hépatopathies chroniques: incidence en...• hépatopathies chroniques: incidence en augmentation...
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• Hépatopathies chroniques: incidence en augmentation – Hépatite C, syndrome métabolique + NASH, ….
et survie • Le patient atteint de cirrhose qui se fait opérer*
= mortalité > patient non cirrhotique • Recours à la chirurgie « au moins une fois »
– ~10% des patients • Chirurgie élective: paroi abdominale, voies
biliaires • Chirurgie urgente: péritonite (UGD, hernie),
diverticulite • Evolution des indications
* Hors chirurgie de transplantation
• Initialement réservée aux complications de la cirrhose… – Hernie ombilicale, CHC,
shunts • Actuellement ses indications
s’étendent… – Autres affections digestives
non spécifiques du patient cirrhotique (pex: chirurgie colorectale..)
Evolution des indications à la chirurgie
Chirurgie chez un patient atteint de cirrhose A quoi est associée cette surmortalité?
Caractéristiques liées au patient
Caractéristiques liées au type de chirurgie
Gravité de l’insuffisance hépatique
(+ défaillance d’organes préexistante)
Le degré d’hypertension portale
Une hépatite aigue surajoutée
État nutritionnel, infection, co-morbidités
Chirurgie urgente (Child A/B/C: 22 vs 10%; 38 vs 30%; 100 vs 82%)*
Chirurgie abdominale ouverte, chirurgie cardiaque..
Cardiovasculaire
Rein
Hémostase
immunitaire
* Mansour et al Surgery 1997
•2.8 Mio patients opérés 1998-2005
•Cholecystectomie, colectomie, pontage aorto-coronarien, anévrysme de l’aorte abdominale
•Codes: cirrhose oui/non; hypertension portale* oui/non
•RESULTATS (après ajustement pour autres variables)
•Cirrhose:
•mortalité x 8
•Hypertension portale
•Mortalité x 22
* Si ascite, HDH/VO, EH, insuff hépatique grave ou rénale
Dis Colon Rectum 2009; 52:1367
In h
ospi
tal m
orta
lity
(%)
No cirrhosis
N = 5000
Cirrhosis
No PHTN
N = 2900
Cirrhosis
+ PHTN
N = 1135
5%
14 %
29 %
* p < 0.001
•Higher in hospital mortality
•Cirrhosis + PHTN
•Urgent colorectal procedures
PHTN: HE, variceal bleeding, …
Variable Pts compensés postop
Pts décompensés postop
Valeur de p
Urée (mg/ml) 15 20 < 0.01
Bilirubine (mg/ml)
1.1 0.7 < 0.02
HVPG (mmHg) 7.4 13.9 < 0.0001
HVPG est un prédicteur indépendant de décompensation postopératoire
OR 1.9 [CI: 1.12-3.22] p < 0.0001
HEPATITE AIGUE*
virale, médicamenteuse, alcoolique
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
syndrome hépatorénal
DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE
HEMORRAGIE SUR HYPERTENSION PORTALE
INFECTION
ETAT DE MALNUTRITION * LS Friedman Hepatology 1999; Gholson et al. Am J Gastroenterol 1990; Greenwood et al.
Surg Gynecol Obstet 1972
• Évaluer la gravité de la maladie de foie – Score de Child-Pugh
• Hétérogénéité au sein des classes
• Subjectivité (2 items) – Score de MELD
• Score 100% objectif • Inclus la fonction
rénale • …mais pas l’ascite, ni
EH…
Evaluer (au mieux) le risque…
Teh (2007) Rétrospectif 772 Mortalité chir. à J30: 6% si MELD <8 à >50% si MELD > 20
Cucchetti (2006) Rétrospectif 154 MELD < 9: mortalité 0; 9 à 10: 3.6%; MELD > 10 37.5% mortalité
Northup (2005) Rétrospectif 140 Si MELD < 20, mortalité augmente de 1% par point supplémentaire (augmente de 2%
si > 20) Befeler (2005) Rétrospectif 53 MELD > 14 ou Child C high risk
Perkins (2004) Rétrospectif 33 MELD > 8 prédit une morbidité post CCK
Auteur, année Type etude n commentaires
Mortalité à J30
Mortalité à J90
•Chirurgie digestive (n=586), orthopédique (n=107), cardiovasculaire (n=79)
•Facteurs prédictifs indépendants de mortalité à J30, J90 (et même au-delà)
•MELD
•Âge
•Classe ASA Chirurgie abdominale surtout
INR > 1.5 et plaquettes > 60 G/L…
Que 58 patients avec MELD > 15..
Mme B, 70 ans
• Cirrhose alcoolique
• Ascite (pauvre protéines, sur HTP)
• Malnutrition
• Troubles du transit, méléna, anémie adenocarcinome du côlon ascendant
• Hb 114g/L, GB 2.3 G/L, plaq 39 G/L, TP 47%, INR 1.52, V 50%, bilirubine 68 μmol/L, créatinine 120 μmol/L, AST 38 U/L, ALT 46 U/L
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html
• État nutritionnel – Supplémentation?
• Infection • Tests hépatiques
– Si anormaux • Avis spécialisé (médic,
alcool, ..) • Biopsie de foie si hépatite
OH suspectée • Signes d’hypertension portale
– Stratégies préventives de l’hémorragie..
• Etat nutritionnel (idem) • Hémostase (vit K, facteurs..) • Infection
– Analyse systématique du liquide d’ascite
• Tests hépatiques (idem) • Rein
– CAVE néphrotoxique (AINS..)
– Diurétiques, Albumine IV • Signes d’hypertension portale
– Degré d’HTP , OGD – Ascite: paracentèse +
remplissage en albumine IV
Fonction hépatique conservée (Child A, MELD < 8)
Fonction hépatique altérée (Child B,C, MELD > 8-10)
• Consommation excessive d’alcool est fréquente – Chirurgie ORL, trauma
prévalence ~50% • Associée à un risque augmenté
de complications post op – Syndrome sevrage, infection,
hémorragie, insuffisance hépatique et cardiorespiratoire
• Stratégies visant à obtenir une abstinence pré op….
Spies et al. ACER 2001; Jurkovich et al JAMA 1993; Felding et al. Am J Obstet Gynecol 1992; Spies et al. Anesth Analg 1999
42 patients avec consommation excessive d’alcool (> 60gr/j)
Chirurgie colorectale élective
Abstinence d’alcool x 1 mois avant chirurgie (médicalisé) vs poursuite de consommation
COM
PLIC
ATI
ON
S PO
ST O
P
31%
74% *
Ischémie myocardique
Arrythmies
Épisodes d’hypoxémie
Paramètres de réponse immune
BMJ 1999; 318:1311
auteur n age Child A/B/C Délai TIPS-chirurgie
Mortalité hosp (%)
Azoulay 2001
7 57 6/0/1 87 + 39j 0
Gil 2004 3 64 2/1/0 72 + 21 0
Grubet 2002
2 47 0/0/2 40 0
Moulin 1995
1 62 NA 90 0
Haskal 1994
1 66 NA NA 0
Norton 2003
1 41 1/0/0 7 0
Kim 2009 25 49 2/16/7 28 + 46 12
Vinet 2006 18 58 Pugh moy 7.7 72 11
auteur n age Child A/B/C Délai TIPS-chirurgie
Mortalité hosp (%)
Azoulay 2001
7 57 6/0/1 87 + 39j 0
Gil 2004 3 64 2/1/0 72 + 21 0
Grubet 2002
2 47 0/0/2 40 0
Moulin 1995
1 62 NA 90 0
Haskal 1994
1 66 NA NA 0
Norton 2003
1 41 1/0/0 7 0
Kim 2009 25 49 2/16/7 28 + 46 12
Vinet 2006 18 58 Pugh moy 7.7 72 11
Chirurgie urgente/semi-urgente ~50% cas 70% avec ascite
Chirurgie abdominale/thoracique (19/6)
« Prophylactic TIPS for scheduled surgery » …n = 6 !! Culots globulaires 4 (0-21) PFC 0 (0-17) Plaquettes 0 (0-9)
Encéphalopathie hépatique : 17/25..
2
8
2
10
Mortality
1 month (n)
1 year (n)
22.6
7
16
5
3
6
Length of hospital stay (days)
6
17
4
3
7
Morbidity
Transfusions
Patients (n)
Blood units (n)
Encephalopathy (n)
Hepatic insufficiency (n)
Other complications (n)
Group 2
No TIPS (n=17)
Group 1
TIPS (n=18)
Outcomes
Evolution post opératoire….
17.4
Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006
=
Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,
néphrectomie
2
8
2
10
Mortality
1 month (n)
1 year (n)
22.6
7
16
5
3
6
Length of hospital stay (days)
6
17
4
3
7
Morbidity
Transfusions
Patients (n)
Blood units (n)
Encephalopathy (n)
Hepatic insufficiency (n)
Other complications (n)
Group 2
No TIPS (n=17)
Group 1
TIPS (n=18)
Outcomes
Evolution post opératoire….
17.4
Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006
=
Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,
néphrectomie
…on discute de TIPS pré op parfois…
…les chirurgiens perçoivent une différence…
Renutrition avant la chirurgie
• Diminution du débit sanguin hépatique – Débit porte , débit artère
hépatique , mais CAVE hypotension et ischémie hépatique!!
– Ventilation en pression positive – Propofol, isoflurane.. affectent
moins le débit sanguin hépatique…
• Hypoxémie – Ascite, hydrothorax, syndrome
hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire
• Métabolisme des agents pharmacologiques – Myorelaxants, sédatifs (BZD)
Cirrhose…attention patient fragile!!!
• Situations pouvant contribuer à la baisse du débit sanguin hépatique – Pneumopéritoine lors
de chirurgie laparoscopique
– Traction trop forte sur les organes abdominaux vasodilatation réflexe
baisse du débit sanguin hépatique
Cirrhose…attention patient fragile!!!
• Ascite – Ascite préopératoire,
degré HTP/MELD/Child, mise en place de drainage, nature du geste, ..
• Infection – Ascite, poumon, urine,
peau • Insuffisance rénale
• Encéphalopathie hépatique
Paracentèses répétées, substitution avec albumine IV (10gr/l évacué)
Recherche systématique (répartition cellulaire dans ascite), antibioprophylaxie..
CAVE diurétiques, AINS, aminosides,… corriger hypoalbuminémie…!
CAVE psychoactifs!!
Cicatrices, drains, etc..
Insuffisance hépatique
•Fréquence?
•Définition? (« J5, 50-50 »)
Hépatite médicamenteuse
•A jeun + malnutrition + paracétamol = TOXIQUE!!!
Thrombose porte (splanchnique)
•Y penser
•Imagerie (US Doppler…)
Hémorragie digestive
Le cirrhotique au Soins Intensifs
* Cholongitas et al. APT 2006; 24:453; Austin et al. Curr Opin Crit Care 2008; Wheler et al. Hepatology 2001; Jenq et al. Intensive Care Med 2007
Hépatopathie chronique
Pas de cirrhose, fibrose peu avancée
Risque faible
Chirurgie envisageable
Cirrhose avérée/suspectée
Degré d’insuffisance hépatique (Child/
MELD)
? + mesure de PP
Child A / MELD < 8-10 Child B / MELD > 8-10 Child C / MELD > 15
Pas d’hypertension portale cliniquement
significative
Risque faible
Chirurgie envisageable
•Hypertension portale cliniquement significative discuter TIPS
•Améliorer le patient
•Alternative à chirurgie?
•Alternative à la chirurgie?
•Différer intervention…
• Patient atteint de cirrhose + chirurgie – Mortalité et complications (individuelles, type de
chirurgie) • Degré d’insuffisance hépatique et d’hypertension
portale – Mieux prédire le risque….
• Insuffisance hépatique discrète à modérée + chirurgie élective tenter d’améliorer le patient
• Prise en charge post opératoire prévenir/traiter complications cirrhose compensée
• Insuffisance hépatique grave envisager alternative à la chirurgie (p ex: traitement endoscopique…)
* Hors chirurgie de transplantation hépatique
Risque lié à un geste
chirurgical
Risque de ne pas offrir au patient
un geste potentiellement
curatif