กรณศกษา การพยาบาลผปวยถกงเหากด

รวมกบมภาวะโรคความดนโลหตสง

นางสาวกมลวรรณ พลพพฒน

แผนกงานอบตเหต ฉกเฉน

กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช

กรมอนามย

1

ค าน า

ผปวยถกงเหากดเปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตร ซงจ าเปนตองไดรบการชวยเหลออยางเรงดวน

และถกตอง จะชวยใหผปวยผานพนจากภาวะวกฤตได การชวยเหลอเรมต งแตการปฐมพยาบาล เพอปองกนการแพรกระจายของพษงเหาเขาสกระแสโลหต การชวยเหลอฉกเฉนทส าคญคอการดแลระบบทางเดนหายใจการใหสารตานพษง การลดความเจบปวดรวมถงการดแลแผล ซงการดแลเหลานตองท าอยางถกตองและรวดเรวทนทวงทจงจะท าใหผปวยปลอดภย ดวยเหตนผเขยนจงเหนความส าคญและใหความสนใจปญหาของผทถกงเหากดในภาวะวกฤต จงศกษาตลอดจนคนควาเอกสารทางวชาการ ต าราตางๆ น ามาเรยบเรยงการพยาบาลผปวยถกงเหากดในภาวะวกฤตน เพอเปนแนวทางในการดแลผปวยแกบคลากรทางการพยาบาล และผสนใจไดใชเปนแนวทางในการดแลผปวยตอไป ขาพเจาขอขอบพระคณผทใหค าแนะน า และเจาของหนงสออางองทขาพเจาไดศกษาคนควา ทกเลม ตลอดถงผทตรวจสอบกรณศกษาเลมนใหเสรจสมบรณไดดวยด และหากมอะไรผดพลาดขาพเจาขอรบไวเพยงผเดยวและจะน าไปปรบปรงแกไขในครงตอไป กมลวรรณ พลพพฒน

2

สารบญ หนา บทท1 บทน า 1.1บทน า 1 บทท2 ทบทวนองคความร 2.1 ความรทวไปเกยวกบง 2 2.2 ค าจ ากดความ 3 2.3 แผนผงแสดงการวนจฉยและการรกษาเมอถกงกด 7 2.4 ความรทวไปเกยวกบงเหา 8 2.5 อาการทางคลนกเมอถกงเหากด 14 2.6 การใหการพยาบาล 16 2.7 การใสทอชวยหายใจ 18 2.8 การรกษาทวไป 26

2.9 พยาธสภาพของโรคความดนโลหตสง 27 - การประเมนสภาพ 28 - การตรวจทางหองปฏบตการ 28 - อาการและอาการแสดง 29 - ภาวะแทรกซอน 29 - การรกษา บทท3 กรณศกษา 3.1 กรณศกษา 29 3.2 ประวตสวนตวและแบบแผนการด าเนนชวต 29 3.3 การประเมนสภาพรางกายตามระบบ 30 3.4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 30 บทท 4 ขอวนจฉยทางการพยาบาล 4.1 สรปปญหาและกจกรรมการพยาบาล 31 4.2 ปญหาและกจกรรมการพยาบาลในระยะตอเนอง 37 4.3 ปญหาและกจกรรมการพยาบาลในระยะกอนกลบบาน 42 4.4 ยาทใชในผปวย 46 บทท 5 สรปกรณศกษา

3

สารบญ (ตอ)

หนา 5.1 สรปและวจารณกรณศกษา 53

5.2 ขอเสนอแนะ 55 บรรณานกรม

4

บทท 1 บทน า

งพษกดเปนปญหาทส าคญทพบไดบอย ในแตละปมคนถกงพษกดจ านวนมาก เนองจากลกษณะ

ภมประเทศและสภาพภมอากาศทเอออ านวยตอการด ารงชวตของง ท าใหงชกชม งพษทส าคญ ทางการแพทยคอ งทมพษตอระบบประสาท ไดแก งเหา งจงอาง งสามเหลยม ฯลฯ รวมถงงทมพษตอระบบกลามเนอ ไดแกงทะเลถงแมจะเปนปญหาทส าคญ แตการใหการดแลรกษาและการใหการพยาบาลทถกตองจะชวยใหผปวยมชวตรอดไดทกราย(ชาญ โพชนกล,2539) ผลจากภาวะแทรกซอน เชนเนอตาย เลอดออกในกลามเนอ จนท าใหเกดการกดประสาท ท าใหการรกษาตองใชเวลานาน และมการสญเสยความสามารถของการท างาน ของแขนขา บางสวนได การปองกนการถกงกด การใหการปฐมพยาบาลการรกษาและการใหการพยาบาลทถกตอง จงมสวนส าคญอยางยงในการดแลผปวยทถกงพษกดโดยเฉพาะผทถกงเหากดซงเปนงทมพษตอระบบประสาท ถาไดรบการรกษาและการพยาบาลไมถกตอง หรอทนทวงท จะท าใหผปวยมภาวการณหายใจลมเหลว และเปนอนตรายถงชวตไดในระยะเวลาอนสน ถาผปวยถกงเหากดทเหนตวงชดเจน หรอถาไมเหนตวงแตมรอยเขยวทแสดงถงรอยเขยวของง และมอาการแสดงทวนจฉยไดวาถกงเหากด ตองไดรบการชวยเหลอ ระบบทางเดนหายใจในระยะวกฤตของชวต โดยการใสหลอดลมคอ และสงผปวยรกษาตอเพอใชเครองชวยหายใจอยางทนทวงท ผปวยจงจะปลอดภยจากอนตรายถงชวต ผเขยนไดตระหนกถงความส าคญของการชวยเหลอผปวยถกงเหากดในภาวะวกฤต การชวยเหลอเมอผปวยมภาวการณหายใจลมเหลว การใหสารตานพษงและการดแลบาดแผลเพอเปนแนวทางในการ ใหการพยาบาลผปวยใหสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวย โดยใชกระบวนการพยาบาลครอบคลม ทงรางกายและจตใจ อนจะน าไปสการปฏบตจรงไดอยางเหมาะสมตอไป

5

บทท 2 ทบทวนองคความร

ความรทวไปเกยวกบง งมถนก าเนดอยในประเทศไทย คนพบแลวมอยดวยกน 60 genuses แยกออกไปได162 ชนดและถาแยกใหละเอยดไปถง Variety จะมถง 179 ชนด เปนงทมพษถง 83 ชนด แตกมเพยงไมกชนดทเปนงทมพษรายแรง งทมพษเปนงทนาสนใจเปนพเศษ เพราะมงบางชนดทมพษรนแรง เมอกดแลวอาจท าใหผปวยเสยชวตไดในระยะเวลาอนสนเชน งเหา เปนตน ความแตกตางทส าคญ ลกษณะทางกายวภาคทส าคญระหวางงทมพษและงทไมมพษคอ(มกดา และคณะ,2522) งพษมเขยว (Fangs) 1ค อยทขากรรไกรบนทางขางหนาและมเยอหม เขยวมลกษณะกลวงเหมอนเขมฉดยารในเขยวมทาตดตอไปยงตอมน าพษแตละขางทอยทางหวของง เมอถกงพษกดเขยวงจะฝงเขาไปในเนอ กลามเนอรอบๆ ตอมน าพษจะหดตวบบตอมน าพษ ท าใหน าพษไหลมาตามทอและออกมา ทางปลายเขยว งสามารถควบคมใหน าพษออกมากหรอนอยไดแตสวนใหญงมกไมปลอยน าพษออกหมด น าพษของงโดยปกตใชฆาเหยอและเปนน ายอยไปในตว เมอถกงพษกดจะเหนรอยเขยวเปนจด 2 จดชดเจน บางครงเหนเลอดซมออกมาจากรอยนนดวยบรเวณรอบรอยเขยวอาจมสเขยวคล า งมพษทส าคญในทางการแพทย 1. Elapidae ลกษณะส าคญของงพวกน คอ อาศยอยบนบก มหวกลมมนเขยวสนอยขางหนา เขยวเคลอนไหวไมได ไดแก งจงอาง (King Cobra)งเหา(Cobra) และงสามเหลยม (Banded krait) 2.Vaperidae งพวกนอาศยอยบนบก มลกษณะส าคญคอ หวเปนรปสามเหลยม ทหวมเกลดขนาดเลกมคนเหนชดเจน มเขยวโงงยาวอยขางหนาและเขยวนเคลอนไหวได ล าตวมกอวนและส น ไดแก งแมวเซา(Russell’s Viper) งกะปะ(Malayan pit viper) งเขยวหางไหม(Green pit viper) 3.Hydrophiidae โดยมากอาศยอยในบรเวณทมน าเคมกบน าจดมาบรรจบกน เชน บรเวณปากอาว งพวกนมลกษณะส าคญคอ หวเลก ตวยาว มหางแบนคลายใบพาย มเขยวสนอยขางหนา เขยวเคลอนไหวไมไดเชน งทะเล(Sea snake) ค าจ ากดความ Snake bite หมายถง ภาวะทผ ปวยถกงกด จะเปนงทมพษหรอไมมพษกได แตโดยทวไป มกหมายถง งพษกด ซงทถกควรเรยกวา Poisonous snake bite (บญเยอน ,2538)

6

การวนจฉยเมอถกงพษกด หลกการวนจฉยทวไป 1. ตองพจารณาเสยกอนวางทกดนนมพษหรอไมมพษโดยอาศยการซกประวต การตรวจรางกายอยางละเอยดซงตองอาศยรอยเขยวประกอบกบอาการทางคลนกเปนส าคญ ในกรณทผปวยไมไดน าซากงมาดวยเนองจากมบอยครงทผปวยไมทราบวาเปนงชนดใด และบางครงกไมเหนตวงทกด แตคดวาถกงกด 2. เมอทราบวาเปนงพษกด จ าเปนตองรตอไปวาเปนงพษชนดใด และมพษเขาสรางกายหรอไมถาพษเขาสรางกาย พษนนเปนพษโดยทวไปหรอเปนเพยงพษเฉพาะทตอรางกายเทานน ทงน เพอเปนแนวทางในการรกษาทถกตองตอไป การพจารณาวาถกงพษชนดใดกด ตองอาศยหลกดงน 2.1อาชพของผถกกดเชนชาวนามกถกงเหากด ชาวประมงมกถกงทะละกด 2.2แหลงสถานททถกกด ซงอาจเปนแนวทางบอกไดวาเปนงพษชนดใด เชน งเหา งกะปะ พบมากทางภาคใต 2.3จากประวตงในทองถน เวลา สถานท และอาชพ - ถาถกงกดในทะเล รมฝงทะเล ขณะออกเรอประมง เกดจากงทะเล - ถาถกงกดในสวยยางในภาคใต ภาคตะวนออกเวลาเชามด ขณะฝนตกเกดจากงกะปะ - ถาถกงกดในทงนา เกอบทกภาค เกดจากงเหา - ถาถกงกดกดในทงนา ในภาคกลางขณะเกยวขาวเกดจากงแมวเซา - ถาถกงกดในสวนผลไม ในกรงเทพฯเกดจากงเขยวหางไหม

2.4 ลกษณะของงทกด ตลอดจนสของง เชน งมสด าทหวมดอกจนและแผแมเบยกตองเปนงเหา 2.5 ซากงทผปวยน ามาดวย ถาเปนไปไดเมอถกงกดตองพยายามตงมาดวยแตไมตองเสยงในการ

ตดตามง จนผตดตามอาจไดรบอนตรายอกคน ผถกงกดไมควรตงเอง เพราะเพมการท างานใหพษงเหาแพรกระจายเรวขน

2.6อาการและอาการแสดงของผปวยเปนแนวทางทส าคญในการวเคราะหไดวาถกงอะไรกด และ ใชเปนแนวทางทส าคญในการรกษาดวย การตรวจรางกายต าแหนงแผลทถกกด รอยเขยว งมพษลกษณะแผลมรอยเขยวเปนจด2จดระยะหางกนประมาณ 0.5-3เซนตเมตร ทรอยเขยวจะมเลอดซมๆตามขนาดของง รอบๆรอยเขยวจะบวมมสเขยวคล า ถาถกกดทแขนหรอขา อาจบวมตลอดแขนหรอขาทถกกด งไมมพษ ลกษณะแผลเปนรอยฟนหรอเปนรอยขดหลายขด หรอเปนแผลถลอกหลายรอย ไมเปนจด ไมมเลอดซม และบรเวณแผลไมมสเขยวคล า

7

ตะขาบกดลกษณะเปนรอยจด 2 จดคลายงพษกด มอาการปวด บวมบรเวณแผลแตไมมอาการแสดงตามระบบ แมลงปองตอย ลกษณะแผลเปนจดเดยว ในบางครงอาจปวดและบวมบรเวณแผลมากแตไมมอาการแสดงตามระบบ พษของง การยนยนวาถกงพษกดจรงไดแก น างพษนนมาดวยหรอรจกงพษนนอยางด และหรอมอาการและอาการแสดงของการถกงพษกดอยางใดอยางหนง การถกงพษกดไมจ าเปนตองเกดอาการรนแรงเสมอไป ประมาณ 50%ของผปวยทถกงพษกด ไมมอาการอะไรเลย มเพยง25% ทเกดอาการพษของง โดยทวไปเราจ าแนกพษของง ไดเปน 4 ประเภทดงน (บญเยอน ,2542) 1. พษตอระบบประสาท(Neurotoxin) เชน พษของงเหาและงจงอาง งสามเหลยม เกดขนอยางรวดเรวบรเวณ myoneural junction ผทไดรบพษจะท าใหเกดอมพาตของกลามเนอ ท าใหหนงตาตก ลมตาไมขน อมพาตของกลามเนอหลอดอาหาร ท าใหกลนอาหารล าบาก พดไมได หรอออกเสยง ไมคอยได รสกลนคบปาก และผถกกดมกจะเสยชวตจากอมพาตของกลามเนอทควบคมการหายใจ 2. พษตอระบบโลหต (Hemotoxin) เชน พษของงแมวเซา งกะปะและงเขยวหางไหม ท าใหเลอดออกตามทตางๆตามผวหนง เหงอก ไอเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด ปสสาวะเปนเลอด ถาเลอดออกมากผปวยอาจชอกได อาจเสยชวตจากการมเลอดออกในสมอง 3. พษตอระบบกลามเนอ (Myotoxin) เชน พษของงทะเล ท าอนตรายตอเซลลกลามเนอท าให มอาการปวดกลามเนอมาก มการตายของกลามเนอ และกลามเนอเปนอมพาต ซงอาจเปนมากจน หยดหายใจได นอกจากน นยงท าใหมปสสาวะสด าหรอสน าตาลคล า รวมกบมปสสาวะออกนอย เนองจากกลามเนอถกท าลายเกด myoglobinurin และอาจเสยชวตไดจากไตวายเฉยบพลน และ โปแตสเซยมสง

4. พษตอกลามเนอหวใจ (Cardiotoxin) ไดแก พษงเหา งจงอาง อาการและอาการแสดงเมอถกงกด การพจารณาวาไดรบพษของงหรอไม เปนพษชนดใดและรนแรงแคไหน ตองอาศยอาการและอาการแสดงของผปวย อาการทบงบอกวาไดรบพษง คอมรอยเขยวง ปวดและบวม 1.ถาถกกดแลวเกดอาการปวดอยางรนแรงและเกดทนท แผลบวมขน รอบแผลมสเขยวและมเลอดออก ใหสงสยวาเกดจากงแมวเซา งกะปะ งเขยวหาง 2.ถาอาการปวดไมมาก อก2-3ชวโมงจงมอาการบวมบรเวณแผล ตามดวยหนงตาตก กลนล าบาก ใหสงสยวาเกดจากงเหา 3.ถาปวดกลามเนอมากและเปนชาวประมง ใหสงสยเปนงทะเล

8

4.หลงจากถกกด 2 ชวโมง ถาแผลไมบวมไมมอาการอน แสดงวาพษของง ไมไดเขาสรางกายผปวย ความรนแรงของการไดรบพษง งกดคนอาจจะดวยความตกใจ หรออาจจะเปนงพษทมขนาดเลก หรออาจจะกดหลงจากเพง ลาเหยอ ท าใหพษเขาสรางการนอย ผลคออาจจะไมเกดอาการเปนพษจากงเลยกได การใหเซรม จะพจารณาวาไดรบพษงเขาไปมากจะเกดอาการพษของง 1.ไดรบพษนอย บรเวณทถกกดจะมอาการบวม แดง หรอมเลอดออก ณ ต าแหนงทถกกดไมมอาการทางระบบไหลเวยนโลหต ผลการตรวจเลอดปกต 2.ไดรบพษปานกลาง จะมอาการบวม แดง และมเลอดออกเพมขน อาจจะลามขามขอ 1ขอ ชพจรอาจจะเรว ความดนโลหตต าเลกนอยต าไมเปนอนตรายตอชวต ผลเลอดปกต 3.ไดรบพษมาก มอาการบวม แดง และเลอดออกทงอวยวะสวนนน เชนทงแขนและขา ผปวยอาจจะมอาการ หวใจเตนเรว ความดนโลหตต า หายใจเรว หากเปนงทมพษตอระบบประสาทกจะเกดอาการทางประสาท ผลเลอดมกพบวามความผดปกตเกยวกบการแขงตวของเลอด เกรดเลอดต า (PT, PTT Prolong ) การท าลายพษของง

1.ขบออกทางปสสาวะ 2.ขบออกทางตบ น าด 3.พษทโมเลกลใหญอยในรางกายไดนานถง3สปดาห

การรกษาโดยทวไป 1.ลดปรมาณการดดซมพษสรางกาย

2.ลดปรมาณแบคทเรยทปนเปอนจากน าลายง โดยท าความสะอาดฟอกผวหนงบรเวณทถกงกด ใหสะอาดอยางนมนวล เบามอ 3.การใหเซรมแกพษง เมอวนจฉยไดแลววา ผนนถกงพษกด และเรมมอาการแสดงวา พษงได เขาสรางกาย โดยใชเซรมแกพษง ซงฤทธตอตานตอจ าเพาะพษงทกด 4.การใหยาปฏชวนะ สวนใหญนยมให แตไมมรายงานยนยนแนนอนวาไดประโยชนชดเจน 5.การใหสเตยรอยด อาจไดผลในกรณถกงซงมพษทางกระแสโลหตกด และอาจชวยไดในกรณตองใหเซรมเรงดวน ชวยลดอตราการแพเซรมและมผลชวยใหรางกายกลบสสภาพปกตไดเรวขน 6.การรกษาบาดแผลและภาวะแทรกซอน เชน บาดทะยก การตดเชอ 7.การรกษาตามอาการ เชน ปวดมากใหยาแกปวด หายใจเองไมไดชวยโดยการใหเครองชวยหายใจ

9

สรปการแยกชนดของพษงภายหลงถกกดและการรกษา แผนผงแสดงการวนจฉยและการรกษาเมอถกงกด งกด น างมาดวย ไมไดน างมา

งมพษ งไมมพษ ไมมอาการพษของง มอาการพษของง

มขอบงชวาไดรบพษ ไมมขอบงชวาไดรบพษ แผลไมบวม แผลบวม ไดรบพษเฉพาะท ไดรบพษเขาสรางกายทวไป เลอดแขงตว เลอดไมแขงตว เชน บวม เชนเกดอาการตามพษของง ใน 20 นาท ใน 20 นาท

พจารณาใหเซรมแกพษง ใหเซรมแกพษง นาจะเปน นาจะเปนง นาจะเปน ตามความเหมาะสม เฉพาะท 1.งสามเหลยม เหา 1.งกะปะ 2.งทบสมงคลา 2.งแมวเซา 3.งเขยวหาง ใหเซรมแกพษ ไหม

ไมตองใหเซรมแกพษง แกพษงเหา

ใหเซรมแกพษง เฉพาะท ทมา:ประยรววฒน “Snake bite”ใน เวชบ าบดฉกเฉน 2542

10

ความรทวไปเกยวกบงเหา ลกษณะของงเหา งเหา อยในตระกล Elapidae มขนาดใหญปานกลางหวปอมมน สวนตาถงจมกจะเรยวลงบางเลกนอย คอคอดเลกนอย หวกบล าตวเกอบเทากน เกลดทวไปเปนเกลดเรยบมเขยวพษขนาดเลกส น ตดแนนกบขากรรไกรบนดานขาง เขยวพษไมถกคลมดวยแผนเหงอก มตอมพษอยบรเวณทายหวทงสองขาง กระดกคอยาว หลงคอยดไดมาก สามารถแผแมเบยได เปนงพษบกเลอย หากนทงบนบก ในน าและขน ตนไมได ชอบหากนเวลาพลบค าวางไขประมาณครงละ 15-30 ฟอง ชนดของงเหาในประเทศไทย ทมา : http://www.siamhealth.net/index0/snakbite.html,2547 งเหาธรรมดา(Siamese monocled cobra) โดยทวไป งเหามล าตวยาว 4ฟต มสน าตาลหรอสด าแตมดวยจดสขาวหรอลายขวางตามล าตว บางพนธมสด าสนทหรอสขาวเหมอนสครม เชน งเหาสพรรณ งเหาเผอก มสหลากหลาย แตดวงตามสด า เหมอนกนหมดทางดานหลงของแมเบย อาจพบลายคลายแวนตา จงมรปตางๆ กนมาก งเหาเผอกมเขยวตงถาวรอยทางดานหนา และมฟนเรยงเปนแถวไปทางดานหลงชอบอาศยตามพนราบชน มหญาปกคลมอยใกลจอมปลวก หรอตามทงนา ตามปกตงเหาจะอยตามพนดน บางครงอาจเลอยไปบนตนไมและเขาบานคนไดมความคลองแคลวทงกลางวนและกลางคน กนอาหารทงหน นก กบ จงเหลน กงกา ปลา ตลอดจนงทมขนาดเลกกวาพบไดทกภาคของประเทศไทย โดยมากงเหาจะไมด ไมชอบเผชญหนากบคนถามทางหนจะหน ถาหมดหนทางจะชคอ หรอกดหลายครงท าใหมรอยเขยวมากกวา 1 คได สวนมากงเหามกจะออกหากนในเวลาพลบค าถงตอนดก และจะอยตามทองทงนา ตามโพรง ดนดอน ในหนารอนดนแตกระแหงงเหามกจะหลบอยตามโพรงหรอตามรหนคอยดกจบหนซงออกไป หากนและกลบเขาโพรงเปนอาหาร ดงนน ในการดกจบหนนา จงตองระวง เพราะถาใชมอลวงเขาไปในโพรงหรอตามรหนอาจโดนงเหากดไดโดยงาย 1.งเหาไทย เปนงทมขนาดใหญ ลกษณะเดนชด คอสามารถชคอแผแมเบยไดกวาง และมลายเปนวงกลมวงใหญชดเจน วงเดยว สขาว เรยกวา ดอกจน อยบรเวณหลงคอทแผแมเบย บางตวมลายขาว

11

คาดผานดอกจน ชาวบานเรยกวา งเหาอานมา ล าตวมสด า สน าตาล สน าตาล สน าตาลเทา สเขยวอมเทา เปนงทอนตรายทสด พบชกชมทกภาค 2.งเหาสนวล เปนงท มขนาดใหญ หวปอมใหญ เกลดตวเปนเกลดเรยบไมมสนเกลด เกลดปลายปากบนมขนาดใหญ ล าตวมสขาวนวลเมอเปนลกง แตเมอโตเตมท บรเวณหวจะมสเขยวออนๆ ล าตวสขาวนวล ปลายเกลดมสน าตาลออน ทองสขาวนวลไมมดอกจน งเหาพนพษ(Spitting cobra)

งเหาพนพษมสตางๆกน 3 กลม เชน สน าตาลปนเขยวหรอทเรยกวา งเหาอสาน สด า และมลายขาวแยกออกจากงเหาธรรมดาไดยาก นอกจากเหนลกษณะพนพษ หรอตรวจดโดยผช านาญพษของงเหาพนพษ คลายงเหาธรรมดา แตจะมฤทธเฉพาะทรนแรงกวา

1.งเหาดางพนพษ ลกษณะทวไปเหมอนงเหาไทย แตมขนาดเลกกวา ดกวางเหาไทยมดอกจนเปนรปตวยสขาว ล าตวมสดางขาว ลกษณะการดางของสไมแนนอน บางตวดางขาวเปรอะทงตว บางตวดางขาวเปนปลอง บางตวดางขาวบรเวณทอง

2.งเหาด าพนพษ ลกษณะทวไปและการพนพษเหมอนงเหาด าพนพษ ลกษณะทแตกตางชดเจน คอล าตวสด าปลอดทงตวไมมลาย ดางหรอสอนปน ทองสเทาคล า เกลดดานไมเปนเงาเกลดเรยงหางกนจนเหนหนงระหวางเกลดชดเจน ไมมดอกจน

3.งเหาทองพนพษ ลกษณะทวไปและการพนพษเหมอนงเหาด าพนพษ ลกษณะแตกตางทชดเจนคอล าตวสเหลองปลอดทงตวบางตวมเหลองอมเขยว ไมมลายสอนๆทองสขาว ไมมดอกจน

4.งเหาอสานพนพษ มขนาดเลกกวางเหาชนดอนๆมนสยด วองไว ปราดเปรยว พนพษเรวล าตวมสเขยว หรอสเขยวอมเทาทงตว ไมมลายชดเจน ดอกจนเปนรปตวยชดกวางเหาดางพนพษ การสรางพษและการฉดพษเขาสเนอเยอ ตอมพษ พษงสรางจากตอมพษซงดดแปลงมาจากตอมน าลาย จะมอยทขากรรไกรบนเปนกระพงอยดานหลงของตา ประกอบดวย main venom gland and accessory venom gland จะถกหอหมดวย capsule เหนยว ภายในเปน tubule หลายๆอนซงบดวยเยอบท าหนาทสรางพษเปน serous แลวปลอยเขาไปใน tubule ซงจะไปรวมอยตรงกลางและเปดเขา central duct ซงเปนรเลกๆแลวทอดไปดานศรษะผาน accessory gland ไปยงฐานของเขยวพษ แลวเขาสทอหรอรองของเขยวไปเปดบรเวณปลายเขยว accessory gland จะสราง mucous from tubule ทสนกวาและเทเขาส main venom duct เมอเซลลสรางพษแลวจะเกบไวใน lumen การควบคมการสรางพษยงไมทราบแนชดแตเมองฉดพษออกไปงจะใชพษบางสวนทอยใน tubule cell lining of tubule จะถกกระตนใหสรางพษใหมเพอทดแทนสวนทใชไป Main venom gland จะอยบนกลามเนอกะโหลกศรษะและใกลชดกบ adductor superficial muscle ซงแบงเปน สวนบนและสวนลาง เมอกลามเนอหดตวจะดงและกดใหตอมพษไปตดกบสวนลาง

12

ท าใหพษถกรดออกมาจาก tubule เขาสทอและไปยงเขยวออกสภายนอกจงเปนไปไดวางสามารถควบคมจ านวนพษทฉดออกมาไดบางสวน

เขยว เปลยนแปลงมาจากฟนของขากรรไกรบน แบงเปน 2กลมคอ 1.back fang or rear fang เปนเขยวพษ 2 อน อยทขากรรไกรบนสวนหลง บานเราทพบคอ

งลายสาบคอแดง ของแอฟรกา คอ ง Boomsalang เนองจากเขยวพษอยดานหลงจงยากทจะฝงเขยวใหลกพอเราจงถอวางลายสาบคอแดงไมมปญหา แตง Boomsalang ของแอฟรกามปญหามาก

2. front fang อยดานหนาของขากรรไกรบน แบงตามลกษณะเปน 2 กลมคอ 2.1 mobile front fang เขยวพษอยดานหนาแตเคลอนไหวได สามารถงอพบตดกบเพดานขณะ

ไมไดใช เวลาใชจะกลบเขาทอยในทาต งพรอมทจะปกเขาไปในเนอเยอได เนองจากขากรรไกรบนสามารถหมนไดมาก งกลมนเขยวจงยาวกวากลมอนๆและตอมพษมกโตดวย ไดแกพวกงแมวเซา งเขยวหางไหม และงกะปะ

2.2 fixed front fang เขยวอยทางดานหนา ขากรรไกรบน แตตดแนนพบไมได ไดแก เขยวพษของกลม elapid คอ งเหา งจงอาง ความยาวจงจ ากด ส นกวาเขยวทเคลอนไหวไดแตยาวกวาเขยวหลง กลมนเขยวพษจะมรองใหน าพษไหล

จงเหนไดวาความยาวของเขยวพษงจะขนกบชนดและขนาดของง และงพษจะมเขยวส ารองอก 2-3 ชด ในกรณทเขยวเดมถกท าลายไป เขยวส ารองจะเคลอนเขามาแทนทอยางรวดเรว การฉดพษ

การฉดพษเกดจากการหดตวของกลามเนอตางๆรอบๆ หรอตดตอกบตอมพษซงจะหดตวขณะมการกดท าใหฉดพษออกมา กลไกในการกดแบงเปน 4 จงหวะคอ

1.เตรยมพรอมศรษะและคอจะหดอยในทา S ขณะนอาจมการแลบลนหรอสงเสยงฝอๆ 2.ฉก จงหวะนขากรรไกรลางจะถกกดลงโดยการหดตวของกลามเนอสวนใตคางและเขยว

จะหมนไปขางหนา ศรษะจะเคลอนไปถงเหยอ 3. ปดปาก ขากรรไกรลางจะถกดงขนจากการหดตวของ temporal muscles ท าใหขากรรไกรปด

ขณะเดยวกนเขยวจะฝงเขาไปในเนอเยอ และพษจะถกฉดเขาไป 4.ฝงเขยวใหลกยงขน เขยวจะถกฝงใหลกยงขนในทศทางทลงลางไปขางหลง บางทจงท าใหเหน

รอยงกดเหมอนรอยขวน พบมากในการกดของงพษออสเตรเลย ขณะเดยวกนนกลามเนอกลม pariato palatine and pterygoid muscles จะหดตวและกดตอมพษ พรอมๆกบการหดตวของ adduct superficials muscle ท าใหเพมความดนเพอฉดพษไดมากขน การท างานของกลามเนอตางๆ เหลานงสามารถควบคมได อตราการไดรบพษและอาการทางคลนกจงแตกตางกนไดในเหยอแตละราย เมองกดเหยอจะปลอยพษออกไปมากนอยขนอยกบ

13

4.1 อาย ของง 4.2 ระยะเวลาทปลอยน าพษออกไปครงสดทาย 4.3 เวลาทผปวยถกกด ถกกดหวค าพษมกจะรนแรงกวา เวลาอนหรอเวลาทงกดสตวอนมาแลวพษจะลดนอยลง 4.4 ความถนดในการกดของง 4.5 ขนาดของง งตวใหญมจ านวนน าพษมากกวาตวเลก 4.6 ความโกรธ ความกลวของง 4.7 blood supply ของบรเวณแผลถกกด ถากดโดยหลอดเลอดใหญ อาการจะเกดเรวกวา สวนประกอบของพษงเหา พษงเหาเปนของเหลว ประกอบดวยน ารอยละ 60-90 ทเหลอเปนโปรตน อนพนธโปรตนและเกลออนทรยโปรตนม 2 สวนคอ (บญเยอน,2542) -สวนทเปนพษ ไดแก neurotoxin , cytotoxin -สวนทเปนน ายอย ไดแก phospholipase A,cholinesterase ซงเปนสวนประกอบทมขนาดเลก จากการศกษาจลนศาสตรของพษงเหาและผลของเซรมในกระตาย(อรด หาญววฒนวงศและคณะ,2531) พบวา พษงเหาสามารถถกดดซม เขาสกระแสโลหตไดอยางรวดเรวภายใน 15 นาท หลงไดรบพษทางใตผวหนง และขนสงสดในเวลา 15-60 นาท หลงฉดแลวคอยๆตกลงหายไปใน12-24ชวโมง รวมทงพษงจะอยในกระแสโลหตไดนานมากเพยงไรขนอยกบขนาดทไดรบเขาไป ส าหรบผลของเซรมหลงจากไดรบเซรมท าใหระดบของพษงในกระแสโลหต ซงถก neutralize ไปอยางรวดเรวจนตรวจไมพบ และถาใหเซรมเรวกจะท าใหลดอาการอนเกดจากพษได สวนประกอบของพษทเปนพษ 1.1 neurotoxin ของงเหาไทยมขนาดเลกมาก ซงมน าหนกโมเลกล 7,800 daltons สามารถซมผานผนงเสนโลหตเขาไปในกระแสโลหตไดโดยตรง มฤทธตอระบบประสาท ออกฤทธทระบบประสาทสวนกลางระบบประสาทสวนปลาย และจดทมการสงผานกระแสประสาทกบกลามเนอ โดยไปขดขวางการสงผานกระแสประสาททจดทมการสงผานกระแสประสาทกบกลามเนอ แบงเปน 2 ชนดตามคณสมบตทาง เภสชวทยาเปน presynaptic and neurotoxin ตามต าแหนงทออกฤทธตอ motor end plate การท างานของ motor end plate บรเวณปลายประสาทแลวปลอย acetyl choline ออกไป และจบกบ nicotinic receptor ท fold ของเซลลกลามเนอรอบๆปลายประสาทท าใหมการหดตวของกลามเนอ จากน acetyl choline esterase จะท าลาย acetyl choline ใหหมดไปเปนการหยดการท างานของกลามเนอ กลามเนอทไวท สดตอ neurotoxin คอกลามเนอดงหนงตาขน (levator palpebae superioris muscle )จงพบวาผปวยถกงเหากดมอาการแรกคอ งวงนอน หนงตาตก ลมตาไมขน ตอมากลามเนอลน

14

กลามเนอในการกลน การพด การหายใจ อมพาต จะท าใหการหายใจลมเหลวซงเกดจากการทกลามเนอหายใจ ไดแก กระบงลม และกลามเนอซโครงเปนอมพาต แตไมไดเกดจากการท างานลมเหลวของ ศนยหายใจทเมดลลาในระบบประสาทสวนกลาง เพราะ neurotoxin ไมสามารถผานเขาสสมองไดและเพราะ Vagal reflex and phrenic nerve discharge ยงปกต พษของงเหา นอกจากจะท าใหมอาการหายใจลมเหลวแลว ยงมผลตอการเปลยนแปลงของ ความดนกาซและความเปนกรดดางในเลอด ซงการเปลยนแปลงจะเรวหรอชาขนอยกบขนาดและพษของงเหา ถาไดรบพษงเหาขนาดสงจะมคา PaCo2 เพมขนและคา PaCo2 กบ PH ลดลงเรวกวาทไดรบพษงเหาในขนาดต า เมอกลามเนอลายเปนอมพาตและการหายใจลมเหลว ปอดไมสามารถขบคารบอน- ไดออกไซดเพอแลกเปลยนกบออกซเจนไดเพยงพอ จงเกดการคงของคารบอนคกแตกตวใหไฮโดรเจน-อออนมากขน จงเกด PaCo2และ PH ลดลง ดงนน การวดคาความดนกาซ และความเปนกรดดางในเลอดชวยในการประเมนความรนแรงของความเปนพษจากพษงเหาในผปวยทถกงเหากดได 1.2Cardiotoxin สวนประกอบทเปนโปรตน เปนพษของงเหา และอาจพบไดในพษงกะปะ Cardiotoxin มสวนประกอบของพษขนาดเลกมาก ซงมน าหนกโมเลกลไมเกน 7,000 daltons ท าใหสามารถซมผานผนงเสนโลหตเขาไปในกระแสโลหตไดโดยตรง มฤทธตอหวใจในการท าลาย cell membrane ของกลามเนอหวใจ เกด cardiac arrhythmia ตรวจพบคลนไฟฟาหวใจผดปกต 1.3Cytoxin ออกฤทธทบรเวณทถกงเหากด ท าใหบรเวณทถงเหากดปวดบวมและเนาได และเกดตมน าเหลองพพอง อาจมน าเลอดปนอยดวย รวมทงมเนอตายบรเวณชนผวหนง ตอมาเนอเนาจนถงเอน กลามเนอและกระดกได อาจมการตดเชอแทรกซอนได โดยเฉพาะแบคทเรยชนดแอนแอรโรบคถาเกดการบวมในต าแหนงทขยายไมได เชน บรเวณตนขา การบวมอาจไปกดการไหลเวยนของโลหตเกดภาวะ Compartment sysdrome ได การวนจฉยภาวะนคอนขางชา เนองจากการเตนของหลอดโลหตในต าแหนงทบวมรวมดวยไดไมชดเจนนก สวนประกอบของพษทเปนน ายอย 2.1 Phosphalipae A มฤทธเกยวกบ hydrolysis พวกไขมน ในผทถกงเหากดเกด hemolysis ได 2 ทาง คอพษงละลายไขมนของผนงเซลลของเมดเลอดแดง และในพษง ซงม lecithinase Aor Phosphalipase A จะเปลยน lecithin ทอยในเมดเลอดหรอในน าเลอดใหเปน lysolecithin ซงเปนตวท าใหเกด hrmolysis การเกด hemolysis มากนอย ขนอยกบระดบของ plasma lecithin , protective effect of plasma protein ความไวของเมดเลอดแดงตอ lusolecithin และประสทธภาพของมาม phosphoiypase ของพษงเหาละลาย platelet phospholypid ได ฤทธของ Phosphalipase A อกอยางคอปลอย histamine

15

ออกมาใหเกดการเปลยนแปลงการท างานของระบบประสาทสวนกลาง เสนประสาท กลามเนอ และจดทสงผานกระแสประสาทกบกลามเนอ 2.2 Cholinesterase ออกฤทธสลาย acetylcholine ใหเปน choline and acetic acid 2.3 L-Amino acid oxidase มฤทธชวยเสรมการยอยเหยอของพษง 2.4 Hyaluronidase ออกฤทธ hydrolyze hyaluronic acid gel ทอยระหวางเซลลและไฟเบอร โดยเฉพาะใน connective tissue ท าใหพษงแผซานเขาไปยงเนอเยอตางๆ และยงมสวนชวยเสรมอาการบวมใหมากขน อาการทางคลนกเมอถกงเหากด อาการเฉพาะท 1.รอยเขยว 2 จด ระยะหางกนประมาณ 0.5-3 เซนตเมตร ตามขนาดของงเหา แตบางกรณถากดไมเตมทอาจเหนรอยเขยวเดยว หรอกดหลายครงจงเหนมากกวา 2 จด หรอเปนแบบรอยขดขวน ท าใหมการเกดพษไดเหมอนกน รอยเขยวจะมจดเลอดออกซมๆ หรอสเขยวคล ารอบๆรอยเขยว 2.เจบปวด เมอถกงเหากดหลงจากผปวยหายตกใจ บรเวณทถกกดจะรสกเจบปวดทนทบางรายปวดราวสงขนไปเหนอแผล 3.บวมภายใน 1-3 ชวโมง หลงถกกดและบวมเตมทประมาณ 24-72 ชวโมงหลงถกกดอาการบวมจะเกดรอบๆรอยเขยว และขยายออกไปบางทบวมทงอวยวะสวนทถกกด เชนมอ เทา แขน หรอขาขางทถกงเหากด กดเจบบรเวณทบวม คน รวมทงอาจมอาการชาบรเวณแผล หรอตลอดแขนขา ขางทถกกด ซงสวนใหญเนอรอบๆ บรเวณรอยเขยวจะเรมเปลยนเปนสเขยวคล าในวนท2 หรอ3 ตอมาเรมเปนตมน าใสๆ ขางในมน าสด าปนแดง และขยายกวางออกไปในวนท 4 หรอ5 พอวนท 6 หรอ 7 จะแตกและเนาลกลามเปนแผลกวางใหญ และคอยกนลกลงไปถงชนกลามเนอ แผลกวางนจะกนเวลา 6-8 สปดาหกวาจะหาย หรออาจจะนานถง 3 เดอนกได ถาแผลนนกวางใหญมาก

ทมา : http://www.siamhealth.net/index0/snakbite.html,2547

16

4. รอยพองน า ในวนท 1-3 หลงถกกด บรเวณรอยเขยวจะมเลอดออกใตผวหนง เปนสคล าขยายกวางขน มตมน าใสขนตรงของบรเวณทมสคล า ตอมาตมน าใสจะใหญขนกลายเปนรอยพอง มน าอย ขางใน เจาะไดน าคลายน าเหลอง อาจเปนสน าเหลองปนเลอด บางรายบรเวณรอยเขยวไมมการเปลยนแปลงมาก แตบรเวณใกลเคยงจะบวมแดง และมรอยพองน าเกดหางจากรอยเขยวได 5.ผปวยทถกงเหาพนพษใสตา (สามารถพนไดไกล 1-3 เมตร) จะมอาการปวดตามากน าตาไหล มองแสงสวางไมไดเลย กลวแสงมาก มแผลทกระจกตา ลมตาไมขน อาจใชยาปฏชวนะหยอดตาหรอ ปายตา และใหยาแกปวดในรายทปวดตามาก และตองตรวจตาดวย fluorescein stain และ stitlamp เพอด corneal ulcer ซงอาจเกดขนได ถาเกดการตดเชอทตา ผปวยจะตาบอดได ใหการรกษาโดยใชยาปฎชวนะ และอะโตรปนหยอดทตา แตการใช Corticosteroid รวมกบยาปฏชวนะ ควรระวงอาจเกดการตดเชอซ าเตมได แตไมพบการซมผานของพษงเหาทางตาทท าใหเกดอาการทวไปได ถาหลงจากถกพษแลวรบลางดวยน ามากๆ ในทนท สวนใหญอาการจะทเลาและหายภายใน 24 ชวโมงตอมา

อาการโดยทวไป

หลงจากงกด 30นาท-5 ชวโมงเรมเกดอาการแรกคอ เวยนหว แขนขาไมมแรง และงวงนอนลมตาไมขน

ลมตาไมขนซงตอนแรกอาจจะเกดขนทละขางกอน ขอนถอเปนเกณฑในการวนจฉย ถาเจอผปวยระยะนตองรบน าสงโรงพยาบาลทนท

ตามองไมชด ตอมาอาการจะเพมมากขน แขนขาหมดแรง ตาหรมากขน กระวนกระวาย ลนแขง พดออแอ

น าลายมากเพราะกลนล าบาก เรมมอมพาตของกลามเนอทใชในการกลนอาหาร อาปากไมขน หายใจอดอด กระสบกระสายเพราะมอมพาตของกลามเนอทชวยในการหายใจ coma หยดหายใจ และตาย

ขอควรระวง พษของงเหาแรงมาก น าพษเพยง 3 หยดกสามารถท าใหคนตายได คาเฉลยของพษงทรดจากงเหาขนาดธรรมดาคอ 90 มลลกรม แตทมากทสดรดได 394 มลลกรม (มกดาและคณะ,2522)ซงคนเราสามารถตอตานพษงเหาไดประมาณ 0.5 มลลกรม ตอน าหนกตว 1 กโลกรม จะเหนไดวางเหา 1 ตวสามารถฆาคนไดหลายคน

17

ฉะนนผทถกงเหากด ถาไมไดรบการรกษาทนทวงท อาจถงแกความตายภายในเวลา2-3 ชวโมง ในรายทผปวยเพงหยดหายใจ และสามารถใชเครองชวยหายใจ ไดทนทวงทอาการจะกลบฟนสสภาพเกอบปกตไดในระยะเวลาประมาณ 8-10ชวโมง (อดลยและบญ,2523) จดประสงคของการรกษาผปวยถกงเหากด คอ การปองกนไมใหพษเขาสกระแสโลหตท าลายพษทเขาสกระแสโลหตแลว รกษาและแกไขอาการและอาการแสดงทเกดจากพษของง ตามขนตอนดงน (มกดา,2523) 1.การใหการพยาบาลเบองตนหรอการปฐมพยาบาล 2.การบ าบดฉกเฉน และการรกษาประคบประคองตามอาการ ตงแตการดแลระบบหายใจการใชเครองชวยหายใจ 3.การรกษาทวไป ต งแตการใหสารตานพษงเหาหรอเซรม การดแลบาดแผล การปองกนบาดทะยก ตามปกตแลวเมอผปวยไดรบพษง รางกายจะมกลไกในการก าจด ท าลายพษได แตตองใชเวลา 1-10 วน โดยประมาณขนอยกบปรมาณพษทผปวยไดรบ ถาไดรบพษนอยผปวยไมมอาการอะไรมาก จะหายไปไดเอง แตถาไดรบพษปรมาณมากจ าเปนตองใหการรกษา เนองจากจะเสยชวตจากการ หยดหายใจได 1. การใหการพยาบาลเบองตนหรอการปฐมพยาบาล เพอลดปรมาณการดดซมของพษงเขาสรางกาย

1.1 การรดดวย Tourniquet จะท าการรดดวยเชอก ไมจ าเปนตองเปนเชอกกลวย เขมขด สายยาง หรอผาผกคอ วธการมดงน

- รดใหหลวมๆ โดยสามารถสอดนวเขาไปไดหนงนว หากรดแนนเกนไปจะมการดดซมพษ ในหลอดเลอดด าใตผวหนง และเมอปลอยสายรด พษจะกลบเขาสรางกายอยางรวดเรว

- ต าแหนงทเหมาะสมคอ อยเหนอแผลประมาณ 2-4นว - ทกๆ10นาท ตองคลายสายรด 90 วนาท - ถาแผลบวมมาก กเลอนสายรดขนไปได หรอปลดออก - ถาถกงกดมาแลวเกน 30นาท การใชสายรดไดประโยชนนอยมาก

1.2 พยายามใหผทถกกดอยนง อาจใชไมดามเปนเฝอกไวเพอใหแขน ขา สวนทถกกดเคลอนไหวนอยทสด ผปวยจะตกใจเมอถกงเหากด ท าใหอตราการเตนของหวใจเพมขน เรงการกระจายพษงไดเรวขน จงไมควรเดนเรวๆหรอวงเพราะจะเปนการเพมการไหลเวยนทางระบบโลหตท าใหพษกระจายเรวขน 1.3 หากมเลอดออก ใหปลอยใหเลอดออกเพอใหพษออกใหมากทสด 1.4 ใหน าผปวยสงโรงพยาบาลกอนทจะพบตว หากไมพบตองจ าส ลกษณะพเศษของง ถาเปนไปไดญาตควรพยายามหางตวนนใหพบ โดยตทคอแลวน าซากงไปโรงพยาบาล

18

1.5 ไมกรดแผล ดดแผล จดวยไฟฟาหรอของรอนๆ เพราะการกรดแผลอาจจะตดโดนหลอดโลหตและเสนเอนไดนอกจากน ยงท าใหเกดการตดเชอไดงายขน และเมอบาดแผลกวางมากขนท าใหการดดซมพษงมากขน 1.6 ไมดมสรา หรอเครองดมผสมแอลกอฮอล เพราะแอลกอฮอลชวยกระตนใหพษกระจายเขาสกระแสโลหตเรวขน 1.7 ไมใชยาระงบประสาท ยาทออกฤทธตอประสาทสวนกลาง เชน ยาระงบปวดพวกมอรฟน เพราะจะไปเสรมฤทธพษงเหาได 1.8 ใหอวยวะสวนทถกงเหากดอยในระดบต ากวาหวใจและรบน าสงโรงพยาบาล 1.9 ไมใชยาหรอสมนไพรใดๆมาพอกทบาดแผล 1.10 ผปวยทถกงเหาพนพษใสตา (พนไดไกล 1-3 เมตร) จะมอาการปวดตามาก น าตาไหล มองแสงสวางไมไดเลย กลวแสงมาก มแผลทกระจกตา ลมตาไมขน อาจใชยาปฏชวนะหยอดตาหรอ ปายตา และใหยาแกปวดในรายทปวดตามาก และตองตรวจตาดวย Fluorescein stain และ stitlamp เพอด Corneal ulcer ซงอาจเกดขนได ถาเกดการตดเชอทตา ผปวยจะตาบอดไดใหการรกษาโดยใชยาปฏชวนะ และอะโทรปนหยอดทตา แตการใช Corticosteroid รวมกบยาปฏชวนะ ควรระวงอาจเกดการตดเชอซ าเตมได แตไมพบการซมผานของพษงเหาทางตาทท าใหเกดอาการทวไปได ถาหลงจากถกกกพษแลวรบลางดวยน ามากๆ ในทนท สวนใหญอาการจะทเลาและหายภายใน 24 ชวโมงตอมา 2. การบ าบดฉกเฉน และการพยาบาลในนาทวกฤต เมอวนจฉยไดวา ผปวยถกงพษทมพษตอระบบประสาทกดจรง ประการตอมาตองประเมนใหไดวาผปวยนนไดรบพษมากนอยเพยงไร เพราะสวนใหญอาการจะเกดขนเรวภายใน ½-1 ชวโมง โดยเรมตนจากกลามเนอบรเวณหนา และการกลนอาหารจะออนแรงกอน จงมกสงเกตเหนหนงตาตกลมตาไมขน อาปากไมขนแลบลนไมได น าลายไหล หายใจชาลงหรอหายใจดวยกลามเนอหนาทอง แสดงวากลามเนอเกยวกบการหายใจเรมเปนอมพาต ในกรณเชนนถอวา เปนรนแรง ตองรบใสทอหลอดลมและชวยหายใจ ดวยเครองชวยหายใจ มฉะนนผปวยจะเสยชวตจากการหยดหายใจได การใหเซรมแกพษงนน ใหเมอมอาการทางประสาทใหเหนชดเจน หรอแนใจวาเปนงพษทางประสาทกดจรงโดยคอยๆ ใหและสงเกตอาการตอไปเรอยๆวาตองใหเซรมอกเทาไร เพราะยงไมมรายงานแนนอนวาผปวยตองการเซรมเทาไร จากการศกษาในผปวยงเหากดพบวากลมทมอาการแตไมมอาการหายใจวาย จะตองการเซรมนอยกวา 160 ซซ แตถาตองใชเครองชวยหายใจตองการเซรมตงแต 200 ซซ ขนไปถง 1,200ซซ การฉดเซรมไมเปนการปองกนการเกดการหายใจวาย การใชเครองชวยหายใจจงเปนสงส าคญมาก การใชเครองชวยหายใจอยางเดยว ผปวยจะหายไดเองภายในเวลา 72 ชวโมง เฉลย 40 ชวโมง แตถาไดเซรมจะกลบมาหายใจเองเรวขนคอประมาณ 16 ชวโมง

19

จะเหนไดวาแมผปวยจะไมไดเซรมแตถาไดรบการชวยเหลอเกยวกบการหายใจทนทวงทผปวยกสามารถมชวตรอดอยางปลอดภย ในทางกลบกนหากผปวยไมไดรบการชวยเหลอดานการหายใจ อาจท าใหผปวยเสยชวตจากภาวการณหายใจลมเหลวได การชวยเหลออยางเรงดวน เมอมอาการแสดงทอาจเปนอนตรายตอชวต คอ 2.1 ภาวการณหายใจลมเหลว ในการปฏบตการชวยชวตหรอการดแลผปวยนน สงแรกทตองค านงถง คอทางเดนหายใจของผปวย ซงถาการหายใจไมเพยงพอ หรอหยดหายใจปอดกไมสามารถจะแลกเปลยนอากาศไดเมอไมมการแลกเปลยนกาซออกซเจน กบคารบอนไดออกไซด กจะท าใหมผลกระทบตอระบบอนๆของรางกายผปวย สงทพบมากในภาวะฉกเฉนทางเดนหายใจ คอ เนอเยอออนทางเดนหายใจสวนบนอดกนซงเปนผลมาจาก

1. การสญเสยความตงตวของกลามเนอ จากความผดปกตของระบบประสาทสวนกลาง เชนผปวยทหมดสต

2. การมสงเบยดกนท เชนบวม การมเลอดออก เนองอก 3. จากสงแปลกปลอม เชน เศษอาเจยน ฟนปลอม สงแปลกปลอมตางๆ สาเหตตางๆเหลานท า

ใหโคนลนไปเบยดชดตดกบฝาผนงดานหลงของกลองเสยง -ถามการอดกนนนไมทงหมด จะสงเกตไดจากการหายใจนนไมมการเคลอนไหวของอากาศ

โดยดทหนาอก Sternalและ Epigastic ในผปวยหมดสต จะมสผวคล าขนการชวยเหลอคอ จบคอใหเหยยดออก และเงยคางขน เอาสงแปลกปลอมออกดวย เชนฟนปลอม เศษอาหารและการใส Artificial airway เพอใหทางเดนหายใจเปดโลง

เมอผปวยมประวตถกงกดมาถงโรงพยาบาล และมอาการทวไปของพษงเหา เชน กลนล าบาก ส าลกและขณะหายใจมการเคลอนไหวของกลามเนอหนาทองและกระบงลมชาและแรงตองรบใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจทนท การใสทอชวยหายใจ / ทอหลอดลมคอ ทอชวยหายใจ / ทอหลอดลมคอ

ทอชวยหายใจ เปนอปกรณทผานทอหลอดลมเพอแกไขปญหาทางดานทางเดนหายใจในภาวะ ฉกเฉนทางเดนหายใจ ซงเปนชวงระยะคาบเกยวกบชวตของผปวย ทอชวยหายใจเปนทอ มลกษณะโคงท าดวยยาง พลาสตกหรอสารสงเคราะหอนๆ เปนอปกรณ ทใชสอดผานสายเสยงเขาไปในหลอดลมเพอชวยการหายใจ ปองกนการส าลกหรอแกไขภาวะทางเดนหายใจอดตน

20

ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ / ทอหลอดลมคอ เนองจากการใสทอเขาไปในทางเดนหายใจเปนขนตอนทส าคญและมความยงยาก ดงนน จงมการตงเหตผลในการใสทอชวยหายใจไวดงน

1. เพอตอกบเครองชวยหายใจ ในผปวยทมปญหาทางการหายใจหรอระบายอากาศไมเพยงพอ 2. เพอตองการใหทางเดนหายใจเปดโลง แกไขการอดตนของทางเดนหายใจ ไดแก ผปวยไมร

สตรายทตองปฏบตการชวยชวต 3. เพอปองกนทางเดนหายใจจากการส าลกสงแปลกปลอมหรอเสมหะ 4. เพอไวส าหรบดดเสมหะหรอเลอด การใสทอชวยหายใจ / หลอดลมคอม 2 วธคอ 1.ใสทอชวยหายใจผานทางปาก 2.ใสทอชวยหายใจผานทางจมก ซงทง 2 วธมขอเปรยบเทยบ คอ ใสทอชวยหายใจผานทางปาก ใสทอชวยหายใจผานทางจมก 1. ฝกงาย ใชเวลาในการใสทอไดรวดเรว เหมาะส าหรบผปวยทก าลงวกฤต 2.ใสทอโตและส นกวา ท าใหมแรงตานการผานของลมหายใจนอย และโอกาสเกดการอดตนของเสมหะนอย 3.ภยนตรายตอเนอเยอมนอย 4.ผปวยจะรสกทนไมคอยได จะรสกร าคาญ 5.ทอเลอนและหลดงายถาผปวยไมรวมมอ

1.ใสยากใชเวลานานกวา 2.ตองใชทอขนาดเลกกวาและยาวกวาท าใหเพมแรงตานการผานของการหายใจและเสมหะอดตนงายกวา 3.เนอเยอช าไดงายกวา 4.ผปวยทนตอการใสไดดกวา 5.การยดตรงท าไดดกวา งายกวาไมคอยหลด

การเลอกขนาดทอชวยหายใจ/หลอดลมคอ เพศ ขนาดเสนผาศนยกลางของรทอ

(mm.) ข น าด เส น ผ า ศ น ย ก ล า งภายนอก (FR)

ขนาดเสนผาศนยกลางภายนอก (MM.)

ชาย 7.5-8 32-34 10.7-13.3 หญง 8-9 34-36 10.7-13.3

21

ขนตอนการใสทอชวยหายใจ/หลอดลมคอ การพยาบาลกอนใสทอชวยหายใจ/หลอดลมคอ 1. เตรยมรางกายและจตใจผปวยและญาต -อธบายใหทราบและเขาใจถงความจ าเปนทตองใสทอชวยหายใจ ขบวนการตางๆทผปวยจะไดรบและผลของการใสทอชวยหายใจ -ใหก าลงใจผปวยและญาต 2. เตรยมอปกรณ เครองมอ เครองใช ใหพรอม เพอใหการใสทอประสบผลส าเรจ อปกรณเครองมอเครองใชในการใสทอชวยหายใจ /หลอดลมคอ 1. Laryngoscope ประกอบดวย ดามถอ และ Blade มสองชนดคอ ชนดโคงและชนดตรง 2. ทอชวยหายใจ ขนาดของทอทเหมาะสม การใสแกนน ารอง (Guidewine)ควรหลอลนแกนน ารองดวยสารหลอลนปลอดเชอเพอสะดวกในการถอดเขา-ออกอยาใหปลายแกนน ารองโผลพนปลายตดของทอออกมา 3. Oropharyngeal Airway ชวยปองกนไมใหผปวยกดทอ 4. สารหลอลนปลอดเชอชนดทละลายน าได เชน K-Y Jelly 5. สายดดเสมหะปลอดเชอและเครองดดเสมหะ 6. Syringe Blow cuff 7. พลาสเตอรและเชอกดายไวส าหรบผกทอ 8. Stylet ใชส าหรบน าทางทอชวยหายใจ 9. Macgills Forceps 10.ยาชาชนดสเปรย 11.Ambu bag และ Mask ตอกบออกซเจน 12.หฟง(Stethoscope) 13.ยาทชวยปฏบตการชวยชวต 14.ออกซเจน ควรทดสอบ Cuff และpilot ballon โดยการใสลมเขาไปเพอดวามการรวซมหรอไม การพยาบาลขณะใสทอชวยหายใจ /หลอดลมคอ

การจดทาตองเหมาะสม คอ จดทา sniffing position คอกมบรเวณกระดกคอเลกนอยและศรษะแหงน ท าไดโดยหนนศรษะสงเลกนอยแลวแหงนหนาเตมทจะท าใหแกนของโพรงชองคอแกนของกลองเสยงและแกนของ Orachavity อยในแกนเดยวกน

22

ส าหรบคนทถนดขวาจ าเปนตองถอ Laryngoscope ทตอกบ handle ดวยมอซายและเปดปากดวยมอขวา ใสดวยมอซายเขาทางมมปากดานขวามอของผปวยแลวคอยๆผานลงไปพรอมกบปดลนมาทางซายเพอใหมชองวางทางมมปากดานขวา เลอนมอขวามาชวยกดบรเวณ Larynx แลวขยบ Blade จนสามารถเผยใหเหน Larynx ไดชดเจน จงเลอนมอขวามาจบทอ ใสทางมมปากขวาจนให cuff ผานพน vocal cord 3-5 cm. เพอปองกนการรวของทางเดนหายใจ แลวจงใสลมเขาท balloon cuff เมอทอเขาหลอดลมแลวท าการดดเสมหะทนท ถาการใสทอครงแรกไมส าเรจ จะตองดดเสมหะใหโลง และใช Mask ครอบตอ Inflated bag พรอมออกซเจน ใหกบผปวยกอนทจะพยายามใสทอครงตอไป การพยาบาลหลงใสทอหลอดลมคอ ตองแนใจวาทออยในหลอดลมคอ ตรวจสอบโดย

1.เวลาบบ bag การยดขยายของทรวงอกเทากนทง 2 ขาง 2.ใชหฟงฟงเสยงลมผานเขาปอดทงสองขางวาเทากนหรอไม (ตองไดยนเสยงลมเทากน) ฟงท

กระเพาะอาหารมเสยงลมเขากระเพาะอาหารหรอไม 3.เอกซเรยปอดเพอดต าแหนงของทอ ต าแหนงทเหมาะสมคอ ปลายของทอชวยหายใจควรอยท3 cm.เหนอ carina การพยาบาลผปวยใชเครองชวยหายใจ ประโยชนของเครองชวยหายใจ 1. ท าใหการระบายอากาศในถงลมดขนและท าใหการกระจายของอากาศในปอดดขน 2. ลดการท างานของกลามเนอชวยในการหายใจ 3. รกษาภาวะสมดลกรด ดางในรางกาย

อยางไรกตามพยาบาลผใหการดแลพงระลกไวเสมอวาการใชเครองชวยหายใจนนไมใชการรกษาพยาธสภาพหรอสาเหตทเกดขนโดยตรง แตเปนเพยงการชวยประคบประคองอาการใหมเวลาในการรกษาสาเหต หรอพยาธสภาพทแทจรงใหหายขาดไดถาไดมการใชอยางถกตองและมการดแลทมประสทธภาพ การพยาบาลผปวยขณะใสเครองชวยหายใจ ผปวยทมาดวยภาวะการหายใจลมเหลวการใชเครองชวยหายใจโดยค านงถงพยาธสภาพของโรคจะท าใหการใชเครองชวยหายใจมความเหมาะสมส าหรบผปวยยงขน แตสงส าคญทไมควรละเลย คอ การรกษาโรคทเปนสาเหต และการตดตามดแลผปวยอยางใกลชดจะท าใหผปวยมชวตรอดและสามารถหยาเครองชวยหายใจได

23

การพยาบาลโดยทวไป ไดแก 1. การดแลทอหลอดลม ควรจดใหปลายทออยเหนอ carina ประมาณ1นว โดยตรวจสอบจากการ

ถายภาพรงสทรวงอก การฟงเสยงลมเขาปอดกรณทใสทอหลอดลมนานเกนไป อาจท าใหเกด pressure necrosis จากการใสลมในกระเปาะลมมากเกนไป ถงแมทอหลอดลมนนจะเปนแบบ low pressure cuff กตาม แตเมอกระเปาะลมตงเตมทและกจะเหมอนกบ high pressure เชนกน การ inflate cuff ควรใชวธ minimal leak technique เพอเปนการใชจ านวนอากาศนอยทสดทจะท าใหเกดการ seal เพยงพอ หรอ เพอปลอดภยทสดกควรใช cuff inflator เปนเครองวดความดนของกระเปาะลมซงความดนไมควรใหมคามากกวา 15-20 มม.ปรอท 2. การปองกนมใหมการอดตนของทางเดนหายใจ ท าการดดเสมหะเมอมสงบงวามเสมหะมากขน เชน ไดยนเสยงเสมหะดงหรอมความดนในการเดนหายใจเพมขน การดดเสมหะแตละครงตองท าอยางรวดเรว นมนวล การดดเสมหะตองใชวธสะอาดปราศจากเชอ เพอปองกนการตดเชอเพราะผปวยทใชเครองชวยหายใจมกมความตานทานโรคต า กลไกการปองกนตวเองไมดพอ ท าใหเกดการตดเชอไดงาย ในกรณทเสมหะเหนยวอาจจะตองฉดน าเกลอลงขางๆ ทอหลอดลมครงละ 2-3 ซซ เพอละลายเสมหะและกระตนใหมการขบเสมหะออกมามากขน 3. ความไมสขสบายจากการใสทอหลอดลม ผปวยทใสทอหลอดลมทางปากมกจะตองไดรบ การใส oropharyngeal airway ท าใหเกดการระคายเคองในชองปาก ผปวยจะสญเสยความสามารถใน การกลนและน าลายจะไหลออกตลอดเวลา ท าใหเกดความไมสบายทางดานรางกายและยงมผลตอจตใจผปวยดวย ดงนนการดแลจงตองมการก าจดเสมหะและน าลายออกไปใหเรวทสด โดยการพลกตะแคงตว หรอจดศรษะของผปวยตะแคงไวเพอใหเสมหะและน าลายไหลไดสะดวก หมนเชดและดดเอาน าลายท เปอนออกมา ท าความสะอาดปากและฟนอยเสมอ ท าใหผปวยสบายขนและยงชวยลดการตดเชอในชองปากอกดวย 4. การดแล Tubin system ของเครองชวยหายใจ จะตองอยในลกษณะทไมดงรงและสามารถตรงอยกบทได เพอปองกนมใหดงรงทอหลอดลมใหเลอนออกจากต าแหนง ขอตอระหวางสายจากเครองกบทอหลอดลมผปวยตองพอด มใหหลดไดงาย การเทน าออกจาก tubing system 5. ความชน ทกครงทใชเครองชวยหายใจ การใชแรงดงจากกาชมกเปนกาชแหงจะท าใหมการระคายเคองภายในระบบทางเดนหายใจ เสมหะแหงตดผนงหลอดลม ท าใหผปวยไอออกเองไมได ไมสามารถดดเสมหะออกได จงควรดแลใหมน ากลนอยในกระปองน าความอยเสมอ 6. การจดตงเครองใหผปวย 6.1 ผปวยหายใจสมพนธกบเครอง 6.2 สญญาณชพไมเปลยนแปลง 6.3 ฟงเสยงลมเขาปอด วาปอดขยายด

24

7. การวดกาชในเลอดแดง พยายามรกษาคาใหอยในเกณฑปกต การวดควรจะวดภายหลงการใชเครองแลว 20-30 นาท อาจจะเจาะเลอดเรวกวานน ในกรณทพยายามตงเครองแลว ผปวยเขากบเครองไมได ในการเจาะเลอด เพอหาคาของกาซในหลอดเลอดแดง จะตองระมดระวงเรองการตดเชอโดย ท าความสะอาดบรเวณทจะเจาะดวยน ายาฆาเชอ ภายหลงเจาะแลวตองกดบรเวณนนดวยส าลสะอาดปราศจากเชอนานประมาร 5 นาท เพอปองกนการเกด hematoma 8. ปญหาการใหอาหารและภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร ควรจะงดใหอาหารในระยะ 24 ชวโมงแรกของการเรมใชเครองชวยหายใจ การใหอาหารทางสายยางควรระมดระวง ไมใหผปวยส าลกอาหารได พบวาภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร ภาวะกระเพาะอาหารพองอดเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทไดรบการใสเครองชวยหายใจ 9. การดแลปรมาณสารน าทไดรบการขบถาย ถาผปวยไดรบสารน านอยจะท าใหเสมหะเหนยว ดดออกล าบาก และท าใหหนาทของปอดเลวลง หรอถาผปวยอยในภาวะเสยน าหรอเลอดขณะไดรบเครองชวยหายใจ ความดนเลอดจะลดลงได 10. การระวงเรองความสมดลของกรดและดาง ผปวยทมภาวการณหายใจวายเรอรงเมอไดรบ การรกษา มกจะมปญหาเสยดลอเลกโทรลยทอยเสมอจากการทผปวยไดรบยาขบปสสาวะยาพวก สเตยรอยดจากตอมหมวกไต รบประทานอาหารไมไดหรอแมกระทงการปรบเครองไมพอดกบภาวะของผปวย จดตงปรมาตรอากาศมากหรอนอยเกนไป อตราการหายใจไมดพอ เหลานมผลท าใหผปวยสญเสยความสมดลของกรและดางในรางกาย จงควรตรวจหาอเลกโทรลยทเปนระยะๆ 11. การตรวจสอบวดสญญาณชพ ควรจะกระท าทนทหลงจากการใสเครองชวยหายใจ การทสญญาณชพผดปกตไปภายหลงใสเครองในทนทอาจเปนจากสาเหตการปรบเครองไมพอดกบสภาวะของผปวยในขณะนนๆ 12. การปองกนภาวะปอดแฟบ ผปวยทไดรบการชวยหายใจมกจะได tidal volume คงทจน ท าใหถงลมปอดทอยชายปอดมโอกาสเกด microatelectasis ได ซงภาวะนจะมองไมเหนในภาพรงสทรวงอก และจะแสดงออกโดยมความยดหยนของปอดนอยลง และม alveolar arterial oxygen gradient กวางขน ซงภาวะปอดแฟบนถาทงไวนานจะเกดการตดเชอตามมา จะสามารถปองกนไดโดยท า deep lung inflating หรอโดยการ sigh เปนระยะ ซงจะใช self inflaitin bah บบลมเขาปอด ในคนปกตกจะมการ sigh 8-12 ชวโมง ในทางปฏบตกมกจะท าการ sigh ผปวยไปพรอมๆกบการดดเสมหะ 13. การดแลวดสญญาณชพ ควรจะกระท าทนทหลงจากการใสเครองชวยหายใจ การท สญญาณชพผดปกตไปภายหลงใสเครองในทนทอาจเปนสาเหต การปรบเครองไมพอดกบสภาวะของผปวยในขณะนนๆ 14. คาทางหองปฏบตการตางๆ เชน hemoglobin , hematocrit หรอคาอเลกโทรไลทตางๆ ถาคาต ามากจะมผลตอเนองท าใหผปวยไมสามารถหยาจากเครองชวยหายใจไดเรว

25

การพยาบาลผปวยในการหยาเครองชวยหายใจ การหยาใชเครองชวยหายใจ หมายถง การหยดใหเครองชวยหายใจอยางทนท หรอการลด การชวยหายใจในผปวยทตองใชเครองลงอยางชาๆ จนผปวยกลบมาหายใจเองไดจะใชเวลาในการหยาเครองชวยหายใจเรวหรอชาตองค านงถงความปลอดภยขอผปวยเปนส าคญ ผปวยทใชเครองชวยหายใจจะตองไดรบการประเมนความพรอมทจะหายใจเองเปนประจ าทกวนเพอใหสามารถหยาเครองชวยหายใจไดเรวทสด ขอบงชทส าคญทสดทใชในการตดสนใจเรมหยาเครองชวยหายใจ คอ โรคหรอสาเหตทท าใหผปวยตองใชเครองชวยหายใจนนไดรบการรกษาหรอแกไขจนผปวยอาการดขน ขอบงชทวๆ ไปในการพยายามหยาเครองชวยหายใจ 1. การตงเครองชวยหายใจวดขณะผปวยใสเครองชวยหายใจ - ลกษณะการตงเครองเปนชนด assist or assist-control - ความเขมขนของออกซเจนไมเกน 40 เปอรเซนต - ปม sensitivity อยในต าแหนงไมนอยกวา 20 - ไมไดใส PEEP - ถาเจาะคาของกาซในเลอดพบวาใกลคาปกต 2. สภาวะผปวย - สามารถหายใจเองได - อตราการหายใจไมนอยกวา 18-20 ครง/นาท - อตราการเตนของหวใจปกต - Tidal volume ไมนอยกวา 5 ซซ ตอน าหนกตว 1 กโลกรม - เสมหะไมมาก หายใจไดเองขณะใชเครองชวยหายใจ 3. สญญาณชพปกต หวใจเตนปกต 4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการอยในเกณฑปกต เชน คาของฮโมโกลบน 5. ขณะใชเครองชวยหายใจผลการวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดงปกต วธการหยาเครองชวยหายใจ 1. ควรเรมในตอนเชา 2. วดและบนทก สญญาณชพ วด Tidal volume ของผปวย 3. ดดเสมหะในหลอดลมออกใหหมด หลงดดเสมหะใหตอเครองชวยหายใจใหประมาณ 5 นาท หรอบบ Selfinflating bag 4. ถาผปวยรสกตวดอธบายใหเขาใจและคอยใหก าลงใจ 5. จดใหผปวยอยในทานงหรอกงนง

26

6. เมอถอดเครองชวยหายใจแลวใหผปวยไดรบออกซเจนแทนทโดยความเขมของออกซเจนทใหควรสงกวาตอนใหเครองชวยหายในประมาณ 10 เปอรเซนต 7. แนะน าใหหายใจ เขา – ออก ชาๆ 8. ตรวจคากาซในเลอดแดงในรายทแพทยตองการ 9. ขณะท าการหยาเครองชวยหายใจตองเผาดอยางใกลชดเพอประเมนความรสกตว การหายใจชพจร ความดนโลหต 2.2 ภาวะไวเกนตอพษ (hypersensitivity) เปนปฏกรยาของแอนตเจนและแอนตบอดทเกดขนใหผปวยทมภมไวเกน เมอไดรบพษเขาไปในรางกายท าใหหลอดโลหตแดงเลกและหลอดโลหตฝอยขยายตว ผนงหลอดโลหตจะยอมใหมการ ซมผานของสารตางๆ ไดมากขนและมการรวของน าในหลอดโลหตมาอยทชองวางระหวางเซลล ท าใหเขาสภาวะปรมาตรในการไหลเวยนลดลงเกดชอคขน ภาวะชอคจากภมแพจะมอาการแสดงของชอค รวมกบหายใจล าบาก มการหดเกรงของหลอดลม ผนขนตามตว กลองเสยงบวมท าใหเสยงแหบลง ผวหนงอน เมอมอาการชอคจากภมแพ ใหกระตนหวใจและใชเครองชวยหายใจ รวมกบใหยาฉด อะดรนาลน 1: 1000 ขนาด 0.5 ซ.ซ เขาใตผวหนง ใหซ าไดถาไมดขนพรอมทงดแลอยางใกลชด 3. การรกษาทวไป 3.1 การใหสารตานพษงเหา หรอเซรม เซรมพษงเหาในประเทศไทยผลตโดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทยและองคการเภสชกรรม โดยผานกรรมวธการท าใหบรสทธ เซรมจงมคณภาพและความปลอดภยสง เซรมแกพษงเหาสามารถท าลายพษงเหาได 0.6 มลลกรม /ซ.ซ. (มกดาและคณะ,2522) หลกปฏบตในการใหเซรม 1. ตองใชเซรมแกพษงใหตรงกบชนดของง 2. กอนทจะใหการรกษาดวยการฉดเซรมแกพษง ควรสอบถามผถกงพษกดถงประวตการแพเซรม ประวตการไดรบเซรมชนดอนๆ เชน เซรมแกบาดทะยก เซรมแกคอตบ เปนตน 3. จะใหเซรมแกพษงกตอเมอมขอบงชวาผปวยไดรบพษงเขา สกระแสเลอดเทานน แตในเดกหรอหญงต งครรภถงแมจะไดรบพษเฉพาะท เชน มบวมอยางเดยวกอาจพจารณาใหเซรมแกพษง ถา การบวมเกดขนเรวหรอบวมเกนครงหนงของแขนหรอขา 4. ตองใหเซรมเสมอไมวาผปวยจะถกกดมานานเทาใดหากยงมขอบงช 5. ตองใหเซรมเขาหลอดเลอดด าเสมอ 6. ตองใหเซรมซ าอกเมอมขอบงชวายงมพษของงถกดดซมเขาส 7. ในเดกและหญงมครรภ อาจใหเซรมเมอมพษเฉพาะทได หากมอาการบวมมากและบวมเรว 8. ขนาดของเซรมในเดกใหเทากบผใหญ

27

9. กอนการใหเซรมควรทดสอบความไวของผปวยตอเซรมกอนทกรายโดย ฉด 0.1 มลลลตรของเซรมทเจอจาง 1:10 เขาสผวหนงบรเวณทองแขน ส าหรบผปวยทมประวตการแพควรใหขนาด 0.02 มลลตร แลวรอ 15-30 นาท ในรายทแพภายใน 10-20 นาท หลงฉดยาจะมลกษณะเปนแผนนนแดง ม เสนผาศนยกลางมากกวา 1 เซนตเมตร ตรงบรเวณทฉด รวมท งมอาการหนาซด เห งอออก กระสบกระสาย ลมพษ หนงตาบวม ปากบวม คลนไสอาเจยน ความดนโลหตต า หายใจขด ตวเขยว 10. ขณะทเรมจะท าการทดสอบความไวทางผวหนง ควรเตรยมยาอะดรนาลน 1:1000 ขนาด 1 มลลลตร พรอมทจะใชไดทนท และดแลอาการอยางใกลชด 11. ถาท าการทดสอบความไวไดผลบวก และจ าเปนตองฉดเซรมแกพษง ควรใหยาประเภท Antihistamine and Hydrocortisone ใหกอนประมาณ 15-30 นาท แลวจงฉดเซรมแกพษงตามในภายหลง 12. ถาผปวยไมไวตอเซรม ใหเซรมเขาทางหลอดเลอดด าเสมอโดยการฉดชาๆ หรอละลายในน าเกลอนอรมล 1:5 แลวหยดเขาหลอดเลอดด าภายใน 10-30 นาท และตองใหซ าอกถามขอบงชวาพษ ยงถกดดซมเขาสกระแสเลอดเรอยๆ ขนาดของเซรมทใชไมตายตวขนอยกบผปวยแตละราย 13. ภายหลงจากรกษาผปวยดวยเซรมแกพษงไป 1-2 สปดาหแลว ถาผปวยมไข ผนคน ปวด ตามขอ ตอมน าเหลองโต ชาตามปลายมอปลายเทา ตองคดถงการแพเซรม (serum sickness) รกษาโดยให prednisolone 20-40 มก./วน เปนเวลา 5-7 วน รวมกบยา antihistamine 14. เซรมแกพษงชนดน า ใหเกบไวในตเยนทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส หามแชแขง และไมใหถกแสง จะมอายได 2 ป นบแตวนผลต 15. เซรมแกพษงชนดแหง ใหเกบในตเยนทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยสหามแชแขง และไมใหถกแสงจะมอายอยได 5 ป นบแตวนผลต

3.2 การดแลบาดแผล - ใหต าแหนงทถกงเหากดพกในทาปกต อาจใชเฝอกดามไว และพกต ากวาระดบหวใจของผปวย - ท าความสะอาดแผลหรอรอยเขยวดวยน าสบหรอน าเกลอลางแผลใหสะอาด เชดรอบแผลดวย 70 % แอลกอฮอล ปดแผลดวยผาปราศจากเชอ ถายงมเลอดไหลซมอยเรอยๆ ควรเปลยนผาปดแผล ถาแผลมสคล าไมจ าเปนตองปดแผล - ถามตมใสหรอเมดพองเลกๆ ไมควรเจาะหรอกรดเอาน าออกเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอแทรกซอน แตถารอยพองนนมขนาดใหญใหเจาะดดน าออกดวยเขมโดยวธปราศจากเชอ ต าแหนงท ควรเจาะคอบรเวณหลงของรอยพองโดยไมใหเขมถกฐานของแผล ดดใหน าออกมากทสดจนรอยพองยบแลวทาดวยน ายาฆาเชอ - ถาแผลมเนอตายในผวหนงชนตน ขณะท าความสะอาดแผลตกแตงบาดแผลควรเอาเนอตายออกดวย แตถาเนอตายเปนบรเวณกวางอาจจะตองพจารณาท าศลยกรรมตกแตงบาดแผลในภายหลง - ไมควรกรดแผลหรอควานแผล

28

- เพอใหแผลหายเรวขนถาแผลตดเชอตองใหยาปฏชวนะรวมดวย ควรท าการเพาะเชอเพอทดสอบความไวของเชอเปนแนวทางในการเลอกใชยาปฏชวนะทเหมาะสม - ถาปวดมากหามประคบเยนเพราะจะท าใหเนอเยอเสยหายมากขน ควรใหยาแกปวด เชน พาราเซตามอล ไมใหยาพวกมอรฟน เพราะฤทธกดการหายใจ ไมควรใหยาชาเฉพาะททงชนดฉดและชนดพน เพราะไดผลนอย 3.3 การปองกนบาดทะยก การปองกนบาดทะยกมความจ าเปนมากเพราะสวนใหญผปวยถกงกดแผลมกจะเกดการตดเชอ เนองจากเชอจากน าลายของงและอาจตดเชอเพมจากการรกษาดวยการใชสมนไพรโปะแผลตามวธพนบาน ปองกนโดยการใช tetanus toxoid 0.5 ซ.ซ. เขาชนเนอเยอใตผหนง ในกรณถกงกดไมเกน 24 ชวโมง ควรให tetanus antitoxin รวมดวย 3.4 การรกษาพยาบาลตามอาการ - บนทกสญญาณชพไวตลอดเวลาพรอมทงบนทกอาการและอาการแสดงหรอตดตามอาการเปลยนแปลงและใหการชวยเหลอไดทนทวงท - จดต าแหนงทถกงกดใหอยสงโดยใชหมอนรอง เพอใหอาการบวมยบเรวขนและทเลาอาการปวด - ไมตองงดอาหารและน าทางปากเมอผปวยไมมปญหาในการกลนและการหายใจ - ใหสารน าทางหลอดโลหตไว เพอใหยาทางหลอดโลหตและปองกนภาวะเสยสมดลของน า กรด-ดาง และเกลอในรางกาย - ใหยาปฏชวนะหลงถกงกดทเสยงตอการตดเชอ เชน เพนนซลน ว ถาผปวยแพ เพนนซลนหรอมการตดเชออนกพจารณาใหยาปฏชวนะตามความเหมาะสม 3.5 การใหสเตยรอยด - ลดอาการบวมซงควรใหในระยะเรมบวมรอบๆ รอยเขยว - มอาการแพเซรม ใหฉดสเตยรอยต เชน dexamethasone 5-10 มลลกรมทก 6 ชวโมงจนกวาอาการแพเซรมหายไปจงหยดยา - อวยวะตางๆ ขาดเลอดมาเลยง

29

โรคความดนโลหตสง ( Hypertension ) ภาวะความดนโลหตสงเปนภาวะโรคในกลมไมตดตอแตเปนโรคเรอรงทตองไดรบการรกษาอยาง

ตอเนอง ซงภาวะโรคจะรกษาไมหายขาด แตสามารถควบคมระดบความดนโลหตใหอยในภาวะปกต ภาวะความดนโลหตสงเปนปญหาดานสาธารณสขของประเทศทงทพฒนาแลวและประเทศก าลงพฒนารวมถงประเทศไทยดวย ซงภาวะความดนโลหตสง คอแรงดนในหลอดเลอดขณะทหวใจบบตว (Systolic pressure)มคาสงกวา 140 มลลเมตรปรอท และมแรงดนในหลอดเลอดขณะหวใจคลายตว(Diastolic pressure) มคาสงกวา 90 มลลเมตรปรอท ( Joint Nation Committee7 , 2003)ซงภาวะความดนโลหตสงสงผลตออตราการตายและการเจบปวยและความพการของผปวยมแนวโนมสงขน เนองจากประเทศไทย มการพฒนาและมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ทงทางดานเศรษฐกจ สงคมและสงแวดลอม ท าใหการประกอบอาชพ วถการด าเนนชวต พฤตกรรมบรโภคเปลยนแปลงไปสงผลใหเกดภาวะความดนโลหตสง มกพบสงขนเมออายมากขน โดยสวนใหญพบในคนทอาย 40 ปขนไปโดยสวนใหญพบจากสาเหต ความยดหยนของหลอดเลอดทเปลยนแปลงไป รวมทงความดนโลหตสงเปนโรคทมอาการไมชดเจนในระยะตนซงมผลท าใหการวนจฉยไดชาและมผลตอการรบการรกษา ดงนนผปวยความดนโลหตสงจงมโอกาสเสยงสงมากตอการเกดความพการจากภาวะแทรกซอนและเสยชวตจากโรคความดนโลหตสงทควบคมไมได

ความดนโลหตสง ( Hypertension ) หมายถง ภาวะทความดนโลหตซสโตลก (Systolic pressure)

มคามากกวา 140 มลลเมตรปรอท( WHO ,1993:396 ) Joint Nation Committee (JNC7,2003ซงใหเกณฑการวนจฉยวาเปนภาวะความดนโลหตสงตามความรนแรง นอย ปานกลาง รนแรงมาก ดงตาราง

ตารางแสดงระดบความดนโลหต

WHO JNC 7 การแปรผล ซสโตลค (Systolic pressure) ไดแอสโตลค( Diastolic

pressure) ปกต < 140 มลลเมตรปรอท < 90 มลลเมตรปรอท ความดนสงก ากง 140 - 160 มลลเมตรปรอท 90 - 95 มลลเมตรปรอท ความดนสงนอย 140-180 มลลเมตรปรอท 90 – 105 มลลเมตรปรอท ความดนสงปานกลางและรนแรง

> 180 มลลเมตรปรอท > 105 มลลเมตรปรอท

30

ความดนโลหตสงสามารถจ าแนกเปนประเภท ดงน 1. ความดนโลหตสงสามารถจ าแนกตามสาเหตทเกด ซงสามารถแบงได 2 ชนด คอ

1.1 ความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต ( Primary or essential hypertension ) ซงเปนภาวะความดนโลหตทสงขนทไมทราบสาเหตทแทจรง แตเชอวาเกดจากปจจยเสยงตางๆซงเชอวาอาจสงเสรมใหเกดไดแก กรรมพนธ ความอวน การสบบหร การรบประทานอาหารทมรสเคมจดหรออาหารทมไขมนสง การดมเครองดมทมแอลกอฮอล ความเครยด (Hensen,1996 ) ซงความดนโลหตสงไมทราบสาเหตน เปนปญหาทส าคญทตองการการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพในการควบคมโรคในปจจบน

1.2 ความดนโลหตสงชนดททราบสาเหต ( Secoundary hypertension ) เปนภาวะความดนโลหตสงทเกดจากพยาธสภาพของอวยวะในรางกายทสงผลใหเกดแรงดนเลอดสง มกพบไดประมาณรอยละ 10 ของผปวยโรคความดนโลหตสงทงหมด สวนใหญอาจเกดจากพยาธสภาพทไต ตอมหมวกไต โรคหรอความผดปกตของประสาท ( Grore ,2001 )และความผดปกตของฮอรโมน ระบบประสาทสวนกลาง ภาวะครรภเปนพษ การบาดเจบทศรษะ ( Wood,2003 ) ซงภาวะความดนโลหตสงชนดนเมอทราบสาเหตและรบการรกษาทถกตองเหมาะสมจะท าใหภาวะความดนโลหตทสง ขนกลบสภาวะระดบปกตและสามารถรกษาใหหายขาดได

การประเมนสภาพ

การประเมนสภาพของผปวยภาวะความดนโลหตสงสวนใหญมงคนหาสาเหตทท าใหเกดปญหา พยาบาลจะตองรวบรวมขอมลตอไปน

1. ชนดของความดนโลหต ตองจ าแนกใหไดวาผปวยเปนโรคความดนสงชนดใด 2. ความดนโลหตสงทเกดขนนสามารถรกษาโดยการก าจดสาเหตไดหรอไม เชน ความดนสงจาก

หนาทของตอมหมวกไตผดปกต หรอมหลอดเลอดเอออรตาตบ 3. ความรนแรงของความดนโลหตสงมากนอยเพยงไร

ทงนการรวบรวมขอมลดงกลาวจะตองอาศยขอมลทไดจากการซกประวตการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

1. การซกประวต 1.1 ประวตการเจบปวย เรมตรวจพบวามความดนโลหตสงอายเทาใด เคยมประวตเจบปวย

ดวยโรคหวใจ โรคไต หรอมอาการหอบหายใจล าบาก ออนเพลย เจบหนาอก และบวมทเทาหรอไม

1.2 การใชยารกษาอาการหรอโรคอยประจ า เพราะยาบางอยางมฤทธขางเคยงท าใหเกดความดนโลหตสง ตลอดจนการรบประทานยาคมก าเนด

1.3 ประวตการเจบปวยในครอบครว ความดนโลหตสงอาจเกดจากกรรมพนธ จงควรซกถามวา

31

มผใดในครอบครวเปนความดนโลหตสงหรอไม 1.4 การด าเนนชวตประจ าวน บรรยากาศในครอบครว สภาพแวดลอมในทท างาน ลกษณะนสย

สวนตว การรบประทานอาหาร การสบบหร 2. การตรวจรางกาย

2.1 ลกษณะทวไปของผปวย เชน อาการซด บวมซงเปนลกษณะของโรคไต การทมเหงอออก ตวเยน หนาซดอาจเปนลกษณะของเนองอกตอมหมวกไต 2.2 การตรวจระบบหวใจและหลอดเลอด ฟงการเตนของหวใจ การจบ และการวดความดน

โลหต 2.3 การตรวจดฟนได (Fundi) ของตาโดยใชเครองสองตาเพอดการเปลยนแปลงของหลอดเลอด- แดง วามการคดหรอตบแคบในจอตาหรอไม และอยในเกรดใด 2.4 การตรวจทางระบบประสาท เพอประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากโรคหลอดเลอดของ

สมอง การตรวจรเฟรกซตางๆ

อาการและอาการแสดง ผปวยทมภาวะความดนโลหตสงสวนใหญมกไมมอาการเฉพาะเจาะจงทบงบอกวามภาวะความดน

โลหตสง การวนจฉยสวนใหญมกพบจากการทผปวยมาตรวจตามแพทยนด หรอมกพบรวมกบสาเหตของอาการอนรวมดวยทไมใชความดนโลหตสง ( Hensen,1998 ) และเมอปลอยใหภาวะความดนโลหตสงด าเนนตอไปเรอยๆโดยไมไดรบการรกษาทถกตองเหมาะสม อาจพบอาการปวดศรษะบรเวณทายทอยโดยเฉพาะเวลาตนนอนตอนเชา ตามว บางรายอาจมเลอดก าเดาไหล เวยนศรษะ ใจสน และออนเพลย และเมอปลอยใหภาวะความดนโลหตสงอยระยะเวลานานอาจสงผลตออวยวะทส าคญของรางกายถกท าลายและอาจเกดภาวะแทรกซอนตามมาได

ภาวะแทรกซอนของความดนโลหตสง

ภาวะความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหตถาปลอยทงไวใหเกดขนเปนเวลานานจะท าใหมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน ทรนแรงและภาวะแทรกซอนทเกดขนนเปนอนตรายแกชวตและมผลตอความพการและเกดอนตรายท าใหอวยวะทส าคญของรางกายถกท าลายใหเสอมหนาทแกหวใจ ไต สมอง ตา สงผลใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง โรคหวใจ โรคไตวาย ( สมจต หนเจรญกล,2545 )

1.หวใจ ภาวะความดนโลหตสงเรอรงสงผลท าใหหวใจหองลางซายท างานหนกเนองจากมแรงตานทหลอดเลอดแดงเพมขน ท าใหในระยะแรกๆ กลามเนอหวใจปรบตวเพอใหสามารถตานกบแรงตานทเพมมากขน โดยการขยายตวท าใหหวใจหองลางซายโตขน และถาภาวะนยงเกดขนตอไปจะท าให

32

กลามเนอหวใจหยอนตวไมสามารถขยายตวเพอสกบแรงตานไดสงผลท าใหเกดเลอดคงในปอด หวใจหองลางซายท างานหนกจนท าใหเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอหวใจลมเหลว

2. สมอง ภาวะความดนโลหตสง ท าใหผนงหลอดเลอดแดงทไปเลยงสมองมลกษณะหนาตวขน ภายในหลอดเลอดขรขระและตบแคบลง ท าใหหลอดเลอดมการอดตนและขาดเลอดไปเลยง สงผลให ผปวยทมความดนโลหตสงมโอกาสเกดโรคหลอดเลอด ( Stroke ) มากกวาบคคลทวไป และเปนสาเหตการณตายรอยละ 50 และสงผลใหเกดความพการตามมา

3. ไต ผปวยทมภาวะความดนโลหตสงเรอรงสงผลท าใหผนงหลอดเลอดทไปเลยงไตหนาตวขนและแขงตวขนท าใหหลอดเลอดตบแคบ รวมถงหลอดเลอดฝอยมการเปลยนแปลงไป สงผลท าใหเลอดไปเลยงไตนอยลง อตราการกรองของไตลดลง ไตเกดเสยหนาทและเกดภาวะไตวายและเสยชวตได

4. ตา ผปวยทมภาวะความดนโลหตสงรนแรงและเรอรง ท าใหผนงหลอดเลอดทตาหนาตวขนและมการบดงอเกดแรงดนในหลอดเลอดแรงขน ท าใหมการเปลยนแปลงทจอตา หลอดเลอดฝอยตบแคบอยางรวดเรว มการหดเกรงเฉพาะท มเลอดออกทจอตา หวประสาทตาบวม ( Papilledema ) ท าใหม จดบอดบางจดทลานสายตา ( Scotomata ) ตามวและอาจบอดได 5. หลอดเลอด ความดนโลหตสง จะท าใหเกดการเปลยนแปลง ของหลอดเลอดทวรางกาย ท าใหหลอดเลอดตบแคบหรอโปงพอง มผลท าใหเลอด ไปเลยงบรเวณแขนขา และอวยวะภายในลดลง ผปวยเดนไมไดไกล เพราะปวดขาจากการขาดเลอด ตองนงพกจงจะหายและเดนตอได

ดงนน จะเหนไดวาภาวะแทรกซอนทเกดขนจากภาวะความดนโลหตสงเรอรง สงผลตอ อวยวะเปาหมายทส าคญของรางกายและการสญเสยตอชวตและทรพยสนเปนอยางมาก ดงนนการรกษาและ การควบคมความดนโลหตจงเปนสงส าคญอยางยงตอการลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนและเพอคณภาพชวตทดขน

การรกษาภาวะความดนโลหตสง

การรกษาภาวะความดนโลหตสงมเปาหมายทส าคญ คอการควบคมระดบความดนโลหตใหอยระดบปกตเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตออวยวะเปาหมายทส าคญของรางกาย เชน สมอง หวใจ สมอง ไต ตา รวมถงอวยวะส าคญอนๆ ในการรกษาควบคมภาวะความดนโลหตสงม 2 วธ คอ วธการปรบเปลยนแบบแผนการด าเนนชวต ( Life style modification ) และการรกษาดวยวธการใชยา ( Phamacological therapies) ( JNC,2003; Grore,2003 )

1. การปรบเปลยนแบบแผนการด าเนนชวตหรอการรกษาโดยไ มใชยา(Non pharmacological treatment ) เปนการรกษาในรายผปวยทมภาวะความดนโลหตสงทอยในระดบความรนแรงนอย แต บางรายอาจมการใชยารวมดวยซงการปรบเปลยนแบบแผนการด าเนนชวตสามารถท าไดดง

33

1.1 การควบคมอาหารและการควบคมน าหนก โดยการควบคมจ านวนแคลอรและอาหารทม ไขมนสง โดยเฉพาะอาหารทมไขมนชนดอมตวเพอลดระดบโคเลสเตอรอลในเลอด ซงจากการศกษา พบวา การลดน าหนกได 1.8 กโลกรม จะสามารถท าใหลดความดนโลหตลงไดถง 1 มลลเมตรปรอท นอกจากนการลดน าหนกยงชวยลดไขมนในเลอดไดอกดวย

1.2 การจ ากดอาหารทมเกลอโซเดยม ผปวยทมความดนโลหตสงควรหลกเลยงอาหารทมเกลอโซเดยม จากการศกษา พบวาถาลดปรมาณการบรโภคเกลอจาก 10 กรม เหลอ 5 กรมตอวนจะ สามารถลดความดนโลหตลงถง 10/5 มลลเมตรปรอท ( สมจต หนเจรญกล,2544 ) ซงผปวยความดนโลหตสงควรรบประทานเกลอโซเดยมวนละ 2.4 กรมตอวน

1.3 การงดสบบหร เนองจากบหรมสารนโคตนทมผลตอผนงหลอดเลอดและยงท าใหมการเพมของความดนโลหต 15 -30 นาทภายหลงการสบบหร นอกจากนในผปวยทสบบหรรางกายจะตานการรกษาดวยยาท าใหการรกษาไมมประสทธภาพ

1.4 การลดเครองดมทมแอลกอฮอล การดมเครองดมทมแอลกอฮอลมากกวา 1– 2 ออนซ ตอวน ( 30 -60 มลลลตร ) เปนปจจยสงเสรมใหเกดภาวะความดนโลหตสงและท าใหการรกษาดวยยาไมมประสทธภาพและเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ดงนนการลดปรมาณการดมแอลกอฮอลเหลอไมเกน 30 มลลลตรตอวนจะชวยลดการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

1.5 การออกก าลงกาย การออกก าลงการแบบไอโซโทนคหรอแอโรบค ( Isotonic exercise) ไดแก การเดน การวงเหยาะๆ การเตนแอโรบค เปนการออกก าลงกายทมผลตอการชวยควบคมระดบความดนโลหตในผปวยทมความดนโลหตสงได ( ปยะนช รกพานชย ,2542 )

1.6 การจดการกบความเครยด ความเครยดสงผลตอระดบความดนโลหตสงทเพมขน ดงน น การผอนคลายความตงเครยดจะชวยลดการตอบสนองตอนอรอพเนฟฟรนในเลอด ท าใหอตราการเตนของหวใจเรวขน ความดนโลหตลดลง และการฝกผอนคลายกลามเนอ การท าสมาธ มผลตอการควบคมความดนโลหตสง

2. การรกษาดวยยา เปนการรกษาและควบคมโดยการใชยาเพอลดระดบความดนโลหต โดยลดแรงตานของหลอดเลอดสวนปลายและเพมปรมาณทออกจากหวใจ ซงยาทใชในการรกษาภาวะความดนโลหตสง สามารถแบงไดเปน 8 กลมดงน

2.1 กลมท 1 ยาขบปสสาวะ ( Diuretics ) ยากลมนออกฤทธในการลดปรมาณเลอดและเกลอในรางกายท าใหความดนโลหตสงลดลงโดยการลดการดดซมน าและโซเดยมกลบของไต สงผลใหปรมาณน าในระบบไหลเวยนลดลง ยาในกลมนไดแก Furosemide มการออกฤทธท Henle’s loop และเปนยาทมขอบเขตความปลอดภยกวาง มฤทธยบย งการท างานของเอนไซมคารบอนกแอน- ไฮเดรสไดบาง และมฤทธยบย งการดดกลบของคลอไรดและโซเดยมไอออนท ascending limp ของ Henle’s รวมกบการท าใหปรมาณเลอดไหลผานไตสวนเมดลลาเพมขน นอกจากนนยงออกฤทธโดยการกนการดดกลบ

34

ของน าและโซเดยมไอออนททวบลตอนตนและตอนปลาย ขนาดทใชสวนใหญในปจจบนมหลายขนาดดงน

- Lasix 40 มลลกรม ชนดรบประทานและชนดฉด 20 มลลกรมตอลตร - Lasix high dose ชนดเมด 500 มลลกรม - Lasix retard 30 ชนดแคปซล 30 มลลกรม อาการขางเคยงของยา อาจมอาการออนเพลยมาก ปวดศรษะ ซม กลามเนอเปนตะครว มการ

หดเกรงของกระเพาะปสสาวะเนองจากปสสาวะมาก - Spironolactone ออกฤทธโดยผานตบใหอยในรปของยาทสามารถออกฤทธได มคาครงชวต

12 -24 ชวโมง มฤทธขดขวางการดดกลบของโซเดยมททวบลสวนตน ดงนนฤทธในการขบปสสาวะจงไมแรง ขนาดทใช ชนดรบประทาน 25 มลลกรมอาจใช 50 – 800 มลลกรมตอวนในผปวยความดนโลหตสงมกใช 50 -100 มลลกรมตอวน ในผปวยทมอาการบวมมกใช 100 มลลกรมตอวน อาจแบงให วนละ 4 เวลาจะเรมออกฤทธใน 8 - 24 ชวโมง อาการขางเคยงของยา อาจมสบสน ปวดศรษะ แนน อดอดทอง ทองเดนมผนขนตามตว มไข รางกายเกดภาวะกรด ความดนโลหตลดลง ถาผดปกตตองหยดยาและพบแพทย

- Metolozone มฤทธหามการดดกลบของโซเดยมใน Cortical diluting segment ออกฤทธนานถง 24 ชวโมง ยาอาจท าใหเกดการสญเสยโปแตสเซยม

2.2 กลมท 2 ยากนเบตา ( Beta - adrenergic receptor blocker ) ยากลมนจะออกฤทธโดยจะรวมกบ Beta - adrenergic receptor ทอยในหวใจและหลอดเลอดแดงเพอยบย งการตอบสนองตอประสาท ซมพาเทตก ท าใหลดอตราการเตนของหวใจและปรมาณเลอดทออกจากหวใจใน 1 นาท ยาในกลมนไดแก Propanolol ออกฤทธลดการกระตนหวใจ ท าใหหวใจเตนชาลงและความดนโลหตลดลง มผลยบย งการสลายไลโคเจนและปลอยอนซลนจากตบออนและลดการใชออกซเจนของหวใจในผปวยทมอาการเจบหนาอกบอยๆ สามารถดดซมไดหมดในทางเดนอาหาร เรมออกฤทธใน 30 นาทและมฤทธนาน 6 ชวโมง ยากระจายตวไดดในเนอเยอของรางกายถกเมตาบอไลซทตบ สวนใหญขบออกทางไต ขนาดทใชทางปาก 10- 30 มลลกรมตอวน วนละ 3 – 4 ครง อาการขางเคยงของยา อาจมอาการคลนไสอาเจยน ทองเดน ทองผก ผายลมบอย ทองเปนตะครว ปากแหง ใจสน หวใจเตนชา ความดนโลหตต า เจบหนาอก หวใจเตนไมเปนจงหวะ ปวดศรษะ เหนภาพหลอน ซมเศรา ผนแดง นอนไมหลบเปนตน

2.3 กลมท 3 ยาขายหลอดเลอด ( Vasodilators ) ยากลมนจะออกฤทธโดยตรงตอกลามเนอเรยบ ทอยรอบๆ เสนเลอดแดงท าใหกลามเนอคลายตวและลดแรงตานในผนงหลอดเลอดสวนปลาย ยาในกลมนไดแก Hydralazine hydrochloride , labetalol เปนตน

2.4 กลมท 4 ยาประเภทปดกนการท างานของแคลเซยม ( Calcium chanel blocker )ยากลมนจะออกฤทธโดยปดกนการท างานของแคลเซยมไมใหเขาไปในเซลลกลามเนอทอยรอบเสนเลอด สงผลใหม

35

การคลายตวของกลามเนอและหลอดเลอดทวรางกายขยายตว แรงตานภายในผนงหลอดเลอดลดลง ความดนโลหตจงลดลง ยาในกลมนไดแก Verapamil การออกฤทธมผลในการยบย งการซมผานของเกลอโซเดยมเขาสเซลล ท าใหเสนเลอดทไปเลยงหวใจ ขยายตวลดการเกดกลามเนอหวใจตาย การดดซมดดซมไดดหลงจากใหยาทางปากรอยละ 80 ของขนาดยาทให จะดดซมหมดภายใน 3 ชวโมงระดบยาสงสดภายในเวลา 30- 120 นาท ถกขบออกทางปสสาวะ ขนาดยาทใช ขนาด 1 เมด 40 มลลกรม ผใหญรบประทานครงละ 1 – 2 เมดตอวน อาการขางเคยงของยาอาจท าใหหวใจหยดเตนได อาจมอาการมนงงหรอเวยนศรษะได Nifidipine ออกฤทธยบย ง cellular calcium influx ท าใหหลอดเลอดแดงโคโรนารขยายลดแรงบบตวของหวใจในหลอดเลอดแดงทวรางกาย หวใจท างานนอยลงจงลด ความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจ การดดซมออกฤทธใน 3 นาท เมออมใตลนออกฤทธใน 30 นาท เมอรบประทานถกเผาผลาญทตบและขบออกทางปสสาวะ ขนาดทใช รบประทานวนละ 10 – 30 มลลกรม แบงใหวนละ 1 – 3 ครง ตองการการรกษาอยางเรงดวนให 10 – 20 มลลกรมใหอมใตลน อาการขางเคยงของยาอาจมอาการคลนไสอาเจยน ความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว ปวดศรษะ กลามเนอเกรง ผวหนงมผนแดงเปนตน

2.5 กลมท 5 ยาประเภทยบย งไมใหมการสรางแองจโอเทนซนท ( angiotensin converting enzyme ( ACE) inhibitors ) ยากลม นจะออกฤท ธโดยย บย ง ACEในการเป ลยนแองจโอเทนซนวน เปน แองจโอเทนซนท ซงเปนเอนไซนทท าใหหลอดเลอดหดตว นอกจากนการลดลงของแองจโอเทนซนท ยงท าใหลดการสรางฮอรโมนอลโดสเตอโรน(Aldosterrone)ลดการดดกลบของโซเดยมและปรมาณน าในระบบไหลเวยนลดลง ท าใหความดนโลหตลดลง ยาในกลมนไดแก Enalapril ใชส าหรบรกษาผทมความดนโลหตสงทกระดบและผปวยความดนโลหตสงทมสาเหตเนองจากหลอดเลอดไตผดปกต ขนาดทใช 10 - 40 มลลกรม รบประทานวนละ 1–2 ครง การดดซมไดดในระบบทางเดนอาหาร ขบออกทางปสสาวะ อาการขางเคยงของยา พบมผนคน ไข เบออาหาร อาการรนแรงอาจพบไขขาวในปสสาวะ เปนตน

2.6 กลมท 6 ยาปดกนตวรบแองจโอเทนซนท ( Angiotensin receptors blocker ; ARBs ) ยาในกลมนออกฤทธขยายหลอดเลอดโดยไมท าใหระดบของ Bladdykinin เพมขน ดงนนผปวยทมอาการไอจากการใชยาในกลม ACE inhibitors แพทยมกใชยาในกลมนแทน ยาในกลมนไดแก Candesartan, Losartangx

2.7 กลมท 7 ยาปดกนอลฟาวนอะดรเนอจก (Alpha 1 –adrenergic blocker ) ยาในกลมนออกฤทธขยายหลอดเลอดสวนปลายโดยการปดกนผลของนอรอพเนฟฟรนทมผลตอการรบอลฟา-วน( Alpha - receptors) ยาในกลมนมกใชรวมกบยากลมอนๆเสมอเนองจากถาใหยากลมนเพยงกลมเดยวจะท าใหเพมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เจบหนาอก และหวใจวายได ยาในกลมนไดแก Prazosin ออกฤทธท าใหหลอดเลอดฝอยขยายตว ยามผลโดยตรงตอหลอดเลอดแดง ลดความตานทานของ

36

หลอดเลอด ท าใหความดนไดแอสโตลคลดลง การดดซมถกเมตาบอไลซทตบขบออกทางปสสาวะ ขนาดยาทใชรบประทาน 1 มลลกรมตอวน อาการขางเคยงของยา ปวดศรษะ วงเวยน ออนเพลย ใจสน คลนไสอาเจยน หวใจเตนเรว มผนคน หงดหงด เปนตน

2.8 กลมท 8 ยาประเภทกระตนอลฟาท ( Contropl alpha 2 - agonists ) ยาในกลมนออกฤทธกระตนตวรบอลฟาท( alpha 2 receptors ) ท าใหหลอดเลอดขยายตวท าใหความดนโลหตลดลงนยมใชในหญงตงครรภ ผสงอายและผทมอาการไมเกรน ยาในกลมนไดแก Clonidine ออกฤทธยบย งการท างานของระบบประสาทซมพาเทตกท าใหความดนโลหตลดลงทงดวามดนไดแอสโตลกและความดนซสโตลก และท าใหหวใจเตนชาลง ยาจะถกเมตาบอไลซทตบและขบออกทางไต อาการขางเคยงของยา ปวดศรษะ มนงง ปากแหง ซม ทองผก ออนเพลย ใจสน เปนตน

ดงนน การรกษาและควบคมภาวะความดนโลหตสงสวนใหญใหการรกษาดวยวธการใชยา แมบางรายอาจใชยาขนาดต าแตกมความจ าเปนตอการรกษาและควบคมระดบความดนโลหตสงเชนเดยวกนกบบางรายทตองรบการรกษาดวยยาทตองใชยารวมกนหลายตว บางรายอาจมอาการขางเคยงของยา บางรายอาจมความรสกวาท าไมตองรบประทานยาเปนระยะเวลานาน อาจสงผลท าใหเกดการทอแทในการด ารงชวต ฉะนน พยาบาลผซงเปนบคคลทใกลชดผปวยมากทสดจงมความจ าเปนทตองใหขอมลทถกตองเกยวกบภาวะโรคความดนโลหตสงรวมถงมการใชยาทถกตองเหมาะสมแกผปวย ความจ าเปนในการรกษาดวยยาในภาวะความดนโลหตสงเพอใหผปวยรบขอมล ทเปนจรงและเขาใจเกยวกบพยาธสภาพทตนเองเปนอย รวมถงการปฏบตตนเอง การดแลตนเองใหมภาวะสขภาพทด

37

บทท 3 กรณศกษา

การพยาบาลผปวยถกงเหากด รวมกบมภาวะโรคความดนโลหตสง

ขอมลสวนบคคล ประวต ผปวยชายไทยวยกลางคน รปรางสมสวนผวหนงเหยวยนเลกนอย ผวด าแดง อาย 58 ป น าหนก60 กโลกรม สง 160 เซนตเมตร คา BMI = 23.44 กโลกรม/ตารางเมตร ประกอบอาชพเกษตรกรรม (ท านา, ปลกผก) สญชาตไทย นบถอศาสนาพทธ สถานภาพสมรส รบไวในโรงพยาบาล วนท 13 พฤศจกายน พ.ศ.2554 เวลา 14.20 น. อาการส าคญ โดนงไมทราบชนดกด หนาตาตก งวงนอน มา 30 นาทกอนมาโรงพยาบาล ประวตการเจบปวยปจจบน 30 นาทกอนมาโรงพยาบาล ขณะเดนในบรเวณบาน โดนงไมทราบชนดกดบรเวณนองซาย มรอยเขยว 4 เขยว ปวดแผล หนงตาตก บนงวงนอน ญาตน าสงโรงพยาบาล ประวตการเจบปวยในอดต สขภาพทวไปแขงแรงด มประวตโรคความดนโลหตสงมาประมาณ 5 ป รกษาตอเนองทศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช ไมมประวตโรคตดตอรายแรงใดๆ ประวตความเจบปวยในครอบครว ไมมประวตโรคทางพนธกรรมหรอโรคตดตอรายแรง การวนจฉยโรคแรกรบ Snake bite C- Underryling HT การวนจฉยโรคครงสดทาย Cobra bite and Infected Wound การท าผาตด Debridement วนท 25 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 ประวตสวนตวและแบบแผนการด าเนนชวต ชายไทย สถานภาพสมรส มบตร 3 คน คนแรกเปนผชายอาชพรบราชการ คนท 2 และคนท 3 เปนผหญง ทกคนแตงงานแยกครอบครวหมดแลว ผปวยอาศยอยกบบตรคนท 2 ลกเขย และหลาน 2 คน ครอบครวมอาชพท านา ปลกผก รายไดครอบครวประมาณ 7,000 – 8,000 บาท/เดอน สภาพบานครงตกครงไม ปลกอยรมเขา อปนสย เปนคนคยเกง ขยนท างาน ชอบมเพอนฝง รบประทานอาหารรสจด มยารกษาโรคความดนโลหตสงทตองรบประทานเปนประจ า การประเมนสภาพรางกาย จตใจและสงคม สภาพทวไป ผปวยชายวยกลางคน รางกายแขงแรงด ผวหนงเหยวยนเลกนอย ผวด าแดง ผมสด า รสกตวด บนแนนหนาอก หายใจไมสะดวก นองซายบวม บนปวดบรเวณนอง สญญาณชพ ความดนโลหต 140/90 มลลเมตรปรอท ชพจร 86 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท อณหภม 36.5 องศาเซลเซยส

38

ประเมนสภาพรางกายตามระบบ ผวหนง สด าแดง ผวแหงเลกนอย บรเวณนองซายมรอยเขยว 2 เขยว หางกนประมาณ 1 เซนตเมตร เหนรอยชด 2 เขยว รอบๆแผลเขยวคล า และบวม ศรษะ ใบหนาและล าคอ ผมสด า ลกษณะใบหนาทงสองขางเทากน รมฝปากแหงไมเขยว หนงตาบนตกเลกนอย ตามปฏกรยาตอแสงดท งสองขาง ขนาดเสนผาศนยกลาง 2 มลลเมตร มองเหนภาพชด ใบห ทงสองขางมรปรางปกต ไดยนเสยงชดเจนด จมกรปรางปกต ปกจมกทงสองขางบานขณะหายใจเขา ตอมน าเหลองไมโต เสยงพดไมชด ทรวงอกและทางเดนหายใจ ทรวงอกลกษณะรปรางปกต อตราการหายใจ 20 ครง/นาท การขยายตวของทรวงอกขณะหายใจเขาชาและตน ฟงเสยงลมเขาปอดเบา

ระบบหวใจและหลอดเลอด ฟงเสยงหวใจเตนสม าเสมอในอตรา 86 ครง/นาท ชพจร มความแรงสม าเสมอด ระบบทางเดนอาหาร ผวหนงหนาทองปกต มการเคลอนไหวของผนงหนาทองตามจงหวะ การหายใจเขา-ออก คล าไมพบตบและมาม ไมพบกอน กดไมเจบ ระบบประสาท รสกตวด ท าตามสงได ยกแขน ขาได หนงตาทงสองขางตกเลกนอย พดไมชด สามารถบอกวน เวลา สถานทได ระบบทางเดนปสสาวะ ปสสาวะไดเอง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท ชนดการตรวจ คาปกต ผลการตรวจ 13 พ.ย.2552 VCT 8-12 นาท 10 นาท 25พ.ย.2552 Anti-HIV negative negative 25พ.ย.2552 Sugar

Cholesteral Triglyceride HDL BUN Creatinine

76-100 MG/DL 200MG/DL 50-200MG/DL 35-500MG/DL 7–20MG/DL 0.6–1.12MG/DL

77MG/DL 236MG/DL 168MG/DL 18.7MG/DL 20.3MG/DL 1MG/DL

39

การดแลรกษา 1.0.9% NaCl 1000ซซ อตราการไหล 80 ซซ/ชวโมง งดน าและอาหารทางปาก ทดสอบความไวของสารสารตานพษง ไดผลลบ 2.ใหสารตานพษงเหาจ านวน100ซซผสมใน5%D/W100ซซเขาทางหลอดเลอดด าใน 30 นาทในหองอบตเหต-ฉกเฉน 3.ออกซเจน ชนดหนากาก 8 ลตร/นาท จ าหนายออกจากโรงพยาบาล วนท 29/11/2554 เขารบการรกษา วนท 13/11/ 2554

ยาทไดรบหลงจากออกจากโรงพยาบาล - Dicloxacillin (250 มลลกรม) 1 เมด ทางปาก วนละ 4 ครง กอนอาหาร เชา เทยง เยน กอนนอน - Metronidazole (400 มลลกรม) 1 เมด ทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา เทยง เยน - Simethicone (80 มลลกรม) 1 เมดทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา เทยง เยน - Paracetamol (500 มลลกรม) 2 เมด ทางปาก เวลาปวดแผลมาก ทก 4 ชวโมง - Nifedipine (10 mg)ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา - Atenolon ( 50 mg ) ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา

แพทยแนะน าใหไปท าแผลตอทโรงพยาบาล หรอสถานอนามยใกลบาน วนละ 1 ครง และนดมาพบแพทยเพอตดตามอาการอก 1 สปดาห (วนท 6 ธนวาคม 2554) เปาหมายการดแล ในผปวยรายน จากการศกษาประวต พบวาผปวยมบาดแผลทตองไดรบการดแลรกษาทถกตอง และปองกนการเกดภาวะตดเชอของแผลทจะสงผลใหแผลหายชา รวมกบประวตโรคประจ าตวรวมดวย คอโรคความดนโลหตสงมาประมาณ 5 ป ระดบความดนโลหตอยในชวง140/80-160/90 มลลเมตรปรอท และภาวะเครยดจากอาการเจบปวย ดงนนไดพดคยใหค าปรกษาและหาแนวทางรวมกนกบผปวยและญาต เพอใหเกดความรความเขาใจเกยวกบโรคและสามารถปฏบตตวไดถกตองหลงจากกลบบาน

รวบรวมขอมล วเคราะห น ามาวางแผนตามกระบวนการพยาบาลโดยเนนการพยาบาลทงกาย จต สงคม และเศรษฐกจ (ตงขอวนจฉย) กจกรรมการพยาบาลในขณะทผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

1) ลดปรมาณการใชออกซเจนและลดการท างานของหวใจ 2) ลดความเสยงตอภาวะแพสารตานพษง

3) ลดความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย 4) การปองกนการเกดภาวะแผลตดเชอ 5) การปองกนอาการก าเรบจากโรคประจ าตว

6) สามารถปฏบตตวไดถกตองเมอกลบไปอยบาน

40

บทท 4

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

สรปปญหาและกจกรรมการพยาบาล ปญหาและกจกรรมการพยาบาลในระยะแรกซงเปนระยะวกฤต สภาพผปวยและการรกษาทไดรบ 13 พฤศจกายน 2554 เวลา 14.20 น. รบผปวยทตกอบตเหตฉกเฉน รสกตวด บนงวงนอน แนนหนาอก หายใจ ไมสะดวก รมานตามปฏก รยาตอแสงเทากนท งสองขาง ขนาดเสนผาศนยกลาง 2 มลลเมตร อตราการหายใจ 18 ครง/นาท ไดรบออกซเจนชนดหนากาก 8 ลตร/นาท ความดนโลหต 140/90 มลลเมตรปรอท ชพจร 86 ครง/นาท อณหภมรางกาย 36.5 องศาเซลเซยส นองซายมรอยเขยว 2 เขยว รอบๆแผลเขยวคล าบวม และปวด ใหนอนยกเทาสง และนอนศรษะสง การรกษาทไดรบ 1. ใหสารน าทางหลอดเลอดด าชนด 0.9 % NaCl 1000 ซซ อตราการไหล 80 ซซ/ชวโมง 2. งดน าและอาหารทางปาก 3. record neurological sign ทก 1 ชวโมง ถาระดบความรสกตวลดลงมากกวาหรอเทากบ 2 คะแนน ใหรายงานแพทย 4. อธบายญาตเรองความส าคญของการใหสารตานพษงเหา 5. ทดสอบความไว ของสารตานพษงเหา ไดผลลบ 6. ใหสารตานพษงเหา จ านวน 100 ซซ ผสมใน 5% D/W 100 ซซ เขาทางหลอดเลอดด าในเวลา 30 นาท หลงใหการพยายบาลทตกผปวยในไดประมาณ 20 นาท ผปวยรสกตวด บนงวงนอน หนงตาตกมากขน แนนหนาอก คางแขง ลนชา อาปากไมขน พดเสยงแหบ รมานตามปฏกรยาตอแสงเทากนทงสองขาง ขนาดเสนผาศนยกลาง 2 มลลเมตร อตราการหายใจ 18 ครง/นาท ชพจร 84 ครง/นาท ความดนโลหต 160/90 มลลเมตรปรอท รายงานแพทยเวรทราบ ผลการรกษาทไดรบเพมเตม - ใหสารตานพษงเหา 10 ซซ เขาทางหลอดเลอดด า หางกน 10 นาท จ านวน 30 ครง - ใหสารตานพษงเหา 50 ซซ ผสมใน 5% D/W 100 ซซ เขาทางหลอดเลอดด า อตราการไหล 100 ซซ/ชวโมง - ท าแผลวนละ 1 ครง

41

14 พฤศจกายน 2554 ผปวยรสกตวด ท าตามค าสงได มภาวะแพสารตานพษงเหา แนนหนาอกลดลง ทองอดเลกนอย ปวดทองบรเวณลนป แผลรอยงเหากดทนองซายมรอยเขยวคล า บวม แดงมากขน บนปวดแผลมาก มไข อณหภม รางกาย 38.7 องศาเซลเซยส ชพจร 80-90 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ความดนโลหต 120/80 มลลเมตรปรอท การรกษาทไดรบ - ใหสารน าทางหลอดเลอดด าชนด 0.9% NaCl 1000 ซซ อตราการไหล 40 ซซ/ชวโมง - ใหวคซนปองกนบาดทะยกจ านวน 0.5 ซซ เขากลามเนอ - ใหยาปฏชวนะ Penicillin G Sodium จ านวน 2 ลานยนต เขาทางหลอดเลอดด าทก 4 ชวโมง ปญหาท 1 ผปวยไดรบออกซเจนไมเพยงพอ เนองจากมอมพาตของกลามเนอชวยหายใจ ขอมลสนบสนน 1. อตราการหายใจ 18 ครง/นาท 2. ฟงเสยงลมเขาปอดเบา การเคลอนไหวของผนงหนาทองและทรวงอกขณะหายใจเบา 3. ระดบความรสกตวลดลง หนาตาตก ลมตาไมขน 4. อาปากไมขน พดไมชด ลนแขง แนนหนาอก 5. มประวตงเหากดกอนมาโรงพยาบาล 6. ผปวยกลาววาหายใจล าบาก วตถประสงค ผปวยไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ เกณฑการประเมนผล 1. อตราการหายใจสม าเสมออยในเกณฑปกต 20-22 ครง/นาท 2. ฟงเสยงลมเขาปอดเทากนทงสองขางชดเจน 3. ระดบความรสกตวด ไมกระสบกระสาย ลมตาไดปกต กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนภาวะระบบการหายใจของผปวย โดยการตรวจวดสญญาณชพ เนนทการหายใจพรอมทงสงเกตอาการและอาการแสดง บนทกอาการเปนระยะๆ ทก15-30 นาท และรายงานแพทยทราบ

42

2. ดแลใหผ ปวยไดรบออกซเจนเพยงพอตามแผนการรกษา คอ ออกซเจนชนดหนากาก 8 ลตร/นาท 3. จดทาผปวยใหนอนศรษะสง การประเมนผล 1. อตราการหายใจสม าเสมออยระหวาง 20 นาท/ครง 2. เสยงลมเขาปอดเทากนทงสองขาง 3. สญญาณชพปกต 4. ไมกระสบกระสายพกผอนได ปญหาท 2 มโอกาสเสยงตอภาวะแพสารตานพษง ขอมลสนบสนน ค าสงการรกษาใหสารตานพษงเหา ทางหลอดเลอดด า วตถประสงค ปลอดภยจากการไดรบสารตานพษงเหา เกณฑการประเมนผล 1. ไมมอาการบวมนน แดงบรเวณทดสอบความไวของสารตานพษงเหา 2. ไมมอาการหนาซด กระสบกระสาย จาม ลมพษ หนาตาบวม ปากบวม คน เขยว หลงให สารตานพษงเหา 3. สญญาณชพอยในเกณฑปกตหลงไดรบสารตานพษงเหา กจกรรมการพยาบาล 1. เตรยมผปวยใหพรอมในการใหสารตานพษงเหา - อธบายใหผปวยทราบถงประโยชนและการแพสารตานพษงเหา รวมถงความปลอดภยจากการปองกนการแพสารตานพษงเหา เพอความรวมมอทดในการทดสอบความไวและการรกษา - ตรวจวดสญญาณชพ และตรวจสอบอาการทางระบบประสาทพรอมทงบนทกเปนระยะ ท งกอนและหลงการทดสอบความไว และขณะใหสารตานพษงเหา เขาหลอดเลอดด าแตไมมอาการผดปกต

43

2. ท าการทดสอบความไว โดยเตรยมผสมสารตานพษงเหาดวยวธปลอดเชอ ในอตราสวนของสารตานพษทเจอจาง 1:10 ฉด 0.1 ซซ เขาในชนผวหนงบรเวณทองแขน เมอฉดถกเทคนคจะมตมนนเกดขนตรงรอยเขม ตมนนจะมสขาวหรอมสเหมอนผวหนงบรเวณทองแขน รอดผลภายใน 15 นาท 3. ขณะท าการทดสอบความไว เตรยมยาอะดรนาลน 1:1000 จ านวน 0.5 ซซ ไวใหพรอมแลวดแลผปวยใกลชด ถามปฏกรยารนแรง จากการทดสอบความไวใหรายงานแพทยทนทและพรอมทจะใหยาอะดรนาลน 1:1000 จ านวน 0.5 ซซ ฉดเขาใตผวหนงและเตรยมอปกรณในการชวยหายใจ ถาเกดอาการชอก จะไดใหการพยาบาลไดทนทวงท 4. อานผลการทดสอบความไวภายใน 15 นาท ถาผปวยแพ หลงทดสอบจะมลกษณะเปนรอยนนเสนผานศนยกลางมากกวา 1 เซนตเมตร ลอมรอบดวยผนแดงเกดขนตรงบรเวณทองแขนหรอมปฏกรยารนแรงทางรางกาย แตจากผลการทดสอบความไวแลวผปวยไมแพสารตานพษงเหา 5. ขณะใหสารตานพษงเหาทางหลอดเลอดด า ไดตรวจวดสญญาณชพและตรวจสอบอาการ ทางระบบประสาทพรอมทงบนทกเปนระยะๆ ทก 15 นาท ทก ½ ชวโมง 2ครง หลงจากนนทก 1 ชวโมง ปรากฏวาไมมความผดปกต การประเมนผล 1. ไมมอาการบวม นน แดง บรเวณทดสอบความไว 2. ไมมอาการหนาซด กระสบกระสาย จาม ลมพษ หนาตาบวม ปากบวม คน 3. สญญาณชพอยในเกณฑปกต ความดนโลหต 120/80 มลลเมตรปรอท ปญหาท 3 ไมสขสบายเนองจากปวดแผลถกงกด ขอมลสนบสนน 1. จากประวตถกงเหากดบรเวณนองซาย 2. บรเวณนองซาย บวมถงเทา 3. บนปวดนองซายมาก วตถประสงค อาการปวดแผลทเลาลง เกณฑการประเมนผล 1. อาการปวดแผลทเลาลง 2. นอนพกได ไมกระสบกระสาย

44

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความเจบปวด จากพษงเหาทงทางรางกายและจตใจ ตงแตสาเหต ต าแหนงทเจบปวด ลกษณะและความรนแรงของความเจบปวด ปจจยทท าใหปวดมากขนหรอทเลาลง รวมท งการเปลยนแปลงพฤตกรรมดานการเคลอนไหว น าเสยงและดานอารมณ 2. เพมการรบรทถกตอง โดยอธบายใหผปวยทราบถงความเจบปวด วธการบรรเทาและการปฏบตตวทถกตองเพอใหผปวยมความไววางใจ และมความเชอมนในการชวยเหลอบรรเทาความเจบปวด รวมทงใหความรวมมอทดในการรกษาพยาบาล 3. จ ากดการเคลอนไหวของเทาซาย เพอลดความเหนอยลาของสภาพรางกาย 4. จดใหเทาซายอยสงโดยใชหมอนรองใตเทาซาย เพอชวยใหโลหตด าและน าเหลองไหลเวยน กลบไดสะดวกมาขน เปนการลดอาการบวมและความเจบปวด 5. ใหการปฏบตการพยาบาลอยางนมนวล เพอชวยลดสงกระตนความเจบปวด 6. สงเกตอาการและอาการแสดงทเกดจากความวตกกงวล เชน กลวความเจบปวด รสกสบสน กระสบกระสาย รองครวญคราง เปนตน พรอมท งใหการพยาบาลอยางยอมรบทาทอาการแสดงทตอบสนองตอความเจบปวด โดยใหการสมผสดวยความนมนวล พดปลอบโยน แสดงความเหนอก เหนใจ ใหก าลงใจ เพอใหผปวยเกดความสบายใจ 7. ดแลเกยวกบความสขสบายทวไป เชน เหงอออกมาก ชวยเชดตวใหแหง 8. สงเกตอาการเปลยนแปลงทงดานรางกายและจตใจเปนระยะๆ เมอพบอาการเปลยนแปลง ทแสดงถงความเจบปวดทรนแรง รายงานแพทยทราบเพอใหยาระงบปวด แพทยสงยา tramal 1เมด ทางปาก 3 ครง หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน การประเมนผล 1. อาการปวดนองซายทเลาลง 2. นอนพกไดมาขน 3. กระสบกระสายนอยลง ปญหาท 4 ผปวยมโอการเสยงตอการเกดภาวะแผลตดเชอเนองจากบาดแผลไมสะอาด ขอมลสนบสนน 1. จากประวตถกงเหากดบรเวณนองซาย 2. ไมไดช าระลางบาดแผลทถกวธกอนน าสงโรงพยาบาล

45

วตถประสงค ไมเกดภาวะแผลตดเชอทอนเพมขน เกณฑการประเมนผล 1. บรเวณบาดแผลไมบวม แดง รอนเพมขน 2. อณหภมรางกายไมสงขน กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนลกษณะบาดแผล ซงอาจไดรบเชอโรคทปากงเหา รวมทงประเมนความรสกเจบปวด 2. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงบาดแผล ผลทอาจเกดขนในระยะหลง รวมทงการปฏบตตนทถกตอง เพอใหเกดความไววางใจและความรวมมอทดในการรกษาพยาบาล 3. ท าแผล โดยวธปราศจากเชอ

3.1 บอกผปวยกอนท าแผล 3.2 เตรยมชดท าแผลดวยวธปลอดเชอ 3.3 น ายาทใชท าแผล - น าสบฟอกผวหนงเพอลางสงสกปรกออกใหหมด - น าเกลอนอรมลซาไรด ส าหรบลางแผลใหสะอาด - เบตาดน เปนน ายาฆาเชอทมประสทธภาพและไมระคายเคอง - 70% แอลกอฮอล เชดผวหนงรอบแผลเพอลงจ านวนเชอโรคทอยตามผวหนง 3.4 ท าความสะอาดแผลดวยความนมนวล 3.5 ท าความสะอาดแผลดวยวธปลอดเชอ และปดแผลดวยผาปราศจากเชอ 4. ใหวคซนปองกนบาดทะยก ขนาด 0.5 ซซ ฉดเขากลามเนอโดยใชเทคนคทถกตองปลอดเชอ 5. ตรวจวดสญญาณชพเปนระยะๆ สงเกตการอกเสบของบาดแผลและอาการแสดงถงภาวะตดเชอ เพอใหยาปฏชวนะไดทนทวงท 6. ใหยาฏ ชวนะถกตองตรงตามแผนการรกษาคอ ในระยะแรกให Penicillin G Sodium จ านวน 2 ลาน unit เขาทางหลอดเลอดด าทก 4 ชวโมง การประเมนผล 1. แผลไมมอาการบวม แดง รอนเพมขน 2. อณหภมรางกายไมสงขนเกน 37.8 องศาเซลเซยส

46

ปญหาและกจกรรมการพยาบาลในระยะตอเนอง หลงจากระยะวกฤตสามารถประเมนปญหาและกจกรรมการพยาบาลตามกระบวนการพยาบาลไดดงน สภาพผปวยและการรกษาทไดรบ 15 พฤศจกายน 2554- 25 พฤศจกายน 2554 รสกตวด หายใจไดเองปกต ไมมหายใจชาหรอหอบเหนอย สามารถเอาออกซเจนชนดหนากากออกได อตราการหายใจ 20-22 ครง/นาท รบประทานอาหารธรรมดาได ยงมอาการทองอด แนนทอง นองซายบวมมากขน แผลทถกงเหากดสด าคล า มเนอตายมากขน ปวดแผลมาก มไข อณหภมรางกาย 38.4 องศาเซลเซยส ความดนโลหต 100/70 มลลเมตรปรอท การรกษาทไดรบ - ใหรบประทานอาหารธรรมดาได - เอาสารน าทางหลอดเลอดด าออก - ย งคงให ยาป ฏ ชวนะ Penicillin G Sodium จ านวน 2 ลาน unit เขาทางหลอดเลอดด า ทก 4 ชวโมง - Paracetamol 500 มลลกรม 1 เมด ทางปาก ทก 6 ชวโมง - Simeticone 1 เมด ทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน(การรกษาตลอดไป) - I & D - สงผปวยตกแตงบาดแผลทหองผาตดเลก วนท 25 พฤศจกายน 2552 ใหการพยาบาลหลงกลบจากหองผาตด ดงน - สงเกตเลอดออกทแผล - ท าแผล Wet dressing เชา เยน และนอนยกเทาสง - Dicloxacillin 250 มลลกรม 1 เมด ทางปาก วนละ 4 ครง กอนอาหารเชา-เทยง-เยน-กอนนอน (การรกษาตลอดไป) - Metronidazole 400 มล ลก รม 1 เมด ทางปาก ว นล ะ 3 ค รง หลงอาหารเชา-เท ยง-เยน (การรกษาตลอดไป) - Paracetamol 500 มลลกรม 2 เมด ทางปาก ใหเวลาปวดแผลมาก ทก 4 ชวโมง (การรกษาตลอดไป) - Tramal 1เมดทางปากวนละ3ครงหลงอาหารเชา-เทยง-เยน (การรกษาตลอดไป) หลงไดรบการตกแตงบาดแผล ผปวยรสกตวด สญญาณชพปกต อตราหายใจปกต ไมมไข แผลหลงจากตกแตงบาดแผลมเลอดซมเปอน gauze เลกนอย ปวดแผลพอทนได ไดรบการรกษาโดยการใหยาปฏชวนะและการท าแผล หลงท าผล แผลดขนมเนอแดง เนอตายคอยๆลดลง ไมมอาการอกเสบเพมเตม ปวดแผลพอทนได แพทยหยดใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดแดง ในวนท 27 พฤศจกายน 2552

47

เปลยนเปนยาปฏชวนะ Dicloxacillin 250 มลลกรม วนละ 4 ครง กอนอาหารเชา-เทยง-เยน-กอนนอน และท าแผลตอ วนละ 2 ครง ปญหาและแนวทางการพยาบาล ปญหาท 1 ไมสขสบายเนองจากปวดแผลถกงเหากด ขอมลสนบสนน 1. จากประวตถกงเหากดบรเวณนองซาย 2. บรเวณนองซายบวมถงหลงเทา 3. บนปวดเทาซายมาก 4. กระสบกระสาย วตถประสงค อาการปวดแผลทเลาลง เกณฑการประเมนผล 1. อาการปวดแผลทเลาลง 2. นอนพกไดไมกระสบกระสาย กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความเจบปวดจากพษงเหาท งรางกายและจตใจ ต งแตสาเหต ต าแหนง เจบปวด ลกษณะและความรนแรงของความเจบปวด ปจจยทท าใหปวดมากขนหรอทเลาลง รวมท งการเปลยนแปลงพฤตกรรม ดานการเคลอนไหว น าเสยงและดานอารมณ 2. เพมการรบรทถกตอง โดยอธบายใหผปวยทราบถงความเจบปวด วธการบรรเทาและการปฏบตตนทถกตอง เพอใหผปวยมความไววางใจ และมความเชอมนในการชวยเหลอบรรเทาความเจบปวด รวมทงใหความรวมมอทดในการรกษาพยาบาล 3. จ ากดการเคลอนไหวของเทาซาย เพอลดความเหนอยลาของสภาพรางกาย 4. จดใหเทาซายอยสงโดยใชหมอนรองใตเทาซาย เพอชวยใหโลหตด าและน าเหลองไหลเวยนกลบไดสะดวกมากขน เปนการลดอาการบวมและความเจบปวด 5. ใหการปฏบตการพยาบาลอยางนมนวลเพอชวยลดสงกระตนความเจบปวด 6. สงเกตอาการและอาการแสดงทเกดจากความวตกกงวล เชน กลวความเจบปวด รสกสบสน กระสบกระสาย รองครวญครางเปนตน พรอมท งใหการพยาบาลอยางยอมรบทาทอาการแสดงท

48

ตอบสนองตอความเจบปวดโดยใหการสมผสดวยความนมนวล พดปลอบโยน แสดงความเหนอกเหนใจ ใหก าลงใจ เพอใหผปวยเกดความสบายใจ 7. ดแลเกยวกบความสขสบายทวไป เชนเหงอออกมาก ชวยเชดตวใหแหง 8. สงเกตอาการเปลยนแปลง ทงดานรางกาย และจตใจเปนระยะๆ เมอพบอาการเปลยนแปลง ทแสดงถงความเจบปวดทรนแรง รายงานแพทยทราบเพอใหยาระงบปวด การประเมนผล 1. อาการปวดเทาซายทเลาลงเรอยๆ 2. นอนพกไดมากขน 3. กระสบกระสายนอยลง ปญหาท 2 เสยงตอการเกดภาวะแผลตดเชอเพมขน เนองจากบาดแผลมเนอตาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมแผลถกงเหากดบรเวณนองซาย 2. บาดแผลบรเวณนองซายมสด าคล า มเนอตาย 3. มไข 38.4 องศาเซลเซยส 4. รอบๆ แผลบวมแดง วตถประสงค ไมเกดภาวะแผลตดเชออนเพมขน เกณฑการประเมนผล 1. บรเวณบาดแผลไมบวม แดง รอนเพมขน 2. อณหภมรางกายไมสงขน 3. ไมเพมปรมาณเนอตายของแผล กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนลกษณบาดแผล ซงไดรบเชอโรคทปากงเหา รวมทงประเมนความรสกเจบปวด 2. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงบาดแผล ผลทอาจเกดขนระยะหลง รวมทงการปฏบตตน ทถกตอง เพอใหเกดความไววางใจ และใหความรวมมอทด ในการรกษาพยาบาล 3. ท าแผลโดยวธปราศจากเชอทกวน

49

3.1 บอกใหผปวยกอนท าแผล 3.2 เตรยมชดท าแผลดวยวธการปลอดเชอ 3.3 ท าความสะอาดแผลดวยวธปลอดเชอ และปดดวยผาปราศจากเชอ 3.4 ท าความสะอาดแผลดวยความนมนวล 4. แนะน าการปฏบตตวทถกตองแกผ ปวย เชน ไมใหแผลเปยกน า อบชน และชวยรกษา ความสะอาดของแผล 5. ตรวจวดสญญาณชพเปนระยะๆ เนนการวดไข สงเกตการอกเสบของบาดแผล และอาการแสดงถงภาวะตดเชอ เชน อกเสบ บวม แดงเพมขนเพอเปนขอมลการเปลยนยาปฏชวนะ 6. ใหยาปฏชวนะถกตองตรงตามแผนการรกษา คอ Penicillin G Sodium จ านวน 2 ลานยนต เขาทางหลอดเลอดด าทก 4 ชวโมง Metronidazole 400 มลลกรม 1 เมด ทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน 7. แนะน าการรบประทานอาหาร ใหผปวยรบประทานอาหารครบ 5 หม อาหารมโปรตนสง ชวยเสรมสรางการหายของแผล ผก ผลไม มวตามนชวยใหแผลหายเรวขน การประเมนผล 1. อณหภมรางกายไมสงเกน 37-37.5 องศาเซลเซยส 2. แผลไมมอาการแดงรอน เพมขน 3. ผ ป วยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดเมอพดถง ตองท าการตกแตงบาดแผล วนท 25 พฤศจกายน 2552 ปญหาท3 ผปวยและญาตวตกกงวลเกยวกบการผาตดตกแตงบาดแผล ขอมลสนบสนน

1. ผปวยและญาตถามวาหลงตกแตงบาดแผลแลว จะเปนอยางไรบาง ไมท าไดไหม 2. ผปวยไมเคยไดรบการผาตดใดๆมากอน 3. ผปวยและญาตมสหนาวตกกงวล ควขมวดเมอพดถง ตองท าการตกแตงบาดแผล วนท 25 พฤศจกายน 2552

วตถประสงค

ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล พดคยถงเรองเกยวกบการตกแตงบาดแผลดวยความสบายใจ

50

เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยและญาตเขาใจถงความส าคญของการตกแตงบาดแผล 2. ถามถงการตกแตงบาดแผล ผปวยและญาตพดคยดวยด ไมมควขมวด กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาตใหความเปนกนเอง 2. อธบายใหผปวยทราบถงการผาตดตกแตงบาดแผลวา กอนท าการตกแตงบาดแผลแพทยจะใหยาชาฉดเขาไขสนหลง เพอไมใหเจบปวดและท าการตดเนอตายออกเพอใหเลอดไปเลยงบาดแผลไดทวถง และเวลาท าแผลจะชวยใหท าแผลไดสะอาดขน ท าแผลไดถงสวนทเปนเนอดของแผล ชวยใหแผลหายเรวขน 3. อธบายใหผปวยทราบวาหลงจากการผาตดตกแตงบาดแผล จะมอาการปวดแผล แตถามอาการปวดมาก สามารถขอยาแกปวด Tramol 1 เมด ทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน รวมทง Paracetamol 500 มลลกรม 2 เมด ทางปาก ใหเวลาปวดแผลมากทก 4 ชวโมง การประเมนผล 1. ผปวยและญาตเขาใจถงความส าคญของการตกแตงบาดแผล ยนดใหแพทยท าการตกแตงบาดแผล 2. ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล ไมมควขมวด ปญหาท 4 ผปวยและญาต มความวตกกงวล กลว เนองจากสภาวะของโรคและการรกษา ขอมลสนบสนน 1. ญาตและผปวยมกจะถามวา เมอไหรแผลจะหาย เมอไหรจะกลบบานได 2. สหนาแสดงความวตกกงวล ควขมวด สหนาไมสดชน วตถประสงค ผปวยและญาตมความเขาใจเกยวกบสภาวะของโรคและการรกษา เกณฑการประเมนผล 1. ญาตเขาใจสภาพความเจบปวยของผปวย คลายความวตกกงวล 2. สหนาสดชน

51

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต ทกทาย ใหความเปนกนเอง 2. แสดงความสนใจ เขาใจตอความวตกกงวลของผ ปวยและญาต ใหการพยาบาลดวย ความเชอมน นมนวล สม าเสมอ อธบายแกผปวยและญาต ตามความเหมาะสม รวมถงการใหก าลงใจแกผปวยและญาต 3. ใหค าแนะน าปรกษาในเรองตางๆ ทผปวยและญาตสงสย เกยวกบการรกษาพยาบาล รวมถงคารกษาพยาบาล 4. อธบายใหผปวยและญาต ทราบถงแผนการรกษาพยาบาลทใหแกผปวยวา ผปวยตองไดรบ การท าแผลทกวน การดแลแผลทถกตอง เชน ไมใหแผลเปยกชน ไมหมกหมม ชวยใหแผลหายเรวขน 5. แนะน าอาหารทมประโยชน อาหารทมโปรตนสง อาหารทมกากใยอาหาร เพอชวยสงเสรมการหายของแผล 6. เมอลกษณะของแผลดขน ไมมเนอตายของแผล ผปวยสามารถกลบไปดแลแผลตอทบานได แตตองไดรบการดแลแผลเหมอนกบตอนอยทโรงพยาบาล เชน การท าแผล การรกษาความสะอาดของแผล การรบประทานอาหาร เปนตน เพอชวยสงเสรมการหายของแผล การประเมนผล 1. ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล สหนาสดชนขน เขาใจถงสภาวะของโรค สามารถตอบค าถามเกยวกบโรคได 2. ผปวยและญาตใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล การปองกนอาการก าเรบจากโรคประจ าตว ขอวนจฉยทางการพยาบาล 1. ผปวยมภาวะโรคประจ าตว คอเกดภาวะความดนโลหตสง ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมความดนโลหต 160/90 มลลเมตรปรอท 2. ผปวยไดรบยาลดความดนโลหต คอ Nifedipine (10 mg ) ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา และAtenolon ( 50 mg ) ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา 3. ผปวยมสหนาวตกกงวล เครยด เกยวกบอาการเจบปวยทเปนอย วตถประสงค เพอปองกนอาการก าเรบของโรคประจ าตวทอาจรนแรงมากขน

52

เปาหมาย ไมมภาวะแทรกซอนจากโรคความดนโลหตสงทรนแรง กจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง โดยเฉพาะความดนโลหต 2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการขางเคยงของการใชยา 3. สงเกตและบนทกอาการทางระบบประสาท เชน ระดบความรสกตวทเปลยนแปลง 4. ดแลใหผปวยไดรบการพกผอนอยางเตมท

5. แนะน าใหสงเกตอาการผดปกตตาง ๆ จากความดนโลหตสงหรอต าเกนไป เชน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน หนามดเปนลม เปนตน ควรรบมาพบแพทย

6. อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบการรกษา และการปฏบตตวทถกตองจะชวยลดอาการแทรกซอน 7. เนนใหเหนความส าคญของการเกดภาวะแทรกซอนมากขน จากการควบคมความดนโลหตไมด

จะมผลตอโรคหวใจท าใหมความรนแรงขน และมผลกระทบตอหลอดเลอด ไต ตา และระบบประสาทดวย เชน โรคหวใจโต หลอดเลอดหวใจตบ ไตวาย ตามว เสนโลหตในสมองแตก อมพาต เปนตน

8. แนะน าญาตใหดแลและกระตนใหรบประทานยาเมอถงเวลาทกวน ไมควรหยดยาเอง 9. แนะน าการรบประทานอาหารทมประโยชน ไขมนต าไมเคมจดหรอหวานจด รบประทานอาหาร

ทมรสจดยงด รวมทงไมควรรบประทานผงชรส ยาธาตน าแดง และยาโซดามนท เพราะมเกลอโซเดยมสง จะท าใหความดนสงและดอตอการรกษา

10. ควบคมน าหนกตวไมใหเพมมากขน 11. งดดมชา กาแฟ ของมนเมา เพราะจะกระตนระบบประสาทใหท างานมากขน และหลกเลยง

ภาวะเครยดตาง ๆ ท าจตใจใหสงบ และควรเลกสบบหรรวมดวย 12. แนะน าการออกก าลงกายเปนประจ า เชน เดนเรว วงเหยาะ ขจกรยาน เปนตน เรมแตนอยกอน

แลวคอย ๆ เพมขน อยาออกก าลงกายทตองมการเบง เชน ยกน าหนก เปนตน การประเมนผล

1. ผปวยมความดนโลหต 140/80 มลลเมตรปรอท 2. ผปวยรบประทานยาตามแพทยสง 3. ผปวยคลายความวตกกงวล สหนาสดชนขน เขาใจถงสภาวะของโรคทเปนอย

53

ปญหาและกจกรรมการพยาบาลในระยะกอนกลบบาน สามารถประเมนปญหาและกจกรรมการพยาบาลตามกระบวนการพยาบาลไดดงน สภาพผปวยและการรกษาทไดรบ ผปวยสามารถชวยเหลอตงเองได เนอตายของแผลลดลงเรอยๆ ลกษณะของแผลด จนกระทงแผลแดงด ไมมเนอตาย แพทยอนญาตใหกลบบานได ในวนท 28 พฤศจกายน 2554 โดยใหไปท าแผลตอทโรงพยาบาล ห รอสถานอนามยใกลบาน ว นละ 1 ค รง และนดมาพบแพทยอก 1 ส ปดาห (วนท 6 ธนวาคม 2554) ปญหาและแนวทางการพยาบาล ปญหาท 1 เสยงตอการเกดภาวะแผลตดเชอซ า เมอกลบไปอยทบาน เนองจากยงมบาดแผลทนองซาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยถกงเหากดบรเวณนองซาย และไดรบการตกแตงบาดแผล 1 ครง 2. ผปวยและญาตตองกลบไปดแลแผลเองทบาน 3. แพทยอนญาตใหกลบบานได และไปท าแผลทสถานพยาบาลใกลบานทกวน วตถประสงค ไมเกดภาวะแผลตดเชออนซ า เกณฑการประเมนผล 1. บรเวณบาดแผลไมมบวม แดง 2. แผลไมเกดเนอตายเพมขน 3. ผปวยและญาต บอกถงวธการดแลแผลทบานอยางถกตอง กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายย าใหผปวยและญาต ทราบถงผลทอาจเกดขนในระยะหลง ถาดแลแผลหรอปฏบตตนไมถกตอง เชน แผลจะมการตดเชอซ า เพอใหผปวยและญาตเกดความมนใจ 2. ท าแผลทกวน โดยวธปราศจากเชอ ทกวนทสถานอนามยทรายขาว 3. แนะน าการปฏบตตนทถกตองแกผปวย เชน พยายามไมใหแผลเปยกน า อบชน และชวยรกษาความสะอาดของแผล 4. แนะน าการรบประทานอาหาร ใหผปวยรบประทานอาหารครบ 5 หม อาหารมโปรตนสงชวยสงเสรมการหายของแผล ผก ผลไม มวตามนชวยใหแผลหายเรวขน

54

5. ดแลรกษาความสะอาดทวไปของรางกาย 6. ลกษณะของแผลทควรมาพบแพทยกอนถงวนนด เชน แผลบวมแดง มไขสง เกดเนอตายบรเวณแผล การประเมนผล 1. สามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลแผลทบานไดถกตอง 2. วนทมาตรวจตามแพทยนด แผลแดงด ไมมเนอตาย ปญหาท 2 ผปวยและญาตไมมนใจในการดแลผปวยทบาน ขอมลสนบสนน 1. แพทยอนญาตใหกลบบานไดในวนท 29 พฤศจกายน 2554 และอนญาตใหไปท าแผล ทสถานพยาบาลใกลบานทกวน 2. ผปวยและญาตแสดงสหนาวตกกงวล 3. ผปวยและญาตถามวาตองท าอยางไรบางเมอกลบไปบาน วตถประสงค ผปวยและญาตมความมนใจในการดแลผปวยขณะอยทบาน เกณฑการประเมนผล 1. ญาตแสดงความเตมใจในการรวมวางแผนการดแลผปวยทบาน 2. ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลผปวยทบานไดถกตอง 3. ผปวยและญาตมสหนาสดชนคลายความวตกกงวล 4. ผปวยมาตรวจตามแพทยนด กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต ทกทาย ใหความเปนกนเอง 2. แสดงความสนใจ เขาใจตอความวตกกงวลของผปวยและญาต แนะน าเกยวกบการปฏบตตน ทบาน การดแลบาดแผล 3. แนะน าเกยวกบการรกษาความสะอาดของแผล การดแลแผล ท าแผลทสถานอนามยทรายขาวทกวนจนกวาแผลจะหาย

55

4. แนะน าอาหารทมประโยชน อาหารทมโปรตนสง อาหารทมกากใยอาหาร เพอชวยสงเสรมการหายของแผล 5. ลกษณะภาวะแทรกซอนของแผลทควรมาพบแพทยกอนถงเวลานด เชน แผลบวมแดง แผลมเนอตายเพมมากขน 6. แนะน าใหมาพบแพทยตามนดเพอตดตามการรกษาอยางตอเนอง การประเมนผล 1. ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล สหนาสดชนขน 2. สามารถตอบค าถามเกยวกบดแลผปวยทบานไดอยางถกตอง 3. ผปวยและญาตใหความสนใจในการรวมวางแผนการดแลผปวยทบาน 4. ผปวยมาตรวจตามแพทยนด อก 1 สปดาห (วนท 6 ธนวาคม 2554) ค าแนะน ากอนกลบบาน 1. การรกษาความสะอาดของแผล และการท าแผลทกวนโดยวธปราศจากเชอ พรอมทงการรกษาความสะอาดรางกายทวไป 2. การรบประทานอาหารทมประโยชน อาหารโปรตนสง วตามนตางๆ อาหารทมกากใยอาหารเพอสงเสรมการหายของแผล 3. ความผดปกตของแผลทควรมาปรกษาแพทยกอนเวลานด เชน แผลมหนอง แผลมเนอตายเพมมากขน ปวดแผลมาก 4. ความส าคญของการมาพบแพทยตามนด 5. ปองกนไมใหถกงกดอก ดวยการระมดระวงอยาไปเหยยบง งมกจะกดเพอปองกนตนเองเทานน สวมกางเกง ใสรองเทาใหเหมาะสมหากตองเดนปา ใชไมตพงหญา พยายามเดนในทไมรก 6. เมอพบเหนงใหหนทนท ถาหนได ถาหนไมทนใหอยนงๆ ใหงเลอยผานไปกอน ถาเผชญหนากบงเหาชคอแผแมเบย ควรหยดนงและคอยๆถอยหลงชาๆงจะลดตวลงแลวเลอยหนไป 7. ตงแคมปในทโลง ใหเกบเศษอาหารใหหางจากตวคน ปองการหนขโมยอาหารและงมากนหนอกตอหนง และใหนอนบนเสอ งจะเคลอนไหวไดชาลง 8. ความรเกยวกบการปฐมพยาบาลเบองตนเมอพบวามผถกงเหากดในชมชน เพอความปลอดภยในชวตของบคคลในสงคม 9. ความส าคญและประโยชนของการฉดวคซนปองกนบาดทะยกครบ 3 ครงและการกระตนวคซนปองกนบาดทะยก

56

ยาทไดรบในวนกลบบาน - Dicloxacillin (250 มลลกรม) 1 เมด ทางปาก วนละ 4 ครง กอนอาหาร เชา เทยง เยน กอนนอน - Metronidazole (400 มลลกรม) 1 เมด ทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา เทยง เยน - Simethicone (80 มลลกรม) 1 เมดทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา เทยง เยน - Paracetamol (500 มลลกรม) 1 เมด ทางปาก เวลาปวดแผลมาก ทก 4 ชวโมง - Tramal 1 เมดทางปาก วนละ 3 ครง หลงอาหารเชา-เทยง-เยน

- Nifedipine (10 mg)ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา - Atenolon ( 50 mg ) ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา ยาทใชในผปวย Penicillin G Sodium ฤทธทางเภสชวทยา ยานไมนยมรบประทาน เพราะถกท าลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร ใหไดผลดในการรกษาโรคตดเชอทเกดจากเชอแกรมบวก ยาจะไปยบย งการสรางผนงเซลลของแบคทเรย โดยเมอยาเขาสเซลลจะจบกบ Penicellin binding proteius ในผนงเซลล การดดซมและการขบออกจากรางกาย เมอฉดเขาไปในรางกายยาจะอยในพลาสมาเปนสวนใหญและแทรกซมเขาสอวยวะตางๆไดดไปรวมมากทตบ น าด ไต ล าไส น าเหลอง และ serous cavity และสวนใหญขบถายออกทางไตไดเรว สวนนอยออกทางน าด น าลาย น านม ฤทธและอาการไมพงประสงค โดยทวไปฤทธขางเคยงและพษของยา อาจท าใหมอาการคลนไส อาเจยน ทองอด เบออาหาร และอาจมอาการปวดหรออกเสบบรเวณทฉด อาจมอาการอกเสบของหลอดเลอดด า - การแพอยางออน ไดแกผนคนตามผวหนง ไข - การแพรนแรงและเฉยบพลน พบบอยในกรณทใหยาฉดจะมอาการแนนหนาอก หายใจล าบากจากการหดรดตวของหลอดลม ความดนโลหตต า หยดหายใจ การพยาบาล 1. กอนเรมยาครงแรก ควรถามประวตการแพยากอน ถามประวตการแพยา ใหเขยนไวใหชดเจนในรายงาน ผปวยทมประวตแพยาควรระมดระวงเปนพเศษ 2. ตรวจสอบวถทางทให ใหชดเจน 3. เตรยมเครองใชส าหรบการชวยเหลอฉกเฉนใหพรอมใหเสมอ

57

4. ศกษาค าแนะน าทแนบมากบขวดยาหรอปรกษาเภสชกรเมอมปญหาในการผสมยา ชนดและปรมาณของสารละลาย 5. ไมควรผสมกบยาอนเพราะอาจเกดปฏกรยาทไมตองการได 6. สงเกตอาการของผปวยหลงฉดยาเสมอ 7. ในผปวยทตองรกษาดวย Penicillin ตดตอกนนานๆ หรอไดขนาดสง ยานมผลท าใหมการลดการใชประโยชนจากกรดโฟลคในรางกาย การดดซมวตามนบ 12 ลดลง การสงเคราะหวตามนเคลดลง Paracetamol ฤทธทางเภสชวทยา เปนยากลม Para-aminophenol derivative ออกฤทธลดไข ระงบปวดกวาง ทงปวดขอ และรมาตค รวมทงปวดกลามเนอ เชนปวดศรษะ ปวดประจ าเดอน แตไมมฤทธลดการอกเสบ ไมมผลตอระบบหลอดเลอดและระบบหายใจ ไมมผลตอสมดลกรด-ดาง ไมมผลระคายเคองตอทางเดนอาหาร การดดซมและการขบออกจากรางกาย ดดซมไดดจากทางเดนอาหาร ระดบยาสงสดในพลาสมาเกดขน ½ -1 ชวโมงหลงกนยาสวนใหญถกเปลยนแปลงทตบและขบออกทางปสสาวะ ฤทธขางเคยงและพษของยา นอยมากในขนาดรกษา (ทางปาก 325-650 มลลกรม ทก 4 ชวโมง) ถาแพยาจะพบผนขนทผวหนง มไข ขนาดยาสงๆ อาจเกดการท าลายของตบและท าลายไตได การพยาบาล 1. ไมควรใหยาแกปวดแกผปวยโดยไมมค าสงจากแพทย 2. วดการบนทกอณหภมของผปวย 3. อธบายใหผปวยเขาใจถงอนตรายทเกดจากการใชยาเองโดยไมไดรบค าแนะน าจากแพทย เซรมแกพษงเหา เซรมแกพษงเหาผลตโดยองคการเภสชกรรมและสภากาชาดไทย เปนเซรมทเตรยมไดจากมาแลวน ามาท าใหมความบรสทธโดยการแยกตกตะกอนเซรมทผานการยอยดวยเอนไซมแลว ในแตละ 1 ซ.ซ. ของเซรมแกพษงเหา สามารถท าลายพษงไดไมนอยกวา 0.6 มลลกรม โดยการทดลองในหนขาว ฤทธทางเภสชวทยา เซรมแกพษงแตละชนดเมอเขาสรางกายผปวยกจะไปท าปฏกรยา neutralization ท าใหพษงหมดฤทธในทสด ฤทธขางเคยงของยา อาจเกดอาการแพอยางเฉยบพลนได

58

ขอควรระวง หามใชเซรมแกพษงนกบผปวยทมประวตการแพสารโปรตนทไดจากมา และตองท าการทดลองความไวกบผวหนงของผปวยกอนใชทกครงเพอหลกเลยงอาการแพ โดยฉดเซรมทเจอจางดวยน ากลนในอตราสวน 1:10 ในขนาด 0.1 ซ.ซ.เขาชนผวหนง ในรายทแพจะม wheal ลอมรอบดวยบรเวณแดงเกดขนภายใน 5-20 นาท อยางไรกดการทดสอบความไวกบผวหนงผปวยกยงไมอาจคาดการณการเกดอาการแพไดเสมอไป และการทดสอบนไมอาจคาดการณการเกดอาการทางระบบเลอดทตามมา เครองชวยหายใจเปนสงส าคญในการรกษาผปวยทถกงเหากดเนองจากตองใชเวลานานหลายชวโมงในการออกฤทธของเซรม การชวยใหหายใจไดจะลดการตายจากการขาดออกซเจน การพยาบาล 1. ควรถามประวตการแพ หรอการไดรบวคซนมากอนหรอไม 2. ท าการทดสอบกบผวหนงเพอทดสอบการแพ 3. ควรตรวจชนดเซรมใหตรงกบพษง 4. หมนสงเกตอาการแพทอาจเกดขนภายหลงใหเซรมอยางสม าเสมอ 5. ควรเตรยมยาแกอาการแพ ไวใหพรอมเพมแกอาการแพอยางเฉยบพลน 6. ถาเปนเซรมชนดแหงตองผสมน ากลน น ากลนจะชวยละลายไดด Metronidazole ฤทธทางเภสชวทยา 1. มฤทธตานแบคทเรยชนดฆาเชอโดยเมอยาแทรกซมเขาสภายในเซลลแบคทเรยแลวถก reduce ท nitro group ของยา ท าใหเกดสารทเปนพษตอเซลลแบคทเรย ท าใหเซลลตาย 2. ยามผลท าลายเชอบดมตวทงในและนอกล าไส โดยออกฤทธท าลายเชอตางๆไดดกวาในล าไส 3. ยามผลท าลายเชอ trichomonas vaginalis ได 4. ใชรกษาการตดเชอแบคทเรยชนด anaerobes ทกชนด ทงกรมบวกและกรมลบ เชน การตดเชอใน องเชงกราน เยอหมสมองอกเสบ ฝในสมอง การดดซมและการขบออกจากรางกาย ยาถกดดซมไดดในระบบทางเดนอาหาร รอยละ 80 ของยาจะถกดดซมไดภายใน 1 ชวโมงและระดบยาสงสดในเลอดแตกตางกนไดตงแต 1-3 ชวโมง ยาจะจบกบ พลาสมาโปรตนนอยและกระจายไปสสวนตางๆ ของรางกายไดดมาก รวมทงในน าไขสนหลง ยาสามารถผานรกและออกมากบน านมไดรอยละ 15 ของยาจะถกขบทางไตในรปเดม รอยละ 71 ถกขบทางไตในรป Metabolites และรอยละ 14 ถกขบออกทางอจจาระ ฤทธขางเคยงของยา

59

1. พบบอยทสดไดแก อาการคลนไส อาเจยน เบออาหาร ลนเปนเฝา 2. อาการทางระบบประสาท เชน มนงง วงเวยน ปวดศรษะ ไมมแรง 3. อาจท าใหเมดเลอดขาวลดลงแตจะกลบคนสปกตเมอหยดยา การพยาบาล 1. หามกนเหลาหรอเครองดมทมแอลกอฮอล เพราะจะท าใหเกดความรสกสบสนอยางรนแรง 2. ควรวดสญญาณชพ หรอผปวยหอบ ตองหยดยาและปรกษาแพทย 3. สงเกตอาการออนเพลยและปวดกลามเนอ ซงถอเปนสญญาณเตอนส าหรบหลกเลยงการไดรบยาเกนขนาด 4. ใหรบประทานยาใหครบ ตามแผนการรกษา 5. ยาอาจท าใหเมดเลอดขาวต าลง ท าใหตดเชองายควรแนะน าใหหลกเลยงจากผทเปนโรคตดเชอ Simetticone ฤทธทางเภสชวทยา มคณสมบตในการลดความตงผวของฟองอากาศ ท าใหฟองอากาศรวมตวกนเปนกอนใหญขน และขบออกไดงาย ใชไดดในผปวยทมอาการอดอด แนนทองจากการมกาซ หลงผาตดกลมอาการของล าไสใหญ ซงมการระคายเคองเนองจากกาซในล าไสใหญ ยานมกจะมสวนผสมของยาลดกรด ยาคลายกลามเนอ และสารชวยในการดดซมอยดวย ฤทธขางเคยงและพษของยา ฤทธขางเคยงทกอใหเกดอนตรายนอย แมวาจะใหยาในขนาดสง การพยาบาล 1. ใหยาตรงเวลาและสมพนธกบเวลารบประทานอาหาร เพอชวยใหออกฤทธไดดขน 2. ยาชนดเมดตองเคยวยาใหละเอยดกอนกลนทกครง เพอชวยใหยากระจายและแตกตวไดดขน 3. ในรายทอาการแนนทอง ทองอดอยางรนแรง หลงจากรบประทานยาแลวอาจตองชวยใสสายยางสวนทวารหนก เพอใหไดผลเรวขน 4. ถาใชยานในผปวยทมแผลในกระเพาะอาหารหรอล าไส อาจท าใหอาการก าเรบขน อาจมเลอดออกทแผล หรอแผลทะลได

60

Dicloxacillin ฤทธทางเภสชวทยา เปนยากลม Isoxazolyl penicillin มฤทธดตอเชอ Straphylo aureus และชอแบคทเรยชนดไมพงออกซเจน คอ peptococcus, peptostreptococcus การดดซมและการขบออกจากรางกาย ยาจะถกดดซมทางกระเพาะอาหารและล าไส ไดมากทสด กระจายเขาสเนอเยอตางๆไดดและ มระดบยาในสารน านอกเซลล (extracellular fluid) สงในระดบรกษา ถกขจดจากรางกายโดยทางไต รอยละ 90 ฤทธขางเคยงและพษของยา คลนไส อาเจยน ทองเสย ปวดทอง เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร อาการแพ ผนคน ลมพษ anaphylactic การพยาบาล 1. ซกถามประวตการแพยา โดยเฉพาะยาในกลม penicillin 2. ยามฤทธขางเคยงตอระบบทางเดนอาหาร ถาหากมอาการผดปกตควรรบปรกษาแพทย 3. ในกรณทรกษาดวยยาในกลมนนานๆ ควรมการควรทางหองปฏบตการเพอตดตามหนาทของตบไต และระบบเลอด 4. สงเกตอาการของ superinfection เชน มไข ไอ เจบคอ ทองเดน ตกขาวมกลนเหมน คนชองคลอด Tramol ฤทธทางเภสชวทยา ใหเปนยาบรรเทาอาการปวด ระดบปวดปานกลางถงรนแรง ทงชนดเฉยบพลนและชนดเรอรง รวมทงอาการปวดทเกดจากกรรมวธทใชในการวนจฉยหรอรกษาโรค ฤทธขางเคยงและของพษของยา มการการทองผก กดการหายใจ การงวงซม พบอาการสบสน ประสาทหลอนได คลนไสอาเจยน

61

การดดซมและการขบออกจากรางกาย ถกท าลายทตบ ขบออกทางปสสาวะและน าด ตองระมดระวงการใชในผสงอาย โรคตบ โรคไต เพราะท าใหงวงซมและสบสนไดงาย การพยาบาล 1. ศกษาคณสมบตของยาและวธการใชยาทถกตอง 2. เฝาระวงผลไมพงประสงคทจะเกดกบผปวย การปองกน เชน วธรบประทานอาหารพวก ผก ผลไม และใหยาระบายส าหรบอาการทองผก หรอการใหขอมลทถกตองเกยวกบความกลวการกดการหายใจวา ตราบใดทผปวยยงมความปวด จะเปนตวตอตานการกดการหายใจ 3. อธบายเกยวกบการใชยาอยางถกตองแกญาต และผปวย Nifedipine ฤทธทางเภสชวทยา เปนยา Non- nitrate เปน calcium block มฤทธเหมอนกบ Non nitrate และ nitries ท าใหเพม coronary blood flow ลดความดนโลหต โดยมกลไกยบย ง cellular calcium inflex ท าใหหลอดเลอดโคโรนารขยายตว ลดแรงตานทานการบบตวของหวใจในหลอดเลอดแดงทวรางกาย หวใจท างานนอยลง จงลดความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจ จากการทดลอง พบวาการใชยานรวมกบ propanolol แลวจะปองกนและรกษาการปวดแบบ Angina ไดผลด ยานไมมผลท าใหอตราการเตนของหวใจเปลยนแปลงแตท าใหความดนโลหตลดลง การดดซมและการขบออกจากรางกาย ยานออกฤทธภายใน นาทเมอฉด ออกฤทธใน 3 นาท ฤทธขางเคยงและของพษของยา

มอาการบวมเทา กดจะมรอยบม ไมมอาการเหนอยหอบ มนงง คลนไสอาเจยน ปวดศรษะ หนาแดง ออนเพลย ความดนโลหตต า ผทรบประทานยานหากจะเปลยนอรยาบถอยางรวดเรวอาจจะท าใหเกดอาการหนามด ใจสน หวใจเตนเรว คดจมกและแนนหนาอก แนนทอง ทองรวง ทองผก ตะครว ปวดกลามเนอ หงดหงด มปญหาเรองการนอนหลบ ตามว คนตามตว ผวหนงอกเสบ ลมพษ ไข หนามดโดยมากมกจะเกดเมอรบประทานยาครงแรก โรคระบบโลหตไดแก เกลดเลอดต า ซด เมดเลอดขาวต า ตบอกเสบจากแพยา บวบคอ รมฝปากเนองจากแพยา ซมเศรา วตกกงวล เสยงดงในห ปสสาวะบอย ปสสาวะกลางคนปวดกลามเนอ

62

บทท 5 สรปและวจารณกรณศกษา

ผปวยชายไทย อาย 58 ป ขณะเดนในบรเวณบาน โดนงกดบรเวณนองซาย 30 นาทกอนมากโรงพยาบาล มรอยเขยว 2 เขยว ปวดแผลมาก บนงวงนอน หนงตาตก ญาตน าสงโรงพยาบาล แรกรบ ผ ปวยทตกอบตเหต-ฉกเฉน (วนท 13 พฤศจกายน 2554 ) รสกตวด บนงวงนอน แนนหนาอก หายใจไมสะดวก รมานตามปฏกรยาตอแสงเทากนทงสองขาง ขนาดเสนผาศนยกลาง 2 มลลเมตร หายใจไดเอง อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ไดรบออกซเจนชนดหนากาก 8 ลตร/นาท อณหภมรางกาย36 องศาเซลเซยส ชพจร 85 ครง/นาท ความดนโลหต 140/90 มลลเมตรปรอท นองซาย มรอยเขยว 2 เขยวรอบแผลเขยวคล าบวมและ ปวด ใหนอนยกเทาสง ใหสารน าชนด 0.9% NSS 1000 มลลลตร ทางหลอดเลอดด า ขนาด 80 ซซ/ชวโมง บนปวดบรเวณนองซายมาก แนนหนาออก งวงนอน หนงตาตก แพทยใหสารตานพษงเหา (Cobra antivenum) 100 ซซ ผสมใน 5 % D/W 100 ซซ เขาทางหลอดเลอดด าในเวลา 30 นาท หลงจากท าการสอบความไวไดผลลบ พยาบาลสงเกตระดบความรสกตวของผปวย การหายใจ หลงจากนน 10 นาท ผปวยหนงตาตกมากขน แนนหนาอก คางแขง ลนชา อาปากไมขน พดเสยงแหบ แพทยใหสารตานพษงเหา 50 ซซผสมใน 5% D/W 100 ซซ เขาทางหลอดเลอดด าในเวลา 1 ชวโมง ใหวคซนปองกนบาดทะยกจ านวน 0.5 ซซ เขากลามเนอ รวมถงไดรบยาปฏชวนะถกตองครบตามแผนการรกษา คอ Penicillin G Sodium 2 ลานยน ต เขาหลอดเลอดด าท ก 4 ชวโมง Metronidazole 400 มลลกรม 1 เมด วนละ 3 ครงหลงอาหาร ในวนท 19 พฤศจกายน 2554 มอาการ แนนทอง ทองอด ปวดแผลนองซายมาก ไดรบการรกษาคอ Tramol 1 เมดวนละ 3ครงหลงอาหาร เชา เทยง เยน Simethicone 80 มลลกรม 1 เมดวนละ 3 ครง หลงอาหาร เชา เทยง เยน รวมกบยารกษาโรคความดนโลหตสง คอ Nifedipine (10 mg)ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา Atenolon ( 50 mg ) ครงละ 1 เมด หลงอาหารเชา วนท 25 พฤศจกายน 2554 ไดรบการตกแตงบาดแผล หลงไดรบการตกแตงบาดแผล ในวนท 27 พฤศจกายน 2554 ไดรบยาปฏชวนะเป ลยนเปน Dicloxacillin 250 มลลกรม 1 เมด วนละ 4 ครง กอนอาหาร เชา เทยง เยน กอนนอน การพยาบาลโดยการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย ชวยใหผปวยไดรบการพยาบาลอยางเรงดวน ตามล าดบความส าคญของปญหา เพอลดภาวะเสยงตอการคกคามชวตโดยมวตถประสงค คอ ผปวยไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ ปลอดภยจากการไดรบสารตานพษงเหา มความสขสบายเนองจากอาการปวดแผลบรเวณนองซายทเลาลง แผลไมมการตดเชอเพมมากขน และไมเพมปรมาณเนอตาย ของแผล ไมเกดภาวะอาการก าเรบของโรคประจ าตว ผปวยและญาตคลายความวตกกงวล เกยวกบอาการของโรคทเปนอย นอกจากนยงไดรบการดแลบาดแผล และท าความสะอาดแผลอยางถกตอง ตามหลกเทคนคปราศจากเชอทกวน ชวยในการหายของแผล

63

จากการน ากระบวนการพยาบาลมาใชในการใหการพยาบาลดงกลาว สามารถตอบสนองความตองการของผปวยและญาต ครบองครวมทงทางดานรางกาย และจตใจ จนกระทงวนท 29 พฤศจกายน 2554 ผปวยรสกตวด ชวยเหลอตวเองไดปกต ยงมแผลทนองซาย แผลแดงด ไมมเนอตาย ปวดแผลพอทนได แพทยจงอนญาตใหผปวยกลบบานได ผปวยและญาตมความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวขณะพกรกษาตวตอทบาน การดแลแผลอยางตอเนองทสถานอนามยทรายขาว การรบประทานยาตอทบาน และนดมาพบแพทยอก 1 สปดาหตอมา รวมระยะเวลาทผปวยพกรกษาตวอยในโรงพยาบาลเปนเวลา 15 วน

64

ขอเสนอแนะ 1. ผปวยถกงพษกด นบเปนอบตเหตอยางหนง ซงตองการการปฐมพยาบาลทถกตอง ฉะนน จงควรใหความรกบประชาชนเกยวกบการปฐมพยาบาลเบองตน เพอใหการชวยเหลอผถกงกดในขนตน ชวยปองกนการกระจายของพษงใหชาลง และน าผปวยสงโรงพยาบาลไดทนทวงท 2. ผปวยถกงเหากด แผลจะมการตดเชอ โดยเฉพาะเชอในปากของง ฉะนนการดแลแผลเบองตนทถกตองชวยปองกนการเกดเนอตาย หรอถาเกดเนอตายขนแลว การตกแตงบาดแผลใหเรวทสดกอนทเนอตายจะขยายกวางและลกกวาเดม นาจะเปนวธทดทสด เพอประหยดเวลาทผปวยตองนอนโรงพยาบาล รวมถงลดการสญเสยทงทางเศรษฐกจ และสงคมของผปวย และลดอตราการครองเตยงของโรงพยาบาลดวย 3. บทบาทของพยาบาลในการใหการดแลผปวย ตองตระหนงถงความตองการของผปวย ทงทางดานรางกายและจตใจ รวมถงเศรษฐกจและสงคม ชวยใหผปวยมสขภาพจตและสขภาพกายทด

65

บรรณานกรม

กมมนต พนธจนดา และคณะ. อายรศาสตร 2537 พมพครงท 4, 2538 : กรงเทพฯ :โรงพมพ

จฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะอนกรรมการพฒนาประสทธภาพการดแลผปวยภาวะวกฤต. การพยาบาลผปวยวกฤต ,

2545:ภาควชาการพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด. พมพครง ท 2 กรงเทพฯ:ส านกพมพนตบรรณการ

คณาจารยสถาบนพระบรมราชชนก. การพยาบาลผใหญและผสงอาย เลม 2 , 2541 : โครงการ สวสดการวชาการสถาบนพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1 นนทบร : บ.ประชมชาง จ ากด

จนตนา ศรนาวน และคณะ. ภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตร พมพครงท 2, 2537 : กรงเทพฯ เรอนแกวการพมพ

จรส อทโยภาส. งพษบกกดในประเทศไทย.กรงเทพฯ:โรงพมพพฤษศร,2544 จงจตต คณากล และคณะ. ภาวะวกฤตในหออภบาลการบ าบดรกษาพยาบาล เลม 1.กรงเทพฯ:

ศรยอดการพมพ,2543. ชาญ โพชนกล.งพษกดในประเทศไทย.กรงเทพฯ:โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย2543. ฐตมา ทตะจตต และคณะ. พษงเหา.กรมการแพทย,2541 เนาวรตน สวรรณประพศ. การรกษาพยาบาลโรคเบองตน พมพครงท 4, 2539 : เชยงใหม :

โครงการต าราคณะพยาบาลศาสตร บญเยอน ทมวภาต.การถกงพษกดในภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตร.กรงเทพฯ:หจก.เอช.เอนสเตชนเนอร

การพมพ,2546. บญเยอน ทมวภาต,วโรจน นตพนธ. การรกษาผปวยถกงพษกดและงพษในประเทศไทย.กรงเทพฯ: พฆเณศ , 2525 ปยะนช รกพาณชย โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน โรคหวใจขาดเลอดกบการปฏบตตว :

การทบทวนองคความรกบการดแลสขภาพในชวตประจ าวน , 2543 : โรงพมพ ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด

มกดา ตฤษณานนท และศรชย หลอารยสวรรณ.คมอการรกษาผถกงกด.ม.ป.ท.,2534 วทยา ศรดามา นพ.โรคอายรศาสตรทตองรกษาตอเนองพมพครงท 2 ,2540:โครงการต าราจฬา ภาควชา อายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.กรงเทพฯ โรงพมพยนตพลเคชน วทยา ศรดามา นพ. ต าราอายรศาสตร 2 พมพครงท 7,2539 :กรงเทพฯ:โรงพมพยนต พลลเคชน

66

วทยา ศรดามา นพ.และ คณะ. Evidence based clinical practice guildline ทางอายรกรรม 2546 ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. กรงเทพฯ : โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย

วฒนา พนธศกด และวไลวรรณ ทองเจรญ.เภสชวทยาส าหรบพยาบาล. พมพครงท3 กรงเทพฯ: สามเจรญพานชย , 2540

วรนช เกยรตพงษถาวร. การพยาบาลศลยศาสตรทางคลนก.พมพครงท3กรงเทพฯ: ลพวงทรานสมเดย , 2542

สมจต หนเจรญกล . การพยาบาลทางอายรกรรม เลม 2 , 2537 : กรงเทพฯ : หจก.วเจ.พรนตง สรเกยรต อาชานภาพ นพ. ต าราตรวจรกษาโรคทวไป พมพครงท 3, 2544 : กรงเทพฯ :พมพด http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc-toxic/a-1-001c.asp?info-id=104.2542.ศนยขอมลพษวทยา.

(online) available from: URL http://WWW.siamhealth.net/indexO/snakbite.html. 2547.งพษกด.

(online) available from: URL http://WWW.talaythai.com/Education/seasnake/index.php. 2544. งทะเล.

(online) available from: URL

67