ho update ois 30-4-61.ppt · • hiv causes the immunosuppression that allows opportunistic...

Chankit Puttilerpong

Department of Pharmacy Practice

Chulalongkorn University

April 30th, 2018

Update guidelines for

prevention of opportunistic

infections in Adult AIDS Patients

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้เข้าร่วมประชุม ทราบถึง

• อาการทางคลินิก การป้องกัน การรักษา และหยุดยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยในประเทศไทย

• บทบาทของเภสัชกรในการบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ที่เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยในประเทศไทย

Introduction (1)

• Opportunistic infections (OIs) are infections

that occur more often or are more severe in

people with weakened immune systems than

in people with healthy immune systems.

• HIV damages the immune system. A weakened

immune system makes it harder for the body to

fight off HIV-related OIs.

• OIs are caused by a variety of germs (viruses,

bacteria, fungi, and parasites).

Introduction (2)

• The use of HAART has the most profound

influence on reducing OI-related mortality and

morbidity in HIV-infected individuals worldwide.

• Reports from resource-rich countries have shown

that the causes of death in HIV-infected

individuals have changed, with cancers or

cardiovascular diseases or liver-related diseases

becoming the leading causes of mortality.

1

Introduction (3)

• All-cause mortality of HIV-infected individuals is

still higher in resource-limited than resource-

rich countries.

• OIs remain the major driver of HIV-associated

morbidity and mortality, accounting for the

substantially higher mortality observed in low

and middle-income countries (LMIC), even in

the era of ART.

Introduction (4)

• OIs continue to cause considerable morbidity & mortality for these reasons:

* Pts. are unaware of their HIV infection & seek medical

care when OI becomes the initial indicator of their

disease (OI may be the first sign that they have HIV)

* Patients do not take HAART because of psychosocial or

economic factors

* Immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS

* Pts. fail to attain adequate virologic & immunologic

response

Introduction (5)

• Relationship between OIs and HIV infection is bi-directional.

• HIV causes the immunosuppression that allows opportunistic pathogens to cause disease in HIV-infected persons.

• OIs can adversely affect the natural history of HIV infection by causing reversible increases in circulating viral load that could accelerate HIV progression and increase transmission of HIV.

Management of OIs

• Preventing exposure

• Primary prophylaxis

• Treatment

• Secondary prophylaxis

• Discontinuing of prophylaxis

For people with HIV, the best protection against

OIs is to take HIV medicines every day.

2

Mycobacterium tuberculosis

(MTB)

MTB: Treatment (WHO)

สูตรที่ สูตรยา ประเภทผู้ป่วย

1 2HRZE(S)/4HR

2HRZE(S)/6HE*

New patients with Pulmonary TB

CNS, bone or joint: longer therapy (9-12)

2HRZE/4HRE New TB patients with known or suspected high

level of Isoniazid resistance

2 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE Re-treatment regimen with first-line drugs

3 ≥≥≥≥ 6Km5LfxEtoCs+PAS / ≥≥≥≥12 LfxEtoCs+PAS

MDR regimen

* More relapses and deaths than 2HRZE/4HR

MTB: First-line drugs MTB: Second-line drugs

Drugs Daily dose (max) ADRs

Amikacin 15 mg/kg (1 g) auditory, vestibular, renal toxicity

Kanamycin 15-30 mg/kg (1 g)

Capreomycin 15-30 mg/kg (1 g)

Cycloserine 10-20 mg/kg (1 g) psychosis, convulsion, depression

Ofloxacin 400-800 mg/d GI upset, dizziness, headache

Levofloxacin 500-750 mg/d

Moxifloxacin 400 mg/d

Para-aminosalicylic acid150-200 mg/kg

(12 g)

GI upset, Hypersensitivity,

hepatotoxicity

Ethionamide 15-20 mg/kg (1 g)

3

Management of side effect of Anti-TB (1) Management of side effect of Anti-TB (2)

Treatment regimens in

special situations (1)

• สตรีมีครรภ,์ หญิงให้นมบุตร : I R Z E ปลอดภยั ห้ามใช้ streptomycin, kanamycin, amikacin และ ethionamide ยาที/ควรหลีกเลี/ยง คือ ยากลุ่ม quinolones, cycloserine และ PAS

• ผูป้่วยโรคไตวาย: HD ใหย้าทุกขนานตามปกติ ถา้ไม่ไดร้บั HD ยา I R ใหไ้ด้ในขนาดปกติ Z และ E ตอ้งปรบัขนาดตาม CrCl (ไม่ลดขนาด ยืด interval

เป็น 3 วนัต่อสปัดาหแ์ทน) ควรหลีกเลี%ยง S ถา้จําเป็นตอ้งใชใ้ห ้S 15 มก./กก. 2 หรือ 3 ครั*งต่อสปัดาห ์ขนาดสูงสุดไม่เกิน 1 กรมั และติดตามการทํางานของไต, serum level ของ streptomycin เป็นระยะ

- ผูป้่วยไตวายที%ไดร้บัยา I ควรใหว้ิตามินบ ี6 เสริม เพื%อป้องกนัอาการชาตาม

ปลายมือปลายเทา้



• ผูป้่วยโรคตบั: - ผูป้่วยมีประวตัิโรคตบั แต่ผล LFT ปกติ ให้ยาทกุอย่างได้- SGOT และ SGPT สงูไม่เกิน 3 เท่า ให้ 2HRE (S)/7HR, 2HES/10-16HE

(ผูส้งูอายมุากๆ หรือมีปัญหาเกี/ยวกบัตบั)- SGOT และ SGPT สงูกว่า 3 เท่า ให้ 2HES/16HE- Acute hepatitis + Jx ให้ S และ E จน Jx หาย หลงัจากนัWนให้ยา I และ R ถ้าอาการรนุแรงอาจเพิ/ม O (during initial phase: 2HRSE/6HR หรือ during continuation phase: ให้ 4HR ต่อใน continuation phase)

- สตูรยาอื/นๆ เช่น 9HRE, 2HRSE/6HR, 6-9RZE, 2HZE/10HE, 2SHE/10HE, 9RE, 2SH(R)E/10H(R)E, 2SOE/16OE, 18-24SEF

4



• ผูป้่วย Advanced Age - Some experts avoid the use of PZA during the intensive phase

among patients >75 years of age. In such cases, the initial

regimen consists of INH, RIF, and EMB. The total duration of

tuberculosis treatment should be extended to at least 9

months.

- Elderly patient has active tuberculosis with high bacillary

burden (eg, bilateral cavitation) and, thus, treatment failure orthe development of drug resistance is a concern, benefits andrisks of adding PZA or a fluoroquinolone (eg, levofloxacin,moxifloxacin) vs no fourth drug should be carefully considered.



• ผู้ป่วย TB Pericarditis:

- Adjunctive corticosteroid therapy not be routinely used in patients

with TB pericarditis. Patients with the highest risk for inflammatory

complications, large pericardial effusions, those with high levels of

inflammatory cells or markers in pericardial fluid, or those with early

signs of constriction, use of corticosteroids are might be appropriate.

• ผู้ป่วย TB Meningitis:

- Initial adjunctive corticosteroid therapy with dexamethasone or

prednisolone 1 mg/kg/day x 3 wks. then tapered over 6-8 wks.

(tapered and stop within 3 wks. Thailand CPG) for patients with TB

meningitis.

ประเด็นสําคัญที่ต้องพิจารณาในการรักษา

• ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มการรักษา• สูตรยาที่แนะนําให้ใช้ในการรักษา• ปฏิกิริยาระหว่างยา• อาการไม่พึงประสงค์หรือพิษจากยา• กลุ่มอาการอักเสบจากภาวะภูมิคุ้มกันฟื้นตัว• ความร่วมมือในการรักษา

ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มการรักษา

• การรักษาด้วยยาต้านไวรัส ถือเป็นกลยุทธ์หนึ่งที่องค์การอนามัยโลกแนะนําให้ใช้เพื่อป้องกันการเกิดวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

• ผู้ ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสจะมีอุบัติการณ์การเกิด วัณโรคที่ต่ํากว่าผู้ที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี

5

• Rifampicin กระตุ้น CYP450 ในตับ เพิ่มการทํางานของ efflux P-glycoprotein ทําให้ระดับของยากลุม่ NNRTIs และ PIs ในเลือดลดลง• ถ้าเป็นสูตรที่ประกอบด้วย EFV, NVP ให้ยาสูตรเดิมต่อไป• ถ้าเป็นสูตรที่มี PI ให้พิจารณาดังนี้

* ปรับยา PI เป็นสูตรที่มี NNRTIs (โดยพิจารณา EFV ก่อน NVP)หรือ integrase inhibitor (RAL) แทน และให้สูตรยาวัณโรคตามปกติ แต่ต้องตรวจสอบว่าผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติ ดื้อยาหรือแพ้ยาที่กําลังจะเปลี่ยน

* ถ้าไม่สามารถใช้ NNRTIs และ integrase inhibitor ได้ ให้ปรับสูตรยาวัณโรคเป็น 2HEZ+ quinolone/10-16HE + quinoloneอาจพิจารณาเพิ่ม streptomycin ในช่วง 2 เดือนแรก

การเริ่มยาวัณโรคขณะที่ผู้ป่วยกําลังได้ยาต้านไวรัส

• เริ่มยา ARV ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายเมื่อผู้ป่วยพรอ้มและสามารถทนต่อยาต้านวัณโรค• ระยะเวลาเริ่มยา ARV ที่เหมาะสมพิจารณาจากจํานวน CD4 และความ

รุนแรงของโรค

การเริ่มยา ARV ขณะที่ผู้ป่วยผู้ใหญ่กําลังได้ยา Anti-TB (1)

• กรณีวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง พิจารณารอเริ่มยา ARV หลังรักษาวัณโรคแล้วนาน 2 สัปดาห์• กรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้พิจารณาเริ่ม

สูตรยา ARV ตามปกติ• กรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้พิจารณาดังนี้

1. Efavirenz ขนาด 600 มก./วัน2. Nevirapine 200 มก. วันละ 2 ครั้ง โดยไม่ต้อง lead-in3. Raltegravir ขนาด 400 มก. วันละ 2 ครั้ง4. Dolutegravir (DTG) 50 มก. วันละ 2 ครั้ง

การเริ่มยา ARV ขณะที่ผู้ป่วยผู้ใหญ่กําลังได้ยา Anti-TB (2) คําแนะนําเพิ่มเติม

• เพิ่มยา Co-trimoxazole ในผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกราย• ควรให้วิตามินบี 6 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยา isoniazid• ให้ใช้ระบบยาแบบให้ทุกวัน• ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาช้า ควรเพิ่มระยะเวลาในการรักษา

โดยสูตรยาที่มี rifampicin เป็นองค์ประกอบควรเพิ่มจาก 6 เดือนเป็น 9 เดือน หรือสูตรยาที่ไม่มี rifampicin มีแต่ streptomycinควรเพิ่มระยะเวลาในการรักษาจาก 9 เดือนเป็น 12 เดือน

<1>6

ปฏิกิริยาระหว่างยา

Rifampicin กับยาต้านไวรัสกลุ่มต่างๆ ได้แก่• Protease inhibitors (PIs)

• Non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitors (NNRTIs)

• Integrase inhibitors: raltegravir (RAL)

• CCR5 receptor antagonists: maraviroc (MVC)

Rifampicin กับยารักษาหรือป้องกัน OIs ต่างๆ

อาการไม่พึงประสงค์หรอืพิษจากยา (1)

อาการไม่พึงประสงค์ยาที่เป็นสาเหตุ

ยาต้านไวรัส ยาต้านวัณโรค

- อาการชาปลายมือปลายเท้า - stavudine, didanosine - isoniazid, ethionamide,

cycloserine

- พิษต่อตับ - nevirapine, efavirenz,

Protease inhibitors (โดยเฉพาะที่ใช้ร่วมกับ ritonavir)

- isonaizid, rifampicin ,

pyrazinamide,

moxifloxacin

- พิษต่อระบบประสาทส่วนกลาง - efavirenz - isoniazid, cycloserine,

quinolones, ethionamide

อาการไม่พึงประสงค์ยาที่เป็นสาเหตุ

ยาต้านไวรัส ยาต้านวัณโรค

- กดการสร้างไขกระดูก - zidovudine - isoniazid, rifampicin

- ผื่นผิวหนัง - abacavir, amprenavir,

nevirapine, efavirenz,

darunavir,

fosamprenavir

- isoniazid, rifampicin,

pyrazinamide,

ethambutol,

streptomycin

- พิษต่อไต - tenofovir - aminoglycosides,

capreomycin, rifampicin

- พิษต่อตา - didanosine - ethambutol

อาการไม่พึงประสงค์หรอืพิษจากยา (2) กลุ่มอาการอักเสบจากภาวะภูมิคุ้มกันฟื้นตัว

• Unmasking or paradoxical TB-IRIS • ปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์กับวัณโรคที่เกิดจาก IRIS: CD4

< 50, HIV-RNA มาก, ตอบสนองต่อการรักษาดี, ความรุนแรงของการติดเชื้อวัณโรค, เริ่มยา ARV ใกล้เคียงกับยาต้านวัณโรค• การยืดระยะเวลาในการเริ่มยาต้านไวรัส จะลดอุบัติการณ์

และความรุนแรงของ IRIS

7

การรักษาภาวะ TB IRIS• ให้การรักษาวัณโรคและยาต้านไวรัสต่อเนื่อง โดยไม่ต้องมีการปรับชนิด

และขนาดของยา

• การรักษา paradoxical TB IRIS ให้ยาต้านการอักเสบ (non-steroidal drugs หรือ systemic corticosteroids) ตามแต่ความรุนแรงของการอักเสบนั้นๆ เพื่อยับยั้งการอักเสบที่เกิดจากภาวะ IRIS

• ขนาด prednisolone 1 มก./กก./วัน และค่อยลดขนาดยาทุก 2 สัปดาห์จนหยุดยาได้ภายในระยะเวลา 4-8 สัปดาห์

• การรักษา Unmasking TB IRIS นั้นให้การรักษาด้วยยาวัณโรคตามปกติ

ความร่วมมือในการรักษา

• ความสําเร็จในการรักษา

• อัตราการมีชีวิตอยู่รอด

• ARV ยาต้านวัณโรค ยารักษา/ป้องกัน OIs

• เม็ดยาจํานวนมากที่ต้องรับประทานต่อวัน

• อาการไม่พึงประสงค์ของยา

Pneumocystis jiroveci Pneumonia

(PCP, PJP)

PCP: Epidemiology (1)

• Caused by P. jiroveci (formerly P. carinii)

• Classified as a fungus, presence of (1,3)-β-D-

glucan in its cell wall

• Before the widespread use of primary PCP

prophylaxis and ART:

- PCP occurred 70-80% of patients with AIDS

- Mortality rate 20-40% (HAART era ~ 15%)

- Approximately 90% of cases occurred among

patients with CD4+ counts of < 200 cells/mm3.

8

PCP: Epidemiology (2)

• Other factors associated with a higher risk of

PCP included:

- CD4+ < 200 cell/mm3 or %CD4+ <14%

- previous episodes of PCP

- oral thrush

- recurrent bacterial pneumonia

- unintentional weight loss

- higher plasma HIV RNA

PCP: Clinical Manifestations

• Subacute onset, worsens within days to weeks

• Progressive dyspnea, fever, non-productive cough, chest

discomfort, tachypnea, tachycardia

• CXR: normal or bilateral interstitial infiltrates

• CT: patchy ground-glass attenuation

• Patients usually have a low oxygen saturation or normal-

decreased after exertion

• Hypoxemia: may be mild to severe (PO2< 70 mm Hg or

alveolar-arterial O2 difference, [A-a] DO2 A-a gradient

≥45 mm Hg)

• LDH > 500 mg/dL is common but nonspecific

PCP: Diagnosis

• Clinical presentation, blood tests, CXR suggestive

but not diagnostic

- Organism cannot be cultivated, histopathologic

demonstration of organisms in tissue,

bronchoalveolar lavage fluid, induced sputum samples

are required for a definitive diagnosis

• Treatment can be initiated before making a

definitive diagnosis

PCP : Primary Prophylaxis

Indication:

• CD4 < 200 cells/mm3, %CD4 < 14%

• Hx of OC, AIDS defining illness, PPE, wasting syndrome, unknown

fever for > 2 weeks, (included TB)

• CD4 200-250 cells/mm3 & cannot to F/U in the next 3 month

When to consider discontinuation:

• CD4 count increased from <200 cells/mm3 to ≥200 cells/mm3 for at

least 3 months in response to ART (AI)

• CD4 100 - 200 cells/mm3 and VL suppressed (undetectable) remain

below limits of detection for at least 3 to 6 months (1 year; Thailand CPG)

When to restart:

• CD4 count < 100 cells/mm3 regardless of HIV RNA

• CD4 count 100-200 cells/mm3 and with HIV RNA above detection

limit of the assay

Patients receiving pyrimethamine-sulfadiazine for treatment or suppression of toxoplasmosis do not require additional prophylaxis for PCP

9

PCP: Prophylaxis regimens

Preferred Regimens:- TMP-SMX DS 1 tablet PO QD*- TMP-SMX SS 1 tablet PO QD

For patients who experience adverse events, consider desensitization or dosage reduction

Alternative Regimens:- TMP-SMX DS 1 tablet PO 3 times per week- Dapsone 100 mg PO daily, 50 mg BID- Dapsone 50 mg PO daily + pyrimethamine 50 mg PO weekly +

leucovorin 25 mg PO weekly*- Aerosolized pentamidine 300 mg via Respirgard II nebulizer

every month- Oral Clindamycin + primaquine (insufficient data)

* Cross protection against with toxoplasmosis, respiratory bacterial infections

PCP: Treatment (1)

• TMP-SMX is the treatment of choice

• Preferred: moderate to severe PCP

– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 15-20 mg/kg/day

TMP and 75-100 mg/kg/day SMX IV infused over 60 min or PO

in divided doses q 6-8 hours may switch to PO after clinical

improvement

• Preferred: mild to moderate

– TMP-SMX DS 2 tablets TID

• Adjust dose for renal insufficiency

• ADRs (seen in 20-85% of patients with AIDS): rash, SJS,

fever, leukopenia, thrombocytopenia, hepatitis,

hyperkalemia

• Duration: 21 days for all treatment regimens

PCP: Treatment (2)

• Alternative: moderate to severe PCP

- Pentamidine 4 mg/kg IV QD infused over ≥ 60 min

• ADRs: nephrotoxicity, hypotension, pancreatitis,

hypoglycemia, hyperglycemia, leukopenia, fever,

electrolyte abnormalities, cardiac arrhythmia

- Primaquine 30 mg (base) PO QD + clindamycin 600-900

mg IV or clindamycin 300-450 mg PO q 6-8 h

• ADRs: methemoglobinemia and hemolytic anemia, rash,

diarrhea

PCP: Treatment (3)

• Alternative: mild-to-moderate PCP

- Primaquine 30 mg (base) PO QD + clindamycin 450-

600 mg PO q 6-8 h

- Dapsone 100 mg PO QD + TMP 15 mg/kg/day PO in

divided doses TID

• ADRs: methemoglobinemia and hemolysis, rash,

fever, neutropenia, hyperkalemia

10

PCP: Treatment (4)

• Adjunctive: moderate to severe PCP

– Corticosteroids (started within 72 hr)

• For moderate-to-severe disease (room air PaO2 <70

mm/Hg or A-a gradient ≥ 35 mm/Hg)

• Prednisolone doses

- Days 1-5 40 mg BID

- Days 6-10 40 mg daily

- Days 11-21 20 mg daily

• IV Methyprednisolone can be given as 75% of

prednisolone dose

PCP: Secondary Prophylaxis

Indication:

• Completion of PCP acute therapy


• CD4 ↑ from < 200 to ≥ 200 cells/mm3 for >3 months as a

result of ART

• Can consider if CD4 count 100-200 cells/μL and HIV RNA

remain below limits of detection for at least 3-6 months

When to restart:

• CD4 falls to < 200 cells/mm3 or

• PCP recurs at a CD4 count ≥ 200 cells/mm3

Special Consideration with Regards to

Starting ART

• In patients not on ART, ART should be initiated,

when possible, within 2 weeks of diagnosis of PCP.

• Most cases (IRIS) have occurred within weeks of the

episode of PCP; symptoms include fever and

recurrence or exacerbation of pulmonary

symptoms including cough and shortness of breath.

• Although IRIS in the setting of PCP has only rarely

been life threatening, patients should be closely

followed for recurrence of symptoms after

initiation of ART.

Cryptococcosis

Cryptococcal Meningitis (CM)

11

CM: Epidemiology

• Caused by Cryptococcus neoformans (rarely,

Cryptococcus neoformans var. gattii)

• Incidence declined substantially much lower with

use of ART

• 5-8% prevalence in HIV-infected patients in

developed countries before widespread use of

effective ART (13% in Thailand)

• Most cases seen in patients with CD4 count < 100

cells/mm3

CM: Clinical Manifestations

• Subacute meningitis or meningoencephalitis

(most common presentation)

- Fever, malaise, headache

- Classic meningeal S&S: neck stiffness, photophobia in 25-

33% of cases

- Encephalopathic symptoms: lethargy, altered mentation,

personality changes and memory loss (↑ ICP)

• Disseminated disease

- Skin lesions mimicking molluscum contagiosum

- Pulmonary infection: cough, dyspnea, abnormal CXR

CM: Diagnosis

• Cryptococcal antigen (CrAg) in CSF, serum

• Serum CrAg is a useful initial screening tool

• India ink stain (lower sensitivity)

• Culture of blood or CSF (positive in 55% or 95% of those with CM)

• CSF findings

- Mildly elevated protein, normal or slightly low glucose, a pleocytosis consisting mostly of lymphocytes, positive India ink stain for numerous yeasts.

- Elevated opening pressure (>25 cm H2O in 60-80% of patients)

CM: Primary Prophylaxis (1)

Indication: - CD4 falls to < 100 cells/mm3

- No S&S of cryptococcosis

- Negative serum cryptococcal antigen (optional)

When to Consider Discontinuation:

- CD4 ≥ 100 cells/mm3 for 3 months in response to ART

When to Restart:

- CD4 decreases to < 100 cells/mm3

Preferred Regimen:- Fluconazole 400 mg PO weekly

12

CM: Primary Prophylaxis (2)

• ก่อนหน้านี้ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่ในประเทศไทยมีอุบัติการณ์โรคนี้สูง อย่างไรก็ตาม พบว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้ลดลงอย่างมากหลังจากผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาต้านไวรัสได้มากขึ้น จากการศึกษาพบว่าผู้ ที่ได้รับ fluconazole มีอัตราการเป็นโรคนี้ลดลงแต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต ดังนั้น จึงอาจพิจารณาให้ primary prophylaxis สําหรับโรคนี้ในผู้ป่วยผู้ใหญ่หรือไม่ก็ได้ ถ้าสามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสได้เร็ว (optional)• ส่วนผู้ป่วยเด็กนั้นกลับมีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อนี้ต่ํา จึงยังไม่แนะนํา primary prophylaxis ในเด็ก

CM: Treatment (1)

• Cryptococcal meningitis is fatal if not treated

• Treatment consists of 3 stages:

- Induction (at least 2 weeks plus clinical

improvement)

- Consolidation (8 weeks or until CSF cultures

are sterile)

- Maintenance therapy (lifelong, unless immune

reconstitution on ART)

• Induction Therapy

Preferred regimens:

- Liposomal AMB 3-4 mg/kg + flucytosine 25 mg/kg PO QID

Alternative regimens:

- AMB lipid complex 5 mg/kg IV daily + flucytosine 25 mg/kg

PO QID

- AMB (deoxycholate 0.7-1.0 mg/kg IV daily + flucytosine 25

mg/kg PO QID

- Liposomal AMB 3–4 mg/kg IV daily + fluconazole 800 mg PO

or IV daily

CM: Treatment (2)



- Amphotericin B (AMB) 0.7*-1.0 mg/kg IV daily + fluconazole

800 mg PO or IV daily (1st choice in Thailand)

- AMB 1.0 mg/kg IV daily (1st choice in Thailand)

- Liposomal amphotericin B 3-4 mg/kg IV daily alone

- Fluconazole 400-800 mg PO or IV daily + flucytosine 25

mg/kg PO QID

- Fluconazole 1,200 mg PO or IV daily alone

Duration of therapy: at least 2 weeks

* Save cost and low risk of renal dysfunction

CM: Treatment (3)

13

• Consolidation Therapy

Preferred regimens:

- Fluconazole 400-800 mg PO daily x 8 wks.


- Itraconazole 200 mg PO BID x 8 wks.

• Maintenance Therapy (at least 1 year)

- Fluconazole 200-400 mg PO daily

- Itraconazole 200 mg PO daily

- AMB 0.6-1 mg/kg 1-3 times weekly

CM: Treatment (4)

• Elevated intracranial pressure (ICP): cerebral edema,

clinical deterioration and higher risk of death

• Opening pressure should always be measured when

lumbar puncture (LP) is performed

• Management of elevated ICP:

- Daily LP with removal of CSF, or CSF shunting if LP is

not effective or not tolerated or whose S&S of cerebral

edema are not being relieved

- Corticosteroids, mannitol, and acetazolamide are not

recommended

CM: Treatment (5)


Preferred regimens:

- Amphotericin B (AMB) 1 mg/kg IV daily + flucytosine 25

mg/kg PO QID, followed by 1 week of fluconazole (1,200

mg/day for adults, 12 mg/kg/day for children and

adolescents, up to a maximum dose of 800mg daily).


- Amphotericin B (AMB) 1 mg/kg IV daily + fluconazole 1,200

mg PO or IV daily

- Fluconazole 1,200 mg PO daily + flucytosine 25 mg/kg PO

QID

WHO Tx CM 2018 (1)

• Consolidation Therapy

- Fluconazole 800 mg/day PO for adults, 12 mg/kg/day for

children and adolescents, up to a maximum dose of 800

mg daily).

• Maintenance (2nd prophylaxis)

- Fluconazole 200 mg PO daily for adults, 6 mg/kg/day for

adolescents and children)

• Timing of ART

- should be deferred by 4-6 weeks from the initiation of

antifungal treatment

WHO Tx CM 2018 (2)

14

CM: Adverse Events

Amphotericin B

• Nephrotoxicity (dose-dependent) & electrolyte disturbances

- Pre-infusion administration of 500 ml of normal saline

• Infusion-related: chills, fever, headache, vomiting

- Ameliorated by pretreatment with acetaminophen, diphenhydramine, or corticosteroids

Fluconazole

• Hepatotoxicity: should be monitor

Flucytosine

• Bone marrow: anemia, leukopenia, thrombocytopenia

• Liver, GI, and renal toxicity

CM: Secondary Prophylaxis (1)

Indication:

- Upon completion of acute and consolidation therapy

When to Consider Discontinuation:

- Completed initial treatment + asymptomatic + CD4 ≥ 100

cells/mm3, who have undetectable VL on ART for ≥ 3

months, and who have received a minimum of 1 year of

azole antifungal chronic maintenance therapy after

successful treatment of cryptococcosis

When to Restart:


Preferred Regimen:- Fluconazole 200-400 mg PO daily

Alternative Regimen:

- Itraconazole 200 mg PO daily

- Amphotericin B 0.6-1 mg/kg 1-3 times weekly

CM: Secondary Prophylaxis (2)

• Optimal timing for ART initiation is not clear - small studies

have reported increased morbidity/mortality with very early

ART.

• For patients with severe cryptococcal CNS disease

(especially if ICP is elevated), it may be prudent to delay

start of ART until induction or consolidation phase is

completed (2 or 10 weeks) or other forms of cryptococcosis

(2-4 weeks) after antifungal therapy

• Patients with advanced AIDS (CD4 <50 cells/µL), earlier ART

initiation may be needed

• If ART is started early, monitor closely for signs/symptoms

of IRIS (eg, elevated ICP)


Starting ART

15

Toxoplasmic Encephalitis

(TE)• Caused by the protozoan, Toxoplasma gondii

• Disease usually caused by reactivation of latent

tissue cysts in undercooked meat or ingestion

of sporulated oocysts (from cat feces) in soil,

water or food.

• Primary infection may be associated with

acute cerebral or disseminated disease.

• Patients with CD4 counts <50 cells/mm3 are at

greatest risk.

TE: Epidemiology

TE: Clinical Manifestations

• Focal encephalitis with headache, confusion or motor

weakness, visual changes, disorientation and fever

• Focal neurological abnormalities, may progress to

seizures, stupor and coma

• Dissemination may occur, with retinochoroiditis,

pneumonia, other multifocal organ involvement

• CT, MRI: multiple contrast-enhancing lesions in grey

matter of cortex or basal ganglia, often associated

edema, May show single brain lesion, or diffuse

encephalitis without focal lesions (rapidly progressive

and fatal)

TE: Diagnosis

• Seropositive for anti-toxoplasma immunoglobulin G (IgG)

antibodies

• Definitive diagnosis: compatible clinical syndrome +

mass lesion(s) on imaging + detection of organism in a

clinical sample (brain biopsy)

- CT, MRI : typically multiple contrast-enhancing

lesions, often with edema

- MRI better than CT for radiological diagnosis

- PET or SPECT may help distinguish TE from lymphoma

• Brain biopsy is reserved for patients failing to respond to

specific therapy.

16

TE: Preventing Exposure

• All HIV+ should be tested for IgG to Toxoplasma at

baseline, to detect latent infection

• To minimize risk of acquiring TE, HIV-infected

should be advised about:

- avoid eat raw or undercooked meat

- wash hands after contact with raw meat and soil

- wash fruits and vegetables well before eating

- clean cat litter boxes daily and wash hands afterward

- cats should not be fed raw or undercooked meats

TE: Primary Prophylaxis (1)

Indication:

- Toxoplasma IgG positive with CD4 < 100 cells/mm3


- CD4 ≥ 200 cells/mm3 for > 3 months in response to ART or

- Can consider if CD4 count is 100-200 cells/mm3 and HIV RNA

levels remain below limits of detection for at least 3-6

months

When to restart:

- CD4 decreases to < 100-200 cells/mm3

Preferred Regimen:

- TMP-SMX 1 DS PO daily

Alternative Regimens:

- TMP-SMX 1 DS PO TIW

- TMP-SMX 1 SS PO daily

- Dapsone 50 mg PO daily + pyrimethamine 50 mg PO weekly + leucovorin 25 mg PO weekly

- Dapsone 200 mg + pyrimethamine 75 mg + leucovorin 25 mg PO weekly

- Atovaquone 1,500 mg +/- pyrimethamine 25 mg + leucovorin 10 mg PO daily

- Atovaquoneb 1,500 mg PO daily

TE: Primary Prophylaxis (2)

• Preferred treatment:

- Pyrimethamine 200 mg PO x 1 then 50 (<60 kg) to 75 mg

(≥ 6o kg) PO daily + sulfadiazine 1 g (< 60 kg) to 1.5 g (≥6o kg) PO q 6 h + leucovorin 10-25 mg PO daily

• Adverse reactions: rash, nausea, and bone marrow

suppression (neutropenia, anemia, and

thrombocytopenia), rash, fever, leukopenia, hepatitis,

nausea, vomiting, diarrhea, and crystalluria

- Duration: at least 6 weeks, longer if extensive disease or

incomplete response

TE: Treatment (1)

17

• Alternative treatment:- Pyrimethamine + leucovorin as above + clindamycin 600 mg IV or PO q

6 h

- TMP-SMX (5 mg/kg TMP and 25 mg/kg SMX) IV or PO in divided doses q 12 hours or BID

- Pyrimethamine + leucovorin as above + atovaquone 1,500 mg PO BID with food

- Pyrimethamine + leucovorin as above + azithromycin 1,000-1,250 mg PO daily

- Atovaquone 1,500 mg BID with food + pyrimethamine + leucovorin

- Atovaquone 1,500 mg BID with food + sulfadiazine 1-1.5 g PO q 6 h

- Atovaquone 1,500 mg BID with food

- Clindamycin 600 mg PO TID + Doxycycline 100 mg PO BID or

Azithromycin 1,250 mg PO OD

TE: Treatment (2)

• Alternative treatment: (from small cohort or case report)

- Clindamycin 600 mg PO TID + Doxycycline 100 mg PO BID or

Azithromycin 1,250 mg PO OD

- Clindamycin + 5-fluorouracil

- Clarithromycin + Pyrimethamine

- Dapsone + Pyrimethamine + leucovorin

- Minocycline or doxycycline +

* Pyrimethamine + leucovorin or

* Sulfadiazine or

* Clarithromycin

TE: Treatment (3)

• Preferred chronic maintenance therapy:

- Pyrimethamine 25-50 mg PO daily + sulfadiazine 2-4 g

PO daily (divided 2-4 doses) + leucovorin 10-25 mg PO daily

• Alternative chronic maintenance therapy:

- Clindamycin 600 mg PO q 8 h + pyrimethamine 25-50 mg PO

daily + leucovorin 10-25 mg PO daily

- TMP-SMX 1 DS tablet BID or 1 DS tablet daily

- Atovaquone 750 – 1,500 mg PO BID +/-

[(pyrimethamine 25 mg PO daily + leucovorin 10 mg

PO daily) or sulfadiazine 2-4 g PO] daily

- Atovaquone 750–1500 mg PO BID

TE: Treatment (4)

• Adjunctive corticosteroids if indicated only for

treatment of mass effect attributed to focal

lesions or associated edema, monitor closely and

discontinue as soon as possible.

• Anticonvulsants should be administered to

patients with TE who have a history of seizures,

and continued through the acute treatment but

should not be used prophylactically.

TE: Treatment (5)

18

TE: Secondary Prophylaxis (1)

Indication:

- Should be initiated upon completion of acute therapy

for toxoplasmosis, unless immune reconstitution occurs

with effective ART


- CD4 ≥ 200 cells/mm3 for > 6 months as a result of ART +

completed acute therapy + asymptomatic S&S

When to restart:


• Preferred:- Pyrimethamine 25-50 mg PO daily + sulfadiazine 2-4 g PO

daily (divided 2-4 doses)* + leucovorin 10-25 mg PO daily

• Alternative:

- Clindamycin 600 mg PO q 8 h + pyrimethamine 25-50 mg PO

daily + leucovorin 10-25 mg PO daily

- Atovaquone 750 – 1,500 mg PO BID +/- [(pyrimethamine 25

mg PO daily + leucovorin 10 mg PO daily) or sulfadiazine 2-4 g

PO] daily

- TMP-SMX SS 2 tab PO OD

* prefer four-times-a-day regimen

TE: Secondary Prophylaxis (2)

Special Consideration with Regards

to Starting ART

• There are no data on which to base a recommendation

regarding when to start ART in a patient with TE.

• Many physicians would initiate ART within 2 to 3

weeks after the diagnosis of toxoplasmosis, based on

the significantly lower incidence of AIDS progression or

death (a secondary study endpoint) seen in the early

ART arm (median 12 days after initiation of OI therapy

versus deferred (median 45 days) initiation of ART)of a

controlled trial of 282 patients with OIs other than TB

(only 5% of whom had toxoplasmosis).

Mycobacterium avium Complex

(MAC)

19

MAC: Epidemiology

• M. avium is the causative agent in > 95% of AIDS

patients with disseminated MAC disease

• Incidence: 20-40% in patients with severe AIDS-

associated immunosuppression who are not on

effective ART or MAC prophylaxis

• Usually occurs in people with CD4 count < 50

cells/mm3

• Other risk factors: plasma HIV RNA > 100,000

copies/mL, previous opportunistic infections,

previous colonization with MAC

MAC: Clinical Manifestations

• MAC typically is a disseminated, multi-organ infection

• Symptoms: chronic fever, night sweats, weight loss, fatigue, diarrhea, abdominal pain

• Laboratory abnormalities: anemia, neutropenia, elevated liver alkaline phosphatase

• Physical exam or imaging: hepatomegaly, splenomegaly, or lymphadenopathy (paratracheal, retroperitoneal, para-aortic, less commonly peripheral)

• Localized manifestations: lymphadenitis (cervical or mesenteric), pneumonitis, pericarditis, osteomyelitis, skin or soft tissue abscesses, genital ulcers, CNS infection

Disseminated MAC: Diagnosis

• A confirmed diagnosis of disseminated MAC disease

is based on compatible clinical signs and symptoms

coupled with the cultures of MAC from specimens.

• Isolation of organism from blood, bone marrow,

lymph node, or other normally sterile tissue or fluid.

• Species identification is essential for differentiating

MAC from TB and should be performed using specific

DNA probes, HPLC or biochemical tests.

MAC: Primary Prophylaxis

Indication:

• CD4 < 50 cells/mm3

• Before prophylaxis, rule out disseminated MAC disease

(clinical assessment +/- blood culture); rule out active TB

Regimen:

• Clarithromycin 500 mg PO BID

• Azithromycin 1,000-1,250 mg PO Weekly


• CD4 ≥ 100 cells/mm3 for > 3 months in response to ART

When to restart:

• CD4 decreases to < 50 cells/mm3

20

MAC: Treatment (1)

• Strategy: initial treatment followed by chronic

maintenance therapy

• Initial treatment (≥12 months)

- At least 2 effective drugs, to prevent or delay the

emergence of resistance

- Preferred: clarithromycin 500 mg PO BID +

ethambutol 15 mg/kg PO daily

- Alternative: azithromycin 500 mg PO OD +

ethambutol 15 mg/kg PO daily

MAC: Treatment (2)

• Consider adding 3rd and 4th drug, especially if

CD4 count < 50 cells/mm3, high mycobacterial loads, in absence of effective ART, or if drug resistance likely.

• Possible 3rd and 4th drugs:

- Amikacin 10 - 15 mg/kg IV daily

- Streptomycin 1 gm IV or IM daily

- Levofloxacin 500 mg PO daily

- Moxifloxacin 400 mg PO daily

MAC: Secondary Prophylaxis

Indication:

• Completion of MAC acute therapy

• History of disseminated MAC


• If treated ≥12 months and no signs or symptoms of MAC and

sustained (> 6 months) increase in CD4 count to ≥100

cells/mm3 on ART

When to restart:

• CD4 decreases to < 100 cells/mm3

Regimen:

• Similar to treatment regimen


Starting ART

• Potent ART - initiate or optimize

- To decrease risk of IRIS, consider delaying

initiation of ART until after first 2 weeks of MAC

therapy.

• If moderate-severe symptoms of IRIS during ART,

should consider NSAIDs, short-term corticosteroids

(e.g. prednisone 20-40 mg QD for 4-8 weeks).

• Azithromycin can be used safely in the presence of

PIs or NNRTIs without concerns about drug

interactions.21

Discontinue primary & secondary

prophylaxis

แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560

Recommendations for ART

initiation in Thai HIV-infected adults with active

major OIs

AIDS Research and Therapy (2015) 12:12

Pharmaceutical care for Adult

AIDs patients with OIs

•I E S A C

- ADE (Overlapping toxicity)

- DI (Treatment or prevention OIs and ARVs)

* Clarithromycin

* Dapsone

* Fluconazole, itraconazole, voriconazole

* Rifampicin

- Dosage adjustment in patients with renal

insufficiency

บทสรุป

• ความรู้ เ กี่ยวกับการรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่เหมาะสม ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งที่มีความสําคัญและจําเป็นในการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ ผู้ป่วยโรคเอดส์

• เภสัชกรมีบทบาทสําคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

22

ho update ois 30-4-61.ppt · • hiv causes the immunosuppression that allows opportunistic...

Documents