HİPERTANSİYON

Dr. Elif Nihan İMAMOGLUDANIŞMAN: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Selda TEKİNER

• Hipertansiyon genel olarak tüm kılavuzlarda sistolik 140 mmHg ve/veya diyastolik 90 mmHg üzeri kabul edilmektedir.

• Sadece ASH/ISH-2014 HT klavuzunda 80 yaş üstü için sistolik 150 mmHg üzerinin HT olarak ele alınmasından bahsedilmiştir.

Hastanın şiddetli hipertansiyonu varsa ( sistolik ≥180 mmHg, diyastolik ≥110 mmHg) 24 saatlik AKB ölçümünü beklemedenantihipertansif ilaç tedavisi başlanmalıdır.

HİPERTANSİYON KLAVUZLARI

1. Joint National Committee (JNC8): 2014 (Amerika kaynaklı)2. The American Society of Hypertension/The Internatıonal Society of Hypertension (ASH/ISH) : 20153. The European Society of Cardiology/ The European Society of Hypertension (ESC/ESH) : 20134. The American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): 20175. NICE (Brıtısh) : 20116. WHO : 20037. Australian: 20168. Canadian: 20179. Korean Society of Hypertension (KSH) : 201310. Egyptian: 201411. Indian:2007/201312. Japanese Society of Hypertension (JSH ) : 2009/201413. Latin America: 2009/201714. Malaysian : 2008/201315. Sub-Saharan Afrika (SSA) : 201416. South African Hypertension: 2011

2013 ESC/ESH

2014 JNC8

Tüm hastalar• HT derecesine• Risk faktörlerine• Organ hasarı ve hastalığın birlikte bulunmasından kaynaklanan toplam KV

risk yönünden sınıflandırılmalıdır.

HİPERTANSİF BİR HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE EN ÖNEMLİ ADIM

TOPLAM KARDİYOVASKÜLER RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİDİR.

TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME

• Tekrarlanan KB ölçümleri

• Tıbbi öykü

• Fizik muayene

• Laboratuvar incelemeleri

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

• Hipertansiyon tanısındaki standart olçüm yontemi olarak halen ofisdeolçülen KB alınmaktadır.

• Kan basıncını olçümde onaylı oskultatuar veya osilometrik yarı otomatik sfigmomanometre cihazları kullanılmalıdır

Bu cihazların periyodik kontrol kalibrasyonları yapılmalıdır.

• Sessiz bir odada birkaç dakika dinlenme

• İlk muayenede KB her iki koldan olçülmeli

• En az 2 vizitte 1dakika ara ile en az 2 Kb olçümü alınmalı

• Standart bir manşon kullanılmalı

• Pozisyon ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalı

• Kalp hızı (en az 30 sn), oturur durumdaki ikinci olçümden sonra olçülmeli

Ölçümler arasındaki fark yüksekse ilave ölçüm yapılmalı ve ortalamaları alınmalıdır.

• Diyabetiklerde, yaşlılarda, otonomik yetersizliği olanlarda ve posturalhipotansiyon şüphesi bulunanlarda ilk muayenede ve icap ettiğinde hasta ayağa kalktıktan 1 ve 3 dakika sonra KB olçümü yapılmalı; Sistolik 20 mmHg, diyastolik 10 mmHg daha fazla azalmışsa

ORTOSTOTİK HİPOTANSİYONdan bahsetmelidir.

• Bütün hipertansif hastalarda istirahat kalp hızını belirlemek ve AF gibi aritmi varlığını tespit etmek için nabız olçülmelidir.

Ofis KB olçümleri ne kadar standart şartlar altında yapılırsa yapılsın burada;

KB’nın tabiatının değişken oluşu, Beyaz onlük etkisi, Kişinin tansiyonunun sabah ve akşam farklılıkları,İlaç tedavisine direnç durumlarıHipotansif epizotların varlığıÖlçüm yaparken rakamın yuvarlanması gibi problemler vardır.

• Bunun için ofis dışı olçüm yontemleri olarak evde ve ambulatuvar KB olçümleri kullanılmaktadır

AKB ÖLÇÜMÜNÜ DEĞERLENDİRİKEN

Gündüz ölçümlerini tanı için kullanın

En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını alın

NİCE- 2011

EV ÖLÇÜMLERİNİ DEĞERLENDİRİRKEN

Her olçümde 1 dak ara ile iki olçüm

Günde 2 kez olçüm onerin (ideal olarak sabah ve akşam yemekten once)

En az 4 gün, idealde 7 gün olçüm onerin

İlk gün olçümleri dikkate alınmadan 6 günün ortalaması alınacaktır.

EVDE KB ÖLÇÜMLERİNDEN NE ZAMAN VAZGEÇELİM?

Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa

Hastanın tedavi rejiminde kendi kendine değişiklik yapmasına neden oluyorsa

ESC-2013

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

Ambulatuar ortalama ve gündüz KB değerleri normalMuayenehanede ölçülen KB en az 3 ölçümde ≥140/90mmHg

Toplum genelinin %15’inde ve HT tanısı konulan bireylerde bulunabileceğine ilişkin kanıtlar mevcuttur.

MASKELİ HİPERTANSİYON

Beyaz önlük HT’ nun tersi bir fenomendir.

Muayenehanedeki KB normal (<140/90 mmHg)

AKB ve evde ölçülen KB değerleri yüksek

Toplumdaki prevalansı, yaklaşık olarak BÖH kadardır.

AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 1

Yüksek KB’nin süresi ve önceki düzeyi

Sekonder HT’a ilişkin işaretler

Ailede böbrek hastalığı (polikistik böbrek)

Böbrek hastalığı, İYE, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal böbrek hastalığı)

İlaç madde alımı: OKS, meyan kökü, karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler, steroidler, NSAİİ

Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizodları (feokromasitoma)

Kas zayıflığı ve tetani epizodları (aldesteronizm)

AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 2

RİSK FAKTÖRLERİ

Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü

Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü

Ailede veya hastada DM öyküsü

Sigara alışkanlığı

Diyet alışkanlıkları

Obezite

Horlama ve uyku apnesi

Kişilik

AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 3

Organ hasarı semptomları

Beyin ve gozler: baş ağrısı, vertigo, gorme bozukluğu, GİA, duyusal veya motor kusur Kalp: çarpıntı, goğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme Bobrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri Periferik arterler: ekstremitelerde soğukluk, intermittan kladikasyo

Daha onceki antihipertansif tedavi Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler

Bireysel, ailesel ve çevresel faktorler

FİZİK MUAYENE-1

SEKONDER HT VE ORGAN HASARINI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR

• Cushing sendromu ozellikleri• Deride norofibramatoz bulgusu (feokromasitoma)• Palpasyonda büyümüş bobrekler (polikistik bobrek)• Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT)• Oskültasyonda prekordiyal yada goğüs üfürümleri (aort

koarktasyonu yada AS)• Femoral nabızların azalması yada gecikmesi ve femoral KB’nin

azalması (aort koarktasyonu yada AS)

FİZİK MUAYENE-2

ORGAN HASARI BULGULARI

• Beyin: Boyun arterlerinde üfürümler, motor yada duyusal kusur

• Retina: Fundoskopik anormallikler

• Kalp: Apikal impulsun yerleşimi, ve ozellikleri,anormal kalp ritmleri, pulmoner raller,periferik odem

• Periferik arterler: Nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi, ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları

• Karotis arterler: Sistolik üfürümler

FİZİK MUAYENE-3

VİSSERAL OBEZİTE BULGULARI

• Vücut ağırlığı• Bel çevresinde artış E>102 cm; K>88 cm• VKİ artış≥25kg/m2 Fazla kilolu≥30 kg/m2 Obez

LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1

RUTİN TESTLER• AKŞ• Total kolesterol• LDL-K• HDL-K• Açlık TG• Serum Na, K• Serum ürik asit• Serum kreatinin• Tahmini kreatinin klerensi (GFR)• Hb ve Hct• İdrar incelemesi (mikroalbüminüri)• EKG

LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2

ÖNERİLEN TESTLER• EKO• Karotis USG• Kantitatif proteinüri• Fundoskopi• OGTT ( AKŞ>100 mg/dl)• Evde ve 24 saatlik AKB izlemesi• Nabız dalga hızı ölçümü

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİYE BAŞLAMAVE

HEDEF DEĞERLER

TEDAVİDE YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ

• Kilo kaybı• Tuz(sodyum klorid) alımının kısıtlanması• Artmış sodyum alımı• Regüler fiziksel egzersiz• Sigaranın bırakılması • Hipertansif hastaların sebze, az-yağlı süt ürünleri, lifli gıdalar, tam

tahıl, bitkisel protein ve azaltılmış satüre yağ ve kolesterol tüketilmesi

• Özellikle DASH “Dietary Approaches to Stop Hypertension” diyetinin kan basıncını azaltmadaki katkısı kanıtlanmıştır.

• DASH diyetinin temel yaklaşımı Yağı azaltılmış, Sebze ve meyve içeriği bol, Süt ürünleri sınırlı bir beslenme alışkanlığıdır.

Bu diyetle yüksek kan basıncı; kilo kaybı, tuz ve alkol sınırlaması gibi faktörlerden bağımsız olarak düşmektedir.

• JNC 8’ e gore 60 yaş altındaki popülasyonda

SKB >=140 mmHg ve/veya DKB >=90 mmHg olan “tüm” hastalarda ilaç başlanması onerilmektedir. Tedavi hedefi KB<140/90 mmHg

• Bu kılavuzda KB düzeyine gore bir evreleme yapılmasından veya sadece yaşam şekli değişikliği ile takipten bahsedilmemiştir. Yine KBY ve DM dışında diğer risk faktorlerinin durumuna da vurgu yapılmamıştır.

• ASH/ISH’e gore;• KB 140-149/90-99 mmHg Evre 1 hipertansif

Yaşam şekli değişikliği

KB>140/90 mmHg

Farmakolojik tedavi• Bununla birlikte, başka bir KV hastalığı veya risk faktorü bulunmayan

Evre 1 hipertansiyon hastalarında ilaç tedavisinin birkaç ay geciktirilebileceği vurgulanmıştır.

• Bu açıdan ESC/ESH ve ASH/ISH kılavuzlarının çok benzer olduğu soylenebilir.

• Evre 2 ve 3 hipertansiyon ile, yüksek riskli evre 1 hipertansiyon hastalarında yaklaşım

• ESC/ESH kılavuzuna gore;

Hedef Organ HasarıSemptomatik KVH YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİDM veya +≥ evre 3 KBY İLAC TEDAVİSİ≥ 3 KV RF+

KV risk faktoru ≤ 2 ise çok kısa süre (ozellikle tanının teyidi için) sadece yaşam şekli değişikliği denenebilir.

Ancak ASH/ISH kılavuzunda;

• KB ≥ 160/100 mmHg olan tüm hastalarda onerilen

KOMBİNASYON İLAC TEDAVİSİDİR.

• DM veya KBY + olan hastalarda ilaç başlama düzeyi KB> 140/90 mmHdır.

• Tedavi hedefi yine AKB’nin<140/90 mmHg altında tutulmasıdır

ESC/ESH kılavuzunda;

DM hastalarında diyastolik KB hedefinin <85 mmHg dır.

• 2017 ACC/AHA klavuzuna gore ;

Evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda eğer geçirilmiş aterosklerotikKVH oyküsü, yüksek aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski, kronik bobrek hastalığı ve diyabetes mellitus mevcut ise antihipertansif ilaç tedavisi başlanmalıdır.

Tedavide kan basıncı hedefi < 130/80 mmHg nın altında olmalıdır.

YAŞLI HASTALARDA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

• SKB Evre 1 düzeyinde (140-159 mm Hg) olan yaşlı hastalara tedavi başlanmasını oneren randomize kontrollü çalışma yoktur.

• Diğer yandan yaşlı hastalarda tedavi hedefinin<140/90 mmHg olarak belirlenmesi de randomize kontrollü çalışmalara dayanmamaktadır.

• Zira yaşlı hastaları inceleyen bu tür çalışmaların neredeyse hiçbirinde çalışma sonucunda elde edilen SKB değeri <140 mmHg değildir.

• ESC/ESH kılavuzu yaşlı hastalarda tedaviye başlama sınırı olarak SKB’nın>160 mmHg olmasını, tedavi hedefi olarak ise de SKB’nın 140-150 mmHg aralığına düşürülmesini onermektedir.

• Ancak bu kılavuzda yaşlı tanımıyla ilgili bir “alt yaş sınırı” tanımlanmamış, kronolojik yaştan çok hastanın genel durumuna vurgu yapılmıştır.

KLAVUZLAR ZAMAN İÇİNDE NİÇİN DEĞİŞİYOR?

•Randomize kontrollü çalışmalar artıyor

•Kanıt dayalı oneriler artıyor

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ SEÇİMİ

Ace inhibitörleri ve ARB lerBeta blokörlerCalcium kanal blokörleriDiüretikler

Beta blokörler• Beta blokorlerin ozellikle 60 yaş ustu hastalarda yaşam kalitesi üzerine

olumsuz etkileri var

• Yaşlılarda kognitif fonksiyonları bozduğu gosterilmiştir.

• Ayrıca diğer ilaçlara gore inmeyi onlemede daha az etkili

• Beta blokorler vücut ağırlığı artışına yol acabilir

• Özellikle diüretiklerle kombine edilirse yatkın bireylerde diyabet başlangıcına katkı sağlayabilir. Fakat metabolik etkileri gorece notr olan ve vazodilatator etki gosteren yeni kuşak beta blokorlerde (karvedilol, nebivolol) bu olumsuz etkiler henüz gosterilmemiştir.

• Carpıntısı olan,panik bozukluk olasılığı akla gelen,şiddetle heyecanlanan genç hastalarda ciddi yararları olabilir.

Metoprolol :Beloc Zok 25 mg,50 mg,100 mg… Saneloc 50,100,200 mg

Atenolol : Tensinor 50 mg,100 mg

Yeni kuşak beta blokorler

Karvedilol ;Dilatrend,Coronis,Arlec 6,25 mg/ 12,5 mg/ 25 mgNebivolol ; Vasoxen 5mg

Diüretikler

• Günümüzde KKB iceren kombinasyonlar diüretikli kombinasyonlara tercih edilmektedir. Başlangıç tedavisi olarak diüretik secilecekse tiyazid diuretikyerine (or, hidroklorotiyazid) tiyazid benzeri bir diuretik (klortalidon, indapamid) on planda tercih edilmelidir.

• Ülkemizde zaten izole hidroklorotiyazid preparatı olmadığı icin indapamidbaşlangıç ilaç olarak tercih edilebilir.

• Tiyazid/tiyazid benzeri diuretikleri kullanırken HİPOPOTASEMİ acısından dikkatli olunmalıdır.

• İndapamid: Fludex drj 1*1, İndapen 1*1

Kalsiyum Kanal Blokörleri

• Kalsiyum kanal blokorleri ozellikle inmeyi onlemede diğer gruplara karşı avantajlı

• Beta blokorlere kıyasla sol ventrikül hipertrofisini geriletici ve aterosklerozun ilerlemesini azaltıcı etkileri daha fazladır.

• En sık gorülen yan etkileri ayak bileği ödemidir.

Amlodipin :Norvasc 5mg ve 10 mg 1*1(8,91 ve 15,96 TL)

Nifedipine: Adalat Crono 30 mg ve 60 mg

Verapamil: İsoptin SR 1*1 veya sonrası 2*1

ACE inhibitorleri veya ARB’ler• Antihipertansif tedavide tüm dünyada en yaygın tercih

• Meta analizler, ACE inhibitorlerinin inmeyi onlemede diğer gruplardan daha az etkin olduğunu gostermiştir.

• Aldosteron antagonistleri tek başına başlangıç ilaç olarak tercih edilmemeli, spesifik ek endikasyon varsa kombinasyon tedavisi içinde verilebilir.

• Hem ACE inhibitorlerinin hem de ARB’lerin en onemli faydası, proteinüriyi azaltıcı ve kronik kalp yetersizliği gelişmesini onleyici etkileridir.

• Monoterapi esnasında etki azlığı veya yan etki durumu olursa bu gruptan bir diğer ilaca geçilebilir.

ACE inhibitörleri;

Enalapril:Enapril 5 mg,10 mg,20 mgLisinopril:Rilace 5 mg,10 mg,20 mg,40 mgPerindopril:Coversyl 5 mg,10 mg(25.66 TL)Ramipril:Delix 2.5 mg,5 mg,10 mg(8.41 TL)Silazapril:İnhibace 1 mg,2.5 mg, 5 mgFosinopril:Monopril 10 mg,20 mgZofenopril:Zoprotec 15 mg,30 mg

ARB ler:

Losartan:Cozaar 50 mg(13.05 TL),100 mgValsartan:Diovan 80 mg,160 mg,320 mgKandesartan:Atacand 4 mg,8 mg (18.72 TL),16 mg,32 mgOlmesartan:Hipersar 10 mg,20 mg,40 mg

Antihipertansif ilaçların kesin ve olası kontrendikasyonları

Anthipertansiflerde kombinasyon tedavisi

• Elimizdeki mevcut ilaçlar tek başına kullanıldıklarında ideal bir antihipertansiften ongorülen beklentilerin tümünü karşılayamadıkları açıktır. Ancak birlikte kullanıldıklarında ideale biraz daha yaklaşabilmektedirler.

• Örneğin; iki farklı ilaçtan oluşan kombinasyonlara hastaların %75-80’i cevap verirken tek ilaç tedavisinde ilacın en yüksek dozuna bile, hastaların yaklaşık %55-60 kadarı yanıt vermektedir.

• Tedaviye kombine ilaçlarla başlamanın avantajları;

Olguların çoğunda çabuk yanıt alınması, Yüksek KB değerleri olan hastalarda hedef KB’na ulaşma olasılığının

artması Tedavi değişimi olasılığının az olması nedeniyle tedaviye uyum ve

motivasyonda azalma olasılığının düşük olmasıdır.

ESC 2013 klavuzuna göre önerilen kombinasyon tedavisi

• Kombine ilaç tedavisinde en büyük beklenti daha güçlü kan basıncı düşüşü yanı sıra daha az metabolik yan etki ya da üstün metabolikkoruma yonündedir.

• Antihipertansif tedavide iki ilacın birlikte kullanımı, kan basıncını azaltmada 1+1>2 iken, yan etki bakımından 1+1 <2 olmalıdır. ESC kılavuzlarının kombinasyon tercihi bu yaklaşıma bir ornektir.

• Bu perspektifle bakıldığında genel hipertansif populasyonda ACE ya da ARB ile diuretik ve KKB kombinasyonları en iyi gozükmektedir.

Yeşil sürekli çizgiler tercih edilen kombinasyonları, yeşil kesik çizgiler yararlı kombinasyonları, siyah kesik çizgiler olası kombinasyonları,kırmızı sürekli çizgi önerilmeyen kombinasyonları gostermektedir.

Uygun kombinasyonlar

• TİYAZİD + ACE İNHİBİTÖRÜ:

Lisinopril dihidrat + hidroklorototiazid (SINORETIK FORT 30 TABLET ) Silazapril + hidroklorotiazid(INHIBACE PLUS 5 MG 28 TABLET) Perindopril + indapamid(COVERSYL PLUS 5 MG/1,25 MG 30 FİLM KAPLI TABLET )

• TİYAZİD + ARB :

Valsartan+hidroklorotiyazid(CO-DIOVAN 160/12,5 MG 28 FİLM TABLET)İrbesartan + hidroklorotiyazid(KARVEZIDE 300 MG/12,5 MG 28 FİLM KAPLI TABLET )Kandesartan + hidroklorotiazid(AYRA PLUS 16/12,5 MG 28 TABLET )Olmesartan medoksomil + hidroklorotiazid(OLMETEC PLUS 20 MG/12,5 MG 28 FİLM KAPLI

TABLET )

• KKB + ACE İNHİBİTÖRÜVerapamil hcl + trandolapril(TARKA FORTE 240/4 28 FİLM TABLET)Perindopril ve amlodipin(COVERAM 10 MG + 5 MG 30 FILM TABLET )Enalapril + nitrendipin(ENIT 10 MG/20 MG 30 TABLET )Enalapril + lerkanidipin(ZANIPRESS 20 MG/10 MG 30 FILM TABLET )

• KKB + ARBAmlodipin + valsartan(EXFORGE 10/160 MG 28 FİLM TABLET

• KKB + tiyazid

• Beta bloker + KKB (dihidropiridin)

Özel hasta gruplarında antihipertansif ilaç seçimi

2013 ESC Klavuzuna göre Özel hasta gruplarında hipertansiyona yaklaşım

2013 ESC Klavuzuna göre Özel hasta gruplarında hipertansiyona yaklaşım

2013 ESC Klavuzuna göre Özel hasta gruplarında hipertansiyona yaklaşım

ÇOCUKLARDA KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

• Cocuklarda hipertansiyon tanısı erişkinlere gore daha zor olmaktadır.

• Yüksek değerler saptandığında 3 olçüm yapılmalıdır.

• Ağlayan çocuklarda ozellikle sistolik basınç 20 mmHg kadar yükselir.

• Cocuklarda kan basıncı olçümünde dikkat edilecek en onemli nokta tansiyon aleti manşonunun boyutudur.

ÇOCUKLARDA YAŞA GÖRE KAN BASINCININ 95.PERSENTİL DEĞERLERİ

TEŞEKKÜRLER