Синдром обструкции Синдром обструкции бронхов (СОБ). Сбронхов (СОБ). Сeeмиология миология

острого и хронического острого и хронического бронхита. Бронхиальная бронхита. Бронхиальная

астма. Синдром повышения астма. Синдром повышения воздушности легочной воздушности легочной

ткани.ткани.

Catedra Medicină Internă -Catedra Medicină Internă -SemiologieSemiologie

Синдром обструкции бронхов СОБ (или синдром

нарушения бронхиальной проходимости).

• это комплекс симптомов, которые развились вследствие воздействия различных факторов (инфекционных, механических, химических, аллергических и др.) приводящие к поражению слизистой оболочки бронхиального дерева

(в частности –замена реснитчатого эпителия на плоский, а затем на секреторный) и как результат происходит сужение просвета бронхиального дерева (мышечный спазм, воспалительный отек и выделение в просвет бронха мокроты).

Патогенез СОБ• В результате воздействия

патогенных факторов возникает воспалительный процесс слизистой бронхов: возрастает приток крови, развиваются экссудация, отёк слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм) и гиперсекреция – всё вместе взятое приводит к расстройству дренажной функции бронхов, т.е. к обструктивному синдрому.

Классическая клиническая картина СОБ

развивается при диффузном,

распространенном поражении

бронхиального дерева и когда поражаются бронхи

малого калибра и бронхиолы.

Часто синдром обструкции бронхов приводит к развитию синдрома

повышения воздушности легочной ткани – эмфиземе

лёгких.

•Как следствие, специалисты объединяют эти два синдрома в единое клиническое понятие – хроническая обструктивная бронхопневмопатия (ХОБП)

Клиническая картина при СОБ

• Жалобы- Кашель, периодический или

приступообразный, иногда постоянный, сухой или с выделением мокроты

- Одышка – экспираторная, которая в отдельных случаях может перейти в приступы удушья

- Симптомы инфекционного синдрома – лихорадка, озноб, боль в мышцах, снижение аппетита, общая слабость.

Объективное обследование

• Общий осмотр – диффузный цианоз кожных покровов и видимых слизистых.

Осмотр грудной клетки

• увеличение частоты дыхательных движений и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (одышка).

• При развитии синдрома эмфиземы формируется эмфизематозная, бочкообразная грудная клетка.

Пальпация при СОБ• Голосовое дрожание не

изменено,• При развитии синдрома

повышения воздушности легочной ткани - эмфиземы - оно равномерно ослаблено.

Перкуссия при СОБ• Над лёгкими при

неосложненном СОБ определяется ясный легочной звук,

• При развитии синдрома повышения воздушности легочной ткани определяется коробочный звук.

Аускультация легких при СОБ

Основной дыхательный шум: жесткое дыхание

Побочные дыхательные шумы – формируются различного рода хрипы :

1. сухие – свистящие, жужжащие2. Влажные – крупно-, средне– или

мелкопузырчатые, в зависимости от количества экссудата, калибра соответствующих бронхов.

Бронхофония• Не изменена • При развитии синдрома

повышения воздушности легочной ткани -равномерно ослаблена

Бронхиты• Острое или

хроническое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, которое приводит к расстройству секреции, чувствительности слизистой и нарушению бронхиальной проходимости.

Классификация бронхитов

По клиническому течению1. Острый2. Хронический

По этиологии1.Вирусный2.Бактериальный3.Аллергический 4.Воздействие физических

повреждающих факторов (горячий, холодный воздух)

5.Воздействие химических повреждающих факторов (раздражающие или ядовитые газы)

• По распространенности• Очаговый• диффузный

В зависимости от преимущественной

локализации1. Трахеобронхит (поражение

трахеи и крупных бронхов)2. Бронхит (поражение бронхов

крупного и среднего калибра)

3. Бронхиолит (поражение мелких бронхов и бронхиол)

По функциональным

показателям

1. Необструктивный бронхит2. Обструктивный бронхит

Острый бронхит

Острое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева

Этиология острого бронхита

1. Чаще вирусной этиологии:• Вирусы гриппа, аденовирусы,

коронавирусы, миксо-, энтеровирусы)

2. Бактерии: пневмококк, стрептококк, грам отрицательные бациллы)

3. Вдыхание паров токсических веществ (кислоты, формалин и др. – пыль, цемент)

Предрасполагающие факторы (факторы

риска)1. Переохлаждение организма2. Курение3. Снижение иммунологической

реактивности (особенно у лиц перенесших тяжелые заболевания, физическое переутомление, сниженное питание

4. Очаговые инфекции носоглотки

Патогенез острого бронхита

Под воздействием этиологических факторов развивается отек и гиперемия слизистой оболочки, гиперсекреция с выделением слизистого или слизисто-гнойного секрета

Клиническая картина

Зависит от этиологии бронхита, степени распространенности процесса, степени интоксикации организма

Начальные клинические проявления

• Заболевание начинается общим недомоганием, чувством дискомфорта, слабостью, чувством жжения за грудиной (при трахеобронхите), охриплостью голоса, катаральными явлениями,

• чаще появляется субфебрильная t° тела (иногда до 38 ° С)

Основные жалобы•Кашель - вначале сухой,

надсадный, нередко обуславливающий появление болей в межреберных и и брюшных мышцах (а также болей в нижней части грудной клетки, обусловленных частыми спастическими сокращениями диафрагмы). Через несколько дней начинает отходить мокрота, и кашель облегчается.

Одышка – возникает только если нарушается проходимость бронхиол (бронхиолит).

Объективное обследование при остром бронхите При общем осмотре, осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии легких изменения не выявляются.

Аускультация легких при остром

бронхите • Жесткое дыхание• Вначале сухие, а затем

нередко влажные хрипы (при появлении жидкого секрета).

Бронхофония – не изменена.

Параклинические методы

обследования1. Общий анализ крови – чаще

минимальные изменения: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. Общий анализ мокроты – лейкоцитоз3. Бактериологический анализ

мокроты – высеивается возбудитель.4. Рентгенологическая картина - без

изменений, или усиление корней легких.

5. Спирография – показана больным с подозрением на бронхиальную обструкцию

При бронхиальной обструкции снижены

• ОФВ1• проба (индекс) Тиффно (норма

= 80-82%)

Течение болезни• Обычно заканчивается

выздоровлением на фоне лечения в течении 2-3 недель,

• Иногда может перейти в хроническую форму течения.

Осложнения ОБ• Хронический бронхит• Бронхопневмония

Хронический бронхит

Определение – это диффузное длительно текущее необратимое поражение бронхиального дерева, в большинстве случаев характеризующееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции воздухоносных путей, а также постоянным или периодическим кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере 3х месяцев в году в течении 2х лет последовательно.

Этиология хронических бронхитов

1. Курение2. Загрязнение атмосферы3. Профессиональные вредные

факторы – животная пыль (шерсть), минеральная пыль (цемент)

4. Вирусные и бактериальные инфекции

5. Генетические факторы (дефицит IgA)

Патогенез ХБ• Под влиянием

этиологических факторов происходит гиперфункция бoкаловидных клеток с гиперсекрецией слизи.

• Повышается вязкость слизи, а среда становится кислой.

• Развивается дефицит некоторых ферментов (лизоцима, лактоферрина)

• Как следствие, нарушается дренажная функция бронхов, что приводит к активации инфекции в бронхах.

• Снижается местная реактивность организма, уменьшается активность альвеолярных макрофагов

• Вследствие этого развивается бронхиальная обструкция с последующим:

1. Утолщением слизистой и подслизистой (отек)

2. Развитием фиброза бронхиальных стенок

3. Снижением активности сурфактанта в мелких бронхах

4. Гиперсекрецией слизи5. Развитием бронхоспазма6. Гипертрофией гладкой

мускулатуры7. Развитием эмфиземы легких

Классификация хронических бронхитов

1. Хронический простой бронхит2. Хронический слизисто-

гнойный бронхит3. Хронический обструктивный

бронхит4. Хронический астматический

бронхит

Хронический простой бронхит

Начало заболевания чаще постепенное.

Основная жалоба – кашель. Вначале появляющийся по утрам, затем и в течении дня и ночью.

Кашель может быть сухим или с выделением мокроты

Чаще мокрота слизистая, белесоватая.

Во время обострения заболевания мокрота становится слизисто-гнойной (тогда это обозначает переход в слизисто-гнойный бронхит)

Объективное обследование при

ХБ• При легких формах при

общем осмотре, осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии легких изменения не выявляются.

Аускультация легких при ХБ

• Жесткое дыхание• сухие хрипы, чаще

жужжащие, но могут быть и свистящие; а также нередко влажные незвучные хрипы.

Бронхофония – не изменена.

Хронический обструктивный

бронхит• При данном бронхите

поражаются мелкие бронхи, вследствие чего происходит затрудненный и удлиненный выдох.

• Самым главным симптомом является экспираторная одышка, которая сопровождается удлиненным выдохом, который может быть услышан на расстоянии (wheezing).

Одышка• Является следствием

обструкции мелких бронхов, а также может быть и проявлением осложнения обструктивного бронхита – эмфиземы легких.

Другие основные симптомы

• Кашель • Мокрота может быть

различной по количеству• Мокрота может быть

слизистой или слизисто-гнойной

Общие симптомы

• Повышение t° тела во время обострения болезни

• Общая слабость• недомогание

При хроническом обструктивном бронхите

могут проявляться 2 клинических синдрома

1. С-м обструкции бронхов2. С-м эмфиземы легких

Часто клиницисты обозначают это сочетание как хроническая обструктивная бронхопневмопатия

(ХОБП).

В зависимости от того какой синдром преобладает - эмфиземы легких или обструкции бронхов

различаем: • Тип А (PP)• Тип Б (BB)

Тип А - преобладает эмфизема легких

• При пальпации – ригидность грудной клетки; голосовое дрожание ослаблено

• При перкуссии легких – коробочный перкуторный звук.

Аускультация легких

• Ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, на фоне которого могут выслушиваться единичные сухие свистящие хрипы.

Бронхофония – ослаблена.

Тип Б (ХОБП) преобладает

обструктивный бронхит

- Кашель – с выделением мокроты, в анамнезе много лет кашляет; чаще развивается у курильщиков; обостряется в холодное время года.

- Мокрота чаще слизисто-гнойная- Одышка экспираторного

характера

Объективные данные

• Диффузный теплый цианоз• Ногти в виде часовых стекол• Пальцы в виде барабанных палочек• Явления хронического легочного

сердца (перегрузки правого сердца):

1. Отеки на нижних конечностях2. Переполнение яремных вен3. Гепатомегалия

Объективные данные

• При осмотре грудной клетки – учащенное дыхание

• Пальпация - Голосовое дрожание не изменено

• При перкуссии легких – ясный легочной (нормальный) звук

Аускультация легких

• Жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются множество сухих свистящих и жужжащих хрипов; также могут быть и влажные незвучные хрипы.

Бронхофония – не изменена.

Параклинические методы исследования

Тип А Тип БРентген легких

Диафрагма смещена внизУсиление легочного рисункаПовышенная воздушность легочной ткани

Диафрагма на нормальном уровне. Перибронхиальное сосудистое усиление (реакция лимфатических и кровеносных сосудов. Деформация бронхиального дерева.

ЭКГТип А Тип Б

Явления легочного сердца

В поздних стадиях

В более ранних стадиях

Признаки легочного сердца на ЭКГ

1. Отклонение ЭОС вправо

2. Зубец Р высокий в II, III стандартных отведениях

3. Зубец R высокий в II, III стандартных и в V1 и V2 грудных отведениях.

Спирография легкихСпирография легкихТип А Тип А Тип БТип Б

ЖЕЛЖЕЛ СниженаСнижена Умеренно Умеренно сниженаснижена

Остаточный Остаточный объем объем воздухавоздуха

ЗначительнЗначительно увеличено увеличен

увеличенувеличен

ОФВ 1ОФВ 1 В нормеВ норме сниженснижен

Другие исследованияДругие исследованияТип А Тип А Тип БТип Б

Общий Общий анализ анализ крови во крови во время время обострениобостренияя

ЛейкоцитоЛейкоцитоз со з со сдвигом сдвигом влевовлево

ЛейкоцитоЛейкоцитоз со з со сдвигом сдвигом влевовлево

Анализ Анализ мокротымокроты

ЛейкоцитыЛейкоциты, , макрофагимакрофаги

ЛейкоцитыЛейкоциты, , макрофагимакрофаги

БронхоскоБронхоскопияпия

Определяет Определяет изменения изменения бронхиального дерева бронхиального дерева до бронхиол.до бронхиол.

Хронический астматический

бронхитДанный бронхит проявляется приступами бронхоспазма, и больные жалуются на экспираторную одышку, которая сопровождается wheezing.

Объективное исследование

определяются такие же данные, как и при хроническом простом бронхите, но во время приступов бронхоспазма аускультативно выявляется следующая картина:

-удлиненный выдох, жесткое дыхание

-рассеянные жужжащие и свистящие хрипы.

Бронхиальная астма• Определение. БА это хроническое

воспаление дыхательных путей с вовлечением множества вида клеток – эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, мастоцитов, эпителиоцитов, миоцитов,

• развившееся под влиянием различных этиологических факторов,

• которое проявляется у генетически предрасположенных лиц

• определяется бронхиальной обструкцией (приступами удушья), частично или полностью обратимой, спонтанно или под влиянием лечения;

• отличительные симптомы – синдром гиперреактивности бронхов (бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекреция).

Основные этиологические

факторы БА• Аллергические факторы:

домашняя пыль, запах пыльцы, плесень, аллергены клещей, насекомых, животных)

• Алиментарные факторы: яйца цитрусы, малина, клубника

• Лекарственные: аспирин, пенициллин

• Инфекционные: вирусы, бактерии)

• Механическое и химическое воздействие (древесная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей)

• Физические и метеорологические факторы: изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления)

• Нервно-психические стрессовые воздействия

Патогенез• Неблагоприятное влияние выше

изложенных факторов приводит к прогрессированию врожденных или приобретенных при жизни биологических дефектов бронхов, легких, имунной, эндокринной и нервной системы с превращением биологических дефектов у практически здоровых людей в факторы изменяющие чувствительность и реактивность бронхов, что приводит к бронхоспазму, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции.

Классификация бронхиальной астмы

1. Инфекционно-аллергическая2. Неинфекционно-

аллергическая (атопическая)3. БА сочетанной этиологии4. БА невыясненной этиологии5. Астматический статус

Классификация БА в зависимости от

степени тяжести – 4 ступени

1. Легкая форма – интермитирующая (I ступень).Приступы БА < 1 раз в неделю. Очень редкие ночные приступы < 2

раза в месяц. МОВВ в 1 сек > 80%.PEF > 80% Вариабильность PEF< 20%

2. Легкая персистирующая

форма (II ступень) Приступы БА > 1 раз в неделю,

но менее 1 раз в день. Ночные приступы > 2 раз в

месяц. МОВВ в 1" > 80% из предполагаемого.

PEF > 80% Вариабильность PEF 20-30%

3. Умеренно персистирующая форма

(III ступень)Ежедневные приступы удушья. Ночные приступы > 1 раз в

неделю. МОВВ в 1" 60-80% из

предполагаемого.PEF 60 - 80% Вариабильность PEF > 30%

4. Тяжелая персистирующая

форма (IV ступень)

Постоянные приступы удушья, астматический статус. Частые обострения.

Частые ночные приступы удушья. МОВВ в 1" < 60% из предполагаемого.PEF < 60% Вариабильность PEF > 30%

Клиническая картина БА

• Классический приступ удушья с затрудненным выдохом (wheezing); кашель с выделением слизистой мокроты, которая трудно отделяется.

В клинической картине БА выделяются 3

периода:1 период (продромальный) - не обязательно проявляется у

всех больных.Характеризуется появлением: чихания, слизистых выделений из носа, слезотечения, головной боли, зуда в носу, в носоглотке, в области подбородка, шеи и межлопаточной области, кашля, недомогания.

2 период• Приступ удушья с затрудненным

выдохом, часто ночью, сопровождается ощущением сжатия в груди;

• Вдох делается коротким, обычно довольно сильным.

• Выдох обычно медленный, судорожный, втрое –вчетверо длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими и продолжительными свистящими хрипами, слышными на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение: часто больные сидят, наклонив туловище вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени, реже принимают вертикальное положение, также используя упор на верхние конечности.

• Лицо одутловатое, бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха; отмечается набухание яремных вен. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки.

3 период - катаральный

• Иногда приступ сопровождается появлением мучительного кашля, вначале он сухой, затем с выделением густой, вязкой, слизистой «стекловидной» мокроты, после чего дыхание больного облегчается.

• В некоторых случаях во время приступа удушья повышается t° тела до

субфебрильной.• Пульс слабого наполнения,

учащен. Тоны сердца приглушены; акцент 2 тона над легочной артерией.

• Дыхание замедленное, брадипное до 10-14 дыхательных движений в 1', у некоторых больных, наоборот, ускорено.

• Во время приступа БА грудная клетка расширена,

малоподвижная, как будто заблокирована на вдохе.

• При пальпации – голосовое дрожание равномерно ослаблено.

• Перкуторно – тимпанический звук, а при развитии пневмосклероза со временем – звук коробочный.

• При топографической перкуссии – верхние границы – приподняты; нижние –опущены; подвижность легочных краев резко ограничены.

Аускультативно • На фоне ослабленного

везикулярного дыхания, особенно во время выдоха слышно много сухих свистящих хрипов различных оттенков.

• Во время отхождения мокроты можно выслушать и мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, одновременно с сухими свистящими и жужжащими хрипами.

• Бронхофония – ослаблена.

Длительность приступа

• Варьирует от нескольких минут до 3х часов

• Между приступами больной асимптоматичен; объективное обследование дыхательной системы не выявляет изменений.

Астматический статус

• Драматическая форма астматического удушья;

• одышка, которая прогрессивно усиливается, доходящая до постоянной асфиксии с длительностью в несколько дней и в иных случаях с летальным исходом, если вовремя не оказать необходимую медицинскую помощь.

Причины астматического

статуса• Бронхиальная инфекция• Внезапное прерывание

длительного лечения гормональными препаратами

• Передозировка симпатомиметиков.

Осложнения БА1. Осложнения во время

приступа БА- Спонтанный пневмоторакс- Легочной ателектаз- Перелом ребер- Астматический статус

2. Осложнения между приступами БА

- Пневмонии- Бронхоэктазии- Эмфизема легких- Хроническое легочное сердце

Параклинические методы

исследования1. Рентген легких: • Повышенная воздушность

легочной ткани• Диафрагма смещена вниз• Горизонтальное положение реберМежду приступами – норма2. Общий анализ крови: Лейкоцитоз

+ , эозинофилия

3. Анализ мокроты- большое количество эозинофилов,- спирали Куршмана (тяжи слизи,

состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралeобразной окутывающей её «мантии»), в которой можно обнаружить вкрапления кристаллов Шарко-Лейдена (это белковые образования образующиеся из распада эозинофилов)

Повышение уровня IgE – характерно для атопической формы БА.

Функциональные дыхательные пробы

• Снижается ЖЕЛ• Снижается Резервный Объем

Выдоха, нарастает остаточный объем воздуха

• Снижается объем воздуха при Максимальном выдохе в течении 1 секунды.

(В норме > 80 % из ЖЕЛ).

Снижается проба Тиффно

(проба Тиффно = ОФВыд в 1 " х 100 / ЖЕЛ)

• РЕF (peak expiratory flow) – скорость максимального выдоха, после максимального вдоха.

Эмфизема легких

• Определение – повышение воздушности легочной ткани с последующим растяжением альвеолярных стенок и их разрушение, а также уменьшение эластичности легочной ткани.

Растяжение альвеолярных стенок и их разрушение

Этиология Эмфиземы легких

Острая Эмфизема легких может развиться при :

• выраженной физической нагрузке

• Вследствие хронических заболеваний бронхов

• Курение • Загрязнение атмосферы• Легочные инфекции• Наследственная

предрасположенность

Классификация Эмфиземы легких

1. Обструктивная Эмфизема легкиха) Диффузнаяб) Локализованная (буллезная эмфизема –в

одном участке легкого)2. Необструктивная Эмфизема легкиха) Компенсированнаяб) У пожилых людей (склероатрофическав) Эмфизема на фоне деформации грудной

клетки

1. Обструктивная диффузная

эмфизема легких

• Чаще возникает как осложнение обструктивного бронхита

Клиническая картина

• Экспираторная одышка• Кашель – может быть сухим

или с выделением мокроты (при обострении хронического бронхита)

При объективном обследовании

При осмотре грудной клетки - Эмфизематозная грудная клетка :

• Подключичные и надключичные ямки сглажены, поперечный размер = переднезаднему, рёбра расположены горизонтально, эпигастральный угол > 90°; лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

При объективном обследовании (2)

При пальпации – голосовое дрожание равномерно ослаблено.

Перкуторно – звук коробочный.При топографической перкуссии –

верхние границы – приподняты; нижние –опущены; подвижность легочных краев резко ограничены.

При аускультации• Ослабленное везикулярное

дыхание с удлиненным выдохом,

• Бронхофония – ослаблена.

Параклинические методы

исследования1. Рентген легких: • Повышенная воздушность

легочной ткани• Диафрагма смещена вниз• Горизонтальное положение

ребер• Усиление легочного рисунка

2. Общий анализ крови

• норма

Функциональные дыхательные

пробы• Снижается ЖЕЛ• Увеличивается Остаточный Объем

воздуха, • Снижается объем воздуха при

Максимальном выдохе в течении 1 секунды.

(В норме МОВ в 1" > 80 % из ЖЕЛ).• Снижается проба Тиффно (проба Тиффно = ОФВыд в 1 " х

100 / ЖЕЛ)

ЭКГПризнаки легочного сердца на ЭКГ

1. Зубец Р высокий в II, III стандартных отведениях – Р “pulmonale”;

2. Признаки гипертрофии правого желудочка:

• Зубец R высокий в II, III стандартных и в V1 и V2 грудных отведениях.

Эхокардиография

• Увеличение давления в легочной артерии

Осложнения эмфиземы легких

- Спонтанный пневмоторакс- Хроническое легочное сердце - Дыхательный ацидоз – который

клинически проявляется одышкой, сердцебиениями, склонностью к коллапсу, мышечными подергиваниями, гипорефлексией, иногда наступает кома.

Буллёзная эмфизема легких

• Ограниченная форма эмфиземы, на ограниченном участке легочной ткани. Эта форма возникает вследствие разрыва альвеолярных стенок и развития «буллы» (пузырь с воздухом).

Осложнения буллёзной

эмфиземы легких• Присоединение инфекции в

этих участках• Вышеназванные буллы могут

сдавливать (компрессия) окружающую здоровую легочную ткань.

Необструктивная эмфизема легких

1. Компенсаторный тип (викарная эмфизема) – возникает вследствие резекции части легочной ткани (удаление части, доли легкого)

2. Эмфизема легких у пожилых людей (склероатрофическая) –это физиологический процесс с уменьшением эластичности легочной ткани.