbilidad directamente o por su impacto en otros factores de riesgo importantes, en particular la hipertensión, la hipercolesterolemia y la obesidad. El consumo de tabaco y la alimentación poco saludable, unidos a la vida sedentaria, son también importantes factores de riesgo de enfermedades crónicas.

Aunque el sedentarismo no afecta a la salud mental y

psíquica, se sabe que la participación en actividades físicas puede reducir el grado de estrés, la ansiedad y los síntomas de depresión entre las personas que sufren estos trastornos.

Se estima que más del 60% de la población adulta de todo el

mundo no realiza suficiente actividad física como para que su salud pueda beneficiarse. El sedentarismo suele ser más frecuente entre las niñas y las mujeres (WHO, 2003).

Quizás las mayores implicaciones de la actividad física son a nivel cardiovascular y metabolico, el sedentarismo se ha asociado directamente con el Sindrome Metabolico, el índice de masa corporal, las cinturas abdominal y pélvica, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la apolipoproteína B y los triglicéridos, e inversamente con el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la actividad de la paraoxonasa (ésta presentó el mayor porcentaje de variación entre sedentarios y activos). (Cabrera de león et al 2007).


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Entre los estudios sobre los beneficios para la salud de la práctica regular de actividad física, o de los riesgos de su ausencia, destacan los dirigidos al análisis de la asociación entre actividad física y enfermedades cardiovasculares (o factores de riesgo vascular), que incluyen fundamentalmente la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares. Diversos estudios de cohortes con más de 5.000 participantes han demostrado el aumento de incidencia de hipertensión arterial (Dyer et al. 1999, Pereira et al 1999) que aparece entre los sujetos sedentarios, independientemente de otros factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un adulto

sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, todos o casi todos los días.

La protección que supone la práctica de actividad física

respecto al riesgo de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares está firmemente apoyada en una abundante, rigurosa y uniforme investigación epidemiológica. También es consistente el hallazgo de que niveles bajos de actividad física son importantes determinantes del desarrollo y mantenimiento de la obesidad, cuya prevalencia alcanza niveles alarmantes en la actualidad. La asociación directa entre el sedentarismo y la incidencia de diabetes mellitus es también consistente y reviste una gran importancia para la salud pública. Otros efectos beneficiosos se refieren a la reducción de la incidencia y prevalencia de osteoporosis, disminuyendo el riesgo de caídas y fracturas, y un menor riesgo de


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trastornos depresivos y de ansiedad. Por último, aunque la evidencia disponible es menos uniforme, niveles bajos de actividad física se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon, mama y pulmón. Evidencias preliminares también relacionan la actividad física con un menor riesgo de demencia.(Cenarruzabeitia et al. 2003).

Las modificaciones cardiocirculatorias y periféricas en

respuesta al ejercicio físico son un tema en estudio constante desde hace muchos años. Se sabe que el corazón responde de manera diferente en función de las características y duración del ejercicio. Recientemente se han publicado diversos estudios que sugieren que la asociación entre actividad física y reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular podría estar mediada por el efecto anti-inflamatorio del ejercicio físico regular, lo que a nivel de laboratorio se traduce en una reducción significativa de los marcadores de inflamación crónica vascular utilizados en la práctica clínica (Abramson y Vaccarino 2002, Jankord y Jemiolo 2004, Pischon et al. 2003).

Un modo de vida sedentario aumenta el riesgo de padecer varias enfermedades crónicas, incluida la cardiopatía. La actividad física regular puede reducir este riesgo y también proporcionar otro beneficio para la salud física y, posiblemente, mental. La mayoría de los adultos no son activos según los niveles recomendados

La actividad física regular puede desempeñar una función importante tanto en la prevención como en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (EC), la hipertensión, la diabetes


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mellitus no insulinodependiente, el accidente cerebrovascular, algunos cánceres, la osteoporosis, como en el mejoramiento del perfil lipídico (DOH 2004, FNB 2002, Folsom 1997, Haapanen 1997, US Dept. Health 1996). Un metanálisis de la relación entre la actividad física y la enfermedad coronaria o cardiovascular, informó un riesgo menor del 30% para el más activo físicamente versus el menos activo físicamente (Hillsdon et al. 2007).

En lo que parece existir amplio acuerdo es que el ejercicio físico será de tipo aeróbico e intensidad ligera-moderada (Jankord et al. 2004, Pischon et al. 2003). Por el contrario, el ejercicio extenuante de manera puntual no solo no consigue mejoras en los parámetros estudiados sino que podría empeorarlos como ocurre con los marcadores proinflamatorios (Minetto et al. 2005).

Sin embargo, en la literatura existente, se hablán de

parámetros como la duración, número de sesiones, tipo de ejercicio e intensidad de las cargas de trabajo requeridas.

El Ejercicio Físico ejerce sus efectos beneficiosos sobre distintos sistemas, aparatos y, factores, asi las cosas:

Sobre el corazón disminuye la frecuencia cardíaca de reposo y, cuando se hace un esfuerzo, aumenta la cantidad de sangre que expulsa el corazón en cada latido. De esta manera la eficiencia cardíaca es mayor "gastando" menos energía para trabajar. Estimula la circulación dentro del músculo cardíaco favoreciendo la "alimentación" del corazón.

Sobre el sistema circulatorio contribuye a la reducción de la presión arterial. Aumenta la circulación en todos los músculos.


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Disminuye la formación de coágulos dentro de las arterias con lo que se previene la aparición de infartos y de trombosis cerebrales. Actúa sobre el endotelio, que es la capa de células que tapiza por dentro a las arterias segregando sustancias de suma importancia para su correcto funcionamiento, mejorando su actividad y manteniéndolo sano y vigoroso. Todo esto por una acción directa a través de hormonas que se liberan con el ejercicio. Mejora el funcionamiento venoso previniendo la aparición de varices.

Sobre el metabolismo: Aumenta la capacidad de aprovechamiento del oxígeno que le llega al organismo por la circulación. Aumenta la actividad de las enzimas musculares, elementos que permiten un mejor metabolismo del músculo y por ende una menor necesidad de exigencia de trabajo cardíaco. Aumenta el consumo de grasas durante la actividad con lo que contribuye a la pérdida de peso. Colabora en la disminución del colesterol total y del colesterol LDL ("malo") con aumento del colesterol HDL ("bueno"). Mejora la tolerancia a la glucosa favoreciendo el tratamiento de la diabetes. Incrementa la secreción y trabajo de diferentes hormonas que contribuyen a la mejoría de las funciones del organismo. Colabora en el mantenimiento de una vida sexual plena. Mejora la respuesta inmunológica ante infecciones o agresiones de distinto tipo.

Sobre el tabaquismo los individuos que realizan entrenamiento físico dejan el hábito de fumar con mayor facilidad y hay una relación inversa entre ejercicio físico y tabaquismo.


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Sobre los aspectos psicológicos aumenta la sensación de bienestar y disminuye el estrés mental. Se produce liberación de endorfinas, sustancias del propio organismo con estructura química similar a morfina, que favorecen el " sentirse bien" después del ejercicio (sin, por supuesto, los efectos malos de la droga). Disminuye el grado de agresividad, ira, ansiedad, angustia y depresión. Disminuye la sensación de fatiga.

Sobre el aparato locomotor Aumenta la elasticidad muscular y articular. Incrementa la fuerza y resistencia de los músculos. Previene la aparición de osteoporosis. Previene el deterioro muscular producido por los años. Facilita los movimientos de la vida diaria. Contribuye a la mayor independencia de las personas mayores.

1.5.- Trascendencia económico-social en términos de salud

Nuestra población se está haciendo cada vez más sedentaria. Al descenso en la actividad física requerida por la mayoría de los trabajos, se suman el mayor uso de medios de locomoción y al desarrollo de un tipo de ocio cada vez más pasivo.

El análisis de los beneficios de la práctica regular de alguna actividad física y de los riesgos derivados de un estilo de vida sedentario han sido objeto de investigación en numerosos estudios epidemiológicos observacionales dada su importante contribución a la morbimortalidad, principalmente a través del incremento del riesgo cardiovascular y su relación con el síndrome metabólico. Los costes derivados de estas patologías hacen que el sedentarismo y el


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sobrepeso al que conduce puedan representar una carga económica para el sistema sanitario comparable a la derivada del hábito tabáquico o a la atribuible a los bebedores abusivos.( Varo et al. 2007)

El sedentarismo es una de las causas principales de muerte prevenible y morbilidad en los países desarrollados. El Global Burden of Disease Study estima que en las economías de mercado consolidadas, se pierden el 5% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a raíz de la inactividad física y que en las antiguas economías socialistas de Europa se pierde el 3% (Murray 1996). El National Institute of Public Health de Estocolmo estima que el 1,4% de los AVAD perdidos en la UE se deben al sedentarismo (NIPH 1997).

En la actualidad se reconoce que un estilo de vida activo contribuye con los objetivos económicos y de salud tanto de los ciudadanos como de los gobiernos

En 1994, la Heart and Stroke Foundation de Canadá reconoció al sedentarismo como el cuarto factor de riesgo más importante de coronariopatías junto con el tabaquismo, la dislipidemia y la hipertensión. En otros países desarrollados se establecieron conclusiones similares (EHN 1999).

Los desarrollos teóricos sobre crecimiento económico endógeno, han introducido al capital humano como una pieza clave, incluyendo a la salud como un insumo de capital para la producción económica de un país, ya que las personas, como agentes productivos, mejoran con la inversión en estos servicios y proporcionarán un rendimiento continuo en el futuro. Por tal motivo


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consideran que el consumo de productos intermedios en salud es una inversión en capital humano, cuyo principal fin es el desarrollo económico de los individuos y del conjunto social; esta óptica deja de lado respecto a la vida humana, la capacidad de reproducción y recreación de instituciones indispensables en el mantenimiento de la cultura.

El individuo recobra el equilibrio de su organismo biológico y de su cuerpo, demandando servicios asistenciales, los cuales son bienes intermedios cuyo límite social está en relación con las acciones de los reguladores y administradores del sector salud. En este proceso de prestación del servicio de salud, interviene por una parte el personal, equipos y elementos directamente involucrados en el acto médico y por otra, la infraestructura administrativa que crea y mantiene las condiciones que hacen posible la realización del acto.

La adecuada respuesta del sistema asistencial requiere de insumos humanos y tecnológicos tanto para el tratamiento de enfermedades, como para llevar a cabo las políticas de salubridad, lo que implica por supuesto una inversión alta en capital.

En términos económicos, un estilo de vida físicamente activo es una inversión económica .En el año 2002 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó que por cada dólar invertido en la actividad física, particularmente en tiempo y equipamiento, se puede ahorrar 3,2 dólares en costos médicos.

El sedentarismo impacta sobre los costes de la atención sanitaria. Las persona activas requieren menos servicios de atención sanitaria que las personas sedentarias (NPHS 1997). La Conference


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Board de Canadá (CBC 1996) estimó que cada 1% de aumento en la cantidad de individuos físicamente activos reduciría los costos de los tratamientos por cardiopatías isquémicas en aproximadamente 10 millones de dólares por año. Otros estudios hallaron que el impacto anual per cápita estimado de inactividad física alcanzó la suma de 172 de dólares (Goetzel 1998) en una población con empleo y que un día adicional de actividad física (sobre cero) daba como resultado una reducción del 5% en la mediana de los costes de la asistencia sanitaria (Pronk 1999). Además, Booth y cols. (Booth 2000) calcularon que el coste total de 17 estados no saludables a los que predispone la inactividad física es de un billón de dólares por año aproximadamente. Más aún, en varios sectores de la comunidad ha aumentado la preocupación en cuanto a que en los próximos años el envejecimiento de la generación nacida en la posguerra tendrá un impacto significativo en el sistema de atención sanitaria. La actividad física puede ser una de las formas más sencillas y efectivas de reducir los costes de atención sanitaria en los países desarrollados (Ashworth et al. 2008).

La salud de cada persona está condicionada por una serie de factores que interactuando a diferentes niveles, determinan el estado de salud de la población, muchos autores han descrito diferentes modelos para explicar la relación entre los determinantes de salud y el estado de la salud poblacional (Laframboise-Ladonde 1974, Frenk 1991, Dahgren-Whittehead 1991, Castellanos 1991, Ziglio et al. 2002)

De los distintos modelos el más extendido es el de Laframboise (1973), posteriormente adaptado por Lalonde (1974), en el que se describen como principales determinantes de salud cuatro


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factores : La biología humana (carga genética, envejecimiento celula, etc), el medio ambiente (infecciones, contaminantes, social, violencia etc), estilos de vida (sedentarimos o actividad fisica), y la atención médica.

Estos factores influyen de forma decisiva en los estados de salud, pero a su vez su influencia es muy variable. En la tabla 1, y con datos de la OMS de 2005 se recoge la carga de mortalidad y gasto sanitario que conlleva los cuatro determinantes de salud clásicos (Labonté y Schrecker, 2007).

Tabla 1: Mortalidad y gasto sanitario generado por cada determinante de salud.

PESO EN LA MORTALIDAD (%)

GASTO SANITARIO (%)

Biología Humana 27 6,9 Medio Ambiente 19 1,5 Estilos de Vida 43 1,2 Sistema de asistencia Sanitaria

11 90,6

Como se puede ver se dedica poco gasto sanitario al determinante de salud que más efecto tiene sobre la mortalidad (43%), y por ende, sobre los estados de salud.


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Si entendemos por Salud pública la ciencia y arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos para prevenir enfermedades, proteger y promover la salud de la población (Last 1995, Piédrola 1991), los estilos de vida saludable, entre los que se incluyen la actividad o el ejercicio físico, deben ser considerados como una herramienta básica de Salud Publica para mejorar la salud de la población.

2.- ACTIVIDAD FÍSICA Y EMBARAZO

En las últimas dos décadas, un gran número de datos han proporcionado pruebas de que el histórico pensamiento de la restricción del ejercicio para el embarazo debe ser modificado. En ausencia de complicaciones médicas u obstétricas, las mujeres embarazadas deben ser animadas a continuar y mantener un estilo de vida activo durante su embarazo. El ejercicio aeróbico regular durante el embarazo parece mantener o mejorar la salud física ( Kramer, 2002).

La gestación supone un esfuerzo muy importante para el

cuerpo de la madre. El organismo de la mujer durante el embarazo tiene que adaptarse al nivel hormonal, metabólico, cardiovascular, respiratorio y músculo-esquelético, dado que se debe crear un medio óptimo para el desarrollo del feto.

Las alteraciones fisiológicas y anatómicas se desarrollan en muchos sistemas y órganos en el curso del embarazo y el parto. Los cambios iniciales se deben, en parte, a las demandas metabólicas


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provocadas por el feto, la placenta y el útero y, en parte, a los crecientes niveles de las hormonas del embarazo, especialmente los de progesterona y estrógenos. Más tarde los cambios, a partir de la mitad del embarazo, son anatómicos y causados por la presión mecánica del útero en expansión.

El embarazo se asocia con cambios fisiológicos normales que ayudan a la supervivencia del feto, así como preparación para el trabajo de parto. Estas adaptaciones pueden originar algunas modificaciones en las rutinas del ejercicio o las pautas de actividad necesarios.

2.1.- Cambios Anatomicos

De las modificaciones anatómicas que podrían tener un impacto sobre la capacidad de la mujer a participar en actividades físicas quizás el más significativo es el producido en la expansión del útero para acomodar el crecimiento fetal y de anejos ovulares, el útero pasa de ser un órgano estrictamente pélvico hasta las 12 semanas a convertirse en un órgano abdominal para el resto de la gestación (Arta 2008) (MD uptodate ver).

La expansión del útero provoca un desplazamiento craneal del centro de gravedad y una progresiva lordosis lumbar, la cual provoca dolor lumbar en un 40-50% de todas las mujeres embarazadas (Carlson et al. 2003). Para compensar la lordosis lumbar las mujeres embarazadas aumentan la flexión anterior de la columna cervical, dando lugar a la cifosis, que si es muy prominente puede asociar parestesias y debilidad motora por la distribución del cubital


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y/o del nervio mediano (Crisp 1964). Es importante evitar el exceso de peso porque un 20% de la ganancia de peso incrementa la fuerza biomecánica ejercida sobre una articulación hasta en un 100%, lo que aumenta el riesgo de lesiones en las articulaciones durante ciertas actividades físicas (Ritchie, 2003).La fisioterapia y ejercicios para fortalecer los músculos de las principales articulaciones pueden prevenir o minimizar este riesgo.

La laxitud de las articulaciones originadas principalmente por

el aumento de la relaxina, varia de un individuo a otro, la mayoría de las mujeres embarazadas experimentan un aumento de 10 mm de la sínfisis del pubis a partir de las 10-12 semanas de gestación, y 1 de cada 37 también experimentan dolor en región de la sínfisis púbica, que en ocasiones es incapacitante (Owens et al. 2002).

El edema de los tejidos blandos de las extremidades inferiores

afecta casi al 80% de las embarazadas a término (Ritchie 2003). El edema puede causar neuropatías por atrapamiento, principalmente afecta al nervio mediano (Sd. del túnel del carpo), la compresión del peroneo común puede ocurrir en la cabeza del peroné. La compresión de los nervios puede ser exacerbada durante el parto.

2.2. Adaptación cardiovascular y hematologica

Los principales cambios hemodinámicos inducidos por el embarazo incluyen un aumento del gasto cardíaco, retención de sodio y agua que conducen a la expansión del volumen sanguíneo, y la reducción de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial


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sistémica. Estos cambios que comienzan temprano en el embarazo (Chapman et al. 1998), llegan a su punto máximo durante el segundo trimestre, y luego se mantienen relativamente constantes hasta el parto (gráfico 1). Contribuyen al crecimiento y desarrollo óptimo del feto y ayudan a proteger a la madre de los riesgos del parto, tales como la hemorragia. El conocimiento de estas adaptaciones cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente las pruebas de hemodinámica y cardiovascular en la embarazada, para predecir los efectos del embarazo en la mujer con enfermedad cardíaca subyacente, y para entender cómo el feto se verá afectado por trastornos cardíacos maternos (Foley 2009).

El aumento del volúmen sistólico y de la frecuencia cardíaca son los responsables de los cambios en el gasto cardíaco. Las demandas metabólicas aumentadas de la madre y del feto son la causa de este aumento del gasto cardíaco. El consumo de oxígeno en reposo de la embarazada aumenta aproximadamente un 20% comparado con los niveles fuera del embarazo. Niveles hormonales aumentados (estrógenos, progesterona) causan vasodilatación y por lo tanto una disminución de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.

La presión arterial (PA) normalmente cae temprano en la gestación y suele ser de 10 mmHg por debajo de línea de base en el segundo trimestre, disminuyendo hasta una media de 105/60 mmHg (Lindheimer et al 1973, Brown et al 1992). En el tercer trimestre, la presión arterial diastólica aumenta gradualmente y puede normalizar a los valores de fuera del embarazo.


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La caída de la PA es inducida por una reducción en la resistencia vascular sistémica, que en el embarazo produce cambios paralelos en la poscarga (Lang et al. 1968). Tanto la creación de un alto flujo, de un circuito de baja resistencia en la circulación y la vasodilatación uteroplacentaria contribuyen a la disminución de la resistencia vascular (Robson et al 1989). Los factores responsables de la vasodilatación no se comprenden bien, pero una de las principales conclusiones es por la disminución de la capacidad de respuesta vascular a los efectos presores de la angiotensina II y la noradrenalina (Gant et al 1980, Curran-Everett et al 1991).

La disminución de las resistencias vasculares sistémicas produce una pequeña disminución de la presión arterial sistólica y una disminución más acentuada en la presión arterial diastólica. Recuerden, que la presión arterial diastólica es uno de los principales determinantes del flujo coronario.(Artal et al 1991).

En el embarazo los volúmenes sufren diversos cambios, se produce una expansión del volumen plasmático y un aumento de la masa de glóbulos rojos meseta, esto comienza a la cuarta semana del embarazo, el pico se produce entre las 28 a 34 semanas de gestación, y luego hasta el parto (Assali .et al. 1972, Pritchard et al 1965). La expansión del volumen plasmático se acompaña de un aumento menor en el volumen de glóbulos rojos. Como resultado, hay una modesta reducción en el hematocrito, con pico de hemodilución que se producen entre las 24 a 26 semanas. El volumen de sangre en mujeres embarazadas a término es de aproximadamente 100 ml / kg.


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El volumen de plasma se acompaña de la expansión de volumen corporal producido también por una retención de 900 a 1000 mEq de sodio y de 6 a 8 litros de agua, distribuidos en el feto, líquido amniótico, y los espacios intracelular y extracelular. Aumenta el volumen de plasma de 10 a 15 por ciento entre las 6 y 12 semanas de gestación, se expande rápidamente hasta el 30 a 34 semanas, tras lo cual sólo hay un modesto aumento. La ganancia total es aproximadamente de 1100 a 1600 ml y los resultados de un volumen de plasma de 4700 a 5200 ml, 30 a 50 por ciento superiores a los encontrados en mujeres no embarazadas. La actividad de la renina plasmática tiende a ser mayor y los niveles de péptido natriurético atrial se reducen ligeramente, lo que sugiere que el aumento del volumen plasmático produce un bajo llenado debido a la vasodilatación sistémica y al consiguiente aumento en la capacitancia vascular, en lugar de una verdadera expansión del volumen sanguíneo, que produciría el perfil hormonal contrario (baja actividad de la renina plasmática, elevación de péptido natriurético atrial). Además, el grado de retención de sodio es fisiológicamente regulado.

La masa de glóbulos rojos en la sangre empieza a aumentar entre las 8 a 10 semanas de gestación y en constante aumento, en mujeres que toman suplementos de hierro, aumenta entre un 20 y un 30 por ciento (250 a 450 ml) por encima de los niveles de la no embarazadas al final del embarazo. Entre las mujeres que no toman los suplementos de hierro, la masa de glóbulos rojos sólo aumenta del 15 a 20 por ciento. Los niveles de eritropoyetina plasmáticas elevadas inducen el aumento de la masa de glóbulos rojos, que en parte apoya el requisito de metabolismo más alto de oxígeno durante


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el embarazo. Un mayor incremento en el volumen intravascular en comparación con los resultados de la masa de glóbulos rojos dan lugar a en la anemia de dilución o fisiológicos del embarazo. Esto se hace más evidente entre el 30 y 34 semanas de gestación.

Los efectos fisiológicos de la hipervolemia y la anemia durante el embarazo tiene varios beneficios: La disminución de la viscosidad de la sangre se traduce en una menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusión placentaria y la reducción de trabajo cardíaco.

Aumenta el volumen total de sangre a aproximadamente el 50 por ciento por encima de los valores de la no embarazada para proporcionar cierta reserva frente a la pérdida normal de sangre durante el parto (alrededor de 300 a 500 ml para el parto vaginal, 600 a 1000 ml de parto por cesárea) y la hemorragia puerperal , como se ha comentado antes, para hacer frente a la perdida del parto también se observa un aumento de los niveles de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X) y de fibrinógeno, mientras disminuye la actividad fibrinolítica, originando que el embarazo constituya un estado de hipercoagulabilidad con un riesgo aumentado de tromboembolismo. Las actividades de Proteína C y proteína S reducen gradualmente durante el embarazo. La interpretación de las pantallas de trombofilia es difícil durante el embarazo y la prueba después de un episodio tromboembólico debe esperar hasta después del puerperio.

Aumento de la fosfatasa alcalina sérica durante el embarazo ,debido a la producción de la placenta. Disminuye la albúmina sérica.


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El aumento del gasto cardíaco se distribuye a la placenta, los riñones y la piel para proporcionar nutrientes al feto, excretar productos de desecho maternos y fetal, y ayudar a controlar la temperatura materna, respectivamente. Se han realizado publicaciones que afirman que la ausencia de anemia fisiológica parece perjudicial. Un estudio caso-control con datos del Registro Médico de Nacimientos de Suecia descubrió que las mujeres con una concentración de hemoglobina de 14,6 g / dL o más en la primera visita prenatal presentaron mayor riesgo de muerte fetal intrautero (odds-ratio ( O) 1.8), sin malformaciones (OR 2,0), parto prematuro y pequeño para la edad gestacional (OR 2,7 y 4,2, respectivamente). La hipótesis es que la viscosidad sanguínea alta aumenta el riesgo de trombosis en la circulación uteroplacentaria.


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La anemia dilucional de la embarazada disminuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Varios mecanismos compensan esta desventaja: aumento del gasto cardíaco, disminución de la viscosidad sanguínea, vasodilatación y desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina, los cuales determinan un aumento del flujo y una mejor extracción tisular. (Clark et al 1989).


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Para detectar cambios patológicos en el electrocardiograma (ECG) debemos conocer los cambios fisiológicos que se producen con el embarazo. La elevación del diafragma produce desviación del corazón a la izquierda. El resultado es una desviación del eje de 15º a la izquierda. Pueden estar presentes ondas Q en las derivaciones III y AVF. Se pueden observar ondas T invertidas en la derivación III. Pueden ocurrir cambios inespecíficos del ST. Debido a la desviación cardíaca hacia la izquierda, el corazón puede parecer agrandado en la radiografía de tórax.

El dolor precordial durante el embarazo puede deberse a diferentes factores. Una cuidadosa evaluación de la historia de la paciente y un examen físico pueden excluir algunas otras causas, distintas de las cardíacas, que produzcan dolor precordial. Los diagnósticos diferenciales incluyen dolor musculoesquelético (costocondritis, contractura de músculo intercostal), síntomas gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, colecistitis, gastritis), ansiedad (ataque de pánico, síndrome de hiperventilación), síntomas pulmonares (neumonía, embolismo pulmonar, traqueobronquitis, neumotórax), o alteraciones de la mama (inflamación, mastodinia).


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2.4. - Modificaciones del sistema respiratorio

El volumen corriente aumenta en alrededor de 200 ml, también hay un aumento de la capacidad vital y una disminución de volumen residual. En las etapas posteriores del embarazo, la inmovilización del diafragma puede producir una cierta disminución en el volumen corriente. La frecuencia respiratoria no se altera de manera significativa, quizás algo a partir de la semana 21. El consumo de oxígeno aumenta aproximadamente un 20%. El estado de la alcalosis respiratoria compensada , la PO2 arterial se mantiene sin cambios y la disminución de bicarbonato impide el cambio de pH. La PCO2 baja materna facilita la transferencia de oxigeno y de dióxido de carbono hacia y desde el feto. Muchas mujeres se quejan de falta de aliento durante el embarazo sin patología.

2.5.- Modificaciones del sistema digestivo


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El apetito es por lo general mayor, a veces con deseos específicos. La progesterona provoca la relajación del esfínter esofágico inferior y reflujo mayor, lo que hace a muchas mujeres propensas a la acidez. La motilidad gastrointestinal se reduce y el tiempo de tránsito es más largo. Esto permite mayor absorción de nutrientes. El estreñimiento es común. La vesícula biliar se puede dilatar y su vaciado es menos completo. El embarazo también predispone a la precipitación de los cálculos biliares de colesterol. Las encías se vuelven esponjosas, friable y con tendencia a la hemorragia. El buen cuidado dental es importante.

2.6. - Modificaciones del sistema urinario

La tasa de filtración glomerular (TFG) aumenta en un 50% al principio del embarazo y el aumento de aclaramiento de creatinina. La creatinina sérica y urea se reducirá en un 25%. El Aumento de la TFG también aumenta la filtración de sodio. Hay aumento de los niveles de aldosterona 2-3 veces para reabsorber el sodio filtrado, aumento de tasa de filtración glomerular y la reabsorción tubular de la glucosa alterada produce glucosuria en aproximadamente el 15% de los embarazos normales.

La proteinuria es anormal en el embarazo. El músculo liso de la pelvis renal y del uréter se relajan y se dilatan, los riñones aumentan de longitud y los uréteres se hacen más largos, más curvos y con un aumento en el volumen de orina residual. El músculo liso de la vejiga también se relaja, aumentando la capacidad y el riesgo de infección urinaria. Aproximadamente el 5% de las mujeres


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embarazadas tienen bacteriuria, a menudo asintomática, y hay un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis en el embarazo.

2.7.- Modificaciones metabolicas

Los cambios en las necesidades de energía en el embarazo siguen siendo controvertidas - niveles saludables de la acumulación de grasa y la variación en los niveles de actividad física de la mujer provocan incertidumbre en cuanto a las recomendaciones que debemos hacer para este tiempo.

La tasa metabólica basal aumenta lentamente en el transcurso del embarazo, en un 15-20%. En las mujeres con un IMC normal, la necesidad de energía no aumenta significativamente durante el primer trimestre, aumenta en cerca de 350 Kcal / día en el segundo trimestre y 500 kcal / día en el tercero. El gasto de energía activa tiende a caer sobre el embarazo. El aumento de peso normal es de aproximadamente 12,5 kg (por lo general a una tasa de 0,5 kg por semana durante las últimas 20 semanas). 5 kg es el feto, la placenta, las membranas y el líquido amniótico y el resto son reservas maternas de grasa y proteínas y volumen vascular. Durante la realización de ejercicios y para una misma carga de trabajo, el consumo energetico aumenta progresivamente a lo largo de la gestación, sin embargo, en aquellas situaciones en las que el feto solo se apoya y no carga directamente sobre la madre (bicicleta) las modificaciones suelen ser mucho menores que en el ejercicio físico realizado soportando el peso fetal (carrera).


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2.8.- Modificaciones cutaneas

Hiperpigmentación del ombligo, pezones, línea media abdominal (línea alba) y la cara (cloasma) son comunes debido a los cambios hormonales del embarazo. Circulación hiperdinámica y altos niveles de estrógeno puede causar nevus, arañas vasculares y eritema palmar. Las estrías gravídicas son comunes. (Chesnutt 2005).

2.9.- Influencia de la actividad física sobre el embarazo Muchos de los cambios producidos por el embarazo, pueden afectar a la calidad de vida de la mujer, muchos de estos cambios pueden ser compensados por un desarrollo de un programa adecuado de actividad física. La actividad física durante el embarazo resulta muy beneficiosa, no sólo porque permite fortalecer el cuerpo en general, además de los músculos que se utilizarán en el parto (abdomen, suelo pélvico, espalda), y aliviar las molestias típicas de esta etapa, sino también porque acompaña las progresivas y profundas transformaciones que se producen a lo largo de los nueve meses de gestación.(Ferrer 2008).


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La repuesta fisiologica al ejercicio durante la gestación está condicionada por los numerosos cambios tanto anatomicos como funcionales producidos en el organismo materno. Cambios físicos durante el embarazo que ya hemos comentado anteriormente pueden hacer cambiar los hábitos de ejercicio: • Respiración: La frecuencia respiratoria se incrementa, por lo que el cuerpo trabaja más duro para proporcionar suficiente oxígeno al bebé. De esta manera, la cantidad disponible de oxígeno para el ejercicio disminuye y puede causar una sensación de falta de aliento y de menor resistencia física. • Musculatura: Aumenta el volumen mamario y crece el útero, desplazando el centro de gravedad corporal en dirección anterior y craneal. A partir de la 20-24 semana de gestación la lordosis lumbar es evidente. Resulta en una tendencia de la mujer a caer hacia delante que intentará compensar mediante una rotación progresiva de los huesos pelvianos sobre el fémur. Esto puede provocar caídas, ya que el sentido del equilibrio se ve muy alterado y las actividades deportivas que requieran saltos o movimientos de arrancar y parar serán peligrosos pudiendo causar lesiones graves. Gracias a la hormona relaxina, los ligamentos no están tan tensos, propiciando torceduras y caídas. Esta hormona permitirá que la pelvis se haga mayor, facilitando el paso del feto. • Metabolismo: Durante el embarazo, el cuerpo usa los carbohidratos más rápidamente, de la misma forma que la práctica


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del ejercicio físico. Esto puede provocar una bajada de azúcar durante el ejercicio. • Cardiovascular: El volumen de sangre se incrementa en un 40% y los latidos en unos 15 más por minuto. Así, los nutrientes y el oxígeno se transportan mejor al feto. Pero a medida que la carga es mayor, por ejemplo estando mucho tiempo tumbada de espaldas, el flujo puede interrumpirse y causar mareos. • Distribución del gasto cardiaco: Se modifica durante el ejercicio físico, aumentando la cantidad de sangre que se dirige hacia la masa muscular en actividad y disminuyendo el flujo de sangre hacia los órganos abdominales, incluyendo el útero. El flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, alcanzando los 500-600ml/min en la gestación a término; un 90% perfunde la placenta y el 10% restante al miometrio. Durante el embarazo el ejercicio físico de intensidad moderada reduce el flujo sanguíneo uterino alrededor de un 25%, y cuanto más intenso es el ejercicio menor es el flujo de sangre hacia el útero. • Efecto de la postura corporal sobre el gasto cardiaco: La compresión vascular y la disminución del retorno venoso que causa el útero en crecimiento hace que durante la gestación en el decúbito supino el gasto cardiaco sea un 10% menor que el decúbito lateral. En ocasiones el decúbito supino en la mujer embarazada puede conducir al síndrome aorto-cava por la compresión mecánica de la aorta y de la vena cava inferior por el útero gestante. La consecuencia


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hemodinámica es la disminución del retorno de sangre al corazón, hipotensión arterial y reducción de la perfusión de sangre a las vísceras. Esta situación puede ser magnificada por la redistribución preferencial de sangre hacia la masa muscular durante el ejercicio, por ello la mujer gestante no debe realizar ejercicios en decúbito supino. • Ganancia de peso durante el embarazo: El aumento de peso es uno de los cambios más evidentes durante el embarazo. Actualmente se considera que entre 10-13 kg es la ganancia de peso normal al final del embarazo para una mujer con un estado nutricional adecuado. Con este aumento de peso se asegura el correcto crecimiento y desarrollo fetal, aunque sólo el 30-40% de las embarazadas aumentan de peso dentro de los límites ideales recomendados. Según progresa la gestación el aumento del peso corporal disminuye la capacidad de la mujer para mantener la intensidad de sus ejercicios. Aunque la ganancia de peso es menor en la mujer que realiza ejercicio que en la sedentaria, se aumenta de peso corporal en todo caso y esto repercute en el rendimiento físico. No se deben realizar restricciones dietéticas o aumentar la intensidad de los ejercicios para intentar disminuir la ganancia de peso. Hay complicaciones del embarazo que pueden afectar la práctica del ejercicio.

• Anemia: La capacidad de transporte de oxígeno en la sangre se ve disminuida, así que es probable que falte el aliento, y la fatiga y los mareos aparezcan. Las mujeres con anemia que


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quieran continuar con el ejercicio deben tomar una dieta rica en hierro, conjuntamente con vitamina C para incrementar su absorción, y posiblemente un suplemento si su médico así lo ha prescrito.

• Contracciones: Algunas mujeres experimentan contracciones durante todo el embarazo. A pesar de que no siempre implican un parto antes de tiempo, sí que pueden incrementar el riesgo. Las gestantes con contracciones no conviene que realicen ejercicio muy duramente, sino que es preferible elegir ejercicios más suaves como yoga, estiramientos, gimnasia suave o natación, en lugar de correr, aeróbic o bailar.

• Dolor en la espalda o ciática: Es un dolor bastante habitual porque la distribución del peso del cuerpo varía y hace que la postura cambie. Los ejercicios con pesas pueden incrementarlo y hacer que los ligamentos se resientan. De nuevo, se sugiere ejercicios más suaves, especialmente la natación por sus beneficios para la espalda.


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2.10.- Influencia de la actividad física sobre los resultados del embarazo.

Los estudios realizados sobre actividad física, crecimiento y desarrollo fetal generalmente indican que en una mujer sana y bien alimentada, el ejercicio físico es seguro, no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del feto.

Han existido múltiples cuestiones que han preocupado sobre

los posibles efectos adversos que la practica de ejercicio podría tener sobre la gestación, en los siguientes puntos aclaramos algunos.

• El ejercicio físico se acompaña de un aumento en la producción de calor; ¿puede el ejercicio físico hacer que suba la temperatura central de la madre de forma peligrosa? Una mujer embarazada con una buena condición física es

capaz de regular su temperatura corporal más eficientemente y, por ello, no se ha podido demostrar un aumento de alteraciones congénitas en aquellos embarazos de mujeres que continúan realizando ejercicio durante las primeras semanas de embarazo.

No obstante, durante el primer trimestre, la mujer que continúa con su entrenamiento habitual debe tomar precauciones para evitar que suba su temperatura central, mejorando las condiciones para que su


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cuerpo pierda calor; por ejemplo, hidratándose correctamente (bebiendo agua frecuentemente, incluso sin tener sed); usando ropa deportiva que facilite la transpiración y realizando ejercicio en lugares en los que la temperatura y humedad no sean elevadas.

• ¿El ejercicio físico puede favorecer el desarrollo de contracciones uterinas? El ejercicio físico se acompaña de una elevación en la

concentración sanguínea de diferentes hormonas, entre otras de la noradrenalina. Esta hormona tiene la capacidad de estimular el útero; por lo tanto, el ejercicio físico teóricamente podría estimular las contracciones uterinas y desencadenar un parto prematuro. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no han podido demostrar que el ejercicio físico estimule habitualmente la actividad uterina.(Griss,JA. Et al. 1992)

• ¿Puede el ejercicio físico comprometer el suministro adecuado de oxígeno al feto? Con el ejercicio físico la sangre se redistribuye en el organismo

acudiendo en más cantidad hacia los músculos que están trabajando. No obstante, las adaptaciones cardiovasculares que acompañan a la mujer embarazada hacen que durante la práctica de ejercicio físico el suministro de oxígeno al feto y el consumo de oxígeno fetal no estén comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando la embarazada hace ejercicio físico, la redistribución de la sangre prima a la placenta sobre el miometrio (músculo uterino).


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• ¿Puede el ejercicio físico comprometer el crecimiento o el desarrollo fetal? Los estudios realizados sobre actividad física y crecimiento y

desarrollo fetal generalmente indican que en una mujer sana y bien alimentada, el ejercicio físico es seguro, no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del feto.(Chasan-Taber et al. 2009)

• ¿Qué deporte se debe elegir?

Como se ha comentado anteriormente la prescripción de ejercicio para una gestante sana debe ser similar a la de una mujer no embarazada, se trata de ejercicios encaminados a mejorar su estado cardiovascular (ejercicio aeróbico) y musculoesquelético (ejercicios de resistencia).

El ejercicio aeróbico consiste en cualquier actividad que utiliza grandes grupos musculares de una manera rítmica continua (por ejemplo, caminar, danza aeróbica, natación, ciclismo, remo, esquí). Algunas actividades conllevan más riesgo en el embarazo que otros (por ejemplo, deportes de contacto, esquí). La prescripción de la intensidad del ejercicio durante el embarazo debe ser ligera a moderada en el inicio de un programa de ejercicio, debe incluir las actividades fáciles de cuantificar (por ejemplo, caminar, bicicleta estática), y debe aumentarse gradualmente. No hay datos para apoyar a los beneficios de salud en la prescripción de ejercicio vigoroso a las mujeres embarazadas.


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Hay varias actividades que suponen mayores riesgos en el

embarazo y no debe ser prescrito. Como ejemplo, el buceo debe suspenderse (Camporesi 1996). Actividades que aumentan el riesgo de caídas, tales como esquí, o los que pueden causar tensión excesiva como corre. Ejercicio en posición supina, predispone a las mujeres embarazadas a los episodios de hipotensión, y debe ser evitado.

Natación en la posición prona no se ha asociado con efectos adversos y tiene la ventaja de crear un estado de ingravidez que es fácilmente tolerada. Ejercicios en el agua durante el embarazo puede ser la forma preferida de ejercicio para mujeres embarazadas ya que durante la inmersión: Las fuerzas a través de las articulaciones que soportan peso se reducen . El calor del cuerpo se disipa fácilmente en el agua. El equilibrio y la caída no son cuestiones que preocupen.

• ¿Qué efectos tiene el ejercicio sobre el feto?

Frecuencia cardiaca fetal: El ejercicio materno moderado carece de efectos adversos agudos sobre el feto. La frecuencia cardiaca fetal no cambia o aparece un aumento moderado y transitorio de su nivel basal que oscila entre 10 y 30 lat/min. Si este hecho produce un descenso de la perfusión placentaria o de la pO2 fetal es desconocido. Cuando la madre realiza ejercicio que suponen un esfuerzo excesivo pueden aparecer episodios transitorios de bradicardia fetal, que no se han demostrado asociados con efectos adversos fetales.(Artal et al. 1986).


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Flujo sanguíneo umbilical: Los estudios realizados al respectohasta el momento indican que la actividad física materna no modifica el índice S/D en la arteria umbilical.(Veille ,JC.et al.1989),(Hatoum et al. 1997). Peso al nacer: El ejercicio materno continuado durante el segundo y el tercer trimestre de la gestación parece asociarse con una menor ganancia de peso materna y fetal. El peso medio al nacer de los hijos de madres que realizan ejercicio continuado durante el embarazo, sobre todo cuando es de alta intensidad durante el tercer trimestre, es de unos 300 g menor que el de los nacidos de madres sedentarias. Este menor peso al nacer parece ser debido a la disminución de la masa grasa de los neonatos aunque no se ha visto que esto tenga efectos adversos sobre el recién nacido. No se conoce ningún caso de crecimiento intrauterino restringido causado directamente por la práctica de deporte (Clapp et al 1990).

3.- DEPORTE Y EMBARAZO

Hasta no hace mucho tiempo, a las mujeres embarazadas se les recomendaba aumentar significativamente el aporte calórico y disminuir su actividad física durante el embarazo, en cierto modo esta tendencia ha contribuido a la epidemia de obesidad actual.


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Hoy en día el ejercicio y el deporte forman parte del estilo de vida de muchas mujeres y son bien conocidos sus resultados positivos. En la actualidad la mayoría de los expertos recomiendan que las mujeres embarazadas se animen a continuar y mantener un estilo de vida activo durante el embarazo, siempre claro en ausencia de complicaciones y contraindicaciones medicas u obstétricas.

El efecto beneficioso del ejecicio físico durante el embarazo

depende del tipo, intensidad, frecuencia y duración de la actividad deportiva que se practica. Los beneficios para la madre serían:

• Mejor función cardiovascular

• Mejor ganancia de peso y deposito de grasa

• Mejor estado físico y mental

• Rápida recuperación después del parto(bibliografía libro)

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos (ACOG), en sus recomendaciones para la práctica de ejercicio en el embarazo enumeró una serie de factores que debían tenerse en cuenta.

• Edad.

• Estado físico general.

• Historia previa de práctica de ejercicio.

• Factores de riesgo para enfermedad coronaria ,riesgos musculoesqueleticos, ortopedias, enfermedades pulmonares.

• Uso de medicamentos.


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• Minusvalias y discapacidades.

• Historia obstétrica actual y pasada.

La SOGC publicó en 2003 una guía de práctica clínica sobre las recomendaciones para la práctica de ejercicio físico en el embarazo y el postparto, que resumió en los siguientes puntos:

• Todas las mujeres sin contraindicaciones deben ser animadas a participar en ejercicios aeróbicos y de fuerza como parte de un estilo de vida saludable durante su embarazo. (II-1, 2B).

• Las gestantes deben marcarse metas razonables sin tratar de llegar a niveles de competición.(II-1, 2C).

• Las mujeres deben elegir actividades que reduzcan al mínimo el riesgo de pérdida de equilibrio y el trauma fetal. (III-C).

Las mejores actividades son aquellas que disminuyen el riesgo de pérdida de equilibrio y de traumatismo, ya que en el embarazo el centro de gravedad se altera y se produce hiperlaxitud ligamentaria que favorece las lesiones, como veremos más adelante, también se desaconseja el buceo y los deportes que conllevan grandes cambios de presiones, estas limitaciones hacen de la natación, el caminar, la bicicleta estática entre otros , los deportes más convenientes.

• Las mujeres deben conocer que los resultados adversos tanto gestacionales como neonatales no se han visto aumentados por la práctica de ejercicio.(II-1, 2B).


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• El inicio de los ejercicios de suelo pélvico en el postparto inmediato, puede reducir el riesgo de incontinencia urinaria en el futuro. (II-1C).

• Las mujeres deben saber que el ejercicio moderado durante la lactancia no afecta la cantidad o composición de la leche, ni el crecimiento del lactante.(I-A).(Gregory A. et al joint sogc/csep clinical practice guideline, june 2003)

El embarazo puede ser un estímulo poderoso para motivar a

mujeres con una vida sedentaria a adoptar de forma permanente hábitos de vida saludables e incluso realizar prácticas deportivas. Respecto a este punto, el Colegio Americano de Medicina del Deporte reconoce que el embarazo puede ser un estímulo poderoso para motivar a una mujer sedentaria a adoptar de forma permanente hábitos de vida saludables. Indican que en estos casos quizás el mejor momento para comenzar la actividad es durante el segundo trimestre, ya una vez superada la etapa de nauseas y vómitos y antes de que en el tercero empiecen ciertas limitaciones físicas, salvo otra indicación por parte del profesional sanitario. Con respecto a las mujeres que ya practicaban ejercicio de forma habitual antes de quedarse embarazada, puede continuar con su programa de ejercicio, con pocas limitaciones, sin que ello afecte al crecimiento o desarrollo fetal, ni complique el embarazo.

Entre los ejercicios físicos y deportes más aconsejados para las

mujeres embarazadas que son sedentarias encontramos las caminatas, bicicleta estática, natación y aeróbic de bajo impacto,


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quedando desaconsejados aquellos que impliquen actividades bruscas, de impacto o con posibilidad de caídas,así como aquellos que supongan condiciones mediambientales peligrosas (alta presión atmosférica, altas temperaturas, poca concentración de oxígeno), aquellas que conlleven posturas difíciles, o las que se realicen tumbadas de espalda. No obstante, lo ideal es un programa de ejercicio individual adaptado a las necesidades de la embarazada.

Los especialistas en el tema afirman que las mejores actividades para la mujer embaraza son las que pueden ser practicadas en el agua, como es el caso de la natación e hidrogimnasia, porque evitan esfuerzos gravitacionales, disminuye la retención de líquidos, y disminuye las molestias en la espalda. El yoga, así como Pilates, el baile, o simplemente caminar, también es aconsejable como una buena alternativa para mejorar la flexibilidad y fortalecer los músculos.

Una de las prácticas de ejercicio que se han visto beneficiosas para la embarazada, son los ejercicios de kegel. Estos también conocidos por ejercicios de contracción del músculo vaginal, sirven para fortalecer los músculos pélvicos. Están recomendados para evitar y reducir molestias como la incontinencia urinaria (pérdidas de orina) durante el embarazo, y también para facilitar el parto. En algunos embarazos, debido al peso del bebé sobre la vejiga, algunas mujeres suelen experimentar en algún momento este tipo de dolencia. Los músculos del piso pelviano se debilitan y causan pérdidas de orina cuando se haga algún esfuerzo físico. La solución de este problema puede estar en la práctica de los ejercicios de Kegel


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que fortalecen los músculos de la zona pélvica y mejoran la función de esfínter. Los músculos pélvicos son los responsables de sostener la uretra, la vejiga, el útero y el recto.

Para que los ejercicios puedan proporcionar efectos positivos es necesario que se haga una práctica adecuada de la técnica, tener disciplina y mucha regularidad .Se recomienda repetir los ejercicios unas 20 veces aproximadamente, y por lo menos tres veces al día.

Los beneficios de los ejercicios empiezan a notarse desde el segundo mes de haber comenzado, notará cambios después de algunos cuantos días de hacerlos. Notará que la vagina empieza a estrecharse, y que ya no pierde orina cuando hagas algún esfuerzo como toser, reírse, etc. Los músculos pélvicos estarán más fortalecidos.

Los ejercicios de Kegel también están indicados tras el parto. Son los primeros ejercicios que puede hacer la mujer que acaba de parir por vía vaginal. Esos ejercicios servirán para recuperar la fuerza del suelo pélvico. Si lo hace varias veces al día. Los ejercicios de Kegel también están indicados para fortalecer los músculos de vagina, mejorar la práctica del acto sexual.

Existen una serie de precauciones o guías que una mujer embarazada debe seguir al realizar un programa de ejercicio físico (Ibañez et al. 2001):

• Beber abundante líquido antes, durante y después de hacer ejercicio, para prevenir una deshidratación.


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• Utilizar un sujetador adecuado cuando realice ejercicio.

• Cuidar los hábitos nutricionales

• Mantener siempre una postura correcta inclinando su pelvis y enderezando la espalda.

• El ejercicio en la mujer embarazada no debe producir fatiga. Por ello síntomas como sentirse incómoda, falta de aire o mucho cansancio deben considerarse para disminuir el nivel de su ejercicio. Para ello, vigilar la respiración y mantener el habla sin dificultad mientras hace ejercicio.

Se han dado múltiples recomendaciones sobre la frecuencia cardiaca que debe controlar la gestante pero en la guía publicada en 1994 por el Colegio Americano de Tocólogos y Ginecólogos se dice que la mujer embarazada no necesita limitar la intensidad del ejercicio a una frecuencia cardiaca concreta. De hecho, debido a que el pulso de reposo aumenta durante el embarazo y la frecuencia cardiaca máxima disminuye, sobre todo al final de la gestación, la utilidad de las pulsaciones para determinar la intensidad del ejercicio es limitada. Por lo tanto, deberían ser las propias sensaciones de la embarazada las que delimitasen la intensidad del ejercicio. Como alternativa para evitar os sobreesfuerzos, se aconseja utilizar el "test de hablar". Es decir, si una mujer gestante no puede llevar una conversación normalmente mientras realiza un ejercicio, debe bajar la intensidad del esfuerzo hasta que sea capaz de hablar sin sofoco.

• El ejercicio se recomienda regularmente tres veces por semana. Durante el embarazo, los ejercicios aeróbicos no


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deben exceder de cinco veces por semana para que su cuerpo pueda descansar y recuperarse apropiadamente.

• Evitar cualquier tipo de ejercicio que pueda ocasionarle algún trauma abdominal, aunque este sea ligero.

• Evitar saltos.

• Evitar arquear la espalda.

• No hacer abdominales inclinándose más allá de los 45 grados.

• Respirar continuamente mientras hace ejercicio; no mantener la respiración. En general, exhalar al hacer esfuerzo.

• Comprobar la separación de los músculos abdominales cada semana y tomar las precauciones necesarias, en caso de que le sea indicado.

• Evitar las actividades que requieran un equilibrio y una coordinación precisas. A medida que progrese el embarazo, la coordinación puede verse alterada por el aumento en el peso, el cambio en el centro de gravedad y el aumento de la movilidad en las articulaciones y ligamentos.

• Es recomendable que la embarazada no debiera estar acostada mucho tiempo decúbito-supino, sin moverse ya que en esta postura se produce la obstrucción de la vena cava inferior, por lo que recomendamos recostarse siempre sobre el lado izquierdo para que se descomprima completamente dicha vena mejorando el gasto cardíaco y disminuyendo la frecuencia cardíaca, además de garantizar


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una buena oxigenación del bebé. En los ejercicios de relajación por tanto deberán realizarse en decúbito lateral.

• Reducir el nivel de ejercicio a medida que progrese su embarazo. El aumento en el peso corporal requerirá de una mayor producción de energía, por lo que se sentirá más cansancio.

• En general, se puede continuar haciendo cualquier actividad que se haya estado disfrutando antes del embarazo, siempre y cuando la embarazada se sienta cómoda.

• Si se comienza con un programa de ejercicio, se debe consultar con su médico y acudir a un profesional del ejercicio físico capacitado.

• ¿Ante que síntomas se debería suspender el ejercicio? Falta de aliento Dolor de pecho Presíncope Contracciones uterinas dolorosas Pérdida de LA Sangrado vaginal

4.- ACTIVIDAD LABORAL Y EMBARAZO

La Segunda Guerra Mundial supuso un gran cambio en la

situación laboral de la mujer, ya que fue entonces cuando se empezó


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a hablar de ella como un elemento productivo, pues mientras los hombres peleaban en los frentes, ésta ocupaba su lugar, de modo que la mujer contribuyó de forma decisiva al sostenimiento de la sociedad durante la guerra. Una vez terminada la guerra, la mujer no se incorporó a las labores domésticas como sucedía antes, sino que lo hizo al mundo laboral; este hecho supuso que en la familia entrara un sueldo extra lo cual favoreció el desarrollo económico en los países industrializados que solo se vería interrumpido por la crisis de 1973/75 y 1980/81, por lo que esto fomento el empleo, el consumo etc., y traería como consecuencia la creación de un Estado de bienestar.

Estos hechos hicieron que la mujer adquiriera un importante

papel en el mundo laboral aumentando el número de trabajadoras considerablemente. Pero esto no evitó que durante bastantes años sufrieran desigualdades respecto al hombre.

Además de los factores antes expuestos hay otros

consecuencia de la incorporación de la mujer al mundo laboral: • La caída de la natalidad en 1970, que además de bajar el número de hijos hizo que el nacimiento de estos se centrara en unos años determinados, que le permitía a la mujer incorporarse al mundo laboral después de haber criado a sus hijos, o tener a sus hijos después de haber terminado su carrera. Por tanto se produjo un crecimiento de la edad laboral. • En lo referido a la economía, cabe destacar el fuerte crecimiento del sector terciario que favoreció la incorporación de la mujer al mundo laboral. Por otro lado están las necesidades económicas de las


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familias que necesitaban mayores aportaciones salariales; este suceso se vio acentuado en los países con alto PIB (producto internacional bruto) debido a las necesidades subjetivas. • Por último el desarrollo de los avances tecnológicos en la casa (electrodomésticos), supuso que la mujer tuviera más tiempo libre. Otro dato significativo sería la situación de algunas mujeres que vivían solas o bien se habían divorciado por lo que necesitaban salarios para subsistir.

La inserción de la mujer en el mundo laboral trajo como beneficios más destacables la apertura de puertas de algunas carreras que se le habían cerrado con anterioridad condenándola a un papel secundario. Con el fin de la discriminación en la educación, la mujer podía aspirar a trabajos con mayor remuneración.

En España la Constitución de 1978 establece en el artículo 14 el

principio general de no dicriminación, entre otras causas, por razón de sexo. Otro artículo que cabría destacar es el nº 35, que reconoce el derecho al trabajo, a su libre elección y a su remuneración, sin que pueda existir discriminación por razón de sexo.

Esta evolución de la mujer en el mundo laboral se ha visto

interrumpida por la ejecución de los deberes familiares y su desigual reparto entre sexos, lo que obliga a la mujer a detener su actividad con mayor frecuencia. Hasta el momento las interrupciones habían sido provocadas por el nacimiento de los hijos y el cuidado de éstos, aunque en la actualidad a este problema se le añade el cuidado de los mayores debido al envejecimiento de la población.


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A día de hoy las mujeres representan un alto porcentaje de la

población activa, y de todas tres cuartas partes son mujeres en edad reproductiva, por lo que el tema de la actividad laboral y el embarazo es una cuestión de mucha actualidad.

Hay muchos factores que pueden influir en la capacidad de la

mujer en el trabajo, los cambios fisiológicos propios del embarazo, complicaciones obstétricas, comorbilidad con enfermedades maternas o cuestiones derivadas del propio trabajo (Las toxinas ambientales y los riesgos, las exigencias físicas y los factores ergonómicos, la exposición al ruido excesivo o vibraciones, cuestiones de trabajo por turnos (longitud, programación)… )

El primer trimestre del embarazo puede ser un momento difícil para las mujeres embarazadas, las molestias comunes del embarazo precoz incluyen náuseas y vómitos, fatiga, frecuencia urinaria, hinchazón, calambres, dolor de pecho, labilidad emocional, y mareos. Las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con náusea y / o vómitos, pueden tener dificultad para tolerar cualquier tipo de olor. La mayoría de estos cambios pueden ser solucionados tomando un breve descanso, según sea necesario, pero a veces se necesita un corto período de ausencia del trabajo.

Durante el segundo trimestre, las mujeres tienden a encontrarse mejor, las náuseas y vómitos suelen remitir, disminuye la sensación de fatiga, y son menos estimuladas por el olor de los alimentos y los olores nocivos. Sin embargo, a finales del segundo


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trimestre y continuando hasta el final del embarazo, cambios físicos y fisiológicos provocan molestias como epigastralgias ,aumento de la frecuencia urinaria, estreñimiento, disnea, dolor de espalda, varices, hemorroides, incontinencia urinaria, y el malestar físico del útero aumentado de tamaño.

La destreza, la agilidad, la coordinación, la rapidez de movimientos o la capacidad de alcanzar objetos pueden empeorar debido al aumento de volumen: dificultando la necesidad de adoptar determinadas posturas, por ejemplo, inclinarse, estirarse, etc.; manipulación manual, problemas derivados del trabajo en espacios muy reducidos.

La decisión sobre si una mujer embarazada puede realizar o no una determinada actividad laboral deberá hacerse de forma individual en función del tipo de trabajo, el estado físico y de salud de la mujer embarazada y de la edad gestacional.

Esta evaluación de los riesgos de la actividad laboral debe iniciarse en la primera consulta prenatal de la paciente y continuar en las visitas posteriores. Los datos obtenidos permitirán aconsejar a la paciente sobre la conveniencia de mantener su trabajo durante el embarazo y minimizar los riesgos en caso de que sea necesario. Puede emplearse como guía el cuestionario la siguiente:


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Tipo y lugar de trabajo : Recoger datos sobre el ámbito laboral, también el de la pareja por si es portador de sustancias tóxicas o infecciones. Esquemas de trabajo : Duración y regularidad del trabajo, periodos de descanso. Comodidades :Sitios de descanso, tiempo para descanso y comidas adicionales, poder acudir al baño a demanda. Trabajo físico : Duración de la actividad y frecuencia, fuerza requerida, tipo de objetos a cargar, riesgo de caídas. Características ambientales : Exposición a factores tóxicos, ventilación ,cuartos cerrados, aislamiento, equipo o transportes de urgencia, estrés emocional.

Una mujer con un embarazo sin complicaciones, y con un empleo en el que no hay peligro potencial superior a los que se encuentran en la vida diaria puede continuar trabajando sin interrupción hasta el comienzo del parto. Sin embargo, las exigencias físicas del trabajo de la mujer deben ser consideradas, especialmente en mujeres con embarazos de riesgo.

Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el desarrollo de la actividad laboral de la mujer durante el tiempo que dura el embarazo. Ante este tema es importante tener en cuenta una serie de puntos como podrían ser los siguientes: 1. Tiempo de empleo. 2. Riesgos o peligros profesionales (enfermedades y accidentes laborales). 3. Edad.


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4. Número de embarazos. 5. Acceso a los cuidados de salud. 6. Desarrollo del embarazo.

Existen condiciones clínicas que aconsejan interrumpir la actividad laboral, las cuales han de ser valoradas por el ginecólogo responsable del control del embarazo.

Distintos autores han señalado que la frecuencia de

prematuridad aumenta con el número de horas que trabaja la mujer y que existen ciertas profesiones (personal sanitario, tenderas, limpiadoras, trabajadoras no especializados) en las que existe un mayor riesgo de parto pretérmino. Por el contrario, otros estudios han señalado que no existen diferencias en lo que se refiere al final de la gestación entre mujeres que han trabajado activamente durante el tercer trimestre y las que no lo han hecho, aunque sí señalaban diferencias de peso entre unos recién nacidos y otros de hasta 150-400 gramos. Un estudio realizado en el que se recogieron 93 casos de recién nacidos con peso al nacer por debajo del percentil 10 según su sexo y edad gestacional en el Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza entre noviembre de 2002 y marzo de 2003, entre las madres se encontró un importante número de trabajadoras fuera del hogar, siendo más frecuente entre ellas las profesiones que requirieron esfuerzos moderados y largos períodos de tiempo de pié. Esto se explica por el hecho de que el volumen plasmático y el gasto cardíaco son menores en bipedestación que en el decúbito, lo que conlleva un menor flujo útero-placentario en bipedestación, y explica que las mujeres cuya actividad laboral se


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realiza en bipedestación prolongada tengan mayor incidencia de nacidos de bajo peso. En estudios realizados en población francesa desde 1980 hasta la actualidad se observa que una semana de trabajo excesivamente prolongada parecía ser un factor de riesgo, puesto que se observó una relación entre el incremento regular de la tasa de parto pretérmino y el número de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones de carácter médico-social o las correspondientes a trabajos especializados y al sector de servicios, mostraron un riesgo de parto pretérmino más elevado que otras, como las empleadas de oficina, profesoras, administrativas, trabajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de prematuridad de los dos grupos fueron del 8,3 % y el 3,8%, respectivamente. El análisis de los datos permitió identificar cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con máquinas industriales, el esfuerzo físico y mental, y el ambiente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboral constituye un factor de riesgo de parto pretérmino.

La exposición a una pluralidad de causas de fatiga puede dar

lugar a resultados desfavorables del embarazo, como queda reflejado por el aumento significativo de la tasa de parto pretérmino a medida que aumentaba el número de causas de fatiga. Un 20 % del total de mujeres, que presentaban una exposición simultánea al menos a tres causas de fatiga, tenían una tasa de parto pretérmino que duplicaba la del resto de la población considerada. La fatiga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada dan lugar a una tasa de prematuridad incluso más elevada. Ésta aumenta de forma adicional cuando existe además un factor de riesgo médico. La detección de la


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fatiga laboral es, por tanto, incluso más importante que la detección de los factores de riesgo médico.

Estudios europeos y norteamericanos han confirmado estos

resultados y se ha demostrado que la escala de fatiga es reproducible en otras encuestas y países, siendo predictiva del parto pretérmino.

Consideramos un indice de Fatiga profesional alto si se cumplen

los siguientes criterios:

- Postura: De pie durante más de tres horas diarias. - Trabajo con máquinas: Trabajo en cintas transportadoras

industriales; trabajo con maquinaria industrial que exija un esfuerzo agotador.

- Carga física: Esfuerzo físico continuo o periódico con cargas superiores a 10 kg.

- Carga mental: Trabajo rutinario; tareas variadas que exijan poca atención, sin estímulo.

- Medio ambiente: Nivel de ruido considerable; bajas temperaturas; atmósfera muy húmeda; manipulación de sustancias químicas

Utilizando datos de estudios previos sobre este tema se estima la

tasa de nacimientos pretérmino por razones laborales. Considerando una tasa del 10% en la población expuesta a fatiga intensa y una tasa del 4,5% en la población restante, se estima que el 21% de los nacimientos prematuros se deben a factores laborales. Reduciendo la fatiga laboral podrían excluirse, por tanto, un quinto de todos los nacimientos antes de término en las mujeres trabajadoras. Estos


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datos justifican por sí solos la adopción de medidas preventivas sociales como:

- Disminuir la semana laboral a 30 horas a partir de la semana 20 de gestación.

- Prescribir una interrupción laboral de una semana al mes a partir de la semana 20 de gestación.

- Comenzar el permiso por maternidad en la semana 28 de gestación.

- Modificación del puesto de trabajo en los casos de incompatibilidad con el embarazo.

- Interrupciones temporales del trabajo durante el embarazo en caso de prescripción por el médico.

- Permiso prenatal de maternidad de seis semanas antes de la fecha prevista para el parto, con dos semanas adicionales en caso de complicaciones.

En definitiva, la decisión sobre si una mujer embarazada puede

continuar realizando su actividad laboral o, por el contrario, suspenderla debe individualizarse en cada caso particular en función del tipo de trabajo, la edad de gestación y el estado físico y psíquico de la mujer. Esta valoración debe iniciarse al principio del embarazo.

Algunas de las recomendaciones que se deben seguir para preservar la salud de la mujer y la de su futuro hijo son: • No cansarse demasiado. Aprender a frenar la actividad antes de quedarse exhausta. • No permanecer demasiado tiempo seguido de pié. • Si tiene que agacharse y levantarse con mucha frecuencia, hacerlo siempre doblando las rodillas en lugar de doblar la espalda.


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• Si se debe levantar peso, hacerlo de la misma manera: doblar las rodillas, coger el peso, y levantarlo con la espalda recta. • Vigilar los golpes y los resbalones. No se debe caminar deprisa y subir escaleras con cuidado. • El estrés es siempre nocivo y en el embarazo es todavía peor. Intentar frenar el ritmo de trabajo. • Si se trabaja en una oficina, intentar sentarse apoyando bien la columna sobre el respaldo de la silla y mantener los piés ligeramente elevados sobre un pequeño taburete. • Se pueden usar medias elásticas para favorecer la circulación de las piernas. • Acostumbrarse a realizar algunos ejercicios de estiramiento de espalda y de piernas, sobre todo si se debe permanecer mucho tiempo de pié o muchas horas sentada.

Estudios sobre el efecto del trabajo en los resultados del embarazo han mostrado una gran variabilidad de resultados. Un meta-análisis de 21 estudios que incluyen a 146.457 mujeres identificaron a la fatiga laboral acumulada como el parámetro más relacionado con el parto prematuro (odds ratio de 1,63) (Mozurkewich et al. 2000). Los resultados de este análisis se resumen en la tabla 2.


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Tabla 2. Condiciones de trabajo y el riesgo de resultados adversos del

embarazo

Tipo de Trabajo Odds ratio para parto prematuro

Intervalo de Confianza

Físicamente exigente

(levantamiento, transporte de

carga, trabajo manual, o esfuerzo

físico significativo)

1.22 1.15, 1.29

1.30, 1.44

De pie prolongado (> 3 h) 1.26 1.13, 1.40

Turnos o trabajo nocturno 1.24 1.06, 1.46

Largas horas de trabajo 1.03 0.92, 1.16

Trabajo con fatiga acumulada 1.63 1.33, 1.98

Hay un consenso general de que el trabajo debe estan limitado e incluso contraindicado en mujeres con complicaciones como:

- Sangrado vaginal

- Cuello uterino corto o dilatado antes de las 36 semanas de gestación

- Malformaciones uterinas - Hipertensión inducida por el embarazo - CIR - Gestación múltiple con complicaciones

- Antecedentes de parto prematuro - Polihidramnios - Trastornos médicos de la madre que son inestables o asociado

con alteración de la perfusión placentaria.


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El transporte aéreo es un componente frecuente de algunos puestos de trabajo, y es generalmente seguro para las mujeres embarazadas.

Que una mujer continue trabajando durante el embarazo depende de su salud, la evolución gestacional y los posibles riesgos del trabajo que puedan afectar a la mujer o al embarazo. Las empresas están obligadas por ley a proporcionar información sobre los riesgos de trabajo que puedan afectar a los resultados reproductivos.

Existen riesgos ambientales potenciales que una mujer embarazada podría encontrarse en el lugar de trabajo y que podría tener un efecto adverso en el embarazo (cuadro 2A-B). Estas exposiciones deben evitarse, pero no todas necesariamente obligan a abandonar el trabajo. Las exposiciones ambientales que pueden poner en riesgo el embarazo incluyen:

- La exposición a metales, productos químicos, solventes - La exposición a agentes farmacéuticos

- La exposición a calor extremo - La exposición a infecciones


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Tabla 3. Agentes ocupacionales causantes de los resultados adversos del

embarazo

Agentes Resultados Humanos

Resultados Animales Data*

Gas anestesico Aborto espontaneo Defecto nacimeinto 1,3

Farmacos antineoplasicos

Aborto espontaneo Defecto nacimiento, Perdida fetal

1,3,5

Arsenico Aborto espontaneo, bajo peso nacimiento

Defecto nacimiento, Perdida fetal

Benzopirenos Nada Defecto nacimiento 1

Cadmio Bajo peso nacimiento, defecto oseo

Perdida fetal, Defecto muscular

2, 3

Disulfuro de Carbano

Aborto esponeo y desajustes menstraules

Monoxido de Carbono

Nada especifico Bajo peso y defectos nacimiento

2

Clordecona Nada Perdida fetal 2, 5

Cloroformo Eclampsia Perdida fetal 1

Cloropeno Nada Defectos nacimiento 2, 3, 5

Eteres de glicol de etileno

Nada Perdida fetal 2

Oxido de Etileno Aborto espontaneo Perdida fetal 1,3

Formamidas Nada Perdida fetal, defectos nacimiento

2


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Mercurio inorganico

Aborto espontaneo Perdida fetal 1, 3

Plomo aborto espontáneo,

nacimiento prematuro,

disfunción neurológica

Defectos nacimiento, perdida fetal

2, 4

Mercurio organico

Parálisis cerebral,

malformaciones del SNC

Defectos nacimiento, perdida fetal

2, 4

Ozono Nada Perdida Fetal 1

Estrés Fisico Prematuro Nada 4

Bifenilos

polibromados

(PBB)

Nada Perdida Fetal 2

Mezcla de solventes

Aborto espontaneo, Malformaciones SNC

Aborto espontaneo, Malformaciones SNC

2, 3, 7

Radiacion Malformaciones SNC y oseas

Perdida fetal y defectos nacimeinto

2, 4

Selenio Aborto espontaneo Perdida de peso nacimiento

2,7

Telurio Nada Defectos nacimiento 2

2, 4-D Defectos oseos Defectos nacimiento 1, 3, 8

Pantallas de videos

Aborto espontaneo Defectos nacimiento 1, 8


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Cloruro de vinilo Defectos nacimiento Nada 3, 6

Xileno Perdida fetal


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Las empresas deben informar a sus trabajadores de cómo minimizar los riesgos. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) establece y hace cumplir las normas que requieren a las empresas a proporcionar un lugar de trabajo libre de peligros reconocidos que puedan causar daño físico grave (Fowler 2009).

Se podria concluir que la actividad laboral de la mujer embarazada es un problema epidemiológico importante y de frecuencia creciente acerca del cual se tienen pocos datos concretos. Se tendrían que realizar estadísticas que incluyeran un apartado sobre la actividad laboral de la mujer durante el embarazo.

Dado que cualquier tipo de trabajo puede ser desempeñado

por una mujer se ha de aceptar que pueda serlo por una gestante. Para tener una idea de sus posibles repercusiones se ha de concretar el tipo de trabajo, el lugar donde se realiza, los materiales que se usan y las características de la mujer.

En términos globales se puede admitir que hasta la fecha los

efectos del trabajo sobre la gestante se han evaluado dándole bastante importancia a las repercusiones físicas, dejando de lado las implicaciones psíquicas. Cabe esperar que a medida que la mujer alcance mayor nivel de profesionalización éstas sean más importantes.

Se debe promover el estudio y desarrollo del tema tratado desde el punto de vista médico social ya que en el futuro nos


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encontraremos ante una población de mujeres embarazadas en su mayoría en el mundo laboral y por el momento existe poca información científica correctamente sistematizada al respecto.

4.- MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Como ya se ha comentado con anterioridad la actividad física

está íntimamente vinculada a la promoción de la salud, la dificultad de evaluar la actividad física con herramientas adecuadas, con métodos estandarizados y precisos se ha transformado en un elemento de constante análisis, estudio e investigación.

La actividad física se puede medir según kcalorías, kjouls, o

METs. Hay que recordar que 1kcal. = 4.20 kjouls , 1000 kjouls = 240 kcal. y que 1 MET es la unidad de medida del metabolismo basal . Sabemos que en reposo el consumo es de aproximadamente 1kcal/minuto, o sea, entre 1200 á 1500 kcal./día aunque esto varía según el sexo, la edad, grado de entrenamiento, etc . Es decir que varía según cada persona.

La medida de la actividad física apropiada y validada es la contribución relativa de cada uno de sus componentes (actividades ocupacionales, deportes , recreación y actividades de la vida cotidiana como comer, aseo, etc.) y esto puede variar considerablemente entre individuos e incluso poblaciones. Además, la valoración es aún más complicada debido a que existen dimensiones de la actividad física relacionada con la salud como el


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gasto calórico, la intensidad aeróbica ,la oxidación de nutrientes, la flexibilidad y la fortaleza de cada individuo.

En la actualidad, existen métodos directos e indirectos para la

determinación de la actividad física y/o el gasto energético total. Los métodos directos incluyen: calorimetría, método del agua doblemente marcada, acelerómetros, registro diario de actividades, etc. (Caspersen, 1989). Los métodos indirectos incluyen mediciones metabólicas del estado físico, antropometría, frecuencia cardíaca, cuestionarios autodefinidos y encuestas… (Tudor-Locke et al., 2001).

Estas herramientas de evaluación han sido utilizadas para

medir varias dimensiones y atributos de la actividad física y muchos métodos se han focalizado en la cantidad de energía gastada.

Las ventajas y desventajas de cada uno de ellos depende de la

población a estudiar y de los objetivos que se desean alcanzar. Podemos definir sus principales fundamentos y aplicaciones:

-‐‑ Calorimetría indirecta: Estima el gasto energético midiendo el intercambio gaseoso y las tasas de oxidación de sustratos, esta técnica puede ser utilizada para medir el metabolismo basal o gasto energético en reposo, así como el gasto por actividad física, el efecto termogénico de la dieta y el gasto energético total.

-‐‑ Método del agua doblemente marcada:


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Consiste en administrar una solución de agua enriquecida con deuterio y oxigeno 18, posteriormente, los isótopos son medidos secuencialmente en muestras de agua corporal (saliva, orina, plasma) a partir de diversas ecuaciones. La proporción de cada isótopo eliminado da la medida de dióxido de carbono producido. El empleo de isótopos estables es considerado el método de referencia para la determinación del gasto energético de sujetos en su medio habitual aunque requiere de equipos relativamente sofisticados.

-‐‑ Monitor de frecuencia cardiaca: La relación entre el gasto energético y la frecuencia cardiaca es una característica individual determinada por la edad, sexo, estado nutricional, actividad física…. Una vez establecida la relación mediante calorimetría indirecta y con el método del agua doblemente marcada y tener validado el método, es posible establecer el gasto energético a partir de determinaciones ambulatorias continuas de la frecuencia cardiaca.

-‐‑ Acelerómetro: Esta metodología mide la frecuencia frecuencia y la magnitud de las aceleraciones y desaceleraciones de los movimientos corporales. El gasto energético total puede ser estimado basándose en la edad, sexo, talla y peso del individuo. Puede medir la intensidad y la velocidad de los movimientos en 1 (uniaxial) o 3 (triaxial) planos. Los acelerómetros han sido


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validados bajo condiciones habituales de vida con calorimetría indirecta y agua doblemente marcada.

-‐‑ Diarios y cuestionarios de actividad física: Implican el recuerdo las actividades diarias y está limitado por la cooperación del sujeto, el objetivo del cuestionario es estimar retrospectivamente la actividad física habitual, generalmente de un periodo de tiempo mayor a un año.

-‐‑ Otros: Otros métodos utilizados han sido cinematografía(videos, etc), mediciones metabólicas, del estado físico, fuerza física, antropometría, etc…, las aplicaciones varían en función del método, características individuales, precisión, fiabilidad, coste, etc. (Lopez-Fontana et al, 2003).

Entre los métodos directos, el acelerómetro triaxial es uno de

los índices más precisos de evaluación cuantitativa de la actividad física, este método es especialmente útil para estudios de gran precisión y para validación de métodos indirectos de estimación de actividad física.

Los estudios epidemiológicos generalmente utilizan

mediciones subjetivas, como los cuestionarios, para evaluar la actividad física de una población. Los cuestionarios de actividad física son apropiados para estudios de poblaciones porque son prácticos, fiables, no influencian la respuesta del encuestado y pueden ser diseñados para cada población en particular.


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Los métodos objetivos son más precisos en la medida, pero no

son tan prácticos para estudios epidemiológicos, por lo tanto, sólo pueden ser utilizados para validación de otros métodos o para ensayos clínicos. Los estudios de validación de métodos son de gran importancia porque permiten garantizar la fiabilidad y la calidad de la evaluación de la actividad física (Lopez-Fontana et al., 2003).

Actualmente por tanto los procedimientos de autoinforme son

la forma más práctica y ampliamente utilizada para definir niveles de actividad física en investigaciones epidemiológicas. Las ventajas de estos instrumentos de evaluación incluyen, el menor tiempo empleado en relación con otras mediciones de mayor duración, disminución de costos y disminución de riesgo asociado con test de ejercicio máximo (Myers et al., 2001).

Las diferencias entre los procedimientos de autoinformes

radican en el espacio de tiempo durante el cual se aplican, la naturaleza y las características de las actividades físicas ejecutadas y el método de recogida de la información. El tiempo de aplicación de estos métodos va desde una semana hasta varios meses. Las actividades registradas se transforman en energía calórica a partir de unas tablas en las que se codifican las diferentes actividades físicas.

Entre los distintos procedimientos de autoinformes encontraríamos:

-‐‑ El diario

-‐‑ Los cuestionarios de recuerdo de las actividades físicas

-‐‑ Cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades físicas


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-‐‑ Cuestionarios de orden general

• El diario:

Consiste en registrar por el propio individuo las actividades realizadas, este método elimina la figura del observador, por lo que pueden registrarse datos de muchos individuos simultáneamente, alguno de los problemas que entraña es la necesidad de constancia para la recopilación de datos.

• Cuestionarios de recuerdo de las actividades físicas:

Boisvert y cols. (1988) han definido este tipo de cuestionarios como aquellos que permiten obtener la información durante un periodo que puede transcurrir de 1 a 7 dias por medio de una entrevista personal o por teléfono, o a través de un cuestionario enviado por correo. Estos cuestionarios han sido los más utilizados en estudios epidemiológicos.

• Cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades físicas:

La diferencia respecto al anterior se reduce a que la encuesta se realiza sobre las actividades físicas practicadas durante largos periodos de tiempo pasado, habitualmente un año.


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• Cuestionarios de orden general:

En este tipo de cuestionarios, las informaciones solicitadas son muy generales, relativas a la naturaleza misma de las actividades físicas o relativas a la frecuencia de participación. Se puede obtener una estimación global y subjetiva del nivel de actividad física realizado habitualmente. Por consiguiente, el individuo puede proporcionar una impresión subjetiva de su práctica de actividades físicas o seleccionar el mismo la categoría de clasificación de su nivel medio de actividad , entre los cuestionarios más significativos de este tipo encontramos algunos cuestionarios muy conocidos como el clásico de Baecke, que se caracteriza por ser corto y autoadministrable, fue llevado a la práctica en 1982 para controlar la práctica regular de actividad física de 306 ciudadanos alemanes cuya edad estaba comprendida entre 20 y 32 años (Baecke et al, 1982). El análisis distinguía tres componentes de la actividad física: el trabajo, el deporte y el tiempo libre excluyendo el deporte. Los individuos respondieron a una escala entre “nunca”(1 punto) y frecuentemente (5 puntos). Otra encuesta de este grupo es el cuestionario de Framingham, realizado en enfermos de patología coronaria y otra sería el Cuestionario de Condición de Actividad Física, conocido en su forma abreviada como el PAR-Q, que posteriormente se reviso y perfeccionó en el rPAR-Q.(Tuero et al, 2000).


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5.- MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN EL EMBARAZO

Como deducimos de la bibliografía y centrandonos en la gestación, observamos que la actividad física en el embarazo puede tener múltiples beneficios, reduciendo potenciales riesgos tanto maternos como fetales, sin embargo a la hora de medir la actividad física durante la gestación vemos que pocos estudios han validado cuestionarios de la actividad durante la misma, debido a que es una situación sometida a múltiples cambios como ya se ha comentado.

En 1997, Kriska y Caspersen publicaron una monografía de las

encuestas publicadas de actividad física para la salud pública. Entre las 31 encuestas de la lista, en cerca de la mitad había elementos acerca de las actividades profesionales, en seis artículos informaban sobre las tareas domésticas y sólo había dos artículos en cuyas encuestas valoraban datos sobre el cuidado de otros. Ninguna de las encuestas preguntó a los encuestados acerca del tiempo que pasaron en las actividades de cuidado de la familia. En 1999, Sternfeld publicó un estudio de los patrones de actividad física entre 2636 mujeres de diferentes étnias inscritas en el Norte de California en el Programa de Atención Médica permanente de Kaiser.

Los investigadores utilizaron la encuesta Kaiser de la Actividad Física (KPAS) para medir la correlación de las tareas domésticas, cuidado de otros, deportes, ejercicio, hábitos de vida, y las actividades laborales. La encuesta de Kaiser (KPAS), es una


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adaptación de la encuesta clásica de Baecke, ya mencionada anteriormente, y fue diseñada exclusivamente para mujeres.

En 2005 Schmidt publicó un artículo en el que evaluó la

validez y fiabilidad de la encuesta Kaiser (KPAS), publicada anteriormente para la medición de la actividad física específicamente en mujeres. En el artículo publicado en 1999 por Sternfeld, ya había comentado ,que la actividad física desarrollada en hombre y mujeres cumple unos patrones muy diferentes, y que sería necesario abarcar más áreas además de las prácticas deportivas exclusivamente, ya que entonces perderíamos mucha información de las distintas áreas de desarrollo de las mujeres, ya que muchas de estas tenían una actividad más centrada en tareas domesticas, cuidados de personas al cargo, y actividades laborales.

En 2004 Chansan-Taber y colaboradores se convierten en pioneros al validar uno de los primeros cuestionarios de valoración de la actividad física para la mujer embarazada, el PPAQ, y en 2006 Schmidt y colaboradores validan el KPAS para la mujer embarazada. Esta encuesta será nuestra principal herramienta de trabajo en el desarrollo de esta tesis doctoral.


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II.- OBJETIVOS Para el desarrollo de la presente Tesis Doctoral nos planteamos el siguiente objetivo general:

-Evaluar el nivel de actividad física de las embarazadas en nuestro medio a través de un cuestionario de actividad física estandarizado para tal fin. Este objetivo general los dividimos en los siguientes objetivos específicos: -Evaluar el nivel de actividad física en las embarazadas en nuestro medio

-Evaluar la relación entre esta actividad física y los resultados obstétricos y perinatales

-Evaluar la adquisición de bajas laborales en gestantes con actividad laboral en nuestro medio.

- Evaluar la influencia de la baja laboral durante el embarazo sobre los resultados obstétricos y perinatales.


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III.- HIPÓTESIS PLANTEADA

1. El nivel de actividad física en las embarazadas de nuestro medio puede medirse de forma objetiva con un cuestionario validado diseñado para tal efecto que distinga entre las diferentes facetas de actividad física posible: laboral, familiar, deportiva y de ocio, pudiendo evaluar qué activad/es son las principales en nuestro medio.

2. Los niveles de actividad física en las embarazadas de nuestro medio, evaluados mediante este método demostrarán una actividad física sugerente de un nivel de vida sedentario o inferior a la media.

3. El nivel de actividad física en las gestantes se relacionará de forma significativa con el resultado obstétrico y perinatal.

4. El porcentaje de embarazadas con actividad laboral que requieren baja por enfermedad en nuestro medio es elevado.

5. Existe una relación significativa entre la presencia de baja durante la gestación y el resultado obstétrico y perinatal.


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IV- MATERIAL Y METODO


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4.1. - MATERIAL 4.1.1.- Selección de pacientes

Todas las gestantes para este estudio fueron seleccionadas en el Hospital Universitario “Puerta de Mar”, centro que atiende a las poblaciones de Cádiz y San Fernando. A todas ellas se les realizó una anamnesis completando datos clínicos y epidemiológicos que se describirán más adelante.

Para seleccionar a las pacientes del estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión. 4.1.2.- Criterios de inclusión y exclusión a.- Inclusión

• Gestantes que han sido controladas en el área del hospital universitario puerta del mar.

• Parto realizado en dicho hospital, entre los años 2008 y 2009, en total 115 gestantes.

b.- Exclusión

• Embarazo gemelar.


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• Patología malformativa en el feto.

• Patología materna independiente a la gestación que pueda influir en el curso normal de la misma.

• Parto no realizado en el Hospital Puerta del Mar.

• Gestación no controlada en nuestra área.

4.1.3.- Procedencia

Todas las gestantes de este grupo fueron seleccionadas como ya se ha comentado, en el Hospital Universitario “Puerta del Mar” de Cádiz, centro que atiende a las poblaciones de Cádiz y San Fernando.

Todas ellas fueron incluidas en el estudio tras el parto y durante el puerperio se les realizó una anamnesis completa, se tomaron los datos clínicos que se describirán mas adelante y se les realizó la encuesta de KAPS para el embarazo, que recoge múltiples datos sobre los distintos apartados de la vida diaria de las participantes en el estudio, esta encuesta fue traducida al español previamente ya que no se encuentra publicada en nuestro idioma. También se tomaron datos clínicos que describimos en los siguientes apartados, todo ello previo consentimiento informado de la paciente a la que se le explicó el estudio que se estaba realizando.

Se seleccionaros al azar 9-10 partos por mes, durante un año,

siempre que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión, para


84

poder obtener una muestra representativa de la población gestante que dan a luz en un año en el Hospital Puerta del Mar. En total se recogieron 115 gestantes, de las que se incluyeron en el estudio 107 tras eliminar las pérdidas. 4.1.4.- Edad

De las 107 gestantes que se incluyeron en el estudio, presentaban una media de edad de 30,5 años con SD +/- 10.5. 4.1.5.- Antecedentes obstétricos

Numero de gestaciones previas en el grupo de estudio: En este grupo el porcentaje de embarazadas con alguna gestación previa fue del 41.12 %, mientras que el 58,88 % eran primigestas, es decir no presentaban gestaciones previas. En aquellas con alguna gestación anterior solo el 22.27% presentó más de una. (Figura 1)


85

Figura 1.- Porcentaje de gestaciones presentadas por el grupo de estudio

También se recogieron datos del tipo de parto anterior,

posibles abortos y necesidad a lo largo de la gestación de reposo asociado o no a baja laboral. 4.1.6.- Antecedentes personales

Como se ha especificado en los criterios de inclusión y exclusión del estudio, las patologías maternas que pudieran tener influencia sobre los resultados obstétricos y perinatales , fueron excluidas, por lo que los antecedentes personales de las pacientes no fueron relevantes en el análisis de nuestra población. 4.1.7.- Datos del parto y recién nacido


86

En el puerperio inmediato se tomaron de la historia clínica y del

partograma los siguientes datos del parto y del recién nacido:

• Datos del parto:

1. Semana de gestación

2. Duración de la fase de dilatación del parto

3. Finalización del parto: eutócico, instrumentado, cesárea

4. Inicio espontáneo/inducido del parto

• Datos del recién nacido:

1. Peso al nacer

2. Sexo

3. Percentil de peso ajustado a edad gestacional y sexo

4. Apgar 1/5/10

5. Necesidad de ingreso en neonatología.


87

4.2.- MÉTODO 4.2.1.- Descripción del cuestionario

Como ya se ha comentado anteriormente la principal herramienta de trabajo de nuestra tesis, ha sido la encuesta publicada y validada por Schmidt et al en 2006, para la evaluación de la actividad física en la mujer embarazada,y que tradujimos a nuestro idioma, esta encuesta es una adaptación de la Encuesta de actividad física Kayser (KPA) (anexo 1), publicada en el año 2000 por Ainsworth et al, y centrada en la actividad física en la población femenina.

El KPA , es una adaptación de la tradicional encuesta de Baecke (1982), para la actividad física, lo más novedoso del KPA, es que fue diseñada específicamente para evaluar la actividad física en mujeres.

Esta encuesta dispone de cuatro apartados, que resumen la actividad desarrollada por la mujer en la vida domiciliaria y con el cuidado de personas al cargo, actividad laboral, el ocio y tiempo libre y las prácticas deportivas propiamente dichas.

La valoración de estos cuatro apartados resultó una revolución en este campo, ya que los cuestionarios previos para valoración de actividad física no valoraban en la globalidad las


88

prácticas en domicilio, cuidados familiares, trabajo….En 1998, Sternfeld et al. (Sternfeld et al 1999) , publicó un estudio de patrones de actividad física en 2636 mujeres de diferentes etnias inscritas en el programa de atención médica de California del Norte, a las cuales se les aplicó el KPA. Ese estudió demostró grandes diferencias en los patrones de actividad entre los distintos niveles socio-culturales, demográficos, económicos… .Observándose que las poblaciones que más prácticas deportivas realizaban eran de raza blanca, jóvenes, con educación universitaria y sin hijos pequeños en casa, en cambio las mujeres con múltiples cargas familiares, origen hispano, casadas…, tenían un bajo índice de actividad deportiva, pero aumentos en el apartado del índice de actividad en domicilio y cuidados.

El cuestionario como ya se ha comentado está compuesto de cuatro apartados, cada uno de los cuales evalúa un índice de actividad distinto.

Consta de 38 cuestiones, algunas de ellas de respuesta

múltiple, divididas en cuatro secciones (anexo I):

- tareas domésticas y familiares (11 cuestiones)

- ocio/tiempo libre (8 cuestiones)

- laboral (4 cuestiones)

- deporte (15 cuestiones) 4.2. Recogida de la información y técnica de la entrevista


89

La selección de las pacientes se ha realizado durante el

puerperio inmediato, momento en el cual se solicitaba el consentimiento informado a las pacientes, se informaba sobre el estudio que estábamos realizando y se hacía entrega del cuestionario de KPA.

Este cuestionario es de tipo autoadministrado y dentro de este grupo se integra en el bloque de los cuestionarios sobre los antecedentes de las actividades físicas, explicados anteriormente. 4.3.Recogida de los resultados perinatales

Al dia siguiente se procedía a recoger el cuestionario y se realizaba una entrevista a la paciente para recoger los datos necesarios de su historia clínica, obteniéndose los datos siguientes.

- Edad materna

- Antecedentes personales y familiares de interés

- Historia obstétrica de la paciente (datos de gestaciones anteriores, tipo menstrual…)

- Preguntas sobre la necesidad de reposo durante la gestación y posibles bajas laborales

- Ganancia ponderal durante el embarazo e IMC

- Complicaciones obstétricas


90

Se consultaba la historia clínica de la paciente y se recogía del

partograma los datos necesarios del parto y del RN.

• Tipo de parto

• Inicio espontaneo/inducido

• Duración de las distintas fases del parto

• Tipo de finalización del parto: eutócico, instrumentado, cesarea.

• Apgar 1-5-10

• Sexo del RN

• Necesidad de reanimación y/o ingreso en neonatología

• Peso y percentil de peso según sexo y edad gestacional al parto.

4.4. Tamaño muestral Se tomó una muestra representativa de la población global del partos en el Hospital Universitario Puerta del Mar durante un año. La media de partos fue de 144 al mes. Sobre este total de partos al mes con un intérvalo de confianza del 95% se calculó que era necesaria una muestra de 105 embarazadas. Se incluyeron 115 por las posibles pérdidas de seguimiento. Estas 115 embarazadas se repartieron a lo largo de los 12 meses del año realizando una media de 9 - 10 encuestas mensuales. Se produjeron 8 pérdidas de seguimiento por lo que el tamaño muestral final fue de 107 embarazadas.


91

4.5.Metodo estadistico

El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS V 17.0 (SPSS Inc, Chicago IL, EEUU).

Las variables cualitativas se describen como número y porcentaje. En caso de variables cuantitativas se estudió la distribución de las mimas mediante el análisis del histograma y el test de Kolmogorov-Smirnov. Ya que todas las variables numéricas tienen distribución

paramétricas, los datos se muestran como medias ± desviación estandar. La relación entre variables se evaluó con el coeficiente de correlación lineal de Pearson. El estudio comparativo entre variables cualitativas se realizó mediante el test chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher en caso de que el número observado fuera menor de 5. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante el test t de Student. El nivel de significatividad previamente establecido fue del 95% (p < 0.05).


92

V.- RESULTADOS

1.-Análisis descriptivo de la actividad física durante el embarazo

A.- Resultados de la sección I: Actividad realizada en el ámbito de familia y hogar.

A.1.Cuidado de niños menores de 2 años. El grupo mayoritario con un 73.8%, corresponde a la respuesta 1, nunca o menos de 1 hora a la semana.


93

Figura 1.- Porcentajes de respuesta a la cuestión 1.

Tabla 1.- Frecuencias Cuestión 1

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje acumulado

Válidos 1 76 71,0 73,8 73,8 3 11 10,3 10,7 84,5 5 16 15,0 15,5 100,0 Total 103 96,3 100,0

Perdidos Sistema 4 3,7 Total 107 100,0

531

cuestion1


94

A.2. Cuidado de niños de 2 a 5 años. Grupo mayoritario con un 51.9%. Nunca o menos de 1 hora semanal. Figura 2.- Porcentajes de respuesta a la cuestión 2.


531

cuestion2


95



Válidos 1 55 51,4 51,9 51,9 3 16 15,0 15,1 67,0 5 35 32,7 33,0 100,0 Total 106 99,1 100,0

Perdidos Sistema 1 ,9 Total 107 100,0 A.3. Cuidado de niños discapacitados o personas mayores. Grupo mayoritario con un 90.3% , respuesta 1. Nunca o menos de 1 hora semanal.

Figura 3.- Porcentajes de respuesta a la cuestión 3.


96




Válidos 1 93 86,9 90,3 90,3 3 7 6,5 6,8 97,1 5 3 2,8 2,9 100,0 Total 103 96,3 100,0

Perdidos Sistema 4 3,7 Total 107 100,0

531

cuestion3


97

A.4. Tiempo destinado a cocinar o limpiar de Lunes a Viernes. Grupo mayoritario con 58,9% , respuesta más de 2 horas diarias. Tabla 4.- Frecuencias Cuestión 4



Válidos 1 3 2,8 2,8 2,8 2 7 6,5 6,5 9,3 3 14 13,1 13,1 22,4 4 20 18,7 18,7 41,1 5 63 58,9 58,9 100,0 Total 107 100,0 100,0

A.5. Tiempo destinado a cocinar o limpiar los fines de semana . El 41.1% responde que lo realizan más de 2 horas diarias. Tabla 5.- Frecuencias Cuestión 5



Válidos 1 7 6,5 6,5 6,5 2 14 13,1 13,1 19,6 3 25 23,4 23,4 43,0 4 17 15,9 15,9 58,9


98

5 44 41,1 41,1 100,0 Total 107 100,0 100,0

A.6. Hacer tareas de limpieza grandes: Alfombras, suelos, paredes, ventanas … . El 39.3% las realiza una vez al mes. Tabla 6.- Frecuencias Cuestión 6



Válidos 1 12 11,2 11,2 11,2 2 42 39,3 39,3 50,5 3 17 15,9 15,9 66,4 4 16 15,0 15,0 81,3 5 20 18,7 18,7 100,0 Total 107 100,0 100,0

A.7. Hacer limpieza rutinaria: Limpiar polvo, cambiar cama, colada, aspirar… El 60,7% lo realiza más de una vez a la semana. Tabla 7.- Frecuencias Cuestión 7


99



Válidos 1 2 1,9 1,9 1,9 2 3 2,8 2,8 4,7 3 9 8,4 8,4 13,1 4 28 26,2 26,2 39,3 5 65 60,7 60,7 100,0 Total 107 100,0 100,0

A.8. Hacer la compra o empujar un carrito. El 41.1% de la población lo realiza más de una vez al mes. Tabla 8.- Frecuencias Cuestión 8



Válidos 1 7 6,5 6,5 6,5 2 9 8,4 8,4 15,0 3 15 14,0 14,0 29,0 4 32 29,9 29,9 58,9 5 44 41,1 41,1 100,0 Total 107 100,0 100,0

A.9. Trabajar en el jardín o trabajos de campo. El 85,7% no realiza nunca estos trabajos o menos de una vez al mes. Tabla 9.- Frecuencias Cuestión 9


100



Válidos 1 90 84,1 85,7 85,7 2 4 3,7 3,8 89,5 3 4 3,7 3,8 93,3 4 3 2,8 2,9 96,2 5 4 3,7 3,8 100,0 Total 105 98,1 100,0

Perdidos Sistema 2 1,9 Total 107 100,0 A.10. Realizar trabajos pesados fuera de casa: Cortar madera, quitar nieve, remover tierra, amontonar paja… . El 95,3% no lo realiza nunca o menos de una vez al mes. Tabla 10.- Frecuencias Cuestión 10



Válidos 1 101 94,4 95,3 95,3 2 4 3,7 3,8 99,1 5 1 ,9 ,9 100,0 Total 106 99,1 100,0

Perdidos Sistema 1 ,9 Total 107 100,0 A.11. Hacer tareas de reparación o decoración de la casa. El 47.7% no lo realiza nunca o menos de una vez al mes.


101




Válidos 1 51 47,7 47,7 47,7 2 26 24,3 24,3 72,0 3 17 15,9 15,9 87,9 4 7 6,5 6,5 94,4 5 6 5,6 5,6 100,0 Total 107 100,0 100,0

B. Resultados de la sección II: Actividades laborales. B.12 : Ocupación laboral de las pacientes: Tabla 12.- Frecuencias Cuestión 13

Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje


5 4,7 4,7 4,7 administracion 1 ,9 ,9 5,6 administrativo 6 5,6 5,6 11,2 ama casa 26 24,3 24,3 35,5 arquitecto 1 ,9 ,9 36,4 asesora 1 ,9 ,9 37,3 Auxiliar

administrativo 3 2,8 2,8 40,1

aux enfermeria 1 ,9 ,9 41 auxiliar farmacia 1 ,9 ,9 41,9 ayud técnico 1 ,9 ,9 42,8


102

cajera 2 1,9 1,9 44,7 cajera reponedora 2 1,9 1,9 46,6 camarera 3 2,8 2,8 49,4 camarera de pisos 1 ,9 ,9 50,3 comercial 3 2,8 2,8 53,1 conserje 1 ,9 ,9 54 coordinadora 1 ,9 ,9 54,9 dependienta 9 8,4 8,4 63,3 desempleada 2 1,9 1,9 65,2 educadora

directora 2 1,9 1,9 67

due 1 ,9 ,9 67,9 empleada de hogar 2 1,9 1,9 69,8 empresaria 3 2,8 2,8 72,6 enfermera 3 2,8 2,8 75,4 esteticista 2 1,9 1,9 77,3 fisioterapeuta 1 ,9 ,9 78,2 gestión de un

departamento 1 ,9 ,9 79,1

informatica 1 ,9 ,9 80 ingeniero 1 ,9 ,9 80,9 limpiadora 6 5,6 5,6 86,5 maestra

coordinadora infantil

1 ,9 ,9 87,4

maestra educacion 1ria 1 ,9 ,9 88,3

monitora natación 1 ,9 ,9 89,2 peluquera 2 1,9 1,9 91,1 pensionista 1 ,9 ,9 91 prof univers 1 ,9 ,9 91,9 profesora 1 ,9 ,9 93 recepcionista hotel 1 ,9 ,9 96,3 tecnico de farmacia 1 ,9 ,9 97,2 tecnico de optica 1 ,9 ,9 98,1 tecnico prev riesgos

lab 1 ,9 ,9 99,1

vigilante seguridad 1 ,9 ,9 100,0 Total 107 100,0 100,0 B.13: Nombre del empleo, negocio o compañía.


103




Válidos 71 66,4 66,4 66,4 ama casa 4 3,7 3,7 70,1 asesoria fiscal 1 ,9 ,9 71,0 auxiliar adm 1 ,9 ,9 72,0 camarera de piso 1 ,9 ,9 72,9 carrefour 1 ,9 ,9 73,8 casas 1 ,9 ,9 74,8 centro ingles 1 ,9 ,9 75,7 corte ingles 1 ,9 ,9 76,6 educación 1 ,9 ,9 77,6 enfermera 1 ,9 ,9 78,5 escuela infantil el mayorazgo 1 ,9 ,9 79,4

establecimiento de regalos 1 ,9 ,9 80,4

farmacia badia 1 ,9 ,9 81,3 hogar 4 3,7 3,7 86,0 importacion y exportacion de pescado

1 ,9 ,9 86,9

inmobiliaria 1 ,9 ,9 87,9 junta andalucia 1 ,9 ,9 88,8 limpieza 2 1,8 1,8 90,7 P5 1 ,9 ,9 91,6 papeleria 1 ,9 ,9 92,5 puertas agustin e hijos 1 ,9 ,9 93,5 restaurante faro 1 ,9 ,9 94,4 SAE 1 ,9 ,9 95,3 SAS 3 2,7 2,7 97,2 supermercado plus 1 ,9 ,9 98,1 tienda 1 ,9 ,9 99,1 uca 1 ,9 ,9 100,0 Total 107 100,0 100,0

B.14: Tipo de industria o negocio.


104




Válidos 70 65,4 65,4 65,4 administracion 1 ,9 ,9 66,4 comercio 2 1,9 1,9 68,3 colegio 1 ,9 ,9 69,2 constructora 1 ,9 ,9 70,1 desarrollo empresarial 1 ,9 ,9 71,0 educación 2 1,9 1,9 72,9 escuela infantil 1 ,9 ,9 73,8 farmacia 1 ,9 ,9 74,8 fiscalia 1 ,9 ,9 75,7 grandes almacenes 1 ,9 ,9 76,6 hogar 14 13,1 13,1 89,7 hospital 3 2,8 2,8 92,5 hosteleria 1 ,9 ,9 93,5 importacion y exportacion de pescado

1 ,9 ,9 94,4

mecanizados de puertas y armarios 1 ,9 ,9 95,3

oficina técnica de ingenieria 1 ,9 ,9 96,3

seguridad 1 ,9 ,9 97,2 Seguros 1 ,9 ,9 98,1 servicio modulos de playa 1 ,9 ,9 99,1

tienda 1 ,9 ,9 100,0 Total 107 100,0 100,0

B.15: Trabajo o tarea más importante desempeñado. Tabla 15.- Frecuencias Cuestión 15



Válidos 76 71,0 71,0 71,0 asesorado 1 ,9 ,9 72,0


105

atencion publico 3 2,8 2,8 74,8 barra bar 1 ,9 ,9 75,7 cajera 1 ,9 ,9 76,6 cobrar, reponer limpieza tienda 1 ,9 ,9 77,6

compra material 1 ,9 ,9 78,5 contabilidad 3 2,8 2,8 81,3 cuidado niños 6-12a 1 ,9 ,9 82,2 cuidar hijos 1 ,9 ,9 83,2 curas 1 ,9 ,9 84,1 dependienta de mi negocio 1 ,9 ,9 85,0

dirigir 1 ,9 ,9 86,0 educacion 1 ,9 ,9 86,9 limpieza 4 3,7 3,7 90,7 mantenimiento y limpieza 2 1,9 1,9 92,5

movilizar pacientes 1 ,9 ,9 93,5 teleoperadora 1 ,9 ,9 94,4 variedad 3 2,8 2,8 97,2 venta 1 ,9 ,9 98,1 venta publico 1 ,9 ,9 99,1 vigilar 1 ,9 ,9 100,0 Total 107 100,0 100,0

B.16: ¿Qué describe mejor tu trabajo? Tabla 16.- Frecuencias Cuestión 16



Válidos 76 71,0 71,0 71,0 compañía privada 15 14 14 85,0


106

compañía publica 1 ,9 ,9 86,0 negocio propio 8 7,4 7,4 93,4 organización 2 1,9 1,9 95,3 organización gubernamental 3 2,8 2,8 98,2

otros 1 ,9 ,9 99,1 privada 1 ,9 ,9 100 Total 107 100,0 100,0

B.17. En comparación con otras mujeres de tu edad piensas que tu trabajo es: El porcentaje mayoritario con un 56,6 % considera que su trabajo es igual de duro que el de otras mujeres de su edad. Tabla 17.- Frecuencias Cuestión 17



Válidos 1 2 1,9 2,0 2,0 2 9 8,4 9,1 11,1 3 56 52,3 56,6 67,7 4 19 17,8 19,2 86,9 5 13 12,1 13,1 100,0 Total 99 92,5 100,0

Perdidos Sistema 8 7,5 Total 107 100,0 B.18. Después del trabajo estás físicamente cansado… El 55% dice estar físicamente cansado a veces. Tabla 18.- Frecuencias Cuestión 18




107

Válidos 1 3 2,8 3,0 3,0 2 5 4,7 5,0 8,0 3 55 51,4 55,0 63,0 4 26 24,3 26,0 89,0 5 11 10,3 11,0 100,0 Total 100 93,5 100,0

Perdidos Sistema 7 6,5 Total 107 100,0 B.19a. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece sentado: El 33,7% lo realiza a veces y un 28,6% nunca frente a un 10,2 % que permanece siempre. Tabla 19 a.- Frecuencias Cuestión 19a



Válidos 1 28 26,2 28,6 28,6 2 9 8,4 9,2 37,8 3 33 30,8 33,7 71,4 4 18 16,8 18,4 89,8 5 10 9,3 10,2 100,0 Total 98 91,6 100,0

Perdidos Sistema 9 8,4 Total 107 100,0 B.19b. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece de pie: El 37% lo hace siempre frente a un 3% que no lo realiza nunca. Tabla 19 b.- Frecuencias Cuestión 19b



Válidos 1 3 2,8 3,0 3,0 2 8 7,5 8,0 11,0 3 29 27,1 29,0 40,0


108

4 23 21,5 23,0 63,0 5 37 34,6 37,0 100,0 Total 100 93,5 100,0

Perdidos Sistema 7 6,5 Total 107 100,0 B.19c. En tu trabajo habitual con que frecuencia permanece andando: El 39.4% lo realiza a veces, el 10.1% nunca y el 22.2% siempre. Tabla 19 c- Frecuencias Cuestión 19c



Válidos 1 10 9,3 10,1 10,1 2 14 13,1 14,1 24,2 3 39 36,4 39,4 63,6 4 14 13,1 14,1 77,8 5 22 20,6 22,2 100,0 Total 99 92,5 100,0

Perdidos Sistema 8 7,5 Total 107 100,0 B.19d. En tu trabajo habitual con que frecuencia levantas objetos pesados : El 39 % lo realiza a veces, el 21 %% siempre y el 6% nunca. Tabla 19 d.- Frecuencias Cuestión 19d



Válidos 1 21 19,6 21,0 21,0 2 20 18,7 20,0 41,0 3 39 36,4 39,0 80,0 4 14 13,1 14,0 94,0


109

5 6 5,6 6,0 100,0 Total 100 93,5 100,0

Perdidos Sistema 7 6,5 Total 107 100,0 B.19e. En tu trabajo habitual con que frecuencia sudas detrás de la actividad El 31% lo refiere a veces, el 30% nunca y un 11 % siempre. Tabla 19 e- Frecuencias Cuestión 19e



Válidos 1 30 28,0 30,0 30,0 2 16 15,0 16,0 46,0 3 31 29,0 31,0 77,0 4 12 11,2 12,0 89,0 5 11 10,3 11,0 100,0 Total 100 93,5 100,0

Perdidos Sistema 7 6,5 Total 107 100,0 C. Resultados de la sección III: Hábitos de vida activa.


110

C.20: ¿Cuántos minutos al dia sueles andar o montar en bici desde el trabajo, colegio, mandados … ?. El porcentaje mayoritario con un 29% lo realiza más de 30 minutos al día pero menos de 45, y un 27.1% lo realiza más de 45 minutos al día. Tabla 20. Frecuencias Cuestión 20



Válidos 1 9 8,4 8,4 8,4 2 19 17,8 17,8 26,2 3 19 17,8 17,8 43,9 4 31 29,0 29,0 72,9 5 29 27,1 27,1 100,0 Total 107 100,0 100,0

C. 21: Cuanto tiempo han visto la televisión. El 44.9 % de las pacientes la ven más de 1 hora al día pero menos de 2 h. Tabla 21. Frecuencias Cuestión 21



Válidos 1 5 4,7 4,7 4,7 2 7 6,5 6,5 11,2 3 48 44,9 44,9 56,1 4 33 30,8 30,8 86,9 5 14 13,1 13,1 100,0


111

Total 107 100,0 100,0 C.22: Caminar un mínimo de 15 minutos al dia. El 77.1% lo realiza más de una vez a la semana frente a el 8.6% lo realiza nunca o menos de 1 vez al mes. Tabla 22. Frecuencias Cuestión 22



Válidos 1 9 8,4 8,6 8,6 2 3 2,8 2,9 11,4 3 4 3,7 3,8 15,2 4 8 7,5 7,6 22,9 5 81 75,7 77,1 100,0 Total 105 98,1 100,0

Perdidos Sistema 2 1,9 Total 107 100,0 C.23. Montar en bicicleta un mínimo de 15 minutos al día. El 90.7% lo realiza nunca o menos de una vez al mes. Tabla 23. Frecuencias Cuestión 23



Válidos 1 97 90,7 90,7 90,7 2 4 3,7 3,7 94,4 3 4 3,7 3,7 98,1 5 2 1,9 1,9 100,0 Total 107 100,0 100,0


112

D. Resultados de la sección IV: Participación en deportes y ejercicios. D.24:En comparación con otras mujeres de tu edad tus actividades físicas de recreo son: El 45.3% de las pacientes consideran que sus actividades físicas de recreo son iguales a las de las mujeres de su edad. El 1.9% considera que es mucho mayor y el 17% que es mucho menor. Tabla 24. Frecuencias Cuestión 24



Válidos 1 18 16,8 17,0 17,0 2 31 29,0 29,2 46,2 3 48 44,9 45,3 91,5 4 7 6,5 6,6 98,1 5 2 1,9 1,9 100,0 Total 106 99,1 100,0

Perdidos Sistema 1 ,9 Total 107 100,0 D25: ¿Practicaste algún deporte o ejercicio? El 60,7% de las pacientes no practicó ningún deporte o lo realizó menos de una vez al mes. El 13.1% lo realizó más de una vez por semana.


113

Tabla 25. Frecuencias Cuestión 25



Válidos 1 65 60,7 60,7 60,7 2 6 5,6 5,6 66,4 3 12 11,2 11,2 77,6 4 10 9,3 9,3 86,9 5 14 13,1 13,1 100,0 Total 107 100,0 100,0

D.26. ¿Sudabas tras el ejercicio? El 66,7% refiere no sudar nunca o con una frecuencia de menos de una vez al mes. El 13,5% responde sudar siempre tras la actividad física realizada. Tabla 26. Frecuencias Cuestión 26



Válidos 1 64 59,8 66,7 66,7 2 6 5,6 6,3 72,9 3 7 6,5 7,3 80,2 4 6 5,6 6,3 86,5 5 13 12,1 13,5 100,0 Total 96 89,7 100,0

Perdidos Sistema 11 10,3 Total 107 100,0 D.27. Pacientes que realizaron una segunda actividad deportiva . El 46.7 % practico una segunda actividad deportiva, frente al 53.3% que no lo hicieron.


114

Tabla 27. Frecuencias Cuestión 27



Válidos no 57 53,3 53,3 53,3 si 50 46,7 46,7 100,0 Total 107 100,0 100,0

D.28. Intensidad del deporte que realizaban con más frecuencia: El 49.2% consideran que su actividad es de intensidad moderada Tabla 28. Frecuencias Cuestión 28



Válidos 1 25 23,4 41,0 41,0 2 30 28,0 49,2 90,2 3 6 5,6 9,8 100,0 Total 61 57,0 100,0

Perdidos Sistema 46 43,0 Total 107 100,0 D.29. ¿Cuántos meses en el pasado año realizaron esta actividad? El 42,6% lo realizaron más de 4 meses. Tabla 20. Frecuencias Cuestión 20


115



Válidos 1 14 13,1 23,0 23,0 2 4 3,7 6,6 29,5 3 9 8,4 14,8 44,3 4 8 7,5 13,1 57,4 5 26 24,3 42,6 100,0 Total 61 57,0 100,0

Perdidos Sistema 46 43,0 Total 107 100,0 D.30. ¿Cuántas horas a la semana practicabas esta actividad? El 29.5% lo practicaba entre 1 y 2 horas a la semana.



Válidos 1 11 10,3 18,0 18,0 2 18 16,8 29,5 47,5 3 10 9,3 16,4 63,9 4 8 7,5 13,1 77,0 5 14 13,1 23,0 100,0 Total 61 57,0 100,0 Perdidos Sistema 46 43,0 Total 107 100,0 5.1.d.31. Práctica de un segundo deporte.



Válidos 1 ,9 ,9 ,9


116

no 94 87,9 87,9 88,8 si 12 11,2 11,2 100,0 Total 107 100,0 100,0 Solo un 11.2% refería practicarlo. 5.1.d.35. Practicar un tercer deporte. Sólo el 6.5% lo refiere Tabla 30. Frecuencias Cuestión 30



Válidos 5 4,7 4,7 4,7 no 95 88,8 88,8 93,5 si 7 6,5 6,5 99,1 Total 107 100,0 100,0

E. Indices de actividad.

e.1. Actividad familia e.2. Actividad laboral e.3. Actividad diaria e.4. Actividad deportiva


117

e.5. Actividad total durante el embarazo e.6. Percentiles de actividad total gestacional e.7.Percentiles de actividad deportiva.

Tabla 31. Indices de actividad desarrollada en los distintos apartados y computo total de actividad en la gestación. (Estadísticos descriptivos)

N Mínimo Máximo Media Desv. típ. s.familia ajustada 107 ,25 ,97 ,65 ,13 s.laboral ajustada 107 ,19 1,16 ,74 ,22 s.diaria ajustada 107 ,37 1,06 ,725 ,14 s.deportiva ajustada 107 ,12 1,25 ,55 ,26 total actividad gestacional 107 7,2 15,1 10,68 1,73

N válido (según lista) 107 Figura 4.- Frecuencia de actividad familia.


118

Figura 5.- Frecuencia de actividad laborar.

s.familia ajustada1,000,800,600,400,20

Fre

cuen

cia

25

20

15

10

5

0

Media =0,65�Desviación típica =0,134�

N =107


119

Figura 6.- Frecuencia de actividad diaria.

s.laboral ajustada1,20001,00000,80000,60000,40000,20000,0000

Frec

uenc

ia

12,5

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

Media =0,7445�Desviación típica =0,

2245�N =107


120

Figura 7.- Frecuencia de actividad deportiva.

s.diaria ajustada1,2001,0000,8000,6000,4000,200

Frec

uenc

ia

30

20

10

0


N =107


121

Figura 8.- Frecuencia de actividad gestacional.

s.deportiva ajustada1,25001,00000,75000,50000,25000,0000

Frec

uenc

ia

20

15

10

5

0


2565�N =107


122

Tabla ….:Frecuencias de percentiles de actividad total.

0: <P25: Muy sedentario 1: entre P25 – P50: Sedentario

total actividad gestacional16,014,012,010,08,06,0

Frec

uenc

ia

20

15

10

5

0


N =107


123

2: entre P50 –P75: Actividad normal-‐‑activa 3:> P75: Muy activa



Válidos ,00 10 9,35 9,35 9,35 1,00 62 57,94 57,94 67,29 2,00 33 30,84 30,84 98,13 3,00 2 1,87 1,87 100,0 Total 107 100,0 100,0

El 67,29% están por debejo del percentil 50, con un 9,35% muy sedentarias.

Grafica….: percentiles actividad total.


124

Tabla…….: Percentiles actividad deportiva

0: <P25: Muy sedentario 1: entre P25 – P50: Sedentario 2: entre P50 –P75: Actividad normal-‐‑Activa 3:> P75: Muy activa



Válidos ,00 51 47,66 47,66 47,66 1,00 31 28,97 28,97 76,63 2,00 18 16,82 16,82 93,45 3,00 7 6,54 6,54 100,0 Total 107 100,0 100,0

En la actividad deportiva el 76,63% de nuestra población están por debajo del p50, siendo el 47% muy sedentarios.

Grafica…..: Percentiles actividad deportiva.


125

F.Situación laboral Embarazadas con actividad laboral. El 69.5% de las pacientes realizan actividad laboral. Tabla 32. Porcentaje de actividad laboral



Válidos 1 73 69,5 69,5 69,5 2 32 30,5 30,5 100,0

1: si actividad laboral 2:no actividad laboral Figura 9.- Porcentaje de actividad laboral .


126

De todas las pacientes que tenían actividad laboral, el 37.9% estuvo de baja médica durante la gestación.

Tabla 33. Porcentaje de baja médica durante la gestación



Válidos 1 22 30,1 37,9 37,9 2 36 49,3 62,1 100,0

1: población con baja médica durante la gestación 2: población sin baja médica durante la gestación La duración de estas bajas fue de 14 semanas de media con un mínimo de 1 semana y un máximo de 40 semanas, con una desviación estandar de 13.52 semanas .

21

realiza actividad laboral1=si. 2 = no


127

Figura 10. Frecuencia de la duración de la baja laboral

Tabla 34. Tipo de ocupación laboral.



Válidos

administracion 1 1,4 1,4 1,4 administrativa 3 4,1 4,1 5,4 arquitecto 1 1,4 1,4 8,2 asesora 1 1,4 1,4 9,6 auxiliar 1 1,4 1,4 11 aux enfermeria 1 1,4 1,4 12,3 auxiliar administrativa 3 4,1 4,1 16,4 auxiliar farmacia 1 1,4 1,4 17.8

duracion240,0030,0020,0010,000,00

Frecuencia

6

4

2

0


523�N =17


128

ayud tecnico 1 1,4 1,4 19,2 cajera 2 2,7 2,7 21.9 cajera reponedora 2 2,7 2.7 24,6 camarera 3 4,1 4,1 28,6 camarera de pisos 1 1,4 1,4 30 comercial 3 4,1 4,1 34,1 conserje 1 1,4 1,4 35,5 coordinadora 1 1,4 1,4 36.9 dependienta 9 12,4 12,4 49,3 directora 1 1,4 1,4 50.6 due 1 1,4 1,4 52 educadora 1 1,4 1,4 53,4 empleada de hogar 2 2.7 2.7 56,1 empresaria 3 4,1 4,1 60,1 enfermera 3 4,1 4,1 64,2 Esteticista 2 2,7 2,7 66.9 fisioterapeuta 1 1,4 1,4 68,3 funcionaria 4 5,5 5,5 73.7 gestión de un departamento 1 1,4 1,4 75,1

informática 1 1,4 1,4 76.5 ingeniero 1 1,4 1,4 77.9 limpiadora 4 5,5 5,5 83.4 monitora natación 1 1,4 1,4 88.9 peluquera 2 2,7 2,7 91,6 prof univers 1 1,4 1,4 93 recepcionista hotel 1 1,4 1,4 94,4 tecnico de farmacia 1 1,4 1,4 95,8 tecnico de optica 1 1,4 1,4 97,2 tecnico prev riesgos lab 1 1,4 1,4 98,6 vigilante seguridad 1 1,4 1,4 100,0 Total 73 100,0 100,0

F. Ganancia de peso durante el embarazo


129

I trimestre II trimestre III trimestre Total Tabla 35. Descripción de las ganancias ponderales maternas durante la gestación y por trimestres. (Estadísticos descriptivos)

N Mínimo Máximo Media Desv. típ. ganancia ponderal materno total 102 -2 28 12,69 5,357

ganancia materna peso 1er t 39 -3 9 3,01 3,023

ganancia materna peso 2º t 37 1 10 4,05 2,068

ganancia materna peso 3ert 37 2 13 5,72 3,065

La ganancia ponderal materna total media fue de 12,69 kg con una desviación estándar de 5.35kg, un valor mínimo de -2kg y un valor máximo de 28 kg. La ganancia ponderal media del primer trimestre fue de 3.01kg con desviación estandar de 3,023kg , con un valor mínimo de -3 kg y un valor máximo de 9 kg. La ganancia ponderal media del segundo trimestre fue de 4.05 kg con desviación estándar de 2.068kg , un valor mínimo de 1 kg y un valor máximo de 10 kg. La ganancia ponderal media del tercer trimestre fue de 5.72 kg con desviación estándar de 3.065 kg , un valor mínimo de 2 kg y un valor máximo de 13 kg.


130

G. Resultados obstétricos

Vía del parto Duración del parto Tabla 36. Frecuencia y porcentajes de la vía del parto



Válidos C 26 24,8 24,8 24,8 E 54 51,4 51,4 76,2 V 25 23,8 23,8 100,0

C: cesáreas E: eutócicos V:ventosas El 75.2% de los embarazos finalizaron por via vaginal, el 51.4% fueron partos eutócicos y el 23.5% partos instrumentados con vacum. Figura 11. Porcentaje de de la via del parto


131

La duración media de los partos que finalizaron por vía vaginal fue de 5.89 horas con una desviación estándar de 2.345 horas, un valor mínimo de 2 horas y un máximo de 12 horas. H. Resultados perinatales Peso al nacer y percentiles de peso Test de Apgar Ingresos en Neonatología Edad gestacional al parto

vacum Eutocico Cesarea

viaparto


132

Tabla 40. Estadísticos descriptivos de resultados perinatales

N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Peso 105 1365 4480 3235,57 565,21 edad gestacional 99 33 41 39,10 1,70 Percentiles 99 0 100 46,18 31,16 El peso medio de los recién nacidos fue de 3235.57 gr con desviación estándar de 565.215 gr, el valor mínimo fue de 1365 gr y el máximo de 4480 gr. La edad gestacional al parto media fue de 39.10 semanas con una desviación estándar de 1.699 semanas, el valor mínimo fue de 33 semanas y el máximo de 41. Los percentiles de peso medio de los recién nacidos fue de 46.18 , con desviación estándar de 31.159, con un valor mínimo de 1 y máximo de 100. El resultado del test de apgar fue favorable en todos los casos, a excepción de un recién nacido que presentó apgar 5 en el primer minuto , que remontó con normalidad en los siguientes controles. Estadísticos descriptivos referente al sexo Del total de recién nacidos el 48.6% fueron de sexo masculino y el 51.4% de sexo femenino.


133

2. Influencia de la actividad física y laboral sobre los resultados obstétricos y perinatales

• Influencia sobre la ganancia ponderal materna La actividad total gestacional se correlacionó negativamente de forma significativa sobre la ganancia ponderal de peso en el I trimestre del embarazo (r = -0.30, p = 0.03) mientras que este análisis no fue estadísticamente significativo ni para la ganancia ponderal total ni para el II y III trimestre (r = 0.04, r = 0.07 y r = 0.01) Figura 12. Correlación ganancia materna peso y actividad gestacional

Tabla 43. Correlaciones sobre la ganancia de peso

total actividad gestacional14,012,010,08,0

gana

ncia

mat

erna

pes

o 1e

r t

10

7,5

5

2,5

0

-2,5 Sq r lineal = 0,092


134

ganancia ponderal materno

total

ganancia materna

peso 1er t

ganancia materna

peso 2º t

ganancia materna

peso 3ert

Sección familia ajustada

Correlación de Pearson r= 0,004 -0,091 -0,016 0,157

Sig. (bilateral) P=0,968 0,580 0,925 0,352 Sección laboral ajustada

Correlación de Pearson r=0,049 -0,078 0,465(**) 0,180

Sig. (bilateral) P=0,627 0,636 0,004 0,286 Sección diaria ajustada

Correlación de Pearson r=0,124 -0,133 -0,013 0,059

Sig. (bilateral) P=0,214 0,419 0,941 0,729 Sección deportiva ajustada

Correlación de Pearson r=0-,043 -0,264 -0,210 -0,242

Sig. (bilateral) P=0,670 0,104 0,213 0,149 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Del estudio pormenorizado de cada uno de los ítems que componen la actividad total en la gestación únicamente la actividad laboral (ajustada para la gestación) tuvo relación positiva con la ganancia ponderal en el II trimestre (r = 0.46, p = 0.004). Tabla 44. Estadístico del grupo sobre la ganancia de peso

realiza actividad laboral 1=si. 2 = no N Media

Desviación típ.

Error típ. de la

media ganancia ponderal materno total

1 71 12,48 5,201 ,617

2 31 13,16 5,757 1,034 ganancia materna peso 1er trimestre

1 28 3,02 2,730 ,516


135

2 11 3,00 3,821 1,152

ganancia materna peso 2º trimestre

1 27 4,00 2,000 ,385

2 10 4,20 2,348 ,742 ganancia materna peso 3ert trimestre

1 27 5,61 2,863 ,551

2 10 6,00 3,712 1,174 Al analizar por separado las ganancias ponderales totales y por trimestre con el grupo que realizaba actividad laboral y el que no ,no se vieron diferencias estadísticamente significativas con unas p de 0,573, 0,989, 0,814 y 0,557 respectivamentes. Al analizar la baja laboral durante la gestación se observó que esta no influyó significativamente , excepto en el I trimestre en el que las que las que tuvieron baja realizaron una ganancia ponderal inferior. En el primer trimestre la ganancia ponderal media de las pacientes sin baja fue de 4,07 kg con desviación estándar de 2,586, mientras que las que permanecieron de baja tuvieron una ganancia media de 1,96 kg con una desviación estándar de 3,53. Este análisis fue estadísticamente significativo con una p = 0,039 Tabla 45. Estadístico del grupo sobre la ganancia de peso

baja laboral 1 = si 2 = no N Media

Desviación típ.

Error típ. media

ganancia ponderal materno total

1 22 11,41 5,431 1,158

2 35 12,66 5,390 ,911 ganancia materna peso 1er trimestre

1 14 1,96 2,530 ,676

2 14 4,07 2,586 ,691


136

ganancia materna peso 2º trimestre

1 14 4,00 2,287 ,611

2 13 4,00 1,732 ,480 ganancia materna peso 3er trimestre

1 14 6,11 3,712 ,992

2 13 5,08 1,498 ,415 El análisis de la baja laboral junto con la ganancia ponderal total, la del segundo trimestre y la del tercer trimestre, no fue estadísticamente significativo con p= 0,4, 1 y 0,36 respectivamente. Influencia sobre los resultados obstétricos:

• Tipo de parto Vaginal (0) Vs. Cesárea (1) Tabla 46. Estadístico del grupo sobre tipo de parto

Cesarea N Media Desviación

típ. Error típ.

media total actividad gestacional

,00 79 10,58 1,65 ,19

1,00 26 10,94 1,75 ,34 Sección familia ajustada

,00 79 ,65 ,13 ,01

1,00 26 ,64 ,16 ,03 Sección laboral ajustada

,00 79 ,73 ,23 ,02

1,00 26 ,76 ,20 ,04 Sección diaria ajustada

,00 79 ,72 ,13 ,01

1,00 26 ,75 ,16 ,03 Sección deportiva

,00 79 ,53 ,26 ,03


137

ajustada 1,00 26 ,59 ,23 ,04 No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la actividad física desarrollada tanto total como por secciones con respecto a la via de finalización del parto ( con p de 0,341, 0,666, 0,656, 0,369 y 0,347 respectivamente) Eutócicos(0) Vs. Distócicos(1) Tabla 47. Estadístico del grupo sobre tipo de parto

distocico N Media Desviación

típ. Error típ.

media total actividad gestacional

,00 54 10,430 1,598 ,217

1,00 51 10,916 1,737 ,243 Sección familia ajustada

,00 54 ,654 ,126 ,017

1,00 51 ,648 ,146 ,021 Sección laboral ajustada

,00 54 ,696 ,242 ,033

1,00 51 ,789 ,192 ,027 Sección diaria ajustada

,00 54 ,715 ,127 ,017

1,00 51 ,738 ,149 ,021 Sección deportiva ajustada

,00 54 ,542 ,254 ,034

1,00 51 ,555 ,251 ,035 Al comparar partos eutócicos (0) con distócicos (1), la actividad laboral ajustada fue mayor en los primeros (p= 0,033)


138

El análisis del computo de actividad total y el de los apartados de actividad familiar, actividades diarias y de tiempo libre y la actividad deportiva, no se observaron diferencias estadísticamente significativas con p = 0,138 , 0,801 , 0,408 y 0,785 respectivamente. Relación entre la actividad laboral y la vía del parto Tabla 48. Cotingencia cesarea: si:1 , no:2 y realizar actividad laboral 1=si 2 = no

realiza actividad laboral 1=si. 2 = no

Total 1 2 cesarea ,00 Recuento 54 25 79

% de cesarea 68,4% 31,6% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 74,0% 78,1% 75,2%

1,00 Recuento 19 7 26 % de cesarea 73,1% 26,9% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 26,0% 21,9% 24,8%

Total Recuento 73 32 105 % de cesarea 69,5% 30,5% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 100,0% 100,0% 100,0%

Al analizar el grupo de pacientes que realizaba actividad laboral y la que no, con la realización de cesareas, no se observaron diferencias estadísticamente significativas.(p=0,42). La influencia de la baja laboral sobre la vía del parto tampoco fue significativa (p=0,15) Tabla 49. Contingencia cesarea 1=si, 0=no y baja laboral 1 = si 2 = no


139

baja laboral 1 = si 2 = no

Total 1 2 cesarea ,00 Recuento 15 30 45

% de cesarea 33,3% 66,7% 100,0% % de baja laboral 1 = si 2 = no 68,2% 83,3% 77,6%

1,00 Recuento 7 6 13 % de cesarea 53,8% 46,2% 100,0% % de baja laboral 1 = si 2 = no 31,8% 16,7% 22,4%

Total Recuento 22 36 58 % de cesarea 37,9% 62,1% 100,0% % de baja laboral 1 = si 2 = no 100,0% 100,0% 100,0%

Distócico(1) Vs. Eutócico(0). Influencia de actividad laboral. Tabla 50. Contingencia distócico-realizar actividad labora 1=si 2= no


Total 1 2 distocico ,00 Recuento 35 19 54

% de distocico 64,8% 35,2% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 47,9% 59,4% 51,4%


140

1,00 Recuento 38 13 51 % de distocico 74,5% 25,5% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 52,1% 40,6% 48,6%

Total Recuento 73 32 105 % de distocico 69,5% 30,5% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 100,0% 100,0% 100,0%

Influencia de la baja laboral. No significativa Tabla 51. Contingencia distocico y baja laboral 1 = si 2 = no


Total 1 2 distocico ,00 Recuento 10 18 28

% de distocico 35,7% 64,3% 100,0% % de baja laboral 1 = si 0 = no 45,5% 50,0% 48,3%

1,00 Recuento 12 18 30 % de distocico 40,0% 60,0% 100,0% % de baja laboral 1 = si 0 = no 54,5% 50,0% 51,7%

Total Recuento 22 36 58 % de distocico 37,9% 62,1% 100,0% % de baja laboral 1 = si 0 = no 100,0% 100,0% 100,0%

Al analizar el grupo de pacientes que realizaba actividad laboral y la que no, con la finalización de partos distócicos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,19). La influencia de la baja laboral sobre la vía del parto tampoco fue significativa (p=0,47). Duración del parto


141

No hubo relación estadísticamente significativa entre la duración del parto (sólo en caso de partos vaginales) con la actividad física desarrollada ni total ni por secciones. Tabla 52. Correlaciones

duración parto s.familia ajustada Correlación de Pearson -,026 Sig. (bilateral) ,853 s.laboral ajustada Correlación de Pearson ,053 Sig. (bilateral) ,703 s.diaria ajustada Correlación de Pearson ,005 Sig. (bilateral) ,972 s.deportiva ajustada Correlación de Pearson ,153 Sig. (bilateral) ,269 total actividad gestacional

Correlación de Pearson ,116

Sig. (bilateral) ,404 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Influencia sobre los resultados perinatales Peso al nacer y percentiles de peso (ajustados por sexo y edad gestacional) Tabla 53. Correlaciones

s.familia ajustada

s.laboral ajustada

s.diaria ajustada

s.deportiva ajustada

total actividad

gestacional peso Correlación

de Pearson ,218(*) -,103 ,059 ,013 ,043

Sig. (bilateral) ,025 ,295 ,552 ,897 ,665


142

Percentiles

Correlación de Pearson ,244(*) -,124 ,006 ,041 ,041

Sig. (bilateral) ,015 ,220 ,954 ,685 ,686

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Hubo una correlación positiva significativa entre el peso al nacer y el item de actividad familia ajustada pero no con el resto. Figura 12. Correlación entre percentiles y actividad de la sección de familia ajustada.

Influencia de actividad laboral. Tabla 55. Estadístico del grupo sobre influencia de actividad laboral

s.familia ajustada1,000,800,600,400,20

Perc

entil

es

100

80

60

40

20

0

Sq r lineal = 0,059


143

realiza actividad laboral 1=si 2 = no N Media

Desviación típ.

Error típ. media

peso 1 73 3246,78 556,222 65,101 2 32 3210,00 593,486 104,915 Percentiles 1 69 46,72 30,853 3,714 2 30 44,93 32,351 5,907 No se han visto diferencias estadísticamente significativas entre la realización o no de actividad laboral y el análisis de los pesos y percentiles de peso, con una p de 0,76 y 0,79 respectivamente. Tabla 54. Estadístico del grupo sobre la influencia de la baja laboral

baja laboral 1 = si 2 = no N Media

Desviación típ.

Error típ. media

peso 1 22 3250,91 532,057 113,435 2 36 3216,67 533,956 88,993 Percentiles 1 22 47,14 31,015 6,612 2 32 45,34 30,706 5,428 No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes que permanecieron de baja laboral en la gestación y las que no, con respecto al análisis de los pesos y percentiles de peso de los recién nacidos con p de 0.81 y 0.83 respectivamente. Test de Apgar Dada la homogeneidad de los grupos por esta variable no se realizó análisis comparativo ni de correlaciones. Ingresos en Neonatología


144

Dada la baja frecuencia con la que se produjeron no se realizó análisis de esta variable. Edad gestacional al parto En la edad gestacional al parto no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en la influencia de la actividad física general, ni en comparación con los distintos índices de actividad. Así como tampoco en la asociación o no a bajas laborales. Influencia de la actividad física Tabla 56. Correlaciones activ física y edad gestacional

s.familia ajustada

s.laboral ajustada

s.diaria ajustada

s.deportiva ajustada

total actividad

gestacional edad gestacional

Correlación de Pearson ,175 -,015 ,103 -,004 ,084

Sig. (bilateral) ,083 ,880 ,312 ,966 ,409

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Familia en el límite de significación Influencia de actividad laboral Tabla 57. Estadístico del grupo sobre influencia de actividad laboral

realiza actividad laboral 1=si. 2 = no N Media

Desviación típ.

Error típ. media

edad gestacional

1 69 39,13 1,748 ,210

2 30 39,03 1,608 ,294 Como ya se ha comentado no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con actividad laboral y las que no con respecto a la edad gestacional al parto ( p= 0.79)


145

Tabla 58. Estadístico del grupo sobre influencia de baja laboral

baja laboral 1 = si 2 = no N Media Desviación típ.

Error típ. media

edad gestacional

1 22 39,09 1,797 ,383

2 32 38,88 1,792 ,317 En las pacientes que estuvieron de baja laboral tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.66).

Influencia de la actividad física y laboral sobre la aparición de la diabetes gestacional Tabla 59. Estadístico del grupo sobre influencia de actividad física y laboral y aparición de la diabetes gestacional

Dg: 1:si 0:no N Media

Desviación típ.

Error típ. de la media

s.familia ajustada ,00 94 ,653 ,139 ,014 1,00 11 ,636 ,109 ,033

s.laboral ajustada ,00 94 ,729 ,226 ,023 1,00 11 ,844 ,167 ,050

s.diaria ajustada ,00 94 ,729 ,139 ,014 1,00 11 ,699 ,136 ,041

s.deportiva ajustada ,00 94 ,555 ,253 ,026 1,00 11 ,489 ,238 ,072

total actividad gestacional

,00 94 10,666 1,698 ,175 1,00 11 10,670 1,555 ,469


146

No se han visto diferencias estadísticamente significativas en la aparición de diabetes gestacional en relación a los distintos índices de actividad (p= 0,706, 0,057, 0,496, 0,40 y 0,992) si bien la actividad laboral ajustada quedó con una diferencia significartiva borderline. Tabla 60. Contingencia dg 1=si,0=no y realizar actividad laboral 1=si. 2 = no


Total 1 2 dg ,00 Recuento 64 30 94

% de dg 68,1% 31,9% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 87,7% 93,8% 89,5%

1,00 Recuento 9 2 11 % de dg 81,8% 18,2% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 12,3% 6,3% 10,5%

Total Recuento 73 32 105 % de dg 69,5% 30,5% 100,0% % de realiza actividad laboral 1=si. 2 = no 100,0% 100,0% 100,0%

No se han encontrado diferencias en el grupo que no realiza actividad laboral con el diagnostico de diabetes gestacional.(p=0,28) Tabla 61. Contingencia dg * baja laboral 1 = si 2 = no


Total 1 2 dg ,00 Recuento 20 30 50

% de dg 40,0% 60,0% 100,0% % de baja laboral 1 = si 2 = no 90,9% 83,3% 86,2%

1,00 Recuento 2 6 8 % de dg 25,0% 75,0% 100,0%


147

% de baja laboral 1 = si 2 = no 9,1% 16,7% 13,8%

Total Recuento 22 36 58 % de dg 37,9% 62,1% 100,0% % de baja laboral 1 = si 2 = no 100,0% 100,0% 100,0%

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que permanecieron de baja laboral o no con respecto al diagnostico de diabetes gestacional. (p = 0,41) VI.- DISCUSIÓN

Al realizar una revisión actualizada de la literatura especializada se evidencia la escasa atención que hasta el momento actual se le ha prestado al papel de la actividad física en la población femenina en general y en más concretamente en la población gestante, lo que en su conjunto va a condicionar la capacidad de discusión en el presente trabajo.

De dicha revisión parece desprenderse que la actividad física podría llegar a representar un elemento fundamental en la promoción de la salud de la población general y también de aquellas con cierta particularidad. Sin embargo, la duración, volumen e intensidad de las cargas de trabajo requeridas para conseguir tal efecto no siempre se establecen en las publicaciones con la suficiente claridad como para facilitar su reproducibilidad, lo que justificaría seguir trabajando en esta línea de investigación.


148

A la vista de los resultados, en nuestro estudio podemos afirmar que cada vez son más las evidencias que sugieren que la actividad física regular puede desempeñar un beneficio en la salud de las mujeres gestantes,y desde luego ningún perjuicio, en contra de la restricción del ejercicio para el embarazo que se venían realizando tradicionalmente y que han sido una de las principales causas de desarrollo de obesidad en esta población femenina (Kramer 2002). Según la OMS en el año 2006, un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, todos o casi todos los días. Esto unido a que la prevalencia de sedentarismo en mujeres es del 70% (Cabrera de León et al. 2007) nos hace plantearnos que nuestra población de estudio necesita igualmente de la realización de actividad física regular. Uno de los problemas que nos encontramos para poder valorar esto es el concepto erróneo de equiparar el ejercicio físico a las prácticas deportivas, que como hemos demostrado no pueden equipararse en nuestra población , ya que de todos los apartados de actividad que hemos estudiado( Actividad familiar y domiciliaria, actividad laboral, actividad de ocio y tiempo libre y prácticas deportivas), el apartado de deporte es el menor desarrollado por nuestra población, por lo que se nos centraramos en el estaríamos infraestimando estos niveles de actividad. La población que estudiamos tiene dos peculiaridades a la hora de valorar la actividad física desempeñada, ser femenina y gestante ,las encuestas publicadas informan de una menor actividad física en las mujeres respecto a los hombres, pero la mayoría de estas encuestas


149

de cuantificación de la actividad física han sido validadas en poblaciones masculinas. Sternfeld en 1999, publicó que la actividad física de las mujeres tiene unos patrones distintos a la de los hombres ya que las mujeres desempeñan más unas facetas de la vida diaria que otras, así como también existen diferencias respecto a las etnias, niveles culturales, económicos y situaciones familiares. Para poder realizar recomendaciones de actividad física en nuestra población, hemos estudiado los patrones de actividad, obteniendo y describiendo los distintos ítems estudiados y valorados de los resultados obstétricos y perinatales.

- Ganancia ponderal materna, global y por trimestres - Edad gestacional al parto - Tipo de finalización del parto y via - Duración del parto - Peso y percentil de peso estandarizado por edad gestacional y

sexo - Apgar del rn e ingreso en neonatologia - Desarrollo de diabetes gestacional - Realización de actividad laboral durante la gestación - Baja médica durante la gestación, causa y duración de las

mismas. Así como los índices de actividad desarrollados tanto el cómputo total como por los distintos apartados ya comentados. Observando los resultados de nuestra muestra y apoyándonos en el estudio estadístico (SD) podemos afirmar que nuestra población


150

objeto de estudio presenta unos resultados obstétricos y perinatales que se corresponde a una población estándar,ue cumple las y homogénea. El cálculo de tamaño muestral se realizó para que la muestra fuera representativa de la población que dio a luz el año del estudio. Se tomaron 9 – 10 partos al azar cada mes. No se ha realizado un estudio comparativo entre la muestra seleccionada y el resto de la población obstétrica de ese año no seleccionada, pero los resultados obtenidos entre ellos, una ganancia de peso total media de 12 k, una edad gestacional al parto de 39 – 40 semanas, un peso medio del recién nacido de 3200 g y una tasa de cesáreas similar a la general de ese año del Hospital Universitario Puerta del Mar sugieren que la muestra es verdaderamente representativa de la población obstétrica del año de estudio. En el estudio de los distintos índices de actividad observamos que nuestra población, donde más desarrolla la actividad es en los apartados de actividad laboral, diaria y familiar, en cambio lo menos desarrollado es la actividad deportiva, como ya hemos comentado, esto coincide con lo ya descrito en las poblaciones femeninas por Ainsworth en 1993 y Shaw en 1986. Y la describimos como homogénea ya que los índices de actividad desarrollados por nuestra población tienen poca variabilidad. En cualquier caso nos atreveríamos a decir que la muestra con la que hemos trabajado se trata de una población con tendencia al sedentarismo, ya que el computo total de actividad física desarrollada, el 67,29% de nuestra población se encuentra por debajo del percentil 50 en la calificación obtenida tras la realización de la encuesta de Kaiser siendo el 9,35% de la población total inferiores al


151

percentil 25 y por tanto muy sedentarios. Si valoramos únicamente el apartado de la actividad deportiva encontramos a un 76,63% de la población con una actividad inferior al percentil 50, siendo un 47,66% de la población total inferior al 25 y por tanto muy sedentarias. Todo esto apoya que nos encontramos ante una población sedentaria y que la faceta deportiva es la menos desarrollada siendo en esta muy sedentarias. Sabemos que los cuestionarios para evaluar la actividad física de una población son herramientas apropiadas para estudios epidemiológicos porque son prácticos, fiables, no influencian la respuesta del encuestado y pueden ser diseñados para cada población en particular. Nuestro estudio necesitaba un método de valoración que fuese validado y aplicable a una población femenina y más concretamente a las gestantes, ya que era importante poder valorar su actividad. El cuantificar la actividad física en las gestantes hoy en día es un problema. Las ventajas con este tipo de evaluación es el menor tiempo empleado en relación con otras mediciones de mayor duración, disminución de costos y sobre todo disminución de riesgo asociado con test de ejercicio máximo (Myers et al., 2001). Aunque muchos autores definen el sedentarismo a través del gasto calórico, en la práctica clínica es difícil manejar este concepto para la


152

medición del sedentarismo, ya que requiere de cálculos laboriosos (Varo et al. 2003). Parece que la actividad física regular puede desempeñar una función importante tanto en la prevención como en el tratamiento de distintas enfermedades (Hillsdon et al. 2007). Lo que si esta claro y existe un amplio acuerdo es que el ejercicio físico debe ser de tipo aeróbico e intensidad ligera-moderada (Jankord et al. 2004). Como ya hemos expuestos a través de nuestro trabajo el ejercicio físico mejora el sedentarismo de la población gestante objeto de estudio, lo que redunda también en la disminución de los costes derivados de patologías asociadas al sedentarismo y el sobrepeso, actuando sobre la carga económica que esto representa para el sistema sanitario. (Varo et al. 2007). Una vez decidido y elegido el cuestionario como método de análisis de nuestro estudio, está claro que tenemos que tener en cuenta que en este tipo evaluación, las informaciones solicitadas son muy generales, relativas a la naturaleza misma de las actividades físicas o relativas a la frecuencia de participación, por lo que se puede obtener una estimación global y subjetiva del nivel de actividad física realizado habitualmente. Por consiguiente, el individuo puede proporcionar una impresión subjetiva de su práctica de actividades físicas o seleccionar el mismo la categoría de clasificación de su nivel medio de actividad.


153

No debemos olvidar que nuestra población se corresponde con un porcentaje muy importante de la población general, ya que la población gestante son mujeres en su mayoría jóvenes y con mucha proyección hacia la práctica de actividad física regular. En este aspecto la ACOG recomienda que en ausencia de complicaciones médicas u obstétricas las mujeres embarazadas deberían seguir las mismas pautas de actividad física recomendadas por la OMS en 2006 para la población general, 30 minutos de actividad física de intensidad ligera-moderada todos o casi todos los días, como ya hemos comentado anteriormente. Por todo esto en nuestro estudio se utilizó la encuesta Kaiser (KPAS) para mujer embarazada validada por Schmidt en 2006. Cuando analizamos nuestros índices de actividad es necesario remarcar que el apartado en el que desarrollan más actividad es en el laboral, de nuestra población un 69,5% realiza actividad laboral. Dentro de esta población encontramos que durante el estudio hasta un 38% cursará con baja médica. La duración de estas bajas fue larga, con una media de 14 semanas de las 40 que comprende un embarazo normal, llegando incluso en algún caso a permanecer de baja toda la gestación En el estudio de la ganancia ponderal materna durante la gestación obtenemos varias informaciones:


154

-La ganancia ponderal total media es de 12 kg, parámetro establecido dentro de los ítems de calidad de la gestación normal que se sitúa habitualmente entre 9 y 13 kg con unos límites máximos de 7 y 15 kg. -El análisis de la ganancia ponderal total con los índices de actividad observamos :

• Relación negativa estadísticamente significativa entre el índice de actividad gestacional total y la ganancia ponderal del primer trimestre. Este trimestre es el más influenciado por la actividad ya que en los trimestres posteriores el crecimiento uterino, placentario y fetal. Así como el volumen de líquido amniótico influyen claramente en la ganancia ponderal.

• El análisis de las bajas laborales tuvo una relación negativa significativa con la ganancia ponderal del primer trimestre. Al valorar este dato y revisar las causas de baja de este trimestre observamos que en un alto porcentaje, se justifican por hiperémesis gravídicas y cuadros de vómitos y malestar. Lo que apoya nuestros resultados porque aunque a priori resulte un poco paradójico que las pacientes que en este trimestre permanecieron de baja laboral y por tanto con menos actividad, realizaron ganancias ponderales menores.

• El análisis de la actividad laboral ajustada y la ganancia de peso en

el segundo trimestre mantienen una relación significativa positiva, lo que concuerda con lo comentado en el punto anterior, es decir


155

porque aquellas gestantes de baja o que mantengan niveles de actividad laboral inferior probablemente lo hagan debido a enfermedad la cual de forma indirecta influye en una ganancia de peso inferior. No obstante, se necesitarían estudios posteriores para explicar de forma específica este punto.

• No hay diferencias significativas en la ganancia ponderal total en función de la baja durante el embarazo. Esto se explica porque si bien en los dos trimestres de la gestación la media de ganancia ponderal fue menor en aquellas embarazadas con baja laboral, en el tercer trimestre se invierte esta tendencia y son estas las que obtienen la mayor ganancia, por lo que en el cómputo total no hay diferencia significativas si bien a lo largo del embarazo sí se muestran evoluciones diferentes.


156

La bibliografía refiere que la ganancia ponderal materna disminuye en el 2º y 3º trimestre y el peso del recién nacido es menor en unos 300-400 gramos aproximadamente en las mujeres con mayores índices de actividad total, en nuestro estudio estos datos no son significativos, pero observamos que la información de la ganancia por trimestre está muy influenciada por el sesgo memoria (información), de las pacientes y que la variabilidad de los índices de actividad de nuestras gestantes es muy pequeña, por lo que quizás no influencia a este parámetro.


157

Al analizar la influencia de la actividad en los resultados del parto, observamos:

• La presencia de distocia en el parto se relacionó significativamente con una actividad laboral mayor. Se necesitaría una análisis pormenorizado de cada una de las actividades laborales para identificar que factores podrían intervenir este resultado, pudiendo hipotetizar que podrían relacionarse con el grado de estress psicológico y la aparición mayor o menor de complicaciones obstétricas o médicas directamente relacionadas con cada uno de los tipos específicos de actividad laboral.

• Finalmente encontramos un peso de los recién nacidos mayor en aquellas mujeres que desarrollan su actividad física fundamentalmente en el ámbito familiar, lo que podría estar en consonancia con el apartado anterior en el sentido de la mayor ganancia ponderal en aquellas mujeres que teniendo previamente una actividad laboral se encuentran en situación de baja laboral al final del embarazo.

• Al analizar el diagnóstico de diabetes gestacional y la actividad laboral, observamos que este análisis tiene un resultado en el límite de la significación, lo que hace pensar que dado el número reducido de diabetes que hemos analizado, quizás en futuros estudios se podría ampliar este análisis con un grupo de diabéticas gestacionales mayor.

Limitaciones del estudio


158

La principal limitación del estudio es la homogenización de la muestra que se realizó en aras de la representatividad de la población general. Esto, por otro lado nos ha impedido comparar la influencia de la actividad física excesiva o al contrario, muy disminuida sobre los resultados obstétricos y perinatales. Así, este estudio no fue específicamente diseñado para evaluar los resultados del embarazo en mujeres gestantes que participan en actividades deportivas de élite ni de competición o gestantes con actividad laboral que desempeñen actividad física intensa frente a trabajadoras de oficina por ejemplo . Por el contrario, para evitar sesgos hemos cumplidos unos criterios de inclusión/exclusión que hacen que la muestra se convierta en una muestra uniforme y visto los resultados con un nivel de actividad física inferior a la media. Aunque el número total de participantes ha sido un número significativo teniendo en cuenta el cálculo del tamaño muestral, es obvio que aumentando nuestra muestra habríamos mejorado nuestros resultados e incluso un planteamiento para futuros trabajos sería incluir grupos más específicos que realizaran actividad más intensa e incluso profesional en los distintos índices de actividad. También plantearnos que analizar variables de forma específica como la causa y duración de las bajas médicas o la diabetes gestacional son el desarrollo de futuras líneas de investigación.


159

VII.- CONCLUSIONES

1. El nivel de actividad física en las embarazadas de nuestro medio puede medirse de forma objetiva con un cuestionario validado diseñado para tal efecto que distinga entre las diferentes facetas de actividad física posible: laboral, familiar, deportiva y de ocio, pudiendo evaluar qué activad /es son las principales en nuestro medio.

2. Los niveles de actividad física en las embarazadas de nuestro medio, evaluados mediante este método demostrarán una actividad física que tiende al sedentarismo y que es inferior a la media, principalmente en el apartado de la actividad deportiva , siendo este el apartado en el que la puntuación de separa más del percentil 50.

3. El nivel de actividad física en las gestantes no se relacionó de forma significativa con el resultado obstétrico y perinatal probablemente por la homogeneidad de la muestra.

4. El porcentaje de embarazadas con actividad laboral que requieren baja por enfermedad en nuestro medio es elevado, siendo alrededor de un tercio de las mismas, y la duración de estas bajas es prolongada con una duración media de 14 semanas.


160

5. No existe una relación significativa entre la presencia de baja durante la gestación y el resultado obstétrico y perinatal en el grupo de mujeres estudiados si bien se observa una disminución de ganancia ponderal en el inicio del embarazo y una tendencia a una recuperación de la misma mayor con posterioridad en aquellas con baja maternal

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Actividad Física y Embarazo Autores: Luis Berbel Ferrer Licenciado en Ciencias de la Acividad Física y el Deporte - Entenador Personal Director de NEOGYM Center Valencia – Centro de Acividad Física y Salud Ángel Fco. García Fernández Licenciado en Ciencias de la Acividad Física y el Deporte - Entenador Personal

Diplomado en Fisioterapia - Readaptador Funcional t r t t r. noviembre 2008

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