„human factors“ und „crisis resource management“; human factors and crisis resource...

Unfallchirurg 2013 · 116:892–899DOI 10.1007/s00113-013-2447-5Online publiziert: 8. Oktober 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Rall · S. OberfrankInPASS-Institut für Patientensicherheit und Teamtraining GmbH, Reutlingen

„Human factors“ und „crisis resource management“Erhöhung der Patientensicherheit

Fehler sind fester Bestandteil jeder menschlichen Tätigkeit. Aus diesem Grund ist auch das Auftreten von Feh-lern in der Medizin als „normal“ zu betrachten. Fehler gehören de facto zum Kernbereich ärztlichen Han-delns. Folgerichtig muss auch die Prä-vention und das Management von Fehlern und Zwischenfällen zent-raler und routinemäßiger Bestand-teil ärztlichen Wissens und Handelns sein. Das setzt einen aktiven Umgang mit Fehlern voraus. Hierzu zählt das Bewusstsein über mögliche Fehler-quellen und -ursachen gemäß dem Motto „Kenne deinen Feind“. Eben-falls wesentlicher Bestandteil einer aktiven Fehlerkultur sind Kenntnis-se in und erfolgreiche Anwendung von bewährten Strategien zur Erhö-hung der System- und Teamsicher-heit. Eine wertvolle Strategie zur Er-höhung der System- und Teamsicher-heit und damit der Patientensicher-heit ist das „crisis resource manage-ment“ (CRM), wie es beispielsweise in den Hand-over-team-training-Kursen (HOTT-Kursen) der DGU für Schock-raumteams angeboten wird.

Daten und Fakten zum Thema Patientensicherheit

Bei der Behandlung von Patienten kommt es regelmäßig zu unerwünschten Ereig-

nissen bis hin zu schwerwiegenden Scha-densfällen [2]. Die Zahlen von Land-rigan et al. [3] aus dem Jahr 2010 bele-gen, dass bis zu 25% der Patienten, die in einem Krankenhaus aufgenommen wur-den, eine (vermeidbare) Schädigung er-litten haben. Für Deutschland beziffert das Aktionsbündnis Patientensicherheit in seiner Agenda Patientensicherheit im Jahr 2007 bei zurückhaltender Schätzung die Anzahl der Todesfälle basierend auf vermeidbaren unerwünschten Ereignis-sen mit ungefähr 17.000 Patienten/Jahr [18]. Die Anzahl vermeidbarer leicht und schwer geschädigter Patienten ist dann ein Vielfaches dieser Summe. Diese nach wie vor erschreckenden Zahlen schlagen sich auch in den Gesundheitskosten nieder: In den USA werden laut Medicare 3–4%

der jährlichen Gesamtgesundheitsausga-ben für Schäden im Gesundheitswesen ausgegeben [4]. Zahlen, die sicher grund-sätzlich auch auf Deutschland übertrag-bar sind.

Für bis zu 70% der Schäden sind je-doch nicht mangelndes medizinisches Wissen oder fachliche Fähigkeiten, son-dern Probleme im Bereich der „human factors“ (HF) verantwortlich [7]. Beispie-le hierfür sind verlorengegangene Infor-mationen, Missverständnisse im Team, falsch ausgeführte Anordnungen, verges-sene Maßnahmen, Verwechslungen und fehlerhafte Entscheidungen. „Crisis re-source management“ (CRM) ist ein wert-volles Tool um durch Simulationstrai-nings HF-bedingten Fehlern im Team entgegenzuwirken.

Medizinisches Wissen &Fähigkeiten

Teamwork & HumanFactors (CRM)

Teamleistung =Behandlungserfolg &Patientensicherheit

100%80%

100%20%50%60%70%

100%

0%20%20%

100%50%70%

100%100%

~ 0%~ 16%~ 20%~ 20%~ 25%~ 42%~ 70%

~100%

x x

Abb. 1 8 Teamleistungsformel: Die Teamleistungsformel zeigt den Zusammenhang zwischen medizi-nischem Know-how und HF/CRM in Bezug auf erreichbaren Behandlungserfolg und Patientensicher-heit. Der Wert 100% entspricht dabei dem theoretischen Höchstmaß des Behandlungserfolges und der Patientensicherheit. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

RedaktionP.C. Strohm, Freiburg H. Siebert, Berlin

892 |  Der Unfallchirurg 10 · 2013

Leitthema

> In den USA konnte durch Einführung von CRM-basierten Teamtrainings die gesamte chirurgische Mortalität um 18% im Jahr reduziert werden [5].

Umfassende medizinische Kompetenz ist kein alleiniges Erfolgskriterium für eine sichere und gute Behandlung von Patienten. Ausschließlich deren Kom-bination mit Kenntnissen über HF und CRM ermöglicht das Erreichen einer 100%igen Teamleistung. . Abb. 1 veran-schaulicht deutlich, wie eng beide Kom-ponenten miteinander verknüpft sind. Leider liegt der Fokus in der medizini-schen Aus- und Weiterbildung noch im-mer nahezu ausschließlich auf den me-dizinischen Fertigkeiten. Das muss sich ändern!

Ein einzelner Fehler führt in den meis-ten Fällen nicht zu einem Zwischenfall. Es bedarf des Zusammenspiels multi pler Faktoren und unglücklicher Begleitum-stände. Für die Entstehung einer Fehler-kette müssen viele verschiedene „Feh-lerglieder“ ineinander greifen. Die gute Nachricht: Um Schaden für einen einzel-nen Patienten abzuwenden, muss die Feh-lerkette nur an einer einzigen Stelle unter-brochen werden! Das kann oft an mehre-ren Stellen durch Anwendung der CRM-Leitsätze effektiv geschehen. Jeder kann Zwischenfälle verhindern helfen. Sicher-heit ist Teamarbeit (. Abb. 2).

„Human factors“

Die HF sind verantwortlich für bis zu 70% der medizinischen Zwischenfälle. Sie wer-den oft auch als „Non-technical-“ bzw. Non-medical skills“ bezeichnet. Hierun-ter wird eine Vielzahl von Fähigkeiten zu-sammengefasst, die das menschliche Ver-halten sowie die menschliche Leistungs-fähigkeit in komplexen Situationen beein-flussen. Hierbei können sowohl positive als auch negative HF unterschieden wer-den. . Tab. 1 gibt einen systematischen Überblick über die verschiedenen Berei-che der HF.

Das Wissen um HF und CRM in der Medizin ist nicht optional. Es konnte ge-zeigt werden, dass neben der medizi-nisch fachlichen Komponente HF we-sentlich für das Patientenoutcome ver-antwortlich sind. Analysen und Aus-

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2013 · 116:892–899   DOI 10.1007/s00113-013-2447-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Rall · S. Oberfrank„Human factors“ und „crisis resource management“. Erhöhung der Patientensicherheit

ZusammenfassungEine anhaltend hohe Anzahl von Patienten erleiden Schäden durch die medizinische Be-handlung. In 60–70% der Fälle sind diese  Schäden auf Ursachen im Bereich der „human  factors“ (HF) und des Teamworks zurückzu-führen. Obwohl diese Tatsachen seit vielen Jahren bekannt sind und inzwischen auch für chirurgische Fächer gezeigt werden konnte, dass Training im Bereich HF und Teamwork die chirurgische Mortalität erheblich senken kann, sind diese Themen noch immer nicht Bestandteil der medizinischen Aus-, Weiter- oder Fortbildung.

Das Konzept des „crisis resource manage-ment“ (CRM) hat sich in vielen Industriezwei-gen, aber auch in der Medizin bewährt, um die Teamarbeit zu verbessern und Fehler im Bereich der HF zu reduzieren. Dabei ist eine der besten Methoden zur Vermittlung dieser  

Kenntnisse ein realitätsnahes Simulations-teamtraining mit entsprechend in CRM und HF geschulten Instruktoren. Das HOTT-Aus-bildungskonzept („hand over team training“) der DGU für Schockraumteamtrainings inte-griert diese Elemente auf aktuellem Stand. Es ist an der Zeit, solche Trainings für alle Teams in der Notfallversorgung und im Operations-saal zu etablieren. Begleitend sollte auf den Aufbau einer positiven Sicherheitskultur in der Abteilung und die Nutzung von effek-tiven „critical incident reporting systems“ (CIRS) geachtet werden.

Schlüsselwörter„Critical incident reporting system“ ·  Simulation · Teamtraining ·  Notfallversorgung ·  Simulationsteamtraining, realitätsnahes

Human factors and crisis resource management. Improving patient safety

Abstract

A continuing high number of patients suffer  harm from medical treatment. In 60-70% of the cases the sources of harm can be attribu-ted to the field of human factors (HFs) and teamwork; nevertheless, those topics are still neither part of medical education nor of  basic and advanced training even though it has been known for many years and it has meanwhile also been demonstrated for sur-gical specialties that training in human fac-tors and teamwork considerably reduces sur-gical mortality.

Besides the medical field, the concept  of crisis resource management (CRM) has  already proven its worth in many other indus-tries by improving teamwork and reducing errors in the domain of human factors. One of the best ways to learn about CRM and HFs 

is realistic simulation team training with well-trained instructors in CRM and HF. The educa-tional concept of the HOTT (hand over team training) courses for trauma room training  offered by the DGU integrates these elements based on the current state of science. It is time to establish such training for all medical teams in emergency medicine and operative care. Accompanying safety measures, such as  the development of a positive culture of safety  in every department and the use of effective  critical incident reporting systems (CIRs) should be pursued.

KeywordsCritical incident reporting system · Simulation ·  Team training · Emergency treatment ·  Simulation team training, realistic

wertungen von Meldungen an die „Joint Commission“ (USA) über schwerwie-gende Ereignisse (engl. „sentinel events“) im Gesundheitswesen ergaben beispiels-weise, dass die Non-medical-skills-Kom-munikation, HF und Teamführung zu den drei häufigsten Fehlerursachen zäh-len (. Tab. 2).

Leider sind Kenntnisse über und Stra-tegien im Umgang mit HF noch immer

kein Bestandteil der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass zurzeit bis zu 70% der Fehlerquellen nicht systematisch ent-gegengewirkt wird.

> HF sind neben der medizinisch-fach-lichen Versorgung harte Prädiktoren für das Patientenoutcome!

893Der Unfallchirurg 10 · 2013  | 

Vom Fehler zum Zwischenfall

Kein eindimensionaler Zusammenhang sondern multifaktorielle Verkettung

Die Entstehung von kritischen Ereignis-sen und medizinischen Zwischenfällen resultiert in der Regel nicht aus einem einzelnen Fehler [15]. Ursachenanaly-sen zeigen, dass nur selten einzelne Fak-toren oder Personen Auslöser von un-erwünschten Ereignissen und Zwischen-

fällen waren. Ursächlich war vielmehr die unglückliche Verkettung multipler Ereig-nisse im Zusammenspiel mit ungünstigen Begleitfaktoren unter unvorteilhaften Be-gleitumständen sowie latenten Fehlern im medizinischen System (. Abb. 2).

In der Medizin ist folgende Annah-me weit verbreitet: Wer gut ist macht kei-ne Fehler! Sicherheit wird als Folge von Können und Erfahrung interpretiert. Da-bei wird oft vergessen:

„Fehler sind normal. Fehler sind häu-fig. Fehler sind zu erwarten. Fehler lassen

sich nie zu 100% eliminieren. Auch nicht, wenn es besonders wichtig wäre, keine Fehler zu machen.“

In der Industrie wird die sog. „mean ti-me between failure“ (MTBF) als Maß für die Fehlerfreiheit pro Zeiteinheit herange-zogen. . Abb. 3 stellt die Abhängigkeiten zwischen der Häufigkeit eines Fehlers in einer Zeiteinheit und der durchgeführten Tätigkeit dar. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Zahlen auf medizinische Tätigkeiten übertragbar sind.

Wenn es also gelingt, durch regel-mäßige Simulationsteamtrainings, den Stress aus der Situation herauszubekom-men, rückt man nach MTBF von alle 30 s ein Fehler auf nur noch alle 5 min ein Fehler. Dies entspricht einer 10fa-chen Reduktion der Fehlerrate, allein aufgrund Leistungsphysiologischer Fak-toren! Die Verbesserung der eigentlichen Arbeit durch das Training ist da noch nicht mitgerechnet.

CRM: ein wertvolles Tool gegen HF

Prävention und das Management von kritischen Ereignissen und Zwischenfällen

Bei CRM handelt es sich um eine welt-weit in Hochsicherheitsbereichen ange-wandte und vielfach bewährte Sicher-heitsstrategie. CRM dient dazu, negativen HF entgegenzuwirken und positive HF zu stärken. . Abb. 4 zeigt die verschie-denen Komponenten von CRM. Basis al-ler CRM-Bausteine ist die effektive und si-chere Kommunikation. Ein wesentlicher CRM-Aspekt der Teamkommunikation ist in . Abb. 5 dargestellt.

Seinen Ursprung hat CRM als Cock-pit bzw. CRM in der zivilen Luftfahrt [19]. Dieses wurde von Gaba et al. [8] aus Standford (USA) an die Medizin und das Gesundheitswesen angepasst und in CRM umbenannt. Gaba u. Rall [7] bauten die in . Infobox 1 vorgestellten CRM-Leitsätze über Jahre aus und entwickelten sie weiter.

Die 15 CRM-Sätze sind als einfach an-zuwendende Gedankenstützen gedacht, um HF-Stolperfallen zu umgehen und die Zuverlässigkeit menschlicher Perfor-mance in komplexen Situationen zu opti-mieren. CRM deckt sowohl individuelle,

Abb. 2 8 Fehlerentstehungskette am Stück (a) und Fehlerentstehungskette gesprengt (b). (Mit freundl. Genehmigung des Autors.)


Leitthema

kognitive Fähigkeiten ab, als auch Aspek-te der Kommunikation und des Team-work an sich. Die CRM-Prinzipien über-lappen sich in der Abdeckung der HHF-Probleme absichtlich um über diese Re-dundanz mehrfach die Sicherheit zu er-höhen. Dieses Konzept verfolgt zwei Zie-le: Einerseits kann auf diese Weise sämt-lichen Aspekten der HF entgegengewirkt werden. Andererseits ermöglicht es ver-schiedenen Personen auf unterschiedli-chen Ebenen und zu unterschiedlichen Zeitpunkten die Entstehung von kriti-schen Ereignissen zu verhindern (s. hier-zu auch die Analogie mit der Fehlerket-te in . Abb. 2).

Die vorgestellten CRM-Leitsätze sind jedoch nicht dazu gedacht, auswendig

gelernt zu werden. Die Anwendung der CRM-Kriterien beinhaltet sowohl indivi-duelle und kognitive Aspekte als auch ko-operative und interaktive Teamelemente. Um sie in komplexen Situationen sicher und auch unter Stress effektiv reprodu-zieren zu können, müssen sie regelmäßig und im Team trainiert werden. Aus die-sem Grund stellt das realitätsnahe, CRM-basierte Simulationsteamtraining nach aktuellem Forschungsstand den Gold-standard für die Implementierung und das Training von CRM dar.

Ein weiteres sehr effektives CRM-Ele-ment ist das sog. „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“ (. Abb. 6). Der ab-gekürzt auch als „10-für-10“ bezeichne-te Leitsatz ist als strukturiertes, kurzes

Team-Timeout gedacht, das jedes Team-mitglied einfordern kann.

»  CRM ist v. a. präventiv und proaktiv, erst später reaktiv!

Im Notfall kurz Zeit nehmen! Medizin ist keine „High-speed-Disziplin“. Initiieren Sie ein Team-Timeout: Was ist das Wich-tigste, ist man sich da einig, welche Res-sourcen sind verfügbar oder müssen von wem angefordert werden. Gibt es Beden-ken oder anderen wichtigen Input von Teammitgliedern? Analysieren Sie zu-sammen mit Ihrem Team die Situation und organisieren Sie Ihr Team. [Das kann ca. 10 s dauern, verbessert aber den Ver-

MTBF Fehlerhäu�gkeit in einerZeiteinheit

Die Mean Time BetweenFailure (MTBF) ist einstatistischer Mittelwertfür die Zeit zwischenzwei Fehlern. Oderpositiv formuliert, wielange ein Menschfehlerfrei arbeitet(Siemens, 2010).

Routine,gewohnte Tätigkeit

Alle 30 minein Fehler



KomplexeAufgaben, kein

Stress

KomplexeAufgaben, unter

Stress

CRM &Sim-Training

Abb. 3 8 MTBF: Ein aus der Industrie abgeleitetes Maß für die Eintrittswahrscheinlichkeit von Fehlern in Abhängigkeit der jeweiligen Tätigkeit. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 4 8 Die 5 verschiedenen CRM-Komponenten: Die Kommunikation nimmt einen vergleichsweise raumfüllenden Platz ein. Sie bildet die breite Basis für alle weiteren Elemente. Zusammengenommen bilden die Bausteine Schutzglocke für die Patientensicherheit. (Mit freundl. Genehmigung des Autors.)

Infobox 1: Die 15 CRM-Leitsätze nach Rall u. Gaba [7]

1.  Kenne deine Arbeitsumgebung  (Technik und Organisation)

2.  Antizipiere und plane voraus

3.  Hilfe anfordern, lieber früh als spät

4.  Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit

5.  Verteile die Arbeitsbelastung

6.  Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)

7.  Kommuniziere sicher und effektiv – sag, was Dich bewegt

8.  Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen

9.  Verhindere und erkenne Fixierungsfehler

10. Habe Zweifel und überprüfe genau  („double check“). Nie etwas annehmen.

11. Verwende Merkhilfen und schlage nach

12. Reevaluiere die Situation immer wieder

13. Achte auf gute Teamarbeit – andere unter-stützen und sich koordinieren

14. Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst  („situation awareness“)

15. Setze Prioritäten dynamisch

Infobox 2: “10-für-10“

“10-für-10“ in der Unfallchirurgie: Besonders gut eignet sich „10-für-10“ z. B. vor einem chirurgischen Eingriff, einer Behandlung sowie einer schwierigen Maßnahme oder Entscheidung. „10-für-10“ kann aber ebenfalls wirkungsvoll angewandt werden, wenn dem Team die Situation aus den Händen gleitet und sich Chaos und Hektik breit macht.


lauf der weiteren 10 min erheblich, daher 10-für-10 (. Infobox 2)].

Die symbolischen „10-für-10“ dienen als praktisches und effektives Instrument um in kritischen und komplexen Situa-tionen sein Team und sich selbst kurz zu sammeln, zu fokussieren und (erneut) zu koordinieren [9].

Obwohl dies auf den ersten Blick para-dox erscheinen mag, ist der persönlich empfundene Zeit-, Entscheidungs- und

Handlungsdruck oftmals die Ursache da-für, dass vorhandenes medizinisches Wis-sen und Können nicht oder falsch an-gewendet wird. Aus Sicht der Autoren ist immer ausreichend Zeit vorhanden, ein kurzes Team-Timeout durchzufüh-ren: auch in Notfallsituationen! Die pri-mär „verlorene“ Zeit wird durch vermie-dene Fehler, effektivere und koordinierte Teamarbeit mehr als kompensiert.

Realitätsnahes, modernes Simulationsteamtraining

Bewährte Strategie zum Erlernen, Implementieren und Trainieren von CRM und HF

CRM-basiertes Simulationsteamtrai-ning ist in der zivilen Luftfahrt bereits seit Jahrzehnten selbstverständlicher Be-standteil der Ausbildung und des Trai-nings und fester Eckpfeiler der gelebten Sicherheitskultur. In modernen, reali-tätsnahen und CRM-basierten medizini-schen Simulationsteamtrainings können Mitarbeiter die Anwendung von CRM im Team erfolgreich trainieren und für HF im Arbeitsalltag sensibilisiert wer-den. Dazu ist es essentiell, dass Simula-tionsteamtrainings von speziell geschul-ten und in CRM- sowie HF-erfahre-nen Instruktoren durchgeführt werden. Das Erlernte kann nach dem Simulator-training erfolgreich in den Arbeitsalltag übernommen und integriert sowie effek-tiv reproduziert werden.

Tab. 1  Systematisierung der HF nach verschiedenen Teilbereichen. (Adaptiert nach [13])

Individuelle und kognitive HF (Gehirn) Interaktive und kooperative HF (Team) Direkt leistungsbe-stimmende Fakto-ren (Körper)

Ergonomie und äußere Arbeits-bedingungen (Arbeitsplatz)

Dynamisches Situationsbewusstseinz. B. bewusste Evaluation der Situation, „einen kühlen Kopf bewahren“, den Überblick behalten, etc.

Optimale Kommunikationsstruktur?  (verbal und nonverbal)z. B. Ansprache mit dem Namen,  „Close-loop-Kommunikation“

Müdigkeit, Hunger Bedienbarkeit von Geräten

Dynamische Prioritätensetzung und kritische  Reevaluationz.  B. bei Verschlechterung der Situation

Teamworkkritische aber konstruktive Anmerkungen, klare Führungsrolle, aktive Teammitglieder

Lärm Ergonomie der Arbeitsmaterialien und -utensilien

Akzeptieren der Unfähigkeit zum MultitaskingDer Mensch ist nicht multitaskingfähig. Werden mehrere Aufgaben parallel erledigt, leidet mindestens eine der Arbeitsausführungen – meistens sogar beide

Optimale Verteilung der Arbeitslast/Nut-zung aller Ressourcen/rechtzeitig Hilfe holen!

Krankheit Logik von Bedien-elementen

TaskmanagementOrganisation der Arbeitsaufgaben in gut strukturierte  Teilkomponenten mit eingebauten Kontrollen

Übereinstimmende mentale Modelle?Ziehen alle Teammitglieder am gleichen Strang? Ist jedem die Diagnose und  Behandlungsstrategie bewusst?

Mentaler Druck Transparenz der Funktion/des Status von Geräten

Durchsetzungsvermögen/BeharrlichkeitBei relevanten Fragen, Details und Vorschlägen  Beharrlichkeit zeigen

Absprachen/“briefings“ und „debriefings“ Beruflicher/privater Stress

Übersichtlichkeit, z. B. am Arbeitsplatz

Mensch-Maschine-Schnittstellez. B. Kennen des Arbeitsumfelds und der Geräte

Gemeinsame ZieleTeilt das Team gemeinsame Werte und  Vorstellungen, z. B. in Bezug auf die „Culture of Safety“? Werden diese auf und durch die Führungsebenen unterstützt?

Alter, Erfahrung Licht/Beleuchtung

Kritische Selbstreflexion der Teammitglieder?   Sehkraft, Gehör etc. Lärm/Ablenkung

Tab. 2  Übersicht der Hauptursachen gemeldeter „sentinel events“ an die „Joint Commis-sion“ [1, 20] (http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Statistics/)

2010(n=802)

2011(n=1243)

2012(n=901)

Leadership 710 HF 899 HF 614

HF 699 Leadership 815 Leadership 557

Communication 661 Communication 760 Communication 532

Assessment 555 Assessment 689 Assessment 482

Physical environment 284 Physical environment 309 Information manage-ment

203

Information management 226 Information management 233 Physical environement 150

Operative care 160 Operative care 207 Continuum of care 95

Care planning 135 Care planning 144 Operative care 93

Continuum of care 112 Continuum of care 137 Medication use 91

Medication use 86 Medication use 97 Care planning 81


Leitthema

> „Dream teams are made – not born…“ Train together who work together – NOW!

Obwohl Simulationsteamtrainings nicht dafür geeignet sind, operativ chirurgische Eingriffe zu trainieren, besitzt die Dyna-mik und das Training von Non-medical- bzw. Non-technical-Skills in Simulations-teamtrainings auch für chirurgische Abtei-lungen hohe Relevanz. Ein Beispiel für Si-mulationsteamtraining in der Unfallchir-urgie stellt das HOTT der DGU dar (wei-tere Informationen unter: http://www.dgu-online.de/bildung/fortbildung/hott.html).

Allerdings ist es wichtig, dass die ge-nannten Strategien zur Erhöhung der Pa-tientensicherheit und das CRM-basier-te Patientenmanagement auf fruchtbaren Boden innerhalb einer Institution stoßen. Unverzichtbare Voraussetzung hierfür ist das Vorhandensein einer ausgeprägten positiven Sicherheitskultur analog ande-ren Hochsicherheitsorganisationen (wei-tere Informationen dazu finden Sie auch im Beitrag Trentzsch et al. „Verbessern si-mulatorbasierte Teamtrainings die Patien-tensicherheit?“ in diesem Heft).

Von der Schuldkultur zu einer Sicherheitskultur

Lernen von High-reliability-Organisationen 

Kein Mitarbeiter im medizinischen Be-reich möchte einen Fehler machen. Es bedarf harter Faktoren, Profis von ihrer Intention – nämlich Patienten zu helfen – abzubringen. Aus diesem Grund ist es ist wichtig, nicht personenbezogen nach dem Schuldigen zu suchen („culture of blame“), sondern eine systematische und tiefgreifende Ursachenanalyse durchzu-führen („culture of safety“).

„Nicht die Frage nach dem „Wer ist schuld?“, sondern „Warum ist es passiert?“ ist im Rahmen einer positiven und proak-tiven Sicherheitskultur zielführend.

In vielen Hochrisiko- bzw. Hochsicher-heitsindustrien („high reliability organiza-tion“, HRO), wie beispielsweise der Groß-chemie, der zivilen Luftfahrt, der Kern-kraft sowie auf Ölbohrinseln, herrscht eine ähnlich ausgeprägte Komplexität wie in der Chirurgie. Andere HRO haben je-

Abb. 5 8 Kommunikationstreppe: Sowohl Sender als auch Empfänger von Nachrichten müssen sich darüber bewusst sein, dass kommunizierte Sachverhalte komplex sind und auf verschiedenen Stufen  Stolperfallen bestehen. Um dem entgegenzuwirken ist die Close-the-loop-Kommunikation eine er-folgreiche Strategie, durch aktive Rückmeldung die effektive Kommunikation sicherzustellen.  (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 6 9 Das „10-Se-kunden-für-10-Mi-nuten-Prinzip“. (Mit freundl. Genehmigung des Autors.)

Abb. 7 8 Eine Auswahl an medizinischen Sicherheitsstandards, deren Einhaltung für jedes Teammit-glied obligat sein muss. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)


doch akzeptiert, dass (menschliche) Feh-ler unmöglich eliminiert werden können und Bestandteil jeder (menschlichen) Tä-tigkeit sind [16, 17]. In HRO besitzt die Umsetzung der Sicherheitskultur höchs-te Priorität. Sie wird von jeder Hierarchie-stufe kompromisslos getragen und darf von jeder Hierarchiestufe eingefordert werden. Die Nichteinhaltung von gefor-derten Sicherheitsstandards wird sanktio-niert. Wie . Abb. 7 zeigt, muss dies auch bei der Nichteinhaltung von medizini-schen Standards erfolgen!

CIRS

Früherkennung von Fehlern und deren systematische Ursachensuche

Die Abkürzung CIRS steht für „critical in-cident reporting system“. CIRS wird im deutschen Sprachraum oft fälschlicher-weise mit der Bezeichnung „Fehlermelde-system“ übersetzt. Die Realität zeigt, dass die wenigsten Meldungen mit „Fehlern“ im eigentlichen Sinne zu tun haben. Die Beiträge weisen vielmehr auf kritische Er-eignisse, ungünstige Arbeitskonditionen, schädliche Begleitfaktoren oder optimier-bare Prozesse und Verfahren hin, welche ein Fehlerpotential besitzen. Ziel ist es da-her, die oben genannten ungünstigen Um-stände sowie damit assoziierte Faktoren (HF etc.) zu erkennen und durch systemi-sche (Ursachen-)Analyse sowie geeignete Verbesserungsmaßnahmen zu vermeiden.

»  Lernen bevor etwas passiert – das ist die Devise von klinikinternen CIRS

Bei CIRS können Mitarbeiter freiwillig, an-onym und meist internetbasiert dokumen-tieren. Die anonymisierten Meldungen werden von in Systemsicherheit geschulten (externen) Experten analysiert und sicher-heitsrelevante Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, umgesetzt und überwacht. So können CIRS einen bedeutenden Beitrag dazu leisten, Systemschwachstellen sowohl klinikintern als auch institutionsübergrei-fend (z. B. CIRS Health Care o. ä.) zu ent-decken um durch den Austausch von Pro-blemsituationen und die Etablierung geeig-

neter Maßnahmen die Patientensicherheit präventiv zu erhöhen [11, 12].

Lernen von und mit anderen – das ist die Devise von institutionsübergreifenden CIRS (s. . Infobox 3).

Fazit für Praxis

F  Fehler sind „normal“ und generell un-vermeidbar. Damit müssen Fehler zum Kernbereich jeder medizinischen Tätigkeit gezählt werden. Die Be-schäftigung mit der Prävention und dem Management von Fehlern muss in den Alltag Einzug halten!

F  HF sind für bis zu 70% der Fehler in der Medizin verantwortlich.

F  Patientenschäden entstehen selten nur durch einen einzelnen Fehler. Erst die Verkettung mehrerer Fehler und unglücklicher Umstände führt zum Patientenschaden.

F  Die gute Nachricht: Für einen ein-zelnen Patienten lässt sich der Scha-den meist an mehreren Stellen ver-hindern – nur einer im Team muss die Zwischenfallskette nur an einer Stelle durchschlagen – das ist die Chance!

F  CRM ist ein bewährtes Konzept um Zwischenfälle zu verhindern. Deshalb muss CRM für alle Teammitglieder ge-übt und regelmäßig trainiert werden. Simulationsteamtrainings (wie im HOTT-Kurs der DGU angeboten) stel-len dabei den Goldstandard dar.

F  Der Erfolg von Simulationstrainings hängt ganz wesentlich von der Quali-fikation der Instruktoren ab. Sie müs-sen über fundierte Kenntnisse von CRM verfügen und diese in selbstref-lektiven Debriefings im Simulator-teamtraining diskutieren können.

F  Die jungen Pflanzen der Patienten-sicherheit brauchen einen fruchtba-ren Boden im Sinne einer positiven Si-cherheitskultur. Dabei können effekti-ve CIRS einen wertvollen Beitrag leis-ten: Reden über Fehler und Umset-zung von systematischen Maßnah-men zur Erhöhung der Patientensi-cherheit.

F  Die Sicherheitskultur sollte was Fehler angeht fehlerfreundlich sein, muss aber andererseits bei vorsätzliche Abwei-chungen von geltenden Sicherheits-standards konsequent durchgreifen.

Korrespondenzadresse

Dr. M. RallInPASS-Institut für Patientensicherheit  und Teamtraining GmbHFriedrich-Naumann-Straße13, 72762 [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  M. Rall hat selbst Simulations-teamtrainings durchgeführt und international Simula-tionsinstruktorenkurse etabliert. Seit September 2012 ist er Gründer und Geschäftsführer von InPASS, Institut für Patientensicherheit und Teamtraining GmbH. Sein Institut führt Dienstleistungen zu allen Bereichen der Patientensicherheit durch. Hierzu gehören unter an-derem Simulations-Teamtrainings, Instruktorenkurse, Human Factor-/CRM-Schulungen und die Beratung zu CIRS. S. Oberfrank ist freie Mitarbeiterin von InPASS.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Infobox 3: Charakteristika von effektiven CIRS

Sicherheit für die Meldenden (keine Angst vor Sanktionen), schnelle und systematische Ana-lysen der eingegangenen Fälle, sowie eine auf Systemsicherheit ausgerichtete Umsetzung von Maßnahmen unter Partizipation aller  Betroffenen sind die wichtigsten Voraussetzun-gen für effektive CIRS. Weitere Charakteristika sind (mod. aus [10, 11, 12]): 

Rechtsschutz der Daten sowie Transparenz und Datensicherheit

Zeitnahes Feedback an Meldende! Das CIRS darf keine „Black Box“ sein

Kompromissloser Einsatz für die Patienten-sicherheit auf allen Hierarchiestufen (Sicher-heitskultur)

Zeitnahe Reaktion: Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen 

Einbau der Problemsituationen in realitätsnahe Simulatorteamtrainings [6, 8, 14] 

Ziel eines CIRS ist nicht die Anhäufung von Meldungen, sondern die Umsetzung von sys-tematisch wirksamen sicherheitsfördernden Maßnahmen 

Der Austausch von effektiven Maßnahmen, und deren Verbesserung, dürfte in Zukunft viel wichtiger werden, als der Austausch von Meldungen 


Leitthema

Literatur

  1.  Joint Commission (2013) Sentinel event data. Root causes by event type. The Joint Commission, Berlin

  2.  Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington

  3.  Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB et al (2010) Tem-poral trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med 363:2124–2134

  4.  Levinson DR (2010) Adverse events in hospitals: national incidence among medicare beneficiaries. Department of Health and Human Services, Wa-shington

  5.  Neily J, Mills PD, Young-Xu Y et al (2010) Associa-tion between implementation of a medical te-am training program and surgical mortality. JAMA 304:1693–1700

  6.  Rall M, Dieckmann P (2005) Safety culture and cri-sis resource management in airway management: general principles to enhance patient safety in cri-tical airway situations. Best Pract Res Clin Anaest-hesiol 19:539–557

  7.  Rall M, Gaba DM (2009) Human performance and patient safety. In: Miller RD (ed) Miller’s anesthe-sia. Elsevier Churchhill Livingstone, Philadelphia, pp 93–150

  8.  Rall M, Gaba DM, Miller RD (2005) Patient Simula-tors. In: Millerïs Anesthesia. Elsevier Churchill Li-vingstone, Philadelphia, pp 3073–3104

  9.  Rall M, Glavin R, Flin R (2008) The ‚10-seconds-for-10-minutes principle‘ – Why things go wrong and stopping them getting worse. Bull the Royal Col-lege of Anaesthetists, pp 2614–2616

10.  Rall M, Martin J, Geldner G et al (2006) Charakteris-tika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Er-höhung der Patientensicherheit. Anaesthesiol In-tensivmed 47:9–19

11.  Rall M, Oberfrank S (2013) Critical Incident Repor-ting Systeme (CIRS): Erfolgreiche Tools zur Erhö-hung der Patientensicherheit im Krankenhaus. KU Gesundheitsmanagement 6:56–58

12.  Rall M, Oberfrank S (2013) „Critical incident repor-ting systems“: Erhöhung der Patientensicherheit. Herz Thorax Gefäßchir 27:206–212

13.  Rall M, Oberfrank S (2013) Improving patient safe-ty in air rescue: The importance of simulation team training with focus on Human factors/CRM. AirRe-scue Magazine 3:35–40

14.  Rall M, Schaedle B, Zieger J et al (2002) Innovative training for enhancing patient safety. Safety cul-ture and integrated concepts. (Neue Trainingsfor-men und Erhohung der Patientensicherheit – Si-cherheitskultur und integrierte Konzepte). Unfall-chirurg 105:1033–1042

15.  Reason J (2000) Human error: models and ma-nagement. West J Med 172:393–396

16.  Roberts K, Rousseau D, Laporte T (1994) The cultu-re of high reliability: quantitative and qualitative assessment aboard nuclear powered aircraft car-riers. J High Technol Manag Res 5:141–161

17.  Roberts KH (1990) Some characteristics of one type of high reliability organization. Organ Sci 1:160–176

18.  Schrappe M, Lessing C, Albers B et al (2007) Agen-da Patientensicherheit 2007. Aktionsbündnis Pa-tientensicherheit, Witten

19.  Wiener EL, Kanki BG, Helmreich R (Hrsg) (1993) Cockpit resource management. Academic Press, San Diego

20.  Rall M, Oberfrank S (2013) Patientensicherheit in der Endoskopie: Prävention und Management von kritischen Ereignissen bei der Sedierung. Viszeral-medizin 29:150–157

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