hoosier healthwise manual para miembros - … · manual para miembros ¡le damos la bienvenida y ....
TRANSCRIPT
AIN-MHB-0021-17 SP
Para Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan y Hoosier Care Connect
Manual para miembros
¡Le damos la bienvenida y le agradecemos que se haya unido a Anthem Blue Cross and Blue Shield!
Soy la Dra. Kimberly Roop, directora médica de Anthem. Soy doctora y formo parte de un equipo de doctores, enfermeros y otro tipo de personal de Anthem dedicados que están aquí para mejorar su salud y la salud de nuestras comunidades.
Anthem trabaja con el estado de Indiana para brindarle el programa de cuidado de la salud Hoosier Healthwise (HHW). Tenemos el honor de prestar servicios a los miembros de Hoosier Medicaid desde 2007. Ahora que forma parte de la familia Anthem, queremos asegurarnos de que aproveche sus beneficios al máximo.
Al interior, encontrará:}} Cómo funciona su plan de salud.
}} Los servicios que forman parte de los beneficios del plan y los que no.
}} Cómo conseguir ayuda si no entiende alguna parte del plan o tiene un problema.
}} Sus derechos y responsabilidades como miembro.
}} Cómo mantenemos la privacidad de su información.
}} Programas para ayudarle a estar bien.
}} Números de teléfono útiles.
Estamos comprometidos con brindarle ayuda para que obtenga el cuidado que necesita y merece. Ahora que es miembro de Anthem, estas son algunas cosas que le recomendamos hacer de inmediato:
Seleccionar un doctor y hacer una cita para un chequeo de inmediato.
Completar su Estudio de necesidades de salud. Consulte el folleto en su paquete para miembros para obtener detalles.
Recuerde también llevar siempre la tarjeta de identificación de miembro. Muéstrela cada vez que necesite servicios de cuidado de la salud.
Gracias nuevamente por elegirnos como el plan de cuidado de la salud de su familia.
Atentamente,
Kimberly Roop, MD Directora médica
blank page
Introducción – Guía rápida 6
Parte 1 – Todo sobre Hoosier Healthwise Plan 14
Beneficios en HHW 14
Programas prenatales y posparto 15
Servicios ofrecidos por Anthem 17
Otros servicios 19
Los servicios no cubiertos por Anthem 19
Servicios de doctores que no estén en su plan 20
Servicios con autorreferido 20
Resumen de beneficios dentales 21
Resumen de beneficios oftalmológicos 21
Parte 2 – Maneras de mantener la buena salud 22
Elegir su proveedor médico primario (PMP) 22
Servicios de doctores que no estén en el plan Anthem 23
Continuidad del cuidado 24
Programe un chequeo de salud 24
Hoosier HealthWatch 24
Prepárese para la visita al doctor 26
Tres cosas que recordar sobre su identificación de miembro 26
Aprobación previa de Anthem 27
Cómo cambiar de PMP 27
Cuidado de un especialista 27
Referido permanente 27
Cómo obtener una segunda opinión 28
Programa Indiana Right Choices 28
Servicios de salud del comportamiento 28
Índice
Mantenerse bien 28
Programa Healthy Families 30
Materiales educativos 30
Indiana Quitline 30
Control de enfermedades 30
Health homes 31
Programa para trastorno de abuso de sustancias 31
Programa de recompensas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 32
Expediente de salud personal de WebMD 32
¿Tiene alguna enfermedad o lesión? ¿Dónde ir? 33
Cuidado después del horario de atención 32
Cuidado de urgencia 32
Cuidado de emergencia 33
Parte 3 – Servicios farmacéuticos 34
Cómo abastecer sus recetas 34
Anthem no ofrece estos medicamentos recetados 35
Medicamentos genéricos 35
Copagos farmacéuticos 35
Aprobación previa de medicamentos 36
Otras cosas que debe saber 36
Días de suministro de medicamentos 36
Reabastecimiento anticipado 36
Programas de seguridad ante emergencias 36
Apoyo para miembros que tomen medicamentos 36
Sus derechos de apelación 37
Parte 4 – Ayuda con servicios especiales 38
Ayuda en otros idiomas 38
Ayuda para miembros con problemas auditivos o de vista 39
Programa Anthem Ombudsman 39
Americans with Disabilities Act 39
Parte 5 – Sus derechos y otra información importante 40
Derechos de los miembros 40
Responsabilidades del miembro 42
Nuevos tratamientos médicos 43
Cómo elegir un nuevo plan de salud 43
Si tiene otro seguro 44
Qué hacer si recibe una factura de un proveedor 45
Políticas de privacidad 45
Su historial médico 45
Testamentos en vida (directiva anticipada) 45
Mejoramiento de la calidad 46
Denunciar fraude y abuso de miembros o proveedores 47
Si ya no podemos prestarle servicios 47
Parte 6 – Cómo resolver un problema con Anthem 48
Si tiene alguna pregunta 49
Quejas 49
Queja acelerada (rápida) 50
Apelaciones 51
Apelación acelerada (rápida) 51
Revisión independiente externa 52
Proceso de apelación y audiencia de Medicaid 52
Notificación de prácticas de privacidad de HIPAA 54
Guía rápida de Hoosier HealthwiseLe damos la bienvenida a su manual del miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Hoosier Healthwise (HHW). Lea esta guía rápida para obtener información sobre:
}} Sus beneficios.
}} Números de teléfono importantes.
}} Cómo elegir un proveedor médico primario (PMP).
}} Servicios farmacéuticos.
}} Maneras de mantener una buena salud.
6
ServicioNúmero de teléfono
Información
Servicios al Miembro 1-866-408-6131 (TTY 711)
Horario de atención: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Llame si tiene preguntas sobre su plan de salud Anthem, incluidos los servicios de administración de utilización, salud del comportamiento, farmacia y abuso de sustancias.
24/7 NurseLine — línea gratuita de ayuda de enfermería las 24 horas
1-866-408-6131 (TTY 711)
Puede hablar en privado con una enfermera las 24 horas del día, los siete días de la semana. También puede llamar a esta línea para solicitar un intérprete.
Administración de utilización (UM)
1-866-408-6131 (TTY 711)
Horario de atención: de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del este. Llame si tiene preguntas sobre UM o una solicitud de aprobación. Puede solicitar un intérprete. Después del horario de atención puede dejar un mensaje privado. El personal le devolverá la llamada el siguiente día hábil o en otro momento si se solicita. El personal le indicará su nombre, cargo y organización al momento de hacer o devolver llamadas.
LogistiCare 1-844-772-6632 (TTY 1-866-288-3133)
Programar transporte al doctor que no sea de emergencia.
National Poison Control Center (Las llamadas se derivan a la oficina más cercana).
1-800-222-1222 Puede hablar con una enfermera o un doctor para obtener asesoría y tratamiento gratuitos para prevención de envenenamiento las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Relay Indiana 1-800-743-3333 (TTY 711)
Una persona capacitada ayudará a los miembros con problemas auditivos o del habla a hablar mediante un teléfono estándar.
7
Números de teléfono importantes
Las líneas TTY son solo para miembros con problemas auditivos o del habla.
8
ServicioNúmero de teléfono
Información
Vision Service Plan (VSP) (Los miembros en St. Francis Health Network: deben llamar a su doctor primario).
1-866-866-5641 (TTY 1-800-428-4833)
Puede buscar un oftalmólogo en su plan u obtener más información sobre sus beneficios oftalmológicos.
Women, Infants, and Children (WIC)
1-800-522-0874 Puede obtener más información sobre este programa, el cual entrega alimentos saludables a embarazadas y madres jóvenes.
Indiana Family and Social Services Administration (FSSA)
1-800-403-0864 Puede llamar a este número para dar a conocer cualquier cambio de información.
Servicios dentales de HHW 1-888-291-3762 Encuentre un dentista u obtenga más información sobre los servicios dentales de HHW.
Indiana Tobacco Quitline 1-800-784-8669 Servicio telefónico gratuito para ayudar a las personas a dejar de fumar.
Servicios de traducción o entrega en otros formatos
1-866-408-6131 (TTY 711)
Podemos traducir este manual en otros formatos como Braille, letra grande o CD de audio. Podemos traducir esta información sin costo.
Anthem Concierge Unit
El manejo del cuidado de la salud puede ser difícil. Es por eso que hemos creado la Anthem Concierge Unit. Este servicio puede ayudarle a:
}} Que realice el estudio de necesidades de salud.
}} Programar citas con su PMP.
}} Conectarse con servicios de la comunidad como Women, Infants, and Children (WIC).
}} ¡Y más!
Llame hoy al 1-866-408-6131 (TTY 711) para acceder a la Concierge Unit.
¿Su número de teléfono o dirección cambió?
Informe de inmediato a Indiana Family and Social Services Administration. Ellos actualizarán sus registros y nos enviarán las modificaciones. Para actualizar su teléfono o dirección, puede:
}} Llamar al 1-800-403-0864.
}} Dirigirse a la oficina local de Division of Family Resources (DFR).
}} Visitar www.in.gov/fssa. En Online Services, haga clic en el botón Apply for Services y luego en Apply for Benefits. Siga los pagos para enviar las modificaciones en la pestaña de su información.
9
Revisión rápida de sus beneficios en HHW
Con Anthem, obtiene:
}} Cuidado de un doctor.
}} Servicios quiroprácticos.
}} Cuidado hospitalario.
}} Suministros médicos.
}} Servicios terapéuticos.
}} Salud del comportamiento.
}} Programas para dejar de fumar.
}} Centro de enfermería especializada.
}} Servicios oftalmológicos.
}} Servicios de podología.
}} Transporte que no sea de emergencia.
Beneficios adicionales
Además de sus beneficios con HHW y muchos doctores para elegir, Anthem ofrece estos beneficios adicionales:
Beneficios adicionales DetallesTeléfono celular Se limita a uno por hogar:
}} 350 minutos al mes}} Mensajes de texto ilimitados}} Un bono único de 200 minutos
Alimentación a domicilio Hasta cinco días después de su visita al hospital:}} Para miembros dados de alta para recuperación
posoperatoria o nuevas madres con bebés en la unidad de cuidados intensivos neonatales
}} Una comida al día durante cinco días}} Comuníquese con su encargado de caso
Pruebas de embarazo Límite de tres al año:}} Requieren receta}} Deben ser marca Equate o CVS
Boys & Girls Club Membresías para el desarrollo positivo de los jóvenes:}} De 6 a 18 años
Healthy Families Programa para ayudar a los niños con sobrepeso a vivir más sanamente:
}} Seis meses de sesiones por teléfono}} De 7 a 13 años}} Beneficio por una sola vez
Ropa de cama hipoalergénica Requiere referido de su proveedor/encargado de caso
Kit de higiene dental Incluye:}} Kit de cepillo}} Pasta dental}} Hilo dental}} Información de salud dental
10
Beneficios adicionales DetallesCommunity Resource Link Recursos en su área como apoyo para la salud y el bienestar
}} Visite www.anthem.com/inmedicaid y vaya a }
Community Support
Revistas sobre salud y bienestar Suscripción de un año por cortesía de Anthem a:}} Parents }} Diabetic Living}} EatingWell
Transporte que no sea de emergencia
Transporte sin costo a:}} La consulta de su doctor}} Oficinas de WIC}} Citas para renovar beneficios}} Llame a LogistiCare al 1-844-772-6632 (TTY 1-866-288-3133)
para programar el transporte
Anthem Ombudsman Un representante contestará sus preguntas sobre su plan de salud
}} Llame al 1-844-404-1214 para obtener más información
Algunos de estos beneficios adicionales se limitan a determinados miembros. Para saber para cuáles reúne los requisitos, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711). Los beneficios pueden cambiar o terminar en cualquier momento.
Para conocer los beneficios completos, consulte la sección Servicios ofrecidos por Anthem en la Parte 1.
Planes de beneficios de Hoosier Healthwise Existen cuatro planes de beneficios de Hoosier Healthwise (HHW) que ofrece Anthem. 1. Paquete A: menores y embarazadas2. Paquete C: menores de 19 que no reúnan los requisitos para el Paquete A3. Paquete P: embarazadas presuntamente elegibles para Medicaid4. HIP Maternity: embarazadas que reúnan los requisitos para Healthy Indiana Plan (HIP)
Consulte la Parte 1 para obtener más detalles. Si tiene alguna pregunta sobre beneficios, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Maneras de mantener una buena salud.
Siga estos simples pasos para comenzar a tener una buena salud y también manejarla y mantenerla.
}} Escoja un doctor: su proveedor médico primario (PMP) es la primera persona a la que llama para sus necesidades de cuidado de la salud.
}} Realice el estudio de necesidades de salud: nos ayuda a obtener el cuidado correcto para usted. ¡Puede ganar $10! Consulte la sección Anthem Rewards Program de esta Guía rápida para obtener detalles.
}} Programe un chequeo de salud: llame a la consulta de su PMP para fijar una cita. Realícese chequeos anuales, aunque no se sienta enfermo. Esto lo ayudará a tener buena salud.
}} Prepárese para la visita al doctor: decida de qué quiere hablar y anótelo. Prepárese para hablar de su historial de salud.
}} Mantenga a mano la tarjeta de identificación de miembro: muéstrela cada vez que necesite servicios de cuidado de la salud.
Servicios farmacéuticos
Cuando necesite medicamentos o determinados artículos de venta libre (OTC), su doctor le emitirá una receta. Luego puede ir a cualquier farmacia de Anthem Plan, incluidas las de pedido por correo. Para encontrar una farmacia, llame al 1-866-408-6131. O visite www.anthem.com/inmedicaid.
11
Su Anthem Rewards Card
Esta es la forma que tiene Anthem para recompensar a miembros que toman medidas para tener una buena salud. Le enviaremos una Anthem Rewards Card por su esfuerzo. La primera recompensa es por realizar el estudio de necesidades de salud (HNS) dentro de un plazo de 90 después de haberse unido.
Solo lleve su tarjeta a su quiosco local de Walmart Pharmacy, escanee la tarjeta y realice el estudio. Abonaremos $10 en su tarjeta para compras en Walmart ahí mismo. También puede hacer el HNS y ganar sus $10 visitando www.anthem.com/HNS o llamando al 1-866-408-6131 (TTY 711). Recuerde conservar esta tarjeta para recibir futuras recompensas.
Obtenga su Blue Ticket to Health
Ha llegado un nuevo juego: se llama Blue Ticket to Health. Anthem se ha asociado con los Indianapolis Colts para ayudar a miembros de 3 a 21 años a estar sanos. Simplemente lleve la información del Blue Ticket que reciba en el correo al doctor para recibir un chequeo anual. Luego envíenoslo por correo postal para poder optar a premios, los que pueden incluir recorridos por el Lucas Oil Stadium, eventos en el campo de entrenamiento, entradas para juegos de los Colts, camisetas autografiadas y más. Programe hoy el chequeo de bienestar de su hijo. Es importante que visite al doctor todos los años para recibir chequeos de bienestar, aunque no esté enfermo. Esto ayuda a que el doctor encuentre cualquier problema de salud de forma temprana. Si necesita ayuda para programar un chequeo de bienestar o desea un Blue Ticket, llame a Servicios al Miembro.
Community Resource Link
Le damos acceso a recursos en línea como Community Resource Link, para ayudarle a encontrar y postular a servicios comunitarios y sociales en Indiana. Para encontrar estos servicios en su área, visite www.anthem.com/inmedicaid.
Cuidado de urgencia o en la sala de emergencias (ER)
Si se enferma o lesiona, revise la lista de síntomas para saber dónde ir para recibir cuidado. Si necesita ayuda para elegir, llame a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Síntomas de cuidado de urgencia:}} Resfrío, influenza, dolor de garganta}} Dolores de oído}} Vómitos o diarrea}} Esguince común}} Fractura leve}} Cortes leves}} Asma/reacciones alérgicas leves}} Sarpullido sin fiebre
Síntomas para ER:}} Dolor en el pecho, dificultad para respirar}} Lesiones en la cabeza y los ojos}} Hemorragia incontrolable, cortes graves}} Fracturas graves}} Tos o vómitos con sangre}} Hemorragia durante el embarazo}} Bebé menor a ocho semanas con fiebre}} Sarpullido con fiebre
12
13
Su proveedor médico primario
Su proveedor médico primario (PMP) es la primera persona a la que debe llamar para sus necesidades de cuidado de la salud. Su PMP coordina aspectos como los siguientes:
}} Chequeos y vacunas
}} Referidos a especialistas
}} Referidos para análisis y servicios
}} Admisión en un hospital
Mantenga su cuidado de la salud
Cuando se inscribe en Hoosier Healthwise (HHW), califica para un período de 12 months. Luego debe volver a postular a sus beneficios. Esto se conoce como redeterminación. El estado le enviará una carta cuando sea momento de volver a inscribirse.
Esto es lo que sucede:
}} Aproximadamente 90 días antes del fin de su período de inscripción de 12 meses, el estado determinará si sigue cumpliendo los requisitos para HHW.
}} Si el estado no tiene suficiente información, le solicitarán más datos.
}} Debe completar y enviar la información solicitada para mantenerse en HHW.
Si su determinación ocurre mientras está embarazada:
}} Terminará su embarazo con los beneficios de HIP Maternity.
}} Tendrá los mismos beneficios que todas las miembros embarazadas.
Parte 1 – Todo sobre Hoosier HealthwiseHoosier Healthwise (HHW) es el plan Medicaid de Indiana para embarazadas y menores. Anthem ofrece cuatro planes de beneficios para miembros de HHW, que incluyen:
1. HHW Paquete A: para menores y embarazadas
2. HHW Paquete C: servicios de cuidado preventivo, primario e intensivo para menores de 19 años que no califican para el Paquete A
14
3. HHW Paquete P: para mujeres presuntamente elegibles (PE) para Medicaid; para calificar para HHW Pregnancy PE:
}} Debe estar embarazada, según se verifique mediante una prueba de embarazo realizada por un profesional de cuidado de la salud.
}} Debe ser residente de Indiana.
}} Debe ser ciudadana de los Estados Unidos o extranjera calificada.
}} No debe ser miembro actual de HHW.
}} No debe estar en prisión.
}} Debe tener un ingreso familiar bruto inferior al 200% del nivel de pobreza federal.
El Paquete P no incluye servicios de hospitalización, pero Anthem pagará si la mujer es miembro de HHW y es necesario por motivos médicos.
4. El plan HIP Maternity se ofrece bajo el beneficio de HHW, si reúne los requisitos para Healthy Indiana Plan (HIP) y ya está embarazada al inscribirse o reinscribirse. El plan HIP Maternity solo se mantiene durante dos meses después del nacimiento del bebé. Debe postular a HIP apenas comience el período posparto. Los miembros actuales están dentro de los beneficios de HHW Paquete A.
Programas prenatales y de posparto
Anthem ofrece muchos programas y premios para ayudar a las miembros antes y después del embarazo.
New Baby, New LifeSM Una vez que nos informa que está embarazada, queda inscrita en el programa New Baby, New LifeSM. Le enviaremos información sobre cómo cuidarse durante el embarazo y prepararse para recibir a su nuevo hijo. Después del parto, recibirá información sobre autocuidado y cuidado del recién nacido. Si necesita apoyo adicional, puede hablar con un encargado de caso que le ofrecerá orientación en este período.
Mediante este programa puede obtener:
}} Recompensas por asistir a sus citas prenatales y posparto.
}} Información útil.
}} Consejos, recordatorios de citas y videos sin costo a través de My AdvocateTM. Tiene estas opciones para inscribirse:
– Visite www.MyAdvocateHelps.com
– Envíe BABY al 511411. Cuando se le indique, ingrese la fecha del parto y su código postal. Para obtener más información, visite www.Text4Baby.org.
15
16
Recompensas prenatales Si está embarazada, puede recibir tarjetas de regalo por obtener el cuidado prenatal y posparto necesario para usted y el bebé. Para obtener más información, llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711) a fin de recibir información sobre las recompensas prenatales.
CenteringPregnancy® CenteringPregnancy® es un grupo de apoyo entre pares que ofrece a las mujeres un lugar para compartir sus sentimientos e inquietudes durante el embarazo. Una persona orienta la conversación y presenta nuevos puntos de vista.
Programa de baby shower Anthem se asocia con grupos como WIC para realizar baby showers por el estado a fin de educar a las embarazadas sobre sus bebés. Ahí puede aprender sobre la importancia de las visitas de bebé sano, cómo seleccionar un doctor, programar citas y más.
Baby and Me Tobacco Free Este programa para dejar de fumar apunta a disminuir el uso de tabaco en embarazadas. Quienes sigan estos four pasos podrán optar a recompensas como $25 en cupones de pañales:
1. Inscríbase en el programa2. Asista a clases prenatales para dejar de fumar3. Acepte hacerse una prueba de aliento mensual 4. Siga sin fumar después del nacimiento del bebé
Visite www.babyandmetobaccofree.org para obtener más información.
16
Para obtener más información sobre nuestros programas prenatales, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Servicios que ofrece Anthem
De cuidado preventivo a servicios oftalmológicos y farmacéuticos, estamos para ayudarle a tener buena salud y conservarla. Obtenga más información a continuación sobre sus beneficios y copagos.
Beneficios Detalles CopagosCuidado de un doctor
Incluye: cuidado preventivo, exámenes físicos, cuidado prenatal, chequeos de niño sano, vacunaciones, cuidado especializado
Ninguno
Servicios quiroprácticos
Paquete A: hasta cinco visitas al año y 50 tratamientos de medicina física terapéutica al año
Paquete C: hasta cinco visitas al año y 14 tratamientos de medicina física terapéutica en un período de 12-mes consecutivos
Ninguno
Cuidado hospitalario
Incluye: sala de emergencias, servicios hospitalarios, cirugías y servicios ambulatorios, análisis de laboratorio y radiografías, servicios post estabilización, traslado en ambulancia para emergencias
Paquete C: $10 para transporte en ambulancia
Suministros médicos
Incluye: suministros para diabetes, equipo médico duradero, audífonos, calzado y aparatos ortopédicos para las piernas, dispositivos ortóticos y prostéticos
Ninguno
Servicios terapéuticos
Fisioterapia, terapia del habla, ocupacional y respiratoria
Paquete C: máximo de 50 visitas por cada tipo de terapia, por período de 12-mes
Ninguno
Farmacia Paquete C: $3 en medicamentos genéricos, $10 en medicamentos de marca
No tiene copagos si:}} Es menor de 18 años.}} Recibe servicios de
planificación familiar o por embarazo.
}} Recibe servicios en sala de emergencias, hospital o asilo de ancianos.
17
18
Beneficios Detalles CopagosSalud del comportamiento
Servicios de salud mental y por abuso de sustancias
Ninguno
Programas para dejar de fumar
Incluye:}} Un tratamiento de 12-semana por
año calendario}} Tratamiento recetado y de venta libre,
como parches o gomas de mascar de nicotina
}} Servicios de asesoría (límite de ocho horas)
Ninguno
Centro de enfermería especializada
Paquete A: hasta 60 días por período de 12-mes consecutivos
Paquete C: no se ofrece
Ninguno
Servicios oftalmológicos
Paquete A}} Un examen cada 12 meses}} Anteojos cada dos años }} Lentes de contacto si es necesario por
motivos médicos
Paquete C}} Un examen cada 12 meses}} Anteojos cada dos años, lentes de contacto
si es necesario por motivos médicos
Ninguno
Servicios de podología
Paquete A: hasta seis visitas de cuidado de los pies de rutina al año
Paquete C: no se ofrece cuidado de rutina de los pies
Ninguno
Transporte que no sea de emergencia
Paquete A: viajes ilimitados a cualquier cita médica, de salud del comportamiento, dental u oftalmológica aprobada
Paquete C: hasta 20 viajes de ida al año de hasta 50 millas cada uno
Anthem también permite viajes:}} Para personas inscritas en el programa
Women, Infants, and Children (WIC). }} A la Division of Family Resources (DFR).}} A programas de educación sobre la salud.
Ninguno
19
Otros servicios
Indiana Health Coverage Programs (IHCP) ofrece algunos tipos de cuidado para miembros de HHW. Estos son servicios que se ofrecen por separado. Puede recibirlos de cualquier doctor inscrito en IHCP.
Estos servicios incluyen:
}} Medicaid Rehabilitation Option (MRO)
}} Servicios de Individualized Education Plan
}} Individualized Family Services Plan (First Steps)
}} Servicios integrales de 1915i Waiver
Entre los servicios que no ofrece Anthem se incluyen: }} Servicios que no son necesarios por
motivos médicos}} Servicios en asilo de ancianos (durante
más tiempo de lo permitido conforme a los beneficios del plan) o en instalación de cuidado a largo plazo
}} Servicios en centros de cuidados intermedios (ICF/MR)
}} Servicios bajo Home- and Community-based Services (HCBS) Waiver
}} Tratamientos en residenciales u hospitales estatales psiquiátricos
}} Servicios o cuidado que recibe en otro país}} Acupuntura}} Tratamientos experimentales o
de investigación}} Cirugía estética (esto no se aplica a
cirugía reconstructiva)
}} Medicina alternativa}} Cirugías o medicamentos para ayudarla a
quedar embarazada}} Cirugías o tratamientos para cambiar de sexo}} Vitaminas, suplementos y medicamentos de
venta libre que no se ofrezcan mediante el beneficio farmacéutico
}} Anticonceptivos de venta libre}} Enfermeras privadas}} Para cualquier condición, enfermedad,
defecto, mal o lesión que se produzca mientras trabaja si tiene seguro contra accidentes laborales
}} Hospicio: los miembros que necesiten servicios de hospicio deben cancelar la inscripción en Anthem HHW e inscribirse en Medicaid tradicional
¿Qué es post estabilización? Es cuidado gratuito que recibe en la sala de emergencias o el hospital después de que su condición se estabilice, pero antes de irse de la sala de emergencias o el hospital.
Consulte la sección de Beneficios adicionales de la Guía rápida en la parte delantera de este
manual para obtener más información sobre los beneficios extra
que ofrece Anthem.
Servicios de doctores que no estén en su plan
Llame a su PMP o a Servicios al Miembro para saber si necesita aprobación previa antes de consultar a un doctor que no esté en su plan. Es posible que pueda ver a este doctor fuera del plan por un autorreferido. Consulte Servicios con autorreferido más abajo para conocer los detalles. Solo podemos otorgar aprobación previa a quienes sean parte de Indiana Health Care Programs (IHCP), es decir que sean parte del plan estatal.
Si recibe un servicio de un doctor que no esté en nuestro plan o el servicio no está aprobado, se considerará un servicio fuera del plan. Esto no se aplica a algunos servicios con autorreferido.
Servicios con autorreferido
Puede recibir servicios de este tipo en los casos a continuación sin consultar a su PMP. Puede visitar a cualquier proveedor de Indiana Health Coverage Programs (IHCP). Recuerde hablar con su PMP sobre sus necesidades de cuidado de la salud.
}} Servicios dentales}} Salud del comportamiento}} Cuidado quiropráctico}} Capacitación para autocuidado
de la diabetes}} Servicios de emergencia
}} Cuidado de urgencia}} Cuidado de los ojos y de la vista}} Planificación familiar}} Administración de cuidado por VIH/SIDA}} Servicios de podología}} Vacunaciones
20
21
¿Cuáles serían algunos consejos diarios útiles para los dientes? Para mantener una buena salud oral, cepíllese dos veces al día y use hilo dental a diario.
Resumen de beneficios dentales
HHW ofrece el cuidado dental de rutina que necesita para mantenerse saludable, esto incluye:}} Exámenes}} Limpiezas}} Radiografías}} Empastes
}} Tratamiento con flúor (hasta los 20 años)}} Coronas}} Extracciones
Si se accidenta y se lesiona la mandíbula, la boca, la cara o los dientes, recibirá cuidado dental y cirugía oral en relación con estos servicios:
}} Ambulatorios
}} En consulta del doctor
}} Cuidado de emergencia
}} Cuidado de urgencia
Nota: Esto no se aplica al cuidado por trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ) ni lesiones causadas por masticar o morder.
Si tiene dudas sobre sus beneficios dentales, llame a DentaQuest al 1-888-291-3762.
Resumen de beneficios oftalmológicos
Paquete A, HIP Maternity y Paquete C:
}} Un examen cada 12 meses
}} Anteojos cada dos años
}} Lentes de contacto si es necesario por motivos médicos
Parte 2 – Formas de tener una buena saludEscoja su proveedor médico primario (PMP)
Su PMP es la primera persona a la que debe llamar para todas sus necesidades de cuidado de la salud. Este profesional lo ayudará en cualquier momento, incluso después del horario de atención y respetará sus creencias culturales y religiosas. Su PMP se encargará de todas sus necesidades de cuidado de la salud mediante la coordinación de:
}} Chequeos y vacunas.
}} Solicitudes para obtener una aprobación con el fin de brindarle servicios si es necesario.
}} Referidos a especialistas.
}} Referidos para análisis y servicios.
}} Admisión en un hospital.
22
Su PMP puede ser:}} Un doctor de familia o general, que entregue cuidado a bebés, niños y adultos.
}} Un internista, que se ocupa del cuidado de adultos.
}} Un obstetra/ginecólogo, que se ocupa solo del cuidado de mujeres.
}} Doctores en clínicas, como departamentos de salud, centros de salud con calificación federal y clínicas rurales de salud.
}} Una enfermera profesional, que es aquella que trabaja con su PMP.
}} Un pediatra, que se ocupa de miembros menores de 21 años.
Para seleccionar un doctor o PMP, puede:}} Buscar en el directorio de proveedores de Anthem para encontrar y elegir
un PMP. Para elegir un doctor de St. Francis, usar el St. Francis Hoosier Healthwise (HHW) Plan.
}} Visitar www.anthem.com/inmedicaid y hacer clic en Find a Doctor.
}} Llamar a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
¿Cómo puedo encontrar más información sobre los PMP?Nuestro directorio de proveedores le da toda la infomación sobre los doctores de su plan, como:
}} Nombres, direcciones, números de teléfono y horarios de atención.
}} Género.}} Especialidades.}} Qué idiomas hablan.}} En qué hospitales trabajan
}} Si reciben nuevos pacientes.}} Dónde se ubican (con un mapa en línea).}} Facultad de medicina y cumplimiento
de residencia. }} Logros profesionales.Certificación.
Si necesita un directorio de proveedores o ayuda para elegir el doctor correcto para usted, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Servicios de doctores que no estén en el plan Anthem Llame a su PMP o Servicios al Miembro para saber si necesita aprobación de un doctor que no esté en su plan. Solo podemos aprobar doctores que formen parte de su plan.
Si recibe un servicio de un doctor que no esté en nuestro plan o el servicio no está aprobado, se considerará un servicio fuera del plan. Esto no se aplica a algunos servicios con autorreferido. Es posible que pueda consultar a un doctor que no esté en nuestro plan por autorreferido.
23
24
Continuidad del cuidado
Estamos para ayudar a los miembros nuevos a recibir cuidado continuo y coordinación del cuidado de la salud necesario por motivos médicos cuando se unen a Anthem. Si desea saber si requiere continuidad del cuidado, llame a Servicios al Miembro al 1 866-408-6131 (TTY 711).
Pasar de cuidado pediátrico a cuidado para adultos
¿Sabía que puede cambiar de doctor si tiene la edad necesaria? Si pasó de la adolescencia a la adultez, puede cambiar su pediatra actual por un proveedor para adultos. Con gusto le ayudaremos a elegir un proveedor para adultos. También podemos ayudarle a transferir su historial médico. Llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Programe un chequeo de salud
Llame a la consulta de su PMP para fijar una cita para un chequeo. Informe que es miembro de Anthem. Cuando haga una cita con su PMP para un chequeo, su PMP:
}} Se informará sobre usted y hablará sobre su salud.
}} Obtendrá su historial médico de su parte.
}} Lo ayudará a comprender sus necesidades médicas.
}} Le enseñará formas de mejorar su salud o lo ayudará a mantenerse saludable.
}} Programará los análisis y servicios preventivos necesarios.
Hoosier HealthWatch — Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT)
Ofrecemos servicios de EPSDT para menores de hasta 21 años. Usted puede ayudar a sus hijos a mantenerse saludables si:
}} Los lleva al proveedor médico primario (PMP) para los chequeos y las vacunas de rutina.
}} Los lleva al dentista para las visitas de rutina.
¿Debo visitar a mi PMP en alguna otra ocasión?Debe visitar a su doctor al menos una vez al año para hacerse un chequeo, aunque no se sienta enfermo. Para recordarlo fácilmente, programe su chequeo el mismo mes de su cumpleaños todos los años.
25
Bebé1 semana
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
Primera infancia12 meses
15 meses
18 meses
2 años
30 meses
3 años
4 años
Examen de detección de plomo12 meses
24 meses
Visitas dentales
Cuando aparece el primer diente y a más tardar a los 12 meses
Infancia media5 años
6 años
7 años
8 años
9 años
10 años
Adolescencia11 años
12 años
13 años
14 años
15 años
16 años
17 años
18 años
19 años
20 años
21 años
Anthem sigue las pautas de la American Academy of Pediatrics de visitas de niño sano. Estos pasos ayudarán a que sus hijos se mantengan saludables y fuertes. Esta tabla muestra cuándo los niños deben visitar al doctor por una visita de niño sano.
Visitas de bienestar importantes para niños
Haga un seguimiento del crecimiento y desarrollo de su hijo. No olvide las vacunas y los análisis auditivos y oftalmológicos importantes. Marque cada visita de bienestar cuando se complete.
26
Cómo proteger a su familia del envenenamiento con plomo
Todos los niños inscritos en Medicaid deben realizarse un análisis de nivel de plomo en sangre (BLL) a la edad de 1 año y 2 años. Deben realizarse un análisis de BLL al menos una vez antes de los 6 años o en caso de que estén en riesgo. Si marca uno o más de los cuadros que aparecen a continuación, es necesario que su hijo se realice un análisis de BLL de inmediato. Su hijo:
}} ¿Visita o vive en una casa construida antes de 1978 (como la casa de un pariente o una niñera, una guardería o un jardín de infantes)?
}} ¿Visita o vive en una casa construida antes de 1978 que está siendo o será remodelada?
}} ¿Tiene un hermano, hermana o amigo que haya sufrido envenenamiento con plomo?
}} ¿Visita o vive en una casa que tenga pintura astillada, descascarada, pulverizada o desintegrada?
}} ¿Visita con frecuencia a un adulto que trabaja con plomo (trabajos de cerámica, pintura, construcción o soldadura)?
Consulte Preventive Health Guidelines en www.anthem.com/inmedicaid para obtener más información sobre las visitas de bienestar y vacunas de su hijo.
Prepárese para la visita al doctor }} Decida de qué quiere hablar y anote sus preguntas o inquietudes.
}} Prepárese para hablar sobre su historial de salud y el de su familia.
}} Lleve una lista de los medicamentos que tome, o llévelos consigo.
}} Revise sus medicamentos actuales y asegúrese de que los esté tomando correctamente.
Recuerde estas tres cosas sobre su identificación de miembro1. Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación de miembro. Su tarjeta de identificación
es muy importante. Demuestra que es miembro de Anthem y que tiene derecho a recibir cuidado de la salud.
2. Muéstrela cada vez que necesite recibir servicios de cuidado de la salud. Solo usted puede recibir servicios de cuidado de la salud con su tarjeta de identificación. No permita que nadie más use su tarjeta.
3. Si pierde la tarjeta, pida una de reemplazo. Inicie sesión en www.anthem.com/inmedicaid. O llame al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Aprobación previa de Anthem
Su PMP necesitará nuestra aprobación para algunos servicios a fin de asegurarse de que se ofrecen. Esto significa que tanto Anthem como su PMP o especialista aceptan que los servicios son necesarios por motivos médicos. Es posible que le preguntemos a su doctor por qué usted necesita cuidado especial.
Obtener una aprobación no demorará más de siete días calendario o tres días en caso de urgencia.
Podemos no aprobar el pago de un servicio que usted o su doctor soliciten. De ser este el caso, enviaremos una carta a usted y a su doctor donde se explique el motivo. En la carta se le indicará cómo apelar a nuestra decisión si no está de acuerdo con ella. Consulte la sección Cómo apelar en la Parte 6.
Si tiene alguna pregunta, usted o su doctor pueden llamar a Servicios al Miembro: consulte Números de teléfono importantes. O escríbanos a:
Anthem Blue Cross and Blue Shield, P.O. Box 62509, Virginia Beach, VA 23466
Cómo cambiar de PMP
Lo mejor es mantener el mismo PMP. Conoce sus necesidades de salud. Si escoge visitar un doctor que no es su PMP sin nuestra aprobación, es posible que tenga que pagar los servicios.
Si desea cambiar de PMP, puede hacerlo rápidamente en línea en www.anthem.com/inmedicaid. Inicie sesión para acceder a su cuenta segura para y cambiar de PMP. Si no tiene cuenta segura, haga clic en
Register en cualquier momento para crear una. Necesitará su número de identificación de miembro que aparece en su tarjeta de identificación.
Cuidado de un especialista}} Su PMP puede remitirlo a un especialista para que reciba algún cuidado o tratamiento especiales.
}} Su PMP le ayudará a elegir un especialista que le brinde el cuidado que necesite. Es posible que usted no necesite nuestra aprobación. Su PMP sabe cuándo pedir aprobación.
}} El personal de la consulta del PMP puede ayudarle. Puede fijar el día y la hora de la visita al especialista.
}} Entregue a su PMP y el especialista toda la información posible sobre su salud.
}} Cualquier especialista u otro proveedor que no esté en el plan de salud de Anthem requiere nuestra aprobación antes de poder entregarle cuidado. También es posible que necesite un referido de su PMP.
Referido permanente En ocasiones, Anthem otorga a los miembros un referido permanente. Es decir, si necesita cuidado especial o tratamiento continuo, puede seguir consultando al mismo especialista. Su doctor hará este referido. El tratamiento proporcionado por el especialista debe ser adecuado para sus necesidades y su problema de salud. Para obtener más información al respecto, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
27
28
Cómo obtener una segunda opinión Si tiene preguntas sobre el cuidado que su doctor considera necesario para usted, es posible que desee una segunda opinión para asegurarse de que el plan de tratamiento sea el correcto. Para obtener una segunda opinión, llame a su PMP o llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Indiana Right Choices Program Si está inscrito en este programa, le enviaremos una carta para informarle. Un equipo de expertos le ayudará a obtener el cuidado de la salud correcto, en el lugar y el momento adecuados. Su equipo estará compuesto por un PMP, una farmacia, un hospital y un encargado de cuidado. Si tiene preguntas sobre el programa Right Choices, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Servicios de salud del comportamiento Ofrecemos servicios para salud mental, problemas de comportamiento y adicción. No necesita referido de su PMP para acudir a recibir estos servicios. Anthem cubre servicios de hospitalización, hospitalización parcial, programas ambulatorios intensivos, terapia individual, familiar y grupal, análisis conductual aplicado, servicios de medicación y análisis psicológico. Podemos ayudarle a encontrar un doctor en su área.
Mantenerse bien
Cada persona tiene necesidades especiales en cada etapa de la vida. Tenemos programas para ayudarle a conservar la salud y administrar las enfermedades. Estos programas están disponibles para todos los miembros sin costo.
Para mujeres }} El cuidado para mujeres sanas incluye exámenes como chequeos anuales,
mamografías y exámenes de detección de cáncer cervical.
}} Con la planificación familiar puede aprender sobre la salud en el embarazo, prevención del embarazo o prevención de infecciones de transmisión sexual (STI) como VIH/SIDA. Puede recibir servicios de planificación familiar de su PMP, una clínica, un gineco-obstetra o una enfermera obstetra certificada.
}} Clases sobre embarazo y preparación para el parto para ayudarla a mantenerse sana mientras esté embarazada.
}} La 24/7 NurseLine entrega apoyo a las futuras y nuevas madres que tengan preguntas sobre lactancia.
Una línea 24/7 para darle tranquilidad La 24/7 NurseLine le permite hablar en privado con una enfermera registrada (RN) sobre su salud. Los adolescentes pueden hablar con enfermeras en privado sobre sus problemas. Simplemente llame a la 24/7 NurseLine al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Proveedores, enfermeras, trabajadores sociales y miembros o su representante pueden referirlo a administración de casos en una de dos maneras:
Teléfono: 1-866-902-1690Fax: 1-855-417-1289 (TTY 711)
Un encargado de caso responderá las solicitudes enviadas por fax en un plazo de tres días hábiles.
29
Administración de casos El cuidado de la salud puede ser muy complejo, por eso estamos para ayudarle a mantener el control. Su encargado de caso le ayudará a:
}} Comprender su plan de cuidado.
}} Responder preguntas.
}} Obtener los servicios que necesite. Coordinar a sus doctores y su sistema de apoyo.
Si ha experimentado un evento crítico o un problema de salud complejo, le ayudaremos a obtener más información sobre su enfermedad y desarrollar un plan de cuidado con nuestro programa Complex Case Management.
Acceso a Complex Case Management Usamos datos para determinar qué miembros reúnen los requisitos de nuestro programa Complex Case Management. Puede ser referido a Complex Case Management a través de lo siguiente:
}} 24/7 NurseLine.
}} Programa de control de enfermedades.
}} Planificador de alta.
}} Administración de utilización.
}} Otro miembro o cuidador.
}} Su doctor u otro proveedor.
Si tiene alguno de estos problemas de salud u otro problema de salud especial o complejo y desea obtener más información sobre la administración de casos, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
30
Healthy Families
Healthy Families es un programa de capacitación de seis mes para miembros que tengan hijos con sobrepeso. Los miembros reciben consejos por teléfono para enfocarse en tener un estilo de vida sano. El programa implica:
}} Un enfoque familiar.
}} Muchos niveles de apoyo mediante la familia y la comunidad.
}} Recursos que puede encontrar en línea.
Materiales educativos
En nuestro sitio web www.anthem.com/inmedicaid, puede encontrar Health Tips, un documento informativo con métodos útiles para conservar la salud. También ofrecemos boletines trimestrales con información sobre temas de salud específicos, la importancia del cuidado preventivo y cómo orientarse en el sistema de cuidado de la salud.
Indiana Quitline
Cuando decida dejar de fumar, simplemente llame a la Indiana Tobacco Quitline al 1-800-Quit-NOW o al 1-800-784-8669 para obtener más información. Este servicio es gratuito para todos los residentes de Indiana. Llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711) para obtener más información sobre cómo inscribirse en Quitline. Si está embarazada, puede ganar recompensas.
Control de enfermedades
Con este programa ayudamos a orientar el cuidado de nuestros miembros con condiciones cardíacas crónicas. Le ayudaremos a comprender su condición y a cumplir sus objetivos de cuidado de la salud con educación, recursos y referidos a proveedores de cuidado. Llame al 1-888-830-4300 para obtener más información o la Behavioral Health Crisis Line al 1-866-408-7187.}
}} Asma }} Depresión }} Embarazo }} Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad }} Autismo/trastorno generalizado
del desarrollo }} Enfermedad pulmonar obstructiva crónica }} Enfermedad coronaria
}} Enfermedad renal crónica }} Insuficiencia cardíaca congestiva }} Hipertensión }} Diabetes }} VIH/SIDA }} Esquizofrenia }} Trastorno bipolar }} Trastorno de abuso de sustancias
30
31
Health Homes
Anthem e Indiana Central Region Easter Seals se enorgullecen en ofrecer el programa Health Homes para miembros con trastornos del espectro autista (ASD) moderados a graves. Health Homes coordina el cuidado con el PMP del miembro, especialistas físicos y en comportamiento además de escuelas y servicios sociales para entregar un apoyo completo.
Health Homes ayuda a los miembros con:}} Planificación del cuidado.}} Habilidades del desarrollo.}} Actividades de promoción
de la salud.
}} Programas de control de enfermedades.
}} Apoyo para la transición.
Programa para trastorno de abuso de sustancias
El programa para trastorno de abuso de sustancias (SUD) de Anthem ayuda a los miembros con trastornos graves de esta índole a mejorar su salud en general. Nuestros encargados de cuidado trabajan con usted para identificar objetivos de largo plazo a fin de ayudarle a tener un estilo de vida más sano.
Programa para trastornos del espectro autista Las familias afectadas por el autismo pueden hablar con asesores de nuestro programa para trastornos del espectro autista (ASD). Ofrecemos un sistema de apoyo para ayudar a las familias a comprender el cuidado disponible. Nuestro objetivo es ayudar a los niños con ASD a vivir una vida más sana con sus familias.
31
32
Ciudado de urgencia o emergencia? ¿Cuál debo elegir? Consulte la sección Cuidado de urgencia o en la sala de emergencias (ER) para acceder a una lista de síntomas. Está en la Guía rápida.
Programa de recompensas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Es importante que las personas con VIH no dejen se tomar sus medicamentos para reducir los niveles del virus en el cuerpo. También les permite prolongar su vida y reducir la propagación del virus. Para apoyar a nuestros miembros de este grupo de la población, ofrecemos recompensas a quienes no dejen de tomar sus medicamentos y se realicen análisis de laboratorio regulares. Puede ganar $25 por trimestre durante hasta dos trimestres al año: un premio máximo de $50 al año.
Según su estado, puede inscribirse en el programa de manejo del VIH. Si tiene VIH y un trastorno de abuso de sustancias, su caso será referido a nuestros servicios de tratamiento por sustancias. Si sus necesidades son mayores, le ayudaremos a coordinar el cuidado necesario.
Expediente de salud personal de WebMD
Nos hemos asociado con WebMD Health Services para ofrecer el Expediente de salud personal (PHR) de WebMD. El PHR de WebMD funcionará como un banco de su información de salud, con los datos clínicos de Anthem y la información de salud que usted agregue. Así le entregaremos en un solo lugar la información que necesita y podrá tomar mejores decisiones sobre sus beneficios, tratamiento y doctores dentro del plan.
32
33
¿Tiene alguna enfermedad o lesión? ¿Dónde ir?
Cuidado después del horario de atención
Una condición médica urgente no es una emergencia, pero requiere cuidado médico en un plazo de 24 horas. No es lo mismo que una emergencia verdadera. Llame a su PMP si su condición es urgente y necesita recibir ayuda médica dentro de un plazo de 24 horas. Si no puede comunicarse con su PMP, llame a nuestra 24/7 NurseLine, incluso en feriados, al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Cuidado de urgencia
Si tiene alguna lesión que pudiera convertirse en una emergencia a menos que reciba tratamiento en un plazo de 24 horas, necesita cuidado de urgencia. Llame a su PMP o la 24/7 NurseLine si tiene alguna pregunta.
Cuidado de emergencia
Una emergencia es una condición médica con síntomas de tal gravedad, que usted considera razonablemente que si no recibe atención médica inmediata puede poner en peligro la vida o causar daños graves a usted o su hijo por nacer. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
Llame a su PMP dentro de 24 horas desde su visita a la sala de emergencias o si se hospitaliza. Su PMP programará una visita para su cuidado de seguimiento.
Cómo recibir cuidado de emergencia fuera de nuestra área de servicios Si necesita cuidado de emergencia cuando esté de viaje fuera de nuestra área de servicios, siga estos pasos que le ayudarán a obtener la ayuda necesaria:
}} Llame a su PMP o pida que el hospital lo llame si necesita someterse a una cirugía, hospitalizarse o algún otro servicio después de que su condición se estabilice.
}} Muestre su tarjeta de identificación al hospital o el doctor.
33
34
Parte 3 – Servicios farmacéuticosCómo surtir sus recetas
}} Su doctor le escribirá una receta para los medicamentos que necesite.
}} Luego, su doctor se comunicará con su farmacia o usted puede acudir a la farmacia con la receta. Anthem trabaja con Express Scripts para administrar sus beneficios farmacéuticos.
}} Debe usar una farmacia que acepte a Anthem. Esto puede incluir a farmacias de pedido por correo. Puede encontrar farmacias de Anthem en nuestro directorio de proveedores o llamando a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131.
}} Sus beneficios farmacéuticos tienen una Lista de medicamentos preferidos (PDL). La PDL muestra algunos de los medicamentos que se ofrecen conforme al beneficio farmacéutico. Encuentre la PDL completa en www.anthem.com/inmedicaid.
35
Anthem no ofrece los siguientes medicamentos recetados}} Medicamentos de venta libre (salvo que se especifiquen en el formulario o la PDL)
}} Medicamentos que se utilizan para quedar embarazada
}} Medicamentos experimentales o de investigación
}} Medicamentos utilizados con fines cosméticos
}} Medicamentos para perder peso
}} Medicamentos para el crecimiento del cabello
}} Medicamentos para tratar la disfunción eréctil
Medicamentos genéricos
Los medicamentos genéricos son tan eficaces como los medicamentos de marca. El farmacéutico le suministrará medicamentos genéricos cuando el doctor los haya aprobado. A continuación, algunos aspectos que debe tener en cuenta:
}} Por ley, se deben proporcionar medicamentos genéricos cuando estén disponibles.
}} Se pueden proporcionar medicamentos de marca si estos no cuentan con equivalentes genéricos.
}} La PDL le informará sobre las excepciones a estas reglas.
}} Se deben utilizar medicamentos genéricos y medicamentos preferidos para tratar su condición, a menos que el doctor indique un motivo médico para utilizar un medicamento diferente.
Copagos farmacéuticos}} Paquete C: $3 por medicamentos genéricos y $10 por medicamentos de marca
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
36
Aprobación previa de medicamentos
Algunos medicamentos requieren aprobación previa. Su doctor debe pedir una aprobación previa si:
}} Un medicamento aparece como no preferido en la PDL.
}} Deben cumplirse determinadas condiciones antes de obtener el medicamento.
}} Usted recibe más medicamentos de lo habitual.
}} Existen otros medicamentos que se deberían probar primero.
Si se requiere aprobación previa, su doctor tendrá que entregarnos detalles sobre su salud. Luego decidiremos si Indiana Health Coverage Programs (IHCP) puede pagar el medicamento. Esto es importante porque:
}} Es posible que necesite pruebas o ayuda con un medicamento.
}} Es posible que pueda tomar otro medicamento.
Vea en su tarjeta de identificación el número de teléfono para solicitar aprobaciones previas. IHCP o Anthem decidirá si el medicamento solicitado puede aprobarse en un plazo de 24 desde la recepción de su solicitud (no se incluyen domingos y algunos feriados). Se notificará a su doctor.
Otras cosas que debe saber sobre sus medicamentos
Días de suministro de medicamentos Los medicamentos que tome durante un período largo tienen un límite de suministro de 100-día. Los medicamentos que tome durante un período más corto tienen un límite de suministro de 30-día.
Resurtido anticipado Su farmacéutico deberá solicitar una aprobación con anticipación si usted desea resurtir sus recetas antes de tiempo. No espere hasta quedarse sin el medicamento para pedir un resurtido. Llame a su doctor o farmacia unos días antes de quedarse sin el medicamento.
Programas de seguridad ante emergencias Le informamos a usted y sus doctores mediante comunicaciones de seguridad ante emergencias en caso de que algún medicamento se retire del mercado por motivos de seguridad.
Apoyo para miembros que toman medicamentos Para apoyar a los miembros que hayan acudido recientemente a la sala de emergencias, enviamos encuestas para recopilar información sobre su experiencia y los motivos de la visita. Si su visita tuvo relación con un problema con medicamentos, enviaremos una carta sobre los medicamentos y cómo deben tomarse correctamente.
37
Sus derechos de apelación Si se rechaza su solicitud de medicamentos, usted o su proveedor pueden apelar contra esta decisión. Puede solicitar una audiencia y una revisión de la apelación de Medicaid si IHCP o Anthem:
}} Le negaron un servicio.
}} Redujeron un servicio.
}} Terminaron un servicio que anteriormente estaba aprobado.
}} No le prestaron un servicio a tiempo.
Para solicitar una revisión, debe enviar una carta a la agencia de Medicaid dentro de 30 días hábiles después de recibir nuestra decisión acerca de su apelación. Envíe su carta a:
FSSA Hearing and Appeals RM E034 — IGC-S, MS04 402 W. Washington St. Indianapolis, IN 46204
Un juez evaluará su caso y le enviará una carta con la decisión dentro de un plazo de 90 días hábiles posteriores a la fecha en que solicitó la audiencia.
38
Parte 4 – Ayuda con servicios especialesAyuda en otros idiomas
Ofrecemos servicios y programas sin costo que satisfacen muchas necesidades de idiomas y culturales. También le ayudamos a acceder a cuidado de calidad e información sobre beneficios. Usamos un servicio de interpretación en más de 140 idiomas. Ofrecemos:
}} Materiales de educación sobre salud traducidos a distintos idiomas.
}} Personal de Servicios al Miembro que habla otros idiomas.
}} Acceso 24-hour a intérpretes telefónicos.
}} Intérpretes de lenguaje de señas y presenciales.
}} Doctores que hablan otros idiomas.
}} Traducción mientras esté en la consulta de su proveedor médico primario (PMP).
Llame a Servicios al Miembro con al menos 72 horas de antelación si necesita intérprete o traductor en la consulta de su PMP.
39
Ayuda para miembros con discapacidad auditiva o visual
Llame a nuestra línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Si necesita ayuda para comprender sus beneficios entre las 8 p.m. y las 7 a.m. o los fines de semana, llame a Relay Indiana al 1-800-743-3333 (TTY 711).
Programa Anthem Ombudsman
Si tiene alguna pregunta sobre el funcionamiento de su plan de salud, el programa Anthem Ombudsman puede ayudarle. Llame al 1-844-404-1214 si necesita ayuda para:
}} Comprender sus beneficios.
}} Llenar formularios.
}} Presentar una queja o una apelación.
}} Encontrar servicios de traducción.
}} Y mucho más.
Americans with Disabilities Act
Cumplimos con la Americans with Disabilities Act (ADA) de 1990. Esta ley le otorga protección contra la discriminación por motivo de una discapacidad. Si considera que ha recibido un trato diferente por una discapacidad, llame gratuitamente a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
¿Cuándo la ADA se convirtió en ley? La Americans with Disabilities Act (ADA) fue aprobada el July 26, 1990 por el Presidente George H.W. Bush. En 2015 se celebró el aniversario número 25 de la ADA.
40
Parte 5 – Sus derechos y otra información importanteDerechos de los miembros
Como miembro de este plan de salud, usted tiene derecho a lo siguiente:
}} Recibir información sobre Anthem, los servicios que ofrecemos, los doctores y centros de su plan y sus derechos y responsabilidades. Puede encontrar información sobre Anthem en nuestro sitio web www.anthem.com/inmedicaid. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
}} Recibir un trato respetuoso y con debida consideración por su dignidad y privacidad.
}} Recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de la manera correcta para su condición y de manera que usted pueda comprender.
41
}} Saber si su doctor participa de un plan de incentivo para doctores a través de Anthem. Llámenos para obtener más información al respecto.
}} Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud. Esto incluye el derecho a rechazar un tratamiento.
}} Estar libre de cualquier restricción o reclusión que se utilice como método de coacción, sanción, conveniencia o represalia como se establece en las leyes federales sobre el uso de restricciones y reclusión.
}} Solicitar y recibir una copia de su historial médico. Además, puede solicitar que se enmiende o corrija, como lo indican las leyes estatales y federales sobre privacidad del cuidado de la salud.
}} Acceder oportunamente a servicios aprobados y cuidado necesario por motivos médicos.
}} Hablar honestamente con sus doctores acerca del tratamiento adecuado para su condición, independientemente del costo.
}} Que su plan de salud, sus doctores y todos sus proveedores de cuidado mantengan la privacidad de su historial médico y la información sobre el seguro de salud.
}} Que sus problemas se solucionen rápido. (Esto incluye asuntos que usted considera inadecuados, así como también problemas relacionados con sus beneficios, el pago de servicios o la obtención de nuestra aprobación).
}} Tener acceso a asesoramiento médico de su doctor, ya sea en persona o por teléfono, las 24 hours del día, siete días a la semana. Esto incluye cuidado de emergencia o de urgencia.
}} Recibir los servicios de un intérprete sin costo adicional si habla un idioma que no sea inglés o si tiene discapacidad auditiva, visual o auditiva. Pedir información y otros materiales de Anthem (cartas, boletines) en otros formatos. Esto incluye Braille, letra grande o CD de audio, sin costo para usted. Llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
}} Comunicarnos qué cambios le gustaría hacer en su plan de salud.
}} Cuestionar una decisión que tomamos con respecto al cuidado que recibió de su doctor. No recibirá un tratamiento diferente por presentar una queja.
}} Preguntar sobre nuestro programa de calidad e informarnos si desearía que se implementaran ciertos cambios.
}} Preguntarnos cómo hacemos la revisión de utilización y brindar ideas sobre cómo cambiarla.
}} Saber que no será responsable si su plan de salud se vuelve insolvente (se declara en quiebra y no puede pagar sus facturas).
}} Saber que Anthem, sus doctores o demás proveedores de cuidado de la salud no pueden darle un trato diferente por los siguientes motivos:
– Su edad
– Su sexo
– Su raza
– Su nacionalidad
– Sus necesidades idiomáticas
– El grado de su enfermedad o condición de salud
42
Responsabilidades del miembro
Como miembro de este plan de salud, tiene la responsabilidad de:}} Brindarnos a nosotros, su doctor y demás
proveedores de cuidado de la salud la información necesaria para darle tratamiento.
}} Comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento compartidos en la mayor medida posible.
}} Respetar los planes de tratamiento que usted, sus doctores y sus otros proveedores de cuidado de la salud hayan acordado.
}} Hacer lo correspondiente para evitar enfermarse.
}} Tratar con respeto a su doctor y demás proveedores de cuidado de la salud.
}} Fijar citas con su doctor cuando sea necesario.
}} Asistir a todas las citas fijadas a la hora establecida.
}} Llamar a su doctor si no podrá asistir a la cita. }} Siempre llamar a su PMP primero en lo que
respecta a todo su cuidado médico (salvo que tenga una emergencia).
}} Mostrar su tarjeta de identificación cada vez que reciba cuidado médico.
}} Utilizar la sala de emergencias solo para verdaderas emergencias.
}} Pagar los copagos exigidos.}} Informarnos a nosotros y a su trabajador
social si:
– Se muda.
– Cambia de número de teléfono.
– Se produjeron cambios en su seguro.
– Cambia la cantidad de integrantes de su familia.
– Se embaraza.
Decisiones sobre beneficios
En Anthem, nos preocupamos por usted y queremos ayudarle a obtener el cuidado de la salud que necesite. No incentivamos la denegación de servicios y solo tomamos decisiones basadas en la pertinencia del cuidado y los beneficios disponibles. Sus doctores y demás proveedores de salud trabajan con usted para determinar lo mejor para usted y su salud. Su doctor puede solicitar nuestra aprobación para pagar un determinado servicio de cuidado de la salud. Nuestra decisión se basa en dos aspectos:
}} Si el cuidado es necesario por motivos médicos*.
}} Sus beneficios de cuidado de la salud.
No pagamos ni premiamos a doctores ni otros trabajadores de cuidado de la salud por:
}} Negarle cuidado.
}} Decir que usted no tiene beneficios.
}} Aprobar menos cuidado que el que necesite.
* Necesario por motivos medicos significa que Anthem pagará los servicios necesarios para:
}} Proteger su vida.
}} Evitar que usted sufra una enfermedad o una discapacidad grave.
}} Reducir el dolor severo a través del diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, dolencia o lesión.
43
Nuevos tratamientos médicos
Queremos que aproveche los beneficios de los nuevos tratamientos y, por eso, los revisamos en forma habitual. Un grupo de PMP, especialistas y directores médicos deciden si un tratamiento:
}} Está aprobado por el gobierno.
}} Ha demostrado, en un estudio confiable, cómo afecta a los pacientes.
}} Ayudará a los pacientes tanto o más que los tratamientos disponibles en la actualidad.
}} Mejorará la salud del paciente.
El grupo de revisión analiza todos los detalles. El grupo decide si el tratamiento es necesario por motivos médicos. Si su doctor nos solicita un tratamiento que el grupo de revisión todavía no ha analizado, los revisores obtendrán información sobre el tratamiento. Le informarán a su doctor si el tratamiento es necesario por motivos médicos y si cuenta con nuestra aprobación.
Cómo elegir un nuevo plan de salud
Los miembros de HHW pueden cambiar de doctor por cualquier motivo durante los primeros 90 días en el plan. Si tiene alguna pregunta sobre cómo cambiar de plan de salud, llame a Servicios al Miembro. También puede llamar a la Hoosier Healthwise Helpline al 1-800-899-9949.
También puede cambiar de plan de salud con justificación en cualquier momento. El cambio es con justificación si:
}} Recibe cuidado de mala calidad o si se determina que en otras oportunidades se prestó cuidado de mala calidad.
}} No podemos prestar los servicios aprobados.
}} No cumplimos con determinadas normas y prácticas médicas.
}} Existe falta de acceso a proveedores con experiencia en sus necesidades de cuidado de la salud.
}} Existen barreras idiomáticas o culturales significativas.
}} Anthem recibe una sanción.
}} Tiene acceso limitado a clínicas de cuidado primario u otros servicios de salud cerca de usted.
}} Otra entidad de cuidado administrado (MCE) tiene un formulario (lista de medicamentos) más adecuado para sus necesidades de cuidado de la salud.
}} No tiene acceso a los servicios necesarios por motivos médicos que Anthem paga.
}} No pagamos un servicio por motivos morales o religiosos.
}} Necesita un grupo de servicios relacionados al mismo tiempo y no todos los servicios relacionados están disponibles en nuestro plan, y su proveedor indica que recibir los servicios por separado sería un riesgo para usted.
}} Su PMP anula su inscripción en Anthem y se reinscribe en otra MCE.
}} Otras circunstancias que según la consulta o su representante constituyan mala calidad de la cobertura de cuidado de la salud.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo cambiar de plan de salud, llame a Servicios al Miembro. También puede llamar a la Hoosier Healthwise Helpline al 1-800-889-9949.
44
Si tiene otro seguro
Llámenos al 1-866-408-6131 (TTY 711) si usted o sus hijos tienen otros beneficios de salud. Esto nos ayuda a trabajar con su otra aseguradora para pagar correctamente las reclamaciones. También puede llamarnos si:
}} Tiene una reclamación por seguro contra accidentes laborales.
}} Está esperando la decisión de una demanda por una lesión o mala praxis médica.
}} Sufre un accidente automovilístico.
}} Pasa a ser elegible para Medicare.
45
Qué hacer si recibe una factura de un proveedor
En la mayoría de los casos, no debe recibir una factura de un proveedor. Pero es posible que daba pagar si:
}} Aceptó por escrito, con antelación, pagar cuidado no ofrecido por Anthem después de pedirnos autorización.
}} Aceptó con anterioridad, por escrito, pagar el cuidado de un proveedor que no trabaja con nosotros y no recibió nuestra aprobación con anticipación.
Si recibe una factura y considera que no debería pagarla, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711). Tenga a mano la factura cuando nos llame e indíquenos:
}} La fecha de servicio.
}} El monto que se le cobró.
}} El motivo por el cual se le factura.
Políticas de privacidad
Tenemos derecho a obtener información de los proveedores que le brindan cuidado. Utilizamos esta información para poder pagar y administrar el cuidado de su salud. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, su proveedor de cuidado de la salud y Anthem, con excepción de lo que permita la ley.
Consulte la Notificación de prácticas de privacidad al final de este manual del miembro para leer acerca de su derecho a la privacidad.
Su historial médico
Las leyes federales y estatales le permiten consultar su historial médico. Solicite su historial médico primero al PMP. Si tiene algún problema para obtener su historial médico con su doctor, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Testamentos en vida (directiva anticipada)
Un testamento en vida o directiva anticipada es un documento legal que describe el tratamiento que desea recibir si no puede hablar o tomar decisiones personalmente. Puede designar a otra persona para que tome las decisiones sobre su cuidado de la salud si usted no puede.
Además, es posible que usted enumere los tipos de cuidado que desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean que las conecten a máquinas de soporte vital si entran en coma. El PMP se asegurará de que se incluya su testamento en vida en su historial médico.
46
Puede cambiar o revocar su testamento en vida en cualquier momento, para hacerlo debe informar a su PMP u otro proveedor de cuidado de la salud. Puede presentar un reclamo ante la agencia de encuestas y certificación estatal si considera que su doctor no cumple con lo dispuesto en su testamento en vida. Pida ayuda a sus familiares, su PMP o a una persona de confianza. Los formularios necesarios están disponibles en las librerías comerciales o en la oficina de un abogado.
Mejoramiento de la calidad
Usted merece cuidado médico y de la salud del comportamiento de alta calidad. El programa Quality Improvement de Anthem revisa los servicios que recibe de los doctores, hospitales y demás servicios de cuidado de la salud de Anthem. Así se asegura que reciba cuidado de buena calidad, útil y adecuado.
Su salud es importante para nosotros, y consideramos que el trabajo de calidad genera resultados de calidad. Entregamos información sobre nuestro programa de mejoramiento de la calidad todos los años en nuestro sitio web y por escrito a nuestros miembros si lo solicitan, además trabajamos duro para asegurarnos de que acceda a cuidado excelente. Lo hacemos de esta manera:
}} Mediante programas y servicios que ayudan a mejorar la calidad de su cuidado de la salud.
}} Entregando herramientas de aprendizaje sobre el embarazo y el cuidado de recién nacidos a todas las miembros embarazadas y nuevas madres.
}} Encontrando programas en su comunidad que le ayuden a obtener servicios si los necesita.
}} Organizando eventos de aprendizaje para responder a sus preguntas e inquietudes y ayudarle a aprovechar al máximo su cuidado de la salud.
}} Siguiendo las normas estatales y federales.
}} Examinando nuestros resultados en términos de calidad para encontrar nuevas formas de mejorar el cuidado.
¿Desea saber más sobre nuestro programa Quality Management? ¿Desea saber cómo funciona y conocer nuestros resultados? Llame a Anthem al 1-866-408-6131 (TTY 711). Pídanos que le enviemos información del programa Quality Management por correo. También podemos darle más información sobre lo que hacemos en Anthem para asegurar que reciba servicios de cuidado de la salud de calidad.
Usted también puede revisar la calidad y el costo del cuidado que proporciona su hospital. Esto puede ayudarle a tomar las mejores decisiones sobre su cuidado. Visite estos sitios en línea para obtener más información:
}} The Leapfrog Group — leapfroggroup.org
}} Hospital Compare — www.hospitalcompare.hhs.gov
}} Hospital Inpatient Quality Reporting Program — https://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient-assessment-instruments/hospitalqualityinits/hospitalrhqdapu.html
}} Physician Quality Information — Indiana Health Information Exchange — www.ihie.org
47
Su opinión es importante para nosotros. Recibirá todos los años una encuesta de satisfacción para miembros. Si le ayudamos, cuéntenos en la encuesta. Sus respuestas son anónimas. Esta información se utiliza para mejorar nuestros servicios y su cuidado.
También puede formar parte de nuestro Comité asesor comunitario (CMAC). Como parte de este grupo, puede darnos sus opiniones e ideas para ayudarnos a comprender lo que nuestros miembros necesitan. También nos ayudará a saber cómo mejorar la calidad y el costo del cuidado de la salud.
Cómo denunciar fraude y abuso de miembros o proveedores
Si sabe de alguien que esté haciendo uso indebido (mediante fraude, despilfarro, abuso o pago excesivo) de cualquier programa de Anthem, puede denunciar a esta persona.
Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, asilos de ancianos o miembros de Anthem, escríbanos o llámenos a:
Anthem Medicaid Special Investigations Unit 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-877-725-2702 (TTY 1-866-494-8279)
Las sospechas de fraude, despilfarro y abuso pueden enviarse directamente a Anthem Medicaid Special Investigations Unit al correo electrónico [email protected].
Si ya no podemos prestarle serviciosNo podemos mantenerlo como miembro del plan de salud si:
}} Usted deja de reunir las condiciones.
}} Anula su inscripción (deja de ser miembro) del programa HHW.
}} Se muda fuera de Indiana.
}} Fue inscrito por error.
}} Pasa a ser elegible para Medicare.
Puede salir de HHW en cualquier momento. Si desea conservar sus beneficios de salud, pero anular su inscripción de Anthem, existen algunas reglas. Consulte la sección Cómo elegir un nuevo plan de salud en la Parte 5.
Parte 6 – Cómo resolver un problema con AnthemNos preocupamos por la calidad del cuidado que recibe de nosotros y sus doctores. Si tiene alguna inquietud, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
Estos son algunos de los aspectos con los que podemos ayudarle:
}} Encontrar un doctor
}} Encontrar cuidado y tratamiento
}} Cuestiones sobre cómo administramos el plan de salud
}} Cualquier aspecto relacionado con su cuidado
No recibirá un trato diferente por habernos llamado por un problema o reclamo.
48
49
Si tiene alguna pregunta
Si no le satisface el cuidado que recibe de uno de los doctores del plan, comuníquese con nosotros. Existen dos maneras mediante las que usted, o alguien que elija para que actúe en su nombre, puede informarnos su problema:
}} Llámenos al 1-866-408-6131 (TTY 711).
}} Envíenos una carta a: Anthem Blue Cross and Blue Shield, P.O. Box 62429, Virginia Beach, VA 23466
Nuestro personal de Servicios al Miembro tratará de solucionar su problema de inmediato. Es posible que deba enviar la información a la persona indicada del personal para obtener una respuesta final. Puede optar por no ser mencionado en el momento de notificarnos o enviarnos información relacionada con su problema.
Si no es posible tomar una decisión respecto de su problema en un plazo de un día hábil, se considerará un reclamo, también conocido como queja.
Quejas
Puede presentarnos una queja por teléfono o por escrito. Deberá presentar la queja dentro de 33 días calendario a partir de la fecha en que ocurrió el problema.
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de su cuidado, intente hablar primero con su doctor. Si aún tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nosotros.
Si necesita ayuda para presentar su queja, uno de nuestros representantes puede ayudarle. Si no habla inglés, podemos conseguirle un intérprete.
¿Qué ocurre si mi problema se relaciona con denegación de mis beneficios?Deberá presentar una apelación en lugar de una queja. Aprenda a presentar una apelación. La información se encuentra en esta sección.
Tiene tres maneras de presentar una queja ante nosotros1. Llamar a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).2. Completar un formulario de queja que puede encontrar en
www.anthem.com/inmedicaid.
3. Escribirnos una carta para informarnos del problema.
Debe proporcionarnos la siguiente información con la mayor claridad posible:
}} Quién está involucrado en la queja
}} Qué sucedió
}} Cuándo sucedió
}} Dónde sucedió
}} Qué le parece insatisfactorio
Envíe la carta o el formulario completado, junto con los documentos necesarios, a: Coordinador de Quejas P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466
Si no podemos tomar una decisión sobre su queja en un plazo de 30 días calendario, podemos pedirle más tiempo a la agencia estatal (hasta 14 días calendario). En este caso, enviaremos una carta para informarle por qué necesitamos más tiempo.
Queja acelerada (rápida) Si considera que esperar 30 días calendario puede ser dañino para su salud, es posible que le demos una respuesta dentro de 48 horas. Esto se denomina queja acelerada (más rápida). En su solicitud, indíquenos por qué considera que esperar 30 días calendario puede ser dañino para su salud. Tomaremos una decisión y trataremos de llamar en un plazo de 48 horas desde el momento de recepción de la queja. También le enviaremos una carta en un plazo de cinco días hábiles después de tomar nuestra decisión.
También deberá presentar evidencia para su reclamación. Estas acciones requieren un plazo determinado. Un director médico revisa las solicitudes de apelaciones aceleradas. Si el director médico considera que esperar 30 días calendario no será dañino para su salud, le enviaremos una carta en un plazo de two días hábiles para informarle que procesaremos su queja lo más rápido posible, en un plazo de 30 días calendario. También intentaremos llamar para comunicarle nuestra decisión.
50
51
Apelaciones
Si desea presentar una apelación respecto a la resolución que dimos a su problema, puede presentarla en un plazo de 33 días calendario desde el día de nuestra decisión en la carta de resolución sobre la queja.
Envíe su apelación a esta dirección: Appeal Department P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466
Le enviaremos una carta de confirmación dentro de los tres días hábiles posteriores a la recepción de su apelación. La carta le informará que recibimos su solicitud de apelación.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una apelación al 1-866-408-6131 (TTY 711). Debe solicitar la apelación por escrito luego de pedirla por teléfono, a menos que sea una apelación urgente.
Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que la recibamos. Si no podemos tomar una decisión dentro de los 30 días calendario, podemos solicitar a la agencia estatal que nos proporcione tiempo adicional (hasta 14 días calendario). En este caso, le enviaremos una carta para informarle por qué necesitamos más tiempo.
Una vez que se haya resuelto su apelación, le enviaremos una carta para informarle sobre la decisión, que explicará:
}} Cómo presentar una solicitud de revisión independiente externa.
}} Las formas para obtener una revisión más rápida.
}} Su derecho de mantener sus beneficios durante la revisión.
}} Que es posible que usted deba pagar el cuidado que reciba mientras espera la decisión.
Apelación acelerada (rápida) Usted puede solicitarnos que gestionemos más rápido su apelación si su salud así lo requiere. Le informaremos que recibimos su apelación dentro de 24 horas desde la hora de recepción. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 48 horas. Si rechazamos su solicitud de apelación rápida, lo llamaremos y le enviaremos una carta con el motivo del retraso dentro de dos días calendario.
Es posible que mantenga sus beneficios mientras espera su apelación, si la solicitó dentro del plazo correspondiente. También es posible que tenga que pagar el cuidado que reciba mientras espera la respuesta de su apelación, si la decisión final no es la que esperaba.
Revisión independiente externa
Contamos con un proceso especial denominado revisión independiente externa (EIR). Este proceso ofrece una revisión imparcial de las decisiones sobre beneficios tomadas por Anthem.
Este proceso se aplica para resolver apelaciones por quejas si rechazamos el pago de un servicio:
}} Solicitado por usted o su doctor.
}} Relacionado con sus necesidades médicas.
}} Que solicitó y no se ha comprobado su eficacia.
Debe presentarse una solicitud por escrito para iniciar este proceso. Esta debe presentarse dentro de los 33 días calendario a partir de la fecha en que le comuniquemos que su apelación se rechazó. Dentro de los tres días hábiles a partir de la fecha de recepción de su solicitud, le enviaremos una carta para comunicarle que la recibimos.
Las revisiones independientes externas (EIR) se resuelven dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Le enviaremos una carta con la respuesta dentro de las 72 horas a partir del momento en que tomemos la decisión. La carta explicará:
}} Su derecho a solicitar una audiencia a Medicaid.
}} Cómo solicitar una audiencia.
}} Su derecho a mantener los beneficios mientras dure la audiencia.
}} Que es posible que usted deba pagar los costos de los servicios que está esperando si la decisión no es la que usted solicitó al comienzo.
Revisión independiente externa acelerada (rápida) Usted puede solicitarnos que gestionemos su revisión independiente externa (EIR) más rápido si su salud así lo requiere. Nos ocuparemos de su solicitud lo más rápido posible, pero no más de 72 horas a partir del momento en que recibamos su apelación. Le enviaremos una carta dentro de las 24 horas después de que tomemos una decisión.
Proceso de apelación y audiencia de Medicaid Si tiene algún problema con nuestra decisión después de completar nuestro proceso de apelación, puede solicitar una audiencia y una revisión de la apelación de Medicaid. Usted puede solicitar una revisión si:
}} Rechazamos el pago de un servicio que deseaba.
}} Aprobamos un servicio, pero después lo limitamos.
}} Interrumpimos el pago de un servicio que habíamos aprobado anteriormente.
}} No le brindamos acceso a un servicio lo suficientemente rápido.
}} No confirmamos si su condición médica era delicada.
Para solicitar una revisión, debe enviar una carta a la agencia estatal de Medicaid dentro de los 33 días calendario partir de la recepción de nuestra decisión acerca de su apelación. Envíe la solicitud a:
FSSA Hearings and Appeals RM E034 — IGC-S, MS04, 402 W. Washington St., Indianapolis, IN 46204
52
Pasos que debe realizar si no está satisfecho:
Un juez evaluará su caso y le enviará una carta con la decisión dentro de los 90 días hábiles posteriores a la fecha en que solicitó la audiencia.
Si tiene algún problema con la decisión del juez, puede solicitar una revisión de la agencia. Debe solicitar esta revisión dentro de los 10 días hábiles después de recibir la notificación de la decisión del juez.
Recibirá una notificación de acción por escrito de la revisión de la agencia. Si se revierte o cambia la decisión de la audiencia, una carta le informará los motivos.
Si no está conforme con la decisión de la agencia, puede solicitar una revisión judicial.
53
Apelación
Revisión judicial
Revisión de la agencia
Audiencias/revisión de apelaciones de Medicaid
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Notificación de prácticas de privacidad de HIPAALa fecha de entrada en vigencia original de esta notificación fue abril 14, 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al pie de esta notificación.
Lea detenidamente la notificación. Le indica cuándo puede consultar su información privada de salud (PHI). Le indica cuándo tenemos que pedirle su consentimiento antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su permiso. También le indica sus derechos respecto a consultar y modificar su información.
La información acerca de su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Eso significa que, si usted es miembro en este momento o si lo fue, su información está segura.
Obtenemos información acerca de usted de agencias estatales para Medicaid y Children’s Health Insurance Program después de que usted pasa a ser elegible y se inscribe en nuestro plan. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales para que podamos aprobar y pagar el cuidado de su salud.
La legislación federal dice que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos ha dicho, está por escrito o almacenada en una computadora. También debemos informarle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:
}} En papel (física):
– Mantenemos bajo llave nuestras oficinas y nuestros archivos
– Destruimos el papel con información de salud para que nadie acceda a ella
}} Almacenada en una computadora (técnica):
– Usamos contraseñas de forma que solo la gente autorizada pueda acceder
– Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas
}} Usada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, los doctores o el estado:
– Hacemos reglas para mantener la información segura (políticas y procedimientos)
– Enseñamos a la gente que trabaja con nosotros a respetar las reglas
54
55
¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI?
Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija, que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza. En ocasiones podemos usarla y compartirla sin su consentimiento:
}} Para su cuidado médico
– Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a entregarle el cuidado que necesite
}} Para pagos, operaciones y tratamiento de cuidado de la salud
– Para divulgar información a los doctores, clínicas y otros que nos facturarán su cuidado
– Cuando señalamos que pagaremos por cuidado de la salud o servicios antes de que los reciba
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, así como entregar su PHI por intercambios de información de salud por motivos de pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.anthem.com/inmedicaid para obtener más información.
}} Por motivo de actividades de cuidado de la salud
– Para colaborar con las auditorías, los programas de prevención de fraude y abuso, la planificación y el trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
}} Por razones de salud pública
– Para ayudar a que los funcionarios de la salud pública eviten que la gente se enferme o lesione
}} Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen
– Con su familia o una persona que usted elija que ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza
– Con una persona que le ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted no puede expresarse personalmente y si es lo mejor para usted
Debemos obtener su consentimiento por escrito antes de usar o compartir su PHI por cualquier motivo que no sea su cuidado, pagos, actividades diarias, investigación u otros aspectos que se indican a continuación. Tenemos que obtener su consentimiento por escrito antes de compartir información de psicoterapia sobre usted obtenida de su doctor.
Usted debe informarnos por escrito que quiere retractarse de su consentimiento por escrito. No podemos recuperar la información ya usada o divulgada cuando obtuvimos su consentimiento. Pero dejaremos de usar o divulgar su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos usar su PHI, o en que la ley nos obligue a hacerlo:}} Para ayudar a la policía y demás personas que garanticen el cumplimiento de la ley
}} Para denunciar abuso y negligencia
}} Para colaborar con tribunales cuando se solicite
}} Para responder ante documentos legales
}} Para dar información a los organismos de vigilancia sanitaria por temas como auditorías o exámenes
56
}} Para informar a médicos forenses, examinadores médicos o directores funerarios su nombre y la causa de muerte
}} Para ayudar cuando usted ha pedido donar sus órganos a la ciencia
}} Para investigación
}} Para evitar que usted u otros se enfermen o lesionen gravemente
}} Para ayudar a las personas que cumplen determinadas funciones en el gobierno
}} Para entregar información relacionada con accidentes laborales si usted se enferma o lesiona en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos? }} Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de la misma. No obstante, no tenemos su
historial médico completo. Si desea una copia de su historial médico completo, pídala a su doctor o centro de salud.
}} Puede pedirnos que modifiquemos el historial médico que tenemos si cree que algo está incorrecto o falta.
}} Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.
}} Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos para usted o de alguna otra forma. Podemos hacer esto en caso de que el envío de la información a la dirección que tenemos implique algún peligro para usted.
}} Puede pedirnos que le informemos de todas las veces en los últimos seis años que hemos divulgado su PHI a otra persona. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido por cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no enumeramos aquí.
}} Puede pedir una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, aunque lo haga por correo electrónico.
}} Si paga la factura completa de un servicio, puede pedir a su doctor que no comparta la información acerca de ese servicio con nosotros.
¿Qué debemos hacer?}} La ley dice que debemos mantener la privacidad de su PHI excepto según lo que indicamos en
esta notificación.
}} Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.
}} Debemos hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
}} Debemos enviarle su PHI a alguna otra dirección o enviarla en una forma diferente al correo regular si usted lo pide por motivos razonables, por ejemplo, si usted está en peligro.
}} Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo hagamos.
}} Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más que lo aquí señalado, obedeceremos dichas leyes.
}} Tenemos que informarle si creemos que se ha violado su PHI.
Cómo nos comunicamos con usted
Nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto a través de un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Solo hacemos esto en conformidad con la Ley de protección al consumidor de servicios telefónicos (Telephone Consumer Protection Act, TCPA). Estas llamadas pueden ser para informarle acerca de opciones de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Si no quiere que nos comuniquemos con usted por teléfono, infórmele esto a la persona que llame, y ya no volveremos a contactarnos con usted por este medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para añadir su número a nuestra lista “No llamar” (Do Not Call list).
¿Qué ocurre si tiene preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre nuestras reglas de privacidad o quiere ejercer sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-866-408-6131 (TTY 711).
¿Qué ocurre si tiene un reclamo?
Estamos aquí para ayudar. Si piensa que no se ha conservado la seguridad de su PHI, llame a Servicios al Miembro o comuníquese con el Department of Health and Human Services. Nada malo le pasará si se queja.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services:
Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240, Chicago, IL 60601 Phone: 1-800-368-1019 | TDD: 1-800-537-7697 | Fax: 1-312-886-1807
Nos reservamos el derecho a modificar esta notificación según la ley Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) y las formas en las que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos los cambios en un boletín informativo. También los publicaremos en el sitio web www.anthem.com/inmedicaid.
Raza, etnia e idioma
Recibimos información de raza, etnia e idioma sobre usted de la agencia estatal Medicaid y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información como se describe en esta notificación. Usamos esta información para:
}} Asegurar que usted reciba el cuidado que necesite
}} Crear programas para mejorar los resultados de salud
}} Desarrollar y enviar información sobre educación de salud
}} Informar a los doctores sobre sus necesidades idiomáticas
}} Proporcionar servicios de traductor
57
?
58
No usamos esta información para:
}} Emitir un seguro de salud
}} Decidir cuánto cobrar por los servicios
}} Determinar los beneficios
}} Divulgarla a usuarios no aprobados
Su información personal
Como explicamos en esta notificación, podemos pedir, utilizar y compartir información personal (PI). Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro.
}} Quizá usemos su PI para tomar decisiones acerca de su:
– Salud
– Hábitos
– Pasatiempos
}} Es posible que obtengamos PI acerca de usted de otras personas o grupos como:
– Doctores
– Hospitales
– Otras compañías de seguros
}} Es posible que compartamos su PI con gente o grupos fuera de nuestra compañía sin su consentimiento en algunos casos.
}} Nosotros le informaremos antes de hacer algo si tenemos que darle la oportunidad de decir que no.
}} Nosotros le diremos como informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI.
}} Usted tiene derecho a ver y a cambiar su PI.
}} Nosotros nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
www.anthem.com/inmedicaid
Para Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan y Hoosier Care Connect
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
Call for free translation/Llame para una traducción sin costo: 1-866-408-6131 (Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan);
1-844-284-1797 (Hoosier Care Connect); TTY 711.
Revisado: 9 de enero de, 2018
59
60
Anthem Blue Cross and Blue Shield cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a las personas por su:
}} Raza
}} Color
}} Origen étnico
}} Edad
}} Discapacidad
}} Sexo o identidad de género
Es decir, usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de estos motivos.
La comunicación con usted es importante Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen inglés, sin costo para usted:
}} Intérpretes calificados de lenguaje de señas
}} Materiales por escrito en letra grande, audio, formato electrónico y otros tipos
}} Ayuda de intérpretes calificados en su idioma
}} Materiales por escrito en su idioma
Para obtener estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. O puede llamar a nuestro Coordinador de quejas al 1-866-408-6131 (TTY 711).
Sus derechos ¿Cree que ha sido discriminado por nosotros por alguno de los motivos señalados o no recibió estos servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede hacerlo por correo, correo electrónico, fax o teléfono:
Coordinador de Quejas Anthem Blue Cross and Blue Shield P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466
Teléfono: 1-866-408-6131 (TTY 711)
Correo electrónico: [email protected]
¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro Coordinador de quejas al número ya mencionado. También puede presentar un reclamo por derechos civiles al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:
En el sitio web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. 201 SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201
Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)
Para acceder a un formulario para presentar reclamos, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente
de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
Call for free translation/Llame para una traducción sin costo: 1-866-408-6131 (Hoosier Healthwise, Healthy Indiana Plan); 1-844-284-1797 (Hoosier Care Connect); TTY 711.
Para obtener este manual en otros formatos como Braille, letra grande o CD de audio, llame a Member Services al 1-866-408-6131 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este.
Puede obtener más información sobre Anthem en nuestro sitio web www.anthem.com/inmedicaid.
