hyperparathyroïdie primaire
TRANSCRIPT
Plan: Introduction/généralités Rappel physiologique Définition Diagnostic :-clinique
-biologique Formes cliniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Diagnostic de localisation d’une lésion parathyroïdienne Traitement Conclusion
Le dosage systématique de la calcémie dans
la plupart des analyses biologiques de routine a
modifié au cours des dernières années le profil
clinique de l’hyperparathyroïdie primaire (HPP) .
Ainsi, la découverte d’une tumeur brune osseuse ou d’une néphrocalcinose avancée sont devenues
aujourd’hui, heureusement, exceptionnelles, alors
que l’observation d’une hypercalcémie modérée
et peu symptomatique est devenue un phénomène
assez fréquent .
introduction/généralités
La fréquence de l’hyperparathyroïdie primaire
augmente avec l’âge :
son incidence annuelle est de 1/1000 sujets de sexe
masculin, âgés de plus de 65 ans et de 2-3/1000 dans la population féminine de même âge.
Dans 85%des cas, elle est liée à la présence d’un adénome
parathyroïdien solitaire et dans 15% des cas à plusieurs
adénomes ou à une hyperplasie de toutes les glandes
parathyroïdes.
introduction/généralités
Dans ce dernier cas, l’affection peut faire partie d’un syndrome génétique familial
Le cancer parathyroïdien reste heureusement un événement exceptionnel.
introduction/généralités
La calcémie est maintenue à l’intérieur d’étroites limites grâce à l’action de deux hormones , la parathormone (PTH)et le calcitriol .
La PTH joue un rôle primordial dans ce domaine : elle mobilise le calcium osseux , augmente la réabsorption tubulaire du calcium filtré et stimule la synthèse de calcitriol qui gouverne , en partie , l’absorption digestive du calcium .
Rappel physiologique
P parathormone t
Vitamine D
Réduction de laclairance calcique
Libération de calcium osseux
Augmentation de l’absorption calcique
une brutale diminution de la calcémie est très rapidement suivie d’une augmentation de la sécrétion de PTH qui en agissant sur ses organes cibles , l’os et le rein , permet le retour de la calcémie à sa valeur normale .
Ainsi , la PTH est un élément essentiel de la régulation des métabolismes du calcium et de l’os , tant en situation normale que pathologique.
Rappel physiologique
On entend par hyperparathyroïdie primitive asymptomatique un état d’hyperparathyroïdie biologique confirmé de découverte fortuite chez un patient ne présentant aucune symptomatologie évocatrice de ce syndrome.
définition
Diagnostic des hyperparathyroïdies primaires:
Clinique
Biologique
Diagnostic positif
Signes cliniques
Les manifestations, lorsqu'elles existent, sont liées à l'hypercalcémie chronique
Signes généraux
Asthénie
Fatigabilité musculaire
Signes rénaux
La pathologie lithiasique est une circonstance de découverte fréquente : colique néphrétique, plus rarement hématuries ou infections urinaires à répétition.
Syndrome polyurie-polydypsique, dont l'intensité est fonction de l'importance de l'hypercalcémie.
Diagnostic positif
Plus tardivement au cours de l'évolution de la maladie surviennent :
Néphrocalcinose par dépôts calciques diffus dans le parenchyme rénal
Insuffisance rénale chronique qui conditionne le pronostic de cette maladie, réalisant un tableau de néphrite interstitielle chronique irréversible.
Diagnostic positif
Diagnostic positif
Signes ostéo articulaires
Douleurs osseuses peu spécifiques
Crises fluxionnaires de chondrocalcinose
Tuméfactions osseuses +/- fractures spontanées devenues rarissimes.
Les manifestations digestives
Elles sont volontiers aspécifiques : anorexie, nausées, douleurs abdominales, constipation : leur persistance doit conduire à vérifier la calcémie.
Elles sont plus évocatrices s'il s'agit :
D'ulcères gastroduodénaux multiples, récidivants (recherche d'un gastrinome associé dans le cadre d'une NEM)
De douleurs de pancréatite chronique calcifiante.
Diagnostic positif
Diagnostic positif
Hypertension artérielle associée à une tachycardie
Manifestations psychiatriques:
Syndrome dépressif
Parfois syndrome confusionnel ou état psychotique aigu
Diagnostic positif
Diagnostic biologique de l’hyperparathyroïdie primaire:une hypercalcémie vraie, vérifiée à au moins deux
reprises .
En cas de doute, le dosage du calcium ionisé peut être utile. Il faut également éviter une ischémie prolongée au niveau du site de prélèvement sanguin, qui peut augmenter artéfactuelllement la calcémie totale par acidose.
D’autre part, une HPP débutante peut s’accompagner d’une calcémie fluctuant à la limite supérieure de la normale .
Diagnostic positif
un taux normal ou élevé en parathormone
Le taux est supérieur à 60 pg/ml chez 80 % des patients porteurs d’une HPP mais sera paradoxalement normal, compris entre 20 et 60 pg/ml, dans 20 % des cas.
Un taux normal de PTH face à une hypercalcémie est généralement indicateur d’une hyperparathyroïdie primaire
une calciurie normale ou élevée, en principe supérieure à 150 mg/24h
Diagnostic positif
Autres anomalies biologiquesReflètent l'activité excessive de la PTH sur ses organes cibles :
Le rein
Elévation de l'AMP cyclique néphrogènique
Elévation de la clairance du phosphore
Diminution du taux de réabsorption du phosphore
Parfois acidose hyperchlorémique.
L'os
Augmentation des phosphatases alcalines sanguines
Augmentation de l'hydroxyprolinurie des 24 heures.
Diagnostic positif
La plupart des autres affections entraînant une
hypercalcémie (sarcoïdose, hypercalcémie
paranéoplasique, «milk-alkali syndrome», …)
s’accompagnent d’un taux abaissé de PTH,
généralement inférieur à 10 pg/ml .
Formes cliniques:
Hyperparathyroïdie et néoplasies endocriniennes multiples (NEM)Dans ces cas l'hyperparathyroïdie, par adénomes multiples ou hyperplasies, est toujours récidivante et ce fait, ainsi qu'une notion familiale, doit attirer l'attention
Le type I associe à l'hyperparathyroïdie :
Adénome secrétant du pancréas endocrine (gastrinome surtout, plus rarement insulinome, glucagonome)
Adénome hypophysaire, secrétant ou non
Formes cliniques
Le type II associe à l'hyperparathyroïdie :
Phéochromocytome souvent bilatéral : il est essentiel d'avoir diagnostiqué le phéochromocytome avant l'intervention sur les parathyroïdes (risque de mort subite)
Cancer médullaire de la thyroïde
Les 4 parathyroïdes doivent être enlevées par le chirurgien en raison du risque de récidive, avec autogreffe d'un fragment de la parathyroïde la moins atteinte.
Insuffisance rénale chronique
diagnostic différentiel:•l’hypercalcémie hypocalciurique familiale :
Cette affection génétique est liée à une mutation hétérozygote du gène codant pour le récepteur au calcium, induisant son
inactivation partielle au niveau des glandes parathyroïdes , ainsi qu’au niveau des reins .
Le diagnostic différentiel peut être établi sur base du rapport entre la clairance du calcium et la clairance de la créatinine : ce rapport est habituellement inférieur à 0,01 en cas d’hypercalcémie hypocalciurique familiale, il est habituellement supérieur à 0,02 en cas
d’HPP
Diagnostic différentiel
La prise de diurétiques thiazidiques :
(qui diminue l’excrétion urinaire de calcium et peut élever
la calcémie) ou de lithium (qui stimule la sécrétion de PTH et réduit
également la calciurie).
Lorsqu’on suspecte une hyperparathyroïdie primaire débutante, un
test au calcium peut être réalisé .
Diagnostic différentiel
Adénome unique.
Hyperplasie des glandes parathyroides .
Cancer parathyroïdien.
Diagnostic étiologique
Diagnostic de localisation d’une lésion parathyroïdienne
La scintigraphie parathyroïdienne
L’examen de choix est la scintigraphie en double isotope utilisant le MIBI Tc99m (fixation thyroïdienne + parathyroïdienne) combiné à l’iode123 (fixation uniquement thyroïdienne) .
L’étude de la cinétique de clairance du traceur («wash-out») et l’utilisation de la tomographie (SPECT) augmentent encore la sensibilité de l’examen qui atteint aujourd’hui 85 à 90 %, avec très peu de faux positifs .
Un intérêt supplémentaire de la scintigraphie découle du fait qu’elle explore à la fois la région cervicale et le médiastin .
Diagnostic de localisation
Iode 123 : visualisation de la thyroïde Tc99-MIBI : visualisation de la thyroïde et de l'adénome parathyroïdien inf G
Diagnostic de localisation
en soustraction (effacement de la thyroïde)
Diagnostic de localisation
L’échographie cervicale
L’adénome parathyroïdien se présente habituellement comme
une formation oblongue généralement hypoéchogène située
au voisinage d’un lobe thyroidien, se détachant cependant de
celui-ci par un fin liseré de séparation hyperéchogène .
Sa sensibilité est de l’ordre de 34 à 92 % selon les études .
Les adénomes ectopiques (rétro-trachéaux, médiastinaux)
ainsi que les adénomes de petite taille échappent à la
détection par cette méthode d’imagerie.
faux positifs.
La réalisation combinée d’un écho-Doppler couleur qui
montre une vascularisation accrue au sein de l’adénome permet de le différencier des autres formations nodulaires de la région et d’ainsi augmenter la spécificité de la méthode
Diagnostic de localisation
Le CT-Scan cervico-médiastinal en coupes fines :
Cet examen est habituellement réalisé lorsque
l’échographie cervicale est négative.
Il est également utile pour repérer un éventuel adénome
développé au dépens d’une glande parathyroïde
ectopique, situé en région médiastinale.
La fusion d’images CT et de scintigraphie MIBI-SPECT peut être utilisée afin de fournir au chirurgien une vision très précise des anomalies avant résection ciblée.
Cette technique permet aussi d’augmenter la spécificité
de l’examen.
Diagnostic de localisation
L’IRM
Est préconisée par certains centres, notamment
dans les cas difficiles.
Sa sensibilité dépend essentiellement de l’expérience du radiologue mais ne semble pas dépasser habituellement celle du CT-Scan
La société française d’endocrinologie (SFE) recommande pour les patients présentant une hyperparathyroïdie primitive asymptomatique l’intervention chirurgicale en première intention.
traitement
Le traitement chirurgical:Méthodes:
La chirurgie conventionnelle a pour objectif l’exploration des quatre glandes qui permet de reconnaitre l’adénome et de ne pas ignorer les atteintes de plusieurs glandes .
elle nécessite une cervicotomie transverse.
La chirurgie mini-invasive , n’est indiquée que pour une lésion unique et ne se conçoit qu’après localisation préalable
traitement
Le contrôle de l’efficacité de la chirurgie d’une seule glande par un dosage per opératoire de la PTH , chaque fois que possible , est une sécurité appréciable.
La chirurgie mini-invasive est développée depuis peu par des équipes très spécialisées et ses résultats ne sont pas encore bien documentés.
traitement
Autres techniques :
Abord unilatéral sous anesthésie locale.
Chirurgie mini invasive vidéo assistée.
Traitement par alcoolisation : injection d’éthanol (de 0.5 à 1 ml d’éthanol à 95°
Les résultats sur 31 cas rapportent 64.5% de succès , 29% d’améliorations et 6.5% d’échecs.
Ablation d’un adénome parathyroïdien médiastinal par thoracoscopie.
Si la chirurgie première n’est pas possible ou pas souhaitée , une surveillance médicale peut être préconisée, en dehors de la présence d’un des critères majeurs suivants :
traitement
Age < 50 ans
Symptômes cliniques ou atteinte tissulaire liées à l’hypercalcémie (lithiase urinaire, nephrocalcinose , signes osseux …)
Hypercalcémie ≥ 110 mg/l ou 2.75 mmol/l avec protides normaux
Calciurie ≥ 100 mg/24h ou 10 mmol/24h
Clairance renale < 60 ml/min /1.73m2
Densité osseuse (DXA) avec un t-score ≤ -2.5 à n’importe quel site
traitement
En cas d’abstention chirurgicale :Les conseils porteront sur :
Les boissons qui doivent être abondantes
L’emploi des médicaments susceptibles de provoquer une hypercalcémie (diurétiques thiazidiques ; furosémide , dose supra physiologiques de vit D , lithium ) à éviter
La surveillance de la calcémie en cas d’immobilisation prolongée .
L’apport alimentaire en calcium doit être normal (1000 mg) en moyenne .
Une supplémentassions en vitD à faibles doses en cas de carence .
En cas d’atteinte osseuse , si la chirurgie n’est pas possible , un traitement médical doit être envisagé.
traitement
La surveillance portera sur :
Consensus SFE
Calcémie et albuminémie : tous les 06mois puis adaptée
Surveillance de l’état osseux (DXA) tous les02 à3 ans puis adaptée à la pente évolutive
Surveillance annuelle de la fonction renale
traitement
Traitement médical :Il existe deux approches de traitement médical :
La première lutte contre l’ostéoporose de l’hyperparathyroïdie en utilisant des inhibiteurs de résorption osseuse .
La seconde est à visée étiologique et tente d’abaisser la sécrétion de la PTH par l’utilisation de calcimimétiques ou bien de neutraliser cette hormone par l’immunisation anti-PTH.
traitement
Œstrogène s et SERM :
0.625mg par jour d’œstrogènes conjugués et 5 mg d’acétate de médroxyprogestérone pendant 04 ans .
Le bénéfice osseux était notable :
7.5% pour la colonne lombaire
7.4 % pour le col fémoral
8.2 % pour le trochanter
7 % pour le radius
Par rapport au groupe placebo
PTH et calciurie n’ont pas été modifiées
traitement
Les SERM sont des analogues de l’œstradiol qui possèdent des propriétés antagonistes ou agonistes selon les tissus
Le traitement par le raloxifene dans des cas d’hyperparathyroïdie chez des femmes ménopausées durant 08 semaines , a provoqué une légère diminution de la calcémie et des marqueurs du métabolisme osseux.
Biphosphonates sont des analogues de pyrophosphate qui inhibent la résorption osseuse et provoquent une apoptose des ostéoclastes .
traitement
Calcimimétiques : semblent extrêmement prometteurs pour le contrôle de l’hyper sécrétion de PTH et de l’hypercalcémie dans l’hyperparathyroïdie primaire
Immunothérapie anti-PTH
traitement
Conclusion:L’hyperparathyroïdie primaire est aujourd’hui une
affection fréquemment découverte de manière fortuite par le clinicien à l’occasion d’une biologie de routine .
L’élargissement de l’indication chirurgicale et l’amélioration de ses techniques permettent une guérison de l’affection dans plus de 90 % des cas avec une morbidité et une mortalité minimales et une amélioration de la qualité de vie des patients.
conclusion
Références: Physiologie des parathyroides , EMC endocrino 2008. Physiologie humaine , Abrégé . Abrégé d’Endocrinologie . Hypercalcémies , impact internat, 1998. Hyperparathyroïdie primitive , EMC endocrino 2002. L’hyperparathyroïdie primaire :aspects cliniques et
thérapeutiques ,Pr.D. Maiter Hyperparathyroïdie primitive ,Consensus de l’SFE
(endocrino.net) Nouveautés thérapeutiques dans l’hyperparathyroïdie
primitive, EMC endocrino 2005 www.chups.jussieu.fr