STANISLAV ORAVEC

HYPERLIPOPROTEINÉMIE

ÚVOD DO PROBLEMATIKY PORÚCH

METABOLIZMU LIPOPROTEÍNOV

UNIVERZITA KOMENSKÉHO BRATISLAVA

HYPERLIPOPROTEINÉMIE úvod do problematiky porúch metabolizmu lipoproteínov doc. MUDr. Stanislav Oravec CSc.

© doc. MUDr. Stanislav Oravec CSc./ Univerzita Komenského v Bratislave, 2012 Recenzenti: prof. Ing. Zdeňka Ďuračková, PhD.

prof. MUDr. Ladislav Turecký, CSc. ISBN 978-80-223-3290-3

Predslov Problematika hyperlipoproteinémií zostáva trvalým predmetom záujmu predovšetkým u tých, ktorí aktívne vstupujú do liečebného procesu a denne sa stretávajú s ochoreniami kardiovaskulárneho systému a s jej často fatálnymi následkami u postihnutých jedincov. Etiopatogenéza aterosklerotických zmien, postihujúcich artérie životne dôležitých orgánov, je multifaktoriálna. Popri mnohých rizikových faktoroch, ktoré sa podieľajú na vzniku degeneratívnych cievnych zmenách, poruchy metabolizmu lipoproteínov zohrávajú kľúčovú úlohu. Objavujú sa stále nové vedecké informácie, ktoré vysvetľujú defekty metabolizmu až po molekulárnu úroveň. Objavujú sa nové súvislosti, ktoré často nezapadujú do našich pôvodných predstáv alebo zabehnutých schém myslenia. Prijatie nových medicínskych dôkazov nás núti doplniť alebo zmeniť algoritmus zaužívaných schém myslenia a aj klinickej rutiny, čo nemusí byť priamočiarym procesom. Ale ich poznanie a osvojenie je silou, ktorú môže vzdelaný lekár účinne použiť pre dobro pacienta. Pri systemizácii premiéry nových doplňujúcich informácii v oblasti porúch metabolizmu lipoproteínov, klasifikácii lipoproteínov a hyperlipoproteinémií v pregraduálnej aj postgraduálnej výučbe by mal byť predkladaný vysokoškolský učebný text „Hyperlipoproteinémie – úvodu do problematiky porúch metabolizmu lipoproteínov“ metodickou pomôckou. v Bratislave 1. septembra 2012 doc. MUDr. Stanislav Oravec, CSc.

Obsah Skratky používané v texte .................................................................................................................. 4

Zoznam tabuliek ................................................................................................................................. 6

Hyperlipoproteinémie ........................................................................................................................ 7

Úvod ku klasifikácii hyperlipoproteinémií ....................................................................................... 7

1 Klasifikácia lipoproteínov a hyperlipoproteinémií ................................................................. 9

1.1 Klasifikácia lipoproteínov a hyperlipoproteinémií podľa Fredricksona .............................. 9

1.2 Klasifikácia lipoproteínov podľa hustoty .............................................................................. 11

1.3 Klinické (deskriptívne) delenie hyperlipoproteinémie ......................................................... 12

1.4 Klasifikácia lipoproteínov podľa zastúpenia apolipoproteínov ........................................... 13

1.5 Delenie hyperlipoproteinémií podľa genetických kritérií .................................................... 14

2 Sekundárne hyperlipoproteinémie ......................................................................................... 15

3 Primárne hyperlipoproteinémie ............................................................................................. 16

3.1 Primárne (familiárne) hypercholesterolémie ........................................................................ 16

3.1.1 Familiárna (monogénna) hypercholesterolémia .............................................................. 20

3.1.2 Defekt apolipoproteínu B-100 .......................................................................................... 25

3.1.3 Autozomálne recesívna hypercholesterolémia (ARH) ...................................................... 27

3.1.4 Sitosterolémia ................................................................................................................... 28

3.1.5 Polygénna hypercholesterolémia ...................................................................................... 28

3.2 Primárne hypertriacylglycerolémie ........................................................................................ 30

3.2.1 Familiárna hypertriacylglycerolémia ............................................................................... 30

3.2.2 Familiárna kombinovaná hyperlipidémia ........................................................................ 31

3.2.3 Familiárna hyperchylomikronémia, familiárna hyperlipoproteinémie Typ I ................... 34

3.2.3.a Deficit lipoproteínovej lipázy ........................................................................................... 35

3.2.3.b Deficit apolipoproteínu C-II............................................................................................. 36

3.2.4 Familiárna dysbetalipoproteinémia - Typ III hyperlipoproteinémia ............................... 40

3.2.4.a Normolipemická dysbetalipoproteinémia ........................................................................ 41

3.2.4.b Familiárna - hyperlipemická dysbetalipoproteinémia – demaskována hyperlipoproteinémia Typ III ............................................................................................ 41

4 Dyslipoproteinémia v rámci metabolického syndrómu ........................................................ 46

5 Postprandiálna lipémia ............................................................................................................ 53

6 Literatúra .................................................................................................................................. 59

4

Skratky používané v texte ACAT acetyl CoA: cholesterol-O- acyltransferáza AIDS acquired immuno deficiency syndrom ARH autozomálna recesívna hypercholesterolémia B,E- receptor iné označenie LDL-receptora β-VLDL abnormálne VLDL migrujúce v β-pozícii pri HLP Typ III BMI body mass index CD 6 typ scavenger receptora CETP cholesterol ester transfer protein, proteín prenášajúci estery

cholesterolu CoA koenzým A CT computed tomography – počítačová tomografia DNA deoxyribonucleic acid = deoxyribonukleová kyselina EKG elektrokardiografia ER-Niacin extended release niacin, t.j. niacín s postupným uvoľňovaním FDB familiárny defekt apolipoproteínu B FKH familiárna kombinovaná hyperlipémia FH familiárna hypercholesterolémia HDL high density lipoproteins HL hepatálna lipáza HLP hyperlipoproteinémia HMG-CoA hydroxy-metyl-glutaryl koenzym A HSPO hypersulfát proteoglykánov ICAM-1 intracellular adhesion molecule-1, typ adhezívnej molekuly ICHDK ischemická choroba dolných končatín – identická s KICH ICHS ischemická choroba srdca IDL intermediate density lipoproteins IEF izoelektrická fokusácia IL-8 interleukin-8 KICH končatinovo cievna ischemická choroba – identická s ICHDK LCAT lecitín:cholesterol acyltransferáza LDL low density lipoproteins LDL-receptor receptor pre vstup LDL do bunky Lp(a) lipoprotein(a) LPL lipoproteínová lipáza LRP LDL receptor related protein MCP-1 typ cytokínu, Monocyte Chemotactic Protein-1 MEDPED Make Early Diagnosis to Prevent Early Death: normogram k

určeniu familiárnej hypercholesterolémie

5

MTP microsomal triglyceride transfer protein NCEP –ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, výbor

ktorý pripravuje odporúčania pre liečbu dyslipoproteinémií v USA NMR nukleárna magnetická rezonancia oxLDL oxidované lipoproteíny nízkej hustoty PCR polymerase chain reaction - metóda na detekciu špecifických

proteínov PDGF platelet derived growth factor PLTP phospholipid transfer protein R3500Q označenie defektného kodónu pre syntézu LDL-receptora SR-AI typ scavenger receptora AI, nešpecifický receptor pre LDL, keď

odbúravanie cez LDL-receptor zlyhá SREBP-2 sterol regulatory binding protein 2 TAG triacylglyceroly VCAM-1 vascular cell adhesion molecule-1, typ adhezívnej molekuly VHDL very high density lipoproteins VLDL very low density lipoproteins VMK voľné mastné kyseliny

6

Zoznam tabuliek

Tab.1. Delenie lipoproteínov v plazme podľa Fredricksona

Tab.2. Tabuľka hustotných rozsahov pre jednotlivé lipoproteínové triedy

Tab.3. Klinické (deskriptívne) delenie hyperlipoproteinémií podľa Parhofera

Tab.4. Sekundárne hyperlipoproteinémie

Tab.5. Klasifikácia primárnych hyperlipoproteinémií

Tab.6. Klasifikácia mutácií LDL receptora

Tab.7. Aterogenita malých denzných LDL

Tab.8. Fenotyp apo E-2/2 – primárna normolipemická dysbetalipoproteinémia v kombinácii

s nižšie uvedenými génmi spôsobuje poruchu metabolizmu lipoproteínov

Tab.9. Hypolipidemiká používané pri liečbe hyperlipoproteinémie, vedľajšie účinky,

dávkovanie

Tab.10. ATP (Adult Treatemnt Panel) III kritéria pre definíciu metabolického syndrómu

Tab.11. Liečba metabolického syndrómu

Tab.12. Aterogénne mechanizmy účinku postprandiálnej lipémie

7

Hyperlipoproteinémie

Úvodkuklasifikáciihyperlipoproteinémií Klasifikácia hyperlipoproteinémií prešla komplikovaným vývojom, v snahe vytvoriť jednotný všeobecne akceptovateľný typ klasifikácie. Možno povedať, že najúspešnejšia bola Fredricksonova klasifikácia hyperlipoproteinémií, ktorá bola uverejnená Fredricksonom a jeho spolupracovníkom Leesom v časopise Circulation roku 1965 (1). Prirodzene, medzičasom, spoznaním nových dôležitých súvislostí v metabolizme hyperlipoproteinémií, vyvstala snaha nahradiť ju aktuálnejšou klasifikáciou, keďže deskriptívne popisovanie zvýšených koncentrácií cholesterolu a triacylglycerolov, vychádzajúc z elektroforetického delenia lipoproteínov už nespĺňalo potrebu určenia genetickej príčiny dyslipoproteinémie. Fredricksonova klasifikácia neuvažovala s alfa-lipoproteínmi, resp. HDL triedou pri klasifikácií porúch metabolizmu, čo bolo a je vážnym nedostatkom, a tiež nevedela poskytnúť jednoznačné terapeutické odporúčania k liečeniu zistených typov dyslipoproteinémie. Dnes je nám zrejmé, že často išlo o nezodpovedateľnú otázku, keďže vieme, že rôzna príčina poruchy metabolizmu lipidov sa môže manifestovať rovnakým fenotypom. Doteraz nejestvuje jednotná klasifikácia porúch metabolizmu lipidov, lebo potreba genetického objasnenia príčiny ochorenia z pohľadu klinického delenia je často rozhodujúcou. Tá ktorá klasifikácia ale nemusí zodpovedať výskumným zámerom objasniť metabolické cesty lipoproteínov a sledovať ich vzájomné interakcie. Naviac, lipoproteínové komplexy možno charakterizovať pomocou rôznych parametrov, ako sú flotačná hustota pri použití ultracentrifugačných postupov, obsahu lipidov v lipoproteínovej častici, podľa proteínového podielu a apolipoproteínového zastúpenia v lipoproteínovej častici, podľa elektromigračných vlastností v jednosmernom elektrickom poli a podobne. Lipoproteínové triedy vieme izolovať viacerými, navzájom odlišnými postupmi ako sú gradientová a analytická ultracentrifugácia, elektroforéza lipoproteínov v jednosmernom elektrickom poli, nukleárna magnetická rezonančná spektroskopia, alebo imunoprecipitačné postupy. Z toho vyplýva, že hyperlipoproteinémia sa môže triediť na základe viacerých charakteristík. Závisí od toho, aké pohľady jednotlivé klasifikácie z praktických dôvodov použijú, alebo zvýraznia. Klasifikácia sa môže zamerať z pohľadu klinických potrieb na parametre, ktoré sa používajú v epidemiologických štúdiách, napr. zastúpenie lipoproteinových tried: VLDL, LDL, HDL a obsahu cholesterolu v nich. Pri výskume lipoproteínov a sledovaní ich metabolických dráh je cenné sledovať zloženie apolipoproteínov (apolipoprotein A-I, A-II a pod.), ako kritérium delenie lipoproteínov, alebo ako znak, podľa ktorého môžeme usudzovať na pôvod lipoproteínov. Názorne to vidíme pri lipoproteínoch bohatých na triacylglyceroly, keď potrebujeme určiť, či pochádzajú z čreva, t.j. z enterocytov, alebo boli syntetizované v pečeni. Nezávisle od kritérií, ktoré sa použili k deleniu lipoproteínov, nami rozdelené lipoproteínové triedy majú rôznu koncentráciu u toho istého jedinca, ktorá sa mení s časom odberu, zložením potravy, kolíše interindividuálne u iných zdravých vyšetrovaných osôb a zisťujeme rôznu koncentráciu lipoproteínov pri rôznych, predovšetkým metabolických ochoreniach v porovnaní s hodnotami lipoproteínov referenčnej skupiny zdravých jedincov a pod. To vyžaduje určenie normálnych, t.j. referenčných hodnôt pre zdravú populáciu. Najčastejšie sa deklarujú referenčné hodnoty, odvodené z priemernej hodnoty a vymedzené dvojnásobkom štandardnej odchýlky: x ± 2 SD. Tieto parametre sú špecifické vzhľadom na populáciu, vek a pohlavie, geografické miesto, kde testovaná populácia žije. Určovanie referenčných hodnôt, ako aj rozpory medzi vedeckými potrebami jedného delenia, orientovaného napr. na objasnenie patogenézy zmnoženia niektorej z lipoproteínových tried, alebo objavenie sa abnormálnych lipoproteínov, napr. pri obštrukčnom ochorení hepato-bili-

8

árneho systému nemusí spĺňať a stotožňovať sa s praktickou potrebou klinickej využiteľnosti delenia lipoproteínov. Výsledkom je, že doteraz sa nepodarilo používať len jedinú univerzálnu klasifikáciu lipoproteínov. V následných kapitolách v prehľade uvedieme jednotlivé klasifikácie lipoproteínov, ktoré sa najčastejšie používajú.

9

1 Klasifikácia lipoproteínov a hyperlipoproteinémií

1.1 KlasifikácialipoproteínovahyperlipoproteinémiípodľaFredricksona

Fredricksona navrhol roku 1965 fenotypickú klasifikáciu hyperlipoproteinémií, t.j. podľa lipoproteínového fenotypu; to znamená, podľa aktuálneho zastúpenia lipoproteínov v plazme v čase vyšetrenia, a ktorá sa prakticky používa doteraz. Zaviedol klasifikačný systém pre utriedenie nálezu zvýšenej hladiny lipidov a lipoproteínov plazmy. Fredricksonova klasifikácia vychádza z biochemicko-analytickej skúsenosti, že odlišné lipoproteínové rodiny majú v elektrickom poli odlišné migračné vlastnosti a použil elektroforetickú metódu delenia lipoproteínov v deliacom médiu papier, agar, agaróza a acetátová celulóza (2). Štyri základné skupiny detegovaných lipoproteínov označil ako chylomikróny, β-lipoproteíny, pre-β-lipoproteíny a α-lipoproteíny. Označenie odvodil podľa migračnej pozície proteínov používanom pri klasickom elektroforetickom delení proteínov: β-globulíny (β-lipoproteíny), α2-globulíny (pre-β-lipoproteíny) a α1-globulíny (α-lipoproteíny), v ktorých lipoproteíny migrovali. Chylomikóny predstavovali lipoproteínovú triedu, ktorá ostala stáť na štarte a v elektrickom poli sa nepohybovala. Zvýšená koncentrácia jednotlivých lipoproteínov sa na elektroforeograme prejavila ako zvýraznený lipoproteínový pruh v pozícii β-, pre-β- a α-, čo predstavovalo zmnoženie β-, pre-β-a α-lipoproteínov. Zmnoženie β-frakcie bolo doprevádzané zvýšenou koncentráciou celkového cholesterolu a zmnoženie pre-β-frakcie zvýšenou koncentráciou triacylglycerolov v plazme. Kombinované zmnoženie β-lipoproteínov a pre-β lipoproteínov, čo sa na elektroforeograme prejavilo ako zvýraznenie β-pruhu pri súčasnom zvýraznení aj pre-β-pruhu sa spájalo s obrazom kombinovanej hyperlipoproteinémie, kedy sa zistili v plazme zvýšené hodnoty celkového cholesterolu a triacylglycerolov. Neskôr sa potvrdila korelácia medzi β-, pre-β-, α-lipoproteínmi a lipoproteínovými rodinami, izolovanými ultracentrifugačnou metódou. V zásade platí, že β-lipoproteíny sú identické s lipoproteínmi nízkej hustoty LDL-low density lipoproteins, ktoré flotujú v hustotnom intervale d = 1,006 – 1,063 g/ml, pre-β lipoproteíny s lipoproteínmi veľmi nízkej hustoty VLDL-very low density lipoproteins, ktoré flotujú pri hustote d = 0,94 – 1,006 g/ml a α-lipoproteíny s lipoproteínmi vysokej hustoty HDL-high density lipoproteins, ktoré flotujú v hustotnom intervale d = 1,063 – 1,21 g/ml (3). Chylomikróny, ktoré nemajú žiadnu migračnú aktivitu, zostávajú pri elektroforetickom delení lipoproteínov na štarte a sú identické s chylomikrónmi, ktoré pri ultracentrifugačnom delení flotujú pri hustote prostredia d ≤ 0,95 g/ml. Treba pripomenúť, že v klinickej praxi sa presadila terminológia, ktorá pomenúva lipoproteíny podľa ich hustotných kritérií, t.j. lipoproteíny veľmi nízkej hustoty (VLDL), lipoproteíny nízkej hustoty (LDL) a lipoproteíny vysokej hustoty (HDL). Označenie lipoproteínov ako β-, pre-β- a α-lipoproteíny, sa používa veľmi zriedkavo. Dokonca paradoxne, aj pri označení lipoproteínov izolovaných elektroforetickom metódou (kedy sa mala použiť terminológia: β-, pre-β-, α- lipoproteíny), sa presadzuje terminológia, ktorá charakterizuje lipoproteíny podľa hustoty ich flotačných vlastností. To je v istom zmysle zavádzajúce, keďže sa nejedná o lipoproteínové entity získané ultracentrifugačným delením. Vo výskume metabolizmu lipoproteínových tried za rôznych patologických stavov, práve časť lipoproteínov, ktorá nadobudla nové fyzikálo-chemicke a biologické charakteristiky, a nachádza sa v stopových množstvách, je patognomická a je rozhodujúca pre objasnenie patomechanizmu

10

ich vzniku. V klinickej praxi však táto terminologická nepresnosť nie je až taká dôležitá a z praktických dôvodov sa toleruje; lieči sa zvýšená koncentrácia cholesterolu, triacylglycerolov, alebo zvýšená koncentrácia oboch lipidov v plazme. Fredricksonova klasifikácia, vychádzajúca z elektroforetického delenia lipoproteínov, rozdeľuje zistené zmeny v lipoproteínovom spektre, spôsobené zmnožením jednotlivých lipoproteínových tried, do piatich obrazov, či typov. Ide o rôzne kombinácie zmnožených jednotlivých lipoproteínových tried s normálnou, t.j. nezmenenou koncentráciou ostatných lipoproteínových tried. Typy hyperlipoproteinémií označil Fredrickson postupne narastajúcimi rímskymi číslicami od I po V, v závislosti od pozície lipoproteínového pruhu v deliacom médiu (oproti miestu štartu), v ktorom dochádza k nahromadenie lipoproteínov:

1. pozícia: štart, 2. pozícia: β- pruh, 3. pozícia: široký β-pruh, t.j. spojenie β a pre-β pruhu do jedného širokého pruhu, 4. pozícia: pre-β pruh, 5. pozícia je vlastne kombináciou prvej a štvrtej pozície s pomnoženými chylomikrónmi a pre-β lipoproteínmi.

Treba pripomenúť, že α- pozíciu s α-lipoproteínmi a so zmnoženými HDL lipoproteínmi, Fredricksonova klasifikácia nevyhodnocovala. Chylomikróny, ktoré ostávajú na štarte, majú pozíciu číslo l a hyperchylomikronémia má vo Fredricksonovej klasifikácii primárnych hyperlipoproteinémií označenie hyperlipoproteinémia Typ I. Príčinu migračnej neschopnosti chylomikrónov možno vidieť v nadmernej veľkosti chylomikrónových častíc a ich malom elektrickom náboji. Pri hyperlipoproteinémii Typ II ide o hypercholesterolémiu, so zmnoženou lipoproteínovou triedou, ktorá migruje v β- pruhu, t.j. v 2. migračnej pozícii. Ako sa neskôr zistilo, Typ II často u tej istej osoby pri opakovanom elektroforetickom delení lipoproteínov obsadzoval nielen β-, ale aj pre-β pruh, čo často viedlo k diagnostickej nepresnosti. To viedlo autora ku korekcii označenia tohto Typu hyperlipoproteinémie a k rozdeleniu Typu II na Typ IIa a Typ IIb. Hyperlipoproteinémia Typ IIa predstavuje čistú hypercholesterolémiu a hyperlipoproteinémia Typ IIb predstavuje kombinovanú hyperlipoproteinémiu so zvýšenou hladinou cholesterolu aj triacylglycerolov v plazme. Takéto delenie má svoje klinické opodstatnenie, lebo familiárna hyperlipoproteinémia Typ II sa môže u jednej a tej istej osoby v priebehu ochorenia, ako aj u rodinných príslušníkov vyšetrovanej osoby, u ktorých sa zistila hyperlipoproteinémia, prejavovať rôznym fenotypom. Pri označení familiárnej dysbetalipoproteinémie ako hyperlipoproteinémia Typ III sa zohľadnila tretia migračná pozícia, ktorá je špecifická svojou šírkou a väčšou nehomogénnosťou. 3. pozícia sa nachádza za β- pruhom a siaha až k pre-β pruhu. Ide o obraz akoby premostenia a spojenia β- a pre-β pruhu. Široký migračný pruh, tzv. broad-beta tvoria na elektroforetograme lipoproteíny intermediárnej denzity, ktoré sú patognomické pre familiárnu dysbetalipoproteinémiu. Hyperlipoproteinémia Typ IV, je charakterizovaná zmnoženými lipoproteínmi, ktoré pri elektroforéze lipoproteínov migrujú v pre-β pruhu. Pri analýze lipidov plazmy nachádzame čistú hypertriacylglycerolémiu, s pomnoženými pre-β lipoproteínmi a nadmerným zastúpením triedy VLDL. Hyperlipoproteinémia Typ V. Pri elektroforetickom delení lipoproteínov zisťujeme prítomné chylomikróny na štarte a súčasne zmnoženú pre-β lipoproteínovú frakciu. V spektre lipoproteínov plazmy sú prítomné zmnožené VLDL a chylomikróny, čo možno interpretovať ako prehĺbenie poruchy metabolizmu VLDL a chylomikrónov, pre poruchu v lipolýze. Fredricksonová klasifikácia hodnotí len štyri lipoproteínové frakcie: chylomikróny, β- lipoproteíny, pre-β lipoproteíny a lipoproteíny tvoriace široký beta pruh medzi β- a pre-β

11

lipoproteínmi (IDL). Zmeny v koncentrácii α-lipoproteínov táto klasifikácia nehodnotí, čo možno vnímať ako jej nedostatok. Klasifikácie informuje o abnormálne zvýšenej koncentrácii lipoproteínov: β-lipoproteínov, pre-β-lipoproteínov a lipoproteínov migrujúcich v pásme medzi β- a pre-β pruhom, resp. hodnotí zvýšenie koncentrácie LDL, VLDL, IDL. Neurčuje, či nárast lipoproteínov je dôsledkom geneticky podmienenej poruchy metabolizmu lipidov, alebo ide o sekundárnu hyperlipoproteinémiu, zapríčinenú diabetom, nefrotickým syndrómom, nesprávnymi výživovými návykmi, alebo ako následok liečby (napr. glukokortikoidmi). Robiť liečebné odporúčania na základe Fredricksonovej klasifikácie nemusí byť často jednoduché. Tab.1. Delenie lipoproteínov v plazme podľa Fredricksona (4) (Frercks a Renz-Polster, 2001)

Typ Hodnoty Chol a TAG Lipoproteínové rodiny Výskyt v % I TAG veľmi vysoké chylomikróny nízky

IIa Chol vysoký β-lipoproteíny = LDL 10% všetkých HLP

IIb Chol a TAG vysoké β-lipoproteíny = LDL pre-β-lipoproteíny = VLDL

15%

III Chol a TAG vysoké pás medzi β- a pre-β-lipoproteínmi = VLDL-remnanty, IDL

5%

IV TAG vysoké pre-β-lipoproteíny = VLDL 70%

V TAG veľmi vysoké chylomikróny a pre-β-lipoproteíny = VLDL

1.2 Klasifikácialipoproteínovpodľahustoty Klasifikácia lipoproteínov podľa hustoty je organicky prepojená s Fredricksonovou klasifikáciou ako jej logické doplnenie a rozšírenie, predovšetkým s prijatím označovania lipoproteínových tried použijúc názvu lipoproteínov podľa ich hustotných charakteristík a nie migračných charakteristík v elektrickom poli. Zistilo sa, že jednotlivé lipoproteínové triedy v prostredí odlišnej hustoty flotujú na povrchu deliaceho média rôznej nastavenej hustoty, čo sa využíva pri ultracentrifugačnej metóde delenia lipoproteínov a ktorá identifikuje základné lipoproteínové triedy: - chylomikróny, - lipoproteíny veľmi nízkej hustoty (VLDL: very low density lipoproteins), - lipoproteíny intermediárnej hustoty (IDL: intermediate density lipoproteins), - lipoproteíny nízkej hustoty (LDL: low density lipoproteins), - lipoproteíny vysokej hustoty (HDL: high density lipoproteins) a - lipoproteíny veľmi vysokej hustoty (VHDL very high density lipoproteins) Keďže chylomikróny majú veľmi nízku hustotu, flotujú spontánne. Využíva sa to v chylomikrónovom teste, kedy vzorka silne chylózneho séra/plazmy sa ponechá v chladničke po dobu 12 hodín (počas noci) a výsledok sa odčítava voľným okom nasledujúce ráno. Mliečne skalené sérum sa vyčíri a len na povrchu séra v skúmavke sa vytvorí krémová biela čiapočka chylomikrónov. Test sa súčasne využíva na odlíšenie chylozity séra zapríčineného vysokou

12

koncentráciou VLDL, ktoré tiež spôsobujú hypertriacylglycerolémiu. V tomto prípade chylózne sérum v celom objeme skúmavky sa po 12 hodinovom státi v chladničke nevyčíri, ale ostáva homogénne skalené vysokým obsahom VLDL častíc. Pri hyperlipoproteinémii Typ III a hyperlipoproteinémii Typ V sa stretávame s obrazom kombinácie prítomnosti menšieho množstva chylomikrónov, ktoré vytvárajú jemný povlak až krémovú vrstvu chylomikrónov nad chylóznym sérom, ktoré sa nevyčírilo ani po 12 hodinách a obsahuje popri malom množstve chylomikrónov veľké množstvo VLDL častíc. Tab.2. Tabuľka hustotných rozsahov pre jednotlivé lipoproteínové triedy

g/ml Sf Svedbergove flotačné jednotky

Chylomikróny 0,93 400 – 10 000

VLDL 0,95 - 1,006 20 – 400

IDL 1,006 - 1,019 10 – 20

LDL 1,019 - 1,063 0 – 10

HDL 1,063 - 1,21 –

VHDL 1,21 - 1,24 –

Z hľadiska fyziologickej funkcie, ako aj klinického významu identifikujeme v HDL ďalšie podjednotky a rozdeľujeme HDL do troch skupín označovaných ako HDL1 (d = 1,055 - 1,085 g/ml) HDL2 (d = 1,063 – 1,125 g/ml) HDL3 ( d = 1,125 – 1,21 g/ml) V HDL1 hustotnom intervale flotuje tiež lipoproteín(a).

1.3 Klinické(deskriptívne)deleniehyperlipoproteinémie Klinické delenie primárne neuvažuje o zmenách koncentrácie lipoproteínov v plazme, ako dôsledku poruchy metabolickej cesty lipoproteínov, orientuje sa skôr na posúdenie hladiny lipidov v plazme, t.j. cholesterolu, triacylglycerolov, ale aj lipoproteínu(a). Rozlišuje sa:

*Hypercholesterolémia *Hypertriacylglycerolémia *Kombinovanú hyperlipoproteinémia *Izolovaný pokles HDL *Zvýšená koncentrácia lipoproteínu (a) v plazme Ide o delenie hyperlipoproteinémie často využívané v klinickej praxi. Hypercholesterolémia je vnímaná ako rizikový faktor predčasného vzniku aterosklerózy a preto mechanizmus, ktorý vedie k zvýšeniu koncentrácie LDL častíc, LDL-cholesterolu, nie je vnímaný ako primárny cieľ riešenia ochorenia. Na druhej strane, zásadného významu sa pripisuje zisteniu pri zvýšenej koncentrácii triacylglycerolov v plazme, či hypertriacylglycerolémia vzniká ako dôsledok familiárnej hypertriacylglycerolémie, t.j. či ide o sporadicky sa vyskytujúcu hypertriacylglycerol-émiu, alebo sa objavuje v rámci metabolického syndrómu. Z pohľadu klinickej klasifikácie je to dôležité zistenie, keďže sa pozná vysoké kardiovaskulárne riziko hypertriacyl-glycerolémie v súvislosti s metabolickým syndrómom a potvrdením inzulínovej rezistencie, zatiaľ čo

13

hypertriacylglycerolémia pri familiárnej hypertriacylglycerolémii nie je spojená až s tak výrazným zvýšením kardiovaskulárneho rizika. Určenie stupňa kardiovaskulárneho rizika a objasnenie faktu, či u osoby s potvrdenou hypertriacylglycerolémiou sa aktivoval patomechanizmus, uplatňujúci sa pri metabolickom syndróme, je súčasťou posúdenia hyperlipoproteinémie pri tomto type klasifikácie. Klinická klasifikácia pripisuje HDL-cholesterolu a hodnotám lipoproteínu(a) vysokú výpovednú hodnotu. Je to dôležité, keď si uvedomíme rolu, ktorú HDL s jej subfrakciami a tiež lipoproteín(a), zohrávajú v etiopatogenéze vzniku aterosklerózy. Tab.3. Klinické (deskriptívne) delenie hyperlipoproteinémií podľa Parhofera, 2007 (5)

Chol TAG LDL-chol HDL-chol

Hyper- cholesterolémia ↑ – ↑ –

Hypertriacyl- glycerolémia – ↑ – ↓

Zmiešaná hyper- lipoproteinémia ↑ ↑ ↑ ↓

Hypo HDLémia – – – ↓

Zvýšený Lp(a) – – – (+-) –

1.4 Klasifikácialipoproteínovpodľazastúpeniaapolipoproteínov

Lipoproteíny možno charakterizovať a deliť aj podľa zloženia a zastúpenia ich proteínovej časti, t.j. apolipoproteínov (6). Keďže zloženie apolipoproteínov predstavuje podstatnú informáciu pre metabolizmus lipoproteínov (interakcie s inými lipoproteínmi, aktivácia, resp. inhibícia enzýmov tukového metabolizmu, interakcia s receptormi, exocytóza lipoproteínov a pod.), takéto delenie je zmysluplné predovšetkým pre vedecko-výskumné ciele pri objasnení porúch metabolizmu lipoproteínov. V zásade sa odlišujú dve základné lipoproteínové triedy, pričom jedna lipoproteínová trieda obsahuje apolipoprotein A a druhá apolipoproteín B, ako majoritnú proteínovú komponentu. Medzi lipoproteínmi, ktoré obsahujú apolipoproteín A, sa dajú identifikovať lipoproteíny, ktoré obsahujú apolipoproteín A-I, alebo apolipoproteín A-II ale aj také, ktoré obsahujú oba apolipoproteíny skupiny A, t.j. Apo A-I a apo A-II. Medzi lipoproteínmi, ktoré obsahujú apolipoproteín B, sa dajú odlíšiť lipoproteíny, ktoré obsahujú apolipoproteín B samotný, alebo lipoproteíny s apolipoproteínom B, ktorý sa vyskytuje v kombinácii s apolipoproteínom E, apolipoproteínom C, alebo apolipoproteínom A-II. Rovnako boli identifikované lipoproteíny, ktoré popri apolipoproteíne B obsahujú viaceré ďalšie apolipoproteíny. Apolipoproteíny obsahujúce apolipoproteín B sa považujú za aterogénne a lipoproteíny s obsahom apolipoproteínu A-I za neaterogénne. Lipoproteínové častice Lp-A-I môžu viazať na seba cholesterol z periférnych buniek lepšie než Lp-A-I:A-II častice. Z toho sa dá usudzovať, že zníženie koncentrácie Lp-A-I častíc je spojené so vznikom a rozvojom aterosklerózy viac, než zníženie častíc Lp-A-I:A-II. Klinické údaje k takejto interpretácii sú však protichodné (7).

14

Prednosťou tejto klasifikácie je skutočnosť, že lipoproteíny a hyperlipoproteinémie sú definované ich apolipoproteínovým zložením. Tak možno lepšie vysledovať metabolické cesty, vedúce k vzniku hyperlipoproteinémie, resp. dyslipoproteinémie. Nedostatok tejto klasifikácie spočíva v náročnosti pre širšie rutinné použitie, s čím súvisí aj skutočnosť, že dôležité epidemiologické a intervenčné údaje z pohľadu klinickej a praktickej upotrebiteľnosti sa pri použití tejto klasifikácie doteraz nezískali.

1.5 Deleniehyperlipoproteinémiípodľagenetickýchkritérií Tento typ delenie dnes predstavuje tvoriacu sa novú klasifikáciu, ktorá sa postupne uprednostňuje, hoci všetky defekty nie sú ešte patogeneticky objasnené. Popri uvedených klasifikáciách jestvujú ďalšie delenia, ktoré sú spravidla zmesou vyššie spomenutých klasifikácií. U nich sa kladie dôraz na geneticky definované zmeny, dominantnosť či recesivitu, alebo polygénnosť znakov pri prenose na ďalšie generácie, alebo stupeň aterogénneho rizika pri vzniku a rozvoji aterosklerózy.

15

2 Sekundárne hyperlipoproteinémie Nezávisí od toho, aké kritéria sa použijú ku klasifikácii porúch metabolizmu lipoproteínov, sekundárne formy hyperlipoproteinémie predstavujú samostatnú kategóriu. (Tab.4). V tejto súvislosti si treba uvedomiť, že jestvujú ochorenia, pri ktorých hrajú úlohu primárne aj sekundárne aspekty. Je to typické pre diabetes mellitus typ 2, pri ktorom, aj keď je optimálne nastavená euglykémia, je diabetes rozpoznateľný poruchou metabolizmu lipoproteínov. Primárny podiel tkvie v skutočnosti, že samotná inzulínová rezistencia, nezávisle od jej účinku na metabolizmus glukózy, môže viesť k poruche metabolizmu lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly. Táto porucha metabolizmu lipidov (hromadenie VLDL častíc bohatých na triacylglyceroly (VLDL1), doprevádzaná zvýšenou koncentráciou triacylglycerolov, zníženou tvorbou HDL cholesterol, prevahou malých denzných LDL častíc v plazme), sa zlým nastavením hladiny glukózy v krvi ešte zhoršuje – a v tom je vidieť sekundárny podiel poruchy metabolizmu lipoproteínov. Tab.4. Sekundárne hyperlipoproteinémie (5) (Parhofer 2007)

Sekundárne hypercholesterolémie Sekundárne hypertriacylglycerolémie _____________________________________________________________________ * Akútna intermitentná porfýria * Adipozita * Anorexia nervosa * AIDS * Benígna monoklonálna gamapatia * Alkohol * Cholestáza * Chronická obličková insuficiencia * Glykogenóza Typ I, III a VI * Diabetes mellitus * Hypotyreóza * Dysgamaglobulinemia * Hepatóm * Glykogenóza Typ I, III a VI * Lymfóm * Hypotyreóza * Hyperkorticizmus * Addisonova choroba * Obličková insuficiencia * Cushingov syndróm * Nefrotický syndróm * Gaucherova choroba * Plazmocytóm * Nefrotický syndróm * Systémový Lupus erytematodes * Sepsa * Lieky * Lieky

16

3 Primárne hyperlipoproteinémie Klasifikácia primárnych hyperlipoproteinémií (Tab.5) 3.1. Primárne (familiárne) hypercholesterolémie

• 3.1.1. Familiárna (monogénna) hypercholesterolémia (FH) • 3.1.2. Familiárny defekt apolipoproteínu B (FDB) • 3.1.3. Autozomálne recesívna hypercholesterolémia • 3.1.4. Sitosterolémia • 3.1.5. Polygénna hypercholesterolémia

3.2. Primárne hypertriacylglycerolémie • 3.2.1. Familiárna hypertriacyglycerolémia • 3.2.2. Familiárna kombinovaná hyperlipidémia • 3.2.3. Familiárna hyperchylomikrónémia - 3.a Familiárny deficit lipoproteínovej lipázy - 3.b Deficit apolipoproteínu C II • 3.2.4. Familiárna dysbetalipoproteinémia • 3.2.4.a. Normolipemická dyslipoproteinémia • 3.2.4.b. Familiárna hyperlipidemická dysbetalipoproteinémia

3.1 Primárne(familiárne)hypercholesterolémie Primárne hyperlipoproteinémie sú spôsobené vrodenými defektmi proteínov, napr. enzýmov, transportných proteínov, alebo receptorov. Niektoré hyperlipoproteinémie, ale obzvlášť tie, ktoré sú spojené so zvýšením LDL-cholesterolu vedú predčasne k vzniku srdcového infarktu, a k poškodeniu steny ciev, hlavne mozgových artérií a artérií dolných končatín. Familiárne hypercholesterolémie (FH) zapríčinené defektným LDL receptorom, defektným apolipoproteínom B (FDB) a autozomálne recesívna hypercholesterolémia sú najčastejšie a najzávažnejšie ochorenia spomedzi dyslipoproteinémií. Nové možnosti skorého rozpoznania ochorenia molekulárno-genetickou diagnostikou, a účinné liečebné postupy (napr. LDL-aferéza) vylepšujú všeobecne nedobrú prognózu prežívania pacientov s hypercholesterolémiou, hlavne u osôb s homozygótnou formou. Familiárne hypercholesterolémie sú charakterizované zvýšenou koncentráciou celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, ukladaním cholesterolových depozitov do kože a do šliach - (xantomatóza kože, šľachová xantomatóza), ako aj predčasným vznikom sklerózy koronárnych artérií. Pri familiárnej hypercholesterolémii ide o autozomálne dominantný typ dedičnosti. Spomedzi monogeneticky zdedených ochorení porúch metabolizmu lipidov, sa familiárna hypercholesterolémia a familiárny defekt apolipoproteínu B považujú za najčastejšie. LDL receptorový defekt sa vyskytuje u dvoch prípadoch na 1000 obyvateľov. Brown a Goldstein charakterizovali a objasnili etiológiu a patogenézu ochorenia biochemicky a molekulárno-geneticky ako defekt LDL receptora (8). Familiárne podmienený defekt apolipoproteinu B sa vyskytuje vo frekvencii jedno ochorenie na 1000 obyvateľov v strednej Európe a defekt sa objasnil tiež na molekulárno-genetickej úrovni (9).

17

Metabolizmus cholesterolu a LDL-receptor Metabolizmus cholesterolu a koncentrácia cholesterolu v plazme je dynamický proces v organizme, regulovaný početnými mechanizmami. Je to pochopiteľné vzhľadom na dôležitú úlohu, ktorú cholesterol v organizme vykonáva (12). Cholesterol, v organizme pochádza z niekoľkých zdrojov: z potravy, (v čreve sa resorbuje približne 40% cholesterolu, čo predstavuje približne 0,5 g cholesterolu za deň, aktuálne sa nachádzajúceho v krvi), 60% cholesterolu vzniká endogénnou syntézou, (čo predstavuje cca 1g cholesterolu denne, ktorý sa syntetizuje v pečeni). Cholesterol je pre život dôležitým substrátom v živočíšnom, t.j. aj v ľudskom organizme, ktorý je potrebný k tvorbe bunkových membrán, steroidných hormónov, žlčových kyselín, vitamínu D. Tvorba cholesterolu v bunkách tela je obmedzená supresiou endogénnej syntézy cholesterolu, takže periférna potreba cholesterolu je z väčšej miery uspokojovaná prísunom cholesterolu LDL časticami. Naopak, vylučovanie cholesterolu sa uskutočňuje prevažne pečeňou: jednak vo forme cholesterolu vylučovaného žlčou do čreva a ďalej do stolice a predstavuje približne 6 g/deň, vo forme žlčových kyselín, a voľného cholesterolu, z čoho sa veľká časť znovu reabsorbuje v čreve, ako súčasť enterohepatálneho obehu žlčových kyselín a cholesterolu. Celkovo 0,4 g cholesterolu sa denne vylúči z organizmu. Menší podiel predstavuje cholesterol ako súčasť degradačných produktov steroidných hormónov, ktoré sa vylučujú do moču, alebo cholesterol v povrchových vrstvách kože, ktoré sa strácajú olupovaním odumretých povrchových vrstiev. Cholesterol, ktorý sa rezorbuje z potravy enterocytmi čreva, sa pomocou špecifického transportného mechanizmu dostáva do Golgiho aparátu, kde sa zabuduje s triacylglycerolmi a apoB 48 do chylomikrónov. Z enterocytu sa chylomikróny vylučujú do lymfy a ňou cez ductus thoracicus sa dostávajú do cikulácie. Chylomikróny sú bohaté na TAG a tie sú v periférnych tkanivách za účasti lipoproteínovej lipázy (LPL) zužitkované pre pokrytie energetickej potreby buniek periférie. Lipolýzou triacylglycerolov a ich úbytkom z jadra chylomikrónov, vznikajú chylomikrónové zbytky – chylomikrónové remnanty s vysokým obsahom cholesterolu. Počas lipolýzy sa chylomikróny obohacujú o apolipoproteín E a apolipoproteín C, ako aj o cholesterol z HDL počas interakcie chylomikrónov s HDL časticami. Chylomikrónové remnanty obohatené o apolipoproteín E sú rýchlo vychytávané z plazmy pečeňou: jednak LDL receptormi na povrchu pečeňovej bunky, ale predovšetkým receptormi pre chylomikrónové remnanty (LRP – low-density lipoprotein receptor related protein) a pomocou heparánsulfát –proteoglykánov (HSPG), nachádzajúcimi sa na povrchu hepatocytu. Pečeň prijíma podstatnú časť cholesterolu potravy cez chylomikrónové remnanty, prebuduje ho a zabuduje ho spolu s endogénnym cholesterolom, s endogénnymi triacylglycerolmi a apoB 100 do lipoproteínov veľmi nízkej denzity (VLDL), ktoré sú potom mechanizmom exocytózy secernované do cikulácie. Lipoproteínová lipáza (LPL), obdobne ako aj pri chylomokrónoch, štiepi triacylglyceroly vo VLDL časticiach na glycerol a mastné kyseliny (MK). Aktivátorom lipoproteínovej lipázy je apolipoproteín C-II, nachádzajúci sa v apolipoproteínovej výbave chylomikrónov a VLDL. Mastné kyseliny slúžia ako zdroj energie pre energetické krytie energetických požiadaviek buniek tela, pre pracujúce priečne pruhované svaly a predovšetkým pre srdcový sval, alebo sú uskladnené v tukovom tkanive vo forme re-esterifikovaných triacylglycerolov ako zásoba chemickej energie. Ďalšiemu zníženiu obsahu triacylglycerolov vo VLDL napomáha transfer proteín pre estery cholesterolu (CETP), ktorý vymieňa triacylglyceroly vo VLDL za estery cholesterolu z HDL. Ďalšia lipolýza spolu s obohatením VLDL o estery cholesterolu premieňa VLDL na cholesterol bohaté IDL častice – lipoproteíny intermediárnej hustoty. Časť IDL je vychytaná pečeňovou bunkou cez LDL-receptory ( ktoré sa označujú aj ako B,E receptory) za pomoci apolipoproteínu E, ktorý je súčasťou apolipoproteínovej výbavy IDL častíc.

18

Podstatná časť IDL podlieha následnej ďalšej lipolýze, odbúravaniu triacylglycerolov z IDL, za katalytického pôsobenia hepatálnej lipázy (HL) počas druhej lipolytickej fázy, pričom vznikajú častice LDL, t.j. lipoproteíny nízkej hustoty.

LDL sú lipoproteínové častice bohaté na cholesterol, ktoré transportujú približne dve tretiny cholesterolu v cirkulácii. V plazme cirkulujú LDL niekoľko dní. LDL slúžia k transportu cholesterolu z miesta jeho syntézy, t.j. pečene, do extrahepatálnych buniek na periférii, ktoré týmto spôsobom získavajú cholesterol k ďalšiemu spracovaniu. Periférne bunky nevedia syntetizovať cholesterol ,de novo´a sú odkázané na prísun cholesterolu z pečene systémom lipoproteínov. Príjem cholesterolu periférnymi bunkami, ako aj hepatocytmi je sprostredkovaný LDL- receptormi. Výška hladiny cholesterolu v plazme je určovaná úrovňou endogénnej syntézy cholesterolu, príjmom cholesterolu z potravy v čreve a receptorovo sprostredkovaného prijímania cholesterolu bunkami extrahepatálnych tkanív ( čo znižuje hladinu cholesterolu v plazme). Tento mechanizmus udržuje hladinu cholesterolu v plazme v rozmedzí úzkych hraníc konštantne, aj keď sa zloženie potravy, obsah cholesterolu v potrave a príjem exogénneho cholesterolu denne mení. Pri zlyhaní jedného z regulačných mechanizmov môže dôjsť k značnému zvýšeniu, alebo zníženiu hladiny cholesterolu v plazme. Zníženie počtu LDL-receptorov, alebo ich funkčné poškodenie, ako sa s tým stretávame pri familiárnej hypercholesterolémií, vedie k zníženiu vychytávania LDL-častíc periférnymi bunkami a k výraznému nárastu koncentrácie cholesterolu v plazme. Lipoproteínom nízkej hustoty (LDL) a metabolickej ceste odbúravania LDL z plazmy prináleží rozhodujúca úloha v homeostáze cholesterolu. LDL je sférickou guľatou časticou, ktorá pozostáva z hydrofóbneho jadra tvoreného estermi cholesterolu a triacylglycerolmi. Hydrofóbne jadro je prekryté jednou vrstvou (monolayer), tvorenou fosfolipidmi a voľným cholesterolom. Fosfolipid-cholesterolová vrstva tvorí vlastnú povrchovú membránu lipoproteínu, do ktorej je vnorený glykoproteín apolipoproteín B 100. Apolipoproteín slúži nielen ako štruktúrny proteín zabezpečujúci stabilitu častice, ale vďaka špecifickému úseku na jeho karboxylovom konci sprostredkuje väzbu LDL-častice na LDL receptor. Pomocou endocytózy LDL častíc tzv. receptorovou cestou, sa do buniek vychytá až 80% LDL častíc z plazmy. Ostatok LDL sa do buniek dostane inými receptormi, ktoré sú menej špecifické (scavenger pathway, scavenger receptor). Po internalizácii komplexu, pozostávajúceho z LDL-receptoru a LDL-častice, je tento komplex intracelulárne t.j. v lyzozómoch rozložený. Predpokladá sa, že nižšie pH v endozómoch mení konformáciu LDL-receptora, čo vedie k uvoľneniu LDL-častice z väzby na receptor. LDL-receptor sa pretransportuje na špecifické miesto na povrchu bunky a reaktivuje sa (coated pits), LDL-častica sa rozloží. Apolipoprotein B sa odbúra na aminokyseliny, ktoré sa môžu znovu s cholesterolom a triacylglycerolmi použiť k vybudovaniu nových lipoproteínových častíc. Aktuálne nevyužitý cholesterol sa esterifikuje s kyselinou linolovou, za prítomnosti acyl-CoA:cholesterol-O acyltransferázy (ACAT/EC: 2.3.1.26) a uskladňuje sa v hepatocytoch a v periférnych bunkách. Voľný, neesterifikovaný cholesterol je transportovaný z bunky do cikulácie. Príjem cholesterolu bunkou LDL-receptorom je kontrolovaný mechanizmom spätnej väzby. Transkripcia receptorového génu a v ďalšom expresia LDL-receptoru sa stimuluje, alebo suprimuje v závislosti od intracelulárnej koncentrácie sterolov, a síce krátkou DNS-sekvenciu na 5´-konci svojho promótora. To znamená, že pri vysokej intracelulárnej koncentrácii cholesterolu sa transkripcia LDL-receptora potláča a pri nízkej intracelulárnej koncentrácii cholesterolu stimuluje. Časť tejto regulácie preberá sterol-regulatory-binding protein (SREBP-2), ktorý sa uvoľňuje pri nízkej intracelulárnej koncentrácii cholesterolu z endoplazmatického retikula a zvyšuje transkripciu génu pre LDL-receptor. Súčasne SREBP-2 stimuluje novosyntézu cholesterolu zvýšením aktivity hydroxymetylglutaryl-CoA syntázy (HMG-CoA syntáza/EC 4.1.3.5) aj hydroxymetylglutaryl-CoA reduktázy (HMG-CoA reduktáza, EC 1.1.1.34).

19

Cielené zvýšenie príjmu a syntézy cholesterolu zabezpečuje krytie intracelulárnej potreby cholesterolu. Pri vysokej extracelulárnej ponuke LDL a následnému vysokému intracelulárnemu obsahu voľného cholesterolu, sa gény pre LDL-receptory zablokujú, produkcia LDL-receptorov sa zníži a potlačí sa aktivita oboch cholesterol syntetizujúcich enzýmov t.j. HMG-CoA syntázy a HMG-CoA reduktázy. Tým sa zabráni nahromadeniu toxicky vysokej koncentrácie cholesterolu vo vnútri bunky. Lipoprotein(a) V plazme možno dokázať aj ďalší lipoproteín, t.j. lipoproteín(a) (Lp(a)), ktorý podlieha genetickej kontrole a vyskytuje sa v šiestich izoformách. Doteraz málo vieme o jeho fyziologickej funkcii v organizme a o jeho metabolizme. Jeho proteínová časť pozostáva z jednej molekuly apolipoproteínu B100, na ktorý cez disulfidový mostík je pripojený apo-lipoproteín (a), a ktorého geneticky determinovaná dĺžka určuje jeho izoformy v plazme. Lp(a) vykazuje vysokú homológiu k štruktúre plazminogénu. Lipoproteín(a), spolu s apolipoproteínom B 100 a fibrínom sa našiel v aterosklerotickom plaku. Preto sa možno domnievať, že Lp(a) interferenciou s plazminogénom a svojou afinitou k proteoglykánom cievnej steny podporuje tvorbu trombov na povrchu aterosklerotických plakov. Lp(a) sa považuje za nezávislý rizikový faktor pre vznik koronárnej sklerózy. Degradácia lipoproteínu(a) sa uskutočňuje v obličkách (13). LDL receptor ( štruktúra a funkcia) LDL receptor predstavuje glykoproteín zabudovaný do bunkovej membrány a tvorí jej integrálnu súčasť. Pozostáva z 839 aminokyselinových zbytkov, v ktorom možno identifikovať päť funkčných úsekov:

• väzobný región pre LDL, pozostávajúci zo siedmich modulov (LA 1-7) a z početných molekúl cysteínu, je spoločne s iónmi kalcia zodpovedný za priestorovú konfiguráciu a prítomnosť negatívne nabitých väzobných epitopov na vonkajšej strane receptora. Zo siedmich LA-modulov sú pre väzbu LDL rozhodujúce moduly LA 4 a LA 5. Tieto moduly majú aj v procese uvoľňovania LDL z väzby na receptore v endozóme dôležitú funkciu, ktorá je naviac kontrolovaná prítomnosťou ionizovaného kalcia, Ca+2

• Tri homológne moduly s ´epidermal growth factor-like precursor´ (EGFP A,B,C) obkolesujú a zovierajú šesť opakujúcich sa úsekov s rozhodujúcou signálnou funkciou (YWTD-modul, šesťkrídlový β-propeller). Popri väzbe LDL a β-VLDL, umožňujú uvoľnenie receptoru v kyslom prostredí endozómu. Pri uvoľnení a spätnom transporte LDL receptora ku ´coated pits´ na povrchu bunkovej membrány, je bezpodmienečne nutné, aby štruktúry β-propelleru ostali neporušené.

• Domény, bohaté na oligosacharidy vysúvajú LDL-receptor s trojrozmernou priestorovou konfiguráciou do priestoru, aby sa naň umožnila väzba LDL častíc.

• Transmembránové domény ukotvujú receptor na bunkovú membránu. • Cytoplazmová doména riadi LDL receptor k ´fuzzy coat´, t.j. k intracelulárnej časti

´coated pit´ na bazálnej a laterálnej strane membrány bunky (14,15).

Exóny kódujú nasledujúce úseky receptora:

• Exón 1: signálny peptid • Exóny 2-6: LA-moduly • Exóny 7-14: EGFP-modul • Exón 15: doména bohatá na oligosacharidy • Exóny 16-17: transmembránová doména • Exóny 17-18: cytoplazmatické domény

Porucha ktorejkoľvek časti LDL-receptora má za následok poruchu v metabolizme LDL častíc.

20

3.1.1 Familiárna(monogénna)hypercholesterolémia Etiopatogenéza Príčiny familiárnej hypercholesterolémie (FH) sú autozomálne dominantne dedené mutácie génu pre LDL-receptor, ktorý je lokalizovaný na chromozóme 19 p13.1-p13.3. Doteraz sa popísalo vyše 900 mutácií génu, ktoré podľa druhu biochemických zmien zadelil Brown a Goldstein (10) do šiestich odlišných tried funkčnej poruchy. V populácii sa nachádzajú mnohé rôzne mutácie, ktoré majú za následok vznik hypercholesterolémie. V roku 1973 sa podarilo dokázať Goldsteinovi a Brownovi (11) v kultúre fibroblastov kože u homozygótnych pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou, že hyper-cholesterolémia je spôsobená poruchou funkcie špecifického receptora na povrchu bunky, ktorý sprostredkoval vychytávanie a internalizáciu LDL častíc do bunky. Tento receptor sa nazval LDL-receptor, alebo aj B,E-receptor.

Tab.6. Klasifikácia mutácií LDL receptora

* Trieda 1: žiadna syntéza receptorového proteínu * Trieda 2: A. úplna retencia proteínu v endoplazmatickom retikule,

B. nesprávne skladanie proteínu s porušenou lokalizáciou v Golgiho aparáte * Trieda 3: defektné možnosti väzby * Trieda 4: A. defektná interakcia receptorového proteínu s ´fuzzy coat´

B. Sekrécia receptora bez predchádzajúcej interakcie s ´coated pit´ * Trieda 5: neprítomnosť spätného transportu receptorového proteínu ku ´coated pit´ s

následnou rýchlou degradáciou receptora * Trieda 6: defektný transport receptora ku ´coated pit´ s následnou rýchlou degradáciou

receptora Mutácie LDL-receptora sa dokázali vo všetkých štruktúrnych úsekoch a umožnili objasnenie štruktúry a funkcie receptora. Porušená funkcia receptora má následky pre metabolizmus lipoproteínov, ale aj pre zloženie lipoproteínových častíc. Dochádza k spomaľovaniu katabolizmu lipoproteínových častíc LDL. Tým spôsobujú ich dlhšie pretrvávanie v plazme, čo je spojené s väčšou možnosťou, aby došlo k ich modifikácii, akou je aj oxidácia a tvorba aterogénnejších oxidovaných LDL (oxLDL). Je všeobecne prijatá predstava, že výška koncentrácie LDL cholesterolu a doba trvania jeho pôsobenia na cievnu stenu sú popri fajčeniu cigariet a arteriálnej hypertenzii najdôležitejšie rizikové faktory pre vznik aterosklerózy. V procese aterogenézy sa pripisuje obzvlášť význam pretrvávajúcej hypercholesterolémii, čím dochádza k predčasnému aterosklerotickému poškodeniu aorty a jej vetiev, ale aj karotíd a koronárnych artérií. V epidemiologických štúdiách sa zistil priamy vzťah medzi hladinou LDL-cholesterolu, rizikom aterosklerózy a vznikom infarktu myokardu. Potvrdilo sa to vo veľkých intervenčných štúdiách so statínmi, v ktorých pokles LDL-cholesterolu sprevádzalo zníženie koronárnej aj celkovej mortality. Vysoká koncentrácia LDL v plazme spôsobuje vnikanie LDL do subendoteliálneho priestoru arteriálnej steny, kde sa lipidy a tiež apolipoproteín B-100 v LDL časticiach modifikujú oxidáciou. Modifikácia má za následok zmenu LDL epitopov, ktoré sú imunitným systémom identifikované ako organizmu cudzie antigény a tvoria sa protilátky namierené proti oxidovaným LDL. Oxidované lipidy pôsobia toxicky a pro-zápalovo a navodzujú migráciu lymfocytov do subendoteliálneho priestoru. Toto sa deje na jednej strane aktiváciou bunkových adhezívnych molekúl na povrchu endotelových buniek ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) a E-selektinu, na druhej strane sekréciou chemokínov (MCP-1, monocyte chemotactic protein-1).

21

Navodený zápal, ak je bez liečby nekontrolovaný, postupuje a aktivujú sa ďalšie monocyty, ktoré sa v ďalšom premieňajú na makrofágy. Makrofágy prijímajú cez scavenger receptory (CD 36, SR-AI) LDL-cholesterol nekontrolovane. Odbrzdené požieranie LDL vedie k zahlteniu makrofágov cholesterolom a k tvorbe penových buniek, ktoré ako tukové prúžky (fatty streaks) sú viditeľné na predilekčných miestach v aorte a v artériách. Tukové prúžky predstavujú prvé známky aterosklerotických zmien v cievach. Medzi odumierajúcimi penovými bunkami sa tvorí z esterov cholesterolu nekrotické jadro, kde cholesterol čiastočne kryštalizuje a vyvoláva ďalšiu zápalovú reakciu. Instabilita tejto amorfnej cholesterolovej kaše sa vníma ako rizikový faktor instability ateromatózneho plaku, ktorá môže viesť k jeho ruptúre. Lokálny zápal v subendoteliálnom priestore vedie k tvorbe a uvoľňovaniu rastových faktorov, ako je PDGF (platelet derived growth factor), ktorý vyvoláva vcestovanie hladkých svalových buniek z medie a adventície cievy do subendoteliálneho priestoru. Tu tvoria hladké svalové bunky extracelulárnu matrix a prijímajú LDL-častice. Extracelulárna matrix sa podieľa na vytváraní fibróznej čiapky zo spojivového tkaniva (fibrous cap) nad aterosklerotickou léziou, ktorá zvyšuje stabilitu plaku a chráni ju pred ruptúrou. Aktivované T-lymfocyty a aktivácia metaloproteináz, naopak, uľahčuje ruptúru ateromatózneho plaku. Obnaženie trombogénneho regiónu vedie rýchlo k tvorbe trombu. Ak trombus vyplní čiastočne, alebo úplne lúmen koronárnej artérie, dôjde k vzniku klinického obrazu koronárneho syndrómu, alebo srdcového infarktu (16). Aterosklerotické zmeny na cievach sa objavujú najprv na miestach vetvenia artérií, na ktorých laminárne prúdenie krvi prechádza do turbulentného prúdenia. Prečo sú pri familiárnej hypercholesterolémii najskôr a najviac postihnuté hrudná aorta (aorta thoracis) a jej veľké vetvy, sa doteraz neobjasnilo. U homozygótov s familiárnou hypercholesterolémiou možno už prenatálne dokázať ukladanie tuku a jednotlivé penové bunky v stene aorty. Klinický obraz Pri ochorení zisťujeme zvýšenú koncentráciu celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu v plazme. Hodnoty cholesterolu dosahujú 8-11 mmol/l (300-400 mg/dl). Hodnoty triacylglycerolov, ako aj VLDL koncentrácia sú v norme, fenotypicky ide o typ IIa, podľa Fredricksonovej klasifikácie. Zriedka zisťujeme aj zvýšené hodnoty triacylglycerolov, kedy sa ochorenie fenotypovo manifestuje ako Typ IIb podľa Fredricksona. HDL sú znížené. Posledné klinické štúdie poukázali na skutočnosť, že osoby s diagnózou familiárnej hypercholesterolémie majú vyššie koncentrácie lipoproteínu (a) ako zdravá populácia. Znížená koncentrácia HDL-cholesterolu je pravidelným nálezom pri familiárnej hypercholesterolémii, čo ešte zvyšuje riziko vzniku ischemickej choroby srdca (ICHS). Kožné xantómy a xantómy šliach sú typickým vonkajším znakom familiárnej hyper-cholesterolémie, nevyskytujú sa ale pri všetkých postihnutých osobách. V novo sa tvoriacich xantómoch zodpovedá koncentrácia lipoproteínov, nachádzajúca sa v xantóme približne koncentrácii lipoproteínov v plazme. Neskôr, prevažujú estery cholesterolu, triacylglyceroly a voľné mastné kyseliny. Platí však, že výskyt xantómov koreluje s výškou hladiny cholesterolu, ako aj s vekom chorého. Heterozygótni pacienti, starší než 40 rokov majú temer všetci šľachové xantómy, zriedka kožné xantómy. Všetci homozygóti majú kožné aj šľachové xantómy. Šľachové xantómy sú palpačne tuhé, koža nad nimi je nezmenená, normálnej farby. Typická lokalizácia sú extenzorové šľachy prstov a Achillova šľacha. Kožné xantómy (tuberózne xantómy), v porovnaní so šľachovými xantómami sú mäkkej konzistencie, oproti spodine pohyblivé, guľovité, čnejúce nad niveau kože a sú žltavej farby. Nachádzajú sa najčastejšie na extenzorovej strane lakťového kĺbu, v gluteálnej oblasti a nad kolenným jabĺčkom (patella). Ako xantelasma sa označuje nahromadenie cholesterolu v mediálnom očnom uhle a na hornom a dolnom očnom viečku. Treba však povedať, že ich nachádzame aj pri normo-lipémii a nemusia korelovať s hypercholesterolémiou.

22

Arcus lipoides corneae. Predstavuje nahromadenie cholesterolu a fosfolipidov pozdĺž limbu rohovky. V mladom veku je patognomický pre familiárnu hypercholesterolémiu. Po 45. roku veku sa arcus lipoides môže vyskytnúť aj u normolipemikov. Manifestácia ochorenia u heterozygótov. Predčasný výskyt ischemickej choroby srdca, ktorá sa manifestuje anginóznymi bolesťami na hrudníku a často vedie k vzniku akútneho infarktu myokardu. Muži sú postihnutí častejšie než ženy (60-70%), s priemerným vekom medzi 40-60 rokov. Ženy sú postihnuté menej (25%) v priemernom veku 60 rokov, napriek rovnako vysokej koncentrácii cholesterolu ako u mužov. Približne polovica neliečených heterozygótov okolo 50. roku veku podľahne koronárnej chorobe. Manifestácia ochorenia u homozygótov. U homozygótov sa objavuje angina pectoris už v skorom detskom veku a k vzniku prvého srdcového infarktu môže dôjsť ešte pred 10. rokom veku. Aterosklerózou sú postihnuté aortálna chlopňa a koreň aorty, morfologicky ide o prítomnosť rozsiahlych ateromatóznych usadenín vo forme valvulárnej, alebo supravalvulárnej aortálnej stenózy, ktoré zasahujú aj ústie koronárnych artérií. Naviac, ateroskleróza sa manifestuje ako difúzne neohraničené stenotické zúženie proximálnych koronárnych úsekov. Goldstein a Brown diagnostikou receptorov vo fibroblastoch kože zistili, že homozygóti bez receptorovej funkcie ( LDL-receptor negatívni jedinci) trpeli ťažkou aterosklerózou a zomierali veľmi skoro, často pred svojim 20. rokom veku. (11). Len výnimočne jednotliví receptorovo-defektní homozygóti sa dožili viac než 50 rokov veku (17). Extrakadiálne aterosklerotické ochorenia ciev: Arteria carotis so svojimi vetvami má predčasné zhrubnutie intimy a sú prítomné ateromatózne plaky, ktorých rozsah pozitívne koreluje s výškou cholesterolémie plazmy. Tieto zmeny sa dajú zistiť duplexnou sonografiou. Klinicky manifestná cerebrálna ischémia s periférnou neurologickou symptomatológiou je však zriedkavosťou. Výskyt cerebrálnej ischémie u potvrdenej familiárnej hypercholesterolémie sa zistil v 0,8 - 1,2 % prípadoch. Symptomatika periférnej poruchy cikulácie v dolných končatinách je zriedkavá, rovnako ako prejavy poškodenia kĺbov. Diagnostika a) Klinická diagnostika U jednotlivých postihnutých osôb, bez možnosti vyšetrenia dostatočne veľkého počtu rodinných príslušníkov (z viacerých generácií), ale aj u detí, dôkaz familiárneho defektu môže robiť značné problémy. Z klinickej skúsenosti vieme, že fenotypovo nejestvujú absolútne prediktívne kritéria pre diagnózu familiárnej hypercholesterolémie. Z tohto dôvodu sa navrhlo používať viaceré ľahšie dostupné charakteristiky, t.j. znaky, napomáhajúce klinickej identifikácii heterozygótnej familiárnej hyperlipoproteinémie. Je ním napríklad aj diagnostický skóre-systém MEDPED (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death). Ide o vytvorenie korelácie medzi výškou LDL-cholesterolu, vekom, klinickým obrazom u rodinného príbuzenstva prvého stupňa, čo sa týka výskytu hypercholesterolémie, xantómov, ochorení kardiovaskulárneho systému a kardiovaskulárnych príhod u rodinných príslušníkov (18,19).

• LDL-cholesterol vyšší než 95. percentil obyvateľstva v závislosti od veku a pohlavia. • Prítomnosť šľachových xantómov u probanda, alebo hypercholesterolémia a/alebo

výskyt xantómov u jedného príbuzného prvého stupňa. • Autozomálne-dominantná dedičnosť (rodokmeňová - genealogická štúdia). • Predčasný vznik ICHS – ochorenie koronárnych artérií – u probanda, resp. u príbuzných

prvého stupňa ( u mužov mladších ako 55 rokov a žien mladších ako 60 rokov).

23

K určeniu aterosklerotických zmien na cievach by sa mali využiť všetky možnosti neinvazívnej aj invazívnej diagnostiky. K priebežnej kontrole sú vhodné predovšetkým ultrazvukové metódy, Doppler- a duplex-sonografia, EKG-vyšetrenie, vrátane záťažového EKG, v poslednom čase aj počítačová tomografia (CT) a vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou (NMR). Keďže zvlášť koreň aorty, ústia koronárnych artérií a centrálne úseky koronárnych artérií sú postihnuté stenotizujúcimi aterosklerotickými zmenami, indikácia k angiografii koronárnych artérií by nemala byť urobená oneskorene a chirurgické zásahy na koronárnych cievach by sa mali vykonať ešte pred vznikom prvých infarktov. Xantómy na Achillovej šľache sa dajú vyšetrovať ultrazvukom. Pre zdokumentovanie remisie xantómov na Achillovej šľache počas liečby sa môže využiť xenoradiografia, alebo počítačová tomografia. b) Laboratórna diagnostika Po 12 hodinovom lačnení sa vyšetrí opakovane koncentrácia celkového cholesterolu a triacylglycerolov v sére. Hodnoty cholesterolu dosahujú 7,8-10,3 mmol/l (300-400 mg/dl). LDL cholesterol sa určuje výpočtom podľa Friedewaldovej rovnice v prípade, že koncentrácia triacylglycerolov nie je vyššia než 4,6 mmol/l, resp. je menej než 400 mg/dl. Vtedy vypočítané hodnoty LDL-cholesterolu sú reálne a zhodujú sa s hodnotami, ktoré sa získajú ultracentrifugačnou metódou. V súčasnosti je možné priame stanovenie LDL-cholesterolu. c) Cytobiochemická diagnostika Funkčná diagnostika LDL-receptoru sa môže vykonať na kultúre kožných fibroblastov, alebo na čerstvo z krvi izolovaných lymfocytoch. Klasické vyšetrenia, vykonané Goldsteinom a Brownom na bunkových kultúrach fibroblastov, poskytli informácie ohľadom schopnosti receptora viazať LDL častice, ich internalizácie a degradácie intaktnými a defektnými LDL-receptormi. Zatiaľ, čo zdraví a homozygoti s familiárnou hypercholeste-rolémiu sa dali týmto postupom s istotou odlíšiť, heterozygoti neboli vždy spoľahlivo identifikovateľní. Ak sa však dodatočne v kultúre fibroblastov vykonalo aj vyšetrenie aktivity HMG-CoA-reduktázy, voľného cholesterolu a esterov cholesterolu, dalo sa spoľahlivo zdravých jedincov, homozygótov a heteroygótov navzájom odlíšiť. Neskôr sa uplatnila metóda, pracujúca s čerstvo izolovanými lymfocytmi (20,21). Ide však všeobecne o náročné metodické postupy, nehodiace sa k vyšetreniu väčšieho počtu pacientov súčasne. d) Genetická diagnostika Pre odhad rizika predčasného vzniku ICHS, môže byť objasnenie základného defektu hypercholesterolémie nápomocné. K tomu je potrebné vyšetrenie rodinných príslušníkov a molekulárne-genetická diagnostika v špecializovaných laboratóriách. Vyšetrenie členov rodiny s určením lipidov a lipoproteínov dokáže určiť autozomálny typ dedičnosti u všetkých generácií u ktorých sa vyskytuje hypercholesterolémia. Molekulárne-genetický dôkaz defektného génu pre LDL-receptor u probanda a jeho rodiny sa opiera o dôkaz väčších štruktúrnych zmien v géne, zapríčinených deléciou, inzerciou, alebo bodovými mutáciami v géne. Štruktúrne zmeny v géne (rozsiahlejšie delécie, alebo inzercie génov) sa môžu dokázať priamo pomocou metódy ´southern blotting´. Genómová deoxyribonukleová kyselina (DNA) pacienta sa natrávi restrinkčnou endonukleázou, ktorá štiepi DNA v konštantných pozíciách. Porovnanie získanej dĺžky fragmentov DNK pacienta oproti génovej karte génu pre LDL receptor, umožní rozpoznanie abnormálneho fragmentu DNA a zatriedenie génovej mutácie. Diferenciálna diagnostika Spočíva v odlíšení sekundárnej hypercholesterolémie od primárnej. Liečba sekundárnej hypercholesterolémie tkvie predovšetkým v liečbe základného ochorenia a len výnimočne sa pridávajú hypolipemiká.

24

Diferenciálna diagnostika primárnej FH spočíva v molekulárne-genetickom vylúčení familiárneho defektu apolipoproteínu B-100 a autozomálne recesívnej dedičnej hypercholesterolémie. Klinicky je potrebné odlíšiť familiárnu kombinovanú hyperlipidémiu a polygénnu hypercholesterolémiu, ktoré predstavujú najčastejšie formy primárnej hypercholesterolémie. Liečba Cieľ všetkých terapeutických opatrení je primárna prevencia koronárnych komplikácií normalizovaním a dlhodobým udržiavaním hladiny cholesterolu v plazme. Pre sekundárnu prevenciu platí, že hladina LDL-cholesterolu by sa mala udržovať pod hodnotou 2,6 mmol/l, t.j. 100 mg/dl. Heterozygótni pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou Dospelí: Prvé opatrenia pre pacientov s heterozygótnou FH spočívajú v diéte chudobnej na tuky a cholesterol. Ak je pacient naviac obézny, strava by mala byť aj hypokalorická, aby sa hmotnosť normalizovala. Denný prísun tukov nemá prekročiť 80 g/ deň a jednu tretinu prijatého tuku by mali tvoriť dlhoreťazcové mastné kyseliny, obohatené nenasýtenými mastnými kyselinami a monoenovými mastnými kyselinami. Znížený prívod živočíšnych tukov zabezpečuje súčasne nízky prívod exogénneho cholesterolu, ktorý by nemal prekročiť denné množstvo 300 mg denne. Fytosteroly sa môžu užívať vo forme nátierok, za účelom znižovania hladiny cholesterolu v krvi. Treba však povedať, že dietetické opatrenia sú len zriedkavo dostačujúce, aby sa hladina cholesterolu v sére/plazme normalizovala. Je potrebné pridať do liečby hypolipidemiká, alebo zabezpečiť aj ďalšie terapeutické opatrenia (operácie terminálneho ilea, mimotelová plazmaferéza – resp. LDL-aferéza). Kontroly účinnosti liečby: v jeden až dvoj-mesačných intervaloch je potrebné vykonať kontroly hladiny cholesterolu a triacylglycerolov, a tiež meranie hrúbky steny- (intima-media hrúbka) v oblasti a. carotis communis, aspoň raz do roka. Dnešná diagnostika umožňuje včasné potvrdenie diagnózy FH a úspešná liečba hypercholesterolémie, ako aj kardiovaskulárnych komplikácií by mala byť pre každého heterozygótneho pacienta v podmienkach rozvinutej zdravotnej služby dosiahnuteľná a aj poskytnutá. Deti: Hypercholesterolémia u detí, určenie správnej diagnózy s možnosťou optimálnej liečby predstavujú stále zdravotnícky problém, ... mnoho záležitostí, stanovísk odborníkov, zástupcov poisťovní je nedoriešených. Rovnako miera benefitu, či dostatočne skorá diagnóza zabráni vzniku ICHS u detí a mladistvých nie je doteraz zodpovedaná. Homozygótni pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou. Pacienti s homozygótnou formou prakticky nereagujú na diétu a takmer ani na lieky. Do úvahy prichádza LDL-aferéza, ako liečebný postup, ktorý môže spomaliť progresiu ateromatóznych zmien na cievach. Dobré liečebné výsledky ponúka súčasne aplikovaná liečba statínmi a ezetimibom. V liečbe sa neosvedčil portokaválny shunt, ani ileálny bypass. Nádejné sa zdajú byť ionomeničové živice a transplantácia pečene. Uvažuje sa o nahradení defektných LDL receptorov v pečeni génovou liečbou, tento liečebný postup je ešte v štádiu experimentu.

25

3.1.2 DefektapolipoproteínuB-100 Familiárny defekt apolipoproteínu B-100 sa klinicky manifestuje hypercholesterolémiou, sprevádzanou vznikom xantómov a predčasnou koronárnou aterosklerózou. Klinicky sa nedá odlíšiť od familiárnej hypercholesterolémie a defektný apolipoproteín B-100 sa dedí tiež autozomálne dominantne. U obyvateľstva strednej Európy sa výskyt ochorenia odhaduje jedno ochorenie na 1000 obyvateľov. Vychádza sa z výskytu ochorenia v USA, Kanade, ale aj v krajinách Európy: v Rakúsku, Taliansku, Dánsku, Nemecku, Švajčiarsku. Vo Švajčiarsku je výskyt ochorenia prekvapivo veľmi vysoký 1:209 obyvateľov (22). Etiopatogenéza Príčinou vzniku familiárneho defektu apo B-100 sú bodové mutácie v oblasti väzbového regiónu apolipoproteínu B-100. Ako prvá mutácia sa našla výmena arginínu glutamínom (R3500Q) v kodóne 3500, neskôr výmena arginínu tryptofánom v rovnakom kodóne (R3500W). Dve ďalšie mutácie, označené ako R3480W a R3531C sa identifikovali len u málo postihnutých osôb (23). Všetky mutácie sa nachádzajú v blízkosti väzobného regiónu na receptor. Neležia síce priamo vo väzobnom mieste, ale na mieste zodpovedajúcom pre správnu konfiguráciu terciárnej štruktúry apolipoproteínu B. Arginín v pozícii 3500 interaguje s karboxylovým koncom proteínu a umožňuje konformáciu apolipoproteínu B-100, ktorá robí receptorové väzobné miesto apolipoproteínu B-100 dosiahnuteľným pre LDL-receptor. Výmena arginínu zabraňuje interakciu pozície 3500 s karboxylovým koncom apolipoproteínu B-100 a vedie k zacloneniu (zamaskovaniu) kompetentného väzobného miesta na apo B-100 proteíne pre LDL-receptor. V ´in vitro´ pokusoch je väzba LDL s defektom R3500Q na LDL- receptor znížená o 70-80% (24,25). Je zaujímavým zistením, že nie všetky LDL-častice u pacienta sú postihnuté apoB abnormalitou. Približne jedna tretina LDL má intaktný apolipoprotein B-100. Predstupeň LDL pri defekte apolipoproteín B-100 predstavujú partikule VLDL. Keďže tieto majú na svojom povrchu aj apolipoproteín E, sú z cirkulujúcej plazmy vychytávané rýchlejšie (26). V protiklade k familiárnej hypercholesterolémii, pri familiárnom defekte apolipoproteínu B (FDB) sa transferuje približne 40 % menej apolipoproteínu B-100 z IDL na LDL. Znížený transfer apolipoproteínu B-100 a urýchlené vychytávanie IDL (β-VLDL) sú pravdepodobne príčinou skutočnosti, že pri familiárnom defekte apolipoproteínu B-100 zisťujeme hyperlipoproteinémiu nižšieho stupňa, v porovnaní k familiárnou hypercholesterolémiou. Metabolizmus VLDL pri familiárnom defekte apolipoproteínu B nie je narušený. Klinický obraz Najčastejšou mutáciou pri familiárnom defekte apolipoproteínu B-100 je mutácia R3500Q. V porovnaní ku kontrolným osobám s normocholesterolémiou rovnakého veku a pohlavia predstavuje familiárny defekt apolipoproteínu B-100 spravidla miernu až zrejmú hypercholesterolémiu, zapríčinenú zvýšenou koncentráciou LDL-cholesterolu. Tá je však menšia než pri familiárnej hypercholesterolémii s defektným LDL-receptorom. Na druhej strane, pri familiárnom defekte apolipoproteínu B je v dôsledku poškodeného metabolizmu apolipoproteínu B-100 množstvo malých denzných LDL častíc vyššie než pri familiárnej hypercholesterolémii. Malé denzné LDL sú charakterizované silnými aterosklerotickými vlastnosťami, ktoré u postihnutých osôb spôsobujú rýchly rozvoj aterosklerotických zmien na cievach, prevažne v koronárnych a mozgových artériách. Nejestvuje jednoznačné stanovisko, či koncentrácia lipoproteinu(a) je v plazme zmenená. Lipoprotein (a) má v apolipoproteínovej výbave popri apolipoproteíne (a) aj apolipoproteín B-100. Je preto možné, že defektný gén pre syntézu apolipoproteínu B u FDB zmení kvalitu aj kvantitu Lp(a), keďže defektný apolipoproteín B je jeho súčasťou. Na druhej strane

26

lipoproteín(a) sa metabolizuje iným mechanizmom (v obličkách), než LDL častice, takže je pravdepodobné, že k jeho degradácii nie je potrebný LDL-receptor. Koncentrácie triacylgcerolov a HDL cholesterolu v plazme, až na výnimočné prípady, ležia v rozsahu normálnych hodnôt.

U jednotlivých osôb s diagnózou FDB v rámci rodiny, predovšetkým u mladých jedincov pod 40 rokov veku, sa našli normálne hodnoty cholesterolu v plazme a je nápadné, že u tej istej osoby hodnoty celkového cholesterolu pri opakovanom vyšetrení môžu výrazne kolísať. Pri FDB sa vyskytujú xantómy, ich výskyt u osôb je variabilný, častejšie sa nachádzajú u starších pacientov a u pacientov s vyššími hladinami celkového cholesterolu. Homozygótni pacienti sú raritou, doteraz sa popísalo len niekoľko osôb celosvetovo, v plazme je mierne zvýšená koncentrácia LDL-cholesterolu s malou incidenciou rozvoja ICHS. U heterozygótov sa výskyt klinicky relevantného sklerotického poškodenia koronárnych artérií odhaduje od 5 - 60% a je vekovo závislý. Klinicky nemé aterosklerotické zmeny možno zistiť duplexnou sonografiou prevažne na mozgových artériách a dajú sa zistiť u starších pacientov nad 50 rokov temer u 70%. Popisujú sa aj postihnutia prevažne artérií dolných končatín, ale sú veľmi zriedkavé.

Diagnostika a) Klinická diagnostika Pri ochorení FDB zisťujeme zvýšenú koncentráciu celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu v plazme. Hodnoty cholesterolu dosahujú 8-11 mmol/l. Doteraz nejestvuje žiadne klinické kritérium k odlíšeniu pacientov s familiárnym defektom apolipoproteínu B od pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou.

b) Laboratórna diagnostika sa uskutočňuje analogicky ako u iných foriem familiárnej hypercholesterolémie. LDL-cholesterol sa vypočítava pomocou Friedewaldovej rovnice za podmienky, kedy koncentrácia triacylglycerolov nepresahuje hodnotu 4,6 mmol/l. Novšie sa používa priama analýza LDL- cholesterolu. Získané hodnoty sú obdobné ako pri familiárnej hypercholesterolémii. Pri základnej analýze lipidov a ani v klinickom obraze probandov sa nedajú zistiť rozdiely oproti familiárnej hypercholesterolémii s defektom LDL receptora. Zisťujú sa len mierne zvýšené hodnoty celkového cholesterolu oproti pacientom s familiárnou hypercholesterol-émiou.

c) Cytobiochemická diagnostika vyšetrenia s kultúrami kožných fibroblastov od pacientov s FDB potvrdzujú nepoškodenú väzbu, internalizáciu a degradáciu LDL od zdravých probandov. LDL častice od pacientov s FDB sa temer neviažu a nie sú metabolizované. d) Genetická diagnostika Vzhľadom na autozomálne dominantný prenos defektu, porucha metabolizmu cholesterolu sa dá zistiť vo všetkých generáciách postihnutej rodiny. V poslednej dobe sa uplatňuje vyšetrenie alely pomocou PCR analýzy, alebo komerčne dostupnej (Light Cycler) analýzy na priamy dôkaz bodovej mutácie (27).

Diferenciálna diagnostika Je potrebné odlíšiť iné familiárne formy hypercholesterolémie, v prvom rade familiárnu hypercholesterolémiu.

27

Liečba sa neodlišuje, čo sa týka dietetických odporučení, ako aj liečby hypolipidemikami od familiárnej hypercholesterolémie. Prognóza: riziko vzniku predčasnej ICHS je zreteľne vyššie ako u jedincov bez poruchy metabolizmu lipidov, je však podstatne nižšie ako u pacientov s familiárnou hypercholes-terolémiou, kde je príčinou poruchy metabolizmu cholesterolu defektný LDL-receptor. 3.1.3 Autozomálnerecesívnahypercholesterolémia(ARH) Ide o homozygótnu familiárnu hypercholesterolémiu s vysokými hodnotami celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, s prítomnosťou rozsiahlych xantómov, hoci obaja rodičia mali normálne hodnoty cholesterolu v plazme. Neskôr v roku 1999 sa popísala v dvoch talianskych rodinách recesívne dedená familiárna hypercholesterolémia s klinickými znakmi homozygótnej familiárnej hypercholesterolémie: veľmi vysoký LDL-cholesterol, kožné xantómy, šľachové xantómy, predčasný rozvoj ICHS (28). Doteraz sa zistilo 11 mutácií v ARH génoch (autozomálne recesívne gény) lokalizovaných na chromozóme 1.1p35 – 36 (29), alebo kombinácia chromozómu 1.1p35-36 a chromozómu 13q22-q32 (30), alebo chromozómu 15q25-q26 (31). Väčšina postihnutých pochádza z konsanguinných manželstiev. Etiopatogenéza Podobnosť klinického fenotypu homozygótnej familiárnej hypercholesterolémie s defektom LDL receptoru a autozomálne recesívnej hypercholesterolémie (ARH) dáva podnet k domnienke, že proteín ARH môže mať úlohu v procese endocytózy LDL receptorom. ARH-proteín má na svojom N-terminálnom konci doménu, ktorá viaže fosfotyrozín (PTB-doména) a ktorá sa viaže na internalizačný motív (NPXY) LDL-receptora. Touto cestou sa ARH-proteín viaže priamo na clathrin a adapterproteín 2, čo sú rozhodujúce komponenty pre endocytózu (32,33). Klinický obraz a diagnostika Koncentrácia LDL v plazme u pacientov s autozomálne recesívnou hypercholesterolémiou je výrazne zvýšená, ale nedosahuje hodnôt ako pri familiárnej hypercholesterolémii. Triacylglyceroly a HDL-cholesterol sú v pásme referenčných hodnôt. Xantómy sú u pacientov s ARH výrazné a môžu dosahovať až monstrózne veľkosti. Prvé xantómy sa objavujú už okolo 4. roku života. Predilekčné miesta: lakťový zhyb (90%), kolená (85%), gluteálna oblasť (80%), ruky (75%). Šľachové xantómy sú prítomné predovšetkým na Achillovej šľache a na extenzoroch šliach prstových svalov. Xantelasmá sa vyskytujú v 54% a arcus lipoides v 77% prípadov. Aortálny systolický šelest bol prítomný u 87% pacientov (aortálna stenóza). Manifestná ischemická choroba srdca sa zistila u viac než polovice postihnutých ARH a približne jedna pätina z nich zomrela medzi 13. a 37. rokom veku na akútnu koronárnu príhodu. V genealogickej štúdii v rodine s diagnózou ARH sa ischemická choroba srdca potvrdila u 22% členov rodiny (34). Liečba Pacienti dobre odpovedajú na dietetické opatrenia, liečbu statínmi, ionomeničovými živicami, alebo na kombinovanú liečbu: statíny a ionomeničové živice, s poklesom LDL cholesterolu od 30 do 60% (35). Výnimočne liečba s hypolipidemikami je nedostačujúca a tam je indikovaná LDL-aferéza plazmy s dosiahnutím výrazného zníženia hladiny LDL.

28

3.1.4 Sitosterolémia

Sliznica čreva u človeka predstavuje efektívnu bariéru pre rezorpciu sterolov (cholesterol a rastlinné steroly, hlavne sitosterol, kampesterol a stigmasterol) z potravy. Len približné 5% denného prívodu z 200 – 300 mg rastlinných sterolov sa rezorbuje. Za regulovanú rezorpciu a vylučovanie sterolov zodpovedajú dva ATP-väzobné kazetové transportéry (ABC), ABCG5 a ABCG8. Účinkujú ako pumpy na vylučovanie neutrálnych sterolov, ktorých gény sú umiestnené vedľa seba na chromozóme 2p21. Priestorová blízkosť oboch génov, koordinovaná expresia ich mRNK v pečeni a čreve v závislosti od príjmu cholesterolu, ako aj dôkaz, že mutácie v jednom z oboch génov vedú k vzniku sitosterolémie, to všetko vraví pre skutočnosť, že oba proteíny tvoria jednu funkčnú jednotku ako heterodiméry, ktoré regulujú odtok cholesterolu z čreva a z pečene a chránia organizmus pred preťažením sterolmi. Etiopatogenéza Sitosterolémia sa dedí recesívne. Príčinou je viac než 25 mutácií v géne ABCG5 a ABCG8 pre ,ATP-binding-cassette-(ABC)-transporter´ (36). Obe defektné alély vedú k defektu jedného z transportérov. U bielej rasy sa mutácie spravidla nachádzajú v G8 transportéri, u Japoncov v G5 transportéri. Poruchy funkcie oboch proteínov (Sterolin 1 a 2), ktoré sa prejavujú v porušenej migrácii z endoplazmatického retikula ku Golgiho aparátu a odtiaľ k apikálnemu koncu bunečnej membrány hepatocytu, vedú k masívnemu nárastu rezorpcie rastlinných sterolov (15-60%), cholesterolu a neutrálnych sterolov z čreva. Súčasne je vylučovanie z pečene do žlče silne znížené. Následkom toho sa sitosterol z pečene vylučuje do cikulácie, kde je transportovaný LDL a HDL časticami. Metabolizmus cholesterolu je poškodený, rýchlosť syntézy cholesterolu v pečeni výrazne znížená. Napriek tomu sa hromadí cholesterol v jednotlivých tkanivách, aj keď pacient nemá hypercholesterolémiu, t.j. zvýšenú hladinu celkového cholesterolu v krvi (plazme) (37).

Klinický obraz a diagnostika Klinicky nachádzame až 50 násobne zvýšenú koncentráciu sitosterolu v plazme. V plazme a v tkanivách pochádza 15% sterolov z rastlín a z mäkkýšov. Predovšetkým deti majú vysoké koncentrácie LDL-cholesterolu, viac než 13 mmol/l, t.j. 500 mg/dl. V klinickom obraze nachádzame šľachové xantómy, artritídy, miernu hemolýzu, a predčasný vznik aortálnej sklerózy. Následkom je exitus, zapríčinený zlyhaním srdca. Keď sa zistí výrazná hypercholesterolémia u detí, hoci rodičia sú normocholesterolemickí, mala by sa vylúčiť sitosterolémia, o to skôr, keď sa vie, že diéta chudobná na cholesterol, je veľmi účinná, alebo liečbou živicovými ionomeničmi docielime veľmi výrazný pokles hladiny cholesterolu v plazme. K potvrdeniu diagnózy sa fytosteroly analyzujú plynovou chromatografiou po predchádzajúcom odstránení tukov z plazmy. Liečba Pozostáva z diéty chudobnej na fytosteroly, podaní ionomeničových živíc a ezetimibu, s cieľom znížiť akumuláciu rastlinných a živočíšnych sterolov v ľudskom organizme. 3.1.5 Polygénnahypercholesterolémia Popri zriedkavých klasických, monogénne dedených hypercholesterolémiách a početných sekundárnych hypercholesterolémiách, napr. pri diabetes mellitus, cholestatických ochoreniach pečene, nefrotickom syndróme alebo hypotyreóze, jestvuje ešte tretia veľká skupina hypercholesterolémií, ktorej vznik je len z časti objasnený. Dotýkajú sa genetických predisponujúcich faktorov a vonkajších vplyvov, akými sú poruchy výživy, alebo

29

medikamentózna liečba a podmieňujú poruchu metabolizmu tukov. Tieto faktory sa dajú dokázať len u jedinej osoby v rodine, nie však u ostatných členov rodiny. Pri vyšetrení rodín u osôb, ktoré prekonali infarkt myokardu pred 60. rokom veku, sa našlo 6% takýchto rodín s polygénnou hypercholesterolémiou (38) oproti 10% s jednoznačne monogénnou hypercholesterolémiou (39). Vychádzalo sa z predpokladu, že polymorfné génové miesta, napr. apolipoproteín E, alebo lipoproteín(a) hrajú dôležitú úlohu pre variabilitu hladiny sérového cholesterolu a fenotypovú expresiu určitej hyperlipidémie.

Grundy rozlišuje pri multifaktoriálnej hypercholesterolémii viaceré skupiny (40): • 40% pacientov má normálny, lebo ľahko zvýšený cholesterol v sére, čo sa dá objasniť

zvýšeným prísunom tuku a cholesterolu potravou, nadváhou, alebo u žien nedostatočnou estrogénovou stimuláciou expresie LDL-receptorov v menopauze.

• Druhá skupina má mierne zvýšenú hladinu cholesterolu spôsobenú čiastočne ešte necharakterizovaným štruktúrnym defektom apolipoproteínu B-100, defektom lecitín:cholesterol acyltransferázy (LCAT), defektom transportného proteínu pre estery cholesterolu (CETP), alebo predlženým pretrvávaním LDL častíc v cirkulácii. Typické sú napr. LDL obohatené estermi cholesterolu, alebo často sa dá identifikovať zvýšená produkcia LDL častíc. Pri polygénnej hypercholesterolémii nachádzame spravidla mierne zvýšené koncentrácie sérového cholesterolu.

Klinický obraz a liečba V popredí klinického obrazu dominuje zvýšená koncentrácia celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu pri normálnej koncentrácii triacylglycerolov, čo býva charakteristické pre túto skupinu dyslipoproteinémií (38). Xantómy sa netvoria a výskyt koronárnej sklerózy nie je známy, ale sa predpokladá, že bude vyšší, než medzi ostatným zdravým obyvateľstvom. Aj pre polygénnu hypercholesterolémiu platí v prevencii pred koronárnou udalosťou (nevylučujúc ani akútnu koronárnu príhodu s fatálnym koncom) to, čo platí pre prevenciu a liečbu hypercholesterolémie. Racionálna je zmena životného štýlu, upustenie od nesprávnej a kaloricky nadmernej výživy, postupný nárast telesného pohybu a otužovanie – čo je veľmi zmysluplné a súčasne je veľmi podstatným terapeutickým opatrením. Pre odhad prognózy a posúdenia optimálnosti navrhnutej liečby má pozitívna, aj negatívna rodinná anamnéza rozhodujúci význam. Ide predovšetkým o informácie ohľadom výskytu kardiovaskulárnych ochorení v antecedencii a existencie ďalších prídavných rizikových faktorov, ovplyvňujúcich funkciu a kvalitu ciev. Odstránenie príčin, ktoré vedú ku vzniku sekundárnej hyperlipo-proteinémie a ktoré prehlbujú poruchu metabolizmu cholesterolu, by mali byť samozrejmou súčasťou liečby (nefrotický syndróm, diabetes mellitus, hypotyreóza a pod). Hypolipemická liečba v ďalšom slede liečebných opatrení je indikovaná vtedy, keď pretrváva hypercholesterolémia a pridružujú sa event. aj ďalšie kardiovaskulárne riziká, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia.

30

3.2 Primárnehypertriacylglycerolémie Klasifikácia primárnych hypertriacylglycerolémií

3.2. Primárne hypertriacylglycerolémie • 3.2.1. Familiárna hypertriacyglycerolémia • 3.2.2. Familiárna kombinovaná hyperlipidémia • 3.2.3. Familiárna chylomikronémia (3.a Familiárny deficit lipoproteínovej lipázy

3.b Deficit apolipoproteínu C II • 3.2.4. Familiárna dysbetalipoproteinémia • 3.2.4.a. Normolipemická dyslipoproteinémia • 3.2.4.b. Familiárna hyperlipidemická dysbetalipoproteinémia

3.2.1 Familiárnahypertriacylglycerolémia Označenie familiárnej hypertriacylglycerolémie sa zaviedlo, aby sa lepšie mohli klasifikovať familiárne formy hyperlipoproteinémie. Dôležitým krokom bolo odlíšenie familiárnej hypertriacylglycerolémie od familiárnej kombinovanej hyperlipidémie, nakoľko sa zdalo, že obe ochorenia sú charakterizované odlišným rozsahom aterosklerotického poškodenia. Medzičasom sa však objavili nové skutočnosti, ktoré presvedčivo dokázali, že odlišovanie medzi familiárnou hypertriacylglycerolémiou a familiárnou kombinovanou hyperlipidémiou nie je až tak nutné (41,42). Dôležitým prediktorom, čo sa týka rozsahu aterosklerotického poškodenia, nie je porucha metabolizmu lipidov, ale celkový klinický obraz probanda a rozsah, v akom je ochorenie identické s charakteristikami metabolického syndrómu. Austin (41) a Hopkins (42) definitívne dokázali, že hypertriacylglycerolémia je vtedy relevantná a riziková pre vznik kardiovaskulárnych komplikácii, keď sa objavuje v rámci metabolického syndrómu. V protiklade stojí hypertriacylglycerolémia, ktorá je bez ďalšej klinickej a patofyziologickej manifestácie a bez významnejšieho poškodenia ciev aterosklerózou. Familiárna hypertriacylglycerolémia predstavuje autozomálne dominantné ochorenie, kedy u vyšetrovanej osoby zisťujeme zvýšené hodnoty triacylglycerolov aj u jedného z rodičov, polovice súrodencov a detí. Hodnoty apolipoproteínu B sú normálne, dokonca môžu byť znížené. Sérová koncentrácia HDL cholesterolu je výrazne znížená. Prevalencia familiárnej hypertriacylglycerolémie je jedno ochorenie na 50 až 100 obyvateľov. Etiopatogenéza Pri familiárnej hypertriacylglycerolémie sa tvoria VLDL obzvlášť bohaté na triacylglyceroly (43,44), pri nezmenenom počte secernovaných častíc, čím sa tieto častice odlišujú od VLDL, pri familiárnej kombinovanej hyperlipidémii, pri ktorej sú pečeňou secernované VLDL obohatené o triacylglyceroly vo zvýšenom počte. Proces zvýšenej syntézy triacylglycerolov je spojený so zvýšenou syntézou pečeňových žlčových kyselín. V tejto súvislosti sa predpokladá, že familiárna hypertriacylglycerolémia je primárne spôsobená defektom spätného transportu žlčových kyselín enterocytmi tenkého čreva (45). Narastajúca produkcia triacylglycerolov a žlčových kyselín je potom následkom zníženej koncentrácie žlčových kyselín - tvorba žlčových kyselín a triacylglycerolov sa koordinuje. Účinok defektu žlčových kyselín na lipoproteíny je podobný obrazu, ktorý sa pozoruje pri užívaní ionomeničových živíc. Vtedy ako vedľajší efekt liečby živicami sa vyskytne hypertriacylglycerolémia. Jestvuje tiež úzky vzťah medzi veľkosťou LDL častíc a hypertriacylglycerolémiou, ako sa potvrdilo pri familiárnej kombinovanej hyperlipidémii, nie však v rovnakej miere pre pacientov s familiárnou hypertriacylglycerolémiou. Tým sa dá dokázať, že u pacientov s familiárnou hypertriacylglycerolémiou je veľkosť LDL častíc a koncentrácia triacylglycerolov v plazme

31

kontrolovaná dvomi odlišnými génmi (46). Z toho možno tiež usudzovať, že patomechanizmus vzniku familiárnej hypertriacylglycerolémie a familiárnej kombinovanej hyperlipémie je odlišný. Relevantnou, čo sa týka vzniku aterosklerózy, sa stáva pri oboch ochoreniach skutočnosť vtedy, keď vznikne prepojenie s metabolickým syndrómom. Familiárna hypertriacylglycerolémie, ale aj kombinovaná hyperlipidémia môžu plynulo prejsť do chylomikrónového syndrómu vtedy, keď pristúpia ďalšie interferujúce faktory, akými sú tehotenstvo, estrogénová liečba, niektoré lieky, alkohol, diabetes mellitus a ďalšie skutočnosti. Diagnostika a liečba U pacientov bez manifestácie aterosklerózy a bez známok metabolického syndrómu, sa majú pretrvávajúce zvýšené hodnoty triacylglycerolov v plazme nalačno, ktoré dosahujú hodnoty 4,5 – 5,6 mmol/l (400 - 500 mg/dl), liečiť hypolipidemikami, aby sa zabránilo vzniku chylomikrónového syndrómu. Platí to predovšetkým pre pacientov, u ktorých sa medzičasom namerali hodnoty triacylglycerolov vyššie než 11,3 mmol/l (1000 mg/dl). Liečbou prvej voľby sú fibráty (fenofibrát). U pacientov so známkami metabolického syndrómu je popri prevencii vzniku chylomikrónového syndrómu je potrebné aj znižovanie rizika vzniku kardiovaskulárneho ochorenia. U týchto pacientov sa liečba neodlišuje od pacientov s familiárnou kombinovanou hyperlipémiou. Indikovaná je tiež liečba statínmi, predovšetkým v prípadoch, kedy narastá koncentrácia cholesterolu v plazme a ktorá sa môže rozšíriť o liečbu fibrátmi a kyselinou nikotínovou (niacín) v prípadoch, že sa zvyšuje koncentrácia triacylglycerolov v plazme. 3.2.2 Familiárnakombinovanáhyperlipidémia Pri tomto ochorení, familiárnej kombinovanej hyperlipidémii (FKH) ide o hereditárnu poruchu metabolizmu tukov, charakterizovanú zvýšenou koncentráciou apolipoproteínu B pri súčasnej hypercholesterolémii a hypertriacylglycerolémii (47). Tieto odlišné lipidové fenotypy sa môžu súčasne nachádzať u rôznych postihnutých príbuzných vyšetrovaného probanda, naviac sa môže fenotyp počas života meniť od izolovanej hypertriacylglycerolémie cez kombinovanú hyperlipoproteinémiu po izolovanú hypercholesterolémiu. Diagnóza sa opiera o dôkaz odlišných lipidových fenotypov u členov postihnutej rodiny, predovšetkým u príbuzných prvého stupňa, vzťahujúc sa na probanda. Dôležité je povedať, že familiárna kombinovaná hyperlipidémia je spojená s vysokým rizikom vzniku predčasnej koronárnej ischémie, alebo ICHS.

Familiárna kombinovaná hyperlipidémia (FKH) sa prvý raz popísala ako nový samostatný lipidový fenotyp v roku 1973 Goldsteinom a spol. (38) v klasickej štúdii s pacientami po prekonanom infarkte myokardu a ich rodinnými príslušníkmi. Štúdia ukázala, že 15% pacientov mladších než 60 rokov s prekonaným infarktom myokardu bolo postihnutých familiárnou kombinovanou hyperlipidémiou prítomnosťou hypercholesterolémie (zvýšené LDL), hypertriacylglycerolémie (zvýšené VLDL), alebo oboma typmi dyslipoproteinémie. Neskôr sa ukázalo, že lipidový fenotyp sa u tej istej osoby časom mení a kolíše medzi hypercholesterolémiou, hypertriacylglycerolémiou a kombinovanou hyperlipidémiou. Medzi dospelými príbuznými pacientov s FKH, ktorí prekonali infarkt myokardu, bolo približne 50% osôb postihnutých kombinovanou hyperlipidémiou. Z týchto jedna tretina mala hypercholesterolémiu, jedna tretina hypertriacylglycerolémiu a jedna tretina mala kombinovanú hyperlipidémiu. Podelenie fenotypov v jednej reprezentatívnej rodine potvrdzuje výskyt odlišných fenotypov u rôznych členov rodiny. Prevalencia FKH sa vyšetrovala v skupine mužov do 62 rokov so zvýšenými hodnotami apolipoproteínu B v plazme (> 1,250 g/l) a s angiograficky potvrdenou ICHS. U približne 60% vyšetrených osôb sa dala identifikovať kombinovaná hyperlipidémia, zatiaľ čo l5% malo familiárnu hypercholesterolémiu a u 25% sa zistili iné typy hyperlipidémie (48). Získané

32

merania potvrdzujú predpoklad, že u mužov mladších ako 62 rokov s potvrdenou koronárnou ischémiou je familiárna kombinovaná hyperlipidémia najčastejšou poruchou metabolizmu tukov. Hoci nejestvujú žiadne priame dôkazy, predpokladá sa, že u postmenopauzálnych žien s potvrdenou koronárnou ischémiou je prevalencia ochorenia približne rovnaká ako u mužov. V Európe a v Severnej Amerike sa odhaduje výskyt familiárnej kombinovanej hyperlipidémie medzi obyvateľstvom v prevalencii l - 3 %. Etiopatogenéza Hoci sa FKH sledovala u mladších jedincov, typický lipidový fenotyp sa zistil najčastejšie u dospelých, t.j. starších než 20 rokov. Lipidový status pacienta s FKH charakterizuje:

• zvýšená plazmatická koncentrácia cholesterolu a/alebo triacylglycerolov • zvýšená koncentrácia lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly (VLDL) • zvýšená koncentrácia IDL, ktoré obsahujú menej triacylglycerolov a viac cholesterolu, v

porovnaní s typickými VLDL • zvýšená koncentrácia malých denzných LDL • zvýšená plazmatická koncetrácia apolipoproteínu B • znížená koncentrácia HDL-cholesterolu.

U vyšetrovaných osôb sa zmeny v lipidovom spektre hodnotili po 12 hodinovom lačnení. Ukazuje sa však aj výrazna modifikácia postprandiálneho metabolizmu lipidov u postihnutých jedincov. Pacienti s FKH majú zvýšenú sekréciu VLDL, ktorá je relatívne chudobnejšia na triacylglyceroly a preto sú VLDL menšie a s vyššou denzitou než normálne VLDL. Prítomná je aj vyššia koncentrácia malých denzných LDL, ktoré sa považujú za silne aterogénne lipoproteínové častice (Tab 6). Tab.7. Aterogenita malých denzných LDL

• ľahšie prechádzajú cez endotel • ľahšia väzba na proteopglykány subendotelovej matrix • zvýšená tendencia k oxidácii • znížená väzba na LDL-receptor • asociácia s aterogénnym lipoproteínovým profilom (zníženým obsahom HDL2,

zvýšenými triacylglycerolmi a malými denznými VLDL a IDL Hoci fenotyp FKH sa dá zistiť ako izolovaný nález u inak zdravej osoby, častejšie predstavuje súčasť syndrómu inzulínovej rezistencie a metabolického syndrómu. Až 12% pacientov s esenciálnou arteriálnou hypertenziou má fenotyp FKH. Hypotéza o prepojení medzi FKH, abdominálnou adipozitou a inzulínovou rezistenciou sa zakladá na pozorovaní, že zvýšenie obsahu intraabdominálneho tuku vedie k zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín v splanchnickej oblasti a tým aj vo vena portae. Zvýšená koncentrácia voľných mastných kyselín v pečeni spôsobuje vznik inzulínovej rezistencie so zvýšenou syntézou triacylglycerolov a zvýšenou syntézou apolipoproteínu B v pečeni, ktorá podmieňuje zvýšenú sekréciu VLDL a spôsobuje zvýšenú koncentráciu apolipoproteínu B v plazme. Okrem toho je abdominálna obezita spojená so zvýšenou aktivitou hepatálnej lipázy (49), s prítomnosťou malých denzných LDL a so zníženými hodnotami HDL2 cholesterolu, čo predstavuje klasický obraz aterogénneho lipidového fenotypu pri familiárnej kombinovanej hyperlipidémii. Pri vzniku FKH stoja v pozadí patofyziologické procesy spôsobujúce metabolické zmeny, ktoré sú podobné ako pri metabolickom syndróme. Mnohí expreti sú toho názoru, že pri FKH ide o primárnu manifestáciu metabolickeho syndrómu v oblasti metabolizmu lipidov. Doteraz prevládajúca predstava, že pri FKH ide o samostatnú entitu, sa novými dôkazmi v oblasti intermediárneho metabolizmu opúšťa.

33

Diagnostika Nakoľko u toho istého pacienta v priebehu času, ale tiež u členov rodiny probanda možno zistiť rôzne lipidové fenotypy, kvalitatívne aj kvantitatívne zmeny v lipidovom obraze, určiť diagnózu FKH je obtiažne. Starostlivo odobratá rodinná anamnéza, zameraná na ochorenie kardiovaskulárneho systému a výskyt rôznych typov dyslipoproteinémie u členov rodiny je preto rozhodujúca (50). Obsiahle zachytenie profilu lipidov je nutné a má rozhodujúci význam, hoci býva často ťažšie interpretovateľný. Pacienti s FKH, u ktorých sa zistí hypercholesterolémia, majú hodnoty cholesterolu v rozsahu 6,5 – 9,0 mmol/l (250-350 mg/dl), tedy spravidla nižšie, než pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou, kde sa namerané hodnoty pohybujú v rozmedzí 9,0 – 11,6 mmol/l (350-450 mg/dl). V prípade, že pri FKH je hypertriacylglycerolémia prevládajúcou poruchou metabolizmu lipidov, hodnoty triacylglycerolov sa nachádzajú v rozpätí 2,3 – 4,5 mmol/l (200-400 mg/dl), ale aj výrazne vyššie. Koncentrácia plazmatického HDL-cholesterolu je kvôli nízkemu HDL2 ľahko nižšia 0,9 – 1,16 mmol/l (35-45 mg/dl). Kľúčovým nálezom pri FKH je nález zvýšenej plazmatickej koncentrácie apolipoproteínu B, a to nielen u probanda, ale aj u príbuzných s poruchou metabolizmu lipidov. Popri diagnostike lipidového statusu je potrebné hľadať aj ďalšie manifestácie metabolického syndrómu, lebo v pozadí FKH stoja obdobné patofyziologické mechanizmy, ako pri vzniku inzulínovej rezistencie. Liečba Terapeutický prístup u pacientov s FKH musí v prvom rade zohľadňovať zodpovedajúcu diétu a odporučenia ohľadom adekvátnej telesnej aktivity. Diéta s nízkym obsahom tukov (menej než 30% denneho príjmu kalórií), predovšetkým s nízkym obsahom nasýtených mastných kyselín (menej než 10%) a cholesterolu (menej než 7,7 mmol/l t.j. 300 mg/d) je dôležitá. Predovšetkým u osôb s abdominálnou obezitou, ale aj u osôb s poruchou glukózovej tolerancie, aby sa znížilo riziko vzniku ICHS (51). Medikamentózna liečba spolu s dietetickými opatreniami a primáranou dostatočnou fyzickou aktivitou je indikovaná aj v prípade už potvrdenej ICHS. Cieľom liečby je upraviť hladiny triacylglycerolov a LDL cholesterolu, zvýšiť hladinu HDL-cholesterolu, a odstrániť malé denzné LDL.

1) Zníženie koncentráche LDL cholesterolu pod 3,4 mmol/l (130 mg/dl) spolu so znížením koncentrácie plazmatických triacylglycerolov pod hodnotu 2,3 mmol/l (200 mg/dl), predstavuje terapeutický cieľ u pacientov bez zistenej koronárnej ischémie.

2) U pacientov s už zistenou ischémiou koronárnych artérií sa odporúča znížiť koncentráciu LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l (100 mg/dl), znížiť koncentráciu triacylglycerolov pod 1,7 mmol/l (150 mg/dl) a zvýšiť koncentráciu HDL cholesterolu nad 1,0 mmol/l (40 mg/dl).

Odporúčané hypolipidemiká: statíny, kyslina nikotínová (niacin) a fibráty. Statíny znižujú koncentráciu LDL-cholesterolu v sére o 25-40%. Tieto znižujú aj koncentráciu triacylglycerolov, ale v nižšej miere (len o 5-10%). Keďže statiny samotné pravdepodobne neovplyvňujú veľkosť a hustotu LDL častíc, dá sa to docieliť v kombinácii statínov so živicami (cholestyramín), alebo s kyslinou nikotínovou, kedy dochádza k vyraznému zníženiu aktivity hepatálnej lipázy (HL). Tá je u pacientov s FKH a s abdominálnou adipozitou zvýšená. Súčasne dochádza k modulovaniu veľkosti a hustoty LDL s narastaním veľkosti LDL častíc a zvyšovaním ich hustoty, čím sa znižuje počet silne aterogénych subpopulácií LDL (52). Používanie kysliny nikotínovej (niacin) je významným faktorom medikamentóznej liečby FKH. Účinok kysliny nikotínovej spočíva v znižovaní lipolýzy v tukovom tkanive. Tým dochádza k zníženiu ponuky voľných mastných kyslín pečeni a k poklesu hepatálnej syntézy VLDL. Niacín znižuje aj utilizáciu acetátu, potrebného k biosyntéze cholesterolu. Niacin znižuje výrazne hladinu triacylglycerolov a mierne aj hladinu cholesterolu. Je najúčinnejším medikamentom pre zvýšenie koncentrácie HDL cholesterolu.

34

Nikotínová kyselina znižuje (ako monoterápia, alebo v kombinácii so živicami) plazmatickú aktivitu hepatálnej lipázy. Tým sa znižuje koncentrácia malých denznýach LDL, silne aterogénnej subpopulácie LDL a vedie k súčasnému narastaniu HDL cholesterolu. Nevýhodou kysliny nikotínovej je znižovanie glukózovej tolerancie, čo u pacientov so subklinickým diabetes mellitus môže spôsobiť komplikácie. Vedľajšie účinky kyseliny nikotínovej, tzv. flush – návaly tepla v tvári a na hrudníku, spojené často s pruritom na tvári a hrudníku, sa v podstatnej miere odstránili modifikáciou preparátu ´flush free´ formou. Ako ďalšie vedľajšie účinky sa popisujú hnačky a poruchy trávenia. Fibráty predstavujú alternatívnu farmakologickú liečbu FKH, predovšetkým tam, kde v popredí v obraze poruchy metabolizmu tukov dominuje hypertriacylglycerolémia. Účinok fibrátov je komplexný a zahŕňa

• redukciu syntézy triacylglycerolov v pečeni a tým zníženie tvorby VLDL. • Zrýchlenie odbúravania lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly zvýšením aktivity

lipoproteínovej lipázy. • Zvýšené vylučovanie cholesterolu do žlče.

Fibráty znižujú (v porovnaní so statínmi) slabšie hladinu cholesterolu v plazme, predovšetkým slabším účinkom na hladinu LDL-cholesterolu. Vyznačujú sa ale silným účinkom na zníženie koncentrácie triacylglycerolov plazme. Fibráty zvyšujú hladinu HDL-cholesterolu, nie však v takej miere, ako sa to pozoruje u niacínu. V poslednom čase sa vykonalo viacero klinických sledovaní, kde sa potvrdil pozitívny antiaterogénny účinok kyseliny nikotínovej na veľkosť a hustotu LDL častíc. Vplyvom fibrátov sa tvoria sa vačšie LDL častice vyššej hustoty a tým nižšej aterogenity. Fibráty sú medikamentom prvej voľby pri výraznej hypertriacylglycerolémii a v prípade, kedy kyselina nikotínova sa netoleruje, alebo jej podávanie sa neodporúča. Vzhľadom na prepojenie patomechanizmov vedúcich k vzniku FKH a metabolického syndrómu, je zmysluplné používať liečebné postupy, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu. Popri vysoko efektívnom odporučení zmeny životného štýlu s cieľom zníženia telesnej hmotnosti a zvýšenia telesnej aktivity, klinické skúsenosti s metformínom poukazujú na skutočnosť, že aj takáto liečba môže u pacientov s FKH vylepšiť lipidový profil. Doteraz ale nejestvujú žiadne klinické štúdie, ktoré by túto pozitívnu klinickú skusenosť s metformínom potvrdili. V klinickej štúdii uverejnenej v poslednom období sa ale dokázalo, že pioglitazón (insulin sensitiser) u nediabetických pacientov s FKH zlepšuje zloženie LDL častíc (zmnožuje sa podiel veľkých LDL subpopulácií a znižuje koncentrácia malých denzných LDL), bez toho, že by zásadne kvantitatívne ovplyvnil ďalšie lipidové parametre (53). 3.2.3 Familiárnahyperchylomikronémia,familiárna

hyperlipoproteinémieTypI Ani si dostatočne neuvedomujeme, že prevažnu dobu zo dňa sa nachádzame v postprandiálnom stave, ale väčšina vyšetrení lipidov sa vykonáva u pacientov a vyšetrovaných osôb nalačno. Z tohto dôvodu sa aj metabolizmu chylomikrónov a patofyziologické vzťahy súvisiace s metabolizmom chylomikrónov vyšetrujú za menej optimálnych podmienok, ako sa to robí v prípade endogénnych lipoproteínov: VLDL, IDL, LDL a HDL. Štandardizované vyšetrenie chylomikrónov je sťažené aj tým, že chylomikróny transportujú tuky z potravy, a ich zloženie je silne závislé od druhu a času bezprostredne predtým prijatej potravy. Západný typ stravy dnes obsahuje 40-45% energie z tuku, ktorá je v porovnaní s ostatným svetom nezvyčajná v zložení. Väčšina ľudstva totiž sa stravuje potravou, v ktorej prevládajú polysacharidy a obsahuje výrazne menej tuku v porovnaní so západným typom stravy. Naše telo musí denne spracovať 60 – 130 g živočíšnych a rastlinných tukov.

35

Metabolizmus chylomikrónov Po rezorbcii, natrávené a rozložené zložky tukov (mastné kyseliny, monoacylglyceroly, diacylglyceroly) sa v enterocytoch proximálnej časti tenkého čreva znovu resyntetizujú na triacylglyceroly, ktoré spolu s cholesterolom, fosfolipidmi a apolipoproteínmi sú zdrojom k syntéze chylomikrónov. Chylomikróny sa secernujú do lymfy a sú transportované krvou. Odbúravanie chylomikrónov v krvi na remnanty-chylomikrónov sa uskutočňuje pôsobením endotelovej lipoproteínovej lipázy (LPL). Počas lipolýzy vznikajúce mastné kyseliny sú transportované k rôznym tkanivám, aj k tukovemu tkanivu, kde sa triacylglyceroly ako energetická zásoba uskladňujú. Veľká časť remnantov-chylomikrónov, relatívne bohatých na triacylglyceroly, sa vychytáva pečeňou, kde sa katabolizujú. Hlavnou úlohou triacylglycerolov je efektívne uskladňovanie a transport chemickej energie. Efektivita spočíva v tom, že l g tuku uskladňuje dvakrát toľko energie ako sacharidy, alebo proteíny. Toto tkvie v hydrofobicite triacylglycerolov, ktoré sa navzájom spájajú a tým potrebujú menej intracelulárnej vody pre ich uskladňovanie. Tento pozitívny efekt nerozpustnosti vo vode vyžaduje ale komplikovaný transportný systém pre triacylglyceroly, akým sú micely nascentných lipoproteínov, tvoriacich sa v čreve a lipoproteíny pre ich transport v krvi. Pri narušení pravidelnosti v príjme potravy, sa porucha v odbúravaní exogénnych lipidov viac, alebo menej výrazne prejaví vznikom hyperlipidémie, pri ktorej v popredí poruchy je zvýšenie koncentrácie triacylglycerolov.

3.2.3.a Deficitlipoproteínovejlipázy Etiopatogenéza Príčinou, ktorá vedie k vzniku chylomikronémie, je deficit lipoproteínovej lipázy (LPL)(56), (neskôr sa identifikoval aj familiárne sa vyskytujúci deficit apolipoproteínu C-II, ktorý je koenzýmom LPL a aktivuje LPL na povrchu endotelovej bunky (57)). Roku 1932 popísali Bürger a Grütz pacienta s familiárnou formou chylomikronémie. Už pri tomto prvom popise korelovala masívna hypertriacylglycerolémia s výskytom eruptívnych xantómov a spoznalo sa, že všetky tieto symptómy miznú po beztukovej diéte.

Ako molekulová príčina pre hyperlipoproteinémiu Typ I sa v roku 1960 identifikoval deficit lipoproteínovej lipázy (LPL) (56). Aj tak sa naďalej označovala chylomikronémia ako idiopatická familiárna lipémia, alebo ako esenciálna, alebo tukmi indukovaná hyperlipémia až do roku 1966, kedy Fredrickson a Lees zaviedli klasifikáciu hyperlipoproteinémií (55). Familiárna hyperlipoproteinémia Typ I je všeobecne prijaté označenie chylomikronémie, spôsobené deficitom LPL. Dnes, už len zriedkavo, sa môžeme stretnúť aj s názvom Bürger- Grützov syndróm, čo je ďalšie synonymum používané pre hyperlipoproteinémiu Typ I. Chylomikronémia je rozpoznateľná výskytom chylomikrónov v plazme nalačno, t.j. 10-12 hodín po poslednom prijatí potravy. Po tejto dobe by sa už mali chylomikróny, fyziologicky sa tvoriace z tukov potravy, zmetabolizovať v pečeni. V testoch s 'clearance chylomikrónov po tukovej záťaži' u zdravých jedincov a u pacientov s hyperlipoproteinémiou Typ I, sa potvrdilo, že u zdravých kontrol sa dosiahli východzie hodnoty triacylglycerolov po desiatich hodinách, ale u homozygótnych pacientov s hyperlipoproteinémiou Typ I (deficiencia LPL alebo apo C-II deficiencia) sa hodnoty triacylglycerolov normalizovali po viac než 48 hodinách (60). Tiež u heterozygótnych pacientov sa zaznamenal výrazný vzrast koncentrácie triacylglycerolov po tukovej záťaži oproti zdravej kontrole (61).

Deficit lipoproteínovej lipázy je zriedkavým genetickým ochorením s výskytom homozygótnej formy v populácii, jedno ochorenie na jeden milión obyvateľov. Len u homozygótnych pacientov možno zistiť jednoznačný obraz hyperlipoproteinémie Typ I, keďže toto ochorenie je autozomálne recesívne. Pacienti nemajú žiadnu, alebo len veľmi nízku aktivitu

36

v post-heparínovej plazme a v tukovom tkanive, zatiaľ čo u heterozygótnych rodičov pacienta možno nájsť aktivitu LPL zníženú približne na polovicu (61). Aktivita hepatálnej lipázy je u homozygótnych pacientov niečo znížená, alebo normálna (68). Doteraz je známych viac než 100 pacientov s deficitom LPL (70,71). Zistila sa genetická mnohopočetnosť u ochorenia v géne LPL. Výskyt mnohých odlišných mutácií vedie k tomu, že niektorí fenotypicky homozygótni pacienti nemajú ten istý defekt v oboch alelách, ale často sú dvojito heterozygótni. Obe poškodené alely zapríčinia u pacienta plno rozvinutý obraz hyperlipoproteinémie Typ I, hoci pacient je geneticky heterozygótny pre jednotlivé defekty.

Auverx a spolupracovníci (72) definovali pre deficit LPL tri triedy enzýmových defektov, ktoré sa vzťahovali na proteínovú masu LPL:

• Trieda 1 – tvoria ju pacienti, ktorí nemajú žiadny imunologicky merateľný proteín lipoproteínovej lipázy v pre- aj post-heparínovej plazme a preto majú potenciálne jednu ´nulovú alelu´.

• Trieda 2 definuje pacientov, u ktorých sa imunologicky nedá zmerať LPL v pre- heparínovej plazme, ale v post-heparínovej plazme sa dá dokázať, hoci táto LPL nevykazuje žiadnu enzymatickú aktivitu.

• Trieda 3 defektu LPL – v pre- aj post-heparínovej plazme možno určiť približne rovnaké množstvo proteínu LPL. Pri triede 3 enzýmového defektu pre LPL sa predpokladá, že LPL je defektná viazať heparín (ktorý ju uvoľňuje z povrchu endotelu v cieve a tým ju transformuje do aktívnej formy).

Deficit LPL sa manifestuje už v ranom detstve. Deti sú nápadné pre poruchy rastu. Kolikovité bolesti brucha, eruptíve xantómy a ďalšie typické symptómy, sú charakteristické pre hyperchylomikronémiu. V málo výnimočných prípadoch sa deficit LPL manifestuje až v dospelosti po excesívnom príjme potravy bohatej na tuky, alebo počas tehotenstva (69). Uvádzajú sa prípady homozygótnych pacientov s deficitom LPL, lebo na týchto sa dajú jednoznačne identifikovať symptómy ochorenia. V diagnostike hyperlipoproteinémie je ale dôležité rozpoznanie heterozygótneho deficitu LPL. Obligátni heterozygóti majú zreteľne nižšiu aktivitu LPL. U nich hyperlipoproteinémia však často prebieha pod obrazom familiárnej kombinovanej hyperlipidémie obzvlášť vtedy, keď k zníženej aktivite LPL sa pridružia ďalšie faktory, akými sú obezita, hyperinzulinémia, alebo užívanie liekov, ktoré zvyšujú hladinu tukov (napr. glukokortikoidy) (73). V týchto prípadoch majú pacienti miernu hyperlipidémiu, ktorá sa prejavuje zvýšením koncentrácie cholesterolu a triacylglycerolov, zníženou hladinou HDL lipoproteínov s čiastočne vyššími hodnotami apolipoproteínu B v plazme. Bez prítomných sekundárnych faktorov sú obligátni heterozygóti s deficitom LPL v stave nalačno normotriacylglycerolemickí, avšak po zaťažení na tuky bohatou potravou majú zvýšené hodnoty triacylglycerolov (61). Miernemu zvýšeniu koncentrácie triacylglycerolov sa v minulosti nepripisoval žiaden patofyziologický význam. Až v posledných rokoch, na základe nových analýz vo veľkých epidemiologických štúdiách (58) a výsledkov experimentalnych prác sa potvrdilo, že hypertriacylglycerolémia, zvlášť postprandiálna hyperlipidémia, je spojená s aterosklerotic-kým ochorením ciev (59). 3.2.3.b DeficitapolipoproteínuC-II Etiopatogenéza Nedostatok apolipoproteínu C-II (apo C-II), ako kofaktoru LPL, sa po prvý raz popísal v roku 1978 (57). Ukázalo sa, že chýbajúca aktivita LPL v postheparínovej plazme sa upravila pridaním alogénneho apolipoproteínu C-II. Apo C-II deficit sa dedí autozomálne recesívne, to znamená, že obdobne, ako pri deficite LPL, len u homozygótne postihnutých jedincov dôjde k manifestácii ochorenia, t.j. k

37

hyperlipoproteinémii Typ I. Obligátne heteroyzgotní rodičia, pri polovičnej koncentrácii apolipoproteínu C-II v plazme, majú spravidla normálne plazmatické hodnoty tukov. Klinický obraz hyperchylomikronémie je pri deficite apo C-II menej výrazný v porovnaní s deficitom LPL a k manifestácii ochorenia dochádza spravidla až v dospelosti. Túto neskoršiu manifestáciu možno pripísať vyššej zbytkovej aktivite LPL. Pacienti trpia na recidivujúce pankreatitídy a abdominálne bolesti, eruptívne xantómy majú však iba ojedinele. Deficit apolipoproteínu C-II je veľmi zriedkavé genetické ochorenie, ktoré až doteraz sa identifikovalo v 12 rodinách na celom svete. Všetci doteraz geneticky vyšetrení pacienti s deficitom apoC-II vykazujú rozdielne defekty. Sú pomenované podľa geografického miesta, kde boli identifikované. Pri všetkých defektoch sa potvrdili bodové mutácie, ktoré spôsobujú alebo abnormálne spájanie rozpojených častí reťazca kyseliny deoxyribonukleovej (DNA), alebo predčasné ukončenie translácie a tvorbu zmätočného apolipoproteínu C-II (74,75). Ak hodnotíme katabolizmus chylomikrónov, tak príčinou hyperchylomikronémie sú hlavne: defekty LPL a apolipoproteínu C-II, keďže sa dotýkajú priamo lipolýzy. V poslednom období sa popísal nový defekt spôsobený bodovou mutáciou v géne pre apolipoproteín A-V (apoA-V), následkom čoho sa syntetizuje nefunkčný apolipoproteín (76). Deficit apolipoproteínu A-V má za následok ťažkú hypertriacylglycerolémiu spôsobenú zníženou aktivitou LPL. Defekty v odbúravaní chylomikrónových remnantov nevedú síce k vzniku čistej hyperchylomikronémie, ale k akumulácii remnantov chylomikrónov a tým k vzniku hypertriacylglycerolémie s hodnotami do 68 mmol/l (6000 mg/dl). Takéto vysoké hodnoty triacylglycerolov sú doprevádzané tiež zvýšenou koncentráciou cholesterolu v plazme. Následkom hyperchylomikronémie môže byť vznik akútnej pankreatitídy. Doteraz sa nepotvrdilo žiadne priame prepojenie a súvislosť medzi masívnou hypertriacylglycerolémiou a aterosklerózou. Predsa však jestvujú epidemiologické, ako aj biochemické dôkazy, že hypertriacylglycerolémia, keď koexistuje spolu so zvýšenými hodnotami cholesterolu ako kombinovaná hyperlipoproteinémia, môže viesť k vzniku aterosklerózy v koronárnych cievach a k vzniku ICHS (77-80). Z početných epidemiologických štúdií, ktoré poukazujú na pozitívnu koreláciu medzi hypertriacylglycerolémiou a koronárnu ischémiu vyplýva, že je nutné upozorniť predovšetkým na postprandiálnu hypertriacylglycerolémiu, ktorá má priamy vzťah k vzniku aterosklerotických zmien v koronárnych artériách. Patsch a spolupracovníci dokázali v roku 1992, že postprandiálna hypertriacylglycerolémia u skupiny angiograficky definovaných pacientov predstavuje nezávislý rizikový faktor pre rozvoj kardiovaskulárneho ochorenia, nezávislý od HDL-cholesterolu a hladiny apolipoproteínu B (59). Klinický obraz Chylomikróny zapríčiňujú vysoké hodnoty triacylglycerolov v plazme, ktoré často prekračujú hodnotu 11,3 mmol/l (1000mg/dl). Plazma pri koncentrácii triacylglycerolov okolo 45,2 mmol/l (4000 mg/dl) vyzerá ako plnotučné mlieko, alebo pri ešte vyšších koncentráciách ako smotana. K definícii chylomikronemického syndrómu patrí popri vysokej hladine triacylglycerolov v plazme aj výskyt eruptívnych xantómov, lipaemia retinalis a opakované recidívy akútnej pankreatitídy. Eruptívne xantómy sú uloženiny triacylglycerolov v koži. Histologicky ide o penové bunky naplnené triacylglycerolmi, ktoré vznikajú z makrofágov po fagocytovaní nadmerného množstva chylomikrónov. Ak sa podarí znížiť hladinu triacylglycerolov, kožné xantómy miznú behom týždňov až málo mesiacov. Výskyt lipaemia retinalis nemá klinické konzekvencie. Usadeniny xantomatózneho materiálu okolo retinálnych ciev vedú k zmenám na očnom pozadí so zvýšeným reflexom ciev. Tieto zmeny kolíšu paralelne s koncentráciou chylomikrónov v krvi. Ako klinická manifestácia hyperchylomikronémie môžu byť bolesti brucha a vznik akútnej pankreatitídy (62,63). Spočiatku sa hypertriacylglycerolémia chápala ako následok pankreatitídy (64), iba neskôr vyšetrenia s hyperchylomikronémiou ukázali, že pankreatitída vzniká akútne pri

38

extrémne vysokých koncentráciách triacylglycerolov a nerecidivuje viac, keď sa liečbou trvalo udržujú nízke hodnoty triacylglycerolov. U pacientov s chronickým pretrvávaním hyperchylomikronémie sa môže vyvinúť hepatomegália, zriedkavejšie aj splenomegália. Doteraz chýbajú v odbornej literatúre dôkazy o tom, že u pacientov s hyperchylomikron-émiou sa vyvinie ateroskleróza. Biochemické a cytobiologické experimenty však poukazujú na možnosť vzniku aterosklerotických zmien na cievach, ktoré zapríčiňujú remnanty chylomikrónov. Je známe, že zvýšená koncentrácia chylomikrónov má vplyv na mikrocirkuláciu a v dôsledku vysokej viskozity plazmy môže dôjsť k poruche transportu a poruche difúzie kyslíka. Jestvujú klinické pozorovania, kedy sa popísal stav dyspnoe a neuropsychické poruchy u pacientov s hyperchylomikronémiou (65,66). Patria sem stavy ako depresie, straty pamäte, bolesti hlavy, tiež lipemická neuropatia s parestéziami na horných aj dolných končatinách. Všetky tieto stavy korelujú s vysokou hladinou triacylglycerolov. Bol popísaný vzťahu medzi hladinou chylomikrónov a tkanivovým deficitom vitamínu E, keďže tento sa silne viaže na chylomikróny a pri silnej hyperchylomikronémii môže dôjsť k poruche prechodu vitamínu E do tkaniva so vznikom následného nedostatku vitamínu E v tkanive (67). Diagnostika Plazma osôb s hyperchylomikronémiou je ľahko rozpoznateľná; má mliečny vzhľad – tzv. chylózne sérum, čo je spôsobené akumuláciou chylomikrónov. K odlíšenie chylomikrónov od iných lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly, ako sú remnanty chylomikrónov, VLDL a IDL, sa používa chladový, alebo chylomikrónový test. Chylózne sérum sa nechá v chladničke stáť cez noc (10-12 hodín) a prítomné chylomikróny, vďaka ich nízkej hustote, vytvoria na povrchu plazmy bielu, smotane podobnú krémovú vrstvu. K akumulácii chylomikrónov môže dôjsť aj u zdravých probandov s neporušenou aktivitou LPL, alebo normálnou koncentráciou apolipoproteínu C-II v plazme, a síce po opulentnom jedle, bohatom na tuky, alebo aj ako následok nadmerného konzumu alkoholu. Dôležitým príkladom sekundárnej hypertriacylglycerolémie s akumuláciou chylomikrónov je zle nastavený diabetes mellitus, kedy možno identifikovať hyperlipoproteinémiu TypV podľa Fredricksonovej klasifikácie. K odlíšeniu sekundárnej hyperchylomikronémie od geneticky podmieneného chylomikronového syndrómu má diagnostický význam špeciálna diagnostika dôkazu aktivity lipoproteínovej lipázy (LPL) a kvantitatívnej analýzy apolipoproteínu C-II pri podozrení na deficit apolipoproteínu C-II. a) Stanovenie aktivity lipoproteínovej lipázy Pri podozrení na defekt metabolizmu chylomikrónov, sa konečná diagnóza deficitu LPL dá potvrdiť meraním aktivity LPL v postheparínovej plazme. Meraniu aktivity LPL predchádza vyšetrenie koncentrácie triacylglycerolov a celkového cholesterolu v plazme. Intravenózne (i.v) sa podá 60-100 IU heparínu/kg hmotnosti, alebo cca 2000 IU/m2 telesného povrchu vyšetrovanej osoby, aby sa LPL a HL uvoľnila z endotelu. Po 10-15 minútach dosiahne koncentrácia enzýmu v plazme najvyššiu koncentráciu. Odoberie sa krv, ktorá sa musí okamžite ochladiť, centrifugovať za chladu a získaná plazma sa hneď použije k analýze (alebo uskladní pri -70°C). Dôležité je, aby sa aktivity oboch lipáz (LPL a HL) navzájom oddelili, aby sme získali iba aktivitu LPL. Uskutoční sa to inhibíciou aktivity HL pridaním špecifickej protilátky do plazmy a následným zmeraním zbytkovej aktivity, alebo naopak, po zmeraní celkovej lipolytickej aktivity plazmy sa aktivita LPL odstráni pridaním špecifickej protilátky proti LPL. Aktivita LPL sa dá inhibovať tiež pridaním protamín sulfátu. Pre výskumné ciele možno použiť tiež iný typ separácie jednotlivých enzýmov na heparín-sepharózovej kolone pre určenie aktivity oboch enzýmov, každopádne je to analýza pre rutinné vyšetrenie náročná a nie je optimálna. Chýbajúca aktivita LPL v plazme pacienta ešte nemusí potvrdzovať diagnózy deficitu LPL (81), lebo sa môže jednať o deficit apo C-II, alebo prítomnosť ďalšieho inhibítoru v plazme. Preto by sa mala aktivita enzýmu merať v plazme, ktorá obsahuje normálnu koncentráciu apolipoproteínu C-II.

39

Normálne hodnoty aktivity lipoproteínovej lipázy podľa Brunzela (69): 50 mmol VMK/h/ml podľa Auverx (72): 69-371 nmol VMK/min/ml

Podľa odporučení autorov by mala byť aktivita enzýmu a vyjadrená v nmol/min/ml. Potom všeobecne prijatá norma by mala byť 220 ± 59 nmol/min/ml, t.j. 220 nmólov VMK (voľných mastných kyselín), ktoré sa uvoľnia za minútu v l ml plazmy. b) Analýza apolipoproteínu C-II Apo C-II sa dá pomocou isoelektrickej fokusácie (IEF) v rozsahu pH 4-5 identifikovať a odlíšiť od iných apolipoproteínov triedy C (82). Citlivejšia je analýza pomocou immunoblottingu . Dnes sa dá apo C-II spolu s apolipoproteín E fenotypizáciou analyzovať metódou isoelektrickej fokusácie, ktorá sa vykoná následne po immunoblotting analýze, aby sa diagnostikoval jednoznačne homozygótny deficit apo C-II. Apo C-II sa dá analyzovať tiež RIA analýzou (83). Normálne hodnoty pre apo C-II (RIA): 0,052 ± 0,025 g/l (5,2 1± 2,5 mg/dl), apo C-II deficitní pacienti majú hodnoty apo C-II: 0,0012 – 0,0013 g/l, (0,12 - 0,13 mg/dl). Liečba pri oboch molekulárnych defektoch je rovnaká, pri deficite apo C-II sa naviac ponúka substitúcia apo C-II vo forme plazmatického koncentrátu. Diéta Najdôležitejšia liečba hyperchylomikronémie je 1) prísne a čo možno najúplnejšie vylúčenie prijímania tuku v potrave (15% z celkového energetického príjmu (69), 2) obmedzenie sacharidov v diéte 3) absolútny zákaz alkoholu Ak pacienti držia prísne takúto diétu, potom sa môže hladina ich triacylglycerolov znížiť na 10,5 mmol/l (1000 mg/dl) a tým vyhnúť vzniku akútnej pankreatitídy. Takéto zásadné zníženie prijímu tukov v potrave nie je bezproblémové a preto je potrebné urýchlene dodať tuk potravou v inej podobe a síce vo forme stredno-reťazcových mastných kyselín. Tieto sa totiž nezabudujú do chylomikrónov, ale sú dodávané do pečene priamo cez vena portae. Stredno-reťazcové mastné kyseliny možno získať vo forme potravín v obchode (´Ceres´ alebo ´met basis plus´). Stredno-reťazcové mastné kyseliny sú účinné pri znižovaní hladiny triacylglycerolov v plazme u pacientov s familiárnou hyperlipoproteinémiou Typ I. Dodávanie rybacieho oleja pacientom s primárnou familiárnou chylomikronémiou spôsobuje pokles hladiny triacylglycerolov ako aj zníženie viskozity plazmy (84-86). Tiež je potrebné pravidelne substituovať vitamíny rozpustné v tukoch (vitamíny A,D,E). V prípade, že dietetické opatrenia s podávaním stredno-reťazcových mastných kyselín nedostatočne znížia hladinu triacylglycerolov pod 10,5 mmol/l, odporúča sa medikamentózna liečba. Hypolipidemiká: fibráty, alebo kyselina nikotínová (Niacin). Fibráty sú účinné predovšetkým tam, kde LPL je štrukturálne intaktná a fibráty stimulujú syntézu LPL, čím sa aktivita LPL zreteľne zvyšuje (87). Statíny tiež zvyšujú aktivitu LPL a spôsobujú mierny pokles hladiny triacylglycerolov (126 a 87a). Treba si však uvedomiť, že len dôsledné dodržiavanie diéty vytvára metabolické predpoklady, aby sa hypolipemická liečba stala účinnou. Každá diétna chyba sa prejaví drastickým nárastom koncentrácie triacylglycerolov v plazme. Špeciálny postup pri liečení vyžaduje liečba pacientiek s homozygótnym typom familiárnej chylomikronémie počas gravidity. Už počas fyziologickej gravidity sa hladina triacylglycerolov v sére výrazne zvýši, pri diétnej chybe býva zvýšenie triacylglycerolov extrémne. Pacientkam s familiárnou hyperlipoproteinémiou Typ I sa naviac neodporúča kojiť dieťa kvôli abnormálnemu zloženiu materského mlieka (88).

40

Podávanie normálnej čerstvej plazmy pri familiárnom deficite apo C-II, vedie k poklesu plazmatickej hladiny triacylglycerolov a ich hodnoty okolo 10,5 mmol/l sa môžu podaním jednej konzervy plazmy znížiť behom 24 hodín na 2,8 mmol/l (250 mg/dl) (74). 3.2.4 Familiárnadysbetalipoproteinémia-TypIII

hyperlipoproteinémia Hyperlipoproteinémia Typ III je charakterizovaná výrazným zvýšením celkového cholesterolu a triacylglycerolov v plazme v prítomnosti VLDL častíc bohatých na cholesterol (beta-VLDL, IDL, ktoré transportujú veľkú časť cholesterolu v plazme) a vysokej koncentrácii apolipoproteínu E. Klinický obraz dopĺňajú tuberoeruptívne, alebo tuberózne xantómy a xanthomata striata palmaris, ktoré sú pre ochorenie patognomické. Už v mladosti dochádza k vzniku ischemickej choroby dolných končatín (ICHDK), (synonymum končatinovo-cievna ischemická choroba - KICH), tiež k vzniku ICHS a k mozgovým príhodám. Hyperlipoproteinémia Typ III je dnes chápaná ako multifaktoriálne podmienené ochorenie, pri ktorom základným defektom je homozygótny výskyt mutovaného apolipoproteínu E t.j. apo E-2 homozygócia, čo vedie k vzniku normolipemickej dysbeta-lipoproteinémii spojenej s defektným delením β-lipoproteínov. Ak sa k základnému defektu pridružia ďalšie hyperlipidémiu navodzujúce faktory, ktoré môžu viesť tiež k vzniku hyperlipoproteinémie, akými sú gény pre iné formy hyperlipoproteinémií, diabetes mellitus, hypotyreóza, poruchy výživy a podobne, potom môže dôjsť ku klinickej manifestácii hyperlipoproteinémie Typ III. Ochorenie dobre reaguje na liečebné opatrenia, ktoré korigujú prídavné príčiny demaskujúce latentný defekt, na dietetické opatrenia, medikamentóznu liečbu fibrátmi, kyselinou nikotínovou, alebo statínmi. Familiárnu dysbetalipoproteinémiu popísal prvý Gofman ako Xanthoma tuberosum, podľa klinického obrazu výskytu tuberóznych xantómov na šľachách abduktorov a na dlani ruky. Familiárne sa vyskytujúce ochorenie sa prejavuje prítomnosťou VLDL bohatých na cholesterol a lipoproteínov intermediárnej hustoty IDL pri skôr nižšej koncentrácii LDL. Elektroforetické delenie hyperlipoproteinémie Typu III podľa Fredricksona a spol. dokázalo popri normálnych VLDL, putujúcich v pre-β frakcii, prítomnosť VLDL subpopulácie, putujúcej abnormálne v β-frakcii (β-VLDL), kde za normálnych podmienok putujú β-lipoproteíny, t.j. lipoproteíny nízkej hustoty (LDL). Pri elektroforetickom delení lipoproteínov na agaróze, tieto atypické β-VLDL vytvárajú spolu s LDL, migrujúcimi v β-frakcii, jeden široký, neoddelený pruh medzi β- a pre-β pruhom, čo viedlo k označeniu ´ochorenie so širokým beta pruhom´ t.j. ´broad beta disease´ alebo tiež dys-β-lipoproteinémia. Prevalencia ochorenia medzi obyvateľstvom je 1: 2 000 až 1: 3 000 (89). VLDL a IDL pri dysbetalipoproteinémii predstavujú produkty odbúravania lipoproteínov hepatálnej a intestinálnej genézy poškodeným mechanizmom ich degradácie. Zistilo sa, že tieto lipoproteíny sú bohaté na apolipoproteín E. Neskôr sa podarilo Utermanovi a spolupracovníkom dokázať, že príčina poruchy degradácie tkvie v defektnom vychytávaní lipoproteínov apoE-receptorom pre abnormalitu v izoforme apolipoproteínu E. Homozygócia apo E2 vykazuje defektnú väzbu apo E2 na B/E receptory (LDL-receptory), čím dochádza k akumulácii lipoproteínov s abnormálnou konšteláciu apo E (90-92). Príčinu defektnej väzby apo E na B,E receptor objasnilo zistenie, že ide o výmenu aminokyseliny arginínu za cystein v receptorovo-väzobnej doméne apolipoproteínového reťazca apo E (93,94). Homozygótni probandi pre apo E2 majú aj pri nízkej koncentrácii cholesterolu v plazme 3,4 mmol/l (130 mg/dl) typickú dysbetalipoproteinémiu s vysokým VLDL cholesterolom a nízkym LDL cholesterolom (90). Z klinickej skúsenosti je známe, že len u časti vyšetrených ľudí s potvrdenou apo E2 homozygóciou sa manifestuje ochorenie. K manifestácii ochorenia dôjde až vtedy, ak sa pridružia ďalšie faktory, ktoré spôsobujú hyperlipoproteinémiu a demaskujú defekt v apolipoproteíne E. Z tohto pohľadu predstavuje familiárna dysbetalipoproteinémia jedno multifaktoriálne ochorenie (92).

41

3.2.4.a Normolipemickádysbetalipoproteinémia

Etiopatogenéza Familiárna dysbetalipoproteinémia ako multifaktorálne ochorenie vykazuje základný defekt mutáciu v apolipoproteíne E. Vo viac ako 90% prípadoch je to homozygócia pre mutovaný apo E-2, kde v apolipoproteínovom reťazci apolipoproteínu E, cysteín obsadzuje pozíciu 112 a 158 v aminokyselinovej sekvencii. Výmena aminokyseliny cysteínu za arginín v pozícii 158 odstraňuje prakticky väzobnú schopnosť apo E-2 viazať sa na B,E-receptor (93,94). Apo E-2/2 sa dedí autozomálne recesívne a nachádza sa u približne 1% obyvateľstva v homozygótnej forme. Táto konštelácia ako taká, vedie k normolipemickej dysbetalipoproteinémii s nízkymi hladinami cholesterolu (3,4 mmol/l a nižšími), zreteľne nižšími koncentráciami LDL cholesterolu (hypobetalipoproteinémia)(90), relatívne vyšším VLDL-cholesterolom a vyššími, ale stále normálnymi hodnotami triacylglycerolov. Tieto osoby majú veľmi nízke hladiny plazmatického apolipoproteínu B ale významne zvýšenú koncentráciu apolipoproteínu E. Normolipemická dysbetalipoproteinémia sa prejavuje paradoxne najčastejšie ako hypobetalipoproteinémia. Vo VLDL/IDL časti lipoproteínov sa nachádzajú častice, čo sú produktmi odbúravania lipoproteínov hepatálnej (VLDL-remnanty) ako aj intestinálnej proveniencie (remnanty chylomikrónov). VLDL-remnanty sú dnes vnímané ako častice, ktoré síce sú čiastočne hydrolyzované lipoproteínovou lipázou, predsa však (ako v prípade hepatálnych VLDL-remnatov) nie sú premenené na plnohodnotné LDL. Obdobné je to aj v prípade remnantov chylomikrónov, ktoré nemôžu byť metabolicky optimálne vychytané hepatocytom a katabolizované. Aj keď pri týchto procesoch premeny lipoproteínov a ich odbúravania sa zúčastňujú rozličné bunkové štruktúry (napr. LDL-receptor, LDL receptor related protein (LRP)), proteoglykány a aj ďalšie apo E viažuce proteíny, defekt ligand zapríčinený mutáciou apo E zohráva patogeneticky najdôležitejšiu rolu. Je zrejmé, že pre efektívnu lipolýzu ako aj premenu VLDL na LDL a vychytanie remnantov chylomikrónov v pečeni je intaktný apolipoproteín E (apo E-3, alebo apo E-4) ako ligand nutný. Keďže pri fenotype apo E-2/2 vzniká menej LDL z VLDL, sú LDL- receptory v pečeni vo väčšej miere exprimované (hlad po cholesterole), následkom čoho je vyššie vychytávanie LDL častíc a zníženie hladiny LDL v plazme. Týmto mechanizmom normolipemická dysbetalipoproteinémia predstavuje znížené kardiovaskulárne riziko a vytvára s charakterictickou nízkou koncentráciou LDL-cholesterolu určitú ochranu pre nosičov tejto genetickej poruchy pred rozvojom kardiovaskulárnych komplikácií (90). 3.2.4.b Familiárna-hyperlipemickádysbetalipoproteinémia–

demaskovánahyperlipoproteinémiaTypIII Etiopatogenéza Normolipemická dysbetalipoproteinémia predstavuje len labilnú kompenzovanú rovnováhu. Akonáhle sa vyskytnú ďalšie ochorenia, ktoré vedú k inej forme hyperlipoproteinémie, takáto metabolická konštelácia spôsobuje pri genetickom defekte pre apo E-2/2 manifestáciu hyperlipoproteinémie Typ III. Mutácia apolipoproteínu E, ligandu pre B,E-receptor, ako aj ďalšie receptorové štruktúry (LDL receptor related protein (LRP), apo E viažuce a metabolizmus lipidov kontrolujúce štruktúry), zohráva v metabolizme lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly, rozhodujúcu rolu. Intaktný ligand apo E totiž usmerňuje metabolizmus vysokej ponuky cirkulujúcich VLDL- a remnantov chylomikrónov v plazme. Prídavné faktory, ktoré spôsobujú manifestáciu hyperlipemickej dysbetalipoproteinémie, sú najčastejšie gény pre iné typy hyperlipoproteinémie, ktoré doprevádzajú diabetes mellitus, hypotyreózu, nadmerný konzum alkoholu a nadváhu. Ide o endogénne ako aj o exogénne faktory (92,95).

42

Tab.8. Fenotyp apo E-2/2 – primárna normolipemická dysbetalipoproteinémia v kombinácii s nižšie uvedenými génmi spôsobuje poruchu metabolizmu lipoproteínov

1) gén pre familiárnu hypertriacylglycerolémiu ... vysoké TAG 2) defektný gén pre LDL receptor ... vysoká koncentrácia LDL-cholesterolu 3) defektný gén pre apo B-100 ...vysoká koncentrácia LDL-cholesterolu

atypická hyperlipoproteinémia Typ III 4) gén pre familiárnu kombinovanú hyperlipidémiu ... nízka koncentrácia LDL- cholesterolu 5) polygénna hyperlipidémia ... nízka koncentrácia LDL-cholesterolu 6) gény pre vznik diabetes mellitus ... nízka koncentrácia LDL-cholesterolu

klasická hyperlipoproteinémia Typ III Väčšina aterosklerotických lézií začína objavením sa penových buniek (makrofágy preplnené lipidmi). β-VLDL od pacientov s HLP Typ III sú prirodzene sa vyskytujúce lipoproteíny, ktoré môžu viesť k masívnemu ukladaniu cholesterolu v makrofágoch. Pacienti s HLP-Typ III vykazujú masívne zvýšenie β-VLDL. Časť β-VLDL intestinálneho pôvodu sa pravdepodobne akumuluje kvôli poškodenej ligandovej funkcii apo E-2 na receptoroch pre chylomikrónové remnanty (LRP LDL-receptor related protein a iné apo E viažuce proteíny). β-VLDL pečeňového pôvodu sa nevychytávajú pečeňou cez LDL-receptor, ani nie sú premenené na LDL, lebo aj k tomu je potrebná, aj keď len prechodná väzba lipoproteínu na B,E-receptor a β-VLDL nie sú optimálnym substrátom pre lipoproteínovú a hepatálnu lipázu. Pri manifestácii hyperlipoproteinémie Typ III zohrávajú gény pre vznik iných foriem hyperlipoproteinémií dôležitú úlohu. Aktuálne je diskutovaná úloha stále málo identifikovaných génov pre familiárnu kombinovanú hyperlipidémiu, ktorá sa môže vyskytovať pod rôznym fenotypovým obrazom. K novým príčinám manifestujúcim vznik hyperlipoproteinémie Typ III sa priradili aj mutácie na géne pre LPL alebo gén pre apo A-V (96,97). To by mohlo objasniť aj skutočnosť, že pri vyšetrení rodinných príslušníkov probanda s hyperlipoproteinémiou Typ III sa vždy nájdu aj príbuzní s inými formami poruchy metabolizmu tukov. Ilustratívnym príkladom je genealogické vyšetrenie rodiny, v ktorej sa u jedného súrodenca našla normolipemická dysbetalipoproteinémia (apo E-2/2) a u druhého hyperbetalipoproteinémia Typ III (tiež s apo E-2/2). Fenotypový rozdiel sa vysvetlil prítomnosťou, resp. neprítomnosťou génu, ktorý podmieňuje vznik diabetes mellitus, ktorý zdedil jeden zo súrodencov od rodiča, ktorý mal diabetes mellitus. V zriedkavých prípadoch príčinou vzniku hyperlipoproteinémie Typ III môžu byť aj iné mutácie apo E, nielen apo E-2/2, ktoré sa vyznačujú zníženou väzbovosťou na B,E-receptory (LDL- receptory). Radí sa k ním mutácia apo E pri ktorej aj v heterozygótnej konštelácii sa manifestuje ako dominantný znak a vedie k vzniku familiárnej dysbetalipopoteinémie. K výraznej manifestácii poruchy metabolizmu tukov vedie genetický defekt, následkom ktorého sa apo E vôbec nesyntetizuje (deficit apo E) (98,99). Klinický obraz Familiárna dysbetalipoproteinémia sa manifestuje v dospelom veku, často v závislosti od pohlavia, stupňa nadváhy, miery konzumovania alkoholu, alebo jestvovania inej komorbidity ako je diabetes mellitus alebo hypotyreóza. Len výnimočne sa ochorenie môže manifestovať v detskom veku. Ochorenie sa manifestuje viac u mužov a muži sú postihnutí dva až trikrát častejšie než ženy. U žien sa manifestuje ochorenie často až v menopauze. Výskyt xantómov Patognomické pre familiárnu dysbetalipoproyteinémiu sú žltavé xantómy v dlaňových ryhách ruky (xanthomata striata palmaris). Môžu zachytiť väčšiu plochu dlane a zavadzať pri zovretí ruky do päste, na druhej strane, nemusia sa počas ochorenia vôbec vytvoriť. Údaje o výskyte

43

xantómov sa pohybujú v 25 – 75% prípadov ochorenia. Najčastejšie sa však objavujú tuberózne a tuberoeruptívne xantómy nad šľachami flexorov na hornej aj dolnej končatine. Objavujú sa na lakťoch, kolenách, aj nad inými kĺbmi, a tiež v gluteálnej oblasti. Dysbetalipoproteinémia a prepojenie na proces aterosklerózy Obzvlášť u mužov je rozvoj aterosklerotických zmien na cievach ako dôsledok hyperlipo-proteinémie Typ-III významným symptómom. Postihnuté sú tak periférne, ako aj koronárne artérie. Stenóza na karotídach často poukazuje na účasť ďalších periférnych ciev. Častejšia je diagnostika zo sekčného materiálu než klinické zistenie ateroskleroticky postihnutých ciev za života jedincov s týmto ochorením. Najčastejšie sa zisťuje koronárne, aortálne a iliakálne postihnutie. Z koronárnych artérii je najčastejšie zistená stenotizujúca skleróza ľavého hlavného kmeňa. Klinické a patologicko-anatomické nálezy, spolu klinickými skúsenosťami a s faktom, že sú postihnutí prevažne muži pred 40. rokom veku, môžu manifestnú hyperlipoproteinémiu Typ III považovať za závažný rizikový faktor pre vznik predčasnej aterosklerózy. Skoré objavenie sa aterosklerózou postihnutých ciev len podčiarkuje aterogenitu remnantných častíc, ktoré ako medziprodukty s veľmi krátkym polčasom jestvovania sa u zdravých osôb dajú len ťažko zachytiť; ale pri ochorení sa masívne akumulujú a tvoria tukové usadeniny v cievach. Ako už bolo spomenuté, pri familiárnej dyslipoproteinémii ide o multifaktoriálne ochorenie, ktorého základná príčina je defektný apo E-2 s homozygótnou konšteláciou apo E-2/2, ale k manifestácii ochorenia je potrebné spolupôsobenie ďalších defektov, ktoré potom manifestujú ochorenie. Tieto súčasné faktory majú vlastnosti, že aj samotné spôsobujú poruchu metabolizmu lipidov, ktoré sa manifestujú rôznym typom hyperlipoproteinémie.

A) gény pre vznik hyperlipidémie B) porušená glukózová tolerancia, alebo diabetes mellitus a obezita C) hypotyreóza D) vysoko-kalorická výživa E) nadmerný konzum alkoholu Diagnostika Na možnosť existencie ochorenia sa dá usudzovať, keď koncentrácia celkového cholesterolu a triacylglycerolov je len mierne zvýšená nad referenčné hodnoty, sú prítomné xantómy a zistí sa predčasne vzniknutá stenóza karotíd, alebo končatinovo-cievna ischemická choroba. Ak sa zistia xantómy v dlaňových ryhách, ktoré sú patognomické pre ochorenie, potvrdzujú toto ochorenie. Chýbanie xantómov však nevylučuje hyperlipoproteinémiu Typ III. Rozdielne patomechanizmy pri odlišných vyvolávajúcich príčinách, ktoré vedú k manifestácii dyslipoproteinémie, môžu spôsobovať objavenie sa rôznych fenotypových obrazov v lipoproteínovom zložení: od približne rovnako zvýšených hodnôt celkového cholesterolu a triacylglycerolov až k extrémne vysokým hodnotám triacylglycerolov pri ľahko zvýšených hodnotách cholesterolu v plazme. Elektroforetické delenie lipoproteínov na agaróze, alebo acetátovej celulóze s následným farbením na tuky (Sudanova čerň B) potvrdí nález širokého beta pruhu, čo potvrdzuje diagnózu familiárnej dysbetalipoproteinémie. V rozšírenej diagnostike sa dajú izolovať VLDL a dokumentovať ich abnormálna β-mobilita. Okrem toho pri elektroforetickom delení sa dajú dokázať stopy chylomikrónov, ktoré ostávajú stáť na štarte. Tiež možno analyzovať obsah cholesterolu voVLDL frakcii, ktorý je veľmi vysoký a tvorí často viac než polovicu celkového cholesterolu v plazme. Pomer VLDL-cholesterolu ku koncentrácii triacylglycerolov, ktorý je vyšší než 0,3 hovorí o vysokom obsahu cholesterolu vo VLDL a tým pre diagnózu hyperlipoproteinémie Typ III. Súčasný nález ´broad beta´, β-VLDL s vysokým obsahom cholesterolu a VLDL s pomerom cholesterol/triacylglyceroly vyšším než 0,3 tiež potvrdzujú diagnózu hyperlipoproteinémie Typ III.

44

Najspoľahlivejším markerom pre diagnózu familiárnej dysbetalipoproteinémie je určenie apolipoproteínového fenotypu, alebo genotypu, t.j. dôkaz apo E-2/2 homozygócie metódou izoelektrickej fokusácie v špecializovaných laboratóriách. Popri potvrdení diagnózy familiárnej dysbetalipoproteinémie sa pátra súčasne po možnej vyvolávajúcej príčine. Vykonáva s orálny glukózo-tolerančný test, ak nebola už predtým potvrdená diagnóza diabetes mellitus. Dysfunkcia štítnej žľazy v zmysle hypofunkcie sa dokáže vyšetrením hormónov štítnej žľazy a TSH. V anamnéze rovnako pátrame po nadváhe a neprimerane vysokom konzume alkoholu. Liečba Familiárna dysbetalipoproteinémia odpovedá veľmi dobre na dietetické odporúčania a tiež na sprievodnú medikamentóznu liečbu. Korekcia nadváhy pri obezite, porušenej glukózovej tolerancii, alebo už vyvinutom diabete, vylúčenie nadmerného konzumu alkoholu, sa približuje režimu a strave, ktorá sa odporúča pri poruche metabolizmu glycidov s fyzicky aktívnejším pohybovým režimom. Predstavuje benefit pre pacienta, ktorému sa upravuje hladina glykémie, znižuje telesná hmotnosť na úkor tukových rezerv, ale normalizujú sa aj lipidové parametre v plazme. V prípade potvrdeného deficitu hormónov štítnej žľazy je potrebné zahájiť substitúciu tyroxínom a klinická skúsenosť vraví, že aj liečba subklinickej hypotyreózy má pozitívny dopad na intermediárny metabolizmus, koncentrácie lipidov v krvi a glykémiu. Pri dobre nastavenom dietetickom, redukčnom a pohybovom režime možno dosiahnuť vyše 30% pokles hladiny celkového cholesterolu, vyše 50% pokles hladiny VLDL-cholesterolu a 50% pokles hladiny triacylglycerolov v plazme. Energeticky vyvážený príjem potravín s nízkym obsahom cholesterolu (250-300 mg denne), s dôrazom na príjem nenasýtených mastných kyselín a znížený príjem sacharidov ( mono- di- a polysacharidy) vedie k ďalšiemu zníženiu hladiny tukov v plazme. V medikamentóznej liečbe je vhodné podávať fibráty, kyselinu nikotínovu a statíny. Fibráty sú liečbou prvej voľby pri familiárnej dysbetalipoproteinémii, keďže znižujú syntézu VLDL a aktivujú súčasne aj periférnu lipolýzu. Počas liečby fibrátmi sa strácajú β-VLDL. Veľmi sú nápomocné aj tam, kde dietetické opatrenia nevedú k žiadanému cieľu. Ideálna je kombinácia dodržiavania dôsledných dietetických opatrení kombinovaných s podávaním fibrátov. Výsledkom je zníženie cholesterolu o ďalších 50% a VLDL- cholesterolu s TAG o 70%. Doporučuje sa podávať fenofibrát. Zníženie hladiny lipidov je doprevádzané miznutím xantómov a potvrdila sa stabilizácia už jestvujúcich ateromatóznych plakov. Kyselina nikotínová (niacín) predstavuje alternatívu k medikácii fibrátmi, lebo sa dokázal obdobný účinok na pokles hladiny lipidov. Triacylglyceroly a VLDL-cholesterol klesajú o 40%, LDL-cholesterol o 20% a HDL-cholesterol stúpa o 20%. Odporúča sa podávať tzv. neretardovanú formu niacínu v dávke 1,5 – 3,0 g v troch denných dávkach po 0,5 g, alebo spočiatku len 1,0 g niacínu denne. Forma s prolongovaným účinkom Niaspan sa môže podávať ako jediná dávka večer v množstve 1-2 g. Sú dobré skúsenosti aj s kombinovaným podávaním niacínu a fibrátov, predovšetkým tam, kde monoterapia nevedie k optimálnemu znižovaniu hladiny lipidov. Odporúča sa však podávať fibráty ráno a kyselinu nikotínovú (niacín) na noc. Inhibítory hydroxy-metyl-glutaryl-CoA reduktázy (statíny) sa uplatnili tiež v liečbe hyperlipoproteinémie Typ III. Statíny popri znižovaní biosyntézy cholesterolu majú za následok zníženie tvorby VLDL v pečeni cez indukciu pečeňových LDL-receptorov a následným zvýšením príjmu remnantových častíc hepatocytom. Statíny sa ukázali byť účinné medikamenty v znížení hladiny cholesterolu v plazme o 36-52% a znížení hladiny plazmatických triacylglycerolov o 32-56 %. Účinkom atorvastatínu sa znížila koncentrácia cholesterolu v remnantných časticiach o viac než 70%. Vo zvlášť terapeuticky rezistentných prípadoch sa dá vyskúšať kombinácia statínu s fibrátom, alebo s kyselinou nikotínovou. Neodporúča sa so statínmi kombinovať gemfibrozil pre nebezpečie vzniku rabdomyolýzy. Pre fenofibrát, bezafibrát a etofibrát sú kombinácie s pravastatínom, alebo fluvastatínom v strednej dávke optimálne, kedy nebezpečenstvo vzniku rabdomyolýzy je minimálne.

45

Vysvetlenie vidíme v metabolizme menovaných statínov odlišnou metabolickou cestou, než akou sa metabolizujú fibráty. Pri rešpektovaní indikácií a kontraindikácií liečby, spočiatku častejších kontrolách aktivity kreatínkinázy (CK), laktátdehydrogenázy (LDH) alebo myoglobínu v plazme, je riziko komplikácie minimálne. Spočiatku sa odporúča kontrola hepatálnych testov tri razy po sebe v mesačných intervaloch. Po začatí liečby familiárnej dysbetalipoproteinémie, ordinujúci lekár musí aktívne pátrať po nežiaducich účinkoch liečby, ako sú objavenie sa bolesti vo svaloch (myalgie), laboratórnym vyšetrením biochemických parametrov v krvi (sére) sa pátra po myopátii, známkach rabdomyolýzy (kreatinkináza, myoglobín, kreatinín). Treba mať však na zreteli, že vzhľadom na nebezpečenstvo vzniku rabdomyolýzy s fatálnymi následkami pre pacienta sa gemfibrozil v kombinácii so statínmi nesmie podávať. Tab.9. Hypolipidemiká používané pri liečbe hyperlipoproteinémie, vedľajšie účinky, dávkovanie

Skupina Preparát Možná kombinácia

Vedľajšie účinky Maximálna dávka

Ionomeniče Cholestyramin Statíny Obstipácia 24 g Colestipol Kys.nikotínová Malabsorpcia vitamínov

rozpustných v tukoch 30 g

↑ AST, ALT, ALP Kyselina nikotínová

Niconacid ionomeniče flush, tlak v žalúdku 3 – 5 g ER- Niacin fibráty ↑ AST, ALT, ALP, GMT 1 – 2 g

Fibráty Bezafibrát tlak v žalúdku 80 mg Fenofibrát vypadávanie vlasov 160 mg (Gemfibrozil) myalgie 1200 mg poruchy spánku ↑ AST, ALT, ALP, GMT,

CK

Statíny Lovastatín ionomeniče tlak v žalúdku 80 mg Simvastatín Ezetimib myalgie 80 mg Pravastatín ER-Niacín rabdomyolýza 40 mg Atorvastatín poruchy spánku 80 mg Rosuvastatín ↑ AST, ALT, GMT, CK 40 mg Inhibítor rezorbcie cholesterolu

Ezetimib statíny abdominálne bolesti 10 mg fibráty vyšetrenie AST, ALT pred začatím liečby,

kontroly hepatálnych testov počas liečby Legenda: ER-Niacin = extended release niacin, t. j. s postupným uvoľňovaním

46

4 Dyslipoproteinémia v rámci metabolického syndrómu

Reaven v roku 1988 na základe predchádzajúcich klinických skúseností s liečením metabolických porúch, kam zaradil diabetes mellitus, viscerálnu obezitu s prepojením na poruchy metabolizmu lipoproteínov - hyperlipoproteinémie, vyjadril predpoklad, že je to práve fenomén inzulínovej rezistencie, ktorá je centrálnou príčinou vzniku viacerých kardiovaskulárnych rizikových faktorov (100) a je spojená so zvýšeným rizikom vzniku ischemickej choroby srdca, resp. so vznikom koronarosklerózy, sklerotického poškodenia cerebrálnych artérií ale aj so vznikom mozgovej ischémie. V dôsledku inzulínovej rezistencie sa vyvinie chronická hyperinzulinémia, ktorá podmieňuje vznik arteriálnej hypertenzie, dochádza k nadmernému uvoľňovaniu mastných kyselín z tukového tkaniva (aktivácia lipolýzy), k vzniku hyperlipoproteinémie, ktorá je zastúpená hypertriacylglycerolémiou, alebo kombinovanou hyperlipoproteinémiou, prítomnosťou malých denzných LDL a nízkymi hodnotami HDL-cholesterolu v plazme. Vytvára sa abdominálna obezita, ako dôsledok ukladania nadbytočných plazmatických triacylglycerolov do tukového tkaniva. V prípade, že hyperinzulinémia, nedostatočne kompenzuje už jestvujúcu inzulínovú rezistenciu, vzniká porucha glukózovej tolerancie, hyperglykémia, a pri postupnom úbytku sekrécie inzulínu B-bunkami pankreasu, dôjde k manifestácii ochorenia diabetes mellitus. Komplex týchto symptómov sa označil ako ´syndróm X, alebo Reavenov syndróm, alebo syndróm inzulínovej rezistencie´. Aktuálne sa presadzuje označenie ´metabolický syndróm´. Tab.10. ATP (Adult Treatemnt Panel) III kritéria pre definíciu metabolického syndrómu

Podľa odporučení National Cholesterol Education Program (NCEP) je metabolický syndróm chápaný ako komplex rizikových faktorov pre vznik kardiovaskulárnych ochorení. Popri genetických faktoroch je to predovšetkým inzulínová rezistencia a viscerálna obezita, čo predstavuje hlavnú príčinu vzniku metabolického syndrómu. Zohľadniac kritériá NCEP, diagnózu metabolického syndrómu potvrdíme, keď zistíme abnormalitu v piatich odporučených kritériách: väčší obvod pásu, vyššie hodnoty triacylglycerolov, znížená koncentrácia HDL-cholesterolu, zvýšená koncentrácia glukózy v krvi nalačno a vyšší krvný tlak. Pribúdajúcim vekom sa prevalencia metabolického syndrómu

Rizikový faktor Definícia • Viscerálna adipozita muži ≥102 cm (94 cm) určená obvodom pásu ženy ≥ 88 cm (80 cm) • koncentrácia triacylglycerolov v plazme ≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl) • koncentrácia HDL-cholesterolu v plazme muži <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) ženy <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) • krvný tlak ≥130/ ≥85 mmHg • koncentrácia glukózy nalačno >5,5 mmol/l (>110 mg/dl) (>100 mg/dl)

47

zvyšuje (101); 23% u 40-49 ročných vyše 33% u 50-59 ročných a 43% u vyše 60 ročných. Pri zohľadnení porušenej glukózovej tolerancie v populácii je percento metabolického syndrómu vo všetkých vekových skupinách ešte vyššie o 5% (102). Prítomnosť klinicky manifestného diabetu je ale pre nárast relatívneho rizika pre rozvoj ICHS rozhodujúca (103,104). Pri vzniku kardiovaskulárneho rizika pri metabolickom syndróme zohráva doprevádzajúca hyperlipoproteinémia dôležitú patogenetickú úlohu. Ide predovšetkým o familiárnu kombinovanú hyperlipémiu a familiárnu hypertriacylglycerolémiu. V poslednom období pribúda dôkazov, že objavením sa familiárnej kombinovanej hyperlipémie dochádza k samotnej primárnej manifestácii metabolického syndrómu, ktorý sa demaskuje vznikom tohto typu hyperlipoproteinémie. Pri metabolickom syndróme môžeme zistiť 65%-ný výskyt familiárnej kombinovanej hyperlipidémie a vyše 70%-ný výskyt familiárnej hypertriacylglycerolémie (42). Prítomnosť familiárnej kombinovanej hyperlipémie predstavuje zvlášť vysoké kardiovaskulárne riziko pre vznik ICHS, menovite keď je prepojená s metabolickým syndrómom (105). Súvisí to vysokým zastúpením aterogénnych lipoproteínov v lipoproteínovom spektre tohto typu hyper- či dyslipoproteinémie. Hovoríme o tzv. aterogénnej dyslipoproteinémii (102). Je podstatnou súčasťou metabolického syndrómu. Pri bežnom vyšetrení lipidov mali by sme na ňu myslieť, ak sa zistí hypertriacylglycerolémia a znížené hodnoty HDL-cholesterolu. Hodnoty LDL-cholesterolu nemusia byť vysoké, ale pri nadmernej sekrécii VLDL do krvi, (ich štruktúrnou súčasťou je aj cholesterol), možno sporadicky zistiť aj ľahko zvýšené hodnoty celkového cholesterolu v sére. Významné sú zmeny v kvalitatívnom zložení lipoproteínov a v ich zastúpení v lipoproteínovom spektre. Nápomocnými pri identifikovaní abnormálnych lipoproteínov sú metódy, akými sú gradientová elektroforéza a hustotná gradientová ultracentrifugácia, ktoré dokážu analyzovať abnormálne lipoproteínové zoskupenia. Odhalia zvýšenú koncentráciu VLDL v plazme, ako index nadmernej syntézy a sekrécie VLDL hepatocytom, ale identifikujú aj abnormálne zvýšený obsah triacylglycerolov vo VLDL a aterogénne VLDL1 častice. Taktiež identifikujú zmoženie degradačných produktov VLDL; VLDL-remnanty, IDL a čiastočne aj chylomikrónové remnanty, ktorých odbúravanie je spomalené a ktoré predstavujú aterogénne lipoproteíny v lipoproteínovom spektre pri metabolickom syndróme. Zmeny nachádzame tiež u LDL častíc, možno identifikovať početnejšie zastúpenie tzv. malých denzných LDL, ktoré sa považujú za najaterogénnejšiu lipoproteínovú frakciu. Zmeny sa dotýkajú aj HDL triedy, kde prevažujú HDL3, čo sú malé častice HDL vyššej hustoty. HDL3, podľa posledných štúdií sú dokázateľne menej protektívne než HDL2. Tvoria stabilnú súčasť aterogénneho lipoproteínového spektra u ischemických ochorení kadiovaskulárneho systému a podieľajú sa, obdobne ako malé denzné LDL, na procese aterogenézy (106,107). Podstatnú časť aterogénneho spektra lipoproteínov pri metabolickom syndróme tvoria VLDL častice, ktoré sú vo zvýšenej koncentrácii secernované z pečeňovej bunky do cikulácie. Je to následok ich zvýšenej syntézy v pečeni, pre vysokú ponuku voľných mastných kyselín, ktoré sa nachádzajú v krvi. Príčinu treba hľadať v inzulinorezistencii, ktorá aktivuje lipolýzu v tukovom tkanive, s následným uvoľňovaním voľných mastných kyselín v krvi. Predovšetkým osoby s viscerálnou obezitou, a s bohatými zásobami triacylglycerolov v tukovom tkanive sú donormi extrémnych koncentrácií voľných mastných kyselín. Len časť VLDL sa degraduje v kostrovom svalstve, prevažná väčšina je vychytaná pečeňou a uložená vo forme triacylglycerolov. Triacylglyceroly sú hlavným zdrojom k nadmernej syntéze VLDL v pečeni. Sú preplnené triacylglycerolmi a sú relatívne chudobné na cholesterol (108), tvoria aterogénne VLDL1. Zatiaľ čo u zdravých inzulín potláča tvorbu VLDL1 približne na polovicu (109), u pacientov s diabetes mellitus typ 2, sa nedá dokázať porovnateľná supresia syntézy VLDL1 napriek vysokej hladine inzulínu. Usudzuje sa z toho, že aj pri metabolickom syndróme v dôsledku inzulinorezistencie, nedochádza k potlačeniu syntézy VLDL1 a patologická špirála vzniku kardiovaskulárnych komplikácií akceleruje ďalej.

48

Pôsobením LPL dochádza k lipolýze triacylglycerolov vo VLDL1, čím sa postupne zmenšuje obsah triacylglycerolov v lipoproteínovej častici. Časť uvoľnených mastných kyselín sa degraduje v kostrovom svalstve, časť sa reesterifikuje a uskladňuje v pečeni a v tukovom tkanive. Podstatná časť VLDL1, kvôli ich nadmernému nahromadeniu ostáva v cirkulácii a v dôsledku inzulínovej rezistencie sa spomalene odbúrava (110). Dochádza tak k ich ďalšej transformácii za účasti transportného proteínu esterov cholesterolu (CETP), kedy časť triacylglycerolov z VLDL sa prenesie na LDL a HDL, čím sa obohatia o triacylglyceroly. Deje sa to výmenou za estery cholesterolu, ktorý VLDL recipročne získavajú za odstránené triacylglyceroly. VLDL sa obohacujú o estery cholesterolu. Týmto spôsobom sa v cirkulácii objavujú VLDL1 degradačné produkty, VLDL1-remnanty, ktoré sú relatívne chudobné na triacylglyceroly a bohaté na estery cholesterolu. Tieto, nie štandardne za fyziologických podmienok, sa nachádzajúce lipoproteínové subfrakcie sú abnormálne a nimi sa zvyšuje pool aterogénnych lipoproteínov v lipoproteínovom spektre. Ďalšou lipopýzou triacylglycerolov z aterogénnych VLDL-remnantov dochádza k ich premene na lipoproteínovú triedu LDL. Oproti fyziologickou cestou sa tvoriacich LDL (VLDL→IDL→ LDL), tieto lipoproteínové frakcie sú menšie a majú vyššiu hustotu. Malé denzné LDL, vďaka svojim nadobudnutým fyzikálno-chemickým vlastnostiam predstavujú najaterogénnejšiu lipoproteínovu subfrakciu v lipoproteínovom spektre. V podmienkach inzulínovej rezistencie je aj transformácia neaterogénnych HDL2 za účasti CETP, abnormálna (111). Výsledkom je tvorba malých HDL, t.j. HDL3, ktoré sa transformujú z anti-aterogénnych HDL2. Tým narastá aterogenita HDL triedy, keďže HDL3 postupne tvorí prevažný podiel v HDL. Malé denzné LDL LDL trieda predstavuje heterogénnu lipoproteínovú skupinu, v ktorej viaceré subfrakcie sa navzájom odlišujú veľkosťou, hustotou a fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Použitím špeciálnych analytických postupov akými sú hustotná gradientová ultracentrifugácia, možno v lipoproteínovej triede LDL identifikovať až sedem subfrakcií, pričom subfrakcie LDL 5-7 s hustotou ≥ 1,040 g/ml nazývame malými denznými LDL (111,112). Doplnenie analýzy gradientovou gélovou elektroforézou dokáže určiť veľkosť malých denzných LDL častíc, ktoré majú v priemere menej než 25,5 nm (113). Pri ich výraznom zastúpení v plazme prevládajú nad neaterogénnou časťou lipoproteínov a vytvárajú aterogénny lipoproteínový profil, fenotyp B. Lipoproteíny LDL 1-4 sú väčšie častice, menej denzné (large-buoyant LDL) a pri ich vyššom zastúpení v lipoproteínovo spektre, spolu s ďalšími neaterogénnymi lipoproteínmi sa podieľajú na vytvorení neaterogénneho fenotypu A, resp. intermediárneho LDL subtypu, fenotypu I. Pomnožené malé denzné LDL sú pravidelnou súčasťou aterogénnej dyslipoproteinémie pri metabolickom syndróme, u pacientov s diabetickou dyslipoproteinémiou a familiárnou kombinovanou hyperlipoproteinémiou (111). Súčasne, zvýšené triacylglyceroly, nízka koncentrácie HDL-cholesterolu a zmnožená subfrakcia malých denzných LDL sa nazýva aterogénne trias. Prepojenie hypertriacylglycerolémie, ypoalfa-lipoproteinémie a pomnožená frakcia malých denzných LDL úzko súvisí s nadmernou tvorbou a sekréciou VLDL1. Následkom dlhšieho pretrvávaniu VLDL1 častíc v plazme s nadbytkom transportovaných triacylglycerolov v jadre častice dochádza k interakcii týchto lipoproteínov s inými lipoproteínovými entitami, menovite s LDL a HDL. Za pomoci CETP je časť triacylglycerolov VLDL1 prenesená na LDL-micely výmenou esterov cholesterolu, ktoré recipročne prenáša CETP z LDL ( aj HDL) na VLDL1. Vytvárajú sa nie fyziologicky sa vyskytujúce LDL častice, bohaté na triacylglyceroly a relatívne chudobné na estery cholesterolu. Tieto novo sa tvoriace LDL sa stávajú výborným substrátom pre hepatálnu lipázu (HL), ktorá vďaka inzulínovej rezistencii a zvýšenej metabolickej aktivite adipocytov tukového tkaniva (pri viscerálnej adipozite) má vysokú aktivitu (114). Lipolýzou pri katabolickom pôsobení HL strácajú tieto LDL častice (bohaté na triacylglceroly, chudobné na estery cholesterolu) triacylglyceroly a sú transformované na malé denzné LDL.

49

Sumarizujúc metabolické podmienky, kedy sa tvoria aterogénne malé denzné LDL, možno konštatovať, že popri zvýšenej koncentrácii lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly (VLDL, VLDL1), viscerálnej obezite (aktivovanie adipocytov pomnoženého tukového tkaniva) a inzulínovej rezistencii, v etiopatogenéze vzniku malých denzných LDL zohráva úlohu zvýšená aktivita hepatálnej lipázy a CETP (111). Malé denzné LDL nie sú len dominantným znakom dyslipoproteinémie, doprevádzajúcej metabolický syndróm a indikátorom inzulínovej rezistencie, ale predstavujú silne aterogénnu lipoproteínovú subpopuláciu lipoproteínov plazmy. Dokazujú to klinické štúdie s pacientami s akútnou koronárnou príhodou, ale aj in vitro experimenty, kde sa zistilo, že vďaka nepatrnej veľkosti malých denzných LDL, tieto môžu ľahšie prechádzať endotelom a majú vyššiu afinitu k proteoglykánovej matrix v subendoteliálnom priestore cievy, kde sa ľahko oxidujú, čím potencujú svoju aterogenitu. Pre konfiguračné zmeny na apo B-100 nie sú vychytávané LDL-receptormi. Odbúravané sú alternatívnou cestou cez scavenger- receptory makrofágov, ku ktorým majú vyššiu afinitu, ktorými sú pohlcované a stimulujú ich premenu na penové bunky. Jestvujú početné epidemiologické štúdie, ktoré dokazujú, že pacienti s ICHS majú vysokú koncentráciu malých denzných LDL v lipoproteínovom spektre a predstavujú rizikový faktor. U inej skupiny autorov však panuje istá opatrnosť, či malé denzné LDL sú ďalším výpovedným nezávislým kardiovaskulárnym faktorom. Len v niektorých štúdiách sú malé denzné LDL spájané s vysokou signifikanciou so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (115-117), keď sa zohľadní koncentrácia triacylglycerolov, apolipoproteínu B a koncentrácia HDL cholesterolu. Takáto výhrada, vzhľadom na patomechanizmus vzniku malých denzných LDL, nie je celkom opodstatnená. Často sa stretáme len s hraničnými, alebo ľahko zvýšenými hodnotami LDL cholesterolu, ktoré nie vždy reálne odrážajú stupeň kardiovaskulárneho rizika, a v tomto prípade kvantivne stanovenie malých denzných LDL, silne aterogénnej lipoproteínovej subfrakcie, sa zdá byť veľmi zmysluplné. Zavedenie novej metódy na elektroforézu lipoproteínov na polyakrylamidovom géli, Lipoprint LDL systém do rutinnej analýzy, s kvantifikáciou malých denzných LDL a s možnosťou určenia aterogénneho lipoproteínového profilu, môže byť rozhodujúcim prínosov v hodnotení stupňa kardiovaskulárneho rizika v dennej klinickej praxi (106,118-121). Zmeny v HDL subpopuláciách pri metabolickom syndróme. Zmeny, ktorým v podmienkach inzulínovej rezistencie podliehajú VLDL a LDL, zasahujú aj HDL. Zmeny sú kvantitatívne aj kvalitatívne a dajú sa vysledovať na HDL subpopuláciách. V dôsledku abnormálneho zmnoženia VLDL1 a ich defektného odstraňovania, dochádza (rovnako ako pri LDL) k presunu triacylglycerolov a esterov cholesterolu medzi VLDL1 a HDL, za aktívnej účasti CETP. HDL2 subpopulácia o nižšej denzite sa obohacuje o triacylglyceroly za súčasnej straty esterov cholesterolu z jadra častice. Tvoria sa HDL2, ktoré sú obohatené o triacylglyceroly a chudobné na estery cholesteroly, a ktoré sa stávajú dobrým substrátom pre HL. Komplexnou lipolýzou strácajú triacylglyceroly a časť fosfolipidov, takže sa tvoria malé HDL vyššej denzity, HDL3. V dôsledku konformačných zmien strácajú apolipoproteín AI a urýchľuje sa ich odbúravanie (122). Tieto metabolické zmeny v HDL, negatívne ovplyvňujú rad metabolických procesov, v ktorých sú HDL2 zapojené. Anti-aterogénne pôsobenie HDL2 je potlačené, čo nepriamo rozbieha proces aterogenézy spomalením spätného transportu cholesterolu do pečene, odbúravaním cholesterolu z ateromatóznych plakov, znížením antioxidačnej ochrany VLDL-remnantov a LDL pred oxidáciou a nedostatočným potlačením expresie adhezívnych molekúl ICAM VCAM na povrchu endotelovej bunky (123). Apolipoproteín B a non-HDL-cholesterol Pri metabolickom syndróme je koncentrácia apo B mierne zvýšená. Je to spôsobené čiastočne zmnoženou tvorbou VLDL, ktorých proteínovú výbavu z časti predstavuje apolipo-proteín B,

50

môže však na nej participovať aj zvýšený počet LDL častíc. Každá LDL micela obsahuje jednu molekulu apo B a koncentrácia apo B tak môže nepriamo vyjadrovať počet LDL častíc. Pri metabolickom syndróme, keď je normálna koncentrácia LDL-cholesterolu pri súčasne zvýšenej koncentrácii apo B, za normálnou koncentráciou LDL sa môže skrývať zvýšený počet malých denzných LDL. V tomto prípade koncentrácia LDL cholesterolu, ktorá je normálna, alebo len ľahko hranične zvýšená, nemusí odhaliť riziko vzniku ICHS a apo B je v tomto prípade lepším ukazovateľom rizika než LDL-cholesterol. Platí to pre aterogénnu dyslipidémiu, kde apolipoproteín B je citlivejším indexom aterogénneho rizika než LDL-cholesterol (124). Náročnú analýzu apo B by mala nahradiť metóda určenia Non-HDL-cholesterolu. (Celkový cholesterol – HDL-cholesterol = suma všetkých aterogénnych častíc). Na návrh viacerých autorov odporúča NCEP uprednostňovať pri hypertriacylglycerolémii analýzu non-HDL-cholesterolu namiesto LDL-cholesterolu, ako ukazovateľa, ktorý optimálnejšie posúdi kardiovaskulárne riziko. Jestvuje úzky vzťah medzi metabolickým syndrómom a familiárnou kombinovanou hyperlipémiou, lebo obe poruchy majú spoločné metabolické charakteristiky. Každopádne ale, zvýšená sekrécia a koncentrácia apolipoproteínu B pri familiárnej kombinovanej hyperlipémii sa nedá vysvetliť iba inzulínovou rezistenciou a viscerálnou obezitou (105). FCHL možno skôr chápať len ako jednu stránku metabolického syndrómu, ktorá je charakterizovaná zvýšenou koncentráciou apo B. Tento fakt je klinicky relevantný, lebo je klinickou skúsenosťou, že pacienti s metabolickým syndrómom a FCHL majú vyššie riziko pre vznik ICHS, než pacienti s metabolickým syndrómom bez familiárnej kombinovanej hyperlipémie. Ďalšiu podskupinu tvoria pacienti s metabolickým syndrómom a manifestným diabetes mellitus typ Typ 2 (103). Títo pacienti majú obzvlášť vysoké riziko vzniku ICHS. Zvýšené riziko možno vidieť nielen v chronickej hyperglykémii, ale aj v dyslipidémii, ktorá vzniká pri dekompenzácii pôvodne kompenzovanej inzulínovej rezistencie, keďže došlo k zlyhaniu tvorby inzulínu v B-bunkách pankreasu. Tým sa a) zvyšuje tvorba VLDL1 s nastúpením patomechanizmov vedúcich k vzniku aterogénnej dyslipoproteinémie a k tvorbe malých denzných LDL, a b) zvýšená glykozylácia lipoproteínov pri hyperglykémii potencuje aterogenitu lipoproteínových častíc, predovšetkým malých denzných LDL (125).

Liečba Cieľom liečby sú opatrenia, ktoré spôsobujú zníženie kardiovaskulárneho rizika, prevenciu vzniku diabetes mellitus a odvráteniu vzniku nepriaznivej metabolickej konštelácie, ústiacej do vzniku aterogénnej dyslipoproteinémie. Redukcia hmotnosti, resp. nadobudnutie optimálnej hmotnosti s obvodom pása do 102 cm u mužov a 88 cm u žien, pri normálnom BMI (body mass index), nakoľko aj viscerálna obezita predstavuje kardiovaskulárne riziko (126). Diéta, zmiešaná strava podľa kritérií NCEP alebo Nemeckej spoločnosti pre obezitu (Deutsche Adipositas-Gesellschaft) (127,128), čo predstavuje diétu s redukovaným príjmom kalórií a ktorá by mala navodiť pomalú redukciu hmotnosti 0,5 kg týždenne, je optimálnym riešením, kde obezita zhoršuje metabolické pomery pacienta. Redukcia hmotnosti znižuje hladinu triacylglycerolov, podporuje nárast HDL-cholesterolu a zlepšuje profil LDL subpopulácií. Zníži sa inzulínová rezistencia - ako kľúčová príčina vzniku metabolického syndrómu upraví sa znížená glukózová intolerancia a zabráni vzniku diabetes mellitus (129). V ďalšom dochádza postupne k poklesu arteriálnej hypertenzie pri príjme kuchynskej soli do 6g/deň. Ak je potrebné brať antihypertenzíva, tak uprednostňovať metabolicky neutrálne antihypertenzíva, akými sú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, alebo sartany. Vie sa o nich, že znižujú inzulínovú rezistenciu. Pravidelnou telesnou aktivitou sa stabilizuje ďalší postupný pokles telesnej hmotnosti, pokles obsahu tuku vo svaloch (intramyocelulárny tuk), čo naďalej znižuje inzulínovú rezistenciu vo svaloch a zlepšuje utilizáciu glukózy v bunkách. Ak už došlo ku klinickej manifestácii diabetes mellitus typ 2, mali by sa uprednostniť perorálne antidiabetiká typu acarbóza, metformín,

51

glitazón, ktoré znižujú inzulínovú rezistenciu a redukujú hyperinzulinémiu. Ak používať inzulín, tak uprednostniť skôr inzulínové analogá pred aplikáciou humánnych inzulínov. V diéte by sa mala rovnako uprednostniť diéta, ktorá znižuje hladinu triacylglycerolov; prijímať menej oligo- a monosacharidov, zákaz alkoholu, pri hypercholesterolémii uprednostniť diétu s obmedzením obsahu nasýtených mastných kyselín (130). Pri podozrení na hyperkoagulabilitu odporúča sa pacientom s metabolickým syndrómom a pacientom s 10–ročným ICHS-rizikom, ktoré je väčšie než 10 %, podávať kyselinu acetylsalicylovú v dávke 100 mg denne (131).

Farmakologická liečba pacientov s aterogénnou dyslipidémiou. Podľa odporúčaní NCEP ATP III (128) pri náleze aterogénnej dyslipidémii doprevádzajúcej metabolický syndróm, alebo diabetes mellitus, je LDL-cholesterol vnímaný ako primárny cieľ, na ktorý sa má liečba zamerať. U pacientov s prevažujúcou hypertriacylglycerolémiou (triacylglyceroly vyššie než 2,3 mmol/l (200 mg/dl), non-HDL-cholesterol predstavuje druhý cieľ liečby. Cieľovou hodnotou pre LDL-cholesterol je dosiahnuť nižšiu hodnotu LDL cholesterolu než 2,9 mmol/l (100 mg/dl), pre non-HDL-cholesterol, hodnotu nižšiu než 3,4 mmol/l (130 mg/dl). Voľba hypolipidemika v počiatočnej fáze liečby pri metabolickom syndróme závisí od aktuálnej konštelácii lipidov. V prípade hypercholesterolémie, resp. zvýšených hodnôt LDL-cholesterolu, NCEP odporúča statíny. Takáto liečba je iste zmysluplná, ak je výrazne zvýšený LDL-cholesterol, napr. pri sprievodnej familiárnej kombinovanej hyperlipémii. Statínmi sa znížia lipoproteíny obsahujúce apolipoproteín B, včítane non-HDL-cholesterolu. Neštandardne môže dôjsť k zníženiu malých denzných LDL a k nevýraznému nárastu HDL cholesterolu. Naviac, v rámci pleiotropných účinkov, statíny pôsobia protizápalovo. Vo väčšine prípadov sa však stretávame s normálnymi hodnotami LDL-cholesterolu a pomnoženými VLDL so sprievodnou hypertriacylglycerolémiou. V tom prípade liečba fibrátmi predstavuje efektívnejšiu liečbu, než liečba statínmi. Docieli sa ňou výraznejšie zníženie hladiny VLDL, triacylglycerolov, tiež mierny pokles LDL cholesterolu, nárast HDL cholesterolu, ale, a to je dôležité, selektívny výrazný pokles malých denzných LDL. Aj kedˇnedôjde k signifikantnému poklesu LDL-cholesterolu, výrazne znížené, alebo odstránené sú silne aterogénne malé denzné LDL, čo možno chápať ako výrazný benefit pre pacienta s metabolickým syndrómom. Výrazne sa u neho znižuje kardiovaskulárne riziko. Pri dominujúcej hypertriacylglycerolémii, ako súčasti metabolického syndrómu, je vysoko indikovaná iniciačná liečba fibrátmi. Ťažko je rozhodovať o voľbe preparátu v tom prípade, ak hodnoty lipidov sú len hranične zvýšené, lebo odporúčania NECP sa skôr prikláňajú k podávaniu statínov ako lieku prvej voľby, a doteraz nejestvujú porovnávacie štúdie fibrátov a statínov z pohľadu zníženia kardiovaskulárneho rizika, t.j. že ktorý z týchto preparátov výraznejšie zníži kardiovaskulárne riziko u pacientov s metabolickým syndrómom. Kompromisným riešením je podávanie kyseliny nikotínovej ako monoterapie, alebo v kombinácii so statínmi. Kyselina nikotínová (Niacín) pri liečbe aterogénnej dyslipoproteinémie pozitívne ovplyvňuje všetky lipidové parametre. V porovnaní so statínmi a fibrátmi najvýraznejšie zvyšuje HDL-cholesterol, menej znižuje LDL-cholesterol a výrazne znižuje tvorbu VLDL a tým aj koncentráciu triacylglycerolov v krvi. NCEP odporúča dávku 1-2 g/ deň, ktorá by sa nemala prekračovať. Zvyšovaním dávky narastajú aj hepatotoxické účinky kyseliny nikotínovej. Pri veľmi vysokom kardiovaskulárnom riziku (súčasne ICHS, metabolický syndróm, diabetes mellitus) možno uvažovať o kombinovanej hypolipemickej liečbe. Pri kombinovanej liečbe: statíny a fibráty, je nebezpečie vzniku myozitíd alebo dokonca rabdomyolýzy. Pri kombinácii fenofibrát a statíny sa zdravotné komplikácie u pacientov nepopisujú (131). V každom prípade však nemožno podávať kombináciu statíny a fibrát gemfibrozil, pre nebezpečie vzniku rabdomyolýzy (132). Inou odporúčanou hypolipemickou kombináciou je podávanie fibrátov (fenofibrát) a Ezetimib (133).

52

Thioglitazóny (Pioglitazon, Rosiglitazon) znižujú inzulínovú rezistenciu, ktorá je jednou z kľúčových príčin vzniku aterogénnej dyslipoproteinémie pri metabolickom syndróme. Účinok liečby tejto skupiny liečiv je zvyšovanie citlivosti buniek voči inzulínu, pokles hladiny triacylglycerolov a zvýšenie koncentrácie HDL-cholesterolu (134). Jeho triacylglyceroly znižujúci účinok sa odvodzuje od jeho efektu na PPAR-receptory. Pioglitazón výrazne neovplyvňuje LDL-cholesterol, má však veľmi pozitívny účinok na hladinu malých denzných LDL, ktorých hladinu znižuje. Tento účinok sa popisuje nezávisle od účinku na hladinu glukózy, ktorú znižuje (135). Na základe klinických a liečebných skúseností s thioglitazónmi ako liekmi zvyšujúcimi citlivosť tkaniva na inzulín, sa ponúka predstava, že kombinovaná liečba metabolického syndrómu (bez manifestného diabetes mellitus), by mohla napomôcť odstráneniu aterogénnej dyslipoproteinémie a zníženiu kardiovaskulárneho rizika u pacientov s metabolickým syndrómom. Predpokladá sa, že metformín, alebo aj rimonabant (inhibítor endokanabinoidových receptorov) by mohli mať rovnaký pozitívny účinok na aterogénnu dyslipoproteinémiu a znižovanie koncentrácie malých denzných LDL. Tab. 11. Liečba metabolického syndrómu Všeobecné a dietetické odporúčania Farmakologická liečba Viscerálna obezita nízko kalorická, zmiešaná strava, Orlistat, Silbutramin dostatok fyzického pohybu (Rimonabant) Aterogénna dys- redukcia hmotnosti Statíny, Fibráty, Kyselina lipoproteinémia nízkokalorická diéta nikotínová (Niacín) - s FKH súčasne: nízko tuková diéta Statíny, Fibráty, Niacín : dostatok fyzického pohybu Kombinovaná liečba: Statíny+Fibráty Statíny+Niacin Vysoký krvný tlak súčasne: mierna restrikcia Na ACE inhibítory, Sartany antagonisti kalciových kanálov nízke dávky tiazidov Inzulínová redukcia hmotnosti, diabetická diéta glitazóny, akarbóza, metformín rezistencia dostatok fyzického pohybu - s patologickou ako vyššie glitazóny, akarbóza, metformín glukózovou toleranciou - s diabetes mellitus ako vyššie uprednostniť neinzulínotropné p.o. antidiabetiká: metformín inzulínové analogá Zápal redukcia hmotnosti nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej

Hyperkoagulabilita profylaxia žilovej trombózy nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej

Upravené podľa Geiss a Parhofer, 2007 (130)

53

5 Postprandiálna lipémia Zavedením účinnej hypolipidemickej liečby v prevencii ochorení kardiovaskulárneho systému s výrazným znížením rizikových faktorov by sa dalo očakávať, že výrazne poklesne výskyt kardiovaskulárnych ochorení. Statíny dokázali veľmi účinne znížiť celkový cholesterol a LDL-cholesterol. Treba však priznať, že ich liečebné nasadenie viedlo iba k miernemu poklesu celkovej mortality (136). Pozitívne očakávania nepriniesli ani ostatné hypolipidemiká, azda aj preto, že sa nepredpisujú v rozsahu, v akom sa predpisujú statíny.

V ostatnom čase, keď sa začína viac diskutovať o aterogénnych a neaterogénnych lipoproteínoch, dochádza k určitej stratifikácii v delení hypolipidemík, a všeobecne liečiv, z pohľadu ich vlastnosti odstraňovať, alebo aspoň znižovať množstvo aterogénnych lipoproteínových entít v lipoproteínovom spektre. Hypertriacylglycerolémia, tvorba aterogénnych lipoproteínov, hlavne malých denzných LDL, menej neaterogénnych HDL3, je oblasť, kam by mali úderne smerovať nielen dietetické odporúčania, ale aj uprednostňovanie liečiv v preskripcii, ktoré znižujú hladinu triacylglycerolov, malých denzných LDL a v širšom kontexte aj inzulínovú rezistenciu. Potvrdilo sa, že hypertriacylglycerolémia je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (137). Fibráty (ale aj thiazolidíndióny (glitazóny)) v preskripcii pri liečbe hypertriacylglycerolémie a kombinovanej hyperlipémie, ktoré výrazne znižujú hladinu triacylglycerolov, potláčajú tvorbu malých denzných LDL a nepriamo, či priamo znižujú inzulínovú rezistenciu, by mohli naplniť klinický cieľ zníženia kardiovaskulárnej aj celkovej mortality obyvateľstva. Kardiovaskulárne ochorenia ostávajú naďalej najčastejšou príčinou ochorení a úmrtí (138). Z toho možno usudzovať, že jestvujú ďalšie nepoznané faktory, ktoré zohrávajú naďalej dôležitú úlohu pri vzniku a rozvoji kardiovaskulárnych ochorení. Každopádne, spomedzi známych rizikových faktorov sú to lipoproteíny bohaté na triacylglyceroly, potenciálne aterogénne (VLDL1), ktoré sú naviac zdrojom lipoproteínov s vystupňovanou aterogenitou, akými sú VLDL-remnanty a LDL subfrakcie, predovšetkým malé denzné LDL. Druhou skupinou je nízka koncentrácia HDL s HDL subfrakciami, o ktorých vieme, že sú metabolicky veľmi úzko napojené na VLDL častice a ich metabolizmus, sú dôsledkom inzulínovej rezistencie a v konečnom dôsledku tiež metabolicky prepojené na VLDL, hypertriacylglycerolémiu a energetický príjem stravou. Veľkú časť dňa (a tým aj života) strávime v postprandiálnom stave, teda 6-8 hodín po každom jedle. Toto obdobie sa vyznačuje pretrvávaním aterogénneho lipoproteínového profilu so zvýšenými hodnotami lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly, ich remnanty, malé denzné LDL a s nízkou koncentráciu protektívnej HDL subfrakcie, HDL2. Po zjedení stravy bohatej na tuky dochádza k zvýšeniu koncentrácie chylomikrónov. Súčasne rezorbované mono- a oligosacharidy vedú k vzniku postprandiálnej hyperglykémie, ktorá je stimulom na vyplavenie inzulínu. Inzulín znižuje hladinu glukózy, ale potláča aj sekréciu VLDL. Postprandiálna hypertriacylglycerolémia sa upravuje dvom mechanizmami. Prvým mechanizmom je:

1) hydrolýza triacylglycerolov lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly: chylomikrónov a VLDL lipoproteínovou lipázou (LPL) (61), a) z chylomikrónov sa uvoľňujú mastné kyseliny (ako zdroj energie pre pracujúci sval), a formujú sa chylomikrónové remnanty, ktoré sú vychytávané hepatocytom. b) VLDL rovnako podliehajú hydrolýze triacylglycerolov účinkom LPL, uvoľňujú sa mastné kyseliny a tvoria sa lipoproteíny nižšej hustoty - VLDL-remnanty, IDL. Ďalšou lipolýzou v druhej lipolytickej fáze, za katalytického účinku hepatálnej lipázy (HL) a spolupôsobenia E-receptorov pečene, sa IDL premieňajú intravaskulárne na LDL. V tomto procese sa VLDL-remnanty zbavujú ďalšieho podielu triacylglycerolov, fosfolipidov a apolipoproteinovej výbavy

54

skupiny apoA, apoC a apoE . V novo vytvorených LDL časticiach ostáva majoritným proteínom apolipoproteín B-100, ktorý si častica ponecháva.

2) Druhým mechanizmom je odovzdávanie časti triacylglycerolov z VLDL, za spoluúčasti CETP (139,140) na lipoproteíny bohaté na cholesterol, menovite LDL a HDL, s recipročnou výmenou za estery cholesterolu. Tie získavajú VLDL častice a vytvárajú sa VLDL-remnanty, obohatené o estery cholesterolu. Na druhej strane sa tvoria LDL a HDL častice, obohatené o triacylglyceroly.

V oboch prípadoch sa tvoria medzistupne metabolizmu lipoproteínov, naďalej dostatočne bohaté na triacylglyceroly. Modifikované LDL a HDL získavajú triacylglyceroly a stanú sa dobrým substrátom pre HL. Dochádza k ďalšej lipolýze triacylglycerolového jadra a transformácii na lipoproteínové entity vyššej hustoty a menšej veľkosti (61). Výsledkom lipolýzy je získanie energetických zásob, z ktorých má benefit celý organizmus, nevýhodou je tvorba malých lipoproteínov s vyššou denzitou, ktoré sú aterogénne. Postprandiálna hyperlipémia je fyziologickým procesom, ktorý súvisí s príjmom potravy a následnou resorpciou výživných látok, vrátane tukov. Behom 6-8 hodín sa koncentrácia prijatých lipidov metabolizuje a z cikulácie odstráni. Tým sa aj výskyt aterogénnych lipoproteínov v cievach časovo ohraničí. Postprandiálna hyperlipémia za podmienok bežného, primeraného príjmu tukov v potrave u väčšiny obyvateľstva by nemala presiahnúť hodnotu 2,8 mmol triacylglycerolov/l (270 mg/dl). Za týchto podmienok organizmus relatívne rýchlo metabolizuje tuky a odstráni ich z cikulácie (140). Keď však príjem tukovej stravy je nadmerný, presiahne sa lipolytická kapacita plazmy (t.j. lipolytická aktivita lipoproteínovej lipázy, hepatálnej lipázy, fosfolipáz A, D a ďalších lipáz) a hypertriacyl-glycerolémie pretrváva v cirkulácii neprimerane dlho, t.j. 24 – 48 hodín. Samozrejme, medzičasom sa potrava prijíma opäť a opäť a hypertriacylglacerolémia sa stáva trvalým stavom. Nadmerný príjem tukov v potrave, ale aj nadmerne kalorická strava vyúsťuje do hypertriacylglycerolémie (141). Chylomikróny sa v podmienkach normálnej aktivity LPL vyčírujú rýchlo, organizmus ich rýchlo odstraňuje z cikulácie, lebo negatívne interferujú s hemokaguláciou v plazme. Na pretrvávaní hypertriacylglycerolémie sa podieľajú VLDL častice, ktoré sú vo zvýšenej miere secernované z pečene do krvi, aby sa ako nadmerné energetické zásoby odsunuli do tukového tkaniva a vytvorili zásoby energie pre obdobie hladu. Časť VLDL častíc môže byť extrémne obohatená o triacylglyceroly, ktoré tvoria ďalšiu abnormalitu v lipoproteínovom spektre, VLDL1. Sú doslova prepchaté TAG, formujú aterogénne lipoproteíny a aj ich degradačné produkty sú aterogénne. V danom metabolickom stave sa naviac aktivujú patomechanizmy, ktoré spomaľujú clearance triacylglycerolov a lipoproteínov, primárne transportujúcich triacylglyceroly. Lipoproteíny dlhšie recirkulujú v krvi, sú ľahšie vystavené oxidácii a metabolickým modifikáciám a nemôžu sa metabolizovať fyziologickou cestou cez E- a B,E-receptory. Aktivuje sa odstraňovanie nadmernej nálože triacylglycerolov z VLDL1 pomocou CETP (142) a nadmernou lipolýzou pomocou HL. Dochádza k poklesu aktivity lipoproteínovej lipázy a vzniku inzulínovej rezistencie. Výsledkom je narastanie koncentrácie aterogénnych lipoproteínov. Malé denzné LDL ako produkt aktivovanej hepatálnej lipázy (143) dramaticky pribúdajú a v lipoproteínovom spektre tvoria dominantnú časť aterogénnych lipoproteínov. Pri lipolytickom účinku hepatálnej lipázy dochádza aj k transformácii vasoprotektívneho HDL2 na aterogénnejší HDL3 (144) a súčasne k výraznému poklesu koncentrácie celkového HDL-cholesterolu v krvi, čo ešte zhoršuje aterogénnu konšteláciu lipoproteínov. V podmienkach už jestvujúceho defektu metabolizmu lipoproteínov postprandiálna lipémia narastá, a súčasne sa vytvára aterogénny lipoproteínový profil plazmy pomnožením malých denzných LDL, akumuláciou aterogénnych lipoproteínových remnantov a nízkou hladinou HDL-cholesterolu. Modelovým príkladom je inzulínová rezistencia/diabetes mellitus typ 2,

55

heterozygótna forme deficitu lipoproteínovej lipázy a dysbetalipoproteinémia (hyperlipo-proteinémia typ III podľa Fredricksona). Zvýšená postprandiálna lipémia pri inzulínovej rezistencii a diabetes mellitus typ 2 (145,146) je spôsobená nadprodukciou veľkých, na triacylglyceroly bohatých VLDL1 častíc (147). Diabetes mellitus je doprevádzaný zníženou aktivitou LPL (148), zníženou clearence VLDL-remnantov pečeňou cestou LDL-receptorov a LRP (LDL-receptor related protein) (149,150). Pri inzulínovej rezistencii, ktorá doprevádza diabetes mellitus typ 2 sa potvrdzuje zvýšená aktivita HL (151) CETP (152) a PLTP (phospholipid transfer protein) (153,154), čo napomáha zvýšenej tvorbe malých denzných LDL a poklesu HDL2 subfrakcie (155).

Pri deficite lipoproteínovej lipázy je poškodené odbúravanie lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly (61), čo spôsobuje akumuláciu a nárast plazmatickej koncentrácie VLDL-remnantov. Dysbetalipoproteinémia je charakterizovaná nedostatočným vychytávaním VLDL remnantov pre defektný apolipoproteín E, fenotypovou konšteláciou apo E2/2 homozygóciou. Apo E2/2 sa vyznačuje nízkou afinitou k LDL-receptoru a k LRP, z čoho vyplýva abnormálna akumulácia VLDL-remnantov v cirkulácii. Pri postprandiálnej tukovej záťaži sa nedostatočnosť odbúravať lipoproteíny bohaté na triacylglyceroly ešte znásobuje. Abnormálne zvýšená postprandiálna lipémia je aterogénna. Postprandiálna lipémia u pacientov s verifikovanou ICHS je výraznejšia a pretrváva dlhšie než u zdravých dobrovoľníkov bez známok ochorenia kardiovaskulárneho systému. Je pozoruhodné, že koncentrácia triacylglycerolov meraná v plazme 6 a 8 hodín po požití stravy bohatej na tuky, má pre identifikáciu osôb s ICHS lepšiu prediktívnu hodnotu než koncentrácia HDL2 (156) a dokonca prvostupňoví príbuzní pacientov s ICHS sa vyznačovali silnejšou postprandiálnou lipémiou než dobrovoľníci v kontrolnej skupine (157). Dá sa konštatovať, že jestvuje dostatočné množstvo dôkazov, že zvýšená, abnormálna postprandiálna lipémia je spojená so vznikom a rozvojom kardiovaskulárnych ochorení. Aterogénne mechanizmy postprandiálnej lipémie Nadmerne silnú postprandiálnu lipémiu možno charakterizovať prítomnosťou aterogénneho lipoproteínového profilu, na tvorbe ktorého sa podieľajú remnanty chylomikrónov,VLDL-remnanty, malé denzné LDL a malé (denzné) HDL častice. Tab. 12.

Tab.12. Aterogénne mechanizmy účinku postprandiálnej lipémie ––––––––––––––––––––– Postprandiálna lipémia ↑ –––––––––––––––––– ↓ ↓ ↓ Chylo-a VLDL remnanty↑ HDL↓ malé denzné LDL↑ • priama aterogenita ↑ • reverzný transport CHE↓ • oxidácia↑ afinita k LDL -R ↓ - usadeniny v intime • protizápalové učinky↓ • vychytávanie makrofágmi ↑ - vychytávanie makrofágmi - VCAM-1a ICAM-1↑ IL-8 ↓ - tvorba penových buniek - proliferácia hladkých svalových bb. • antitrombotické účinky ↓ • prozápalové účinky ↑ • protrombotické účinky↑ - eNOS ↓ VCAM-1 ICAM-1 HB-EGF - vazodilatačný NO ↓ • antioxidačné účinky ↓ PDGF, MMP, CD40, TF ↑ - PAI-1, faktor VII ↑ • antiapoptotické účinky↓ • protrombotické účinky ↑ - agregácia trombocytov ↑ - uvoľňovanie NO ↓ • prozápalové účinky ↑ • apoptóza svalových buniek ↑ - chemotaxia, adhézia monocytov (VCAM-1, ICAM-1) ↑

56

Komentár k tabuľke 12 Priama aterogenita remnantov chylomikrónov Veľké častice chylomikrónov neprechádzajú cez intimu artérií. Ale počas lipolýzy chylomikróny strácajú časť triacylglycerolov z jadra častice a tvoria sa remnanty chylomikrónov. Tie sú menšie a dokážu preniknúť cez endotelovú bariéru. V intime sa chylomikróny viažu na subendoteliálnu matrix, čím sa doba recikulácie remnantov predlžuje, a tak sa zvyšuje možnosť ich oxidácie. Oxidované remnanty sa stávajú aterogénnejšie. Indukujú proliferáciu hladkých svalových buniek (158). Aktivované makrofágy cez LRP-receptory pohlcujú remnanty a tak zvyšujú ďalšiu expresiu LRP-receptorov. Tým narastá možnosť vstupu remnantov chylomikrónov do makrofágov, ktoré majú na svojom povrchu zvýšený počet LRP-receptorov. Makrofágy po čase nie sú schopné uvoľňovať cholesterol do prostredia, menia sa na penové bunky – počiatočné miesta štartu aterogénnych zmien v cieve – a podliehajú apoptóze.

Nepriama aterogenita remnantov chylomikrónov sa prejavuje v ich protrombotických účinkoch. Oxidované remnanty-chylomikrónov potláčajú bazálnu sekréciu NO (oxid dusnatý) z endotelových buniek, čím dochádza k vzniku endotelovej dysfunkcie. Tá je spojená s pohotovosťou k tvorbe mikrotrombov, poklesu fibrinolýzy a vazodilatácii. Remnanty stimulujú taktiež tvorbu endotelového PAI-1 (plasminogen aktivator inhibitor 1 = inhibítora 1 plazminogénového aktivátora (159), čo spôsobuje pokles fibrinolytickej aktivity, aktiváciu prokoagulačného faktoru VII a vytvorenie prokoagulačnej konštelácie s uľahčením agregácie trombocytov (160,161). K nepriamym aterogénnym účinkom remnantov-chylomikrónov radíme aj ich prozápalovú aktivitu, na ktorej sa podieľajú vlastne všetky lipoproteíny bohaté na triacylglyceroly v postprandiálnej fáze (VLDL, chylomikróny s ich remnantami a IDL). Lipoproteíny a ich remnanty v oxidovanej forme indukujú chemotaxiu a adhéziu monocytov. Aktivované monocyty vcestúvajú do subendotelového priestoru a transformujú sa na makrofágy. Oxidované lipoproteíny a ich remnanty indukujú v endotelových bunkách expresiu adhezívnych molekúl VCAM-1 a ICAM-1. Dôležitú úlohu v tomto patomechanizme expresie adhezívnych molekúl zohráva lysofosfatidylcholín (lysolecitín), ktorý je súčasťou fosfolipidových štruktúr oxidovaných lipoproteínov a ich remnantov (162,163).

Pokles koncentrácie protektívnej HDL subfrakcie (HDL2) a tvorba malých denzných LDL.

HDL častice zohrávajú kľúčovú úlohu v reverznom transporte cholesterolu z periférie do pečene. Pokles koncentrácie HDL2 častíc spôsobený transferom esterov cholesterolu cestou CETP na lipoproteíny bohaté na TAG a ich remnanty za recipročnú výmenu za TAG (a tento mechanizmus je v podmienkach postprandiálnej lipémie ešte zosilený), spôsobuje akumuláciu cholesterolu v periférnych tkanivách a tým rozbieha proces aterogenézy.

V podmienkach zosilenej postprandiálnej lipémie dochádza k nahromadeniu lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly. Nedostatočná lipolýza (vyčerpanie lipolytickej aktivity LPL) charakterizovaná nadmernou koncentráciou chylomikrónov, VLDL, VLDL1 a ich remnantov, spôsobuje predlžovanie času ich cikulácie. Oxidáciou sa modifikujú, čím nadobúdajú nové vlastnosti a zvyšuje sa ich aterogenita. Lipoproteíny bohaté na TAG sú podnetom k aktivácii mechanizmu sprostredkovaného CETP, ktorý odčerpáva TAG z VLDL a IDL a prenáša ich na LDL, HDL, za recipročnú výmenu esterov cholesterolu. Výsledkom je vytvorenie abnormálnych lipoproteínov. Sú to VLDL-remnanty, IDL-remnanty obohatené o estery cholesterolu, a HDL obohatené o triacylglyceroly. Tieto abnormálne lipoproteíny sú dobrým substrátom pre hepatálnu lipázu a dochádza k ich intenzívnej lipolýze. Z anti-aterogénnych HDL2 sa stávajú pro-aterogénne HDL3 (164,165), čím sa oslabuje anti-aterogénny charakter celej HDL triedy. Popri funkcii HDL v reverznom transporte cholesterolu späť do pečene majú HDL častice aj ďalšie anti-aterogénne účinky. Znižujú expresiu adhezívnych molekúl: E selektín, VCAM-1,

57

ICAM-1, ktoré v počiatočnej fáze aterogenézy uľahčujú prenikanie monocytov a T-lymfocytov do subendoteliálneho priestoru a ich transformáciu na makrofágy (166,167). HDL znižujú syntézu interleukínu-8 (IL-8) ktorý tiež napomáha vcestovanu monocytov do intimy ciev (168). Medzi ďalšie anti-aterogénne účinky HDL radíme aktiváciu enzýmu endotelovej NO-syntázy (169), znižujú oxidáciu LDL a ich premenu na lipoproteíny s vyššou aterogenitou a pôsobia endotelovoprotektívne v zmysle potlačeniu apoptózy endotelových buniek (170-172). Postupnou prevahou pro-aterogénnych HDL3 nad koncentráciou anti-aterogérnnych HDL2 v plazme, sa anti-aterogénne pôsobenie HDL triedy ako celku, výrazne oslabuje. Taktiež v etiopatogenéze vzniku malých denzných LDL častíc sa uplatňuje prekročenie lipoplytickej kapacity plazmy nadbytkom lipoproteínov bohatých na triacylglyceroly. Aktiváciou CETP sa časť triacylglycerolov z lipoproteínov bohatých na TAG (chylomikróny, remnanty chylomikrónov, VLDL, VLDL1, VLDL-remnanty, IDL) prenáša na LDL-častice, oproti recipročnej výmene esterov-cholesterolu. Výsledkom je vytvorenie abnormálnych VLDL-remnantov obohatených o estery cholesterolu a vznik LDL-častíc obohatených o triacylglyceroly. Lipoproteíny, obohatené o triacylglyceroly a estery cholesterolu, nadobúdajú nové fyzikálno-chemické vlastnosti a stávajú sa veľmi dobrým substrátom pre hepatálnu lipázu. Tá sa v zmenených metabolických podmienkach aktivuje nad jej bežnú aktivitu. Delipidáciou LDL-častíc obohatených o TAG, za katabolického pôsobenia HL, sa formujú malé denzné LDL. Nadobudnutím osobitých fyzikálno-chemických charakteristík nadobúdajú malé denzné LDL silné aterogénne vlastnosti. Tab. 6. Ľahšie sa oxidujú než veľké LDL častice. Konformačnou zmenou apo B strácajú afinitu k LDL-receptorom, nie sú odstraňované a pretrvávajú v cirkulácii. To podporuje ich ďalšiu oxidáciu. Oxidované mdLDL sa odstraňujú z ci kulácie makrofágmi cestou scavenger receptorov a premieňajú na penové bunky (173-175). Oxidované LDL v makrofágoch, hladkých svalových bunkách a v endotelových bunkách stimulujú expresiu proaterogénnych adhezívnych molekúl VCAM-1, ICAM-1 a početných aktívnych molekúl akými sú rastové faktory HB-EGF (heparin-binding epidermal growth factor-like protein), PDGF-A,B (platelet derived growth factor A,B) metaloproteinázy a ďalšie (176). Oxidované LDL-častice (oxLDL) znižujú syntézu NO v endotelových bunkách (177) a indukujú apoptózu hladkých svalových buniek (178).

Je pochopiteľné, že porucha lipolýzy, spojená so zníženou aktivitou LPL, alebo zníženým počtom, či aktivitou LDL-receptorov, je spojená so zvýšenou postprandiálnou lipémiou. Sú to však zriedkavo sa vyskytujúce poruchy metabolizmu, ktoré vedú k abnormálnemu pretrvávaniu zvýšených hodnôt lipidov v krvi. Omnoho väčší význam pri vzniku a patologickom pretrvávaní postprandiálnej lipémie sa pripisuje viscerálnej obezite a s ňou spojenej inzulínovej rezistencii, ktoré sa žiaľ v populácii vyskytujú veľmi často. Podanie inzulínu diabetikom s diabetes mellitus typ 2 vedie k výraznému zníženiu portprandiálnej lipémie (179). Inzulín reguluje postprandiálnu lipémiu na viacerých úrovniach; tlmí tvorbu častíc VLDL degradáciou apoB a tiež znížením expresie mikrozomálneho transferproteínu pre triacylglyceroly (MTP) v pečeni (180). Naviac, inzulín tlmí druhý krok tvorby VLDL potlačením aktivity fosfolipázy D. V pečeni reguluje inzulín expresiu transkripčného faktora sterol-regulatory-binding protein-1c (SREBP-1c), ktorý aktivuje kľúčové enzýmy lipogenézy. Potlačením aktivity hormón senzitívnej lipázy (HSL) kontroluje inzulín súčasne aj prívod voľných mastných kyselín do pečene. Naopak, pri deficite inzulínu a pri inzulinorezistencii sa nachádza zvýšená koncentrácia veľkých VLDL1-častíc ako dôsledok a) narastajúcej akumulácie lipidov v nascent VLDL (nVLDL), b) zmoženej expresie SREBP-1c a stimulácie de-novo lipogenézy, c) bohatého prísunu lipidov do pečene, čo zvyšuje hepatálnu tvorbu VLDL častíc.

58

Pri postpraniálnej lipémii sú chylomikróny prednostne metabolizované (lipolýza chylomikrónov). Týmto mechanizmom pretrvávajú VLDL1 po dlhší čas v cirkulácii 35(181). Pri inzulinorezistencii sa lipolýza VLDL spomaľuje, takže postprandiálna lipémia pretrváva abnormálne dlho. U diabetikov sa popisuje znížená clearance remnantov chylomikrónov a vysvetľuje sa to zníženou syntézou heparín-proteoglukánu, látky nutnej k naviazaniu remnantov chylomikrónov na E-receptor na povrchu hepatocytu 20(182). Fyzická aktivita je významným faktorom, ktorý ovplyvňuje postprandiálnu lipémiu. Už niekoľko hodín po telesnom tréningu dochádza – v závislosti od rozsahu energetickej potreby fyzicky pracujúceho organizmu – k poklesu postprandiálnej lipémie, ako následok zosilnenej aktivity LPL a tiež zníženiu sekrécie VLDL z pečene 33(183). Rovnako, dlhodobý vytrvalostný fyzický tréning je spojený s poklesom postprandiálnej lipémie, kedy nachádzame zvyšovanie koncentrácie anti-aterogénnej HDL2 subfrakcie 82(184). Vplyv stravy a diétnych návykov na postprandiálnu lipémiu je dlhodobo známy. Rybí tuk s obsahom omega 3 mastných kyselín znižuje lipémiu, zatiaľ čo prívod stravy bohatej na polysacharidy postprandiálnu lipémiu zosilňuje 74,53(185,186), rovnako strava bohatá na tuky so saturovanými mastnými kyselinami ovplyvňuje tvorbu chylomikrónov a VLDL v tom zmysle, že sa že sa tieto lipoproteíny obohacujú o obsah TAG a cholesterolu 64(187). Akútny abuzus alkoholu počas jedla zhoršuje postprandiálnu lipémiu 111(188), avšak dlhodobé požívanie alkoholu v množstve vyššom než 100g týždenne sa spája so znížením postprandiálnej lipémie 98(189). Abuzus nikotínu zhoršuje postprandiálnu lipémiu 98(189) a znižuje reverzný transport cholesterolu z periférie do pečene 71 (190). Fibráty cez ich agonistický účinok na PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alfa) zvyšujú aktivitu LPL a beta-oxidáciu mastných kyselín, a tým spôsobujú zníženie syntézy a sekrécie VLDL z pečene. V priemere znižujú fibráty koncentráciu TAG postprandiálne až o 60% 24,43 (148,191). Statíny účinkujú cez inhibíciu HMG CoA-reduktázy a cez zvýšenú expresiu LDL-receptorov. Tým dochádza k odbúravanie lipoproteínov bohatých na TAG v postprandiálnej fáze, avšak v porovnaní s účinkom fibrátov je tento efekt slabší 43(148). Ak sa však k liečbe statínom (pravastatín) pridá niacín, hypolipemický účinok statínu sa zosilní 78 (192). Nádeje sa vkladajú do inhibítorov aktivity CETP, ktoré majú pôsobiť ako hypolipemiká cez kontrolu postprandiálneho metabolizmu lipoproteínov. Navodzujú zvýšenie koncentracie HDL a tvorbu veľkých LDL a HDL subpopulácií 8(193). Doterajšie klinické štúdie z torcetrapibom však nepriniesli očakávané pozitívne výsledky.

59

6 Literatúra

1. Fredrickson DS, Lees RS. A system for phenotyping hyperlipoproteinemia. In: Circulation. 1965; 31: 321-327.

2. Jencks WP, Durrum EL. Paper electrophoresis as a quantitative method: The staining of serum lipoproteins. In: J Clin Invest. 1955; 34: 1473.

3. Kostner GM, Laggner P. Chemical and physical properties of lipoproteins. In: Fruchart JC, Shepherd J, eds. Clinical Biochemistry – Human Plasma Lipoproteins. Berlin, New York: Walter de Gruyter, 1989; 23-54.

4. Frercks HJ, Renz-Polster H. Fettstoffwechselstőrungen. In: Basislehrbuch, Innere Medizin, 2. korrigierte Auflage. Renz-Polster H. a Braun J. editors. München, Jena: Urban&Fischer, 2001; 814-825.

5. Parhofer KG. Klassifikation von Dyslipoproteinämien In: Handbuch der Fettstoffwech selstőrungen, Dyslipoproteinämien und Atherosklerose: Diagnostik, Therapie und Prävention, 3 Auflage. Schwandt P, Parhofer KG, editors. Stuttgart, New York: Schattauer Verlag 2007; 74-79.

6. Alaupovic P. The concept of apolipoprotein-definied lipoprotein families and its clinical significance. In: Curr Atheroscl reports 2003;5: 459-467.

7. Luc G, Bard JM, Ferrieres J, Evans A, Amouyel P, Arveiler D, Fruchart JC, Ducimetiere P. Value of HDL cholesterol, apolipoprotein A-I, lipoprotein A-I, and lipoprotein A-I/A-II in prediction of coronary heart disease – The PRIME Study. In: Atheroscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1155-61.

8. Brown MS, Goldstein JL. A receptor mediated pathway for cholesterol homeostasis. In: Science 1986: 232: 34-36.

9. Innerarity TL, Mahley RW, Weisgraber KH, Bersot TP, Krauss RM, Vega GL, Grundy SM, Friedl W, Davignon J, McCarthy BJ. Familial defective apolipoprotein B-100: a mutation of apolipoprotein B that causes hypercholesterolemia. In: J Lipid Res 1990; 31: 1337- 49.

10. Brown MS, Goldstein JL. The proteolytic pathway that controls the cholesterol content of membranes, cells, and blood. In: Proc Natl Acad Sci USA 1999: 96: 11041- 48.

11. Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia: identification of a defect in the regulation of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase activity with overpro- duction of cholesterol. In: Proc Natl Acad USA 1973; 20: 2804-6.

12. Keller Ch, von Eckardstein A, Hersberger M. Primäre dyslipoproteinämien. Stórungen des LDFL-Cholesterin-Stoffwechsels. In: Handbuch der Fettstoffwechselstőrungen, Dyslipoproteinämien und Atherosklerose: Diagnostik, Therapie und Prävention, 3 Auflage Schwandt P, Parhofer KG, editors, Schattauer Verlag, Stuttgart, New York 2007; 81-111.

13. Kostner KM, Maurer G, Hubert K, Stefenelli T, Dieplinger H, Steyrer E, Kostner GM. Urinary Excretion of Apo (a) Fragments. Role in Apo(a) Catabolism. Arterioscler Thromb In: Vasc Biol 1996; 16: 905-911.

14. Jeon H, Meng W, Takagi J, Eck MJ, Springer TA, Blacklow SC. Implications for familial hypercholesterolemia from the structure of LDL receptor YWTD-EGF domain pair. In: Nat Struct Biol 2001; 8: 499-504.

60

15. Springer TA. An extracellular propeller β-module predicted in lipoprotein and scavenger receptors, tyrosine kinases, epidermalngrowth factor precursor, and extracellular matrix components. In: J Mol Biol 1998; 283: 837-62.

16. Naghavi M, Libby P, Falke E, et.al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. Part I, Part II. In: Circulation 2003; 108: 1664-72; 1772-78.

17. Haitas B, Baker SG, Meyer TE, Joffe BI, Seftel HC. Natural history and cardiac Manifestations of homozygous familial hyoercholesterolemia In: Q J Med 1990; 76:731-40.

18. Defesche J. Familial Hypercholesterolemia. In: Betteridge J, editor, Lipids and vascular diseases vol.6, London Martin Dunitz 2000; 65-76.

19. Francesconi M. Eine nicht so seltene Stoffwechselstórung: die familiäre Hypercholesterinämie. In: Der Mediziner 2010; 6: 20-21.

20. Billheimer DW, Ho YK, Brown MS, Anderson RGW, Goldstein JL. Genetisc of the low density lipoprotein receptors: diminished receptor activity in lymphocytes from heterozygotes with familial hypercholesterolemia. In: J Clin Invest 1978; 61: 678-96.

21. Cuthbert JA, East AC, Billheimer DW, Lipsky PE. Detection of familial Hypercholesterolemia by assaying functional low-density lipoprotein receptors on lymphocyte. In: New Engl J Med 1986; 314: 879-83.

22. Miserez AR, Laager R, Chiodetti N, Keller U. High prevalence of familial defective apolipoprotein B-100 in Switzerland. In: J Lipid Res 1994; 35: 574-83.

23. Soufi M, Sattler AM, Maerz W, Starke A, Herzum M, Maisch B, Schaefer JR. A new but frequent mutation of apoB-100-apo B His3543. In: Tyr. Atherosclerosis 2004; 174: 11-6.

24. Schewe CK, Schuster H, Hailer S, Wolfram G, Keller C, Zoellner N. Identification of defective binding of low density lipoprotein by the U937 proliferation assay in German patients with familial defective apolipoprotein B-100. In: Eur J Clin Invest 1994; 24; 36-41.

25. Gallagher JJ, Myant NB. The affinity of low-density lipoproteins and very-low-density lipoprotein remnants for the low-density lipoprotein receptor in homozygous familial defective apolipoprotein B-100. In: Atherosclerosis 1995; 115: 263-72.

26. Schaefer JR, Scharnagl H, Baumstark MW, Schweer H, Zech LA, Seyberth H, Winkler K, Steinmetz A, Marz W. Homozygous familial defective apolipoproztein B-100. Enhanced removal of apolipoprotein E-containing VLDLs and decreased production of LDLs. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 348-53.

27. Talmud PJ, Tamplin OJ, heath K, Gaffney D, Day IN, Humphries SE. Rapid testing for three mutations causing familial defective apolipoprotein B100 in 562 patients with familial hypercholesterolemia. In: Atheroclerosis 1996; 125: 135-7.

28. Zuliani G, Arca M, Signore A, Bader G, Fazio S, Chianelli M, Bellosta S, Campagna F, Montati A, Maioli M, Pacifico A, Ricci G, Fellin R. Characterization of a new form of inherited hypercholesterolemia. Familial recessive hypercholesterolemia. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 802-9.

29. Arca M, Zuliani G, Wilund K, Campagna F, Fellin R, Bertilini S, Calandra S, Ricci G, Glorioso N, Maioli M, Pintus P, Carru C, Cossu F, Cohen J, Hobbs KK. Autosomal reccesive hypercholesterolemia in Sardinia, Italy, and mutations in AHR: a clinical and molecular genetic analysis. In: Lancet 2002; 359: 841-7.

61

30. Al-Kateb H, Bähring S, Hoffmann K, Strauch K, Busjahn A, Nurnberg G, Jouma M, Bautz EK, Dresel HA, Luft FC. Mutation in the AHR gene and a chromosome 13q locus influence cholesterol levels in a new form of digenic-recessive familial hypercholesterolemia. In: Circ Res 2002; 90: 951-8.

31. Ciccarese M, Pacifico A, Tonolo G, Pintus P, Nikoshkov A, Zuliani G, Fellin R, Luthman H, Maioli M. A new locus for autosomal recessive hypercholesterolemia maps to human chromosome 15q25-q26. In: Am J Hum Genet 2000; 66: 453-60.

32. Garcia CK, Wilund K, Arca M, Zuliani G, Fellin R, Maioli M, Calandra S, Bertolini S, Cossu R, Grishin N, Barnes R, Cohen JC, Hobbs HH. Autosomal recessive hypercholes- terolemia caused by mutations in a putative LDL receptor adaptor protein. In: Science 2001; 292: 1394-8.

33. Mishra SK, Watkins SC, Traub LM. The autosomal recessive hypercholesterolemia (AHR) protein interfaces directly with the clathrin-coated machinery. In: Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 16099-104.

34. Khachadurian AK, Uthman M. Experiences with the homozygous cases of familial Hypercholesterolemia. A report of 52 cases. In: Nutr Metab 1973;15: 232-40.

35. Naoumova RP, Neuwirth C, lee P, Miller JP, Taylor KG, Souter AK. Autosomal recessive hypercholesterolemia: long-term follow up and response to treatment. In: Atherosclerosis 2004; 174: 165-72.

36. Berge KE, Tian H, Graf GA, Yu L, Grishin NV, Schultz J, Kwiterovich P, Shan B, Barnes R, Hobbs HH. Accumulation of dietary cholesterol in sitosteroemia caused by mutations in adjacet ABC transporters. In: Science 2000; 290: 1771-5.

37. Wilund KR, Yu L, Xu F, Vega GL, Grundy SM, Cohen JC, Hobbs HH. No association between plasma levels of plant sterols and atherosclerosis in mice and men. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 2326-32.

38. Goldstein JL, Schrott HG, Hazzard WR, Bierman EL, Motulsky AG. Hyperlipidemia in coronary heart disease. II. Genetic analysis of lipid levels of 176 families and delineation of a new inherited disorder, combined hyperlipidemia. In: J Clin Inves 1973; 52: 1544-68.

39. Utermann G, Menzel HJ, Kraft HG, Duba HC, Kemmler HG, Seitz C. Lp(a) glycoprotein phenotypes. Inheritance and relation to Lp(a)-lipoprotein concentrations in plasma. In: J Clin Invest 1987; 80: 458-65.

40. Grundy SM. Multifactorial etiology of hypercholesterolemia. Implications for prevention of coronary heart disease. In: Arterioscler Thromb 1991; 11: 1619-35.

41. Austin MA, McKnight B, Edwards KL, Bradley CM, McNeely MJ, Psaty BM, Brunzell JD, Motulsky AG. Cardiovascular disease mortality in familial forms of hypertriglycerid- emia: A 20-year prospective study. In: Circulation 2000; 101: 2777-82.

42. Hopkins PN, Heiss G, Ellison RC, Province MA, Pankow JS, Eckfeldt JH, Hunt SC. Coronary artery disease in familial combined hyperlipidemia and familial hypertriglyceridemia. In: Circulation 2003; 108: 519-23.

43. Chait A, Albers JJ, Brunzell JD. Very low density lipoprotein overproduction in genetic forms of hypertriglyceridemia. In: Eur J Clin Invest 1980; 10: 17-22.

44. Kisselbah AH, Alfarsi S, Adams PW. Integrated regulation of very low density lipoprotein triglyceride and apolipoprotein B kinetics in man: normolipidemic subjects, familial hypertriglyceridemia and familial combined hyperlipidemia. In: Metabolism 1981; 30: 856- 68.

62

45. Angelin B, Hershon KS, Brunzell JD. Bile acid metabolism in hereditary forms of hypertriglyceridemia: Evidence for an increased synthesis rate in monogenic familial hypertriglyceridemia. In: Proc Natl Acad Sci 1987; 84: 5434-8.

46. Austin MA, Edwards KL, Monks SA, Koprowicz KM, Brunzell JD, Motulsky AG, Mahaney MC, Hixson JE. Genome-wide scan for quantitative trait loci influencing LDL size and plasma triglyceride in familial hypertriglyceridemia. In: J Lipid Res 2003; 44: 2161-8.

47. De Graaf J, Veerkamp MJ, Stalenhoef AFH. Metabolic pathogenesis of familal combined hyperlipidaemia with emphasis on insulin resistance, adipose tissue metabolism and free fatty acids. In: J R Soc Med 2002; 95 (Suppl 42): 46-53.

48. Brown G, Albers JJ, Fisher LD, Shaeffer SM, Lin JT, Kaplan C, Zhao XQ, Bisson BD, Fitzpatrick VF, Dodge HT. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid lowering gtherapy in men with high levels of apolipoprotein B. In: N Engl J Med 1990; 323: 1289-98.

49. Fujimoto WY, Abbate SL, Kahn SE, Hokanson JED, Brunzell JD. The visceral adiposity syndrome in Japanese-American men. In: Obes Res 1994; 2: 364-71.

50. Veerkamp MJ, de Graaf J, Hendriks JC, Demacker PN, Stalenhoef AF. Nomogram to diagnose familial combined hyperlipidemia on the basis of results of a 5-year follow-up study. In: Circulation 2004; 109: 2980-5.

51. The Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. In: Arch Intern Med 1988; 148: 36-69.

52. Zambon A, Brown BG, Hokanson JE, Brunzell JD. Hepatic lipase mediated changes in LDL density predict coronary stenosis regression in the familial atherosclerosis treatment study. In: Atherosclerosis. 1997; 134: 28-.

53. Abbink EJ, de Graaf J, de Haan JH, Heerschap A, Stalenhoef AF, Tack CJ. Effects of pioglitazone in familial combined hyperlipidemia. In: J Intern Med 2006; 259: 107-16.

54. Bürger M, Grütz O. Über hepatosplenomegale Lipidose mit xantomatösen Veränderungen in Haut und Schleimhaut. In: Arch Dermatol Syph 1932; 166: 542-7.

55. Fredrickson DS, Lees RS. Familial Hyperlipoproteinemia. In: Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DN (eds). Metabolic basis of inherited disease. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill, 1966.

56. Havel R, Gordon RS. Idiopathic hyperlipidemia: metabolic studies in an affected family. In: J Clin Invest 1960; 39: 1777-82.

57. Breckenridge WC, Little JA, Steiner G, Chow A, Poabst M. Hypertriglyceridemia associated with deficiency of apolipoprotein C-II. In: New Eng J Med 1978; 298: 1265-8.

58. Fruchart JC, Niermann MC, Stroes ES, Kastelein JJ, Duriez P. New risk factors for atherosclerosis and patient risk assessment. In: Circulation 2004; 109 (23 Suppl 1): III/15-III/19.

59. Patsch JR, Miesenböck G, Hopferwieser T, Mühlberger V, Knapp E, Dunn JK, Gotto AM, Patsch W. Relation of triglyceride metabolism and cornary artery disease. Studies in the postprandial state. In: Arterioscler Thromb 1992; 12: 1336-45.

63

60. Sprecher DL, Knauer SL, Black DM, Kaplan LA, Akeson AA, Dusing M, Lattier D, Stein EA, Rymaszewski M, Wiginton DA. Chylomicron-retinyl palmitate clearance in type I hyperlipidemic families. In: J Clin Inves 1991; 88: 985-94.

61. Miesenböck G, Hölzl B, Föger B, Brandstätter E, Paulweber B, Sandhofer F, Patsch JR. Heterozygous lipoprotein lipase deficiency due to a missense mutation as the cause of impaired triglyceride tolerance with multiple lipoprotein abnormalities. In: J Clin Invest 1993; 91: 448-55.

62. Brunzell JD, Schrott HG. The interaction of familial and secondary causes of hypertrigly- ceridemia: role in pancreatitis. In: Trans Assoc Am Physicians 1973; 86: 245-51.

63. Farmer RG, Winkelman EI, Brown HB, Lewis LA. Hyperlipoproteinemia and pancreatitis. In: Am J Med 1973: 54: 161-7.

64. Cameron JL, Capuzzi DM, Zuidema GD, Margolis S. Acute pancreatitis with hyperlipid- emia: the incidence of lipid abnormalities in acute pancreatitis. In: An Surg 1973; 177: 483-91.

65. Talbot GD, Frayser R. Hyperlipidemia: a cause of decreased oxygen saturation. In: Nature 1963; 200: 684-7.

66. Chait A, Robertson HT, Brunzell JD. Chylomicron syndrome in diabetes mellitus. In: Diabetes Care 1981; 4: 343-9.

67. Traber MG, Olivecrona T, Kayden HJ. Bovine milk lipoprotein lipase transfers tocopherol to human fibroblasts during triglyceride hydrolysis in vitro. In: J Clin Invest 1985; 75: 1729- 34.

68. Harlan WR, Winesett PS, Wassermann AJ. Tissue lipoprotein lipase in normal individuals and in individuals with exogenous hypertriglyceridemia and the relationship of this enzyme to assimilation of fat. In: J Clin Inves 1967; 46: 239-47.

69. Brunzell JD. Familial lipoprotein lipase deficiency and other causes of the chylomicron- emia syndrome. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (eds.). The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 7th ed. New York: McGraw Hill 1995; 1913-32.

70. Hayden MR, Ma Y, Brunzell JD, Henderson HE. Genetic variants affecting human lipoprotein lipase and hepatic lipase. In: Curr Opin Lipidol 1992; 2: 104-9.

71. Laloul JM, Wilson DE, Iverius PH. Lipoprotein lipase and hepatic lipase: molecular and genetic aspects. In: Curr Opin Lipidol 1992; 3: 86-95.

72. Auwerx JH, Barbirak SP, Fujimoto WY, Iverius PH, Brunzell JD. Defective enzyme protein in lipoprotein lipase deficiency. In: Eur J.Clin Invest 1989; 19: 433-7.

73. Wilson DE, Erni M, Iverius PH, Hata A, Wu LL, Hillas E, Williams RR, Lalouel MJ. Phenotypic expression of heterozygous lipoprotein lipase deficiency in the extended pedi- gree of a proband homozygous for a missense mutation. In: J Clin Invest 1990; 86: 735-750.

74. Beil FU, Fojo SS, Brewer HB, Greten H, Beisiegel U. Apolipoprotein C-II deficiency syndrome due to apo C-II-Hamburg: clinical and biochemical features and Hphl restriction enzyme polymorphism. In: Eur J Clin Invest 1992; 22: 88-95.

75. Parrott CL, Alsayed N, Rebource R, Santa-Marina-Fojo S. Apo C II-Paris 2: a premature termination mutation in the signal peptide of apo C-II resulting in the familial chylomi- cronemia syndrome. In: J Lipid Res 1992; 33: 361-7.

64

76. Oliva CP, Pisciotta L, Li Volti G, Sambataro MP, Cantafora A, Bellocchio A, Catapano A, Tarugi P, Bertolinin S, Calandra S. Inherited apolipoprotein A-V deficiency in severe hypertriglyceridemia. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25(2): 411-7.

77. Cambien F, Jacqueson A, Richard JL, Warnet JM, Ducimetiere P, Claude JR. Is the level of serum triglyceride a significant predictor of coronary death in ´normocholesterolemic´ subjects? In: Am J Epidem 1986; 124: 624-31.

78. Castelli WP. The triglyceride issue: a view from Framingham. In: Am Heart J 1986; 112: 432-437.

79. Austin MA. Plasma triglycerides and coronary heart disease. In: Arterioscler Thromb 1991; 11: 2-14.

80. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovscular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. In: J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-9.

81. Barbirak SP, Iverius PH, Fujimoto WY, Brunzell JD. Detection and characterization of the heterozygote state for lipoprotein lipase deficiency. In: Arteriosclerosis 1989; 9: 326-34.

82. Fidge NH, Nestel PJ. Metabolism of apolipoproein C. In: Methods Enzymol 1986; 129: 443-457.

83. Kashyap ML Srivastava LS, Chen CY, Perisutti G, Campbell M, Lutmer RF, Glueck CJ. Radioimmunoassay of human apolipoprotein C-II: a study in normal and hypertryglyce- ridemic subjects. In: J Clin Invest 1977; 69: 171-6.

84. Pschierer V, Richter WO, Schwandt P. Primary chylomicronemia in patients with severe familial hypertriglyceridemia responds to long-term treatment with (n-3) fatty acids. In: J Nutr 1995; 125(6): 1490-4.

85. Richter WO, Jacob BG, Ritter MM, Schwandt P. Treatment of primary chylomicronemia due to familial hypertriglyceridemia by omega-3 fatty acids. In: Metabolism 1992; 41: 1100-1105.

86. Rouis M, Dugi KA, Prviato L, Patterson AP, Brunzell JD, Brewer HB, Santamarina-Fojo S. Therapeutic response to medium-chain triglycerides and omega 3-fatty acids in a patient with familial chylomicronemia syndrome. In: Arterioscl Thromb Vasc Biol 1997; 17: 1400-6.

87. Schoonjans K, Staels B, Auverx J. Role of the peroxisomal proliferator-activated receptor (PPAR) in mediating the effects of fibrates and fatty acids on gene expression. In: J Lipid Res 1996; 37: 907-25.

87. 87a. Schoonjans K, Peinado-Onsurbe J, Fruchart JC, Tailleux A, Fievert C, Auverx J. 3-Hydroxy- 3-methylglutaryl CoA reductase inhibitors reduce serum triglyceride levels through modulation of apolipoprotein C-III and lipopoprotein lipase. In: FEBS Lett 1999; 452: 160-4.

88. Steiner G, Myher JJ, Kuksis A. Milk and plasma lipid composition in a lactating patient with type I hyperlipoproteinemia. In: Am J Clin Nutr 1985; 41: 121-8.

89. Schneider J, Maurer M, Kaffarnik H. Häufigkeit der Hyperlipoproteinämie Typ III bei elektrophoretisch nachweisbarer breiter β-Bande. In: Klin. Wschr 1974; 52: 941-2.

90. Uterman G, Hees M, Steinmetz A. Polymorphism of apolipoprotein E and occurence of dysbetalipoproteinemia in man. In: Nature 1977; 269: 604-7.

65

91. Uterman G, Jaeschke M, Menzel J. Familial hyperlipoproteinemia type III: deficiency of a specific apolipoprotein (apoE-III) in the very-low-density lipoproteins. In: FEBS Letters 1975; 56: 353-5.

92. Uterman G, Vogelberger KH, Steinmetz A, Schoenborn W, Pruin N, Jaeschke M, Hees M, Canzler H. Polymorphism of apolipoprotein E II. Genetics of hyperlipoproteinemia type III. In: Clin Genet 1979; 15: 37-62.

93. Mahley RW, Angelin B. Type III hyperlipoproteinemia: Recent insights into the genetic defect of familial dysbetalipoproteinemia. In: Adv Intern Med 1984; 29: 385-411.

94. Wilson D, Wardell MR, Weisgraber KH, Mahley RW, Agard DA. Three-Dimensional structure of the LDL receptor-binding domain of human apolipoprotein E. In: Science 1991; 252: 1817-22.

95. Feussner G, Piesch S, Dobmeyer J, Fischer C. Genetics of type III hyperlipoproteinemia. In: Genet Epidemiol 1997; 14: 283-97.

96. Schaefer JR, Sattler AM, Hackler B, Bilgen K, Hackler R, Maisch B, Soufi M. Hyperlipidemia in patients with apolipoprotein E2/2 phenotype: Apolipoprotein A5 S19W mutation as a cofactor. [Letter] to the Editor. In: Clin Chem 2004; 50: 2214.

97. Zhang H, Reymer PWA, Liu MS, Forsyte IJ, Groenemeyer BE, Frohlich J, Brunzell JD, Kastelein JJP, Hayden MR, Ma Y. Patients with apoE3 deficiency (E2/2, E3/2, and E4/2) who manifest with hyperlipidemia have increased frequency of an Asn 291 – Ser mutation in the human LPL gene. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 1695-703.

98. Knijf P, von den Maagdenberg AMJM, Frants RR, Havekes LM. Genetic heterogeneity of apolipoprotein E and its influence on plasma lipid and lipoprotein levels. In: Hum Mutation 1994; 4: 178-94.

99. Mahley RW, Rall SC jr. Type III hyperlipoproteinemia (Dysbetalipoproteinemia): The Role of apolipoprotein E in normal and abnormal lipoprotein metabolism. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (eds). The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. New York: McGraw Hill 2001; 2835-62.

100. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. In: Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

101. Ford ES, Giles WH, Dietz WH: Prevalence of metabolic syndrome among US adults. Findings from the third national health and nutrition survey. In: JAMA 2002; 287: 356-9.

102. Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the national Heart, Lung and Blood Institute/ American Heart Association Conference on scientific issue related to definition. In: Circulation 2004; 109: 433-438.

103. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. In: Diabetes 2003; 52: 1210-4.

104. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, Taskinen MR, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with metabolic syndrome. In: Diabetes Care 2001; 24: 683-9.

105. Carr MC, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. In: J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2601-7.

66

106. Oravec S, Dukát A, Gavorník P, Lovásová Z, Gruber K. Atherogenic normolipidemia- a new phenomenon in the lipoprotein profile of clinically healthy subjects. In: Neuroendocrinol Lett 2011; 32: 317-21.

107. Oravec S, Dostal E, Dukát A, Gavorník P, Kučera M, Gruber K. HDL subfractions analysis: A new laboratory diagnostic assay for patients with cardiovascular diseases and dyslipopro- teinemia. In: Neuroendocrinol Lett 2011; 32: 502-509.

108. Taskinen MR. Diabetic dyslipidemia: from basic research to clinical practice. In: Diabetologia 2003; 46: 733-49.

109. Malström R, Packard CJ, Watson TD, Rannikko S, Caslake M, Bedford D, Stewart P, Yki- Jarvinen H, Shepherd J, Taskinen MR. Metabolic basis of hypertriglyceridemic effects of insulin in normal men. In: Arterioscler Thromb. Vasc Biol 1997; 17: 1454-64.

110. Panarotto D, Remillard P, Bouffard L, Maheux P. Insulin resistance affects the regulation of lipoprotein lipase in the postprandial period and in an adipose tissue-specific manner. In: Eur J Clin Inves 2002; 32: 84-92.

111. Chapman MJ, Guerin M, Bruckert E. Atherogenic, dense low-density lipoproteins. Pathophysiology and new therapeutic approaches. In: Eur Heart J 1998; 19(Suppl A): A24-A30.

112. Schamberger BM, Geiss HC, Ritter MM, Schwandt P, Parhofer KG. Influence of LDL- apheresis on LDL-subtypes in patients with coronary heart disease and severe hyperlipo- proteinemia. In: J Lipid Res 2000; 41: 727-33.

113. Austin MA, King MC, Vranizan KM, Krauss RM. Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. In: Circulation 1990; 82: 495-506.

114. Deeb SS, Zambon A, Carr MC, Ayyobi AF, Brunzell JD. Hepatic lipase and dyslipopro- teinemia: interactions among genetic variants, obesity, gender and diet. In: J Lipid Res 2003; 44: 1279-86.

115. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, Chantin B, Dagenais GR, Lupien PJ, Despres JP. Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. In: Circulation 1997; 95: 69-75.

116. St-Pierre AC, Cantin B, Dagenais GR, Mauriege P, Bernard PM, Despres JP, Lamarche B. Low-Density Lipoprotein Subfractions and the Long-Term Risk of Ischemic Heart Disease in men. 13-Year follow-up data from the Quebec Cardiovascular Study. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005: 25: 1-7.

117. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC, Aaubin F, Rattier S, Foucher C, Hamsten A, Taskinen MR. Relationship between LDL lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression of coronary artery disease. In: Circulation 2003; 107: 1733-7.

118. Oravec S, Gruber K, Dostal E, Mikl J. Hyper-betalipoproteinemia LDL1,2: A newly identified nonatherogenic hypercholesterolemia in a group of hypercholesterolemic subjects. In: Neuroendocrinol Lett 2011; 32: 322-27.

119. Oravec S, Krivošíková Z, Krivošík M, Gruber K, Gruber M, Dukát A, Gavorník P. Lipopro- tein profile in patients who survive a stroke. In: Neuroendocrinol Lett 2011; 32: 496-501.

120. Oravec S, Dukát A, Gavorník P, Čaprnda M, Kučera M, Očadlík I. Contribution of the atherogenic lipoprotein profile to the development of arterial hypertension. In: Brat Lek Listy 2011; 112: 4-7.

67

121. Oravec S, Dukát A, Gavorník P, Reinoldová O. Zmeny v lipoproteínovom spektre pri končatinovo-cievnej ischemickej chorobe (The alterations in the lipoprotein spectrum in the peripheral artery disease). In: Vnitr Lek 2010; 56: 620-23.

122. Lamarche B, Ufelman KD, Carpentier A, Cohn JS, Steiner G, Barett PH, Lewis GF. Triglyceride enrichment od HDL enhances in-vitro metabolic changes of HDL apo A-I in healthy men. In: J Clin Invest 1999; 103: 1191-9.

123. Cockerill GW, Huehns TY, Weerasinghe A, Stocker C, Lerch PG, Miller NE, Haskard DO. Elevation of plasma high-density-lipoprotein concentration reduces interleukin-1-induced expression of E-selectin in an in vivo model of acute inflammation. In: Circulation 2001; 103: 108-12.

124. Waldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. In: Lancet 2001; 358: 2026-33.

125. Sobenin IA, Tertov VV, Orekhov AN. Atherogenic modified LDL in diabetes. In: Diabetes 1996; 45 (Suppl): S35-S39.

126. Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willet WC,Manson JE. Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. In: JAMA 1998; 280:1843-8.

127. Deutsche Adipositas-Gesellschaft. Deutsche Diaberes-Gesellschaft. Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Prävention und Therapie der Adipositas. In: Diabetes und Stoffwechsel 2003; 12: 35-46.

128. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. In: Circulation 2002; 106: 3143-421.

129. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen- Kiukaanniemi S, Laasko M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance. In: N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.

130. Geiss HC, Parhofer KG. Dyslipoproteinämie im Rahmen des metabolischen Syndroms. In: Handbuch der Fettstoffwechselstorungen: Dyslipoproteinämien und Atherosklerose: Diagnostik Therapie und Prävention, 3. Auflage. (eds). Schwandt P, Parhofer KG. Schattauer. Stuttgart, New York 2007; 198-215.

131. Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Cleeman JI, Kahn RA. Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute/ American Diabetes Association conference on scientific issue related to manage- ment. In: Circulation. 2004; 109: 551-6.

132. Otto C, Schwandt P. Wenn Statine allein zur Lipidsenkung nicht ausreichen. In: Internist. 1999; 40: 1338-45.

133. Farnier M, Freeman MW, MacDonell G, Perevozskaya I, Davies MJ, Mitchell YB, Gumbiner B. Efficacy and safety of the coadministration of ezetimib with fenofibrate in patients with mixed hyperlipidaemia. In: Eur Heart J. 2005; 26: 897-905.

134. Yki-Järvinen H. Drug Therapy. Thiazolidinediones. In: N Eng J Med. 2004; 351: 1106-18.

68

135. Parhofer KG, Otto C, Geiss HC, Laubach E, Goke B. Effect of Pioglitazone on Lipids in Well Controlled Patients with Diabetes Mellitus type 2 – Results of a Pilot Study. In: Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005; 113: 49-52.

136. Sirtori CR, Calabresi L, Marchioli R, Rubins HB. Cardiovascular risk changes after lipid lowering medications: are they predictable? In: Atherosclerosis. 2000; 152: 1-8.

137. Austin MA. Epidemiology of hypertriglyceridemia and cardiovascular disease. In: Am J Cardiol. 1999; 83(9B): 13F-16F.

138. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. In: Circulation 2001; 104: 2746-53.

139. Kaser S, Sandhofer A, Holzl B, Gander R, Ebenbichler CF, Paulweber B et al. Phospholipid and cholesteryl ester transfer protein are increased in lipoprotein lipase deficiency. In: J Intern Med 2003; 253: 208-16.

140. Mann CJ, Yen FT, Grant AM, Bihani BE. Mechanism of plasma cholesteryl ester transfer in hypertriglyceridemia. In: J Clin Invest 1991; 88: 2059-66.

141. Karpe F, Hellenius ML, Hamsten A. Differences in postprandial concentrations of very-low- density lipoprotein and chylomicron remnants between normotriglyceridemic and hypertri- glyceridemic men with and without coronary heart disease. In: Metabolism 1999; 48: 301-7.

142. Guerin M, Bruckert E, Dolphin PJ, Turpin G, Chapman MJ. Fenofibrate reduces plasma cholesteryl ester transfer from HDL to VLDL and normalizes the atherogenic, dense LDL profile in combined hyperlipidemia. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 763-72.

143. Watson TD, Caslake MJ, Freeman DJ, Griffin BA, Hinnie J, Packard CJ, et al. Determinants of LDL subfraction distribution and concentrations in young normolipidemic subjects. In: Arterioscler Thromb 1994; 14: 902-10.

144. Patsch JR, Prased S, Gotto AM jr, Bengtsson-Olivecrona G. Postprandial lipemia. A key for the conversion of high density lipoprotein2 into high density lipoprotein3 by hepatic lipase. In: J Clin Invest 1984; 74: 2017-23.

145. Kim HS, Abbasi F, Lamendola C, McLaughlin T, Reaven GM. Effect of insulin resistance on postprandial elevations of remnant lipoprotein concentrations in postmenopausal women. In: Am J Clin Nutr 2001; 74: 592-5.

146. Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin- dependent diabetes mellitus. In: Lancet 1997; 350 Suppl 1: S120-23.

147. Taskinen MR. Pathogenesis of dyslipidemia in type 2 diabetes. In: Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 109 Suppl 2: S180-8.

148. Ginsberg HN. New perspectives on atherogenesis: Role of abnormal triglyceride-rich lipoprotein metabolism. In: Circulation 2002; 106: 2137-42.

149. Goldberg IJ, Kako Y, Lutz EP. Responses to eating: lipoproteins, lipolytic products and atherosclerosis. In: Curr Opin Lipidol 2000; 11: 235-41.

150. Tomkin GH, Owens D. Abnormalities in apo B-containing lipoproteins in diabetes and Atherosclerosis. In: Diabetes Metab Rev 2001; 17: 27-43.

151. Tan KC, Shiu SW, Ch BY. Roles of hepatic lipase and cholesteryl ester transfer protein in determining low density lipoprotein subfraction distribution in Chinese patients with non- insulin-dependent diabetes mellitus. In: Atherosclerosis 1999; 145: 273-8.

69

152. Guerin M, Le Goff W, Lassel TS, van Tol A, Steiner G, Chapman MJ. Atherogenic role of elevated CE transfer protein from HDL to VLDL(1) and dense LDL in type 2 diabetes: impact of the degree of triglyceridemia. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 282-288.

153. Kaser S, Sandhofer A, Foger B, Ebenbichler CF, Igelseder B, Malaimare L et al. Influence of obesity and insulin sensitivity on phospholipid transfer protein activity. In: Diabetologia 2001; 44: 1111-7.

154. Kaser S, Laimer M, Sandhofer A, Salzmann K, Ebenbichler CF, Patsch JR. Effects of weight loss on PLTP activity and HDL particle size. In: Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1280-2.

155. Ebenbichler CF, Laimer M, Kaser S, Ritsch A, Sandhofer A, Weiss H et al. Relationship between cholesteryl ester transfer protein and atherogenic lipoproytein profile in morbidly obese women. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1469-9.

156. Maggi FM, Raselli S, Grigore L, Redaelli L, Fantappie S,Catapano AL. Lipoprotein remnants and endothelial dysfunction in the postprandial phase. In: J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2946-50.

157. Geluk CA, Halkes CJ, De Jaegere PP, Plokker TW, Cabezas MC. Daytime triglyceridemia in normocholesterolemic patients with premature aterosclerosis and in their first-degree relatives. In: Metabolism 2004; 53: 49-53.

158. Kawakami A, Tanaka A, Chiba T, Nakajima K, Shimokado K, Yoshida M. Remnant lipoprotein-induced smooth muscle cell proliferation involves epidermal growth factor receptor transactivation. In: Circulation 2003; 108: 2679-88.

159. Eriksson P, Nilsson L, Karpe F, Hamsten A. Very-low-density lipoprotein response element in the promoter region of the human plasminogen activator inhibitor-1 gene implicated in the impaired fibrinolysis of hypertriglyceridemia. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 20-6.

160. Saigo M, Abe S, Ogawa M, Biro S, Minagoe S, Maruyama I et al. Plasma level of triglyceride rich lipoproytein remnants is closely associated with the activation of coagulation factor VII in patients with myocardial infarction. In: Thromb Res 2000; 100: 9-17.

161. Saniabadi AR, Umemura K, Shimoyama M, Adachi M, Nakano M, Nakashima M. Aggregation of human blood platelets by remnant like lipoprotein poarticles of plasma chylomicrons and very low density lipoproteins. In: Thromb Haemost 1997; 77: 996-1001.

162. Kume N, Cybulsky MI, Gimbrone MA jr. Lysophosphatidylcholine, a component of atherogenic lipoproteins, induces mononuclear leukocyte adhesion molecules in cultured human and rabbit arteroial endoythelial cells. In: J Clin Invest 1992; 90: 1138-44.

163. Wilhelm MG, Cooper AD. Induction of atherosclerosis by human chylomicron remnants: a hypothesis. In: J Atheroscler Thromb 2003; 10: 132-9.

164. Patsch JR, Prasad S, Gotto AM jr, Bengtsson-Olivecrona G. Postprandial lipemia. A key for the conversion of high density lipoprotein2 into high density lipoproptein3 by hepatic lipase. In: J Clin Invest 1984; 74: 2017-23.

165. Patsch JR, Prasad S, Gotto AM jr, Patsch W. High density lipoprotein2. Relationship of the plasma levels of this lipoprotein species to its composition, to the magnitude of postprandial lipemia, and to the activities of lipoprotein lipase and hepatic lipase. In: J Clin Invest 1987; 80: 341-7.

70

166. Cockerill GW, Huehns TY, Weerasinghe A, Stocker C, Lerch PG, Miller NE et al. Elevation of plasma high-density lipoprotein concentration reduces interleukin-1-induced expression of E-selektin in an in vivo model of acute inflammation. In: Circulation 2001; 103: 108-12.

167. Ross R. Atherosclerosis – an inflammation disease. In: N Engl J Med 1999; 340: 115-26.

168. Cockerill GW, McDonald MC, Mota-Filipe H, Cuzzocrea S, Miller NE, Thiemermann C. High density lipoproteins reduce organ injury and organ dysfunction in a rat model of hemorrhagic shock. In: FASEB J 2001; 15: 1941-52.

169. Yuhanna IS, Zhu Y, Cox BE, Hahner LD, Osborne-Lawrence S, Lu P et al. High-density lipoprotein binding to scavenger receptor-BI activates endothelial nitric oxide synthase. In: Nat Med 2001; 7: 853-7.

170. Assmann G, Gotto AM, jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. In: Circulation 2004; 109 (23 Suppl 1): III8-14.

171. Nofer JR, Kehrer B, Fobker, Levkau B, Assmann G, von Eckardstein A. HDL and arteriosclerosis: beyond reserve cholesterol transport. In: Arteriosclerosis 2002; 161: 1-16.

172. Nofer JR, Levkau B, Wolinska I, Junker R, Fobker M, von Eckardstein A, et al. Supression of endothelial cell apoptosis by high density lipoproteins (HDL) and HDL-associated lysosphingolipids. In: J Biol Chem 2001; 276: 3480-5.

173. Acton SL, Scherer PE, Lodish HF, Krieger M. Expression cloning of SR-BI, a CD 36-related class B scavenger receptor. In: J Biol Chem 1994; 269: 21003-9.

174. EndemannG, Stanton DW, Madden KS, Bryant MC,White RT, Protter AA. CD36 is a receptor for oxidized low density lipoprotein. In: J Biol Chem 1993; 268: 11811-6.

175. Krieger M, Acton S, Ashkenas J, Pearson A, Penman M, Resnick D. Molecular flypaper, host defence, and atherosclerosis. Structure, binding properties, and functions of macrophage scavenger receptors. In: J Biol Chem 1993; 268: 4569-72.

176. Kume N, Cybulsky MI, Gimbrone MA jr. Lysophosphatidylcholine, a component of atherogenic lipoproteins, induces mononuclear leukocyte adhesion molecules in cultured human and rabbit arterial endothel cells. In: J Clin Invest 1992; 90: 1138-44.

177. Kugiyama K, Kerns SA, Morrisett JD, Roberts R, Henry PD. Impairment of endothelium- dependent arterial relaxation by lysolecithin in modified low-density lipoproteins. In: Nature 1990; 344: 160-2.

178. Bjorkerud B, Bjorkerud S. Contrary effects of lightly and strongly oxidized LDL with potent promotion of growth versus apoptosis on arterial smooth muscle cells, macrophages, and fibrolasts. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 416-24.

179. Geltner C, Lechleitner M, Foger B, Ritsch A, Drexel H, Patsch JR. Insulin improves fasting and postprandial lipemia in type 2 diabetes. In: Eur J Intern Med 2002; 13: 256-63.

180. Patsch W, Gotto AM jr, Patsch JR. Effects of insuline on lipoprotein secretion in rat hepatocyte culture. The role of the insulin receptor. In: J Biol Chem 1986; 261: 9603-6.

181. Ginsberg HN, Illinhworth DR. Postprandial dyslipidemia: an atherogenic disorder common in patients with diabetes mellitus. In: Am J Cardiol 2001; 88: 9H-15H.

182. Ebara T, Conde K, Kako Y, Liu Y, Xu Y, Ramakrishnan R et al. Delayed catabolism of apo B-48 lipoproteins due to decreased heparan fulfate proteoglycan production in diabetic mice. In: J Clin Invest 2000; 105: 1807-18.

71

183. Gill JM, Hardman AE. Exercise and postprandial lipid metabolism: an update on potential mechanism and interactions with high-carbohydrates diets. In: J Nutr Biochem 2003; 14: 122-32.

184. Patsch JR, Karlin JB, Scott LW, Smith LC, Gotto AM jr. Inverse relationship between blood levels of high density lipoprotein subfraction2 and magnitude of postprandial lipemia. In: Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80: 1449-53.

185. Nestel PJ. Fish oil and cardiovascular disease: lipids and arterial function. In: Am J Clin Nutr 2000; 71: 228S-31S.

186. Koutsari C, Karpe F, Humphreys SM, Frayn KN, Hardmann AE. Exercise prevents the accumulation of triglyceride-rich lipoproteins and their remnants seen when changing to a high-carbohydrate diet. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 1520-5.

187. Lin J, Yang R, Tarr PT, Wu PH, Handschin C, Li S et al. Hyperlipidemic effects of dietary Saturated fats mediated through PGC-1 beta coactivation of SREBP. In: Cell 2005; 120: 261-73.

188. Wilson DE, Schreibman PH, Brewster AC, Arky RA. The enhancement of alimentary lipemia by ethanol in man. In: J Lab Clin Med 1970; 75: 264-74.

189. Sharrett AR, Heiss G, Chambless LE, Boerwinkle E, Coady SA, Folsom AR, et al. Metabolic and lifestyle determinations of postprandial lipemia differ from those of fasting triglycerides: The Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. In: Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 275-81.

190. Mero N, van Tol A, Scheek LM, van Gent T, Labeur C, Rosseneu M, et al. Decreased post- prandial high density lipoprotein cholesterol and apolipoproteins A-I and E in normolipide- mic smoking men: relations with lipid transfer proteins and LCAT activities. In: J Lipid Res. 1998; 39: 1493-502.

191. Foger B, Drexel H, Hopferwieser T, Miesenbock G, Ritsch A, Lechleitner M et al. Fenofibrate improves postprandial chylomicron clearance in IIb hyperlipoproteinemia. In: Clin Invest 1994; 72: 294-301.

192. O´Keefe JH Jr., Harris WS, Nelson J, Windsor SL. Effects of pravastatin with niacin or magnesium on lipid levels and postprandial lipemia. In: Am J Cardiol 1995; 76: 480-4.

193. Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, Bloedon LT, Digenio AG, Clark RW, et al. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein on HDL cholesterol. In: N Engl J Med 2004; 350: 1505-15.