Nombre: _____________________________ ________. Nombre del padre, madre o tutor: ____________________________ __________________ ________________________ _____________________. Dirección: ________________________________________________________________ ________________________ _____________________. Teléfonos: ________________________________________________________________. En caso de emergencia, avisar a: _______________________________________________ ________________________ _____________________. Teléfono y dirección: _______________________________________________________ ________________________ _____________________. Feca de nacimiento: _______________________________________________________. !rupo sangu"neo: ___________________ Factor #$: _____________________ Nombre y teléfono del medio familiar o pediatra: _________________________________ ________________________ _____________________. %Est& vacunado o vacunada contra el tétanos': ________ Feca (ltima: ________________ Enfermedades )ue a padecido: * + ar icela, * + rubéola, * + escarlatina, * + epatitis, * + tifoidea, * + tosferina. * + -tras: ____________. lergias a: * + alimentos, * +medicinas, * + otros. %/u&les': ________________________________________________________________ . %Toma alg(n medicamento abitualmente o actualmente'0 %Desde cu&ndo, por)ué y cu&l': ________________________ _____________________ ________________________ _____________________. 1resenta alguna discapacidad *si+ *no+, cu&l: _____________________________________. 2sa au3il iares: * +ortopédicos, * + vis uales, * + auditi vos, * + otros, cu&les: _____________ %Tuvo alg(n accidente )ue re)uiriera ospitali4ación o revisión médica': *si+ *no+ %cu&nto tiempo en caso de ospitali4ación y por)ué':______________________________.
