Home Treatment in Deutschland –Konzepte und Modelle der Gemeindepsychiatrie

Nils Greve

Freiburg, 21. Juni 2017

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Ein weißes Feld und eine dysfunktionale Struktur

• Ambulante, bei Bedarf aufsuchende Komplexleistung fehlt in der Regelversorgung

• Behandlung ist in mehrfacher Hinsicht „sektorisiert“

• Ambulant/teilstationär/stationär

• Ambulante Behandlung: Fachärzte, MVZ, PIA

• Ärzte, Psycho-, Ergo-, Soziotherapeuten, Pflege

• Abtrennung von Rehabilitation

• Nach wie vor zahlreiche Krankenkassen

• Zwischen Behandlung (SGB V) und den übrigen Hilfen für psychisch erkrankte Menschen ist der Graben besonders tief 2

Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (1)

S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen: Empfehlungen zu gemeindepsychiatrischen Systeminterventionen

• Empfehlung 4: Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden.

• Empfehlung 5: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln.

• Empfehlung 6: Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.

• Empfehlung 7: Ein aufsuchender Ansatz soll v. a. dann zur Verfügung stehen, wenn Behandlungsabbrüche drohen. 3

Gemeindepsychiatrische Systeminterventionen (2)

• Empfehlung 8: Insbesondere soll die Möglichkeit der aufsuchenden Behandlung für die Versorgung von wohnungslosen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung zur Verfügung stehen.

• Empfehlung 9: Menschen mit chronischen und schweren psychischen Störungen sollen die Möglichkeit haben, auch über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinausgehend, nachgehend aufsuchend in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.

• Empfehlung 10: Wesentliche Aufgabe der multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams soll neben der bedarfsorientierten und flexiblen Behandlung die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche und psychosoziale Versorgung der Betroffenen sein, um so die Behandlungskontinuität zu sichern. Ziel soll eine Behandlung sein, die sich am individuellen Bedarf der Betroffenen und an der Intensität der erforderlichen Interventionen zu jedem Zeitpunkt des Behandlungsprozesses orientiert. Im Sinne der Forderung nach einer Behandlung ambulant vor stationär sollen, wo möglich, stationäre Behandlungen vermieden werden.

DGPPN 2013: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

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Internationale Vorbilder

• Community Mental Health Team (CMHT):Standard-Langzeitbegleitung

• Crisis Resolution Team (CRT):Krisenintervention, Akutbehandlung zuhause

• Assertive Community Treatment (ACT):nachgehend-aufsuchende ambulante Behandlung („Stalking“)

• Flexible Assertive Community Treatment (FACT):ACT in abgestufter Intensität, personell kontinuierlich

• Case Management (CM): Begleitung durch das Versorgungssystem, Koordination aller Hilfen

• Need Adapted Treatment (NAT)

• Open Dialogue (OD) 5

„Home“, „Treatment“

Home:

• Aufsuchende Hilfe

• Lebensweltbezogene Hilfe

• Hilfe, die sich an der Lebenswelt orientiert und (je nach Bedarf) aufsuchend erbracht wird

Treatment:

• „Behandlung“ (SGB V)

• Jede Art von Hilfe

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Home Treatment: erweitertes Konzept

• Psychiatrisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung(multiprofessionelles mobiles Team)• Ärztliche Behandlung, Psychotherapie, Ergotherapie,

Soziotherapie, Pflege

• Aufsuchende Arbeit im Lebensumfeld

• Netzwerkbezug, Einbeziehung relevanter Mitmenschen• (Systemisch-) Psychotherapeutische Fundierung mit

entsprechender Basisqualifikation aller Mitarbeiter

• Peer-Beratung

• Bezugsperson mit Lotsenfunktion und Case Management(vorzugsweise im Tandemsystem)• Personelle Kontinuität, ggf. über lange Zeiträume

• Verbund der „Behandlung“ mit Rehabilitation und Eingliederungshilfe

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Aufsuchende Hilfen – Home Treatment

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Erste Annäherungen in Deutschland

• „Stationsersetzendes Home Treatment“: Leuchtturmprojekte z. B. in Frankfurt am Main, Krefeld, Günzburg; IV-Verträge u. a. mit LVR- und LWL-Kliniken

• Regionales Krankenhausbudget: Itzehoe, Geesthacht, weitere Regionen in Schleswig-Holstein

• Ähnliche Modelle z. B. in Hanau, Nordhausen, Hamm, Bochum, Rüdersdorf

• Volle Integration von stationärer, teilstationärer und ambulant-aufsuchender Behandlung (nur F2): UKE (HH-Eppendorf)

• Facharzt-Netzwerke plus Pflegedienste: z. B. Berlin (PIBB), Niedersachsen, Thüringen etc. (IVP Networks)

• „Netzwerk psychische Gesundheit“ und weitere Verträge:Integrierte Versorgung nach § 140a SGB V, vorwiegend gemeindepsychiatrische Leistungserbringer 9

Modellvorhaben gemäß § 64b SGB V

• Ausgangspunkt: regionales Krankenhaus-Gesamtbudget

• Pionier: Kreis Steinburg (Itzehoe, Prof. Deister)

• Weitere Gesamtbudgets in Schleswig-Holstein u. a.

• Ähnliche Modelle in Hanau, Hamm, …

• Insgesamt 19 Modellvorhaben

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Modellvorhaben gemäß § 64b SGB V

• Ausschließlich Versorgungs-Krankenhäuser

• Teilweise mit allen, andere mit einigen Krankenkassen

• Überwindung der „inneren“ Sektorengrenzen

• Station, Tagesklinik, Institutsambulanz/MVZ

• nicht: Sektoren = Versorgungsgebiete

• Ergänzung durch Home Treatment in sehr unterschiedlichem Ausmaß

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Stationsäquivalente Behandlung (PsychVVG)

§ 115d SGB V

• Krankenhäuser und Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung

• Indikation für stationäre psychiatrische Behandlung

• … können stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld anstelle einer vollstationären Behandlung erbringen

• Sicherstellung durch den Krankenhausträger

• Krankenhaus kann an der ambulanten Versorgung teilnehmende Leistungserbringer oder ein anderes Krankenhaus mit der Durchführung von Teilen der Behandlung beauftragen 12

Stationsäquivalente Behandlung (PsychVVG)

§ 115d SGB V

Spibu, PKV und DKG vereinbaren

• bis zum 28.02.2017 die Leistungsbeschreibung und

• bis zum 30.06.2017 die Anforderung an die Dokumentation, an die Qualität und an die Beauftragung

• Keine Verpflichtung zur Bettenreduktion

• Voraussichtlich Vergütungen als Sondertatbestände, d. h. zusätzlich zum bisherigen Budget

• Doppelstrukturen statt Verbund-Integration?

• Vorbild Crisis Resolution Team (CRT)13

IV-Verträge vom NWpG-Typ

• Derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie(≈ 9000 eingeschriebene Versicherte): „Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a.

• Ziel:

• Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter –ggf. aufsuchender – Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote

• Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind

• Ähnliche Verträge mit BKKen („SeGel“) sowie regional14

NWpG-Vertragspartner

• Vorwiegend regionale Managementgesellschaften

• Deren Partner:• Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.)

• Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA

• Vertragsärzte, -psychotherapeuten

• ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ

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Beispiel:

• 23 Gesellschafter

• IV-Vertragspartner der Krankenkassen

• Verträge mit allen Leistungserbringern• Hauptverträge mit 35 Anbietern gemeindepsychiatrischer

Komplexleistungen, darunter 5 Fachkliniken

• Abrechnung ärztlicher Leistungen mit ca. 150 KV-Ärzten und 7 Kliniken (PIA)

• Leistungsbeginn Frühjahr 2012

• ≈ 3000 eingeschriebene Teilnehmer

• Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB, VIE

• Einzugsgebiet ca. 8,5 Mio. Einwohner16

BAG Integrierte Versorgung

• Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie

• IV-Vertragspartner und Leistungserbringer aus Schleswig-Holstein, Hamburg, Ostfriesland, Berlin/Brandenburg, Bremen, Raum Göttingen, Raum Dresden, Darmstadt, Rheinland-Pfalz Nord, Rhein-Main, Stuttgart, Bayern (M/A/N), NRW, …

• Umsetzung von IV-Verträgen in rund 70 Regionen

• Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen

• Akquise und Weiterentwicklung von IV-Verträgen, Sicherung der Qualitätsstandards, Veranlassung wissenschaftlicher Evaluation

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„Funktionales Basismodell gemeindepsychiatrischer Versorgung“

18Steinhart & Wienberg 2014

Ein gemeindepsychiatrisches Modell

• „Gemeindepsychiatrische Basistherapie“ – Antrag zur 1. Förderwelle des Innovationsfonds gemeinsam mit ≈ 20 Krankenkassen (nicht angenommen)

• Idealtypisches Konzept zur Umsetzung des „Funktionalen Basismodells“

• Modellvorhaben (§ 64b SGB V) in geeigneten Regionen

• Enge, im Vertrag geregelte Kooperation zwischen gemeindepsychiatrischen Leistungserbringern, Kliniken und ambulant tätigen Ärzten und Psychotherapeuten

• zurzeit in Überarbeitung in der BAG IV

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GBT

1. (Re-)Assessment

2. Ansprechpartner

(Einzelgespräche)

3. Netzwerkgespräche

4. Intensive Case Management

5. Assertive Community Treatment

6. Home Treatment

7. Telefonische und aufsuchende

Krisenintervention

8. Krisenwohnungen

9. Psychotherapeutisch basierte

Krisenintervention

10. Gruppenangebote

11. Begleitung während KH-

Behandlung

Fachärztliche Behandlung

Hausärztliche und sonstige

somatische Behandlung

Psychotherapie

(Regelversorgung)

Soziotherapie

Ambulante psychiatrische Pflege

Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben

Eingliederungshilfe (Wohnen,

Freizeit usw.)

Stationäre oder teilstationäre

Klinikbehandlung

Medizinische/berufliche

Rehabilitation

Sonstige, nicht-psychiatrische und

nicht-medizinische Hilfen

Abb. 3: Leistungsnetzwerk

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Leistungen des Gemeindepsychiatrischen Teams

• Koordination aller Behandlungsmaßnahmen und sonstigen Hilfen durch persönlich verantwortliche Teammitglieder

• Assessment, Netzwerkgespräche, Behandlungs- und Krisenplan

• Aufsuchende Behandlung in der häuslichen Umgebung (Home Treatment) gemeinsam mit dem behandelnden Arzt und/oder in Abstimmung mit ihm

• Telefonischer und aufsuchender Krisendienst rund um die Uhr*

• Aufsuchende Behandlung, Pflege und Milieutherapie in „externen Häuslichkeiten“ (Krisenwohnungen, Gastfamilien)*

• Soziales Kompetenztraining, Psychoedukation und weitere Gruppenangebote, ggf. unter Einbezug von Angehörigen

• Kurze psychotherapeutische Kriseninterventionen*

* ggf. Zusammenarbeit mit regionalen Leistungserbringern 21

Exkurs:Krisendienste und Zwangseinweisungen

• UN-BRK: Keine Einschränkungen von Selbstbestimmung und Teilhabe wegen Behinderung!

• Signatarstaat ist rechtlich zur Umsetzung verpflichtet.

• Beispiel PsychKG NRW: Sofortige Unterbringung „zur Abwendung einer unmittelbaren Gefahr“ (§ 14) ist Regel- statt Ausnahmefall – ohne Facharzt, ohne Richter

• „… wenn die Gefahr nicht anders abzuwenden ist als …“

• Forderungen:

• Rufbereitschaften von Fachärzten und Richtern!

• Psychiatrische Krisendienste, verbindliche Beteiligung!22

Weitere Behandlungsangebote

• Fachärztliche psychiatrische Diagnostik und Behandlung*

• Allgemeinmedizinische Mitbehandlung

• Soziotherapie* und ambulante Behandlungspflege* (§§ 37, 37a SGB V)

• Ambulante Ergotherapie*, insbesondere Belastungserprobungen, Arbeitstherapie und Jobcoaching

• Medizinische und berufliche Rehabilitation, bevorzugt ergänzt durch Unterstützte Beschäftigung (Supported Employment).

• Ambulante Richtlinien-Psychotherapie*

• Teilstationäre und stationäre Krankenhausbehandlung: Begleitung* bei der Krankenhausaufnahme sowie Weiterbegleitung während stationärer und teilstationärer Krankenhausaufenthalte, gemeinsames Entlassmanagement*

* ggf. durch Teammitglieder23

Angebote außerhalb des SGB V

z. B.

• Eingliederungshilfen (zum Wohnen, zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, zur Tages- und Freizeitgestaltung, …)

• Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben

• Beratungsleistungen (Schuldner-, Erziehungs-, Ehe- und Lebensberatung usw.)

• Jugendhilfe

• Hilfen für Familien mit psychisch kranken Eltern(-teilen)

• Pflegeversicherung

• Teamleistungen: ≈ Intensive Care Management24

Perspektive: Zusammenarbeit aller Akteure

Zusammenführung von Kompetenzen

• … der niedergelassenen Ärzte: personell kontinuierliche Basisbehandlung vor Ort, z. T. Spezialangebote

• … der niedergelassenen Psychotherapeuten: breite psychotherapeutische Versorgung

• … der übrigen ambulanten Anbieter: Ergänzung durch ihre speziellen Angebote (Pflege, Ergo-, Soziotherapie)

• … der Kliniken und Fachabteilungen: Schwerpunkt auf zeitlich begrenzten, multimodalen, störungsspezifischen Therapien in therapeutischen Milieus

• … der Gemeindepsychiatrie: Schwerpunkt auf personenzentrierten ganzheitlichen Hilfen im alltäglichen Lebensumfeld 25

Zusammenführung von Ressourcen

• Kliniken: Stationäre und teilstationäre Behandlung, PIA, stationsäquivalente Behandlung, Modellvorhaben

• Niedergelassene Leistungserbringer: ambulante Regelversorgung (Drittes Kapitel SGB V)

• Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer: ggf. Pflege/ST/ET; Selektivverträge (einschl. Krisendienste); SGB II/III, VIII, IX, XI, XII

• Perspektive: gemeinsame ganzheitliche Versorgung durch die jeweils regional aktiven Leistungserbringer (heterogen!)

• Fallbezogene Kooperation

• Gemeindepsychiatrischer Verbund

• Gemeinsame Teams 26

Beiträge der Gemeindepsychiatrie

• Kleinräumige („gemeindenahe“) regionale Zuständigkeit

• Regionale (kommunale) Netzwerke mit „personenzentrierten“ Hilfen aus allen SGB

• Aufsuchende Hilfen (bisher v. a. SGB XII)

• Lebensweltorientierung

• Fallbezogene Netzwerkarbeit, Hilfen „wie aus einer Hand“

• Koordinierende Bezugspersonen (Fallmanager) über alle Hilfearten

• Bedürfnisangepasste Behandlung, Offener Dialog, Assertive Community Treatment usw. (u. a. über NWpG)

• Trialog: z. B. Psychoseseminare, Beschwerdestellen, Peer-to-Peer-Beratung (EX-IN)

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Resümee

Umkämpfte Leistungsarten Sektorenübergreifende Behandlung und Home Treatment (mit struktureller Nähe zum Community Mental Health Team)

• Keine Regelfinanzierung

• Beschränkung auf Leistungen des SGB V

• Steuerungsanreize in Richtung Konkurrenz statt Kooperation

• Doppelstrukturen in gut entwickelten Regionen

• Verpasste Chance der Zusammenführung entwickelter Kompetenzen und Ressourcen

• Wegen der großen Heterogenität der Versorgungsstrukturen gibt es absehbar kein Universalmodell!

Modelle der Zusammenarbeit entwickeln und propagieren28

Perspektiven

• Die Selektivverträge (NWpG u. a.) sind für die Erprobung von Kooperationsformen offen und geeignet!• Erfahrungen mit Kooperationen unter Beteiligung von Kliniken,

Fachärzten und Psychotherapeuten liegen vor in Berlin, Bayern, Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz

• Modellvorhaben gemeinsam gestalten!• § 64 Abs. 1 SGB V: Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit

den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach §63 Abs. 1 oder 2 schließen …

• Weitere Möglichkeiten: Entlassmanagement, Soziotherapie, stationsäquivalente Behandlung, Pflege, …

• Gemeindepsychiatrischer Verbund• Synergien, die z. B. Home Treatment auch wirtschaftlich ermöglichen

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Qualitätskriterien für gemeindepsychiatrische Netzwerke

Kommission zur Personalbemessung … 1994

1. Regionaler Bezug (Versorgungsgebiet)

2. „Pflichtversorgung“

3. Komplexleistung aus allen erforderlichen Hilfen

4. Gemeinsame Hilfeplanung, Hilfeplankonferenz

5. Personenzentrierung

6. Koordinierende Bezugsperson

• Gegründet 2007 auf Initiative der Aktion Psychisch Kranke

• Derzeit 25 Mitgliedsverbünde

• Netzwerk von Verbünden regionaler Leistungserbringer• Leistungserbringerverbund versus Steuerungsverbund

• Qualitätskriterien

• Ziele und Aktivitäten:• Wechselseitige Besucher der Mitglieder

• „Fachtage“ zu aktuellen Themen, z. B. Zwangsmaßnahmen, Hilfeplanung, Integrierte Versorgung, Reform der Eingliederungshilfe

• Stellungnahmen zu Themen der psychiatrischen Versorgung

• Vertretung des Verbundkonzeptes in psychiatriepolitischen Aktivitäten (Aktion Psychisch Kranke, „Kontaktgespräche“ etc.)

• Akquise weiterer Mitglieder31

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Qualitätskriterien für Gemeindepsychiatrische Verbünde

BAG GPV 20071. Alle „wesentlichen Leistungserbringer“ 2. Recht auf Selbstbestimmung3. Konsequente Orientierung am individuellen Bedarf4. Vorrang nicht-psychiatrischer Hilfen5. Zusammenarbeit mit Angehörigen usw.6. Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen7. Fortbildung, Supervision und Qualifizierung8. Datenschutz und Recht auf informationelle

Selbstbestimmung9. Gemeinsames Beschwerdemanagement10. Beteiligung von Psychiatrieerfahrenen und

Angehörigen

• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

• www.psychiatrie.de/dachverband

• www.gpg-nrw.de

• greve@psychiatrie.de

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