hÔtels cafÉs frais de santÉ anciens salariÉs … · cas “contrat d’accès aux soins” :...

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> contrats individuels

> FRAIS DE SANTÉ ANCIENS SALARIÉS

• La carte de Tiers payant

• Le réseau d’opticiens partenaires

• Les prises en charge directement auprès des praticiens

ACCESSIBLES À TOUS

Les 4 gammes HCR Santé sont proposées aux anciens salariés et aux membres de leur famille

• Pas de condition d’âge• Pas de formalité médicale• Pas de carence

Des MÊMES SERVICESEN BÉNÉFICIANT

remboursements LES MÊMES

maintenir ma couverture

Frais de santé

après mon départ !

2017

CAS “contrat d’accès aux soins” : dispositif mis en place par l’avenant n° 8 à la convention médicale orga-nisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, avec l’objectif principal d’améliorer l’accès aux soins ; il incite les médecins (secteur 2) à modérer leur pratique tarifaire et en contrepartie améliore la prise en charge de leurs patients qui seront remboursés sur la base des tarifs du secteur 1.Pour les assurés relevant du régime Local d’assurance Maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture com-plète globale - comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire - qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.

4 Options proposées

(3) Un équipement optique “verres et monture” pris en charge par période de deux ans (la période de 2 ans s’apprécie à compter de la date d’achat de l’équipement). Pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, le forfait s’applique par période de 1 an.

(4) Dans la limite de deux interventions (une pour chaque œil) par an et par bénéficiaire

(1) Reconstitué sur une BRSS à 107,50 1 € (2) Reconstitué sur une base d’un TO90

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale / PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale / SS : Sécurité sociale / TM : Ticket Modérateur

Unifocaux 160 1185 1222 1277 1

Multifocaux

250 1288 1300 1311 1

Unifocaux 160 1185 1222 1277 1

Multifocaux

250 1288 1300 1311 1

Unifocaux 160 1185 1222 1277 1

Multifocaux

250 1288 1300 1311 1

Unifocaux 180 1185 1250 1300 1

Multifocaux

270 1310 1325 1350 1

Ticket modérateur

Ticket modérateur

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE

Frais et honoraires chirurgicaux - Praticiens signataires du CAS - Praticiens non signataires du CAS

Frais de séjour Forfait journalier hospitalier Forfait actes techniques Chambre particulière de jour (CPA) Chambre particulière de nuit Frais de lit d’accompagnement Procréation médicale assistée / Fécondation in vitro

TM + 230 % BRSS

TM + 100 % BRSS

110 % BRSS

100 % frais réels100 %

50 1 par jour50 1 par jour15 1 par jour

-

TM + 380 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS


50 1 par jour50 1 par jour30 1 par jour

-

TM + 380 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS


55 1 par jour80 1 par jour50 1 par jour125 1 par an

TM + 430 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS


65 1 par jour120 1 par jour80 1 par jour150 1 par an

MÉDECINE COURANTE

Consultations, Visites de généralistes et spécialistes - Praticiens signataires du CAS - Praticiens non signataires du CAS Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux

- Praticiens signataires du CAS - Praticiens non signataires du CAS Analyses médicales Imagerie médicale, radiologie, échographie

- Praticiens signataires du CAS - Praticiens non signataires du CAS Auxiliaires médicaux

Prothèses remboursées par la SS autres que dentaires & auditives Prothèses auditives ( * prix par oreille / maxi 2 par an)

Petit appareillage Ostéopathie, chiropractie, étiopathie Acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien

TM + 20 % BRSS

TM

TM + 20 % BRSSTM TM

TMTMTM

65 % BRSS400 1 * + 65 % BRSS

100 % BRSS100 1 par an

-

TM + 50 % BRSS

TM + 30 % BRSS

TM + 50 % BRSSTM + 30 % BRSS

TM

TMTMTM

65 % BRSS400 1 * + 65 % BRSS

100 % BRSS100 1 par an20 1 par an

TM + 120 % BRSS

TM + 100 % BRSS


TM

TM + 120 % BRSSTM + 100 % BRSSTM + 110 % BRSS

150 % BRSS400 1 * + 150 % BRSS


TM + 270 % BRSS

TM + 100 % BRSS


TM

TM + 270 % BRSSTM + 100 % BRSSTM + 260 % BRSS

300 % BRSS400 1 * + 300 % BRSS


PHARMACIE

Vaccins prescrits non remboursés par la SS - - 20 1 par an 35 1 par an

DENTAIRE

Soins dentaires Inlays, Onlays Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris prothèse sur implant)

Prothèses dentaires non remboursées par la SS (1)

Orthodontie remboursée par la SS Orthodontie non remboursée par la SS (assuré de moins de 25 ans) (2)

Implants dentaires (hors prothèse dentaire)

TM

200 % BRSS240 % BRSS240 % BRSS166 % BRSS100 % BRSS

-

TM


-

TM


500 1 max. 2 par an

TM


700 1 max. 2 par an

OPTIQUE

Forfait par verre (3)

- de 0 à 4 : - de 4,25 à 6 : - de 6,25 à 8 : - à partir de 8,25 : Monture (3)

Lentilles correctrices remboursées par la SS (y compris jetables)

Lentilles correctrices non remboursées par la SS (y compris jetables)

Chirurgie réfractive (4)

100 1126 1 / an (minimum TM)

126 1 / an

-

100 1190 1 / an (minimum TM)

190 1 / an

-

100 1250 1 / an (minimum TM)

250 1 / an345 1 /œil /an

100 1300 1 / an (minimum TM)

300 1 / an460 1 /œil /an

CURES THERMALES 130 % BRSS 230 % BRSS

MATERNITÉ

Allocation naissance ou adoption Chambre particulière (8 jours maximum)

8 % PMSS / enfant

1,5 % PMSS / jour

8 % PMSS / enfant

2 % PMSS / jour

10 % PMSS / enfant

2,5 % PMSS / jour

12 % PMSS / enfant

3 % PMSS / jour

AUTRES REMBOURSEMENTS

Transport Tous moyens de contraception sur prescription médicale

non remboursés par la SS

Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS)

TM

3 % PMSS / an

80 1 / an

TM

3 % PMSS / an

95 1 / an

TM

3 % PMSS / an

120 1 / an

TM

4 % PMSS / an

150 1 / an

Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu’elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d’un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.

O R g A n I S M e S A S S U R e U R S : A U D I E N S P R É v O y A N C E - K L É S I A M U T U E L L E - M A L A K O f f M É D É R I C P R É v O y A N C E / g e S T I O n n A I R e : G P S


quelques exemples de remboursements


23 1 37 1 69 1 138 1

MÉDECIN SPÉCIALISTE (dans le contrat d’accès aux soins - consultation pour avis ponctuel)

Remboursement Sécurité sociale

31,20 1


258 1 323 1 376 1 484 1

prothèse dentaire


75,25 1


321 1 515 1 581 1 871 1

ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre)


193,50 1


530 1 530 1 700 1 999 1

PROTHÈSE AUDITIVE (par oreille) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés.


119,83 1


0 1 20 1 30 1 40 1

acupuncteur ou diététicien


0 1

parOption


Ancien salariérelevant du

régime général de la SS

Ancien salariérelevant du régime

alsace moselle de la SS

1.

2.

Les cotisations mensuelles des anciens salariés pour


Ancien Salarié 42 1 52,50 1 75 1 87 1

Conjoint < de 40 ans 63,16 1 77,58 1 96,67 1 107,68 1

Conjoint > de 40 ans 83,50 1 99,34 1 128,26 1 144,92 1

enfant (gratuité au 3ème) 36,44 1 42,39 1 56,29 1 66,49 1


Ancien Salarié 30 1 40,50 1 63 1 75 1

Conjoint < de 40 ans 43,68 1 58,10 1 77,19 1 87,64 1

Conjoint > de 40 ans 83,50 1 99,34 1 128,26 1 144,92 1

enfant (gratuité au 3ème) 26,37 1 32,31 1 46,21 1 56,12 1

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BESOIN D’AIDE ?

CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected] 54 88 38 15

ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.gpam.frwww.hcrsante.fr

Les cotisations individuelles sont prélevées d’avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par GPS.

Joignez le relevé d’identité bancaire d’un compte courant à votre nom ou celui d’un compte joint. Les pré-lèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne.

Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d’un bénéficiaire, résiliation, ...) non communiquée avant l’appel de cotisations, ne sera prise en compte qu’au titre de l’appel de cotisations suivant.

Modalités de

paiement des

cotisations

2017


informations pratiques

Membres de la famille

pouvant bénéficier du contrat

• votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ;

• vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :

- considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale ;

- âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ;

- âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage ;

- âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu’ils soient fis-calement à charge ;

- handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d’invalide civil.

Des justificatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés par GPS.

Qui est mon assureur ?

Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens, Klesia ou Malakoff Médéric.

Votre assureur est celui auprès duquel votre ancien employeur a souscrit son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d’un contrat individuel.

DATE D’EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D’OPTION (sous condi t ions)

Pour les anciens salariés, cette souscription doit être réalisée dans un délai de 6 mois suivant la fin du contrat de travail (ou période de portabilité).

Lors de la souscription au Contrat Anciens salariés, vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez bénéfi-ciées en tant qu’actif (l’ancien salarié et ses ayants droit bénéficient de la même formule).

Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la récep-tion du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces par gPS.

LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES OPTIONS

Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total (Cf. Cessation / Résiliation des garanties).

- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.

- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’à l’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total.

Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l’issue de la période de 2 ans.

DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT

Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par gPS (sous réserve que le dossier soit complet).

Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année.

CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES

Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :

• Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales.

• Résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LRAL au plus tard le 31 oc-tobre.

• À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par an-ticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d’entreprise directement ou par l’intermédiaire du conjoint). Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant le changement de situation.


informations pratiques

Comment souscrire ?

En retournant à GPS le bulletin papier disponible sur demande à [email protected] et complété des pièces ci-après :

• Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE)• Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIRE)

A joindre uniquement si vous n’avez pas encore communiqué ces documents GPS :

• Copie de l’attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALe (la vôtre et celle de vos ayants droit)• Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale (sur papier libre)• Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité.• Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitale délivrée par le régime étudiant, …

BESOIN D’AIDE ?

CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected] 54 88 38 15

ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.gpam.frwww.hcrsante.fr

La souscription du contrat Anciens salariés doit être réalisée dans un délai de

6 mois suivant la fin du contrat de travail (ou période de portabilité).

Vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez

bénéficiées en tant qu’actif (l’ancien salarié et ses ayants droit bénéficient de

la même formule).

Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du

bulletin de souscription et de l'ensemble des pièces par GPS.

ANCIENS SALARIESBULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Mornay ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d’accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les modalité figurant aux conditions généralesVotre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre ancien employeur, il figurera sur votre certificat d’adhésion.

Organisation assureurs des contrats HCR Santé.

V6.

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SOUSCRIPTION POUR LA FAMILLE (voir conditions dans la brochure)

Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : GPS - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : « Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat Santé individuel HCR n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée ». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m’ont été accordées, ellesdevront être préalablement et intégralement restituées.

SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS(cochez la case correspondant à votre choix)

Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.

Date d’effet :

INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (Ancien Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés,

A retourner à GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l’encre noire et en majusculeaccompagné des pièces justificatives listées au verso

N° de Sécurité Sociale :Date de naissance

Téléphone

Complément d’adresse

Code Postal Ville

N° d’assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant)

Prénom

VoieN° Voie

NOM

Date de fin du contrat de travail

Je demande à souscrire : Pour moi-même et ma famille listée ci-dessous

Base CCN

Surco A

Surco B

Surco C

Cadre réservé

E-mail ᴵ-----------------------------------------------------@----------------------------------------------------------------ᴵ

N° de Siret de l’employeur :

PrénomNom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale

Oui/Non(1)

Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie t-il(elle) d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

bénéficient-ils d’un autre régime complémentaire santé ?Les enfants à charge

Fait à le

(1) Si un ayant-droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d’un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), GPS ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle.Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/02/2017 sous réserve d’évolution au moment de la souscription.J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document et m’engage à en signaler toute modification.

Signature du souscripteur :

N° de Siret de l’employeur :

Autres Retraité

MKSG4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le N 344033360

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCEInstitution de prévoyance du groupe Malakoff Méderic régie par le code de la sécurité sociale21 rue Laffitte, 75009 PARIS

AUDIENS PREVOYANCEInstitution de Prévoyance du groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale





P o u r c o n s u l t e r l e d é t a i l d e s g a r a n t i e s , r e P o r t e z - v o u s à l a b r o c h u r e

E N FA N T S (à fournir à l’adhésion et chaque année) :

• À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale (et non la carte vitale)

• Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su-périeurs : certificat de scolarité

• Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie du contrat d’apprentissage

• Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situation émis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l’avis d’imposition.

• Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.

C O N C U B I N :

• la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale / attestation sur l’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur papier libre).

C O N j O I N T :

• Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).

à j O I N D R E U N I Q U E M E N T S I V O U S N ’ A V E z P A S E N C O R E C O M M U N I Q U É C E S D O C U M E N T S à G P S :

Le mandat SEPA complété et signé (OBLIgATOIRe)

Votre relevé d’identité bancaire (RIB) (OBLIgATOIRe)+

P I è C E S à F O U R N I R P O U R S O U S C R I R E :

bulletin DE souscription - contrat individuel frais de santé

M A L A K O f f M É D É R I C P R É v O yA N C E (InSTITUTIOn De PRéVOyAnCe De MALAkOFF MéDéRIC)

21 rue Laffitte, 75009 Paris

M K S G (MUTUeLLe DU gROUPe kLéSIA)

4 rue georges Picquart, 75017 Paris

A U D I E N S P R É v O yA N C E (InSTITUTIOn De PRéVOyAnCe DU gROUPe AUDIenS)

74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves

Régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :

SITE INTERNET : www.gpam.frEMAIL : [email protected] POSTALE : GPS 41207 ROMORANTIN Cedex

TÉLÉPHONE : 02 54 88 38 15

Accueil du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h30 (17h le vendredi)

CONTACTER UN CONSEILLER :

Mandat de Prélèvement SEPA

Votre nom / prénom Nom / Prénom du débiteur

Votre adresse Numéro et nom de la rue

Code Postal Ville

Pays

Les coordonnées de votre compte Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)

Signature veuillez signer ici

PAYEUR

Lieu Date : JJ/MM/AAAASigné à Le

MANDAT

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel

Référence unique du mandat

Zone réservée à GPS

A compléter par l’adhérent

GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital 37 000 € - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés.

Code Postal

Pays

Ville

CREANCIER

Nom du créancierNom du créancier

Adresse

Identifiant CréancierSEPA I C S

GPS Gestion Prestation Service SAS

ROMORANTIN CEDEX

France

F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7

4 1 2 0 7

N° Sécurité Sociale (obligatoire)

N° adhérent (si connu)

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