hÉmorragies dup ost artumsonde urinaire diurèse horaire antibiothérapie réchauffement patiente...
TRANSCRIPT
HÉMORRAGIES DU POST PARTUM
Catherine Fischer CH Antoine Béclère
Clamart
XVIIème JRP Amiens 20 mai 2015
HPP CE QUI NE CHANGE PAS…
Ø Reste la 1ère cause de mortalité maternelle directe en France
Ø La 1ère cause de morbidité maternelle sévère dans les pays développés
300 000 morts maternelles / an dans le monde
Morbidité 6.7/1000 naissances (transfusion, complications rénales, cérébrales, pulmonaires, perte fertilité)
HPP CE QUI CHANGE ENFIN…
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EPIDÉMIOLOGIE
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J2I+
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!! Embolie Amniotique
!! Rupture Utérine (0.2% des U cicatriciels)
!! Inversion Utérine (<1/10 000)
!! Anomalies Insertion placentaire
"! Incidence
"! Cause la + prédictible
"! 1ère cause d hystérectomie d hémostase
ETIOLOGIES
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HPP FACTEURS DE RISQUE
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HPP FACTEURS DE RISQUE
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HPP PRISE EN CHARGE
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RPC 2014
1. Epidémiologie de l’HPP
2. PEC anténatale des paSentes à risque d’HPP (hors anomalies de l’inserSon placentaire)
3. PrévenSon clinique et pharmacologique de l’HPP
4. PEC obstétricale iniSale en cas d’HPP après un AVB
5. PEC iniCale par l’Anesthésiste d’une HPP dans les suites d’un AVB
6. PEC obstétricale en cas d’HPP qui persiste malgré les mesures iniSales ou qui est sévère d’emblée, après AVB
7. PEC anesthésique d’une HPP sévère ou résistante au traitement médical
8. Place de l’embolisaSon artérielle en cas d’HPP
9. PEC chirurgicale d’une HPP
10. HPP associée à la césarienne
11. HPP: Transport inter hospitalier
12. GesSon des produits sanguins en maternité
13. PEC des placenta praevia et accreta
14. Hémorragie secondaire du post partum
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
DA + RU
Examen sous valves! sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
± éphédrine ± taux d Hb in situ valvesvalvesvalvesvalves
T30
Vérifier 2 déter + RAI
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
(minutes)
HPP PEC INITIALE (30MIN)
Mieux évaluer ➡ Sac de recueil dés le diagnosCc
Mieux organiser ➡ Feuille spécifique dédiée HPP et commune
DA / RU / Synto (5 à 10 UI puis 5 à 10 UI/h. Max 40UI) Examen sous valves / Massage utérin Ne pas répéter inuSlement les RU Analgésie suffisante / Luje contre l’hypothermie / O2 Limiter le remplissage AnSbio prophylaxie non systémaSque pour CNGOF, recommandée par SFAR…
Pas d’indicaSon du Bakri dans la PEC iniSale
Pas de place pour Ac Tranexamique et Fibrinogène à la phase précoce
• DA + RU
• Examen sous valves
• Réfection immédiate de toute lésion
• Massage utérin
• Traction sur le col
• Mèches dans la filière
Avec une analgésie / anesthésie de bonne qualité +++
GESTES OBSTÉTRICAUX IMMÉDIATS
2ÈME ÉTAPE: HPP GRAVE OU PERSISTANTE
Echographie du contenu utérin Sulprostone
§ Débit iniSal 100 à 500 μg/h (max 3 amp) et ↕ synto (pas de relais)
« Tamponnade Test » (Bakri)
§ Gonflement ajusté § Ne retarde pas la PEC
Monitorage coagulaCon Hemocue® +/-‐ TEG®-‐ROTEM® ObjecSfs
§ Hb > 8 g § Plq > 50 000 § Fib > 2g
Vasoconstricteurs Agents hémostaCques Stratégie Transfusion
RaCo entre 1/1 et ½
ACIDE TRANEXAMIQUE
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16
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Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2
3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes Evaluation des pertes sanguines après accouchement
HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64)
Effets secondaires: nausées Evenement thrombo embolique = 0
+&Y(,)+/%&N)d&#(e-)+++
Contrôlen = 74
Exacyln = 78 p
➘Hb > 4g 34 15 < 0.001
Total CG 62 28 < 0.001
Nalador® 36 34 NS
Embolisation 5 4 NSHystérectomie/
ligature 1 / 1 0 / 0 NS
➘ volume HPP (173 VS 221ml) ➘ durée HPP ➘ progression vers HPP sévère
EXADELI
High dose tranexamic acid reduces blood loss in post partum haemorrage, propec7ve mul7center EXADELI study
Ducloy AS et al. Crit Care Med 2011
ª 4g sur 1h, puis 1g/h pdt 6h (i.e., 10 g au total)
ACIDE TRANEXAMIQUE
19
+&Y(,)+/%&N)d&#(e-)+++
+&Y(,)+/%&N)d&#(e-)+++
RECOS 2014
«!L acide tranexamique pourrait avoir un intérêt dans la PEC de l HPP, même si son intérêt clinique n est pas démontré….
«!Son utilisation est laissée libre à l appréciation des praticiens…
«!Les experts proposent la dose de 1g en cas d HPP résistante à la sulprostone, renouvelable 1 fois en cas d échec…!»
TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
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TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
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TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
+
2424
Pas (encore) d’essais randomisés Mais il semblerait que…
➙RéducSon de moiSé le recours aux mesures invasives Y compris l’hystérectomie d’hémostase
Compression segment inférieur Contraction utérine réactionnelle + ➚P hydrostatique A Utérines
Poursuite de la prise en charge habituelle
Contrôle echo Gonfler au sérum physio
Max 500ml Durée max 24h
TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
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TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
Recos 2014
«!Le tamponnement intra-utérin peut être proposée en cas d échec de la PEC par Sulprostone et avant recours à une PEC chirurgicale ou par radio interventionnelle….
«!Une antibioprophylaxie est recommandée
«!Un arrêt immédiat du saignement doit être constaté…
TAMPONNEMENT ENDO UTÉRIN
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Sulprostone: 500!g/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
(minutes)
Acide Tranexamique 1g +/- 1g
Tamponnement endo utérin
Sac de recueil
DA + RU Examen sous valves!
sutures
LE FIBRINOGÈNE
PENDANT LA GROSSESSE
A L ACCOUCHEMENT EN POST PARTUM IMMEDIAT
F coagulants: VIII, vWF, Fibrinogène (>4g)
Inhibiteurs de coag
Inhibiteurs de fibrinolyse: 2antiplasmine,
2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2
activité fibrinolytique
Plasminogène et
activateur tissulaire
Débit sanguin utérin: 700-900ml/min
Mécanisme
hémostatique essentiel = CU
Fermeture Artères
spiralées
Décollement Placentaire
Accumulation de fibrine
paroi des A spiralées + lit placentaire
Normalisation du système fibrinolytique
en qqs heures ( PAI-2 placentaire)
Inhibiteurs de fibrinolyse: 2antiplasmine,
2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2
activité fibrinolytique
Normalisation du système fibrinolytique
en qqs heures ( PAI-2 placentaire)
FIBRINOGÈNE T"2%7&)(/&4"2%)b)D%44%)%(,%'(#%)Z/=)J)HKb9)))))>!)aa)J)MVEA]`EAP)Kb9)
La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une évolution sévère de l’HPP
Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79%
Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100%
La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent de H0 à H4
Paramètre + utile que le TP
A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6
The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum haemorrhage Charbit et al. J Thromb Haemostasis 2006
FIBRINOGÈNE
La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l Et est optimale à partir de 2.5g/l
Tous les paramètres du ROTEM Sont corrigés par l apport de Fibrinogène seul
Mieux que pour la même dose sous forme de PFC
FIBRINOGÈNE
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RECOS 2014
«!Au cours d une HPP active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène > 2g/L
«!…Il est possible d administrer du fibrinogène sans attendre le résultat du dosage
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FIBRINOGÈNE
MONITORAGE DÉLOCALISÉ DE LA COAGULATION
INTEM: voie intrinsèque (TCA) EXTEM: voie extrinsèque (TQ-‐TP) FIBTEM: parScipaSon du Fibrinogène (EXTEM + inhibiSon des plaquejes) APTEM: EXTEM + anSfibrinolySque
ROTEM TEG
Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009
FIBTEM CT: tps pour déclencher
coagulation CA 5/15 : Amplitude du caillot
à 5 et 15 min MCF : Amplitude max du caillot
Corrélation non impactée par [Hb]
MONITORAGE DÉLOCALISÉ DE LA COAGULATION
Le ROTEM pourraît aider à guider
l’apport de fibrinogène dans
l’HPP
Manipulation Maintenance
Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009
MONITORAGE DÉLOCALISÉ DE LA COAGULATION
RECOS 2014
«!Le TEG et le ROTEM permettent une analyse précoce, rapide et pertinente de l hémostase au lit du patient
Ces dispositifs peuvent être recommandés pour le monitorage de l hémostase au cours de l HPP (grade B) et pour guider le traitement hémostatique
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MONITORAGE DÉLOCALISÉ DE LA COAGULATION
QUELLE STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE ?
Stratégie « aveugle » Pack transfusion massive 6 CGR 4-6 PFC 4-8 CP Sans monitoring biologique Fibrinogène / rVIIa si coagulopathie
Stratégie « monitorée » Monitoring Hb (Hémocue®) Monitoring hémodynamique non invasif Thromboélastométrie
Seuils et cibles CGR ➡ Hb > 7 - 10g/dl Colloïdes, PFC ➡ PAM > 65 mmHg, diurèse 1ml/kg/h Calcium ➡ Ca++ > 80 meq/l Acide Tranexamique: 1-2g Fibrinogène: 3-12g ➡ Fibrinogène > 2g/l FIBTEM > 12 min PFC ➡ facteur V > 30% CP ➡ NP > 50 000/mm3
STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE
39
Revue rétrospecSve 2003-‐2005 (n=246)
>10 CGR sur 24h 3 groupes selon raSo CGR / PFC
RéducSon de mortalité // AugmentaSon du raSo
Effet direct ou quesSon de temps de survie ? Ce n’est pas de l’obstétrique…
STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE
40
20 paSentes à terme Modèle HPP in vitro Prélèvement sanguin dilué à 50% par sérum Φ
ReconsStuSon par raSo CGR:PFC 1/1 vs 1/3 +/-‐ Ajout de plq
CoagulaSon altérée après diluSon
Le reste malgré la reconsStuSon avec PFC
Le reste même après ajout de plaquejes au raSo 1:1:3
Est normalisé au raSo de 1:1:1
Transfusion ra7os for postpartum hemodilu7onal coagulopathy: an in vitro thromboelastographic model Farber et al AJOG 2014
STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE
41
Pas de support pour valider le bénéfice potenSel d’un raSo CGR:PFC de 1:1
CE QUI EST ESSENTIEL ➥ traiter précocement la coagulopathie (PFC, Plaquejes) ➥ Monitorer « au plus près » les paramètres biologiques
Cible hémoglobine 7g/dl si le saignement est arrêté
8-10g/dl si le saignement persiste
Attention aux mesures in situ: hémodilution / concentration…
STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE
Recos 2014
«!La priorité est donnée à la transfusion de CGR…avec un objectif Hb > 8g/dL
«!La 1ère commande pourrait comporter 3 CGR , la suivante 3 CGR et 3 PFC, le rapport PFC:CGR visé entre 1:2 et 1:1
«!Il est souhaitable de maintenir un taux de plaquettes > 50 G/L
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STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Sulprostone: 500!g/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
(minutes)
complet complet CG pour Hb > 8g
1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g
Acide Tranexamique 1g +/- 1g
Tamponnement endo utérin
Sac de recueil
DA + RU Examen sous valves!
sutures
3ÈME ÉTAPE ARRÊTER LE FLUX SANGUIN ARTÉRIEL
LIGATURES EMBOLISATION
CAPITONNAGE
HYSTÉRECTOMIE
IGATURESEMBOLISATIONMBOLISATIONMBOLISATION
CAPITONNAGE
MBOLISATIONMBOLISATIONMBOLISATION
HYSTÉRECTOMIEYSTÉRECTOMIEYSTÉRECTOMIE
Les « bonnes ligatures » celles que le chirurgien
sait faire
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500!g/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
(minutes)
Acide Tranexamique 1g +/- 1g
Tamponnement endo utérin
Sac de recueil
DA + RU Examen sous valves!
sutures
complet complet CG pour Hb > 8g
1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d Hb in situ
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500!g/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
(minutes)
rFVIIa
Acide Tranexamique 1g +/- 1g
Tamponnement endo utérin
Sac de recueil
DA + RU Examen sous valves!
sutures
complet complet CG pour Hb > 8g
1:2 < PFC : CG < 1:1 Fibri si < 2g
HPP ASSOCIÉE À LA CÉSARIENNE
§ Atonie reste la 1ère cause § Mais 17% : plaies chirurgicales (déchirure utérine, pédicules vasculaires) § Hématome ligament large, filière génitale, paroi § Risque majoré si anomalie inserSon placentaire
Facteurs de risque de transfusion Anémie préopératoire ++++, Utérus polycicatriciels
« NE REFERMER QUE QUAND C’EST RÉGLÉ »
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HPP ASSOCIÉE À LA CÉSARIENNE
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HPP ASSOCIÉE À LA CÉSARIENNE
50
Pl. praevia
Placenta bas inséré Diagnostic facile echographique
Pl. accreta
Anomalie d’adhésion et ou de pénétration
P accreta très rare en dh du P Praevia: ≈ 1/20,000 vs ≈ 1/10 (RR = 2000)
ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES
Etiologies
• Placenta Praevia > 75% des cas
• Utérus cicatriciel > 66% des cas (incidence croissante avec le nombre de césariennes++, myomectomies, chirurgie hysteroscopique)
• Age maternel > 35 ans
• Antécédent de P Accreta
ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES
Incidence croissante ++++ (1/4000 en 1975 1/500 en 2000)
ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES
Nbre de CS antérieures / Incidence du P.Praevia
Nbre de CS antérieures / Incidence de Accreta si PRAEVIA
ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES
• Echographie – Sens. 77% – Spec. 96% – DEPISTAGE
Warshak CRL et al. Obstet Gynecol 2006
• IRM – Sens 88% – Spec 100% – DIAGNOSTIC
CELL SAVER
AspiraSon dans le champ opératoire ⇓
CentrifugaSon différenSelle + lavage ⇓
250ml (Ht 55-‐80%) en 3 min Meilleure durée de vie des GR
Meilleure qualité (acSvité 2-‐3DPG, contenu en K+)
RéScences en obstétrique= risques théoriques ELA, immunisaSon rhésus
Cell Saver
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EMBOLIE AMNIOTIQUE FAUX PROBLÈME ?
• Simple filtraSon + microfiltraSon 150μ + bio filtraSon acSve 40μ
• Pour mejre en évidence un sur risque ➙essai randomisé 265 000 paSentes …
• Présence de squames fœtaux intra pulmonaires chez des paSentes indemnes
• Physiopathologie de l’ELA ?
CONTAMINATION GR FŒTAUX VRAI PROBLÈME MAIS AVEC SOLUTION
• GR fœtaux non reconnus donc transfusés (en praSque 2 à 20ml)
• ➚ dose anS-‐D nécessaire si paSente Rh-‐
• Kleihauer ++
125 UI d’Ig pour neutraliser 1 ml de sang foetal .
Cell Saver
• Placenta praevia, accreta, percreta, increta …
• Utérus polymyomateux sévères
• Témoins de Jehovah(+/-‐) • Groupe rare, difficultés
transfusionnelles
• Procédures écrites, programmes d’entraînement
• Double aspiraSon (LA) • Filtre anS leucocytes • Programmé, mais aussi
en urgence
LES BONNES PRATIQUES LES BONNES INDICATIONS
Cell Saver
Recos 2014
Placenta Praevia et Accreta
«!Le recours au Cell Saver est possible dans les situations où le saignement peropératoire anticipé serait > 1500ml (grade C)…
«!Utilisation après la délivrance et l aspiration du liquide amniotique (grade B)…
«!L utilisation d un filtre antileucocytaire est recommandée (grade B)
Cell Saver
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ANOMALIES D’INSERTION PLACENTAIRES
Installer monitorage Appeler aide
Oxygène
± Vérifier disponibilité sang
2ème voie ± NFS-Coag
Vidange vésicale Oxytocine
10-20 UI perf ± IVL Massage utérin
Sac de recueil
DA + RU Examen sous valves!
sutures
Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes
Sonde urinaire Diurèse horaire
Antibiothérapie
Réchauffement patiente
± éphédrine ± taux d Hb in situ Examen sous valves
T30
Vérifier 2 déter + RAI
T60
Bilan biologique complet
Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h
à adapter
Ligatures vasculaires
Embolisation
Sulprostone: 500!g/50ml PSE
1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
Voie centrale/écho ? Voie artérielle ?
Hémorragie en salle de naissance
Noter heure
Hystérectomie
(minutes)
complet complet CG pour Hb > 8g PFC : CG = 1: 1 Fibri si < 1.5-2g
rFVIIa
Acide Tranexamique 1g +/- 1g
Tamponnement endo utérin
CONCLUSION RPC 2004 / 2014: les règles de base demeurent valables
Une PEC immédiate, organisée et coordonnée
• Des schémas « automatiques » pour atonie, plaies de la filière, rétention placentaire
• 2ème étape si • Pas réglé à T 30 min • Ou grave d’emblée
• Débuter très vite une réanimation agressive (et limiter le remplissage) • Ballons de tamponnement: oui mais sans retarder le recours à la chirurgie ou embolisation • Hystérectomie: dernier recours mais « à temps » si nécessaire • Des procédures écrites, répétées, simulées, de la main d’oeuvre
CONCLUSION LES NOUVEAUTÉS
Enfin des progrès en France sur la PEC de l’HPP ! • Réanimation plus précoce et agressive
• Stratégie transfusionnelle, cell saver • Traitement précoce de la coagulopathie
• Hémostase délocalisée (à développer) • Agents hémostatiques : évaluation directe ?
• Procédures spécifiques pour • Césarienne • Anomalies d’insertion placentaire
• Simulation en équipe
MERCI DE VOTRE ATTENTION….