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HOSPITAL MARIA INMACULADA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

NIT: 891.180.098-5 Florencia – Caquetá

ATENCION CON CALOR HUMANO EMPRESA VIGILADA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

TELEFONOS: PBX 4366464 DIRECCION: DIAGONAL 20 N. 7 – 29. FLORENCIA PAGINA WEB: www.hmi.gov.co

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERN O - LEY 1474 DE 2011

Jefe de Control Jefe de Control Jefe de Control Jefe de Control

Interno, o quien Interno, o quien Interno, o quien Interno, o quien

haga sus veces:haga sus veces:haga sus veces:haga sus veces:

FLORENTINA LOSADA LEDESMA

Período evaluado: Período evaluado: Período evaluado: Período evaluado: Julio 12Julio 12Julio 12Julio 12/201/201/201/2015555 A A A A

Noviembre 12Noviembre 12Noviembre 12Noviembre 12//// 2012012012015555

Fecha de elaboración: Fecha de elaboración: Fecha de elaboración: Fecha de elaboración: 12 12 12 12 dededede Nov.Nov.Nov.Nov.

dededede 2012012012015555

En cumplimiento de lo dispuesto en al artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, se presenta informe detallado de avances en cada uno de los dos (2) Módulos de Control (Módulo de Planeación y Gestión, Módulo de Evaluación y Seguimiento) y Eje Transversal: (Información y Comunicación) del Modelo Estándar de Control Interno (MECI), conforme al Decreto 943 de mayo 21 de 2014.

1. Módulo de Planeación y Gestión 1.1 TALENTO HUMANO :

Acuerdos, compromisos y protocolos éticos Se continúa con la socialización del código de Ética y buen Gobierno en las jornadas de Re inducción al personal de la entidad. Desarrollo del Talento Humano: Continúa el propósito especial de la gerencia de la empresa para la vigencia 2015, el cual es el fortalecimiento de los conocimientos integrales en temas de competencia de la entidad; para lo cual se ha venido realizando un ciclo de capacitaciones técnicas : Inducción y Re inducción relacionado con el cumplimiento al sistema único de habilitación, con el fin de reorientar la integración del personal antiguo a la cultura organizacional con fundamento en los cambios producidos en los diferentes procesos; temas como

TEMAS-fechas 19 y 20 de octubre de 2015 Plataforma estratégica, Código de Ética y Buen Gobierno, Programa de seguridad del paciente Protocolo de enfermería para venopunción Protocolo de enfermería para cateterismo vesical Protocolo de administración de medicamentos Protocolo de identificación redundante de pacientes Obligaciones, derechos, deberes de empleados Manual de radio protección, manual de bioseguridad, accidente laboral. Programa auditoria para el mejoramiento calidad PAMEC Protocolos de vigilancia en salud pública, lavado de manos, auto cuidado de la salud del paciente y seguridad de la atención. Procedimiento de hemovigilancia, consentimiento informado, adherencia a guías, programa de humanización y salud institucional. Misión médica_ Gestión de Residuos Hospitalarios generados en la atención de salud. Jornadas pediátricas del sur colombiano-liderada Jefe Pediatría HMI.





Se continúa con el desarrollo de actividades para el bienestar de los servidores como: Pausas activas, Gimnasio, ciclo paseo, encuentros deportivos, desafío 2015, etc. En lo referente a Aportes patronales la ESE ha venido dando cumplimiento a lo preceptuado en la Resolución 154 de 2013, y 2231 de 2015, reportando al ministerio de salud y protección social vía aplicativo dispuesto para tal fin, sobre los resultados del procedimiento de saneamiento previsto en dicha normatividad. Se Operativizaron los siguientes comités: COPASST, convivencia laboral, comisión de personal, miembros activos que fueron elegidos por los servidores públicos en el mes de septiembre de la presente vigencia. La entidad a través del proceso Gestión Ambiental, continúa desarrollando la programación de manejo integral de plagas, realizando fumigaciones en las áreas asistenciales y administrativas. La ESE gestiona el desarrollo del talento humano articulado con los demás proceso de gestión de la entidad, lo que ha permitido ejecutar los programas de capacitación, Bienestar y Salud y Seguridad en el trabajo, acorde con las necesidades de los servidores. El programa de Bienestar social e incentivos a octubre 30 de 2015: ha alcanzado una evaluación del 40%. NO. ACTIVIDADES CUMPLIMIENTO

1 Torneos deportivos internos X 2 Torneos deportivos municipales y departamentales X 3 Día del enfermo - 4 Día de la secretaria - 5 Celebración cumpleaños - 6 Celebración de profesiones(enfermero- médico) X 7 Celebración San Pedro X 8 Cumpleaños Hospital M. Inmaculada - 9 Feria de la calidad - 10 Celebración fin de año - 11 Medición clima laboral por medio de encuestas - 12 Talleres, conferencias de motivación personal - 13 Adaptación al clima organizacional- encuestas - 14 Preparación a los pre pensionados- Talleres - 15 Desvinculación asistida: Reconocimiento público por su labor cumplida - 16 Fortalecimiento del trabajo en equipo-incentivo cumplimiento SIGC - Ejecución del programa de Bienestar social= No. Actividades realizadas / N.

actividades programadas= 4 / 16 = 25%





Es de anotar que algunas actividades se celebran en los meses de noviembre a diciembre de la vigencia. Programa Anual de Capacitación: NO. RESPONSABLES - ACTIVIDADES CUMPLIMIENTO 1 TH-Como aplicar correctamente la evaluación de desempeño - 2 TH-Productividad e inteligencia - 3 TH-Relaciones personales y clima organizacional - 4 TH-Motivación personal - 5 TH-SST-Reinducción sobre tema hallazgos de las inspecciones a los diferentes

servicios X

6 TH-SST-Énfasis en manejo de pacientes(personal asistencial) X 7 TH-SST-Énfasis en puesto de trabajo(personal administrativo) X 8 TH-SST-Énfasis en manipulación de cargas(personal operativo) X 9 TH-SST-Higiene postural X 10 TH-SST-Misión médica X 11 GF-AM-capacitación auxiliares auditoría X 12 GCC-Reforma tributaria- - 13 GCC-NIIF X 14 Coor.Int-Inducción de internado X 15 Coor-Int. Reinducción Internado X 16 Coord.Inter-Reunión académica semanal X 17 Subg.C-Actualización personal médico en cuidado crítico X 18 SGC-Simposio del paciente-Cali X 19 SGC-Habilitación - 20 SGC-Seguridad del paciente-ICONTEC - 21 SGC-Humanización de la salud-diferentes funcionarios X 22 SGC-NTCGP-1000 - 23 SGC-Foro acreditación - 24 GCIA-SUBG-ASESORES-Actualización normatividad salud - % cumplimiento plan de capacitaciones =Capacitaciones realizadas *100 / Total capacitaciones realizadas = 14 / 24 = 58%

-Se ha dado cumplimiento a las reuniones mensuales del comité integrado de calidad y control de conformidad a la Resolución de Gerencia 833 de 2012. -Se destaca el compromiso de la alta gerencia para el desarrollo y fortalecimiento del sistema de control interno de la entidad, evidenciado en el cumplimiento de planes y programas, contemplados en el plan de desarrollo 2012-2016





1.2 DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO : Planes, Programas y proyectos El Ministerio de Salud, mediante oficio No.5241 de septiembre de 2015, emite concepto técnico de viabilidad de los ajustes al proyecto de Reforzamiento estructural de la ESE HMI. El borrador del pliego de condiciones para contratar el Reforzamiento estructural del Hospital Departamental María Inmaculada de la ESE, se encuentra en la oficina Jurídica para su respectiva revisión, previo al proceso de convocatoria pública e inicio de su contratación.(fuente: Oficina Asesora de Planeación)

La situación presupuestal a Septiembre 30 de la presente vigencia presenta la siguiente condición: El presupuesto definitivo de Ingresos y Gastos de la ESE estimado a septiembre 30 de 2015 alcanzó los $64.116.823.686, de los cuáles a la misma fecha (sep-30/2015), se han recaudado 36.642.126.770, millones de pesos y se comprometieron 44.938.136.500,10 millones de pesos, presentando déficit presupuestal en 8.296.009.730 millones de pesos. Avances al Plan Operativo Anual. En el tercer trimestre de la vigencia 2015(Julio-agosto-septiembre-2015): El Plan Operativo Anual de la ESE HMI plantea cinco (5) perspectivas así:

PERSPECTIVAS ESTRATEGIAS FINANCIERA

Fomento del ahorro en la utilización de los recursos Incremento de los ingresos por operación Desarrollo e implementación de un sistema de costos De acuerdo a la importancia de ésta perspectiva para garantizar los recursos económicos

PROCESOS INTERNOS

Fortalecimiento del modelo MECI Sistema Obligatorio de garantía de la calidad Sistema de gestión Ambiental Actualización de procedimientos de la ESE PAMEC entre otros.

CLIENTE:

Mejorar la infraestructura Renovación de tecnología Implementación de modelo de Atención Gestión intersectorial de proyectos de interés institucional

APRENDIZAJE Y DESARROLLO

Aplicación de estándares de habilitación Desarrollar benchmarking

SOCIAL Y AMBIENTAL

Desarrollar e implementar el PGIRHS Política de responsabilidad social





Evaluación tercer trimestre de 2015:

% DE AVANCE III TRIMESTRE -2015 POR PERSPECTIVA

% asignado Acta SIGC-F-02 ACTA 29 AGOSTO

2013 % DE CUMPLIMIENTO

PERSPECTIVA FINANCIERA 26% 16,70

PERSPECTIVA DE CLIENTE 22% 16,50

PERSPECTIVA PROCESOS INTERNOS 27% 15.94

PERSPECTIVA APRENDIZAJE Y DESARROLLO 15% 12,80 PERSPECTIVA SOCIAL Y AMBIENTAL 10% 7,50

TOTAL 100% 69,44% Fuente: Direccionamiento estratégico-Planeación

-Con la conformación del grupo de gestores de seguridad se ha fortalecido el programa de seguridad del paciente, fomentando al interior de la entidad la atención segura, promoviendo, concertando y coordinando acciones que realmente alcancen logros efectivos de seguridad del paciente. Los acuerdos de Gestión suscritos con los gerentes públicos: SubGcia Adtiva, Subgerencia científica, Director servicios ambulatorios, Director Hospitalario, se han avenido evaluando periódicamente con el fin de establecer el cumplimiento de los objetivos estratégicos del plan de desarrollo. Con Resolución 000693 de septiembre de 2015 se crea la política de austeridad del gasto en cumplimiento al decreto 0984 de 2012 enfocando sus procesos a la reducción del costo administrativo y asistencial, sin detrimento en la calidad de los mismos. Modelo de Operación por Procesos: El avance a Octubre 14 de 2015, al Sistema Gestión de la Calidad SIGC, en sus fases: DOCUMENTACIÓN (caracterización documentación de procedimientos y documentos asociados), DESPLIEGUE (Socialización), IMPLEMENTACIÓN (Aplicación de actividades documentadas), MEDICION (Evaluación adherencia a documentos), MEJORA (Acciones de mejora producto de la evaluación); corresponde a un 90%.





Fuente: Carpeta interna de Calidad.

Estructura Organizacional: -La entidad modificó y socializó su estructura organizacional de tal manera que facilitara la gestión y el trabajo por procesos. -Se actualizó el manual específico de funciones y competencias laborales de conformidad con el Decreto 2484 de Diciembre de 2014. Indicadores de Gestión: La entidad a través de los líderes de procesos realizó revisión de caracterizaciones para efectuar mejoras a sus indicadores ya definidos; es así como atraves de las fichas de indicadores migrada en la carpeta de calidad, se realiza medición periódica a los mismos, permitiendo establecer el grado de avance de los resultados esperados. Políticas de Operación : -La entidad de manera dinámica realiza sostenimiento y mantenimiento a las diferentes políticas de operación institucionales ya definidas, igualmente se socializan en los procesos de inducción y Reinducción que realiza la ESE. -La ESE, se encuentra en el periodo de transición, dando cumplimiento al nuevo marco normativo bajo NIIF, (Resolución 414 de 2014CGN); para lo cual se encuentra en preparación del Estado de Situación Financiera de Apertura- ESFA-(Resolución 537 de Octubre de 2015CGN).





1.3 ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO: Para este cuatrimestre se ha realizado un ejercicio de revisión y actualización de los mapas de riesgos por parte de la líder del proceso Gestión del Riesgo de la entidad, capacitando y concientizando a cada líder del proceso sobre el tratamiento de los riesgos con controles eficaces; el inventario de Riesgos es el siguiente:

PROCESOS TIPO DE RIESGOS UNA VEZ EFECTUADO EL CONTROL

EXT. R.ALTO R.MENOR R.MODERADO TOTAL RIESGOS

ESTRATEGICOS 7 6 3 16 MISIONALES 28 12 9 52

APOYO 1 36 12 14 63 EVLUACION 1 0 1 1 3

TOTAL 134

Fuente: Matriz Proceso Gestión del Riesgo

-El seguimiento y monitoreo realizado por la entidad en el Tercer trimestre de 2015, arroja una calificación general del 75%. -La administración del riesgo como una política de gestión de la alta gerencia ha contado con la participación y respaldo en primera instancia de aproximadamente el 94% de los 35 líderes de procesos, los cuales han venido haciendo seguimiento y monitoreo de forma trimestral a sus riesgos; permitiendo de esta manera fortalecer el sistema de control interno. -En la carpeta interna de calidad, visible para todos los servidores públicos de la ESE, se encuentra el mapa de riesgos con su matriz operacional, donde se facilita la información actualizada, controles, seguimiento y monitoreo de cada uno de los Riesgos de los 35 procesos institucionales. Debilidades: -El proceso que adelanta la actividad contractual en la ESE, no tiene contextualizado, identificado, ni controlado los riesgos de dicha actividad. -En la caracterización del proceso de Gestión Ambulatoria y Atención primaria, GAAP- no se encuentra actividades relacionadas con el PAI-Programa ampliado de Inmunizaciones, igualmente la documentación de sus procedimientos, como: Mantenimiento a equipo de refrigeración, y limpieza mensual del mismo. Documentación que se debe tener en la próxima visita de Min salud, toda vez que se debe sustentar el diligenciamiento de los formatos: Hoja de vida Refrigeración





insumos PAI, y Formato limpieza mensual refrigerador PAI. (Formatos de Min salud); -Continúa pendiente la puesta en práctica del manual recibo de turno médico que contiene el formato entrega y recibo de turno médico SP-M-01, el cual se encuentra publicado en la carpeta de calidad. -Continúa pendiente la documentación de los procedimientos y formatos sobre las disposiciones de entrega y recibo de ropas a la empresa contratada para tal fin. -Continúa pendiente por parte del equipo de Calidad realizar el seguimiento al cumplimiento de reuniones de comités interinstitucionales (periodicidad) de acuerdo a resolución de cada comité. (PAMEC 5.3.1) -Se evidencian acuerdos de gestión pactados que no concuerdan con la vigencia anual, por lo tanto se presenta la necesidad de pactar un segundo acuerdo de gestión en la misma vigencia. -Se debe realizar como mínimo un simulacro una vez al año, como lo estipula el D. 1072 DE 2015. - En el tema de seguridad y salud en el trabajo, Continúa pendiente el tema de la señalización, como prevención y protección necesaria, señales de prohibido, de advertencia, de evacuación, de salvamento de auxilio etc, la aplicación de una señalización adecuada y oportuna ayuda a prevenir la accidentalidad, y permite fortalecer la cultura de la seguridad frente a riesgos de diferente naturaleza. -En el programa de seguridad del paciente se debe manejar temas como evacuación y manejo de emergencias, charlas a usuarios y sus familias.

2. Módulo de Evaluación y Seguimiento

2.1. AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL -Continúa la socialización de la herramienta tecnológica software DARUMA, a todos los líderes de procesos; herramienta informática que brinda mejorar la eficiencia y eficacia en los procesos de planificación institucional, estandarización de la operación, autoevaluación, administración del riesgo, fortalecimiento del control y seguimiento del sistema integrado de gestión de calidad, en este cuatrimestre se ha venido desarrollando los módulos de Documentos, Indicadores, Productos no conforme, y Actas. -La oficina de control interno publicó el seguimiento a las estrategias del plan anticorrupción correspondiente al segundo cuatrimestre de la vigencia





2015.(Agosto 31 de 2015) El cuál puede ser consultado en la página web de la empresa. 2.2. AUDITORIA INTERNA -Para la evaluación independiente de la gestión institucional se está ejecutando el programa de auditorías de Gestión y de Calidad, aprobado en comité integrado de calidad y control para la vigencia 2015. -El programa de auditorías de Gestión de la Oficina de Control Interno es desarrollado por la Asesora de Control Interno a octubre 30 presenta un porcentaje de avance de 75%. -El programa de auditorías de Calidad a octubre 30, desarrollado por la oficina de Gestión de Calidad a través de los auditores formados por el ICONTEC, presenta un porcentaje de avance de 82 %. -Así mismo se llevaron a cabo seguimientos, arqueos de caja menor, informe de austeridad en el gasto correspondiente al tercer trimestre, asesoría y acompañamiento en la gestión institucional, entre otros. La Oficina de Control Interno viene adelantando en este cuatrimestre el inventario documental propio de la oficina, correspondiente a los años 2008 al 2014. -Se realizaron campañas a través de Boletines de la oficina de control interno a Todos los correos electrónicos de los servidores públicos, sobre temas de Autocontrol, adherencia a documentos SGC, importancia del SIGC, sostenibilidad y mantenimiento del MECI.





Fuente: Proceso GPCI- Octubre 2015

Fuente: Proceso GPCI

-El proceso de GPCI en su caracterización contiene seis (6) procedimientos de los cuales están desarrollados en su totalidad; En este cuatrimestre se priorizaron 3 riesgos, donde se realiza identificación, seguimiento y monitoreo. -En este cuatrimestre se llevaron a cabo cuatro Comités Integrados de Calidad y Control. 2.3 PLANES DE MEJORAMIENTO. La oficina de Gestión de Calidad consolida y hace seguimiento a las actividades contempladas en los diferentes planes de mejoramiento que tiene la ESE con entes externos y planes de mejoramiento derivados de auditorías de Gestión y Calidad. La oficina de control interno realizó durante este cuatrimestre seguimiento a los siguientes planes de mejoramiento: MECI- Calidad, Contraloría General de Caquetá.





Debilidades: -Desatención por parte de algunos líderes de procesos en el levantamiento de planes de mejoramiento derivados de auditorías internas. -Continúa la desatención por parte de algunos líderes de procesos en la adherencia al procedimiento denominado autocontrol GPCI-P-06 Autocontrol, cuyo objetivo es definir los lineamientos con el fin que los diferentes líderes de los procesos realicen una Autoevaluación del control y de gestión de acuerdo a lo estipulado en el Modelo Estándar de Control Interno – Módulo de Evaluación y Seguimiento-componente Autoevaluación institucional, y así verificar la efectividad de los controles y tomar acciones necesarias para garantizar la mejora continua. - La falta de un equipo multidisciplinario de apoyo a la labor de la oficina de Control interno

Eje Transversal de Información y Comunicación

Información y Comunicación Externa: -La entidad delegó funciones de atención al Usuario a funcionarios de los centros de salud Montañita, Morelia y Pueblo Nuevo, esto para que los usuarios y su familia manifiesten sus quejas reclamos y/o felicitaciones y a su vez haya oportunidad en la respuesta. - Se continúa publicando en la página web: hmi.gov.co la información relacionada con la planeación institucional. Se adquirieron 6 buzones adicionales para recepción de sugerencias, recomendaciones, peticiones quejas o reclamos por parte de la ciudadanía, y para ser ubicados en los servicios de Terapia física, sistema de atención al usuario, Laboratorio, Banco de Sangre, Centro salud Morelia. -La entidad a través del proceso de Gestión Documental realizó socialización de las TRD actualizadas acorde con la nueva estructura jerárquica, a cada uno de los líderes de procesos; previo al envío al Consejo Departamental de Archivos para su revisión y aprobación. Información y Comunicación Interna: -La entidad cuenta con la carpeta interna de calidad, de fácil acceso, donde se visualiza fuentes internas de información como manuales de procedimientos, caracterizaciones de procesos, guías, protocolos, mapa de procesos, de riesgos, y todos los documentos necesarios para la gestión de los procesos.





-Se encuentra en desarrollo la política y plan de comunicaciones a cargo del líder del proceso Gestión de la información y comunicación.

Estado General del Sistema de Control Interno

El Sistema de Control Interno (SCI) en la E.S.E. Hospital María Inmaculada, es un instrumento que busca facilitar la gestión administrativa a través del cumplimiento de la misión y los objetivos institucionales, y la oficina de Control Interno se convierte en un elemento evaluador y dinamizador del Sistema; de tal manera que durante este cuatrimestre a casi un año de la fase de cierre de la implementación inicial del MECI frente a la actualización del mismo, se puede determinar que se ha evaluado el sistema de control interno de la entidad en sus 2 módulos, 6 componentes y 13 elementos, y un eje transversal; encontrándose un buen nivel adecuado de confianza en su actualización e implementación.

Recomendaciones

-Se solicita de manera urgente la conservación Preventiva, dirigida a controlar las causas del deterioro y así detener los mecanismos biológicos de alteración que están atentando contra la integridad física y testimonial de los acervos documentales; acciones que deben verse desde una perspectiva integral que incluye no solamente la limpieza documental sino también de los depósitos donde éstos se almacenan, las estanterías y muebles. -Es importante que los procesos de Cartera, Auditoría médica realicen cada mes conciliación con Contabilidad, respecto a Glosas por venta de Servicios, con el fin de que las cifras registradas contablemente sean las mismas que se tienen en dichos procesos. -Migrar el manual de procedimientos a la carpeta interna de Calidad dentro del proceso Gestión Jurídica, que es quien tiene la competencia de la contratación de la ESE. -La capacidad operativa de la oficina de control interno no garantiza la cobertura del universo de los procesos y procedimientos de la entidad impidiendo cumplir cabalmente las actividades y tareas para proporcionar una seguridad razonable sobre el logro de los objetivos relacionados con las operaciones, como lo ordena el art.11 parág. 2 de la ley 87 de 1993, y circulare 01 de 2015 DAFP.





-Los acuerdos de gestión deben pactarse por la vigencia anual que debe coincidir con el periodo de programación y evaluación, previstos en el ciclo de planeación de la entidad, cuando un compromiso abarque más del tiempo de la vigencia del acuerdo, se deberá determinar un indicador que permita evaluarlo con algún resultado en el periodo anual estipulado. (Guía metodológica para elaboración de un acuerdo de Gestión -DAFP) ORIGINAL FIRMADO

Florentina Losada Ledesma Asesora de Control Interno

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