hysteroskopian komplikaatiot - gks

GKS koulutuspäivät 22.9.2016Ewa Jokinen, oylHyvinkään sairaala

HYSTEROSKOPIANKOMPLIKAATIOT

Sidonnaisuudet

• GKS hallituksen jäsen• Koulutusten järjestämisessä yhteistyötä Ethiconin, Olympuksen ja Storzin kanssa

Esityksen sisältö

• Ilmaantuvuus

• Vasovagaalinen reaktio• Hermo-‐ ja lihasvauriot• Anestesia ja puudutus• Perforaatio• Nestehukka – nestelasti• Vuoto• Sähkölaitteisiin liittyvät• Kaasuembolia• Infektiot• Myöhäiset komplikaatiot

Ilmaantuvuus

• Yleinen komplikaatioriski 0.24 -‐ 0.86% (Jansen 2000, Aydeniz 2002, Kayatas 2014)

• Diagnostisissa 0.06%• Operatiivisissa 1% (Kayatas 2014)

• Suurin osa sisäänmennessä false entryjä tai perforaatioita (Ozturk 2010, Kayatas 2014)

• Infektioita 0.2 -‐ 1%

• Komplikaatioita enemmän vaikeammissa toimenpiteissä• Metroplastia ja myomectomia jopa 10% komplikaatioriski (Propst 2000)

• Operatiivisessa hysteroskopiassa riski kohdunsuun laseraatioon 1-‐11% (ACOG 2011)

• Kohtukiinnikkeiden avauksessa riski perforaatioon 4.9% ja cx laseraatioon 1.6% (Sanad2016)

Ilmaantuvuus • Diagnostinen hysteroskopia• 1.2-‐3.8% toimenpide ei onnistu• 0.19-‐0.97% vasovagaalinen reaktio

• 0.13% perforaatio• <0.01% infektio• <0.06% oireinen ilmaembolia

• Operatiivinen hysteroskopia• 0.06-‐0.2% laajennusnesteen imeytymisestä johtuva kuormitus• 0.12-‐1.6% perforaatio• 0.02% viereisen elimen vaurio• 0.03% verenvuoto yli 500ml tai verensiirto

• 0.01-‐1.9% infektio• <0.06 oireinen ilmaembolia (Cholkeri-‐Singh 2016)

Vasovagaalinen reaktio• Autonomisen hermoston ylireagointi• Verisuonet laajenevat ja verenpaine laskee, syke hidastuu• Pyörtymisen tunne, pahoinvointi, hikisyys, kalpeus, näkökentän kaventuminen• Tajunnan menetys, pyörtyminen

• Ohimenevä ja vaaraton tila, kesto muutamasta sekunnista minuuttiin

• Laukaisevana tekijänä kipu tai hyperventilaatio, mukana usein jännittyneisyyttä

• Krooninen PID, synnyttämättömyys ja menopaussi altistavat

• Hoito• Toimenpiteen lopettaminen• Jalkojen kohottaminen• Verenpaineen seuranta• Kylmä vesi

• Esto• Normaali syöminen ennen polikliinistä toimenpidettä• Mahdollisimman miellyttävä tunnelma, kivuttomuus• Pienemmät instrumentit, nestepumput tasaisen paineen saavuttamiseksi

Hermo-‐ ja lihasvauriot

• Johtuvat potilaan asennosta hyvin pitkissä (>3 h toimenpiteissä), kun potilas on nukutettuna tai selkäpuudutuksessa• Ei polikliinisissa toimenpiteissä, koska potilas voi liikutella jalkojaan tarvittaessa

• Nn. femoralis ja ischiadicus, • Liiallinen lantion rotaatio, fleksioja abduktio, yhdistettynä polven flexioon / ekstensioon

• Lihasaitiosyndrooma• pohkeen lihasvauriot• Selkävammat• Huonoon asentoon liittyen

Anestesiaan ja puudutukseen liittyvät

• Allergiset reaktiot• Rauhattomuus, sydämen tykyttely, kutina, yskä, hengenahdistus• Happi, iv-‐nesteytys, kortisoni, adrenalin, allergialääkkeet

• Yliannostukset, systeemiset annostelut• Neurologiset oireet kuten suun alueen tuntohäiriöt, vapina, huimaus, sumea näkö, kouristukset, hengityslama ja apnea

• Kardiologiset oireet, kuten bradykardia ja kollapsi

• Tavalliset puuduteannosmäärät paikallispuudutuksissa• Ropivacain ad 80mg

• paikallispuudutuksiin voi laittaa 2-‐200mg (valmisteyhteenveto)

• Prilokaiinihydrokloridi (Citanest) 3 ampullaa (=5,4 ml)

• Hammastoimenpiteissä yleensä 1-‐5ml (30-‐150ml), ei yli 10ml (300ml) (valmisteyhteenveto)

Kohtuperforaatio• Tavallisin hysteroskopiakomplikaatio, jopa puolet kaikista komplikaatioista johtuu vaikeasta kohtuun pääsystä

• Kaksi erillistä mekanismia• Kohdunkaula• Kohdun runko-‐osa

• Altistavat• Ahdas ja tiukka kohdunsuu• Menopaussi• Kohdunsuun hoidot• Nabotin kystat, polyypit, myoomat

• Kohdun asento• Jyrkkä ante-‐ tai retroversio

• Kohtuperäiset• Atrofinen postmenopausaalinen kohtu• Lähelle kohdun seroosapintaa tuleva myooma• Cornujen ohut myometrium• kohtukiinnikkeet

• Tekijän kokemattomuus

Kohtuperforaatio -‐ kohdunkaula• ’False entry / canal’ on tavallisin tilanne

• Tulee jo dilataation aikana• Diagnostisissa ja Bettocchi-‐menetelmässä vähemmän

• Ennakointi• Lääkitys• Misoprostoli, estrogeenit preoperatiivisesti• Vagifem 2 vko, Cytoec 400ug p.v. 12 h ennen tmp helpotti laajentamista ja

tmp onnistui varmemmin ( Casadel 2016)• Vasopressin juuri ennen tmp

• Tekniikka• EntryUÄ-‐ohjauksessa• entry näkökontrollissa ja kiinnikkeiden avaus pihdillä tai saksilla• ainakin jos jo kerran ’false canal’

• Tilanteen hoito• Jos varsinaista perforaatiota ei ole tapahtunut, voi toimenpidettä jatkaa, jos oikea reitti löytyy• Harvoin tarpeen vuodon tamponointi tai ompeleet

Kuva kirjasta Mencaglia: Manual of hysteroscopy

Kohtuperforaatio – kohdun runko-‐osa• Huomataan yleensä toimenpiteen aikana• Näkymä – vatsaontelossa, suolessa, rakossa• Paine ei pysy –neste karkaa vatsaonteloon ja kohtu ei laajene• Vuoto

• Mahdolliset riskielimet• Suoli – ohutsuoli, paksusuoli, rectum• Omentti• Virtsarakko ja virtsanjohtimet• Suuret suonet• Uteriinasuonet– suurimmat suonet kohdun lateraaliseinissä lähellä isthmusta

• Mekaanisella perforaatiolla harvoin seuraamuksia potilaalle• Antibioottiprofylaksia• Hb-‐seuranta

• Perforaatio sähköinstrumentilla tai morsellaattorilla indisoi diagnostisen laparoskopiantai laparotomian

Kohtuperforaatio – kohdun runko-‐osa

• Thermaaliset vaikutukset esim. suolistoon voivat näkyä vasta useamman päivän – 2 viikon päästä• Lämpävaikutuksen leviäminen voi tulla myös ilman perforaatiota, jos on työskennelty lähellä seroosapintaa

ja suoli on juuri siinä kiinni

• Myöhäisempi oireisto: vatsakipu, kuume, peritoniitti, pahoinvointi, oksentelu, tulehdusarvojen nousu

• Ennakointi• Anatomian ja patologian tuntemus

• Instrumenttien oikea käyttö

• Sähköslingaa ei pidä työntää eteenpäin aktivoituna

• Jotkin toimenpiteet UÄ-‐ohjauksessa (Asherman)

Nestehukka -‐ nestelasti• Altistaa• Pitkä toimenpide• Tavallisempi operatiivisissa tähystyksissä• Muutoksen koko ja sijainti

• Avonaiset suonenpäät• Pienistä suonista (poikkimitta 400-‐500 mikroa) nestettä suonistoon 9 ml/min, mutta 1 mm läpimittaisista

250-‐400 ml/min• Laajennusnesteen paine• Pyrittävä käyttämään alle diastolisen verenpaineen painetta, mutta ainakin alle keskiverenpaineen

painetta• Neste suonistoon tai munanjohtimien kautta vatsaonteloon

• Laajennusnesteet• Glysiini – monopolaarilaitteet – hypo-‐osmolaarinen, ei sisällä elektrolyyttejä• Elektrolyyttihäiriöitä huomattavasti helpommin• Jos nestehukka 750-‐1000-‐1500ml toimenpide on lopetettava

• Keittosuola – bipolaarilaitteet – sisältää elektrolyyttejä• Huomattavasti turvallisempi• AAGL AdHoc Committee (JAAGL 2000;7(2):167-‐168):• Kun 750 ml NaCl kadoksissa, leikkaajan täytyy alkaa lopetella • Ehdoton yläraja 2500ml

Nestehukka -‐ nestelasti

• Oireet• Elektrolyyttihäiriöt – hyponatremia• Aivoödeema, keuhkoödeema, sydämen vajaatoiminta• Akuutti munuaisen vajaatoiminta• intravasaatiosyndrooma

• Hoito• Furosemidi 20-‐40mg i.v. , jos 1000 ml NaCl hukassa• Elektrolyyttien seuranta

• Ennakointi• Sydän-‐ ja keuhkosairaat potilaat• Mahdollisimman pieni laajennusnesteen paine• Vuotokohtien koagulointi• Arvio nestehukasta 15-‐20 min välein – joissakin suosituksissa 5-‐10min välein• Pitkissä toimenpiteissä katetri nestetasapainon seuraamiseksi• Toimenpiteen sujuvuus

Vuoto• Toimenpiteen aikana• Yleensä vuotavan suonen koagulaatio riittää• Laajennusnesteen paineen pieni nosto

• Toimenpiteen jälkeen• Vuotokohta?• Kohdun runko-‐osa vai kohdunkaula

• Perforaatio toimenpiteessä?• Operatiivnen hoito?

• Supistavaa lääkettä?• Oksitosin?

• Foleyn / bakrin balonki• Täyttö 5 ml keittosuolaa, lisätään tarpeen mukaan vähitellen 1 ml kerrallaan• pidetään 6h-‐24h• Täytön poisto vähitellen

Sähkölaitteiden vaurio

• Harvinaisia nykylaitteilla, bipolaarienergia turvallisempi• Sähkön syötön säätely kudosresistanssin mukaan

• Monopolaarissa palovammoja voi teoriassa tulla muualle kuin toimenpidealueelle• Jos maadoitus ei toimi oikein – usein nykylaitteet eivät toimi

• Sekä bipolaari-‐ että monopolaarienergiassa• Paikallinen energian/lämmön leviäminen – viivästynyt vaikutus postoperatiivisesti• Vialliset laitteet – instrumentin eriste• Direct or capacitative coupling – polttovaurio kohdunkaulaan, vaginaan, iholle

• Instrumentin aktivointi vain näkökontrollissa ja lyhyiksi ajoiksi

Bipolar Monopolar

Kaasuembolia• Mekanismi• Tapahtuu tavallisimmin kohdunkaulan kautta huoneilmasta• Laajentamisen yhteydessä• Hysteroskoopin poiston ja uudelleen laittamisen yhteydessä• Letkujen kautta• Ilma ei liukene vereen

• Sähköinstrumenttien käytössä syntyvistä kaasuista H, CO ja CO2• Pitkät käyttöajat• Pieninä määrinä ovat vereen liukenevia

• Suuret venat toimenpidealueella toimivat portteina verenkiertoon

• Seuraa keuhkoembolia• Vaikuttaa kaasujen vaihtoon keuhkoissa ja seurauksena rytmihäiriöt, keuhkovaltimopaineen nousu,

huonontunut venapaluu ja sydämen vajaatoiminta• Oireena hengenahdistus ja rintakipu

• Ennaltaehkäisy• Tarkkuus ja tehokkuus• Jatkuva huuhtelu vähentää riskiä

Infektiot• Harvinaisia – 0.2–1%

• Altistavat• Toimenpiteen pituus• Hysteroskoopin toistuva poistaminen ja sisäänvienti

• Oireet• kipu, kuume, pahanhajuinen vuoto

• Hoito• antibiootit

• Operatiivisissa hysteroskopioissa antibioottiprofylaksian (2g cefazolin 30 min ennen toimenpidettä) saaneiden postoperatiivisissa infektio-‐oireissa ei eroa verrokkeihin (Muzii 2016)

• Antibioottiprofylaksia istukkaresiduassa?

Muuta

• Hypotermia• Suuret huuhtelumäärät• Yleensä käytetään lämmitettyjä nesteitä

• Endometriumin solujen kulkeutuminen vatsaonteloon• Ei näyttöä vaikutuksesta syövässä tai endometrioosin ilmaantumisessa• Matalat laajennusnesteen paineet • tuubat avautuvat 70 mmHg:n paineessa

Myöhäiset komplikaatiot• Kiinnikkeet• Kiinnikkeitä myooman poiston jälkeen jopa 21%:lla (Bhandari 2016)• Kiinnikkeitä yhden myooman poiston jälkeen 31%:lla, useamman myooman poiston jälkeen 45%:lla (Taskin 2000)• Kohtukiinnikkeiden poiston jälkeen uusia kiinnikkeitä jopa 62.5%:lla (Yu 2008)• Raskausresiduan hysteroskoppisen poiston jälkeen kiinnikkeitä oli 19.0%:lla (Barel 2015)

• Ennaltaehkäisyssä • kierukka 5-‐6 vk?• estrogeeni 2 kk?• Kiinnikkeenestoaineet?

• Second look -‐hysteroskopia 1-‐2 kk kuluttua• Toistetusti, kunnes kiinnikkeitä ei enää todeta

• Kohturuptuura raskauden aikana• Kiinnikkeiden avauksen jälkeen• Ison myooman poiston jälkeen• Kohtuperforaation jälkeen

Komplikaatioiden välttäminen• Potilasvalinta – oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan• Polikliininen toimenpide ei ole sovellu kaikille eikä kaikissa patologioissa

• Potilastapauksen tuntemus• Anamneesi• Status sekä UÄ ja keittosuolakoe

• Laitteiden tuntemus ja tarvittavien välineiden saatavuusnopeasti

• Toimenpiteeseen varautuminen ja riskien tiedostaminen• Potilaan sydän-‐ ja keuhkosairaudet• Aiemmat kohtutoimenpiteet• Ahdas cervix• Sectio antea -‐ isthmocele• Lähelle kohdun seroosapintaa tuleva myooma

• Mahdollisten komplikaatioiden tuntemus ja tunnistaminen

Lähteet• Cholker-‐Singh A, Sasaki K. Hysteroscopy safety, review. Curr Opin Obstet Gynecol 2016;28(4):250-‐254.• Munro M, Ghristianson L. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol

2015;58765-‐797.• Jansen F, Vredevoogd C, van Ulzen K et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet

Gynecol 2000;98:266-‐270.• Aydeniz B, Gruber L, Schauff B et al. A multicenter survey of complications associated with 21 676 operative

hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002:104:160-‐164.• Mencaglia L, Cavalcanti de Albuquerque Neto L, Arais Alvarez R: Manual of hysteroscopy.• Ozturk E, Ugur M, Balat O et al. An analysis of hysteroscopic experience over a sevenyear period. Clin Exp Obstet Gynecol

2010;37(2):150-‐151.• Muzii L, Di Donato V, Boni T, et al. Antibiotics profylaxis for operative hysteroscopy: a multicenter randomized controlled

clinical study. Reprod Sci. 2016 Jul 28. pii: 1933719116660848. [Epub ahead of print]• Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet

Gynecol. 2000;96: 517–520.• Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, et al. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp

Obstet Gynecol. 2014;41:451–454• Bhandari S, Ganguly I, Agarwal P et al. Effect of myomectomy on endometrial cavity: A prospective study of 51 cases. J

Hum Reprol Sci 2016; 9(2):107-‐111.• Casadel L, Piccolo E, Manicuti C et al. Role of vaginal estradiol pretreatment combined with vaginal misoprostol for

cervical ripening before operative hysteroscopy in postmenopausal women. Obstet Gynecol Sci 2016;59(3):220-‐226.• Sanad AS, Aboulfotouh ME. Hysteroscopic adhesiolysis: efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug;294(2):411-‐6 .• Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome–one century• later. Fertil Steril 2008;89:759–79• Barel O, Krakov A, Pansky M et al.ScIntrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of

conception: what are the risk factors? Fertil Steril 2015; 103(3):775-‐779• Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F, Wheeler JM.Role of endometrial suppression on the

frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug; 7(3):351-‐4.

Kiitos!

hysteroskopian komplikaatiot - gks

Documents