HİPERTİROİDİ/TİROTOKSİKOZDR. DERYA ŞEN

DANIŞMAN:PROF.DR MEHMET UNGAN

SUNUM PLANI

• Tiroid hormonlarının görevleri• Hipertiroidi tanımı ve tanısı• Tedavi ve takibi• Graves hastalığı• Gebelikte hipertiroidi• Tiroiditler• Tiroid krizi

• Tiroid bezi insan vücudundaki endokrin organların en büyüğüdür.

• İnsan vücudunda iyot içeren yegane moleküller olan tiroid hormonlarını sentezler.

• Bezden ayrıca Ca++ metabolizmasında önemli rolü olan kalsitonin salgılanır.

• Tiroid bezinden salgılanan hormonun %93’ü T4; geri kalanı T3 tür.

• T3 daha az miktarda üretilmesine rağmen, T4‘den 5 kez daha aktiftir.

• T3, T4′den triiodotirozinaz (5′ deiodinaz) aracılığı ile sentezlenir (bu enzim selenyumla çalışır).

• Sentezlenen hormonlar bez içinde tiroglobulinebağlanarak depolanır.Bu depo tiroid sentezi dursa bile 3 ay yeterli olur.

• T4’den T3’e dönüşüm daha çok tiroid dokusu dışında (%80) olur; başta karaciğer olmak üzere bağırsaklarda, iskelet kaslarında ve beyinde olur.

• T4, T3’e göre beyin-omurilik sıvısına daha çok geçer ve beyin, omurilik ve periferik sinir hücrelerinde T3’e dönüşür. Bu nedenle tedavide kullanılan tiroid preparatlarının sadece T3 içermesi çok doğru değildir.

• Tiroid bezi 2 tane hormon yapar ve dolaşıma salgılar. Bu hormonlardan birine tiroksin (T4),diğerine tiriiyodotironin (T3) ismi verilir. T4 hormonunda 4 tane iyod atomu,T3’de ise 3 tane iyod atomu vardır.

• Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüşür.

• Tiroid hormonlarını bağlayan proteinlerin(transthyretin,prealbumin,albumin,tbg)miktarı değişebileceği için total t3-t4 yerine pratikte serbest düzeyleri tercih edilir

Tiroidhormonu

9

• Mitokondri sayı ve aktivitesini artırır

• Bazal metabolizma hızını düzenler

• Vücut ısısının düzenlenmesinde yardımcıdır

• Gastrointestinal motiliteyi artırır

• Kortizol üretimi ve kemik döngüsünü hızlandırır

• Kalpte katekolamin reseptör sayısını artırır

• Epidermis, saç folikülleri ve tırnakların büyümesi ve gelişmesini sağlar

• İskelet kaslarının kasılma gücünü ve hızını artırır

• Fetal hayat ve çocukluk döneminde beyin büyüme ve gelişimini sağlar

• Sinir sisteminde, Beyin ve korteks büyümesiAkson proliferasyonuDentrit dallanmasıSinaps oluşumu ve miyelinizasyonda görevlidir

• Tirotoksikoz; Kaynağı ne olursa olsun tiroidhormon fazlalığı

• Hipertroidi; Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan durum

• Subklinik hipertroidi; Baskılanmış TSH (<0,5 mIU/L) ile birlikte normal T3,T4

• Aşikar hipertroidi; Baskılanmış TSH ile birlikte yüksek T3,T4 bulunması

Hipertiroidi Sıklığı

• Kadınlar % 1,9 – 2,7

• Erkekler % 0,16 – 0,23

• >60 yaş >%15

11

Kadın / Erkek oranı =10

Tirotoksikoz Nedenleri• Hipertiroidisiz tirotoksikozlar

– Tiroid destrüksiyonu• Subakut tiroidit, • Sessiz tiroidit,• Amiodarona bağlı tiroidit• Radyasyon tiroiditi

– Yüksek doz T4 tedavisi– Metastatik tİroid CA– Struma ovarii

• Primer hipertiroidiler– Graves– Toksik multinodüler guatr– Toksik adenom– İyot fazlalığı (Jod-Basedow)– Fonksiyonel tiroid kanseri

• Sekonder hipertiroidiler– TSH salgılayan adenom– TSH reseptör direnci– hCG salgılayan tümörler– Gestasyonel tirotoksikoz

12

%70-%80

13

AYRIMI, RAİ UPTAKE TESTİ İLE YAPILIR

HİPERTİROİDİSİZ TİROTOKSİKOZDA

RAİ UPTAKE TESTİ DÜŞÜKTÜR

HİPERTİROİDİLİ TİROTOKSİKOZDA

RAİ UPTAKE TESTİ YÜKSEKTİR

Bulguları

Kilo kaybı

Kaslarda zayıflık

Ellerde titreme

Uyumada zorluk

Çarpıntı

Saçlarda incelme ve dökülme

Ciltte incelme ve nemlilik ve aşır Bağırsak hareketlerinde artma, ishal

Sinirlilik Egzoftalmi

Adet düzensizliği

Guatr

Sıcağa tahammül edememe

Osteoporoz

Tanı

• Tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede ilk yapılacak testler TSH ve sT4 olmalıdır.

TSH üst sınırı yaşa göre:• Sağlıklı genç popülasyonda: 4 mIU/L• 70–79 yaş arası: 6 mIU/L• 80 yaş üzeri: 7,5 mIU/L• Gebelik planlayanlarda ve gebelerde: 2,5

mIU/L

Tiroid Hastalıkları

3

TSH FT4

Ötiroidizm

Klinik

Hipotiroidi

Subklinik Klinik

Hipertiroidi

Subklinik

T4: 4.6- 12 µg/dlT3: 80-180 µg/dlTSH: 0.5-4 ıu/ml

• Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hipertiroidiayırıcı tanısında önemlidir. Düşük/ölçülemez tiroglobülin düzeyleri dışarıdan fazla tiroidhormon alımına işaret eder.

• İlk istenecek tetkik tsh ,sonrasında t4 istenmeli

NE ÖĞRENDİK????

• Her tirotoksikoz hipertiroidi değildir• Ayrımı RAI uptake testi ile• Hipertroidi daha çok yaşlı bayanlarda • TSH üst sınırı yaşla artar• Gebelikte azalır• Tarama testi olarak TSH istenir

Graves Hastalığı

• Tirotoksikozun en sık sebebidir• Tiroid bezindeki proteinlere karşı gelişen

antikorların(Tsi antikorları), bezi uyarmaları ve aşırı hormon üretimi ile karakterize otoimmunhastalık

• Tiroid otoantikorları %30 ve TSH reseptör antikorları(TSİ %50-100), Trab , antiTPO

• Kadınlarda 8 kat fazla

4 komponenti bulunur• Tirotoksikoz• Guatr• Dermopati• Oftalmopati

Tiroid Oftalmopatisi

22

Oftalmopati GH’nın % 50’ inde görülür

Tanı anında, önce veya sonrasında ortaya çıkabilir.

Sigara içenlerde, kadınlarda eksoftalmi daha sıktır.

Genellikle bilateraldir, nadiren unilateralolabilir.

Üst göz kapağı retraksiyonu, propitosis, ekstraoküler kas disfonksiyonu(inferiorrektus),periorbital ödem,keratit,kemosis,optik sinir tutulumu ve körlük görülebilir.

• Eksoftalmusun nedeni retroorbital boşlukta doku ödemi ve mukopolisakkarit birikimidir. Bu durum tedavi ile düzelmez.

• Ancak bilinen bir gerçek, sigara içenlerde hastalığın daha sık görüleceği ve tedaviye yanıtın çok düşük olacağıdır. Bu sebeple Graves oftalmopatisi olanlarda sigarayı bırakma şiddetle önerilmektedir

Tiroid Dermopatisi

24

Pretibial, preradial mukopolisakkaridaz birikimi

Tiroid Akropatisi

25

Akropati: Çomak parmağa yol açan yumuşak doku-kemik değişikliği

Laboratuvar Bulguları

• st3 ve st4 yüksek ,tsh düşüktür• RAI uptake’i yüksektir

• Tiroid usg’de: diffüz büyümüş, heterojen tiroidglandı görülür

• TRab ve TSİ antikorları saptanabilir.

Klinik

• Taşikardi(uykuda bile vardır)• AF• Nabız basıncı artışı(gerçek ht beklenmez)• Hiperkinetik kalp yetmezliği• GAG birikmesine bağlı pretibial miksödem• Metakarpal kemiklerde subperiostal kemik

oluşumu• Östrojen üretimindeki artışa bağlı jinekomasti• Onikoliz

Semptom Fm Bulguları• Sinirlilik%99• Terleme%90• Sıcak hassasiyeti%90• Çarpıntı%90• Yorgunluk%90• Kilo kaybı%85• Dispne%75• İştah artışı%65• Göz şikayetleri%55

• Taşikardi%100• Guatr%100• Deri değişikliği%95• Tremor%95• Troidde üfürüm%75• Göz belirtileri%70• AF%10• SM%10• Jinekomasti%10• HM%5

Tedavi

1.Antitroid ilaçlar;• Tedavide birinci tercih• Ptu ve metimazol;her ikisi de tiroid hormon

sentezini azaltır ama ptu T4-T3 dönüşümünü de bozmaktadır.

• Metimazol(MMI) 10–40 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100–300 mg/gün ortalama dozlarında kullanılır.

• Uzun sureli ATİ ile tedavi kararı verilen hastalarda başlangıcta 3–6 hafta aralıklarla kontrol edilerek doz azaltılması yapılır

• En etkin en düşük doz bulunmaya çalışılır. • Daha sonra 1.5–2 aylık aralıklarla takibe

devam edilir. • Tedavi süresi ortalama 1-2 yıldır.

• Bu ilaçların en sık yan etkisi döküntüdür• En ciddi yan etkisi agranülositoz• İlaca bağlı lupus ,kolestatik sarılık,artralji

vaskülit yapabilirler.• Tedavi öncesinde ALT,AST ,tam kan bakılır,

sonrasında da takibe alınır.• Boğaz ağrısı ve ateş görüldüğünde ilacın

kesilmesi ve hekimin aranması tembih edilmelidir

2.Radyoaktif iyot: Tedavide 2.tercihtir.Gebelik ve emzirme dışında verilir.Kalıcı hipotroidi ve tiroid krizine neden olabilir.kanser nedeni değildir.

3.Cerrahi: Subtotal yapılır.4.Steroid tedavisi: Oftalmopati için prednison

Subklinik Hipertiroidi Tedavisi – TEMD Önerisi

• 0.1 < TSH < 0.5 arasında olan genç ve orta yaş hastalar takip edilmeli, genç semptomatik ve kardiak riski olan hastalarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır.

• 0.1 < TSH < 0.5 mIU/L arasında olan hastalar yaşlı ve post menopozal dönemde iseler tedavi edilmelidir.

• TSH < 0.1 mIU/L olan vakalarda aşağıdaki faktörlerden en az birinin varlığında tedavi önerilir:• AF veya AF riski olanlarda (kapak hastalığı, atrium

genişlemesi) >60 yaş• Kanıtlanmış osteoporoz veya osteopeni

• 0,1 < TSH < 0,5 mIU/L olan vakalar 3–6 aylık periodlar ile takip edilmelidir.

• Tüm subklinik hipertiroidi vakalarında iyot alımının kısıtlanması gerekir.

NE ÖĞRENDİK?????

• Sigaranın oftalmopatiyi arttırıdığı• En sık fm bulgusu ;guatr ve taşikardi• En sık semptom;sinirlilik• Tedavide ptu ve metimazol• En sık yan etki döküntü• En ciddi yan etki agranülositoz• ALT ve AST takibi ve tam kan kontrolü• Ortalama 3-6 hafta arayla takip

Tiroid krizi

• Hipertroidili bir hastada enfeksiyon(en sık),cerrahi,radyoaktif tedavi,travma,mı gibi durumlarda tablonun çok ağırlaşması ile oluşur.

• Hipertroidi krizi hormon seviyesi ile koreledeğildir.

Bulgular

• 38-41 derece ateş• Taşikardi (>150)• Kalp yetmezliği(hiperkinetik)• Ajitasyon ,deliryum,koma• Ciddi bulantı,kusma,ishal,sarılık• Şok ile seyredebilir

Tedavi

• Beta blokör;t4-t3 periferik dönüşümünü azaltır

• Kortikosteroidler;t4-t3 dönüşümünü azaltır.• Rezerpin; antihipertansif• Sodyum iyot yada satüre potastum

iyot;kanlanmayı azaltır,hormon sentezini baskılar(antitiroid ilaçtan sonra verilebilir)

• Ptu; tiroid peroksidaz inhibisyonu ve t4-t3 dönüşüm inh.

• Fenobarbital;konvülsiyonlar için• Antipretikler;asetominofen kullanılır.Asprin

kontrendike(tbg den t4 ayrılmasını arttırır,ve t4 ü arttırır)

• External soğutma ve oksijen• Kalp yetmezliği ve aritmi tedavisi

Gebelikte hipertiroidi

• Hipertiroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır.

• Bu hormon yapısal olarak TSH'ya benzer ve hamilelik sırasında tiroid glandını uyararak hafifçe büyümesine neden olur.

• Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak mol hidatiform ve hiperemezisgravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılaması sonucu hipertiroidi meydana gelir

Gebelikte hipertiroidi

• Gebelikte t4 ün üst sınırı normalin 1.5 katı olarak alınmalıdır

• Gebelikte st4 yöntemleri güvenli değildir tt4 ölçümü tercih edilmelidir

• Normal gebeliğin ilk 3 ayında TSH düşüklüğü beklenen bir bulgudur

Gebelikte hipertiroidi

• İlk trimesterde en uygun tedavi ptu ile ötroidhale geldikten sonra cerrahi

• İkinci ve üçüncü trimesterde gebelik sonlanana kadar ptu verilebilir

• Ptu süte geçmez,plasentayı geçer ama düşük dozlarda hipotroidi nadir

• 4-6 hafta aralıklarla st4 ve tsh takibi yapılır

Toksik adenom(plumner hst)

• Otonomi kazanmış tiroid nodülüdür.• Gerçek folliküler adenomlardır.• Benign karekterde• Hipertroidizm bulguları hafif• T3 toksikozunun en sık nedenidir.

Toksik multinodüler guatr

• Genelde bayan ve yaşlılarda• Tiroidi en fazla büyüten tiroid hastalığı• Tedavide ilk tercih cerrahi• Yaşlı ise RAI tedavisi

Tiroiditler

Akut tiroidit;• Hassas,şiş,kızarık ve ağrılı• En sık sebebi streptokoklar• Sepsis ve endokardit komlikasyonu olarak

gelişir• Antibiyotik tedavisi kullanılan tek tiroidit

Subakut tiroidit (De quervein tiroiditi)• Genç bayan hasta• Hassas ağrılı tiroid• Viral üsye sonrası• Genellikle viral bir sebebi olduğu

düşünülür(coksaki,adenovirüs,kabakulak)

• Radyoaktif iyot alımı çok azalmıştır.• Sedimentasyon çok yüksek olabilir.• Tedavide aspirin ilk seçenek• Yetmiyorsa steroid eklenebilir.

Subakut lenfositik tiroidit(sessiz veya postpartum tiroidit)

• Doğumdan 1-3 hafta sonra• Hassasiyet ve ağrı yok• Sedimentasyon çok yükselmez• %60 ında otoantikor pozitif

• Gebeliğin ilk trimesterinde Anti-TPO pozitifliği saptanan kadınlar postpartum tiroidityönünden doğumdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir.

• Çünkü antikor negatifliği saptanan kadınlarda postpartum tiroidit ihtimali %0,6 olduğu halde, anti-TPO pozitifliği saptanan kadınların %40–60’ında postpartum tiroiditgelişmektedir.

• Tip 1 diabetes mellituslu hastalardapostpartum tiroidit riski 3 kat fazladır.

• Doğum sonrasında Tip 1 diyabetli hastaların tiroid fonksiyonlarının taranması önerilir.

• Postpartum tiroidit geçiren hastalarda kalıcı hipotiroidi riski arttığı için daha sonra her yıl TSH bakılmalıdır.

Hashimato( kronik ) tiroidit;• Hipotroidinin ve troiditlerin en sık nedeni• Süpresör t hücrelerde bir defekte bağlı• Tiroid bezi lenfositlerle infiltre ve karekteristik

hurtle hücreleri• Erken dönemde tiroglobulin otoantikorları geç

dönemde mikrozamal otoantikorlar• Lenfoma riski 60 kat artar

• Tiroid otoantikorlarını en fazla arttıran tiroidit• Genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir.Riedel struma (Fibröz tiroidit)• Taş gibi sert tiroid dokusu• Anaplastik tiroid ca ile karışır• Tedavide tamoxifen

Endemik Guatr(Basit ötiroid guatr)

• Bir bölgede guatr prevelansı %5 den fazla ise endemik guatr denilir

• Esas neden iyot eksiliğidir.• RAI uptake artmıştır• Tedavide 2 yıl t4 verilir.• Bez küçüldükten sonra iyotlu tuzlar verilir.

Guatrojen maddeler

• Amiadaron• Lityum• Doğal;karalahana,turp,şalgam• Kimyasal;polihidrosifenoller,polisiklik

hidrokarbonlar,fitalat esterleri• Sigara guatra neden olur

Ötiroid Hasta Sendromu

• Tiroid bezinden kaynaklanmayan hastalıların gidişi sırasında,tiroid bezinde hastalık olmaksızın ,troid hormon düzeylerinde oluşan değişiklik

• Düşük t3,normal t4,düşük veya normal tsh• T3 düzeyi düşüklüğü bu sendromun tipik

özelliğidir.

NE ÖĞRENDİK?????

• Gebeliğin ilk 12 haftasında bhcg ye bağlı olarak tsh düşüklüğü olabilir

• Tedavide ptu verilir• RAI tedavisi kontendike• 4-6 hafta ara ile takip• Dm li gebelerde pospartum tiroidit gelişme

riski artar

KAYNAKLAR

1.Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Klavuzu(TEMD 2015)

2.Birinci Basamakta tiroid Hastalıklarına Klinik Yaklaşım

3.Cecil Medicine - Türkçe 2015 Baskı

4.Birinci Basamakta Tiroid Hastalılarına Klinik Yaklaşım

TEŞEKKÜRLER…