høstseminaret 2015 uff - nfg

UFF & NFG

Høstseminar 2015

SMERTEVITENSKAP og klinisk hverdag

BSc physiotherapy MSC neuromusculoskeletal physioterapy

Arbeidsbakgrunn & Sosiale medier

Hvorfor er smerte så Fascinerende?

Hvorfor er muskel- og skjelettlidelser fremdeles et utfordrende problem, til tross for ny kunnskap og viten?

1)  Fenomenet I seg selv? 2)  Samtidens verdier?

3)  implementering?

Hvordan utfordrer ny kunnskap og viten de faghistoriske pilarene som

manuellterapi er bygget på?

1)  Gnisninger I paradigmeskiftet 2)  Evidenshiarkiet er endret

Hvordan endrer ny kunnskap og viten den kliniske hverdagen til

manuellterapeuten?

Rekonseptualisering av egen rolle

Spesifist eller generalist? Operator eller interactor?

Håndverker eller helsestrateg?

Pasienten som et fotballag?

Klinisk resonnering

Vurdere hypoteser mot hverandre

Essensialisme vs nominalisme “jo lenger bort fra faren om akutt død…”

Kategorisering av kunnskap

Prolaps


Handler ikke om hvor mye man kan Men hvor godt organisert

kunnskapen er…

Man må kunne navigere med ulike modeller…

Hva er egentlig En GOD modell?

”Forklarer eksisterende fenomen og GIR pålitelig

forutsigbarhet”

Ulike modeller til ulike formål til Ulike nivå

Deskriptiv

Kausalitet

Normativ

HVA

hvorfor

Hvordan


Deskriptiv

grunnvitenskap

Nevromatrisen Den polyvagale teori Mekanotransduksjon


Kausalitet

Kulturelt

Bio psyko sosiale

modellen

TradisjonellKinesisk medisin

SAB-MODELLEN

Historie + =

Subjektivt nivå 1)  Folk flest 2)  Terapeuter Objektivt nivå 3) vitenskap

KULTUR IDENTITET?

3 NIVÅ AV ”KAUSALITET”

Kausalitet

Kulturelt


Normativ

praktisk

Kognitiv funksjonsrettet terapi Kirurgisk healing… Problemet er ikke at… Fellesnevnere: Noe gjøres!

Deskriptiv

Kausalitet

Normativ Kulturelt

En rød tråd Konseptuell Hygiene

grunnvitenskap praktisk

Den somatiske dysfunksjonen

Blokkering av qi

Hypomobiliteten

Subluksasjonen

Triggerpunktet

Neurobollocks

Pusten

BPS-modellen

"No concept man forms is valid unless he integrates it without contradiction into the total sum of his knowledge. "

- Ayn Rand

Konseptuell Hygiene

Fra den bio-psyko-sosiale modellen

Til den sosio-psyko-biologiske modellen

MURSTEIN ER RELEVANT FOR ET BYGG

MEN SIER INGENTING OM MENINGEN MED BYGGET

BILDE -REDS503 @FLICKR

Øverste grunnsetning eller forutsetning for tenkning eller handling overhodet

METODE

Fremgangsmåter Og verktøy

PRINSIPP

Hva om prinsippet er feil?

“As to methods there may be a million and then some, but principles are few.”

”Study principles rather than methods. A mind that grasps principles will devise its own methods.” Bruce Arthur Gill

Ralph Waldo Emerson

PRINSIPP

Pasienter som satelitter

ute av bane

Parabolantenne vs lyskaster?

Hvor er pasienten nå? I bedring? Forverring? Forvirret? Fortvilet?

Hvor trykker skoen, egentlig?

Hjelpekunst Søren Kierkegaard

Om jeg vil lykkes i å føre et menneske mot et bestemt mål,

må jeg først finne mennesket der det er og begynne

just der.

”


For å hjelpe noen må jeg selv forstå mer enn den jeg vil hjelpe,

men jeg må også forstå det samme som den jeg vil hjelpe forstår.

”


Om jeg ikke kan det, da hjelper det ikke

at jeg kan og vet mer.

”

Den mest avgjørende faktoren for høy 4lfredshet er behandlerens personlige egenskaper

Kim et al. 2004; Hush et al. 2011

Selv med minimal reduksjon av smerteintensitet rapporteres det høy 4lfredshet med behandling

Carlson et al. 2003

Pasienter med langvarige plager, god behandler-‐pasientrelasjon funnet vik4gere og mer verdifull enn symptomreduksjon

Hirsh et al. 2005

Terapeutisk allianse – behandler-pasient relasjon

Som helsestrateg: Man kartlegger og Kategoriser

pasientens kunnskap

Jones’ hypotesekategorier Kognitiv funksjonell terapi

Hensikt: å finne en fornuftig strategi

Hensikt: å gi smerten en mening, et narrativ

Rekonstruere hendelsforløpet

Man leter etter ’tendenser’

basert på epidemiologi

Anamnesen

Vektor modellen

Anamnesen

Gyldig for alle!

Biography “meets” biology

“Gains” (salutogenesis) Trust

Belonging and

nourishment

Respect

Care

Honour and pride

A life sustaining physiology of meaning,

belonging and hope

“Drains” (pathogenesis) Threat and betrayal

Isolation and neglect

Humiliation and

integrity violation

Leaving behind

Guilt and shame

A pathophysiology of disempowerment and

disadvantage

Linn Getz #CauseHealth

tendencies

Tommelfingerregelen er at kroppen fikser seg selv!

Hvordan var tilhelningsforholdene?

Hva hindrer personen

i å hele seg selv nå?

”Smerter elsker stress og bekymring”

Anamnesen

Anamnesen

Hvilke smertemekanismer er involvert?

Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-‐63

The discrimina<ve validity of "nocicep<ve," "peripheral neuropathic," and "central sensi<za<on" as mechanisms-‐based classifica<ons of musculoskeletal pain. Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C

SIRENER

Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-‐28

Efficacy of classifica<on-‐based cogni<ve func<onal therapy in pa<ents with non-‐specific chronic low back pain: a randomized controlled trial Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A

@SigMik

Det skal ikke dukke opp noen overraskelser i undersøkelsen…

Informasjon fra anamnesen veileder

hvor mye symptomreproduksjon du tillater

Undersøkelsen

Bare for å ha det avklart

Gå for symptomreproduksjon

Enormt mye tillit å hente med en særdeles nøye undersøkelse…

En ”god” undersøkelse krever skills!!

Undersøkelsen

”Byggmester Bob, kan det fikses? Byggmester Bob: klart det kan!”

Fysioterapi – et tradisjonelt håndverksyrke?

Fysioterapi – et tradisjonelt håndverksyrke? Kunnskapskategorier:

Grunnvitenskapelige aspekt Manuelltekniske aspekt

Trenings-‐ og bevegelsesaspekt Pasientens persepsjon av egen helse Terapeutens persepsjon av egen rolle

Forskningsrelaterte aspekt Samfunns-‐ og sosialmedisinske aspekt

J Manipula4ve Physiol Ther. 1998 Oct;21(8):568-‐71

Motion palpation: it's time to accept the evidence Troyanovich SJ, Harrison DD, Harrison DE

“Fi^een hundred years ago it was believed that the Earth was the center of the universe. Five hundred years ago it was believed that the Earth was flat...

Science, logic and the maturity to accept the evidence has resulted in an expansion of our knowledge of the Earth and the universe around us. Science tells us that mo4on palpa4on is an unreliable and invalid diagnos4c procedure. Are logic and maturity too much to ask of the members of our profession?”

Spesifikk undersøkelse og behandling av spinal columna?

Inter-‐ og intrareliabiliteten ved undersøkelse av hypomobile og hypermobile spinale segment varierer fra lav 4l moderat

Maher and Adams. 1994; Troyanovich et al. 1998; Seffinger et al. 2004; Snodgrass et al. 2012; Walker et al. 2015

Lav 4l moderat pålitelighet ved forsøk på å iden4fisere rik4g segment

WhiXy et al. 2008; Robinson et al. 2009

Segmentell bevegelse er mul4-‐segmentell og variabel

Kulig et al. 2004; Lee et al. 2005

Man bruker ulik mengde kra^ ved leddtes4ng og mobilisering Matyas and Bach 1985; Simmonds et al. 1995; Harms and Bader 1997; Chiradejnant et al. 2002; Snodgrass et al. 2006

Inter-‐examiner and intra-‐examiner agreement for assessing simulated leg length inequality using palpa<on and observa<on during a standing assessment

•  Undersøkelse av benlengdeforskjell ble vurdert med palpasjon av iliac crest, PSIS, trochanter major og gluteal folder på stående subjekter

•  Subjektene hadde enten ingen såler, 0.5 cm. eller 1 cm. hælsåle

•  Undersøkerne vurderte benlengdeforskjellen like mange ganger feil som de vurderte rik4g = FLIP A COIN

Gibbons P, Dumper C, Gosling C

Volume 5, Issue 2 , Pages 53-‐58, October 2002

Chiropr Osteopat. 2005; 13: 11

Anatomic and func<onal leg-‐length inequality: A review and recommenda<on for clinical decision-‐making. Part I, anatomic leg-‐length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance

•  573 deltakere -‐ 90% hadde en benlengdeforskjell (målt med røntgen) •  Gjennomsnils benlengdeforskjell var 5.21 mm. •  Mindre enn 20 mm. benlengdeforskjell vil mest sannsynlig ikke være

årsak 4l symptomer

•  Av 6.954 hoêprotesepasienter utviklet bare 21 (0.3%) så kraîge hoê-‐ eller ryggplager at det krevdes korreksjon. Gjennomsnils benlengdeforskjell på de 21 som ble korrigert var 36 mm.

Knutson GA

•  Prinsippet bak SAB-‐modellen antar det samme – ”skjevheter vil føre 4l smerte”. Hva om denne antagelsen er feil?!

•  Fundamentale mangler med mange primært biomekaniske hypoteser

•  En primær nevrobiologisk hypotese forklarer mye som den biomekaniske modellen ikke gjør

= FORKLARINGSMODELLENE MÅ OPPDATERES!

Den strukturelle-‐anatomiske-‐biomekaniske modellen (SAB-‐modellen)

Hva?! Sier du At biomekanikk ikke betyr noe?!

Nei, men Hvor ble det av Bio i Biomekanikk?!

Hvor i forventet Toleransevindu?

Ikke heng forklaringsmodellene på ”funn”, men på symptomer

Vær nøye med å notere positive

funksjonelle markører!!

Undersøkelsen

Tre variabler (Tre seil):

Hands on Øvelser og trening

Informasjon og kunnskap

Undersøkelsen

60 - 30

Premissene bør være på plass:

God terapeutisk allianse

Tilhelningsforhold

Arbeidsfordeling

Forventning

BehandLing

60 - 30

Behandlende helsestrateg

Folk får vondt, vet ikke hva de skal gjøre

Redusert Selvregulering?

Lærer de mest av behandling eller

”rehabiliterende trening”?

BehandLing

Tillært hjelpesløshet

Betinget læring

Er forsiktig med betydning av manuelle teknikker…

BehandLing

Resonneringsmodeller:

Hypotetisk-deduktiv Clean slate

Protokoll

BehandLing

”Er det ikke det ene, så er det det andre”

BehandLing

Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-‐17

The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A

Det er sterk evidens 4l å kunne si at terapeutens holdning 4l ryggplager er assosiert med pasientenes holdning 4l ryggplager

Det er moderat evidens for å si at terapeuter med et biomedisinsk syn har økt sannsynlighet for å si at pasienter skal begrense hverdags-‐ og arbeidsak4vitet

Hvis terapeuter er redde for ryggsmerter, hvordan kan vi forvente at pasienter IKKE skal være redde?

Nocebo blir skapt selv med velmenende ord og uttrykk

Man Ther. 2014 Jun;19(3):215-‐21

Is one beXer than another? A randomized clinical trial of manual therapy for pa<ents with chronic neck pain Izquierdo Pérez H et al.

Manipulasjon, mobilisering, SNAG på 51 personer med nakkesmerter over 12 uker. Ingen klinisk forskjell mellom gruppene.

Manipulasjonen gir 4lfeldige kavitasjoner og kavitasjonen avgjør ikke klinisk effekt

Flynn et al. 2003; Beffa and Mathews 2004; Ross et al. 2004; Dunning et al. 2013

Manipulasjon eller mobilisering av 4lfeldig segment gir likt resultat

Chiradejnant et al. 2003; de Oliveira et al. 2013

Ikke stor forskjell ved valg av teknikk, manipulasjon eller mobilisering

Leaver et al. 2010; Rubinstein et al. 2011; Cook et al. 2013; Learman et al., 2013; Pérez et al. 2014

Mobilisering som hypoalgesisk intervensjon

Mekanoreseptor ak4vitet inhiberer nocisep4v ak4vitet på ryggmargsnivå

Wyke and Pollacek 1975

2 minulers opprelholdelse av end-‐range bevegelse reduserer intra-‐ar4kulært trykk og gir en lineær korrelasjon mellom hysteresis av leddkapsel og reduksjon av afferent ledd-‐ak4vitet

Grigg and Greenspan 1977; Levick et al. 1979; Nade and Newbold 1983

De fleste studier viser at PA mobilisering fører 4l en hypoalgesisk respons i pasienter med ryggrelaterte smerter

Sterling et al. 2001; Kanlayanaphotpron et al. 2010; Leaver et al. 2010; Shum et al. 2013; Verma et al. 2013

Mobilisering som hypoalgesisk intervensjon Mobiliseringsamplitude mellom 50-‐200N, 150-‐200N og sta4sk 200N, 3 x 1 minul på 1.5Hz på lumbal kolumna. Ingen signifikante forskjeller.

Krouwel et al. 2010

Mobiliseringsrate på 2Hz, 1 Hz og sta4sk på lumbal kolumna. Ingen signifikante forskjeller.

Willet et al. 2010

5 mobilseringsserier av 30 og 60 sekunders varighet. Størst effekt mellom 4. og 5. serie, men ingen forskjell mellom 30 vs 60 sek.

Pentelka et al. 2012

Pain as a reward: changing the meaning of pain from nega<ve to posi<ve co-‐ac<vates opioid and cannabinoid systems Benedet F, Thoen W, Blanchard C, Vighet S, Arduino C

Pain. 2013 Mar;154(3):361-‐7

Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-‐8

The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ

Eksklusiv spesifisitet?

J Man Manip Ther. 2011 19;1:3-‐4

Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? Cook C

To typer umiddelbar effektstudier: I. Forståelse av fysiologiske mekanismer assosiert med manuell terapi II. Forståelse av de ”kliniske” effektene av manuell terapi

Hvilke umiddelbare effekter fører <l langvarige resultater?!

Smertefri bevegelse økte 6% hos gruppen hvor visuell feedback underes4merte nakkerotasjon Smertefri bevegelse reduserte 7% når visuell feedback overes4merte rotasjon Total effekt av VR = 13%

Psychol Sci. 2015 Feb 17

Bogus visual feedback alters onset of movement-‐evoked pain in people with neck pain Harvie DS, Broecker M, Smith RT, Meulders A, Madden VJ, Moseley GL

@SigMik

Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2346-‐56

Low back pain symptoms show a similar paXern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systema<c review of randomized clinical trials Artus M, de Windt DA, Jordan KP, Hay EM

118 RCT studier så på effekt av venteliste, yoga, NSAIDs, øvelser, fysioterapi, kiroprak4kk, osteopa4, akupunktur, TENS, råd, CBT, rehab-‐program, etc.

Resultatmål VAS/NRS, RMDQ/ODI vurdert ved uke 6, 13, 27, 52 og 104.

”Varia9on in treatment responses did not appear to be explained by different types of treatment.”

”Given such a similar paDern of responses any real effect of treatment may be difficult to detect.”

Rela4vt samme trend observert i kohorte-‐studiet (9.056 deltakende) 4l Vasseljen et al – Natural course of acute neck and low back pain in the general popula4on: The HUNT study -‐ Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44

Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2346-‐56

Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44

Natural course of acute neck and low back pain in the general popula<on: The HUNT study Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L

Populasjon 20-‐67 år 1)  Har du smerter i skulder/nakke eller korsryggen i dag? 2)  Er det mindre enn 1 måned siden smertene startet? 3)  Var du uten denne smerten i 3 måneder før denne måneden?

Pain. 2013 Aug;154(8):1237-‐44

Natural course of acute neck and low back pain in the general popula<on: The HUNT study Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L

BMC Musculoskelet Disord. 2014 Mar 7;15:68.

The clinical course of low back pain: a meta-‐analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observa<onal studies Artus M, van der Windt D, Jordan KP, Cro^ PR

Akul lumbago – 75% 4l 90% er mye bedre eler 1 måned Tilbakefall er mye mer vanlig enn 4dligere anerkjent og 25% 4l 50% har 4lbakefall innen det påfølgende året Prognosen er god, men informasjon om realiteten bør gis sammen rehabiliterende opptrening – på samme måte som man ville REHABILITERT EN IDRETTSUTØVER

J Gen Intern Med. 2001 Feb;16(2):120-‐31

The clinical course of low back pain: a meta-‐analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observa<onal studies Atlas SJ1, Deyo RA

ALARMSENSOR

ALARMSYSTEMET

Aaaauuu?!?

ALARMSENTRAL

FLYPLASS Twilight Zone

ALARMSENSOR

Twilight Zone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

Hjernekart (kroppsskjema)

Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan;36(1):34-‐46 Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspec<ves and the concept of a cor<cal 'body matrix’ Moseley GL, Gallace A, Spence C

Twilight Zone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

ALARMSENTRAL

NÅR ALARMSENTRALEN AKTIVERES: VIKTIG FOR PROGNOSE!

1) ER JEG TRYGG? 2) HAR JEG INFORMASJON TIL Å FORUTSI FREMTIDEN? 3) HAR JEG INFORMASJON TIL Å PÅVIRKE FREMTIDEN?

RETROSPEKTIVT: HVILKET MILJØ OPPSTOD SMERTEN I?

Prog Neurobiol. 2011 Jan;93(1):111-‐24 The pain matrix reloaded: a salience detec<on system for the body Legrain V, Iannet GD, Plaghki L, Mouraux A

Neurosci Biobehav Rev. 2014 Jul;44:4-‐15 The Bayesian brain: phantom percepts resolve sensory uncertainty De Ridder D, Vanneste S, Freeman W

Nevroplas4sitet nøkkelen bak læring og endring

The Monday Effect

Pascual-‐Leone 2005

CALM SHIT DOWN, BUILD SHIT UP GREG LEHMAN

FASE 1 – FASE 2 – FASE 3

GRUNNLEGGENDE REHABILITERINGSPRINSIPPER

Faser av ALL rehabilitering! PRINSIPPER: Omtrent alle øvelser kan 4lpasses 4l å bli fase 1, 2 eller 3 øvelser! Ved smerter er ikke ØVELSEN vik4gst, men instruksjonen!

FASE 1 – KVALITET: smertefril – redusere sensi4vitet (trygghet på egen kropp med vanlige bevegelser + mobilitetsøvelser) FASE 2 – REPROGRAMMERING: noe smerte akseptabelt (gjerne baseøvelser, men ikke med latens/ekko-‐smerter) FASE 3 – KVANTITET (mer klassisk styrke, gradvis øke loading, start med sakte tempo)

GRADVIS EKSPONERING!

Dynamisk

e og overla

ppen

de faser

Smerte og bevegelse •  Wong – 2013 – Morfologiske endringer av

TrA og mul4fidene forklarer ikke bedringer av ryggplager

•  Først og fremst: Få er enige om hva som er stabilitet… MEN: –  ”Op4mal” stabilitet handler mer om å

kontrahere de rik4ge musklene, i rik4g grad, 4l rik4g rekkefølge enn om å genere maks s4vhet og rigiditet… TIMING!

•  Alarmsensoren ak4veres:

= seler i gang en dominoeffekt på en rekke mekanismer videre i det nevromuskuloskeletale systemet…

Hva gjør smerte med persepsjonen av egen kropp og dens bevegelser?

•  Hvis hjernen sammenlignes med en datamaskin, så er smerte som et virus som potensielt endrer funksjonen 4l ”hjernekartene”

•  De normale hjerneprogrammene (so^ware) blir altså potensielt endret av smerter og stress

•  Bevegelser/øvelser/trening ”installerer” nye nervekoblinger og ”re-‐kalibrerer” dermed hjernekartene (metafor – kikkert/radiosignal)

•  Nøkkelen er KONTINUITET på grunn av LTP-‐mekanismen

•  Oppdaterte bevegelses-‐ og navigasjonskart = god teknikk og mindre smerter

Styrke kjernemuskulatur enda mer eller forsøke å redusere

spenningen? Prinsipp vs metode

Hva er det som foregår?

Forskning som tyder på økt ak4vitet av kjernemuskulatur

Moseley – 2005 – Are the changes in postural control associated with low back pain caused by pain interference? McDonald – 2009 – Why do some pa4ents keep hur4ng their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunc4on during remission from recurrent back pain Tucker -‐ 2010 -‐ Changes in motor unit recruitment strategy during pain alters force direc4on

Hodges – 2011 – New insight into motor adapta4on to pain revealed by a combina4on of modelling and empirical approaches

Conclusion: These data provide the first empirical confirma4on that, in most individuals, acute back pain leads to increased spinal stability and that the palern of muscle ac4vity is not stereotypical, but instead involves an individual-‐specific response to pain. This adapta4on is likely to provide short-‐term benefit to enhance spinal protec4on, but could have long-‐term consequences for spinal health

Santos – 2013 – Chronic low back pain in women: Muscle ac4va4on during task performance Fallah -‐ 2014 – Reduced task-‐induced varia4ons in the distribu4on of ac4vity across back muscle regions in individuals with low back pain

Ender smerter musklers ak4viseringssekvens?

•  Brumagne – 2008 – Persons with recurrent low back pain exhibit a rigid postural control strategy

•  Arendt-‐Nielsen – 2009 -‐ Motor control adjustments in musculoskeletal pain and the implica4ons for pain recurrence

•  Jacobs – 2009 – People with chronic low back pain exhibit decreased variability in the 4ming of their an4cipatory postural adjustments

•  Tsao – 2010 – Driving plas4city in the motor cortex in recurrent low back pain

•  Hodges – 2011 – Pain and motor control -‐ from the laboratory to rehabilita4on

•  Tsao – 2011 – Smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain

•  Hodges & Tucker – 2011 – Moving differently in pain – a new theory to explain the adap4on to pain

•  Seay – 2011 – Low back pain status affects pelvis-‐trunk coordina4on and variability during walking and running

•  Bank – 2012 – Motor consequences of experimentally induced limb pain: A systema4c review

•  Sipko – 2012 – Intensity of chronic pain modifies postural control in low back pa4ents

Essensialisme vs nominalisme

Grunnleggende holdninger, men spesifikt mot hver person

Grunnleggende prinsipp applisert

Med spesifikke metoder til hver person

Oppsummering

Ulike modeller til ulike utfordringer

Vektor modellen: Dråpen som får begeret til å flyte over

Hjelpe folk til å hjelpe seg selv

Oppsummering

Det er mye vi ikke vet noe om mellom himmel og jord,

men vi kan fremdeles gjøre enormt mye med det vi allerede vet

“

Takk for oss!

høstseminaret 2015 uff - nfg

Health & Medicine