huvudvärk och migrän - janusinfo.se · episkleritis optikusneuritis kornealsår orbital myositis...
TRANSCRIPT
Huvudvärk och migrän - diagnos och behandling
2016-10-19 Elisabet Waldenlind
Neurologiska kliniken
Tidsmönster viktigt för diagnos
Viktiga frågor Hur länge? Liknande tidigare? Förlopp? Attacker? Hur ofta? Hur långa? Cluster? Utlösande faktorer? Vad lindrar? Associerade symtom? Andra sjukdomar Mediciner Social situation
Primära huvudvärkssyndrom ICHD-3 beta 2015
Huvudvärk av spänningstyp
Migrän Utan aura Med aura Ovanligare varianter
Kronisk migrän
TACS (Trigemino-autonoma huvudvärkssyndrom)
• Cluster headache / Hortons huvudvärk • Paroxysmal hemikrani • SUNCT ( Short Unilateral Neuralgiform headache with
Conjunctival injectional and Tearing)
Symtomatisk huvudvärk Efter trauma Vaskulära
• TIA/Cerebral infarkt • Subarachnoidalblödning • Intracerebral blödning • Temporalisarterit • Sinustrombos • Artärdissektion
Andra intrakraniella sjdr
• Tumörer, akut obstruktiv hydrocephalus, idiopatisk intrakraniell hypertension, likvorläckage
Läkemedel/droger Infektioner
• Meningit, encephalit • Sinusit
Metabola orsaker • Hög höjd, dialys,
hyperkapni mfl
Fortledd smärta, t.ex. från öra
Psykiska orsaker • Somatisering, psykos
Neuralgier/centralt utlöst smärta
Åskknallshuvudvärk (Thunderclap headache)
Svår huvudvärk
plötslig, kulmen < 1minut,
duration 1 timme - 10 dagar
Bakomliggande sjukdom måste utslutas. Finns primär variant.
6 Föreläsningens namn
Orsaker till åskknallshuvudvärk Subarachnoidalblödning Karotis- eller vertebralisdissektion Tumör / akut obstruktiv hydrocephalus Sinustrombos PRES (Posteriort reversibelt leukoencephalopatisyndrom) RSVS ( Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom) Hypofysapoplexi Droger Orgasmhuvudvärk / godartad ansträngningshuvudvärk Migrän mfl
Subarachnoidalblödning
Urakut den svåraste HV patienten någonsin haft
Medvetslöshet, ibland övergående
Nackstyvhet( ej momentant)
Missa inte varningsblödning! Åskknallshuvudvärk
Akuten CT skalle akut
ev LP
Neurokirurg och narkos kontaktas
Karotis/vertebralis dissektion
Trauma eller spontant
Ensidig huvudvärk, smärta på halsen, nacken
Horners syndrom, blåsljud, tinnitus
TIA eller stroke
Akuten MR- eller CT angio, alt. ultraljud
Akut obstruktiv hydrocephalus Akuta HV-attacker
Dimsyn vid attackerna
Orsak
Stopp i inre likvorvägar
akvedukt foramen interventriculare
CT MR
Akuten/Neurokirurg
Anlägga shunt
Expansiv process
Tumör Kroniskt subduralhämatom
• Tilltagande huvudvärk Ökar vid fysisk aktivitet Kräkningar
• Epilepsi
• Personlighetsförändring • Neurologiska fokalsymtom
Sinustrombos
Ökat intrakraniellt tryck
Tilltagande huvudvärk
Medvetandepåverkan
Fokalsymtom
Akuten MR/CT delta-sign
symmetriska infarkter blödningsinslag Trombolys?
Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom med akuta ischemiska förändringar (RSVS)
Åskknallhuvudvärk, flera ggr dagligen Med eller utan fokalneurologi 1-4 veckor Risk: Infarkter och blödningar Akuten MR/CT angio visar typiska kaliber- Växlingar Orsaker: Graviditet/postpartum Högt blodtryck Droger
Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom (PRES) Återkommande åskknalls- huvudvärk Akuten MR ai vasogent ödem vasospasm
• Preeklampsi • Malign hypertoni • Postpartum • Cytostatika
A. Akut retroorbital, frontal eller diffus huvudvärk med
minst ett av följande karakteristika: • Illamående och kräkning • Feber • Sänkt medvetande • Hypofysinsufficiens • Lågt blodtryck • Oftalmoplegi eller synnedsättning
B. MRT-påvisad blödning/infarkt i hypofysen C. Huvudvärken försvinner inom 1 månad
Hypofys apoplexi Akuten
»Benign orgasmhuvudvärk »Benign ansträngningshuvudvärk »Benign hosthuvudvärk
• Uteslut bakomliggande allvarlig orsak,
• dvs symtomatisk huvudvärk
15 Föreläsningens namn
Droger som orsak till åskknallshuvudvärk Centralstimulatia Andra vasoaktiva droger eller läkemedel
16 Föreläsningens namn
Migrän
17 Föreläsningens namn
Andra diagnoser som kräver akut/subakut
utredning eller behandling
18 Föreläsningens namn
Idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH)
Riskgrupp är unga överviktiga kvinnor A Tilltagande huvudvärk • Daglig, diffus, kontinuerlig • Förvärras av hosta och fysisk ansträngning B Likvortryck >20 cm H2O eller hos överviktig >25 cm H2O Staspapiller, synfältspåvekan, dubbelseende CT/MR/likvor u.a.! Metabol, toxisk eller hormonell orsak utesluten C. Huvudvärken minskar efter likvortappning/shunt
Fara: Blindhet!
Likvorläckage, ortostatisk huvudvärk post–LP
Temporalisarterit
Från 50-årsåldern
Molvärk, håröm, käkklaudikatio
Värk leder, muskler
Hög SR
Ömma förtjockade tinning- artärer
Steroider
Prednisolon 60-80 mg -nedtrappning
Behandlingen styrs av symtom och SR
Bakteriell meningit
Akut debut timmar-dygn
kraftig HV
feber
lllamående/kräkning
allmänpåverkan
förvirring/omtöckning påverkat medvetande
Nackstyvhet
Predisponerande: alkoholism diabetes nedsatt immunförsvar skallbasfraktur ”främmande kropp”
Virusencephalit SYMTOM:
Feber o HV, dysfasi, desorientering, kramper, sänkt vakenhet
Vanligaste agens: herpes simplex 1, TBE, influensa A, enterovirus, varicellae zoster
LP(PCR herpes, serolog i blod
CT eller MR hjärna
Serum sparas
Behandling: Antiviral tills herpes kunnat avskrivas
Antiepileptika v.b.
Intensivvård v.b.
Okulära orsaker
Akut glaukom Episkleritis Optikusneuritis Kornealsår
Orbital myositis
Sinusit
”Varningsflaggor ” för sekundär huvudvärk • Urakut svår • Nytillkommen eller förändrad • Förvärras av valsalva (hosta, nysning, krystning) • Svimning vid debuten • Epilepsianfall • Personlighetsförändring, andra fokalneurologiska symtom • Ålder över 50 år • Allmänpåverkan
• Feber • Nackstelhet • Medvetandepåverkan, förvirring, gäspningar, hicka • Motorisk oro, irritabilitet • Kräkningar
• Ömmande, uppdrivna pulslösa tinningartärer
BEDSIDE-undersökning Quick look: påverkad, slö, oklar? Temp BT, puls, andning Meningism: nackstyvhet, Tecken på ökat intrakraniellt tryck Fokalsymtom
medvetandegrad konfusion pupiller tinningartärer ögonbottnar konjunktival injektion pareser ömhet över bihålor reflexer blåsljud Babinski
Utredning • CT skalle
– Akut svår HV(”åskknall”) – Ökande HV dagar/veckor som inte liknar tidigare
huvudvärk – Sänkt medvetande, förvirring – Fokalneurologi – Papillödem
• LP – Misstänkt SA-blödning då CT är negativ – Misstänkt meningit (virus/borrelia) – Bakteriell meningit. CT och LP omeddelbart, inom 1 tim
insatt behandling (tex Doctacillin iv 2 g x 4 + Claforan 3gx3 iv)
• MR-angio/CT-angio – Artärdissektion, sinustrombos
29 Föreläsningens namn
Vad är migränhuvudvärk? Attacker 4 –72 timmar Minst 2 av 4 Unilateral Pulserande Så svår att den stör/hindrar vardagsaktiviteter Förvärras av fysisk aktivitet Minst en av två Illamående eller kräkning Foto/fonofobi
Vad är migränaura?
Övergående retnings- och bortfallssymtom
Synstörning, flimmer Domning, parestesier
Gradvis utveckling I tur och ordning Därefter huvudvärk (oftast)
Epidemiologi
Prevalens i Europa
Kvinnor 18%
Män 8%
Barn 9%
Stovner och Andree 2010
Ettårsförekomst i olika åldrar Lipton er al 2007
Sjukdomsbörda ( Lipton et al 2007, enkätstudie, 120000
hushåll, 18068 med migrän)
Anfall per månad Nedsatt funktionav de senaste 3 mån (MIDAS)
Nedsatt funktion vid svårt anfall
<1 23,4% Missat minst en skoldag/arbetsdag 25,3%
Ingen 7,2%
1-4 62,7% Ovan minst 50% 28,1% Måttlig nedsättning 39% 5-9 9,6% Inte klarat
hushållsarbete en dag 47,7%
Svår nedsättning/ Sängläge 53,7%
9-14 4,2% Ovan minst 50% 34,3% Inte kunnat delta i familjeliv eller social aktivitet 29,1%
Anfallsbehandling vid migrän
Så tidigt som möjlig efter första säkra symtom
• Tillräcklig dos
• Snabbt verkande beredning
• Testa ut rätt nivå i terapitrappan
• Byt v.b. administrationssätt eller byt till effektivare läkemedel
Rekommendation
Anfallsbehandling enligt terapitrappan
Profylax vid 3 eller fler anfall per månad • Rekommendera vid svår påverkan • Vid måttlig påverkan ge information och
överväg
Terapitrappan
ProfylaxTriptaner
Medel mot illamående + nedan
Naproxen, diklofenakReceptfria medel
Vila Sömn Mörker TystnadUndvika migränframkallande faktorer
Rekommenderad profylax i primärvården vuxna och barn
Betablockad med metoprolol är en evidensbaserad, effektiv förebyggande behandling för vuxna 50-200 mg, upptitrering, varje dossteg minst en månad, anfallskalender
För barn rekommenderas propranolol 60-120 mg
För specialicerad vård finns topiramat och flera andra alternativ
– Det är svårt att förebygga migrän – Vilken strategi skall jag använda? – Hur vet jag om den är effektiv? – Hur länge skall jag pröva varje specifik metod? – Det kostar att förebygga migrän
“It’s a balance between letting it influence life completely and not letting it influence life at all “-a qualitative study of migraine prevention from the
patients’ perspectives. Varkey E, Linde M, Henoch I. in Disability and Rehabilitation, 2011.
KLOKA LISTAN 2015
Använd profylax vid 3 eller fler invalidiserande migränanfall per månad Expertrådet för Neurologi
Sjukgymnastens roll i migränbehandling
sjukgymnasten
akupunktur
biofeedback
avslappning
Stress-hantering
Fysisk träning
anpassad
Migrän Spänningshuvudvärk 4-72 timmar
Minst 2 av följande Halvsidig Pulserande Måttlig eller svår Förvärrad av fysisk ansträngning
Minst 1 av dessa Illamående/kräkning Ljus och ljudkänslighet
30 min – 7 dygn
Minst 2 av följande Dubbelsidig Molande. tryckande Lätt-måttlig intensitet Ej värre av ansträngning
Bägge Varken illamående/kräkning eller både ljus- och ljudkänslighet
Tryckömma punkter – muskelspänning endast 1/3 av patienterna
Några orsaker till spänningshuvudvärk
•Psykisk stress och inre oro
•Fysisk stress
•Monoton eller felaktig arbetsställning
•Syn / hörsel problem
•Bettproblem Tandgnissling
Behandling av spänningshuvudvärk
Ta reda på orsaken och påverka den
Undvik värktabletter
Lära avslappningsteknik – remiss till sjukgymnast
Använda avslappning och motion i vardagen Ta minipauser!
Ev. Amitritylin till natten
Analgetikautlöst huvudvärk – läkemedelsöverkonsumtions huvudvärk
Kronisk daglig huvudvärk
Risk med alla analgetika vid dagligt bruk, även vid smådoser, men särkilt • Kombinationspreparat m koffein, kodein, muskelrelaxantia • Ergotamin (Anervan Novum) • Triptaner?
Drug-holiday veckor till månader krävs. Täta uppmuntrande återbesök. Sjukgymnast.
Hortons huvudvärk = cluster headache – remiss till neurolog
Korta attacker 15 min-3 tim
Perioder 4-6 veckor Extremt intensiv smärta bakom ena
ögat, tinningen – alltid samma
Ögonrodnad, tårar, nästäppa, snuva, (ptos, mios)
1-3/d - dygnsrytm
Behandling cluster headache Anfallsbehandling Syrgas – kärlsammandragande Triptan – injektionspenna / nässpray
Förebyggande under perioden Verapamil(Ca-kanalblockerare) Prednisolon per os, metylprenisolon(stötdos) (Sandomigrin, 5-HT2-antagonist-licens) Litium (vid kronisk Horton) Metysergid-licens)
Neurokirurgi – DBS mot hypothalamus? De svåraste fallen
Trigeminusneuralgi
Idiopatisk trigeminusneuralgi - remiss till neurolog
Från 50-årsåldern
Sekund-minutlånga huggande
Nn maxillaris och mandibularis
Trigger punkt
Normalt neurologstatus
Antiepileptika • Karbamazepin( 200mg x2-4,
gabapentin mfl
Neurokirurgi • Blockad av trigeminusgangliet
(glycerol, termokoagulation)
• Janettaoperation (dekompression i hjärnstammen)
50 Föreläsningens namn