HOSPITAL GENERAL DE URUAPANCASO CLINICO PEDIATRIA

MIP MANUEL ZAMIR PONCE HERRERA

ANTECEDENTES

6 MESES DE EDAD

ORIGINARIA TINGAMBATO

MEDIO RURAL: Nivel socioeconómico y cultural bajo

PADRES JOVENES SANOS, Un hermano 18 meses sano.

Producto de la gesta II, peso 3200gr al nacer.

Alimentacion leche materna solo 2 meses, Luego Nan 1, Formula sin lactosa, Posteriormente formula de soya. Actualmente ablactación en progreso.

Esquema de inmunizaciones incompleto; No cuenta con vacunas de los 2, 4, 6 meses.

Desarrollo psicomotriz no descrito.

Cuadros de vías respiratorios frecuentes

ALERGICA A PENICILINA.

Un mes previo internado en pediatría 4 días, por presentar cuadro de gastroenteritis, dermatitis de pañal y crisis convulsivas.

PADECIMIENTO ACTUAL

INGRESO: 3-MARZO-2015 12:50

Inicia padecimiento 10 horas previas, con presencia de vomito en 5 ocaciones, evacuaciones liquidas abundantes en 8 ocaciones amarillentas, fiebre continua, se nota debilidad, ojos hundidos, fontanela hundida, y somnolencia.

Signos vitales a su ingreso: Frecuencia cardiaca 182x´ Frecuencia respiratoria 68x´ Temperatura de 39.7 grados centigrados. Glucosa 148mg/dl

EXPLORACION FISICA: Paciente masculino conciente, orientado, tranquilo, cooperador, con pupilas simétricas normales, cuello normal, torax con ruidos respiratorios normales, con ruidos cardiacos intensos, rítmicos, andomen blando depresible, no doloroso, peristalsis presente normal, extremidades normales. Muy deshidratada, con fontanela anterior hundida.

IDX. 1.- Estado choque hipovolémico

2.- Desequilibrio hidroelectrolítico

3. Gastroenteritis aguda HOSPITALIZACION URGENCIAS

INDICACIONES

1.- AYUNO

2.- Sol. Hartman 250cc en carga / sol Hartman 200cc para 2 horas / sol. Mixta 250cc para 2 horas

3.- MEDICAMENTOS

- Ranitidina 6mgs IV cada 12 horas

- Ceftriaxona 125mg IV cada 12 horas

- Metamizol 60mg IV cada 8 horas

4.- MEDIDAS GENERALES

Vigilar dolor

Control térmico por medios físicos

Vigilar cefalea

Vigilar deterioro nurologico

16:45 EVOLUCION VESPERTINA

Primeras horas de estancia con deshitracion secundario a gastroenteritis, Desde su ingreso sin vomito, solo en una evacuación liquida abundante. Conciente, integra, irritable, aun con fontanela anterior hundida, globos oculares y pupilas bien, narinas permeables, cavidad oral con mucosa humeda, cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, y normal frecuencia, campos pulmonares bien ventilados, abdomen normal, con peristalsis presente aumentada, miembros inferiores integros.

Frecuencia cardiaca 140x´ Temperatura 37.9 Frecuencia respiratoria 28x´, Sin paraclínicos,

INDICACIONES AGREGADAS

- Se inicia plan B. Suero oral 87ml para cada 30ml. Posteior a primera hora alternar con Arrocena

- Sol. Glucosada 5% 250ml para 12 horas

CONTINUA EN URGENCIAS

18:30. Presento vomito en 2 ocaciones, 1 evacuación diarreica y fiebre.

Indicaciones: Ayuno

Manejo por venoclisis. Sol. Hartman 170ml para 30min. Continuar con 170ml para 1 hora.

Suspender plan B continuar con antibiótico y antipiréticos. IC con pediatría.

19:12 LABORATORIOS. Hemoglobina 10.4

Hematocrito 31.8

Leucocitos 12 500

Neutrofilos 35%

Linfocitos 65%

Plaquetas 922 000

Na 139

K 5.2

Cl 110

Glucosa 151

Urea 66

Creatinina 1.28

20:00hrs

Deshidratacion severa, gastroenteritis aguda, pb insuficiencia renal aguda. Perisiste con evacuaciones liquidas. Persistencia de vómito.

SV. FC 195, Frecuencia respiratoria 30 Temperatura 38.5

Malas condiciones generales, Fiebre, hipoactivo, hiporreactivo, palidez de tegumentos, fontanela hundida, mucosa oral y lengua seca. Lienso húmedo, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos taquicardiacos, abdomen distendido, extremidades superiores con pulsos filiformes, llenado capilar 3 segundos. Uresis kilo hora 0.96ml/kg/hora. Persiste con datos clínicos de deshidratación severa.

INDICACIONES.

Ayuno

- Se aporta otra carga de 40ml/kg/hora

- Sol salina 260ml para 30 minutos.

- Soluciones para 8 horas .

Sol. Glucosada al 5% 260ml sol. Salina al 0.9% 130ml

4 de Marzo 2015. 1:30. PISO PEDIATRIA SV. temperatura 36°C FC 150x´ FR 32x´

PESO 10 Kg. Hipoactivo, hiporeactivo, palidez tegumentaria, regular hidratación, ojos hundidos, abdomen globoso, blando, timpánico peristalsis aumentada.

- Soluciones para 8 horas , Sol. Mixta 400ml

- Kcl 10 mEq.

- Paracetamol.

- Suspender ceftriaxona.

10:30 horas. Signos vitales normales, Uresis 1.2ml /KG/ Hora gasto fecal no cuatificado. Fontanela hundida + mucosa oral húmedo, hiperemia faríngea, campos pulmonares con rudeza respiratoria y estertores gruesos transmitidos. Llenado capilar 3 segundos.

Peso 7300 corroborado. Reajuste de soluciones y se inicia formula sin lactosa, harina de arroz, Soluciones a 180ml/kg

Difenhidranmina por exantema papular pruriginoso, paracetamol y nebulizaciones por cuadro bronquial agregado

Coproparasistoscopico. pH 7, Moco abundante, Sangre positivo, Leucocitos incontables, restos alimentarios. Se agrega nuevamente Ceftriaxona 350mg IV cada 12 horas mejoría notaria.

5 de marzo 2015. 10:15 horas. Se encuentra afebril, resolución de exantema, sin vomito, come mejor, aun cuadro enteral activo.

Menor problema bronquial. Mas tranquilo y reactivo. Se incrementa alimentación y se mantiene formula sin lactora.

Soluciones aun a 180ml/kg

21:45 Malas características abdominales, cuadro enteral activo, se decide ayuno transitorio. Mismas indicaciones

6 de Marzo 2015. ALTA POR MEJORIA.

ANALISIS….

FACTORES DE RIESGO

Nivel sociocultural bajo. Alimentación seno materno 2 meses.

Formula Nan 1, Sin lactosa

Formula de soya.

INMUNIZACIONES INCOMPLETAS . 2,4,6 MESES

En niños menores de 2 años, la OMS define la diarrea como la producción de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas, o de al menos una con sangre, muco o pus.

DIARREA COLERIFORMECursa con heces líquidas, en general abundantes, sin sangre, mucus o pus. No se acompaña en general de fiebre, y los agentes causales que se localizan en el intestino delgado no provocan acción patógena ni reacción inflamatoria morfológicamente ostensible. Generalmente no se observan leucocitos en las materias fecales. Los agentes causales en el niño son habitualmente E. coli enteropatógeno o enterotoxigénico, Rotavirus, Cryptosporidium u otros microorganismos.

DIARREA DISENTERIFORMESe presenta con materias líquidas o semilíquidas Acompañadas de emisión de sangre, mucus o pusPresencia de leucocitos en la observación microscópica.Se puede asociar con fiebre, alteraciones morfológicas e inflamatorias a nivel del colon, y extensión extraentérica de entidad y frecuencia variables. Los microorganismos responsables en niños generalmente son Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolitica o parásitos de diverso tipo.

En las diarreas infantiles agudas o persistentes, de modo similar que en países desarrollados, predomina actualmente Rotavirus. El agente patógeno bacteriano más frecuentemente identificado es E. coli patógeno entérico, en especial de los grupos enteropatógenos O111, O119 y O55

CHOQUE HIPOVOLEMICO POR DIARREA AGUDA

DEFINICION: Estado de hipoperfusión generalizada, grave que termina en el suministro de sangre insuficiente para proporcionar oxigenación y nutrición celular adecuadas debido a perdida de liquidos por diarrea.

PATOGENIA

La diarrea, al disminuir la ingesta e incrementar la perdida de liquidos, lo cual repercute rápidamente en el volumen de liquido extracelular del niño, lo que conduce a Deshidratacion, con mayor rapidez que en el paciente adulto.

La mayor sensibilidad en el niño radica en características fisioloficas del espacio transcelular. Este espacio forma parte del liquido extracelular.

En tanto que las perdidas de agua por heces en los lactantes sanos varia entre 5-10ml/kg de peso en 24 horas, en casos de diarrea puede observarse las mismas concentraciones cada hora.

La proporción del equilibrio hídrico en relación con el volumen de liquido extracelular, comparada con la del adulto ( Factor de Gamble)

13%

87%

ADULTO 70KG20% = 14 KG

Ingresos / Egresos

Agua Extracelular

En un adulto de 70kg con 20% de su agua como extracelular, la cantidad de agua que ingresa y egresa diariamente para mantener un balance es aproximadamente 2litros. Lo que representan la septma parte de su volumen extracelular.

48%52%

LACANTE 7KG30% = 2.1kg

Agua extraceuluarIngresos/Egresos

En un lactante de 7kg de peso, con volumen extracelular de 30% de su peso corporal, este equivale a 2.1 litro, considerando que el agua que ingresa y egresa por dia es aproximadamente 1 litro, corresponde casi a la mitad de su liquido extracelular.

Cuando las perdidas de liquidos sobrepesan la cantidad respuesta de reabsorción renal, entran otros mecanismos de primera línea.

TAQUICARDIA

TAQUIPNEA

Sin embargo cuando estos mecanismos no son suficientes para la redistribución de oxigeno para la demanda tisular, entran medidas mas extremas.

Los mecanismos homeostáticos reordenan la afluencia de sangre para mantener los órganos mas nobles bien irrigados. Redistribucion vascular, mediada por espacio intravascular / relación con espacion extraceular.

Cuando estos 2 mecanismos no se lleva a cabo, conllevara a edema agudo pulmonar y muerte inminente del paciente.

Llevando a cabo el sacrificio de circulación como riñones, piel, intestino. Obligando además a utilizar vías metabólicas anaerobias. Lo que favorece acidosis láctica.

Diagnóstico de estado de choque hipovolémico por diarrea

SIGNOS CLAVE

Estado general: Inconsciente, Hipotónico

Pulso: Débil o ausente

Llenado capilar: > 5 segundos.

+ Por lo menos 2 signos de deshidratación

- Ojos: Hundidos: llora sin lágrimas

- Boca: Seca, saliva espesa

- Respiracion: Rapida y profunda

- Elasticidad de la piel: El pliegue se deshace con lentitud (>2 segundos)

- Fontanela Hundida

DATOS DE LABORATORIO

Las concentraciones séricas:

-Aumento de lactato, disminución de pH, el cO2 y el HCO3.

Medicion de la brecha anionica: Mediante la siguiente formula Na- (Cl + CO2 total) Normalmente es 5-16mEq…. En pacientes con choque hipovolémico se encontrara en por arriba de 20mEq.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL- Si el paciente continua taquicardico, oligurico, con palidez de

tegumentos, presión arterial disminuida, a pesar de reposicion suficiente de liquidos. Podria pensarse en:

Choque séptico

Choque Anafilactico

Problemas neurológicos.

TRATAMIENTO

El paciente con choque hipovolémico debe tratarse mediante el ABC de reanimación en ese orden de prioridad.

1. Vias respiratorias sin obstrucción

2. Asistencia de ventilación y oxigeno

3. Asistencia de la función cardiovascular.

El propósito de administrar al paciente en poco tiempo, cantidad suficiente de agua y electrolitos es correhir el estado hipovolémico, expandiendo el espacio intravascular.

SOLUCIONES PARA REHIDRATACION IV

La solución mas recomendada, disponible en Mexico, Es la ringer lactato o Sol. Hartmann. Las cuales proporcionan cantidades adecuadas de Sodio y cloro. El lactato se convierte en bicarbonato ayudando a corregir la acidosis.PRIMERA HORA

50ML /KG PESO

SEGUNDA HORA25ML /KG PESO

TERCER HORA25ML /KG PESO

POSTERIOR MANEJAR DOSIS RESPUESTA EN SOLUCIONES.

Reposicion electrolitica, si existe alteracions.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

TERAPIA DE DEFICID DE LIQUIDOS

El método mas preciso es evaluar el déficit de liquidos esta basado en el peso previo a la enfermedad, calculando de la siguiente manera:

Deficit de liquidos (L)= Peso antes de la enfermedad (Kg) – Peso durante la enfermedad

% Deshidratacion = Deficit de liquidos X 100%.

Peso antes de la enfermedad

Si no esta disponible debe utilizarse la observación clínica.

BASES DE REHIDRATACION PARENTERAL

Fase 1 de tratamiento

Si el paciente esta hemodinamicamente inestable (Independientemente si se trata de una deshidratación hipotónica, hipertónica o isotónica)

a) Deshidratacion sintomática o estado de shock

1-2 Bolos de 20ml/kg de liquido isotónico o hipertónico (Ringer lactato o sol. Fisiologica) Los primeros 30 minutos

b) Administracion de coloides, Sangre o plasma a 10ml/kg peso, si no hay respuesta inicial a bolos de sol. Isotonica.

Para convulsiones por hiponatremia, administrar:

10 a 12ml/kg peso de NaCl 3% durante 60min como estimación inicial.

Despues calcular la cantidad de NaCl 3% requerido según miliequivalentes necesitados.

TERAPIA ORAL DE REHIDRATACION

Indicaciones: Deshidratacion leve a moderada

Contraindicaciones: Shock, Deshidratacion grave, Vomito inestable, >10ml/kg/hr de perdidas de evacuaciones , coma, adomen agudo, distención gástrico aguda.

Si el paciente esta vomitando administrar 5-10ml de liquidos de rehidratación (Vida suero oral) cada 5-10 minutos. Gradualmente aumentar deacuerdo a la tolerancia.

Ocacionalmente es necesaria la rehidratación parenteral, sin embargo fases iniciales no debe suspenderse la rehidratación oral.

TRATAMIENTO ENFERMEDADES ENTERICAS