¿QUÉ DEBO HACER PARA I�SCRIBIRME E� EL CAMPUS? 1. Imprime la hoja de inscripción y rellénala. Si no puedes imprimirla, puedes llamar por

teléfono a los siguientes números y te rellenaremos los datos.

Valero Fraile – 678 242152 Jordi Masnou – 639 625770

2. Realiza el ingreso bancario al número de cuenta señalado.

3. Envía la hoja de inscripción y la copia del ingreso al fax: 964 303 541

4. Recuerda firmar la autorización para participar en el campus.

ORGA�IZA�:

HOJA DE I�SCRIPCIO� �º

Del lunes día 6 de julio al sábado 11 de Julio Fundación Amigos La Palma

Datos del participante:

Observaciones: Mencionar si necesita el seguimiento o tratamiento médico durante la estancia, o algún tipo de alergia o medicamento, comidas,

etc.

Forma de pago: Coste- 245 € (IVA inc.) Opción régimen de pensión completa.

195 € (IVA inc.) opción externa (horario de 09:00 a 20:00h).

� Transferencia bancaria: Ingreso al número de cuenta corriente:

Concepto: Nombre y apellidos del niño/a y campus.

� Recibos domiciliados:

Nombre del titular de la cuenta _____________________________________________

CCC :

Para completar la solicitud E�VIAR la hoja de inscripción cumplimentada y la autorización FIRMADA junto con el

RESGUARDO del ingreso en el banco al fax: 964.303.541. Una vez recibida la documentación os llamaremos para confirmar la

inscripción. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos facilitados para la participación en el Campus,organizado por PRIMER TOQUE, S.C. quedaran incorporados a nuestros ficheros y se trataran por medios

informáticos, pudiendo ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación de sus datos, previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a Primer Toque

S.C. , Avda. Castellón 7 Pta.1ª 12560 Benicasim (Castellón).

Asimismo, como padre/madre o tutor legal del menor suscrito ,autoriza a la captación, reproducción o publicación de imágenes relacionadas con el Campus.

2 0 6 5 0 7 9 0 1 8 3 0 0 1 0 8 0 4 8 6

Nombre: _____________________ Apellidos: _______________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________________

Localidad: ______________________________ Código Postal :___________

Fecha de nacimiento: ___/___/19__ ó 200_ Teléfono fijo: _________________Teléfono móvil: __________________

E.mail (para poder recibir boletín Primer Toque) ________________________________________________________

Club o Colegio de procedencia: _______________________________Demarcación habitual: __________________

¿Cómo te ha llegado la información del Campus? Marcar una opción: Web, carta, un amigo, prensa, otros

II STAGE DE TEC�IFICACIÓ� FÚTBOL FU�DACIÓ� AMIGOS LA PALMA + PRIMER TOQUE 2009

Datos del padre, madre o tutor: Nombre: __________________________ Apellidos: ___________________________________________________

DNI: _____________________

En calidad de padre, madre o tutor de la persona que se inscribe, manifiesta la autorización a participar en el Campus,

organizado por Primer Toque, S.C., declara bajo la propia responsabilidad que su hijo/a no está afectado de ninguna

enfermedad o lesión que pueda representar algún peligro para el o los demás participantes.

Fecha: Firma: